Nomor : Kepada Yth Bapak Azahri

Lampiran : Kepala Desa Balong Watu

Hal : Permohonan rekomendasi Kecamatan Beji
Untuk Memperoleh SITU Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Zuhrotul Zainia
Alamat : Jl. Untung Suropati RT. 02 / RW. 10 Balongwatu Cangkringmalang, Beji – Pasuruan.

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi pembantuan Ijin Tempat Usaha, untuk usaha Butik
dengan mesin dan tenaga kerja.
Untuk melengkapi permohonan rekomendasi penerbitan SITU dari walikota pemerintahan daerah
Pasuruan. Berikut ini kami lampirkan:
1. Surat Izin tetangga yang sudah diketahui oleh RT dan RW
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy PBB
4. Foto Copy IMB (Ijin mendirikan Bangunan) dan Gambar Denah
5. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
Demikian surat permohonan rekomendasi Ijin Tempat Usaha. Sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Pasuruan, 26 Juni 2010

Hormat Saya,

(Zuhrotul Zainia)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga kiri – kanan, depan – belakang, menyatakan persetujuan
dan mengijinkan kepada Zuhirotul Zainia, bertempat tinggal di Balongwatu, kelurahan Cangkringmalang,
Kecamatan Beji, Kabupaten Pasuruan untuk membuka usaha.

N NAMA ALAMAT / TANDA TANGAN

O TETANGGA
1 Bapak Satupan Kanan 1.
2 Bapak Raji Kiri 2.
3 Bapak Khoirul Depan 3.
4 Bapak Asmawi Belakang 4.

Pasuruan, 26 Juni 2010

Mengetahui,
KETUA RW 10 KETUA RT 02

(…..…..…..…..…..…..…..…..…..) (…..…..…..…..…..…..…..…..…..)
 SURAT – IZIN
NOMOR: 545/15390/RK TAHUN 2010
TENTANG
TEMPAT USAHA
Lampiran: 1. Gambar Denah
2. ……………………

KEPALA DAERAH PASURUAN

Membaca : Surat permohonan tanggal 26 Juli 2010 dari Bapak. Azahri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Zuhrotul Zainia untuk memperoleh Izin
Tempat Usaha bagi perusahaan usaha dagang yang dijalankan dengan tenaga mesin &
kerja dengan nama CV. SINAR SEAM SEJATI
Terletak di Pasuruan
Memperhatikan: 1. Hasil sidang team rekomendasi Surat Izin Usaha Tanggal 26 Juli 2010
2. Peresmian usaha yang berdiri tanggal 26 Oktober 2010

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 tahun 1974 (LN 1974 Nomor 38 TLN Nomor 3037) tentang
Pokok-pokok pemerintahan Daerah;
2. Hinder Ordinnatie (LN Tahun 1926 Nomor 226) Juneto LN tahun 1940 Nomor 14 LN
(…………………………………………………)

Tahun 1940 Nomor 450 dan Peraturan Daerah Gangguan Bandung Tahun;
Biaya Izin : Rp. ………………………………
: Rp. ………………………………
Rp. ……………

3. Undang-undang nomor 4 Tahun 1982 tanggal 11 Maret 1982 tentang: Ketentuan Pokok
Pengelolaan Lingkungan Hidup
4. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1986 tanggal 5 Juni 1986 tentang: analisis
Mengenai Dampak Lingkungan;
5. Surat Keputusan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Perdagangan dan Koperasi
No . 29 Tahun 1979
tanggal 23 Juni 1979 jo Surat Keputusan Bersama Menteri dalam
NO. 09/Tahun 1986

409 KPB V/79

NO. 35/PD/1977
NO. 17 PD 1976

56 Tahun 1971
negeri dan Menteri perdagangan No Tanggal 19 Mei 1971;
103/KP/ V/71
Legal

6. Instruksi Gubernur Propinsi Jawa Timur No. 116/B, VIII, Instr/1971 tanggal 10 Agustus
1971 beserta pedoman pelaksanaannya.
7. Surat Keputusan Walikotamadya Kepala Daerah Pasuruan No.: 702 Tahun 1986 tanggal
21 Mei 1986 perihal Pembentukan Team rekomendasi Surat Izin tempat Usaha dan tata
PERDA

Cara Pemberian Surat izin tempat Usaha;

8. Surat Izin Tempat Usaha diberlakukan selama 3 tahun bagi pendiri usaha tersebut;

Kepada : Nama : Zuhrotul Zainia

Alamat : Jl. Untung Surapati RT. 02 / RW.10 Balongwatu
Cangkringmalang, Beji, Pasuruan.
Nama Perusahaan : CV. Sinar Seam Sejati
Alamat Perusahaan : Jl. Untung Surapati RT. 02 / RW.10 Balongwatu
Cangkringmalang, Beji, Pasuruan.
Jenis Usaha : Dagang
Mesin Penggerak : Tenaga Mesin

Dengan ketentuan:
I. Pengusaha diwajibkan melengkapi izin-izin lain yang berkaitan dengan jenis /bentuk usaha dari
instansi yang berwenang.
II. Dalam menjalankan perusahaan, pengusaha/pemilik/pengurus yang bersangkutan wajib mentaati
syarat-syarat sebagai berikut:
I) KEAMANAN
a. Dalam perusahaan harus disediakan alat kebakaran miniman …………(…….) buah
Yang berjalan dengan baik dan sewaktu-waktu dapat dipergunakan
b. Perusahaan yang karena kegiatannya harus menggunakan atau menyediakan bahan yang
mudah terbakar, harus disimpan sedemikian rupa sehingga aman sesuai dengan petunjuk
teknis
c. Bangunan perusahaan harus terdiri dari bahan-bahan yang tidak mudah terbakar
d. Harus mengikuti dan mentaati undang-undang keselamatan kerja.
 II) KESEHATAN
a. Harus memelihara atau menjaga kebersihan dan kesehatan di dalam dan disekitar
perusahaan.
b. Harus menyediakan tempat kotoran / sampah yang ditentukan
c. Harus Mencegah atau kemungkinan akan terjadi pencemaran lingkungan hidup
d. Harus menyediakan alat-alat pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)

III) KETERTIBAN
a. Harus menjaga ketertiban di dalam dan disekitar perusahaan
b. Kegiatan perusahaan hanya dapat dilakukan dari jam 08.00 sampai dengan jam 16.00
c. Melebihi ketentuan jam kerja tersebut dalam butir b, hanya dapat dilakukan dengan izin
khusus, kecuali bagi perusahaan yang menurut ketentuan melakukan kegiatan usahanya
24 (dua puluh empat) jam.
d. Dilarang menyimpan barang-barang di pinggir jalan umum, trotoar/berm atau dimuka
dan halaman rumah orang lain
e. Penggunaan bangunan usaha harus sesuai dengan peraturan Bangunan Daerah Pasuruan

IV) SYARAT-SYARAT LAIN

a. Dalam penerimaan /penempatan tenaga kerja, perusahaan diwajibkan untuk
mengutamakan tenaga kerja dari penduduk sekitar tempat perusahaan yang mempunyai
Kartu Penduduk (KTP) Desa Balongwatu daerah Pasuruan.
b. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………

III. Kelalaian dan/atau kesengajaan sehingga melanggar syarat-syarat tersebut dictum II diatas, dapat
berakibat dicabutnya Surat Izin Tempat Usaha ini dan perusahaan dikenakan tindakan penutupan.
IV. Izin tempat Usaha ini diberikan untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun yaitu terhitung mulai tanggal 26
Oktober 2010 dan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum jangka waktu tersebut berakhir harus
mengajukan perpanjangan kepada kami melalui Bagian perekonomian Daerah Pasuruan.
V. Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dengan ketentuan akan ditinjau
kembali.

Ditetapkan Di : Pasuruan
Tanggal : 26 Oktober 2010
An. Bupati Pasuruan
Kepala Bagian Perekonimoan,

NIP.

Tembusan dari surat izin ini disampaikan kepada:

1. Bapak Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Timur.
2. Kapoltabes 8.6 Pasuruan
3. Kepala Inspeksi dan Pajak di Pasuruan
4. Kepala Kantor Departemen Perindustrian Pasuruan
5. Kepala Kanwil Departemen perdagangan pronpinsi DT I Jatim
6. Kepala dinas pengawas Bangunan Pasuruan
7. Kepala Bagian Hukum Pasuruan
8. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Pasuruan
9. Kepala Dinas tata Kota Pasuruan
10. Kepala Kantor DEPNAKER Pasuruan
11. Kepala Dinas pemadam kebakaran Kodya DT. II Pasuruan
12. Kepala Dinas Pemadam kebakaran Kodya DT. II Pasuruan
13. Pembantu Walikota Wilayah Pasuruan
14. Camat Kecamatan Beji
15. Kepala Kelurahan Cangkringmalang
Dan yang berkepentingan supaya menjadi maklum dan untuk sepertinya.