Dosis doble de clopidogrel y aspirina en el síndrome coronario agudo

Artículo original: Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-
dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary
syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Mehta SR, Tanguay JF,
Eikelboom JW, Jolly SS, Joyner CD, Granger CB, Faxon DP, Rupprecht HJ, Budaj A, Avezum
A, Widimsky P, Steg PG, Bassand JP, Montalescot G, Macaya C, Di Pasquale G, Niemela K,
Ajani AE, White HD, Chrolavicius S, Gao P, Fox KA, Yusuf S; CURRENT-OASIS 7 trial
investigators. Lancet 2010; 376(9748): 1233-1243.

Palabras clave: Síndrome coronario agudo, Intervención coronaria percutánea, Clopidogrel,

Aspirina.

Introducción: Desde hace más de diez años, la doble antiagregación con aspirina y clopidogrel
es el tratamiento estándar para la prevención de eventos trombóticos tras una intervención
coronaria percutánea (ICP). Durante este tiempo se han probado diferentes dosificaciones para
maximizar la eficacia de esta combinación. Este estudio compara el efecto de cuatro
dosificaciones distintas.

Resumen: Se trata de un análisis preespecificado de un ensayo clínico multicéntrico, con un

diseño factorial 2 x 2, en el que 25.086 pacientes con síndrome coronario agudo propuestos para
ICP precoz fueron asignados aleatoriamente a doble dosis de clopidogrel (carga de 600 mg y
150 mg durante 6 días más) o dosis estándar, y a altas dosis de aspirina (300-325 mg diarios) o
estándar (75-100 mg) [1]. La comparación del clopidogrel fue a doble ciego, mientras que la de
la aspirina no. Este análisis se hizo en los 17.263 pacientes a los que finalmente se les hizo ICP
tras la angiografía. El desenlace principal fue el compuesto de muerte de origen cardiovascular,
infarto agudo de miocardio o ictus a los 30 días. El análisis se hizo por intención de tratar
ajustado a la propensión de recibir ICP. La dosis doble de clopidogrel redujo la tasa del
desenlace primario en relación con la dosis estándar (3,9% contra el 4,5%; HR ajustada 0,86; IC
95% 0,74-0,99; P = 0,039) y de trombosis del stent (0,7% contra 1,3%; HR ajustada 0,54; IC
95% 0,39-0,74; P = 0,0001). No hubo diferencias significativas entre las dos dosis de aspirina.
Las hemorragias mayores fueron más frecuentes con la dosis doble de clopidogrel (1,6% contra
1,1%; HR ajustada 1,41; IC 95% 1,09-1,83; P = 0,009) y fueron semejantes para los dos
regímenes de aspirina.

Comentario: La ausencia de diferencia entre las dosis de aspirina puede deberse a que todos los
pacientes recibieron una dosis de carga de 300 mg, cuyo efecto puede prolongarse durante los
primeros siete días. Llama la atención que, a pesar de la reducción en la tasa de oclusiones de
stent e infarto en el grupo de doble dosis de clopidogrel, la mortalidad cardiovascular fue
semejante a la del grupo de dosis estándar. Esto puede ser debido a que el efecto beneficioso fue
anulado por el exceso de hemorragias mayores. Por ello, resulta difícil aplicar estos resultados a
la practica clínica de manera global, siendo necesario individualizarlo según el riesgo particular
de cada paciente. Además, hay otros regímenes estudiados, como el de más de 300 mg de carga
de clopidogrel seguido de dosis estándar [2], que también reduce significativamente la tasa de
muerte de origen cardiovascular o infarto sin aumentar las complicaciones hemorrágicas, por lo
que la dosis doble quizás debió de haberse comparado con éste más que con la dosis estándar.
Referencias:

1. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. CURRENT-

OASIS 7 Investigators, Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, Diaz R, Eikelboom JW,
Fox KA, Granger CB, Jolly S, Joyner CD, Rupprecht HJ, Widimsky P, Afzal R, Pogue
J, Yusuf S. N Engl J Med 2010; 363(10): 930-942.
2. Meta-analysis appraising high clopidogrel loading in patients undergoing percutaneous
coronary intervention. Lotrionte M, Biondi-Zoccai GG, Agostoni P, Abbate A,
Angiolillo DJ, Valgimigli M, Moretti C, Meliga E, Cuisset T, Alessi MC, Montalescot
G, Collet JP, Di Sciascio G, Waksman R, Testa L, Sangiorgi G, Laudito A, Trevi GP,
Sheiban I. Am J Cardiol 2007; 100(8): 1199-1206.