APLICAŢII ALE INTERVENŢIEI PSIHOLOGICE

ÎN MEDIUL PENITENCIAR

Ramona Moldova,
Oana Musat Cobeanu,
Silviu Matu,
Daniel David,
Catedra de Psihologie Clinica si Psihoterapie, Universitatea Babes-Bolyai

I. Sănătate şi boală. Principii ale intervenţiei psihologice în mediul

penitenciar
1. Sănătate şi boală. Delimitări conceptuale și date epidemiologice
2. Sănătate și boală în mediul penitenciar
3. Stigma și suicidul
4. Starea curentă a serviciilor psihologice în mediul penitenciar
5. Principii ale intervenţiei psihologice în mediul penitenciar
6. Beneficii ale îmbunătăţirii sănătăţii mentale în închisori

II. Aplicaţii ale psihologiei clinice şi psihoterapiei în mediul penitenciar

1. Screeningul psihologic
2. Psihodiagnostic şi evaluarea psihologică clinică
3. Evaluarea riscului de suicid și a riscului reprezentat de deţinut pentru
ceilalţi
4. Tehnici de intervenție psihologică
5. Particularităţi ale intervenţiei psihologice în penitenciar la copii şi
adolescenţi

III. Etică și deontologie în intervenția psihologică din mediul

penitenciar
 I. Sănătate și boală
Principii ale intervenţiei psihologice în mediul penitenciar

1. Sănătate şi boală. Delimitări conceptuale și date epidemiologice

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS – World Health Organization –

www.who.int) definește starea de sănătate ca o stare de bine fizic, psihic și social.
Boala, în sens larg, este definită prin prisma modificărilor la nivel biologic și/sau
psiho-comportamental, modificări care generează o stare de distres și/sau
dizabilitate sau un risc crescut spre distres și/sau dizabilitate Boala mentală constă
într-un pattern sau sindrom psihologic sau comportamental semnificativ clinic care
apare la un individ şi care este asociat cu detresă prezentă (de exemplu, un simptom
supărător) sau incapacitate (deteriorare într-unul sau în mai multe domenii de
funcţionare) sau cu un risc crescut de a se confrunta cu durere, infirmitate sau o
pierdere importantă a libertăţii (DSM IV-R - Manualul de Diagnostic şi Statistică a
Tulburărilor Mentale, Asociaţia Americană de Psihiatrie – APsyA, 2003).
Comportamentele deviante (de exemplu, politic, religios sau sexual) și conflictele
care există între individ şi societate nu sunt tulburări mentale propriu-zise, cu
excepția situațiilor în care devianţa sau conflictul sunt simptome ale unei disfuncţii a
individului, aşa cum este descrisă mai sus.
La nivel mondial, OMS (2001) estimează că peste 450 de milioane de oameni
suferă de tulburări mentale sau de comportament - 154 milioane de oameni în
întreaga lume suferă de depresie, 25 de milioane de schizofrenie, 91 de milioane
sunt afectați de o tulburare legată de consumul de alcool și 15 milioane de tulburări
de abuz de substanțe. Unul din patru pacienți care apelează la un serviciu medical
suferă de o tulburare mentală, neurologică sau de comportament. Mai mult, cele mai
multe dintre aceste probleme nu sunt nici diagnosticate, nici tratate
(www.who.int/mental_health).
În ceea ce privește rata de suicid la nivel internațional, rapoartele OMS (2004)
indică faptul că aproximativ 877.000 de persoane mor anual la nivel mondial în urma
suicidului. Dintre aceștia, 86% provin din țările cu venit mic sau mediu, iar
aproximativ jumătate au vârsta cuprinsă între 15 și 44 de ani. Ratele cele mai înalte
de suicid sunt întâlnite în țările est-europene. Cauza cea mai frecventă a suicidului o
constituie tulburările mentale (pentru detalii vezi www.euro.who.int/mentalhealth)
În populația României, în anul 2007, prevalența tulburărilor mentale (numărul
de cazuri existente la un moment dat din totalul populației) era de 1,07%, iar
incidența (numărul de cazuri noi într-un an de zile) era de 1070,5 cazuri la 100.000
de locuitori. Față de anii trecuți de exemplu, incidența și prevalența tulburărilor
mentale au crescut simțitor: în 2000 se înregistrau valori de 0,49% respectiv 925,12
cazuri noi la 100.000 de locuitori, iar în anul 2005 valori de 1,41% respectiv 1178,21
de cazuri noi la 100.000 de locuitori. În ceea ce privește suicidul, în 2007 rata
cazurilor de suicid era de 10,54 la 100.000 de locuitori comparativ cu 11,42 în 2005
și 12,44 în 2000 (www.data.euro.who.int/hfadb).

2. Sănătate și boală în mediul penitenciar

Din păcate, în România nu există încă studii epidemiologice care să fi

identificat valorile prevalenței și incidenței problemelor de sănătate mentală în rândul
populației din penitenciare. Comparativ, știm că la nivel mondial se estimează că
aceasta este mult mai mare decât cea în rândul populației generale. De exemplu
Centrul Regional pentru Europa al OMS (1998) estimează că în țările europene, până
la 32% din prizonieri suferă de tulburări mentale, excluzând tulburările de consum
de substanțe. Dacă sunt luate în considerare și acestea din urmă, procentul se ridică
până la 63%. Cei mai mulţi din prizonieri suferă de tulburări de personalitate (mai
ales tulburare de personalitate antisocială) (www.euro.who.int/prisons/).
În Statele Unite au fost raportate cifre asemănătoare. Un studiu realizat de
U.S. Department of Justice (2006) arată că între 44,8% și 64,2% dintre deținuți au
probleme de sănătate mentală. Procentul variază în funcție de tipul de închisoare,
procentele cele mai mari fiind întâlnite în închisorile locale, unde deținuții sunt închiși
temporar înainte de detenție, comparativ cu închisorile statale și federale, unde sunt
trimiși după sentință. Între 6 și 15% dintre deținuții din închisorile americane au
tulburări mentale grave (cum ar fi schizofrenie sau depresie majoră) (Lamb &
Weinberger, 1998). Prevalența simptomelor pentru diverse categorii de tulburări
mentale identificate a fost între 35 și 54% pentru manie, între 16 și 30% pentru
depresie majoră și între 10 și 24% pentru tulburările psihotice. O comorbiditate
crescută a fost raportată între prezența simptomelor unei tulburări mentale și
dependența sau abuzul de droguri sau alcool. Între 28 și 49% dintre deținuți
manifestau atât o tulburare mentală cât și o dependență sau abuz de substanțe.
Comorbiditatea cea mai frecvent întâlnită în mediul penitenciar este cea a
tulburărilor emoționale cu tulburarea de personalitate antisocială (Abram & Teplin,
1991).
În ceea ce privește consumul de alcool și droguri, același studiu a identificat
faptul că între 63,6 și 76,4% dintre deținuți erau dependenți sau au abuzat de
droguri sau alcool. Între 34 și 37% consumaseră droguri la momentul faptei pentru
care erau acuzați sau fuseseră deja condamnați.
În ceea ce privește mediul penitenciar din România, datele epidemiologice
sunt extreme de puține. Știm, de exemplu, dintr-un raport al Autorității Naționale
Antidrog (ANA, 2006), că 14% dintre deținuții intervievați au consumat medicamente
în detenție fără sfatul medicului. Dintre aceștia, 36,7% au consumat benzodiazepine
sau alte substanțe cu acțiune asupra sistemului nervos central, 18,5% dintre
deținuții intervievați au consumat cel puțin o dată în viață droguri iar 2% au
consumat droguri în perioada de detenție.

3. Stigma și suicidul

Prizonierii pot avea adesea sentimente de vină sau rușine legate de faptele pe
care le-au săvârșit sau legate de consecințele faptului că au fost încarcerați, pentru
ei, pentru familie sau prieteni. Acestor aspecte li se adaugă stigma și discriminarea
cu care se pot confrunta datorită tulburărilor mentale de care suferă. Stigma și
marginalizarea socială pot accentua izolarea socială iar rezultatul cumulativ al acestor
factori poate duce la o creștere a riscului de suicid. În mediul penitenciar femeile și
tinerii au cel mai mare risc spre suicid. Astfel, probabilitatea ca un tânăr să se
sinucidă în închisoare este de 18 ori mai mare decât probabilitatea ca acesta să se
sinucidă în comunitate (www.euro.who.int). Similar, una din zece femei va încerca
să-și curme viața în perioada în care este încarcerată (www.euro.who.int).
Ca şi caz aparte, identificarea riscului suicidar şi prevenirea lui necesită o
atenţie sporită respectiv instrumente eficiente de intervenţie şi evaluare. În acest
sens, pot fi organizate traininguri pentru personalul care nu este de specialitate
(asistente, gardieni), în urma cărora aceştia să poată recunoaşte semnele riscului de
suicid, folosindu-se de proceduri standard, cum ar fi fişele de observaţie create
special pentru astfel de cazuri (construite în baza literaturii de specialitate), fișe ce
fac referire la situaţii, circumstanţe şi comportamente ce ar putea indica acest risc.
Evaluarea factorilor de risc (de exemplu, un istoric care cuprinde auto-vătămare,
prima încarcerare, o sentință mai severă decât cea așteptată, un istoric care
cuprinde tulburări mentale, mai ales depresie, psihoză sau tulburare bipolară,
consum cronic de alcool sau droguri) și a comportamentelor ce ar putea indica
creșterea riscului de suicid (de exemplu, izolarea socială, refuzul vizitatorilor, auto-
neglijare, refuzul mâncării, o schimbare puternică a dispoziției, lipsa motivației și a
planurilor de după eliberare, donarea propriilor posesii) pot fi decisive în prevenția
suicidului în mediul penitenciar (www.prisonmentalhealth.org).
În plus, pot fi stimulaţi o serie de factori protectivi ce ar putea reduce riscul
de suicid, cum ar fi suportul social (crearea unor relaţii de încredere, în cadrul cărora
individul să se poată destăinui, implicarea în activităţile grupului sau în organizaţii
religioase), legăturile familiale (individul este responsabilizat prin prisma impactului
pe care l-ar avea sinuciderea lui asupra familiei, iar în cazul femeilor, asupra copiilor
lor), resursele personale (o stimă de sine ridicată, mecanisme de coping puternice,
abilităţi de rezolvare a problemelor, sentimentul că viaţa are scop şi sens) și un
mediu securizant (sentiment de siguranţă, împărţirea celulei cu un alt deţinut, lipsa
accesului la diverse modalităţi de a comite suicid etc.).

4. Starea curentă a serviciilor psihologice în mediul penitenciar

La ora actuală nu există protocoale, programe sau sisteme standardizate în

ceea ce privește intervenția psihologică validată științific în sănătatea și boala
mentală din mediul penitenciar, deși există tratamente a căror eficiență și eficacitate
pentru diferite tulburări mentale au fost deja testate (www.apa.org). Barierele care
împiedică tratamentul eficient al tulburărilor mentale includ, printre altele,
neidentificarea respectiv nerecunoașterea gravității tulburărilor mentale și
necunoașterea beneficiilor pe care le-ar putea aduce serviciile de sănătate mentală
din mediul penitenciar.
Detectarea, prevenția și tratamentul adecvat al tulburărilor mentale, alături de
promovarea sănătății mentale, sunt principii care ar trebui să constituie repere solide
pentru politicile sănătății publice în mediul penitenciar precum și pentru
managementul propriu-zis al închisorilor. Chiar și în condițiile în care resursele
financiare, umane sau logistice sunt limitate, există o serie de pași care pot fi urmați
în vederea îmbunătățirii sănătății mentale a deținuților sau a personalului din
penitenciare. Vom discuta în continuare principiile intervenției psihologice validate
științific în mediul penitenciar, precum și aplicațiile psihologiei clinice și psihoterapiei
în mediul penitenciar.

5. Principii ale intervenţiei psihologice în mediul penitenciar

Pe lângă factorii predispozanți sau favorizanți care țin de experiențele trecute

ale persoanelor aflate în detenție (copilăria în custodia autorităților, violență în
familie sau abuz sexual), există anumiți factori ce țin de mediul penitenciar și care
pot avea un impact negativ asupra sănătății mentale. Astfel, cunoscând faptul că
mediul penitenciar are un efect negativ asupra sănătăţii mentale a deţinuţilor (în
urma privării de libertate, a suprapopulării, a lipsei de intimitate, a condiţiilor
improprii de igienă sau a agresiunilor de orice tip, a calităţii proaste a serviciilor de
sănătate, a insecurităţii privind viitorul şi în lipsa unor activităţi semnificative, etc.),
ne putem aştepta la o agravare a stării de sănătate a celor ce au deja tulburări
mentale, la dezvoltarea unur tulburări în cazul celor ce încă nu au fost diagnosticaţi
respectiv la o creştere a nivelului de stres şi a sentimentului de ineficacitate în rândul
personalului, în lipsa unei strategii coerente de management a dificultăţilor ce rezultă
din cele de mai sus. Prin urmare, stabilirea unor principii de bază în ceea ce privește
promovarea sănătăţii mentale în închisori se dovedește esențială.
Literatura dedicată sănătății publice în mediul penitenciar nu are o tradiție
lungă în a aborda sănătatea mentală (atât în ceea ce privește prevenția, evaluarea
sau intervenția). Recent însă, autoritățile din mai multe state europene și nord
americane au adoptat ghiduri privind standarde minime și bune practici în ceea ce
privește serviciile care se adresează sănătății mentale în mediul penitenciar.
Standardele minime sunt de regulă abordate în literatură ca și reguli
elementare de care diversele categorii de servicii trebuie să țină cont. Aceste
standarde sunt formulate ținând cont de diverse considerente științifice, etice și
legale (Livingston, 2009). Bunele practici sunt acele abordări (în cazul de față privind
evaluarea și intervenția psihologică în mediul penitenciar) care țin cont de date
valide sau dovezi empirice (inclusiv date ale studiilor științifice sau opinii ale
experților). Rolul bunelor practici este acela de a sugera strategii optime de a aborda
un domeniu (Livingston, 2009).
Lucrarea de față nu are ca și obiectiv stabilirea de astfel de standarde minime
sau bune practici; avem convingerea însă că discutarea unor principii de bază ale
intervenției psihologice în mediul penitenciar reprezintă un prim pas spre elaborarea
și adoptarea unei strategii coerente de management al sănătății mentale în mediul
penitenciar.
Principiile și strategiile abordate în continuare vizează serviciile de evaluare și
intervenție psihologică în mediul penitenciar în general. Pentru o abordare
comprehensivă a standardelor deja adoptate la nivel internațional, a se vedea
www.who.int (World Health Organisation) și www.ncchc.org (National Comission on
Correctional Health Care) iar pentru a consulta ghidurile de evaluare și intervenție
psihologică pentru tulburări mentale specifice, a se vedea www.apa.org (American
Psychological Association) și www.nice.org.uk (National Institute for Health and
Clinical Excellence).
În condiţiile unei prevalenţe a bolilor mentale şi a unei rate a suicidului
semnificativ mai ridicate în cadrul penitenciarelor decât în populaţia generală,
promovarea sănătăţii mentale în acest mediu devine esenţială, atât pentru deţinuţi
cât şi pentru personalul ce interacţionează cu aceştia. Vorbim în acest context de
noţiunea de prevenţie (în raport cu boala psihică), prevenţie ce poate fi primară,
secundară şi terţiară (David, 2006).
1. Prevenţia primară constă în intervenţia ce previne instalarea bolii. Astfel,
prevenția primară descrie intervenția care se realizează la nivelul
populației sănătoase dar care prezintă risc spre boală, înainte de debutul
bolii, pentru a preveni instalarea acesteia. Se au în vedere factorii de risc,
factorii predispozanți sau alți factori etiologici. Deseori, intervenția primară
se realizează la nivel de grup (selecționat sau comunitar).
2. Prevenţia secundară constă în intervenţia ce are loc imediat după apariţia
bolii şi este menită să prevină evoluţia şi complicaţiile acesteia (de
exemplu, reducerea riscului de suicid sau reducerea frecvenţei
comportamentelor auto-mutilante etc.).
3. Prevenţia terţiară are loc în cazul bolilor cronice şi urmăreşte reducerea
problemelor determinate de complicaţiile bolii (prevenția terțiară se
exprimă spre exemplu în creşterea calităţii vieţii persoanelor cu tulburări
mentale severe).
Prevenția este un principiu solid care stă la baza politicilor organismelor
internaționale preocupate de sănătatea mentală în mediul penitenciar. Astfel, o serie
rapoarte și documente oficiale (pentru detalii vezi www.euro.who.int,
www.ncchc.org) promovează principii și recomandări referitoare la ce măsuri ar
trebui implementate în acest mediu pentru a îmbunătăți sănătatea mentală a
prizonierilor, măsuri ce pot fi adaptate contextului cultural, social și economic al
fiecărei țări:
 deţinuţii au aceleaşi drepturi ca şi populaţia generală în ceea ce priveşte
accesul la tratamente preventive sau la serviciile de sănătate în general;
 esenţial în promovarea sănătăţii mentale este un bun screening al stării
mentale a deţinutului la intrarea acestuia în custodia închisorii, bazat pe un
protocol de evaluare standardizat şi pe instrumente psihologice de evaluare
validate;
 trainingul adecvat al personalului (profesional și paraprofesional) din închisori
în ceea ce privește identificarea și managementul tulburărilor mentale
constituie o componentă importantă a succesului unui program de promovare
 a sănătăţii mentale; un astfel de program de training ar putea contribui la o
mai bună înţelegere a tulburărilor mentale (inclusiv a noţiunii de stigmatizare
şi a consecinţelor ei) precum și pentru o mai bună identificare şi prevenție a
riscului suicidar;
 promovarea sănătăţii mentale vizează atât deţinuţii cât şi personalul aferent
mediului penitenciar; prezenţa unor deţinuţi cu tulburări mentale
nediagnosticate sau netratate poate face ca mediul penitenciar să fie mai
solicitant decât în mod obişnuit pentru personal. Astfel, o bună politică de
management va promova sănătatea mintală a deţinuţilor şi implicit pe cea a
angajaţilor, oferind un mediu de lucru mai sigur şi mai puţin stresant pentru
aceştia.
Respectarea acestor principii şi măsuri poate contribui sensibil la scăderea
frecvenţei incidentelor violente dintre deţinuţi şi personalul din închisori, scăderea
riscului reprezentat de deţinuţi atât pentru ei, cât şi pentru ceilalţi, inclusiv creşterea
posibilităţii implicării acestora în programe destinate reintegrării lor cu succes în
societate, fără a mai fi consideraţi un pericol pentru aceasta.
Practicile internaționale promovează sănătatea mentală pe trei paliere (pentru
mai multe detalii, vezi www.prisonmentalhealth.org):
1. întărirea rezilienței emoţionale a individului;
2. întărirea comunităţii, astfel încât fiecare individ să se simtă inclus;
3. îndepărtarea barierelor care pun în pericol promovarea sănătăţii mentale.
Practic, următoarele activități s-au dovedit deja eficiente în întărirea rezilienţei
emoţionale a indivizilor şi în întărirea comunităţii (www.who.int):
- prevenţia sau tratamentul tulburărilor emoționale prin tehnici cognitiv-
comportamentale și/sau spirituale;
- practicarea regulată a exerciţiilor fizice;
- cursuri sau muncă efectivă;
- dezvoltarea de aptitudini şi folosirea resurselor personale ale deţinuţilor
(de exemplu, oferirea de suport colegilor lor).
- învăţarea de strategii de comunicare, anti-bullying și anti-mobbing
(bullying: agresiune repetată împotriva unei persoane aflată într-o poziţie
mai slabă decît cel/cei care agresează, agresiune ce poate fi fizică,
 verbală, de tip manipulativ, sub forma unor zvonuri, etc.; mobbing:
comportament abuziv prin care se urmărește anihilarea celui ce este văzut
ca o amenințare);
În cazul celor ce suferă deja de tulburări mentale severe, deci în cazul
prevenţiei terţiare, sunt încurajate practicarea regulată a exerciţiilor fizice, educaţia
şi munca regulată, precum şi accesul la diverse activități.

6. Beneficii ale îmbunătăţirii sănătăţii mentale în închisori

Promovarea sănătăţii mentale în închisori aduce beneficii detinuţilor,

personalului dar şi comunităţii, în general. Plecând de la premiza că scopul final al
sistemului este acela de a reintegra individul în societate, protejarea sănătăţii
mentale a acestuia măreşte posibilitatea unei bune reacomodări în comunitate, după
ispăşirea pedepsei, fapt ce reduce posibilitatea unei recidive. În consecinţă, acest
fapt aduce beneficii comunităţii prin scăderea riscului producerii unor noi infracțiuni,
reducerea numărului celor ce se reîntorc în închisori şi, implicit, scăderea costurilor
determinate de întreţinerea acestora.
Principalele beneficii care ar putea fi obţinute de pe urma ameliorării sănătăţii
mentale în penitenciare includ (www.who.int):
 pentru persoanele încarcerate
 creşterea bunăstării emoţionale şi fizice;
 îmbunătăţirea abilităţilor de a se confrunta cu situaţiile dificile sau
stresante;
 creşterea încrederii şi îmbunătăţirea abilităţilor sociale;
 abilitatea de a folosi într-un mod constructiv timpul petrecut în
închisoare şi de a construi planuri realiste pentru viitor;
 o mai bună incluziune socială după perioada de încarcerare şi creşterea
probabilităţii de reabilitare;
 reducerea probabilităţii de a dezvolta tulburări mentale.
 pentru angajaţii închisorilor
 creşterea satisfacţiei în muncă;
  creşterea moralului;
 scăderea nivelului de tensiune şi stres;
 îmbunătăţiri consecvente în sănătate mentală şi fizică.
 pentru penitenciare
 îmbunătăţirea securităţii;
 un climat mai sigur;
 îmbunătăţirea relaţiilor prizonieri – angajaţi;
 recrutarea mai uşoară şi reţinerea pe termen mai lung a angajaţilor;
 reducerea numărului de agresiuni.
 pentru comunitate
 o societate mai incluzivă, cu o probabilitate mai mare de reabilitare
după eliberare;
 reducerea tulburărilor mentale în rândul deţinuţilor eliberaţi;
 creşterea siguranţei generale.
 II. Aplicaţii ale psihologiei clinice şi psihoterapiei în mediul
penitenciar

1. Screeningul psihologic

Screeningul stării generale a deţinutului la intrarea acestuia în custodia

penitenciarului este absolut necesar. Screeningul psihologic este de altfel o
componentă esențială a serviciilor destinate sănătății mentale. Scopul screeningului
psihologic este acela de a depista rapid situațiile de urgență sau persoanele care au
nevoie de o intervenție rapidă. De regulă, în cadrul screeningului psihologic ne
interesează să stabilim prezenţa consumului excesiv de alcool sau alte droguri (fiind
cunoscută comorbiditatea acestora cu tulburările mentale), prezenţa unui istoric de
agresivitate (orientată împotriva celorlalți sau a propriei persoane – spre exemplu,
auto-mutilarea), prezența în trecut a unor tentative de suicid precum şi istoricul
psihiatric (dacă există).
Screeningul psihologic poate să vizeze distresul emoțional, gândurile
automate negative sau credințele iraționale (cunoscute ca și factori de vulnerabilitate
generală pentru o categorie largă de tulburări psihice, personalitatea sau diverse
simptome care ar putea avea legătură cu categoriile generale de diagnostic cum ar fi
tulburările anxioase sau afective, tulburările în legătură cu o substanță sau
tulburările de personalitate. Există deja o serie de instrumente traduse și adaptate
pentru populația românească ce pot fi utilizate în cadrul screeningului psihologic;
menționăm aici Interviul clinic structurat pentru DSM-IV-TR, (SCID), Modul de
Screening Opţional (Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR; First et. al, 2002),
Interviul Clinic Structurat pentru Tulburările Clinice de pe Axa II a DSM-IV-TR - SCID
II, Chestionarul de Personalitate SCID-II, precum și diverse scale care măsoară
distresul emoțional, gândurile automate negative, credințele iraționale, stima de
sine, optimismul etc (pentru mai multe detalii vezi David, 2006, 2007).
 2. Psihodiagnostic și evaluare psihologică clinică

Psihodiagnosticul se referă la cunoaşterea acelor factori psihologici ai

subiectului uman care pot fi relevanți în anumite situații sau pentru diverse activităţi.
Specific, psihodiagnosticul clinic vizează cunoaşterea factorilor psihologici cu
relevanţă pentru sănătate şi boală (David, 2006). Cunoaşterea acestor factori
psihologici se realizează prin procesul de evaluare clinică, apelând la metode precum
testarea psihologică, sau interviul clinic (liber, semistructurat, structurat).
Vom descrie în continuare prototipul psihodiagnosticului și evaluării clinice,
respectiv principalele etape de parcurs (pentru mai multe detalii despre secvențele
procesului de psihodiagnostic și evaluare clinică nosologică vezi David, 2006):
1. Într-o primă etapă sunt investigate și evaluate simptomele pacientului (debut,
evoluţie), posibilele tulburări mentale şi de personalitate. Este investigată şi
prezenţa altor tulburări somatice, istoricul medical al pacientului (alte
internări) precum şi stresorii psihosociali cu care se confruntă acesta
(condiţiile socio-economice, situația familială, suportul familial, situaţiile
stresante cu care se confruntă). La finalul acestei etape se poate stabili un
indice global de funcţionare al individului evaluat, indice care oferă o
perspectivă generală asupra stării acestuia. În urma parcurgerii acestei etape
este propus un diagnostic nosologic ipotetic şi sunt identificaţi factori ipoteci
care au declanșat, favorizat, predispus și menținut simptomatologia.
2. În cadrul celei de-a doua etape se realizează o investigare detaliată a
comportamentului şi a funcţiilor psihice. Principalele aspecte care pot fi
urmărite în cadrul interviului și testării psihologice vizează funcţia perceptivă
(eventuala prezenţă a halucinaţiilor), alterarea mimicii, gesticii, interacţiunilor
sociale, a posturii sau comportamentului motor, starea memoriei, gândirii şi
inteligenţei, atenţia, personalitatea, dispoziţia afectivă, prezenţa unor
sentimente de derealizare sau depersonalizare, prezenţa unor obsesii sau
compulsii, orientarea în timp şi spaţiu şi prezenţa sau absenţa conştiinţei bolii.
La finalul acestei etape se clarifică și definitivează diagnosticul nosologic.
3. Cea de-a treia etapă a psihodiagnosticului şi evaluării clinice este una de
aprofundare şi identificare a particularităţilor specifice individului diagnosticat.
 Avem în vedere aici cele patru nivele de analiză a subiectului uman: subiectiv-
afectiv (emoţional), cognitiv, comportamental şi psihofiziologic.
Parcurgerea acestor etape de psihodiagnostic și evaluare clinică ne permite
atât stabilirea unui diagnostic nosologic cât şi clarificarea modului în care acest
diagnostic se particularizează la individul evaluat.
În mod evident, demersul psihodiagnosticului şi evaluării clinice în
penitenciare trebuie să ţină cont de particularitățile acestui mediu, în sensul
adăugării unor unor puncte de interes şi relevanţă majoră, pe care le vom descrie în
cele ce urmează. Ca un prim exemplu, dacă demersul de psihodiagnostic și evaluare
clinică este realizat de profesioniști, screeningul psihologic poate fi realizat și de
către paraprofesioniști, cu condiția instruirii și supervizării acestora de către personal
calificat în psihodiagnostic și evaluare clinic (spre exemplu, psihologi cliicieni).

3. Evaluarea riscului de suicid și a riscului reprezentat de deţinut

pentru ceilalţi

În condițiile în care rata sinuciderilor este semnificativ mai ridicată în

penitenciare decât în populația generală (în parte pe fondul unei prevalenţe mai mari
a tulburărilor psihice), evaluarea riscului de suicid se impune cu necesitate atât în
cadrul screeningului iniţial cât și periodic, pe parcursul detenţiei.
Ghidurile internaționale (pentru mai multe detalii vezi
www.prisonmentalhealth.org) recomandă o abordare directă în evaluarea acestui
risc, respectiv întrebări explicite adresate pacientului/deținutului despre gândurile,
intenţiile şi planurile sale. Trebuie luate în considerare câteva particularităţi ce ţin de
vârstă sau personalitate, în sensul că deținuţii tineri sunt mai impulsivi decât cei mai
în vârstă, iar cei cu un comportament dificil şi necooperant pot în realitate să
ascundă sentimente de disperare şi incapacitatea de a face faţă situaţiei, motiv
pentru care trebuie evaluaţi cât mai obiectiv.
Evaluarea riscului de suicid trebuie realizată în echipă, folosind informații de la
mai multe surse – familie, gardieni, medic generalist, asistente. De asemenea, în
condiţiile în care riscul de suicid fluctuează în timp, evaluarea trebuie repetată în
mod periodic.
Dacă ne referim la principalele categorii de deținuți predispuși la a comite un
act suicidar, câţiva factori de risc trebuie luaţi în considerare:
 cei aflați pentru prima dată în arest preventiv, cei care în urma procesului de
judecată au obținut o sentinţă mai lungă decât se aşteptau sau cei al căror
status s-a modificat de puţin timp (au trecut de la a fi în arest preventiv la
ispăşirea unei sentinţe);
 cei ce au un istoric de tentative de suicid;
 cei ce au un istoric de tulburări mentale (în special depresie sau psihoze);
 cei ce au un istoric de consum abuziv de alcool sau alte droguri;
 cei ce suferă de boli fizice cronice sau foarte dureroase;
 cei ce sunt condamnati pentru crimă sau delicte sexuale;
 cei ce au dificultăţi în comunicare şi mecanisme de coping foarte slabe;
 cei ce au un istoric de agresiune sexuală sau abuz sexual;
 cei ce sunt izolaţi din punct de vedere social, atât în interiorul penitenciarului
cât şi in afara lui.
În afara acestor situaţii, un risc deosebit îl reprezintă abuzul de droguri.
Astfel, deținuţii care sunt în curs de dezintoxicare sunt predispuşi spre a dezvolta idei
suicidare. De asemenea, detinuţii ce au consumat cocaină înaintea intrării în detenţie
sunt şi ei predispuşi spre suicid, ca reacţie la absenţa acestui drog, ce are o durată
de viaţă scurtă în fluxul de sânge şi nu are substitut. La fel, cei ce se află în proces
de depăşire a unei cure de dezintoxicare, pot prezenta un risc crescut spre depresie,
anxietate şi auto-agresiune, fapt ce nu trebuie considerat în mod necesar un efect al
drogurilor, ci un posibil semn al unei tulburări mentale anterioare consumului de
droguri sau al unui distres ascuns.
La fel de relevante sunt orice alte circumstanţe stresante pentru deţinut, cum
ar fi actele de agresiune ale celorlalţi deţinuţi îndreptate împotriva lui, cu accent pe
agresiunea sexuală, înfăţişările la tribunal şi deznodământul lor, recursurile,
problemele maritale/relaţionale, problemele cu familia în general, izolarea socială,
respingerea cererii de eliberare condiţionată, doliul, problemele disciplinare,
apropierea eliberării, eliberarea altor deţinuţi, comemorarea unei morţi, mutări
frecvente în cadrul închisorii, interogatoriile, tentativa de suicid a unui alt deţinut, a
unui membru al familiei sau a unui prieten.
În plus, printre comportamentele ce ar putea indica un posibil risc de suicid se
numără evitarea companiei celorlalţi sau refuzul de a primi vizitatori, neglijarea
igienei personale şi a alimentaţiei, refuzul de a participa la muncă, la activităţi
educaționale sau care implică colaborarea, o modificare semnificativă a dispoziţiei
sau comportamentului, absenţa motivaţiei, a planurilor de viitor, dăruirea obiectelor
personale şi punerea în ordine a afacerilor personale.
Evaluarea riscului reprezentat de deţinut pentru ceilalţi constituie următorul
pas în cadrul evaluării clinice. Ne interesează aici:
 istoricul deţinutului (pentru a identifica posibili factori de risc) cum ar fi
comportamente violente sau suicidale anaterioare; dovezi ale unei instabilităţi
sociale, în sensul schimbării frecvente a locului de muncă sau a locuinţei şi al
unui număr redus de relaţii interpersonale; complianţă redusă la tratamentul
psihiatric; abuz de droguri ; apartenenţa la un grup social ce încurajează
violenţa (atât în trecut cât şi în prezent); factori declanşatori ai actelor de
violenţă anterioare sau ai decompensărilor; factori de stres recenţi, în mod
deosebit confruntarea cu o pierdere majoră sau posibilitatea unei astfel de
pierderi (deces în familie, divorţ, etc.); întreruperea recentă a medicaţiei.
 evaluarea mediului deţinutului, pentru a stabili dacă acesta are sau nu acces
la potenţiale victime sau la mijloacele necesare realizării unei agresiuni. În
cazul unei tulburări delirante, o atenţie deosebită trebuie acordată
persoanelor ce apar în delirul pacientului (colegi de celulă, membri ai familiei,
gardieni).
 evaluarea stării mentale, în special identificarea unor idei delirante de
persecuţie sau de pasivitate, a unor emoţii aferente unui comportament
violent (furie, ostilitate, suspiciune) sau a unor ameninţări specifice facute de
către deţinut.
În final, această evaluare trebuie să arate cât de mare este riscul reprezentat
de deţinut pentru ceilalţi, dacă este specific sau general, imediat sau nu, constant
sau nu şi care este cea mai bună intervenţie pentru a reduce acest risc (tratament
psihiatric, plan de management, etc.).
 În ajutorul celor ce acordă servicii de asistenţă medicală primară poate veni
construirea unui instrument de observaţie şi evaluare, bazat pe informațiile amintite
anterior, care să poată permite, în baza unui scor general, o estimare aproximativă a
gradului de risc reprezentat de deţinut pentru sine sau pentru ceilalţi (cu titlu de
exemplu, vezi Brief Risk Indicator Checklist, www.prisonmentalhealth.org).
Dacă, în urma evaluării istoricului medical, a stării mentale, a riscului de suicid
şi a riscului reprezentat de deţinut pentru ceilalţi, se consideră necesară evaluarea
psihiatrică de specialitate, pasul următor este o recomandare în acest sens.
Există câteva recomandări pe care organismele internaționale le fac cu privire
la trimiterea deținutului la un control de specialitate (www.prisonmentalhealth.org,
www.ncchc.org, www.who.int). În cazul în care circumstanţele nu constituie o
urgenţă, controlul de specialitate este de regulă solicitat pentru motive ca: deţinutul
constituie un pericol pentru sine sau pentru ceilalţi, este posibil să sufere de o
tulburare mentală, este posibil să necesite spitalizare şi implicit tratament, deţinutul
este foarte afectat de boala mentală de care suferă, nu poate să desfăşoare activităţi
zilnice obişnuite şi nu poate fi îngrijit în mod adecvat în interiorul penitenciarului.
Trimiterea urgentă către un control de specialitate (luându-se în considerare
inclusiv transferarea deţinutului într-o locaţie adecvată condiţiei sale sau
tratamentului impus) este de regulă recomandată în situaţii cum ar fi prezenţa unor
simptome psihotice ce determină un distres sever, un comportament periculos sau
care împiedică funcţionarea normală a individului; mediul penitenciar nu mai este
sigur pentru deţinutul cu o anumită tulburare psihică; refuzul tratamentului şi
deteriorarea stării de sănătate până la punctul în care este necesară intervenţia de
urgenţă; deteriorare fizică puternică, determinată de boala psihică (refuzul
alimentaţiei); deţinutul prezintă un risc foarte ridicat de suicid, necesitând
supraveghere directă continuă etc. În cazul în care este necesar transferul, acesta
trebuie realizat în cel mai scurt timp posibil.
 4. Tehnici de intervenție psihologică

Intervenția psihologică vizează, în sens larg, factorii psihologici implicați în

sănătate și boală la nivel cognitiv (de exemplu, modificarea gândurilor automate
negative, a cognițiilor iraționale), comportamental (de exemplu, modificarea
comportamentelor dezadaptative), și psihofiziologic (de exemplu, modificarea
diver;ilor parametric fiziologici prin relaxare). Specific, în tulburările mentale,
tratamentul psihologic vizează modificarea tabloului clinic (i.e., emoții negative
disfuncționale) prin intermediul intervenției la nivelul mecanismelor etiopatogenetice
(i.e., cogniții centrale iraționale). Putem interveni psihologic însă, așa cum am
detaliat anterior, și înainte de instalarea bolii, la nivelul populației sănătoase care
prezintă risc spre boală – intervenția se adresează în acest caz factorilor de risc care
ar putea predispune anumite persoane la a dezvolta tulburări emoționale în viitor
(presupunând, de exemplu că se vor confrunta cu diverse situații stresante).
Serviciile psihologice în sănătate şi boală sunt livrate de obicei de personal
specializat (psihologi clinicieni, consilieri psihologici, psihoterapeuți), în urma
absolvirii unui program adecvat de pregătire academică şi/sau profesională. În
România, autoritatea care reglementează condițiile și formele exercitării profesiei de
psiholog este Colegiul Psihologilor din România (www.copsi.ro).
Pe lângă serviciile oferite de specialişti, mai multe studii (Eijk et al., 2004;
Mynors Wallis et al., 2000) au arătat că o serie de intervenții psihologice de bază,
care nu necesită neapărat pregătire de specialitate şi care pot fi foarte utile în
prevenţia sau managementul tulburărilor mentale respectiv în dezvoltarea personală,
pot fi aplicate cu succes şi de către persoane care nu au o astfel de pregătire (de
exemplu, asistente medicale, medici, profesori). Astfel de intervenţii oferite de
paraprofesionişti pot viza creşterea abilităţilor de rezolvare de probleme sau a
abilităţilor de comunicare, rezolvarea conflictelor, autocunoașterea și dezvoltarea
personală, etc. şi s-au dovedit a fi eficiente inclusiv în managementul unor tulburări
mentale cum ar fi depresia, tulburările legate de consumul de substanțe sau de
comportament alimentar. Astfel, este important să reținem că paraprofesioniştii
supervizaţi şi coordonaţi de profesionişti pot obţine rezultate eficiente în diverse
intervenții psihologice; ca o direcție viitoare, mai ales în condițiile în care resursele
umane și financiare reprezintă o problemă acută în mediul penitenciar, programele
de intervenție psihologică ar putea include diverse componente în care
paraprofesioniştii, coordonați și supervizați de către profesioniști, să fie implicați.
Vom prezenta pe scurt în continuare câteva tehnici de intervenție psihologică
ce se pot dovedi utile în faza de prevenție primară (așa cum am arătat mai sus) sau
dezvoltare personal (pentru o prezentare detaliată a acestor tehnici vezi David,
2006). O parte dintre aceste tehnici pot fi implementate cu success și de către
paraprofesioniști. Reamintim însă că responsabilitatea actului psihologic revine
psihologului pregătit în acest sens. Mai mult, tratamentul psihologic (psihoterapia) în
cazul diverselor tulburări mentale este de competența psihoterapeuților acreditați de
către Colegiul Psihologilor din România.
A. Proceduri de intervenţie la nivel cognitiv. Aceste proceduri vizează
restructurarea cognitivă, respectiv schimbarea modului în care individul își
reprezintă realitatea sau a modului disfuncțional în care o interpretează.
Gândurile disfuncționale se referă spre exemplu la Catastrofare (exagerarea
aspectelor negative ale unui eveniment); Personalizare (însuşirea
evenimentelor negative la care subiectul n-a avut nici o contribuţie);
Raţionamentul emoţional („trebuie să fie adevărat pentru că aşa simt eu”);
Generalizarea excesivă (concluzia pe care subiectul o trage acoperă mai multe
situaţii decât există); Etichetarea sau evaluarea globală (spre exemplu, ”sunt
prost, incapabil”, „toată lumea mă urăşte”); Citirea minţii celuilalt (crede că
ştie ce este în mintea celuilalt, fără să discute cu acesta); Maximizarea
aspectelor negative şi minimizarea celor pozitive; Formulări în termeni de
„trebuie” absolutist; Gândirea dihotomică (totul sau nimic) etc. În
restructurarea cognitivă utilizăm următoarele categorii de tehnici:
a. Tehnici de identificare gândurilor automate disfuncţionale şi/sau
iraţionale
i. Tehnica întrebărilor directe (“La ce te gândești când ești
furios?”)
ii. Tehnica imageriei dirijate (“Încearcă să îți amintești sau să
îți imaginezi, cât mai real, o situație în care ai fost extrem de
furios. La ce te gândeai înainte să devii atât de furios?”)
 iii. Tehnica înregistrării zilnice a gândurilor (“De fiecare dată
când te confrunți cu o situație neplăcută sau stresantă, te
rog să o descrii pe scurt, să notezi felul în care te-ai simțit în
acea situație și gândurile care îți treceau prin minte în acele
momente”)
iv. Tehnica asociațiilor libere (“Care este primul lucru care îți
vine în minte atunci când ești furios?”)
b. Tehnici de modificare a gândurilor automate disfuncţionale şi/sau
iraţionale
i. Tehnici logice (“Care este logica acestui gând?”, “Cum poți
argumenta asta?”)
ii. Tehnici empirice (“Unde scrie că lucrurile trebuie să stea așa
cum crezi tu?”, “Ce dovezi ai?”)
iii. Tehnici pragmatice – Analiza costuri-beneficii (“Te rog să faci
o listă cu beneficiile și costurile pe care acest gând le are”)
iv. Tehnici metaforice (povești care promovează un stil de
gândire rațional; cântece sau proverbe cu tâlc, ce
promovează un stil de gândire funcținal și rațional, versete și
rugăciuni, umor)
c. Procedura rezolvării de probleme (Persoanele sunt învățate cum să
formuleze și cum să abordeze, în etape, o problemă: identificarea
problemei, stabilirea scopurilor, generarea soluțiilor alternative,
considerarea consecințelor, luarea deciziei, implementarea deciziei
luate, evaluarea)
d. Procedura antrenamentului asertiv (Persoanele sunt învățate cum
să se exprime, cum să își ceară drepturile respectând însă și
drepturile celorlalți: examinarea modului în care aceștia de regulă
interacționează cu ceilalți; selectarea situațiilor în care ar dori să se
comporte mai asertiv; examinarea propriului comportament dintr-un
eveniment trecut în care persoana a fost fie agresivă, fie pasivă;
identificarea unor persoane care se comportă asertiv; listarea mai
multor variante de comportament asertiv; imaginarea propriei
 persoane realizând comportamente asertive; jocuri de rol în care
sunt exersate comportamentele asertive; implementarea în situați
reale a comportamentelor asertive)
B. Proceduri de intervenţie la nivel comportamental. Aceste proceduri vizează
de regulă întărirea (accelerarea) unor comportamente care s-au dovedit
utile, funcționale respectiv elimnarea (decelerarea) unor comportamente
disfuncțonale
a. Tehnici de accelerare a comportamentului
i. Tehnica întăririi pozitive (acordarea de întăriri pozitive,
recompense – obiecte materiale sau simbolice, activități –
după realizarea comportamentelor țintă)
ii. Tehnica întăririi negative (acordarea de întăriri negative –
critică, pedeapsă – pentru nerealizarea comportamentelor
țintă)
iii. Tehnica contractului (realizarea unei înțelegeri scrise între
două sau mai multe persoane prin care se stabilește care
sunt comportamentele țintă pentru fiecare dintre părți și care
sunt consecințele executării sau neexecutării acestora)
iv. Tehnica amorsajului (organizarea mediului în așa fel încât să
fie prezenți simulii care favorizează apariția
comportamentului țintă)
b. Tehnici de decelerare a comportamentului
i. Tehnica pedepsei (aplicarea de pedepse – consecințe
neplăcute – imediat după apariția comportamentului pe care
dorim să îl eliminăm)
ii. Tehnica extincției (eliminarea recompenselor care însoțesc
comportamentele dezadaptative)
iii. Tehnica izolării (îndepărtarea sau izolarea persoanei de
înăririle pozitive care apar după efectuarea unui
comportament dezadaptativ)
C. Proceduri de intervenţie la nivel biologic. Aceste proceduri urmăresc de
regulă inducerea de modificări la nivel psihofiziologic, în vederea obținerii
unui răspuns de relaxare).
a. Tehnica de control al respirației (persoanele sunt învățate să respire
ușor și lent pe nas, 3-4 secunde inspirația și 3-4 secunde expirația;
respirând calm, timp de câteva minute, se generează răspunsul de
relaxare). Această tehnică este extrem de utilă în controlul furiei
sau în anxietate.
D. Tehnici autoadministrate. Tehnicile descrise anterior, și multe altele în plus
față de acestea, pot fi și autoadministrate având astfel rol de autoterapie
(este important însă ca în această perioadă psihologul să aibă un rol de
consultare și monitorizare). De altfel, în condițiile în care resursele umane
și financiare sunt limitate în mediul penitenciar, intervenția psihologică
autoadministrată poate constitui o soluție viabilă. Avantajele acestei
abordări includ accesul mai ridicat al persoanelor încarcerate la intervenția
psihologică, costuri semnificativ mai reduse, posibilitatea de a forma
paraprofesioniștii în a facilita intervenția psihologică autoadministrată,
reducând astfel nevoia de personal calificat etc.
E. Intervenţii în situaţii de criză. Criza se referă la situațiile inopinate cu care
se poate confrunta o persoană la un moment dat, situație în care persoana
întâmpină unul sau mai multe obstacole care nu pot fi depășite cu
resursele pe care le are atunci la dispoziție. Se consideră că în prima oră
de la producerea unui eveniment negativ major cel puţin 25% din
persoanele implicate vor fi buimăcite, speriate sau apatice; intervenția
psihologică în aceste situații poate fi extrem de utilă prin implementarea
rapidă de proceduri de rezolvare de probleme, antrenament asertiv sau
inoculare a stresului.
 5. Particularităţi ale intervenţiei psihologice în penitenciar la
copii şi adolescenţi

Prevalenţa tulburărilor mentale şi a tulburărilor de personalitate în rândul

adolescenţilor acuzaţi sau condamnaţi pentru diverse infracţiuni este mult mai mare
decât prevalenţa tulburărilor în rândul populaţiei generale de aceeaşi vârstă. De
altfel, mulţi dintre ei raportează în experienţa lor evenimente despre care se ştie că
sunt factori de risc pentru dezvoltarea unor probleme de sănătate mentală: provin
din case de copii sau au fost crescuţi sub custodia statului, au un istoric care
cuprinde abuzuri sexuale sau excluderea din şcoală, au un nivel al educaţiei scăzut şi
un statut socio-economic modest iar mulţi dintre ei se găsesc deja în postura de a fi
părinţi (www.prisonmentalhealth.org, www.who.int).
Evaluarea şi intervenţia psihologică în rândul adolescenţilor din mediul
penitenciarelor sau centrelor de reeducare, deşi similară evaluării şi intervenţiei care
se realizează în cazul adulţilor, au câteva particularităţi.
În cadrul procesului de evaluare se va încerca obţinerea de informaţii din cât
mai multe surse: familie, angajaţi ai serviciului social, persoane implicate în educaţia
copilului. Cel care realizează evaluarea trebuie să se aştepte la comorbidităţi ale
tulburărilor sau problemelor de sănătate mentală şi să le investigheze. De exemplu,
abuzul de substanţe poate fi consecinţa unei tulburări de comportament sau un
mijloc de a face faţă unei probleme emoţionale; între 30 şi 50% dintre adolescenţii
cu un debut precoce al unei tulburări de comportament suferă şi de ADHD
(www.prisonmentalhealth.org). Trebuie investigate în mod sistematic: fobiile,
obsesiile, simptomele depresive, impulsivitatea, probleme de atenţie, hiperactivitate,
probleme de învăţare, comportamentul delincvent, agresiv sau încălcarea regulilor,
consumul de substanţe şi relaţiile cu familia sau aparținătorii legali. Cele mai
frecvente tulburări de personalitate întâlnite la delincvenţii juvenili sunt tulburarea de
personalitate antisocială, tulburarea de personalitate paranoidă şi cea de tip
borderline. Evaluarea la adolescenţi va viza de asemenea funcţionarea cognitivă,
nivelul rezultatelor şcolare şi prezenţa unor tulburări de dezvoltare (de exemplu,
autism) precum şi a unor dificultăţi de învăţare (de exemplu, dislexia), care sunt
destul de comune la delincvenţii juvenili. Pe lângă aspectele relevante clinic, se vor
investiga punctele tari şi resursele de care dispune adolescentul, fie personale, fie în
reţeaua socială formată din familiei, prieteni, sau personalului instituţiilor în care este
reţinut. Este important să fie identificate persoanele în care are încredere sau are
relaţii strânse întrucât aceştia pot fi incluşi în programul de intervenţie.
Problemele emoţionale şi de comportament ale adolescenţilor sunt într-o mare
măsură expresii ale relaţiilor deteriorate cu familia şi covârstnicii, şi de aceea
intervenţia psihologică în rândul adolescenţilor va consta în mare măsură în a încerca
modificarea mediului şi a relaţiilor din viaţa adolescentului sau în a-l învăţa cum să
facă mai bine faţă acestora; tocmai de aceea, ori de câte ori va fi posibil, se va
încerca implicarea familiei în tratament.
Vom aborda în continuare, pe scurt, câteva din cele mai frecvente tulburări
care apar la copii și adolescenți.
Tulburarea de conduită descrie un pattern persistent şi repetitiv de
comportamente care încalcă drepturile fundamentale ale altora, ori normele sau
regulile sociale majore corespunzătoare vârstei. Aceste comportamente pot fi
încadrate în patru grupe principale de comportamente antisociale: comportament
agresiv (care cauzează sau ameninţă cu vătămarea fizică alţi oameni sau animale),
comportament non-agresiv (care cauzează pierderea sau prejudicierea proprietăţii
altora), fraudă sau furt şi violări serioase ale regulilor (de ex., viol, cruzime fizică).
Tulburarea poate fi diagnosticată şi la persoanele peste 18 ani, dar cu condiţia să nu
se întrunească criteriile şi pentru un diagnostic de tulburare de personalitate
antisocială. (APsyA, 2003). Tulburarea apare deseori împreună cu alte probleme care
trebuie identificate şi abordate. Abuzul de alcool şi droguri este un astfel de
exemplu. Abuzul de substanţe nu cauzează tulburarea de conduită, aceasta din urmă
fiind deja prezentă, de cele mai multe ori, înaintea celeilalte probleme. Intervenţia
eficientă în cazul abuzului de substanţe va reduce probabilitatea persistenţei
problemelor psihologice la vârsta adultă. Un alt set de probleme, deseori asociate
tulburării de conduită îl constituie dislexia şi tulburările limbajului vorbit. Abordarea
lor va facilita reuşita şcolară şi găsirea unui loc de muncă, care ambele cresc şansele
de succes ale intervenţiei asupra tulburării de conduită. O comorbiditate importantă
există între tulburarea de conduită şi ADHD (comorbiditate este de până la 30%
pentru băieţi şi 59% pentru fete) (www.prisonmentalhealth.org). Prezenţa ambelor
tulburări reduce şansele de reuşită ale tratamentului şi de aceea, tulburarea ADHD
trebuie diagnosticată şi tratată. O altă comorbiditate importantă există între
tulburarea de conduită şi depresie (până la 37%) care trebuie abordată separat,
tratamentul ei nu aduce modificări asupra tulburărilor de comportament
(www.prisonmentalhealth.org).
Tulburările de conduită sunt deseori asociate tulburărilor emoţionale, mulţi
dintre delincvenţii juvenili neavând abilităţile de a-şi identifica şi controla propriile
emoţii. Cazurile de tulburări emoţionale includ deseori simptome fizice ca oboseala
constantă sau iritabilitatea. Deseori se asociază cu atacuri de panică, perturbarea
somnului şi coşmaruri, comportamente de auto-vătămare şi retragere socială.
Criteriile de diagnostic pentru tulburările emoţionale ale adolescenţilor sunt aceleaşi
cu cele pentru adulţi, dar ne putem aștepta la câteva particularități ale
simptomatologiei.
Depresia se manifestă la tineri şi adolescenţi mai degrabă ca iritabilitate decât
ca tristeţe şi nefericire. Sunt comune elementele atipice ca somnul prelungit, agitaţie
şi apetit crescut. Ratele de comorbiditate cu alte tulburări sunt mari (38% cu
tulburările de anxietate, 15-30% cu tulburarea de conduită, şi 20-50% cu abuzul de
substanţe) (www.who.int).
Anxietatea constă în preocuparea excesivă faţă de unul sau mai multe aspecte
ale vieţii. Grijile şi preocupările sunt comune în rândul adolescenţilor, mulţi dintre ei
temându-se de posibilitatea de a nu fi plăcuţi, de fi respinşi sau criticaţi de către
ceilalți. Criteriile de diagnostic sunt acelaşi ca şi pentru adulţi, dar există totuşi
diferenţe la nivelul tabloului clinic. Focusul anxietăţii la adolescenţi constă de cele
mai multe ori în situaţiile sociale, teama de a se face de ruşine sau anxietatea de
performanţă. Mulţi dintre ei pot fi foarte conformişti, perfecţionişti şi nesiguri de ei
înşişi. În mediile instituţionalizate, vor încerca să ascundă de ceilalţi de vârsta lor
preocupările şi simptomele fiziologice asociate tulburării.
 III. Etică și deontologie în intervenția psihologică din mediul
penitenciar

Principiile și standardele exercitării profesiei de psiholog, așa cum sunt ele

reglementate de către Colegiul Psihologilor din România prin intermediul Codului
deontologic al profesiei de psiholog cu drept de libră practică (www.copsi.ro), au
rolul clar de a orienta și regla activitatea psihologului, indiferent de condițiile sau
mediul în care își desfășoară acesta activitatea. Responsablitatea și integritatea
profesională sau standardele de competență și conduită sunt clar delimitate și sunt
menite să constituie repere solide în actul psihologic. În plus față de acestea,
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) face câteva sugestii privind particularitățile
serviciilor psihologice din mediul penitenciar (www.who.int). Prezentăm în
continuare, pe scurt, câteva din recomandările OMS.
Îngrijirea şi tratamentul destinate sănătăți mentale pe care deţinuţii le
primesc în mediul penitenciar trebuie să fie echivalente cu cele pe care le-ar primi
dacă s-ar afla în comunitate. Evaluarea şi intervenţia psihologică de specialitate ar
trebui așadar să facă parte din serviciile de sănătate pe care deţinuţii le primesc în
mod curent în mediul penitenciar. Aceste standarde ar putea fi atinse prin măsuri
cum ar fi vizitele regulate în penitenciare ale echipelor de specialişti în sănătate
mentală, posibilitatea de a apela la servicii sau facilităţi din afara penitenciarului
atunci când aceste servicii sunt necesare şi nu sunt disponibile în penitenciar,
pregătirea de bază a angajaţilor în a recunoaşte şi a aborda problemele de sănătate
mental etc (www.who.int). Personalul din mediul penitenciar care se ocupă de
sănătatea deţinuţilor trebuie să aibă şi rolul de a promova sănătatea mentală a
deţinuţilor şi de a semnala persoanelor sau autorităţilor competente, acolo unde este
cazul, necesitatea îmbunătăţirii serviciilor de sănătate mentală.
Evaluarea şi intervenţia în sănătatea mentală în mediul penitenciar se poate
face doar după obţinerea consimţământului informat. Acesta presupune informarea,
într-un limbaj adecvat, care să faciliteze înţelegerea deţinutului asupra scopului şi
procedurii de evaluare sau intervenţie, a riscurilor, beneficiilor şi alternativelor
tratamentului propus. Este recomandat, dacă este posibil, ca aceste informaţii să fie
prezentate atât verbal cât şi în scris. Consimţământul trebuie să fie liber şi să nu fie
obţinut în urma unor presiuni. Ca şi oricare alt serviciu medical, consimţământul pe
probleme de sănătate mentală presupune capacitatea pacientului de a-şi da
consimţământul. Prezenţa unei tulburări mentale sau a unei deficienţe de învăţare nu
presupune neapărat pierderea acestei capacităţi. În linii generale, cel care evaluează
capacitatea de a consimţi, urmăreşte dacă pacientul înţelege, în termeni generali,
natura tratamentului şi motivul pentru care este necesar, beneficiile, riscurile şi
alternativele tratamentului precum şi posibilele consecinţe ce ar putea apărea dacă
nu este urmat tratamentul propus. Consimţământul oferit iniţial poate fi retras mai
târziu pe parcursul evaluării sau a intervenţiei. În cazul minorilor, consimţământul va
fi solicitat, urmând prevederile legale aflate în vigoare şi codurile de conduită
profesionale.
Confidenţialitatea este un element cheie în relaţia psiholog-pacient şi
presupune încrederea pacientului că psihologul nu va divulga informaţiile pe care le
are într-un mod care să-l dezavantajeze. Cu toate acestea, în mediul penitenciar
apar situaţii în care este necesară informarea altor persoane în legătură cu starea
pacientului. Câteva exemple sunt: informarea personalului închisorii în legătură cu
anumite necesităţi sau pericole; informarea şi implicarea familiei în tratament, atunci
când este nevoie; pacientul reprezintă un risc de vătămare pentru un alt individ sau
grup de indivizi. Astfel de situaţii pot fi depăşite fără a compromite confidenţialitatea
prin câteva metode: cererea acordului pacientului pentru a divulga anumite
informaţii; oferirea de informaţii generale personalului în legătură cu modul în care
ar trebui abordate anumite grupuri de persoane cu diverse probleme, fără a specifica
însă care sunt persoanele sau problemele cu care se confruntă acestea. Există și
situaţii în care păstrarea confidenţialităţii ar putea aduce un prejudiciu grav
deţinutului însuşi, unei alte persoane sau societăţii precum şi situaţiile în care ţinta
intervenţiei sunt persoane minore, iar familia trebuie informată sau implicată în
tratament. În astfel de cazuri, păstrarea sau compromiterea confidenţialităţii se va
face respectând prevederile legale şi codurile de conduită profesională (vezi Codul
deontologic al profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, www.copsi.ro).
 IV. BIBLIOGRAFIE

Abram K., M. & Teplin, L., A., (1991). Co-occurring disorders among mentally ill jail
detainees. Implications for public policy, American Psychologist, 46, 1036-
1045.
Asociaţia Americană de Psihiatrie (APsyA), (2003). Manualul de Diagnostic şi
Statistică a Tulburărilor Mentale, Ediţia a IV-a, Text revizuit (DSM-IV-R),
Editura Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti.
Autoritatea Naţională Antidrog, (2006). Prevalenţa consumului de droguri în sistemul
penitenciar din România (www.ana.gov.ro/rom/studii.htm).
David, D. (2006). Psihologie clinică, Fundamente. Editura Polirom, Iași
David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale, Editura
Polirom, Iaşi.
David, D. (coordonator) (2007). Sistem de evaluare clinică. Editura RTS, Cluj-
Napoca.
Eijk, J. Th., Diederiks, J. P. M., Kempen, G. I. J. M., Honig, A., van der Meer, K., &
Brenninkmeijer W. J. M., (2004). Development and feasibility of a nurse
administered strategy on depression in community-dwelling patients with a
chronic physical disease, Patient Education and Counseling, 54, 87–94.
First, M.B., Gibbon, M., Spitzer, R.L., Williams, J.B.W., şi Benjamin, L.S. (1997).
Interviu Clinic Structurat pentru Tulburările Clinice de Personalitate de pe
Axa II a DSM. Adaptare în limba română David, D. (coordonator) (2007).
Editura RTS, Cluj Napoca
First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., şi Williams, J.B.W. (1997). Interviu Clinic
Structurat pentru Tulburările Clinice de peAxa I a DSM - Versiune Clinică.
Adaptare în limba română David, D. (coordonator) (2007). Editura RTS,
Cluj Napoca
Lamb, H., R. & Weinberger, L. (1998). Persons With Severe Mental Illness in Jails
and Prisons: A Review, Psychiatric Services, 49, 483-492.
Livingston, J. D. (2009). Mental health and substance use services in correctional
settings. A review of minimum standards and best practices
Mynors­Wallis, L. M., Gath D. F., Day, A., & Baker, F (2000). Randomised controlled
trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and
combined treatment for major depression in primary care, BMJ, 320, 483-
492..
Sadock, B. J. & Sadock, V.A., (Editors), (2000). Kaplan & Sadock's Comprehensive
Textbook of Psychiatry, Lippincott Williams & Wilkins Publishers.
U.S. Department of Justice, (2006). Mental Health Problems of Prison and Jail
Inmates.
World Health Organization (OMS), (2001). World Health Report, Mental Health: New
Understanding, New Hope, Geneva.
World Health Organiztion (OMS), (1998). Report on a WHO Meeting, The Hague,
Netherlands, 18-21 November.
World Health Organiztion (OMS) Fact sheet on Prisons and Mental Health 
http://www.euro.who.int/prisons/
World Health Organiztion (OMS) Information sheet: Mental health and prisons 
www.euro.who.int/prisons/publications/
World Health Organization (OMS) Facts on mental health –
www.euro.who.int/mentalhealth
World Health Organiztion (OMS) Fact sheet on Prisons and Mental Health 
www.apa.org
www.copsi.ro
www.euro.who.int/mentalhealth
www.euro.who.int/prisons/
www.ncchc.org
www.nice.org.uk
www.prisonmentalhealth.org