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PRONTUÁRIO DO CLIENTE
Conceito: É o conjunto de documentos que comprovam e controlam o histórico da evolução do
tratamento realizado pelo cliente.
Considerações:
É utilizado para auxiliar no diagnóstico e tratamento;
Oferece dados e informações para pesquisa;
Todo prontuario deve ser guardado pelo prazo minimo de 10 anos, a partir da data do ultimo registro em
arquivo vivo e em seguida deve seguir para o arquivo morto.
ADMISSÃO DO PACIENTE
Procedimentos da admissão:
Receber o paciente com gentileza chamando-o pelo nome;
Certificar-se do leito a ser ocupado;
Apresentá-lo aos companheiros de enfermaria;
Orientar o paciente no ambiente hospitalar mostrando dependências, explicando rotinas como horários
de visitas medicas e de familiares, horário das refeições; higienização, serviços religiosos e atividades
recreativas se houver;
Arrolar roupas e valores;
Encaminhá-lo ao banho;
Proceder à entrevista, exame físico e histórico de enfermagem. Caso o momento seja inoportuno,
proceder à verificação dos sinais vitais (peso, altura quando necessário).
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ALTA HOSPITALAR
Tipos de Alta:
o Alta hospitalar:
Alta curado
Alta melhorado
Alta inalterado
o Alta a pedido: quando é solicitada pelo cliente.
o Alta condicional ou licença médica: concedida pelo médico em datas comemorativas, sendo necessário
que o cliente assine um termo de responsabilidade antes de sair da unidade.
o Alta por indisciplina
o Transferência: consiste na remoção do cliente de uma unidade para outra dentro da própria instituição
ou para outras instituições.
o Evasão
o Óbito
TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE
Conceito: consiste na remoção do paciente de uma unidade hospitalar para outra unidade dentro do
próprio hospital ou de uma clínica para outra dentro de uma unidade.
Procedimentos de transferência:
Certificar-se da transferência através do encaminhamento de aviso de transferência, horário e
disponibilidade do leito;
Preparar o paciente para a transferência, orientando-o e separando suas roupas e demais
pertences;
Observar as medicações administradas antes da transferência, checar o horário e certificar-se dos
medicamentos que deverão ser encaminhados com o cliente.
Anotar na prescrição do paciente: hora, condições do paciente e para onde foi transferido, não
deixando de assinar.
Transferir o paciente juntamente com o prontuário ou laudo médico, pertences e resultados de
exames necessários para a continuidade do tratamento;
Informar à enfermeira que está recebendo o paciente, os cuidados que já foram prestados e os
que ainda deverão ser realizados;
Proceder a desinfecção terminal da unidade do paciente.
Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
FINALIDADES:
Relatar por escrito as observações dos usuários dos serviços de saúde;
Contribuir com informações para diagnóstico médico e de enfermagem;
Servir de elementos de pesquisa;
Fornecer elementos para a auditoria médica e de enfermagem;
Servir para avaliação dos cuidados de enfermagem prestados (quanto à qualidade e
continuidade);
Servir como proteção dos funcionários e clientes, em casos jurídicos (respaldo legal).
CONTEÚDO:
Devem ser precedidas de data e hora;
Condições gerais do cliente ao iniciar o plantão;
Estado mental e de humor;
Condições físicas gerais e sinais e sintomas apresentados;
Condições do que mantém (drenos, cateteres, curativos, entre outros);
Referências de sintomas, ingestão da alimentação e eliminação de micção e fezes, entre outros;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
Devem ser registrados os procedimentos após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação
obtida;
Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm), quantidade (ml, l),
coloração e forma;
Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco);
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento cientifico. Não é
correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do
paciente, como o abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para obtenção destes
dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
Conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro.
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PRINCÍPIOS: A anotação deve ser clara, objetiva e sem rasuras, os erros devem ser corrigidos por
retificação da frase, não se deve utilizar corretivos.
Pré-operatório:
Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene
oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de
dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.); Tempo de jejum;
Orientações prestadas;
Esvaziamento de bexiga;
Administração de pré-anestésico;
Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou
rotina institucional.
Trans-operatório:
Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;
Orientações prestadas;
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do
paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos – acesso
venoso, sondas, etc.);
Composição da equipe cirúrgica;
Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela Instituição;
Tipo de curativo e local;
Intercorrências durante o ato cirúrgico;
Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).
Pós-operatório:
Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);
Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão,
etc.);
Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional; Instalação e/ou
retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);
Orientações prestadas;
Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.
Bibliografia:
MUSSI, Nair Miyamoto, OHNISHI, Mitsuko, UTAMA, Iwa, K. A., OLIVEIRA, Marcia B. O. Técnicas fundamentais de
enfermagem. São Paulo: Atheneu, 1999.
Atkinson, Leslie D., MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara, 1999.
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SILVA, Marcelo Tardelli da, SILVA, Sandra Regina L. P. Tardelli. Manual de Procedimentos para Estágio em
Enfermagem. São Paulo: Martinari, 2006.
Conselho Regional de Enfermagem – SP. Anotações de Enfermagem. São Paulo, 2009.