GAMBAR

PASPORT
Borang PHTJ/HWM1

PERBADANAN HANG TUAH JAYA

BORANG PENDAFTARAN
PROGRAM HOMESTAY WARISAN MELAKA

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama : 2. Umur :

3. No. K/P : 4. Agama :

5. Keturunan : :

Bahasa Lain-lain
6. : 7. :
Pertuturan bahasa
:

8. Alamat Rumah :
:
:

9. No. Tel : 10. Telefon Bimbit :

11. Email :

12. Kegiatan Ekonomi:

Petani
Penoreh Getah
Nelayan
Peneroka Felda
Lain-lain (sila nyatakan)
B. MAKLUMAT RUMAH

1. Status Rumah :
Milik Sendiri

Menguruskan Untuk Pemilik Lain :

Lain-lain

2. Kawasan :

Daerah

Parlimen

Dun

3. Jenis Penginapan :

Homestay (Hosted)

Townstay (Non Hosted)

Kampungstay (Non Hosted)

4. Kemudahan Pengangkutan :

Bas
Teksi
Keretapi
Lain-lain (Nyatakan)

5. Jenis Rumah :
Papan
Batu
Papan & Batu

6. Bilangan Bilik : Jumlah bilik untuk pelancong :

7. Kemudahan asas yang disediakan (sila senaraikan)

Meja tulis

TV/Radio

Alat hawa dingin

First-aid kit

Kipas

Katil

Tandas

Lain-lain (sila nyatakan)

C. MAKLUMAT KELUARGA

1. Nama Isteri/Suami :

2. Umur :

3. Bilangan Keluarga yang tinggal bersama : umur di antara hingga

D. MAKLUMAT MENGENAI HUBUNGAN DENGAN AGENSI PELANCONGAN

Adakah tuan/puan mempunyai huhungan dengan mana-mana agensi pelancongan? Jika ada, sila
nyatakan nama, alamat syarikat tersebut:
E. TARIKAN/AKTIVITI PELANCONGAN YANG BERDEKATAN

Tempat bersejarah Ya Tidak

Sila Nyatakan:

Tarikan semulajadi Ya Tidak

Sila Nyatakan:

Acara/Pesta Pelancongan Ya Tidak

Sila Nyatakan:

Kegiatan Kebudayaan Ya Tidak

Sila Nyatakan:

Pertubuhan Kebudayaan Ya Tidak

Sila Nyatakan:

Lain-lain Ya Tidak

Sila Nyatakan:
 F. PENGAKUAN
Saya No. KP

dengan sesungguhnya mengaku bahawa:

Saya dan keluarga adalah:

a.
1. bebas daripada penyakit berjangkit seperti batuk kering (tuberculosis), penyakit kusta,
AIDS, siplis dan sebagainya.

2. bebas daripada tindakan Mahkamah yang berkaitan dengan jenayah-jenayah seperti

rompakan, mencuri dan sebagainya.

b. Kenyataan yang terkandung di dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yang
dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan pendapat saya.

c. Saya telah membaca serta memahami dan bersetuju untuk mematuhi syarat-syarat yang
dikenakan seperti yang terkandung di dalam garis panduan ini. Perbadanan Hang Tuah
Jaya berhak untuk membatalkan pendaftaran saya jika didapati melanggar syarat-syarat
yang dimaksudkan.

Ditandatangani dan dibuat pengakuan oleh saya yang tersebut diatas:

Tandatangan Pembuat Akuan Tandatangan Saksi**

No. Kad Pengenalan: No. Kad Pengenalan:

Tarikh: Tarikh:

Nama dan alamat saksi

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Fail Rujukan:……………………. Negeri: ……………………. Daerah: ………………

Telah menjalani pemeriksaan rumah pada: …………………………………………….…….…...

Catatan: …………………………………………………………………………………………..........

PERMOHONAN INI DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.