Fototherapi

Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti untuk
menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi (a
bound of fluorescent light bulbs or bulbs in the blue light spectrum) akan menurunkan bilirubin
dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin
tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak
terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan
ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan
albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan
kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil
fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine(7).

Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat
mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia. Secara umum
fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan
berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl.
Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama
pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah(7).

Bilirubin menyerap cahaya secara maksimal pada kisaran biru (dari 420-470 nm). Meskipun
demikian cahaya putih berspektrum luas dan biru, biru (super) berspektrum sempit khusus, dan
hijau efektif menurunkan kadar bilirubin(2).

Komplikasi fototerapi pada bayi meliputi tinja lembek, ruam macular eritematosa, kepanasan dan
dehidrasi (peningkatan kehilangan air yang tidak terasa [insensible water loss], diare, menggigil
karena pajanan, dan sindrom bayi perunggu (perubahan warna kulit yang coklat keabu-abuan dan
gelap). Fototerapi merupakan kontraindikasi bila ada porfiria. Jejas mata atau oklusi hidung
karena pembalut tidak lazim terjadi(2).

Mekanisme kerja

Bilirubin tidak larut dalam air. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin menjadi
bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin. Ketika bilirubin
mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi. Juga terdapat konversi
ireversibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari
plasma melalui empedu. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi
sinar pada manusia. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi diubah oleh cahaya
menjadi dipyrole yang diekskresikan lewat urin. Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan
bentuk asalnya dan secara langsung bisa dieksreksikan melalui empedu. Hanya produk foto
oksidan saja yang bisa diekskresikan lewat urin(1).

Terapi sinar  konvensional

Menggunakan panjang gelombang 425-475 nm. Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah
6-12 mwatt/cm2 per nm. Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi. Jumlah bola lampu
yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri dari biru (F20T12), cahaya biru khusus
(F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes. Cahaya biru khusus memiliki kerugian karena
dapat membuat bayi terlihat biru, walaupun pada bayi yang sehat, hal ini secara umum tidak
mengkhawatirkan. Untuk mengurangi efek ini, digunakan 4 tabung cahaya biru khusus pada
bagian tengah unit terapi sinar  standar dan dua tabung daylight fluorescent pada setiap bagian
samping unit(1).

Teknik terapi sinar :

Persiapan Unit Terapi sinar

 Hangatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan, bila perlu, sehingga suhu di
bawah lampu antara 38 0C sampai 30 0C.
 Nyalakan mesin dan pastikan semua tabung fluoresens berfungsi dengan baik.
 Ganti tabung/lampu fluoresens yang telah rusak atau berkelip-kelip (flickering):
o Catat tanggal penggantian tabung dan lama penggunaan tabung tersebut.
o Ganti tabung setelah 2000 jam penggunaan atau setelah 3 bulan, walaupun tabung
masih bisa berfungsi.
 Gunakan linen putih pada basinet atau inkubator, dan tempatkan tirai putih di sekitar
daerah unit terapi sinar ditempatkan untuk memantulkan cahaya sebanyak mungkin
kepada bayi(1).

Pemberian Terapi Sinar :

 Tempatkan bayi di bawah sinar terapi sinar. (Gambar 3)

o Bila berat bayi 2 kg atau lebih, tempatkan bayi dalam keadaan telanjang pada
basinet. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator.
o Letakkan bayi sesuai petunjuk pemakaian alat dari pabrik.

Tutupi mata bayi dengan penutup mata, pastikan lubang hidung bayi tidak ikut tertutup. Jangan
tempelkan penutup mata dengan menggunakan selotip.

 Balikkan bayi setiap 3 jam

 Pastikan bayi diberi makan:
o Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI ad libitum, paling kurang
setiap 3 jam:

-          Selama menyusui, pindahkan bayi dari unit terapi sinar  dan lepaskan penutup mata

-          Pemberian suplemen atau mengganti ASI dengan makanan atau cairan lain (contoh:
pengganti ASI, air, air gula, dll) tidak ada gunanya.

 Bila bayi menerima cairan per IV atau ASI yang telah dipompa (ASI perah), tingkatkan
volume cairan atau ASI sebanyak 10% volume total per hari (tabel 3) selama bayi masih
diterapi sinar .
  Bila bayi menerima cairan per IV atau makanan melalui NGT, jangan pindahkan bayi
dari sinar terapi sinar .
 Perhatikan: selama menjalani terapi sinar, konsistensi tinja bayi bisa menjadi lebih
lembek dan berwarna kuning. Keadaan ini tidak membutuhkan terapi khusus.
 Teruskan terapi dan tes lain yang telah ditetapkan:
o Pindahkan bayi dari unit terapi sinar  hanya untuk melakukan prosedur yang tidak
bisa dilakukan di dalam unit terapi sinar . Bila bayi sedang menerima oksigen,
matikan sinar terapi sinar  sebentar untuk mengetahui apakah bayi mengalami
sianosis sentral (lidah dan bibir biru)
 Ukur suhu bayi dan suhu udara di bawah sinar terapi sinar  setiap 3 jam. Bila suhu bayi
lebih dari 37,5 0C, sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara pindahkan bayi dari unit
terapi sinar  sampai suhu bayi antara 36,5 0C – 37,5 0C.
 Ukur kadar bilirubin serum setiap 24 jam, kecuali kasus-kasus khusus:
o Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13mg/dL
o Bila kadar bilirubin serum mendekati jumlah indikasi transfusi tukar (tabel 4),
persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah sakit
tersier atau senter untuk transfusi tukar. Sertakan contoh darah ibu dan bayi.
 Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa, hentikan terapi sinar  setelah 3 hari.
 Setelah terapi sinar  dihentikan:
o Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum bila
memungkinkan, atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode klinis.
(tabel 1)
o Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum  berada di atas nilai untuk
memulai terapi sinar , ulangi terapi sinar seperti yang telah dilakukan. Ulangi
langkah ini pada setiap penghentian terapi sinar sampai bilirubin serum dari hasil
pemeriksaan atau perkiraan melalui metode klinis berada di bawah nilai untuk
memulai terapi sinar.
 Bila terapi sinar sudah tidak diperlukan lagi, bayi bisa makan dengan baik dan tidak ada
masalah lain selama perawatan, pulangkan bayi.
 Ajarkan ibu untuk menilai ikterus dan beri nasihat untuk membawa kembali bayi bila
bayi bertambah kuning(1).

Komplikasi Terapi Sinar

Komplikasi terapi sinar umumnya ringan, sangat jarang terjadi dan reversibel.

Tabel 3. Komplikasi terapi sinar

Kelainan Mekanisme yang mungkin terjadi

Bronze baby syndrome Berkurangnya ekskresi hepatik hasil
penyinaran bilirubin
Diare Bilirubin indirek menghambat laktase
Hemolisis Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi
eritrosit
Dehidrasi Bertambahnya Insensible Water Loss (30-
 100%) karena menyerap energi foton
Ruam kulit Gangguan fotosensitasi terhadap sel mast
kulit dengan pelepasan histamin

Faktor-faktor yang mempengaruhi efektifitas terapi sinar :

Intensitas radiasi, kurva spektrum emisi dan luas tubuh bayi yang terpapar. Intensitas cahaya
yang diperlukan 6-12 nm. Terdapat hubungan antara dosis dengan degradasi bilirubin sampai
dosis saturasi tercapai. Hal ini bisa dicapai dengan memberikan paparan pada permukaan kulit
secara maksimum dari 40 mW/cm2 per nm cahaya yang sesuai. Di atas titik saturasi,
peningkatan intensitas tidak memberikan efek tambahan apa-apa(1).

Efikasi terapi sinar meningkat dengan meningkatnya konsentrasi bilirubin, tetapi tidak efektif
untuk menurunkan konsentrasi bilirubin di bawah 100 mmol/l. Penurunan sebanyak 50% dapat
dicapai dalam 24 jam dengan kadar bilirubin >15 mg/dL menggunakan cahaya biru yang
memiliki spektrum emisi yang sama dengan spektrum absorpsi bilirubin.

Faktor lain adalah usia bayi, umur gestasi, berat badan dan etiologi ikterus. Terapi sinar  paling
efektif untuk bayi prematur yang sangat kecil dan paling tidak efektif untuk bayi matur yang
sangat kecil (gangguan pertumbuhan yang sangat berat) dengan peningkatan hematokrit. Selain
itu, makin tinggi kadar bilirubin pada saat memulai fototerapi, makin efektif.

Faktor yang mengurangi efikasi terapi sinar  adalah paparan kulit yang tidak adekuat, sumber
cahaya terlalu jauh dari bayi (radiasi menurun secara terbalik dengan kuadrat jarak), lampu
fluoresens yang terlalu panas menyebabkan perusakan fosfor secara cepat dan emisi spektrum
dari lampu yang tidak tepat. Idealnya, semua ruang perawatan perinatologi memiliki peralatan
untuk melakukan terapi sinar  intensif(1).

Gambar 2. Bayi dalam Unit Terapi sinar

Beberapa faktor risiko yang penting adalah :

 Penyakit hemolisis autoimun (penghancuran sel darah merah oleh sistem kekebalan tubuh
sendiri)
 Kekurangan enzim G6PD yang dibutuhkan sel darah merah untuk berfungsi normal
 Kekurangan oksigen
 Kondisi lemah atau tidak responsif
 Tidak stabilnya suhu tubuh
 Sepsis (keadaan infeksi berat di mana bakteri telah menyebar ke seluruh tubuh)
 Gangguan keasaman darah
 Kadar albumin (salah satu protein tubuh) < 3.0 g/dL(10)

Pada bayi yang menerima ASI yang harus menjalani terapi cahaya, pemberian ASI dianjurkan
untuk tetap dilakukan :

Selama terapi cahaya, beberapa hal ini perlu diperhatikan:

  Pemberian ASI atau susu formula setiap 2-3 jam
 Jika TSB >25 mg/dL, ulangi pengukuran dalam 2-3 jam
 Jika TSB 20–25 mg/dL, ulangi pengukuran dalam 3-4 jam
 Jika TSB <20 mg/dL, ulangi pengukuran dalam 4-6 jam
 Jika TSB terus menurun, ulangi pengukuran dalam 8-12 jam
 Jika TSB tidak menurun atau meningkat menuju batas perlunya exchange transfusion,
pertimbangkan exchange transfusion.(10)

Fototerapi tradisional dapat mengurangi perubahan akut pada suhu lingkungan infant,
terutama pada peningkatan aliran darah perifer dan kehilangan air. Hal yang ditemukan
ini tidak dapat dipelajari dengan LED, yang mana karena output panas mereka relatif
rendah, sehingga kurang lebih sama dengan penyebab kehilangan cairan yang tidak
disadari. Bayi yang lahir cukup bulan dengan perawatan dan makanan yang mencukupi,
penambahan cairan intravena selalu tidak diperlukan
 
Studi yang dilakukan mempecayakan bahwa fototerapi yang intensif akan meningkatkan
angka atypical melanocyt nevi yang diidentifikasi pada usia sekolah. Walaupun penelitian
lain tidak menunjukkan hubungan ini. Fototerapi intensif tidak menyebabkan hemolisis.
Studi-studi Swedia mengatakan bahwa fototerapi dihubungkan dengan diabetes tipe 1 dan
mungkin asma. Karena birirubin adalah antioksidan yang kuat, penurunan angka total
bilirubin serum, terutama pada bayi dengan BBLR dapat menyebabkan konsekuensi-
konsekuensi yang tidak menyenangkan tapi tidak ada yang dapat diidentifikasi secara
jelas.

Pemberian phenobarbital. Pemberian phenobarbital ternyata dapat menurunkan kadar bilirubin tidak
langsung dalam serum bayi.Khasiat phenobarbital ialah mengadakan induksi
enzymamicrosoma,sehingga konjugasi bilirubin berlangsung lebih cepat .Pemberian phenobarbital
untuk mengobatan hiperbilirubenemia padaneonatus selama tiga hari baru dapat menurunkan
bilirubin serum yang berarti. Bayi prematur lebih banyak memberikan reaksi daripada bayi cukup bulan.
Phenobarbital dapat diberikan dengan dosis 8 mg/kg berat badan sehari, mula-mula
parenteral, kemudian dilanjutkan secara oral. Keuntungan pemberian phenobarbital
dibandingkan dengan terapi sinar ialah bahwa pelaksanaanya lebih murah dan lebih mudah.
Kerugiannya ialah diperlukan waktu paling kurang 3 hari untuk mendapat hasil yang berarti.

Kolestiramin memotong siklus entero-hepatik asam empedu sekunder