JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE KELAS PRASEKOLAH

SEKOLAH KEBANGSAAAN PULAU MABUL
BAGI TAHUN __________

NOTA : Borang ini hendaklah diisi Dalam satu salinan sahaja

UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA

( Isikan mana ruangan yang berkenaan )

BAHAGIAN A

1. Butiran Murid

(i) Nama : .....................................................................................................................................

(ii) No. Surat : Beranak : .................................(iii) No. My Kid : ...........................................

(iv) Tarikh Lahir : ..................................... (v) Tempat Lahir : ..................................................

(vi)Jantina : ....................................... (vii) Warganegara : .....................................

(vi) Tahun Memasuki Tahun Satu Sekolah Rendah : ..........................................................

2. Butiran Sekolah Rendah

( Tempat murid akan didaftarkan memasuki tahun satu )

(i) Nama Sekolah :...........................................................................................................................

(ii) Alamat Sekolah :...........................................................................................................................

BAHAGIAN B ( Maklumat ibu bapa / penjaga )

1. Bapa / penjaga

(i) Nama : ......................................................................................................................................

(ii) Umur : ........................................................ (iii) Warganegara:................................................

(iv) Pekerjaan : ............................................. (v) Pendapatan Bulanan: ................................

(vi) Alamat Surat-Menyurat :

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(vii) Nama / Alamat Majikan

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(viii) No. Telefon :............................................................................................................................

2. Isteri
(i) Nama : :..................................................................................................................................

(ii) Umur : ............................................. . (iii) Warganegara :................................................

(iv) Pekerjaan :............................................. (v) Pendapatan Bulanan:....................................

(vi) Alamat Surat-Menyuarat :

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(vii) Nama / Alamat Majikan :

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(viii) No. Telefon : .............................................

3. Sekiranya tidak tinggal bersama ibu bapa.

(i) Adakah bapa masih hidup : .....................................................................................................

(ii) Pekerjaan bapa : ...........................................................................................................................

(iii) Sebab-sebab tidak tinggal bersama bapa : ................................................................................

(iv) Hubungan bapa dengan penjaga : ..............................................................................................

(v) Pendapatan sebulan dan lain-lain punca pendapatan : ...............................................................

4. Butiran lengkap pendapatan :

(i) Pendapatan sebulan ( ibu & bapa / Penjaga ) : .............................................................................

(ii) Perbelanjaan sebulan : ..................................................................................................................

Pendapatan Bersih Sebulan (i) – (ii) : .................................................................................................

Bil Nama umur perhubun Nama Sekolah Yuran Nilai

 gan sekolah Biasiswa
setahun
(jika ada)

5. Tanggungan ibu bapa / penjaga :

6. Pengesahan ibu / bapa / penjaga :

Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar

Tarikh : ........................................... .............................................................

( Tandatangan ibu / bapa / penjaga )

Saya sahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar

Tarikh :......................................... .............................................................

( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Senator /
Ahli Dewan Rakyat / Ahli Dewan Undangan
Negeri / Jaksa Pendamai / Pegawai
Kerajaan Kumpulan A / Ketua Kampung /
Penghulu)

BAHAGIAN C
( Untuk dipenuhi oleh pengerusi jawatankuasa pemilihan )

(a) Saya sahkan segala maklumat di bahagian A dan B adalah benar

(b) Saya sokong / tidak sokong * permohonan ini

(c) Ulasan :

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Tarikh : ............................................. ........................................................

( Tandatangan, Nama dan Cop Rasmi )
Pengerusi J/K Pemilihan Peringkat Sekolah
* Potong mana tidak berkenaan