Presentasi Kasus

TB PULMONUM + GIZI KURANG

Anussia Kobal, S.Ked

Zulaiha binti Jalaludin, S.Ked
Leo Fernando, S.Ked
Susdalia Silitonga, S.Ked
Hema Jayabalan, S.Ked

Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Rumah Sakit Umum Daerah Kayu Agung
2010
LAPORAN KASUS
 IDENTIFIKASI
• Nama : Ferdini
• Umur/Tgl lahir : 7 tahun/ 02 Januari 2003
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Sukaraja, S.P Padang
• Kebangsaan : Indonesia
• Tanggal MRS : 26 Oktober 2010
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Batuk lama
• Keluhan Tambahan : Nafsu makan menurun
 Riwayat Perjalanan Penyakit
± 9 bulan yang lalu penderita mengeluh batuk.
Batuk disertai dahak, konsistensi kental, berwarna
putih, jumlah ± ½ sendok makan, darah (-). Sesak
nafas disertai mengi (-). Penderita juga mengeluh
demam, demam tidak terlalu tinggi, sering berulang
namun demam hilang sendiri tanpa penderita
berobat. Penderita mengeluh nafsu makan
menurun, juga sering berkeringat pada malam hari.
BAB dan BAK biasa, lalu penderita berobat ke
Puskesmas keluhan berkurang.
 ± 2 bulan yang lalu penderita mengeluh batuk
kembali lagi, semakin sering, dahak (+). Sesak
nafas disertai mengi (-). BAB dan BAK biasa.
Lalu penderita berobat jalan di RSUD KAYU
AGUNG. Keluhan berkurang.

± 1 hari SMRS penderita mengeluh batuk

berdahak (+), sesak nafas disertai mengi (-).
BAB dan BAK biasa. Lalu penderita berobat ke
RSUD KAYU AGUNG lalu dirawat.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penurunan berat badan tidak jelas
• Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa
disangkal
• Riwayat makan obat yang menyebabkan air seni
berwarna merah disangkal
• Riwayat asma sebelumnya disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama
dalam keluarga disangkal.
• Riwayat asma dalam keluarga disangkal.
 SOSIAL EKONOMI
• Penderita adalah anak kedua dari tiga
bersaudara. Ayah penderita berusia 42 tahun,
pendidikan terakhir SMA yang bekerja sebagai
jualan. Ibu penderita berusia 39, pendidikan
terakhir SMP dan sebagai ibu rumah tangga.
Ekonomi keluarga ditanggung oleh orang tua
penderita yang tinggal dirumah sendiri.
• Kesan sosial ekonomi: cukup.
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN
KELAHIRAN
• Masa kehamilan : Cukup bulan
• Partus : Spontan
• Ditolong oleh : Bidan
• Berat badan lahir: 3100 gram
• Panjang badan lahir : 50 cm
• Keadaan saat lahir : Langsung menangis
 RIWAYAT MAKAN
• ASI : lahir – 1,5 tahun
• Susu Formula : 2,5 bulan – sekarang
• Bubur susu : 4 bulan – 8 bulan
• Bubur saring : 8 bulan – 1 tahun
• Nasi biasa : 1 tahun - sekarang
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
• Tengkurap : 3 bulan
• Duduk : 5 bulan
• Merangkak : 9 bulan
• Berdiri : 11 bulan
• Berjalan : 14 bulan
• Kesan : Perkembangan motorik dalam
batas normal
 RIWAYAT IMUNISASI
• BCG : 1 kali, scar + (pada lengan kanan)
• DPT : 3 kali
• Polio : 4 kali
• Hepatitis B : 3 kali
• Campak : 1 kali
• Kesan : Imunisasi dasar lengkap
M. Jupri/42 thn/ Martini/39 thn/
Jualan IRT

Os 7 tahun 4 tahun
PEMERIKSAAN
FISIK
(Tanggal 27-10-2010)
 Keadaan Umum

• BB: 16kg
• Sense : CM
• TD : 110/70 mmHg • TB: 116 cm
• HR : 124 x/menit, • Status Gizi :
reguler, I/T cukup – BB/U : 16/22,5 x 100% = 71,1%
• RR: 36 x/menit – TB/U : 116/121,5 x 100% =
• T : 38,2 °C 95,47%
– BB/TB : 16/19,5 x 100% =
82,05%
Kesan : gizi kurang
Kepala
• Telinga : Sekret (-).
• Bentuk : Oval, simetris.
• Mulut : Bibir kering (-),
• Rambut : Hitam, tidak
sianosis sirkum oral (-).
mudah dicabut.
• Tenggorokan : Faring
• Mata : Cekung (-), Pupil
hiperemis (-), tonsil tenang.
bulat isokor ø 3mm, RC+/+,
T1-T1
konjugtiva anemis (-),
• Leher : JVP tidak
sklera ikterik (-), edema
palpebra -/-, meningkat, pembesaran
keratokunjungtivitis KGB (-).
fliktenularis (-)
• Hidung : Sekret (-), NCH KEADAAN
(-).
SPESIFIK
 THORAX
Paru-paru Jantung
• Inspeksi : • Inspeksi : Iktus kordis
Statis=dinamis=simetris tidak terlihat
• Palpasi : Stem fremitus • Palpasi : Iktus kordis
kanan = kiri tidak teraba, thrill (-).
• Perkusi : Sonor pada • Perkusi : Jantung
lapangan paru kanan dan dalam batas normal
kiri • Auskultasi : HR: 124
• Auskultasi : Vesikuler (+) x/menit, reguler, murmur
normal, ronki halus kering (-), gallop (-).
(+), wheezing (-)
Abdomen
• Inspeksi : Datar
• Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-),

genitalia tidak ada kelainan.

Ekstremitas : Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-)

• Fungsi motorik
Pemeriksaan Tungkai Kanan Tungkai Kiri Lengan Kanan Lengan Kiri

Gerakan Luas Luas Luas Luas

Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - - - -
Reflek fisiologis + normal + normal + normal + normal
Reflek patologis - - - -
• Fungsi sensorik : Dalam batas normal
• Fungsi n.craniales : Dalam batas normal
• GRM : Kaku kuduk tidak ada

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (27 Oktober 2010) Poliklinik
• Hb : 12,3 g/dl
• Ht : 41 vol %
• Leukosit : 14.500/mm3
• Trombosit : 364.000/ mm3
• Hitung jenis : 0/0/2/64/30/4
 DD/
• Bronkitis kronik ec TBC paru
• Batuk Kronis Berulang ec. Asma Bronchiale
 PEMERIKSAAN ANJURAN
• Tes BCG
• Rontgen thoraks
DIAGNOSIS KERJA
Bronkitis kronik ec TBC
paru
 Penatalaksanaan
• Diet TKTP
• IVFD D5% gtt 7/m
• Ambroxol syr 3x1 C
• Ceftriazone inj. 2x800mg
• Parasetamol syr 3x1 C
• Pemeriksaan sputum BTA untuk keluarga dan
orang sekitar pasien
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : bonam
• Quo ad functionam : bonam
 Tanggal Keterangan
28-10- S: keluhan: batuk (+)
2010 O: Keadaan Umum (BB= 16 kg)
Sens: CM
TD : 110/70 mmHg RR : 32 x/menit
N : 102 x/menit T : 37,5 oC
Keadaan spesifik
Kepala : NCH (-)
Leher : Tidak ada kelainan
Thorak : Dalam batas normal
Cor : Dalam batas normal
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi halus kering (+), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal.
Ekstremitas : edema (-)
Pemeriksaan anjuran: BCG tes, rontgen thorax
A: Bronkitis kronik
P:
* Diet TKTP
* IVFD D5%
* inj.ceftriazone 2x800mg
* Ambroxol syr 3x1 C
29-10- S: Keluhan : Batuk (+)
2010 O: Keadaan Umum (BB= 16 kg)
Sens: CM
TD : 110/70 mmHg RR : 30 x/menit
N : 98 x/menit irreguler T : 37,1 oC
Keadaan spesifik
Kepala : NCH (-)
Leher : Tidak ada kelainan
Thorak : Dalam batas normal
Cor : Dalam batas normal
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi halus kering (+), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal.
Ekstremitas : edema (-)
Hasil pemeriksaan: BCG tes: indurasi = 4 mm
Kesan: susp. TB Pulmonum
Pemeriksaan anjuran: rontgen thorax
A: Bronkitis kronik
P:
* Diet TKTP
* IVFD D5%
* inj.ceftriazone 2x800mg
* Ambroxol syr 3x1 C
30-10- S: Keluhan : -
2010 O: Keadaan Umum (BB= 16 kg)
Sens: CM
TD : 110/70 mmHg RR : 30 x/menit
N : 96 x/menit T :36,6 oc
Keadaan spesifik
Kepala : NCH (-)
Leher : Tidak ada kelainan
Thorak : Dalam batas normal
Cor : Dalam batas normal
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi halus kering (+), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal.
Ekstremitas : edema (-)
Hasil pemeriksaan: BCG tes: indurasi = 5 mm (Positif)
Pemeriksaan anjuran: rontgen thorax
A: Bronkitis kronik ec TBC paru
P:
* Diet TKTP
* IVFD D5%
* inj.ceftriazone 2x800mg
* Ambroxol syr 3x1 C
* INH 1x200 mg
* Rifampisin 1x200 mg
* PZA 2x200mg
31-10- S: Keluhan : -
2010 O: Keadaan Umum (BB= 16 kg)
Sens: CM
TD : 110/70 mmHg RR : 30 x/menit
N : 98 x/menit T : 36,7 oc
Keadaan spesifik
Kepala : NCH (-)
Leher : Tidak ada kelainan
Thorak : Dalam batas normal
Cor : Dalam batas normal
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi halus kering (+), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal.
Ekstremitas : edema (-)
Hasil pemeriksaan: Rontgen Thorax: terlampir
Kesan : hipervaskularisasi >2 cm dari parasternal kanan
A: Bronkitis kronik ec TBC paru
P:
* Diet TKTP
* IVFD D5%
* inj.ceftriazone 2x800mg
* Ambroxol syr 3x1 C
* INH 1x200 mg
* Rifampisin 1x200 mg
* PZA 2x200mg
1-11- S: Keluhan : -
2010 O: Keadaan Umum (BB= 16 kg)
Sens: CM
TD : 110/70 mmHg RR : 28 x/menit
N : 92 x/menit T : 36,5oc
Keadaan spesifik
Kepala : NCH (-)
Leher : Tidak ada kelainan
Thorak : Dalam batas normal
Cor : Dalam batas normal
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi halus kering (+), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal.
Ekstremitas : edema (-)
A: Bronkitis kronik ec TBC paru
P:
* Diet TKTP
* IVFD D5%
* inj.ceftriazone 2x800mg
* Ambroxol syr 3x1 C
* INH 1x200 mg
* Rifampisin 1x200 mg
* PZA 2x200mg
TINJAUAN
PUSTAKA
• Agen tuberkulosis, Mycobacterium tuberculosis, M.
bovis, dan M. africanum
• Anggota ordo Actinomisetales dan famili
Mikobakteriaseae.
• Basil tuberkel adalah batang lengkung, gram positif
lemah, pleiomorfik, tidak bergerak, tidak
membentuk spora, panjang sekitar 2-4 μm.
• Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37-
41oC, menghasilkan niasin dan tidak ada
pigmentasi. Mikobakterium tumbuh lambat, waktu
pembentukannya adalah 12-24 jam.

ETIOLOGI
 EPIDEMIOLOGI
• Diperkirakan jumlah kasus TB anak pertahun
adalah 5% - 6% dari total kasus TB.
• Total insiden TB selama 10 tahun(1990-1999), ±
88,2 juta penderita dan 8 juta di antaranya
berhubungan dengan infeksi HIV. Tahun 2000
→1,8 juta kematian akibat TB dan 226.000 di
antaranya berhubungan dengan HIV.
• Indonesia menduduki peringkat ketiga dalam
jumlah kasus baru TB (0,4 juta kasus baru),
 FAKTOR RESIKO
• Resiko Infeksi TB
- anak kontak dengan orang dewasa dengan
TB aktif,
- daerah endemis,
- penggunaan obat-obatan intravena,
- kemiskinan,
- lingkungan tidak sehat.
• Resiko penyakit TB
- Usia→ ≤ 5 tahun
- Pada bayi, rentang waktu antara terjadinya
infeksi dan timbulnya sakit TB sangat singkat
dan biasanya timbul gejala yang akut.
• konversi tes tuberkulin dalam 1-2 tahun terakhir,
malnutrisi, keadaan imunokompresi , diabetes
melitus, gagal ginjal konik, dan silikosis.
• Epidemiologi TB → status sosioekonomi rendah,
kepadatan hunian, pengangguran, dan
pedidikan rendah,serta kurangnya dana untuk
pelayanan kesehatan
Infeksi M.tuberculosis→fagositosis oleh makrofag
alveolus paru:
→kuman mati
→kuman hidup (berkembang
biak)→pembentukan fokus primer→kompleks
primer (uji tuberkulin (+)):
- Infeksi TB(imunitas
optimal)→reaktivasi→sakit TB
- Sakit TB→(komplikasi):
→meninggal
→sembuh→reaktivasi/infeksi→sakit TB
 MANIFESTASI KLINIS
• BB turun tanpa sebab jelas atau tidak naik
dalam 1 bulan dengan penaganan gizi.
• Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan
gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan adekuat
(failure to thrive).
• Demam lama (≥ 2 minggu) dan/atau berulang
tanpa sebab yang jelas, dapat disertai keringat
malam. Demam tidak terlalu tinggi.
• Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak
sakit dan biasanya multipel.
• Batuk lama > 3 minggu, dan sebab lain telah
disingkirkan.
• Diare persisten yang tidak sembuh dengan
pengobatan diare.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Uji Tuberkulin
Diameter indurasi 0-4 mm→ negatif. Diameter
5-9 mm →positif meragukan
• Diameter indurasi ≥10 mm → positif
• Pada anak balita yang telah mendapat BCG,
diameter indurasi ≥10 mm hasil positif.
• Pada anak-anak usia 5 tahun keatas, dianggap
positif jika indurasi > 15mm.
• Uji tuberkulin positif:
- Infeksi TB alamiah
• Infeksi TB tanpa sakit
• Infeksi TB dan sakit TB
• Pasca terapi TB
- Imunisasi BCG (infeksi TB buatan)
- Infeksi mikobakterium atipik/M.leprae
• Uji tuberkulin negatif :
- Tidak ada infeksi TB
- Dalam masa inkubasi infeksi TB
- Anergi  pada keadaan KEP, morbili, HIV
• Secara umum gambaran radiologis yang sugestif
TB sebagai berikut:
- Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal
dengan/tanpa infiltrat.
- Konsolidasi segmental atau lobar.
- Milier.
- Kalsifikasi.
- Atelektasis.
- Kavitas. Radiologis
- Efusi pleura.
 Bakteriologis
• Pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan
terdiri dari dua macam:
- pemeriksaan mikrobiologis hapusan
langsung untuk menemukan basil tahan asam
(BTA)
- pemeriksaan biakan kuman M. tuberculosis.
 DIAGNOSIS
• Diagnosis TB anak ditentukan berdasarkan:
gambaran klinis
pemeriksaan penunjang seperti uji tuberkulin,
pemeriksaan laboratorium, dan foto rontgen
dada.
Adanya riwayat kontak dengan pasien TB
dewasa BTA positif, uji tuberkulin positif, dan foto
paru yang mengarah pada TB (sugestif TB) bukti
kuat menyatakan anak telah sakit TB.
 PENATALAKSANAAN
Nama obat Dosis harian Dosis maksimal Efek samping
(mg/kgBB/hari) (mg/hari)
Isoniazid 5-15 300 Hepatitis, neuritis perifer,
hipersensitivitas
Rifampisin 10-20 600 Gastrointestinal, reaksi kulit,
hepatitis, tromositopenia,
peningkatan enzim hati, cairan
tuuh berwarna oranye
kemerahan
Pirazinamid 15-30 2000 Tokisisitas hepar, artralgia,
gastrointestinal
Etambutol 15-20 1250 Neuritis optik, ketajaman mata
berkurang, buta warna merah
hijau, hipersensitivitas,
gastrointestinal
Streptomisin 15-40 1000 Ototoksik, nefrotoksik
ANALISIS
KASUS
• Seorang anak perempuan berusia 7 tahun
datang dengan keluhan utama batuk lama dan
keluhan tambahan nafsu makan menurun.
• Dari anamnesis didapatkan ± 9 bulan yang lalu
penderita mengeluh batuk.
• Batuk disertai dahak, konsistensi kental, berwarna
putih, jumlah ± ½ sendok makan, darah (-). Sesak
nafas disertai mengi (-). Penderita juga mengeluh
demam, demam tidak terlalu tinggi, sering berulang
namun demam hilang sendiri tanpa penderita
berobat. Penderita mengeluh nafsu makan menurun,
juga sering berkeringat pada malam hari. BAB dan
BAK biasa, lalu penderita berobat ke Puskesmas
keluhan berkurang.
• ± 2 bulan yang lalu penderita mengeluh batuk
kembali lagi, semakin sering, dahak (+). Sesak
nafas disertai mengi (-). BAB dan BAK biasa.
Lalu penderita berobat jalan di RSUD KAYU
AGUNG. Keluhan berkurang. ± 1 hari SMRS
penderita mengeluh batuk berdahak (+), sesak
nafas disertai mengi (-). BAB dan BAK biasa.
Lalu penderita berobat ke RSUD KAYU AGUNG
lalu dirawat.
• Dari anamnesis didapatkan bahwa batuk sudah
berlangsung selama 9 bulan yang
menggambarkan batuk kronis/batuk lama yang
lebih dari 3 minggu. Selain itu penderita juga
mengeluh menderita demam tinggi, dan demam
menurun tanpa pengobatan. Nafsu makan
penderita juga menurun juga sering berkeringat
pada malam hari, yang menunjukkan gejala
umum atau non-spesifik yang biasanya timbul
pada TB anak.
• Dari riwayat penyakit • Dari pemeriksaan fisik
dahulu tidak didapatkan keadaan umum
didapatkan riwayat pasien tampak sakit
kontak dengan sedang, sens CM, TD
penderita TB ada. 110/70 mmHg, HR 124
Namun,hal ini belum x/menit, reguler, I/T cukup,
dapat menyingkirkan RR 36 x/menit, dan T
diagnosis TB karena 38,2°C. Status gizi pasien
dicurigai pasien berdasarkan pemeriksaan
mendapat penularan antropometri tergolong
dari lingkungan dalam gizi kurang
sekolah.
• Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan
limfosit sebesar 30%, ini menunjukkan adanya
infeksi kronis. Dari pemeriksaan BCG tes
didapatkan indurasi (+) 5 mm sehingga pasien
dinyatakan positif menderita TB pulmonum.
• Penderita ditatalaksana dengan diet TKTP untuk
penanganan status gizi dan peningkatan imun pasien,
IVFD D5 gtt 9/m, injeksi ceftriaxon 2x800mg iv,
paracetamol syrup 3x1 sendok makan, ambroxol syrup
3x1 sendok makan, , kemudian diterapi dengan OAT,
selama 6 bulan: 2RHZ/4RH yaitu INH 1x200 mg (dosis 5-
15 mg/kgBB/hari), rifampisin 1x200 mg (dosis 10-20
mg/kgBB/hari), pirazinamid 2x200 mg (dosis 15-30
mg/kgBB/hari). Berdasarkan DOTS sebaiknya pasien
diawasi PMO saat makan OAT.
• Prognosis pasien ini, quo ad vitam bonam dan
quo ad functionam bonam.
• Sputum tidak dilakukan karena anak-anak belum
bisa mengeluarkan sputum
• Port d entry fokus infeksi limfangitis dan
limfadenitis  kompleks primer
 fibrosis, kalsifikasi
 pneumonitis, pleuritis dan meningitis

TB milier  wajib LP karena hematogenic spread

yang akan menyebabkkan meningitis, spondilitis
TB
• Proses berlangsung 4-8minggu

• Pada kasus ini,

• Tes mantoux lebih baik

• Tes BCG  kerugian jika kita mantoux, akan
negatif palsu
• Normalnya, dibaca dalam 3-5hari. Pada anak <5
tahun, indurasi >10mm
• Reaksi BCG normal dalam 2minggu, bahkan
bisa 1 bulan…

• Jika ingin mengambil sputum, lakukan

pemeriksaan bilas lambung ( karena sputum
anak ditelan ). Ambil 3 kali.

• Tanyakan : merasa kurus gak, sudah makan

banyak, tapi gak gemuk2 ).
• Rifampicin diberikan pada perut kosong, INH dan
pirazinamid diberikan pada waktu setelah makan.
INH dan pirazinamid diberikan dengan selang
waktu 30menit.

• Etambutol bisa diberikan pada anak, namun

hatrus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu
( pemeriksaan buta warna, pendengaran )

• Perbaikan gizi : TKTP dengan kalori usia dia ( 80

kkal/kg ), jadi kalori yang dibutuhkan 1600kkal.
• Jika dalam 2 bulan terlihat perbaikan, kita dapat
meneruskan
• Ada 10 kriteria
– Reaksi BCG
– Kontak
Minimal ada 3  obati sebagai
– BB yang tidak naik TB
– Batuk > 3minggu
– Pembesaran KGB
– Gambaran Ro: infiltrat, konsolidasi, corakan paru
meningkat, milier, kavitas )
– Pembesaran tulang ( gibbus, koksitis )
– Tes tuberkulin
– GRM
• Skrofuloderma  bercak putih dan mengikuti
aliran limfe. Jika ditemukan, LANGSUNG terapi
TB.
 karena limfadenitis superfisial pecah.
• Jika dilakukan tes tuberkulin  positif kuat