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Esfago, estômago e duodeno

Esfago, estômago e duodeno

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FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO
INTRODUÇÃO À DISFAGIA
UJEGLUTIÇÃO
O aparelho de deglutição é composto pela língua,palato mole, faringe, laringe (glote), esfíncteresofagiano superior (EES), corpo do esôfago eesfíncter esofagiano inferior (EEI). O esfíncteresofágico superior (cricofaríngeo), a faringe e o ter-ço superior do esôfago são constituídos de
muscu-latura esquelética,
enquanto os 2/3 inferiores e oesfíncter inferior (EEI) são constituídos de
muscula-tura lisa -
este fato tem muita importância, comoveremos mais adiante, ao analisarmos determinadascondições específicas que comprometem este órgão.
Fase Orofaringeana
O processo de deglutição começa por uma fase vo-luntária (fase oral), pela qual o bolo alimentar (prepa-rado pela mastigação e salivação) é lançado à faringepela contração da musculatura da língua. À partirdeste instante, uma série de movimentos muscularesinvoluntários (reflexo da deglutição), plenamente co-ordenados, se inicia, permitindo que em menos de 1segundo, o bolo alimentar chegue ao esôfago. Du-rante este curtíssimo tempo, a laringe se move ante-riormente, enquanto a contração da faringe superiore do palato mole empurram o alimento para baixo,iniciando o movimento peristáltico. Neste momento,o EES relaxa, permitindo o trânsito livre do bolo até ocorpo do esôfago.O reflexo da deglutição é controlado pelo SNC, utili-zando os núcleos dos pares cranianos bulhares:glossofaríngeo (IX par), núcleo ambíguo do vago (Xpar) e hipoglosso (XII par).
Fase Esofágica
A musculatura lisa presente no corpo e EEI doesôfago sofre influência dos interneurônios do plexomioentérico (rede neuronal do tubo digestivo) que,por sua vez, faz contato com o sistema nervoso au-tónomo. O movimento peristáltico inclui uma fase derelaxamento (inibição), seguida de contração. Ele éfeito de forma sincronizada, empurrando sempre oalimento na direção do estômago. Existem dois tiposde peristalse esofágica: (1)
primária
- aquela emresposta ao reflexo da deglutição, (2)
secundária
-em resposta à distensão mecânica do esôfago pelobolo alimentar. Os movimentos terciários (não-peristálticos) não são sincronizados, podendo ocor-rer espontaneamente ou após deglutição oudistensão esofágica.A deglutição promove o relaxamento fisiológico do EEI.permitindo que o alimento passe livremente para o es-tômago, ao ser empurrado pela peristalse. Ao términoda deglutição (quando o alimento já alcançou o estôma-go), o EEI contrai, impedindo o refluxo do material gás-trico para o esôfago. Adistensão gástrica também podelevar a um relaxamento transitório do EEI, permitindo aeructação...Portanto, podemos dizer que o
esôfago
tem 2 fun-ções básicas:1-Fazer com que o alimento que chega da boca seja"empurrado" para o estômago (peristalse, relaxa-mento do EEI).2- Evitar que este alimento retorne do estômago(tônus do EEI).A grande maioria dos distúrbios do esôfago se de-vem à interferência em uma (ou ambas) destas fun-ções, frequentemente resultando nos sinais e sin-tomas descritos na
Tabela 1
(adiante).
UJlSFAGIA
A 'dificuldade de engolir alimentos' (disfagia) podeocorrer no início da deglutição, ou seja, na transfe-rência do alimento da boca para o esôfago (faseorofaríngea) ou na condução do bolo alimentar até oestômago (fase esofágica). Assim sendo, existem doistipos básicos de disfagia:
(1) DISFAGIA OROFARÍNGEA
(OU DE TRANSFERÊNCIA)
Na disfagia orofaríngea, o paciente tem dificuldadeem iniciar a deglutição, não conseguindo fazer comque o alimento passe da boca para o esôfago. O pa-ciente se engasga ao tentar deglutir, experimentandoregurgitação nasal e aspiração traqueal seguida detosse. Pode haver uma sensação de desconforto re-ferido na garganta ('disfagia cervical'). É umadisfagia que ocorre tanto para sólidos quanto paralíquidos, e os distúrbios que podem originá-la sãoaqueles que afetam os músculos esqueléticos ou aporção do sistema nervoso necessária para o con-trole voluntário (fase oral) e involuntário (reflexo) dadeglutição. Outros sintomas comuns são a sialorréia(nos casos mais graves há dificuldade para engolir a
 
10
MEDCURSO
- "Do INTERNATO À RESIDÊNCIA"
saliva) e disfonia (pelo comprometimento concomi-tante do aparelho fonador).A etiologia da disfagia orofaríngea é dividida em doissubgrupos:
neurológica
e
muscular.
Causas Neurológicas: esclerose múltipla, doençacerebrovascular, esclerose lateral amiotrófica, pa-rkinsonismo. Como a inervação piramidal dos nú-cleos bulbares (IX, X e XII pares) é bilateral, alesão de um único feixe piramidal córtico-bulbarnão causa disfagia. Por isso, são os acidentesvasculares de tronco os principais responsáveispor graus avançados de disfagia de transferência,como no caso da síndrome de Wallenberg (isque-mia da porção dorso-lateral do bulbo). Para queum acidente vascular cerebral leve à disfagia gra-ve, é necessário que seja bilateral, acarretando nachamada 'síndrome pseudo-bulbar'. A esclerosemúltipla e a esclerose lateral amiotrófica (ELA)podem comprometer os dois feixes córtico-bulbares. Além disso, a ELA acomete também osneurônios dos núcleos bulbares (segundoneurônio motor). No caso da doença de Parkinson,o problema está na inicialização voluntária dadeglutição.Causas Musculares: miastenia gravis, dermatopoli-miosite. A fraqueza dos músculos esqueléticos é tí-pica destas entidades, determinando uma síndromecomposta por disfagia de transferência, regurgitaçãonasal e disfonia.O melhor exame para avaliar a disfagia de transferên-cia é a
videofluoroscopia baritada,
testando adeglutição de "bolos" de variadas consistências.
Disfunção Cricofaríngea
Este é um tipo especial de disfagia orofaríngea, masque possui importantes diferenças clínicas e fisiopa-tológicas em relação às causas neuro-musculares vis-tas acima. A dificuldade desses pacientes é de impe-lir o alimento da faringe para o corpo esofágico, de-vido a uma constricção do EES. pela contratura domúsculo constrictor inferior da faringe (cricofarín-geo). A 'disfagia cervical' (sensação de bolo ou'entalamento' na garganta), associada à disfonia in-termitente é o quadro clínico mais comum. O múscu-lo cricofaríngeo auxilia o aparelho fonador, aodistender as cordas vocais... Os sintomas do refluxogastro-esofágico estão presentes em 30-90% dosindivíduos com esta entidade.A
esofagografia baritada
pode ser normal ou reve-lar anormalidades, tais como uma "barra cricofaríngeaposterior" ou o divertículo de Zenker (ver adiante).O tratamento geralmente é cirúrgico: indica-se umprocedimento chamado
Esofagomiotomia Cervical.
Realiza-se uma incisão oblíqua cervical de 5-8cm, anível da cartilagem cricóide, acompanhando a bor-da anterior do esternocleidomastoideu. Após sercolocada uma oliva de 20F no esôfago, procede-seà miotomia lateral, por uma extensão de 7-10cm. Oresultado clínico costuma ser bom: a disfagia é ali-viada em
65-85%
dos pacientes.
(2) DISFAGIA ESOFAGIANA (OU DE CONDUÇÃO)
Na disfagia de condução, a dificuldade está no trans-porte dos alimentos pelo esôfago até o estômago, e,sendo assim, geralmente é relatada como uma sensa-ção de interrupção e estagnação do bolo alimentarno esôfago - o paciente se sente 'entalado'. "É umaforma de disfagia que pode ser observada tanto parasólidos quanto para sólidos e líquidos, e que podeser intermitente ou progressiva".
 
CAPITULO 1 - FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO 11
Se for exclusiva para sólidos, a obstrução mecânicado esôfago é a hipótese mais provável, como no casoda estenose péptica, neoplasia ou impactação de ali-mentos (ex.: anéis esofágicos).Se houver disfagia para sólidos e líquidos, devemospensar em uma obstrução mecânica muito severa, ouentão trata-se de em um distúrbio motor do esôfago(seja neurológico ou muscular), como acalásia, es-pasmo esofagiano difuso, esclerodermia etc.
(3) PSEUDO-DISFAGIA ("GLOBUS HlSTERICUS")
É uma sensação de "aperto na garganta" ou até mes-mo de "entalamento na garganta", bastante comumna população. Está frequentemente relacionado aoestresse emocional e ocorre, pelo menos uma vez navida, em cerca de 45% das pessoas (53% das mulhe-res e 35% dos homens). Os exames complementares(videofluoroscopia, esofagografia, manometria etc.)são todos normais. Não é necessário tratamento,apenas orientação.
s SINTOMAS ESOFÁGICOS
Na
tabela 1
estão discriminados os principais sin-tomas "esofágicos", ou seja, como podem se apre-sentar para o médico os distúrbios do esôfago (queserão devidamente abordados nos capítulos seguin-
tes).
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