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gineco climatério

gineco climatério

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05/01/2013

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CLIMATERIO
Antes de iniciarmos esse capitulo, alguns conceitos edefinic,oes devem ser apresentados, pois serao repeti-dos durante todo o texto e freqiientemente sao moti-vo de confusao e uso inadequado.
 Menopausa 6 
definida como a ultima menstruacaodevido a falencia ovariana. No entanto, esta "ultimamenstruacao" s6 pode ser chamada de menopausaapos um ano de seu termino. Sendo assim, o diagn6s-tico e retrospectivo. Nos conceitos que vem a seguirdeve-se ter em mente que ha discordancia nas defini-c5es, dentro da propria literatura e entre as classifica-
c.6es da OMS e da Sociedade Brasileira de Climaterio.
Perimenopausa
e o periodo de dois anos que englo-ba a menopausa, sendo esta a classificacao da Socie-dade Brasileira de Climaterio. Em alguns livros-textode Ginecologia (Halbe), a perimenopausa e definidacomo uma amenorreia com tres all meses de durac, aoem mulheres com mais de 45 anos de idade.
Climaterio
e o periodo fisiologico que se inicia desde
os primeiros indicios de falha ovariana, mesmo que osciclos continuem regulares ou ate ovulatorios. Por-
tanto cada mulher pode iniciar seu climaterio de forma
diferente tanto em cronologia quanto em sintomatolo-gia. Engloba a pre-menopausa (amenorreia com mais
de tres meses de duracao em mulheres com mais de 45
anos) e termina um ano apos a menopausa.Embora a menopausa seja, dos momentos descritosacima, o mais identificavel, os anos imediatamenteanteriores e as decadas posteriores tem significadoclinico muito maior. O periodo de transicaomenopausica pode ter inicio abrupto ou insidioso,gerahnente em meados ou final da quinta decada de
vida e vir acompanhado de uma serie de sintomas que
alteram a qualidade de vida da mulher. O periodo pos-menopausico esta relacionado a um aumento signifi-cativo da incidencia de disnirbios associados a idadee a deficiencia de estrogenio, como a osteoporose eas doencas cardiovasculares.
II - ALTERAQOES HORMONAIS1. Climaterio
A duracao dos ciclos menstruais esta intimamente li-gada a freqiiencia e qualidade do crescimento e dodesenvolvimento folicular. A menarca e seguida porum periodo de cinco a sete anos em que os ciclos saoinicialmente mais longos e aos poucos vao encurtan-do e se regularizando ate atingirem o padrao da idadereprodutiva. Dois a oito anos antes da menopausa, osciclos tornam-se novamente cada vez mais longos ateque os periodos menstruais cessam. A maior inciden-cia de ciclos anovulat6rios ocorre antes dos 20 e aposos 40 anos de idade, sendo a irregularidade menstruala maior caracteristica desta fase.A duracao da fase folicular e o principal determinanteda duracao do ciclo menstrual. As alteracoes vistasna transicao menopausica sao marcadas por uma ele-vacao do hormonio foliculo estimulante (FSH) e umaqueda nos niveis de inibina. Entretanto, os niveis dohormonio luteinizante (LH) nao se alteram e os deestradiol encontram-se levemente elevados.
Vamos analisar agora detalhadamente o porque de cada
uma dessas alterac.oes hormonais.A mulher passa por um processo de perda fobcular du-rante toda a vida. Das 6-7 bilhoes de oogonias produ-zidas durante a vida fetal, ha apenas 300.000 a puber-dade. Ao longo da vida reprodutiva, apenas 400-500ovocitos serao ovulados e as outras unidades sofreraoatresia a um ponto que sobrarao apenas umas poucascentenas a epoca da menopausa. Cerca de 10-15 anosantes da menopausa ha uma aceleracao da perdafolicular, que se inicia quando o niimero de foh'culoschega a 25.000. Este fenomeno esta intimamente rela-cionado a um pequeno, porem real, aumento dos niveisde FSH (produzido pela hipofise) e uma queda dos ni-veis de inibina (produzida pelos ovarios). A aceleracao
da perda folicular parece ser secundaria ao aumento da
estimulacao do FSH. Essas variacoes hormonais refle-tem a reducao do niimero e da qualidade dos ovocitosa medida que a mulher envelhece. Com um menor nu-mero de unidades e com as que sobraram nao funcio-nando adequadamente, ocorre uma reducao nos niveisde inibina, um produto das celulas da granulosa, queexerce um
xrcvpofiani't feedback 
negativo sobre a secre-cao de FSH. Com a diminuicao desse estimulo, os ni-veis de FSH se elevam.Apesar dos niveis elevados de FSH, o crescimentodos foh'culos envelhecidos torna-se cada vez mais re-sistente a estimulacao deste hormonio, o que torna afase folicular do ciclo cada vez mais longa e os ciclosmenstruais irregulares, ate que o crescimento folicularnao mais acontece e as ultimas unidades sao depleta-das. Os niveis de estradiol, entretanto, so come§am acair cerca de seis meses a um ano antes da paradacompleta do desenvolvimento folicular. Antes disso,estes valores podem encontrar-se ate elevados devi-do a superestimulacao ovariana pelo FSH.O numero de ciclos anovulat6rios na perimenopausaaumenta consideravelmente, entretanto, quando aovula§ao ocorre, ha produ§ao normal do corpo luteoe secrecao progesterona, com niveis mais baixos quan-do comparados a mulheres jovens. Assim, enquantoha produ?ao de estrogSnio, ovulacao e forma?ao docorpo luteo, com producao de progesterona, o
 feedback 
do LH
mantido e os niveis deste hormdnio
nao se elevam de forma significativa, ate que a meno-pausa se instate. Desta forma, apesar da fertilidadeencontrar-se diminuida no climaterio (devido aos ci-clos anovulat6rios e a deplecao de foliculos), aindapode haver concep^ao ate um periodo em que naohaja mais crescimento folicular. :A
tabela 1
resume o perfil dos principals hormoniosno periodo de transicao menopausica.
Tabela 1
: Perfil hormonal no Climaterio
2. Menopausa
Apos a menopausa, todo o perfil hormonal da mu-lher se altera. Os niveis dos hormonios, a forma comosao produzidos e suas funcoes se modificam. As al-teracoes clinicamente mais significativas envolvemo estrogenio, a progesterona, os androgenios e asgonadotrofinas (FSH e LH).
9
 
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MEDCURSO-TlolNTERNATOARESIDENCIA"
2.1-Estrogenio
Apos a menopausa, podemos dizer com seguran?aque nao ha mais folfculos ovarianos remanescentes.Assim, nao ha mais crescimento folicular e a produ-9ao de estrogenio pelo ovaYio toma-se desprezivel.Apesar desses fenomenos, todas a mulheres conti-nuam a apresentar niveis mensuraveis de estradiol eestrona durante toda a vida. Isto ocorre devido amanuten?ao da capacidade dos tecidos perifericosem aromatizar os androgenios supra-renais e ovaria-nos. O principal estrogenio produzido apos a meno-pausa e a estrona, a qual e derivada da conversaoperiferica (aromatizacao) de androgenios, como a tes-tosterona e, sobretudo, a androstenediona (produzi-da pelas adrenais e pelo estroma ovariano).Esta aromatizacao ocorre no tecido muscular e notecido adiposo (principalmente). Desta forma, mu-lheres obesas apresentam com freqiiencia niveis au-mentados de estrogenio circulantes sem a oposicaofisiologica da progesterona. Este fenomeno leva aformacao de um endometrio proliferativo, o que au-menta a chance de hiperplasia endometrial e cancerde endometrio. Por outro lado, mulheres magras pos-suem nfveis estrogenicos mais baixos, o que lhesconfere um menor risco de cancer de endometrio,mas aumenta o risco de osteoporose.O estradiol continua a ser produzido apos a meno-pausa atraves da conversao periferica da estrona;seus niveis, entretanto, sao muito menores que du-rante a vida reprodutiva, sendo tambe'm mais baixosque os de estrona.As alteracoes dos niveis de estrogenio sao respon-s£veis pela maior parte da morbidade da mulher aposa menopausa
2.2-Androgenios
Como nao ocorre mais crescimento folicular apos amenopausa, o estimulo gonadotrofico hipofisarioatua sobre o estroma ovariano levando a sintese,mesmo que em menor quantidade, de androgenios,que tornam-se os principals hormonios produzidospelos ovarios (androstenediona e testosterona),.Durante a vida reprodutiva, os ovaiios produzemcerca de 50% da androstenediona circulante e 25%da testosterona, sendo o restante secretado pelassupra-renais. Apos a menopausa, a produgao totalde androgenios diminui, tanto por queda da produ-9§o ovariana quanto da supra-renal. Nesta fase, osovarios sao responsaveis por 20% da androstenedi-ona circulante e por 40% da testosterona. Desta for-ma, mesmo sendo os androgenios os principals pro-dutos ovarianos apos a menopausa, eles sao secre-tados em quantidades menores que no periodo re-produtivo.O principal androge'nio ovariano e a androstenediona.A produc,ao androgenica da menopausa, como ja vi-mos antes, funciona como precursora da forma§aode estrogenio atraves da sua conversao periferica.Outros efeitos dos estrogenios na mulher apos amenopausa ainda sao pouco definidos.A
tabela 2
lista as concentracoes sericas de estroge'-nios e androge"nios durante a vida reprodutiva e apdsa menopausa
Tabela 2:
alteracoes dos niveis dos hormonios circulantesapos a menopausa.
Niveis elevados de FSH e LH ap6s o te"rmino dasmenstruacoes sao diagnosticos de falencia ovariana.
- MANIFESTAQOES CLINICAS
2.3- Progesterona i
Nao ha produ?ao de progesterona apos a meno-pausa.Durante a vida reprodutiva, ela protege o endome-trio da estimulagao estrogenica excessiva atraves daregulagao de seus receptores e tambem por efeitosintranucleares inibitorios diretos. Apos a menopau-sa, ainda ha uma produ?ao de estrogenio suficientepara estimular o tecido endometrial (principalmenteem mulheres obesas). Nao havendo oposicao da pro-gesterona, esse estimulo pode tornar-se excessivo eresultar em hiperplasia endometrial e cancer de en-dometrio.O mesmo raciocinio usado para o endometrio podeser aplicado tambem para a mama. Foi aventada ahipotese que a estimulafao mamaria estrogenica semoposicao da progesterona pode estar relacionada aproliferacao do tecido mamario, podendo levar aocancer de mama. Esta relacao, porem, nao e tao claraquanto a observada no tecido endometrial.A ausencia de progesterona tem o efeito benefico deacabar com os sintomas pre-menstruais, que secorrelacionam com aumentos e diminui^oes ciclicasdo hormonio.
2.4- Gonadotrofinas
Em conseqiiencia da queda dos niveis dos hormo-nios ovarianos, o
feedback 
exercido por eles sobrea hipofise e suavizado e as gonadodrofinas se ele-vam consideravelmente.Os niveis de FSH podem chegar a 10-20 vezes os va-lores da pre-menopausa, enquanto que os de LH au-mentam cerca de 3 vezes (os niveis sao menores devi-do a meia-vida mais curta deste hormonio em relagaoao FSH). O pico hormonal acontece cerca de 1 a 3anos apos o ultimo periodo menstrual. Apos estesniveis serem atingidos, ocorre declinio gradual dasconcentracSes de gonadotrofinas.
1. Climaterio
Esta fase se inicia em 95% das mulheres entre os 39 eos 51 anos (46 anos em media) e termina com a insta-lacao da menopausa, que ocorre cerca de 2 a 8 anosdepois (media de 5 anos). Os sintomas que a acom-panham costumam ser inicialmente discretos o quefaz com que sejam freqiientemente desconsideradosou relacionados ao estresse e nao as alteragoes hor-monais.O sintoma mais importante desta fase e a irregularida-de menstrual, ocorrendo em mais de 50% das mulhe-res nos anos de transicao ate a menopausa. A hemor-ragia anormal nesta faixa etaria so pode ser considera-da resultante de alterafoes hormonais apos cuidado-sa avalia9ao, para que se exclua uma patologia subja-cente. O cancer de endometrio deve estar em mentecomo o principal diagnosn'co diferencial e pode serencontrado em ate 10% das amostras endometriaisem mulheres com sangramento genital durante oclimaterio. O principal achado durante essa fase, po-rem, e o de um tecido proliferativo resultante dos efei-tos estrogenicos nao contra balangados pela proges-terona (ciclos anovulatorios).Uma incidencia de 10% de uma doen^a tao grave, en-tretanto, nao pode ser desprezada e o cancer de endo-metrio deve ser excluido atraves da analise histopato-logica de uma amostra endometrial. Nos dias de hoje,pode-se obter esta amostra no proprio consultorioatraves de uma curetagem por aspira5ao ou histeros-copia, dispensando e substituindo a curetagem uterinafracionada.A histeroscopia desde que satisfatoria, ou seja, comtotal visualiza^ao da cavidade uterina, pode excluirqualquer patologia maligna endometrial.
A histeroscopia com biopsia e o exame de elei^ao para
o diagnostico das lesoes hiperplasicas; na ausenciadeste metodo, a curetagem uterina fracionada semioticae o exame defmtivo.A ultra-sonografia transvaginal pode auxiliar a con-duta. Se a faixa de endometrio identificada ao exametiver mais de 5mm de espessura (espessamento endo-metrial), o risco de hiperplasia ou cancer e considera-vel e devemos efetuar a histeroscopia.Apos a exclusao de uma etiologia maligna, devemostratar o sangramento. Aprimeira medida, caso nao hajacontra-indicacao, e a terapia hormonal, usualmentecom anticoncepcionais orais combinados de baixasdoses. Como a dose de estrogenio, mesmo nas pflu-las de baixa dose, e cerca de 4 vezes maior do que asusadas apos a menopausa, elas devem ser substitui-das pela terapia de reposic,ao hormonal classica porvolta dos 50 anos de idade, respeitando-se indica-foes e avaliando-se o custo-beneficio.
 
GINECOLOGIA VOLUME
5/2004
- CLIMATERIO I I
O sangramento tambem pode ser controlado por pro-gestagenos ciclicos mensais, como o acetato de me-droxiprogesterona, sendo utilizado na segunda fasedo ciclo, substituindo a nao produ§ao da progestero-na, ja que as mulheres nestes periodos normalmenteestao anovulatorias.Caso a terapia hormonal nao seja efetiva, outras con-dutas mais invasivas, como a curetagem ou a abla?aoendometrial e ate a histerectomia, podem ser utiliza-
das.
Vinte por cento das pacientes que procuram assis-tencia medica apresentam algum grau de depressao.Esta nao parece estar diretamente associada as alte-ragoes hormonais, e e decorrente provavelmente dedisturbios psicologicos associados, entre outrascoisas, a aceita^ao do envelhecimento e da perda dacapacidade de procriacao. Da mesma forma, as quei-xas de irritabilidade e ansiedade sao mais freqiientesnesta fase da vida e tambem nao parecem ter ligac. aocom as alterac,oes hormonais. O acompanhamentopsicologico pode ser util em alguns casos.
2. Menopausa
A cessa?ao da menstrua9ao devido a perda da fungaoovariana deve ser entendida como um evento usadopara separar o periodo de climaterio do periodo p6s-menopausico. A idade media do termino das menstru-e de 51 anos.De forma geral, a menopausa e diagnosticada retros-pectivamente, no momento em que perguntamos auma mulher (geralmente com mais de 50 anos) quenao mais menstrua, quando foi o seu ultimo periodomenstrual. Esta data passa a ser considerada o mo-mento da menopausa. Atualmente podemos confir-mar o diagnostico de menopausa de forma precoce,atraves de dosagens hormonais. Define-se clinico-laboratorialmente menopausa quando encontramosamenorreia associada a valores baixos de inibina e,principaTmente, valores elevados de FSH (> 35UI/L).Este tipo de avaliac,ao e particularmente importantepara o diagnostico diferencial em mulheres que apre-sentam amenorreia em uma idade inferior aquela es-perada para a menopausa.O diagnostico da menopausa tambem pode ser feitocom base em sintomas caracteristicos, como ruboresou fogachos, ou atraves de um teste de supressaocom um progestageno (acetato de medroxiprogeste-rona). O sangramento vaginal que se segue a suspen-sao da droga, apos um curso de administra§ao de 10dias, indica que houve preparac, ao do endometrio peloestrogenio e afasta a deficie'ncia deste hormonio, ex-cluindo a menopausa.Se o sangramento nao ocorre, deve-se proceder a umcurso de estrogenio seguido de um progestageno einterrup§ao. Havendo sangramento esta confirmadaa falencia ovariana, que tem como principal causa,principalmente na mulher que ja menstruou antes, amenopausa precoce (o diagnostico diferencial da eti-ologia da amenorreia atraves de testes de supressaofoi discutido com maiores detalhes no texto referentea amenorreia).
3. Pen'odo Pos-Menopausico
A ch'nica deste periodo
€ 
decorrente basicamente daqueda dos niveis de estrogenio. As conseqiienciasdesta altera§ao hormonal podem ser divididas em pre-coces e tardias, conforme o tempo que demoram em semanifestar apos a menopausa.
3.1-Alteragoes Precoces
Como vimos, o sintoma mais caracteristico e evidenteda deficiencia de estrogenio apos a menopausa e aamenorreia prolongada.O fogacho e um sintoma que, embora possa ocorrerem 10% das mulheres antes da menopausa, e maiscaracteristico do periodo pos-menopausico, quandoacomete cercade 75-85% das mulheres, destas, 80% oterao por mais de um ano. E o disturbio mais comumassociado as altera95es hormonais da menopausa . Emais encontrado apos castra§ao cirurgica ou apos re-tirada subita da terapia de reposifao hormonal (TRH).Alguns fatores propiciam seu aparecimento, comotemperaturas quentes, que ao aumentarem a tempera-tura corporal, alcan9am mais rapido o gatilho hipo-talamico para o inicio dos fogachos. Condi9oes comoobesidade, fumo, sedentarismo, exercfcio extenuantee baixo nivel socio-economico favorecem o surgimen-to do fogacho.As altera9oes vasomotoras caracterizam-se por perio-dos transitorios e recorrentes de rubor na face, pesco-90 e torax, sudorese e uma sensa9ao de calor, freqiien-temente acompanhados por palpita96es, sensa95esde ansiedade e, algumas vezes, seguidos por calafri-os. Observa-se um aumento do fluxo sanguineo cuta-neo e da freqiiencia cardfaca e a temperatura corporaleleva-seeml°Ca7°C.Os episodios duram cerca de um a tres minutos e po-
dem se repetir mais de 30 vezes por dia (me"dia de 5-10
vezes), sao mais freqiientes a noite (suores noturnos),
melhoram em ambientes frios e permanecem por um a
dois anos em media apos a menopausa, podendo seestender por ate cinco anos. Sao mais comuns empacientes que sofreram menopausa cirurgica(ooforectomia bilateral). Neste ultimo caso, osfogachos costumam ser mais intensos e frequentes epodem ser acompanhados de nervosismo, ansiedade,irritabilidade, depressao, perda da memoria e altera-9ao do padrao de sono, realmente alterando a qualida-de de vida da mulher.Nao ha ainda uma teoria totalmente aceita para expli-car a origem do fogacho. A mais aceita relaciona osintoma a aumentos da freqiiencia e intensidade dospulsos de secre9ao de GnRH pelo hipotalalamo, emresposta a queda dos niveis sericos de estrogenio.Uma outra teoria considera que os receptoresadrenergicos alfa-2 do sistema noradrenergico centraldesempenhem papel importante na genese dosfogachos. Ha evidencias que os estrogenios modu-lem a atividade noradrenergica central. Sabe-se quea clonidina, um agonista alfa-2 central, melhora ofogacho, enquanto a ioimbina, um antagonista alfa-2, o piora.O tratamento inicial do fogacho e 0 uso de praticasque diminuam a temperatura corporal como exposi-9ao a ambientes arejados e uso de roupas leves. Apratica de exercicios leves tambem e efetiva, assimcomo perda ponderal e a interrup9ao do fumo.Os fogachos sao a indica9ao mais comum de inicioe manuten9ao de uma terapia de reposi9ao hormo-nal. Segundo a Sociedade Americana de Menopau-sa, os sintomas vasomotores moderados a inten-sos constituem-se em indica9ao primaria de TRH.Com a institui9ao da reposi9ao estrogSnica, a maio-ria das mulheres apresenta resolu9ao dos sintomasem alguns dias. Naquelas com menopausa cirurgi-ca, a melhora pode ser mais lenta e geralmente saonecessarias doses mais altas que aquelas usual-mente utilizadas. No caso de contra-indica9ao a re-posi9ao estrogenica, diversas terapias alternativaspodem ser utilizadas; a mais eficaz e o uso de pro-gestagenos como o acetato de medroxiprogestero-na ou o acetato de megestrol. A clonidina, um alfa-bloqueador central e periferico, tambem tem sidousado.Antidepressivos como a venlafaxina, um inibidor darecapta9ao de serotonina e norepinefrina, e a paro-xetina parecem ter um efeito favoravel na melhorados fogachos. A gabapentina, um anticonvulsivan-te, esta tendo resultados promissores na terapia dossintomas vasomotores.Produtos naturais, como fitoestrogenos derivados dasoja e de outras plantas, vitamina E,
black cohosh,
licorice, ginseng e
dong quai
falharam em mostrar efei-to em estudos grandes e randomizados.Os disturbios do sono, embora estejam muitas vezesligados aos fogachos, podem tambem ser observa-dos de forma independente, desde a fase de transi9aomenopausica, e refletem provavehnente deficiencia deestrogenio.A diminui9ao da libido e a altera9ao do humor na pre-menopausa sao sinais marcantes na pos-menopausa.
3.2- Altera?6es em Longo Prazo
3.2.1- Alteragoes Atroficas 
Nos primeiros quatro a cinco anos apos a menopau-sa, aproximadamente 1/3 das mulheres que nao este- jam recebendo terapia de reposi9ao hormonal come-9am a apresentar atrofia sintomatica do epitelio vagi-nal, uretral e da base da bexiga (tecidos estrogenio-dependentes).Os sintomas vaginais incluem ressecamento, dispa-reunia e infec95es vaginais recorrentes. Nestes ca-sos, os lubrificantes vaginais tem seu valor e melho-ram significativamente os sintomas sexuais, como adispareunia.

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