DOLOR TORÁCICO AGUDO

Enfoque Diagnóstico

Gustavo Polanco Rodríguez

 JUSTIFICACIÓN

 Reto Diagnóstico.

 Costo Económico.

 Costo Social.
 ENFOQUE INICIAL

 Historia clínica.

 Examen físico.

 Electrocardiograma.
 DETERMINAR
 Intensidad y forma de aparición.
 Duración.
 Localización.
 Dolor referido o irradiación.
 Cambios con la posición o movimiento.
 Relación con los alimentos.
 Reacción a la nitroglicerina.
 Síntomas asociados.
 FACTORES DE ERROR Dx
 Inexperiencia del personal médico.
 Mala interpretación del dolor.
 Examen físico incompleto.
 Tendencia a subvalorar el dolor en pacientes de
bajo riesgo.
 Mala interpretación del EKG.
 Presentación atípica.
 Caras silentes al EKG (posterior – lateral)
 CAUSAS

 Síndrome Coronario Agudo (SCA).

 Causas Cardiacas Diferentes.

 Causas No Cardiacas.
 SINDROME CORONARIO AGUDO
(SCA)

 IAM con elevación del ST.

 IAM sin elevación del ST.

 Angina inestable.
 Otras Causas Coronarias

 Arteritis (poliarteritis nodosa, Kawasaki).

 Espasmo coronario.
 Obstrucción ostium coronario (luético).
CAUSAS CARDIACAS DIFERENTES

 Pericarditis.
 Disección de aorta.
 Estenosis valvular aórtica.
 Insuficiencia aórtica.
 Cardiomiopatía hipertrófica.
 Miocarditis.
 Prolapso de la válvula mitral.
 CAUSAS NO CARDIACAS
 Enfermedad pulmonar como el TEP,
Neumonía, Neumotórax, hemotórax, lx
pleural.
 Mediastino.
 Enfermedad gastrointestinal como el
espasmo esofágico, esofagitis por RGE,
ruptura esofágica, la úlcera péptica,
colecistitis.
 CAUSAS NO CARDIACAS
 Músculo esquelético como el herpes
zoster, trauma, lx cervical o costocondritis,
espondilo artrosis cervical.
 Psiquiátricas (depresión, ansiedad,
simulación, ataque de pánico,
hiperventilación).
 HT pulmonar, erosiones óseas de un
aneurisma.
 ANGINA DE PECHO
 Dolor torácico transitorio ante emoción o esfuerzo.
 Opresión o constricción.
 Peso, tirantez, ardor, expansión o asfixia.
 Diferenciar de asfixia. “molestia”
 Característicamente retroesternal, precordial o
epigástrico.
 Puede irradiarse. (cuello, brazos, mandíbula, nuca,
espalda)
 Alivia con reposo o medicación sublingual.
 ondas T isquémicas, 
 simétricas
 picudas
 negativas (subepicardio)
 positivas (subendocardio)
 aplanadas
 en derivaciones concordantes anatómicamente.
 alteraciones del segmento ST en su forma y/o
posición respecto a la línea isoelectrica
 descendido mas de 1mm
 elevado (Prinzmetal)
 rectificado
Vemos en amarillo el ST normal de un enfermo y la variación
que experimenta tras el ejercicio (en rojo) con descenso y
rectificación, mas evidentes en V5 y V6
 Isquemia
subepicardica
 Isquemia
subendocardica.
 IAM
 Igual a la angina. Sx de Levine.
 Dolor severo y prolongado. 20 min.
 No cede a medicación sublingual.
 Casos de dolor leve o ausente.
 Aumenta gradualmente.
 Tiempo de duración.
 Asociado a náuseas, vómito, palidez, diaforesis o
de disfunción ventricular izquierda como disnea,
estertores o hipotensión, arritmia, shock.
 Buscar FR : DM, LVDL, HTA, tabaquismo.
a la izquierda en azul T simétrica , negativa isquémica
a la derecha infarto reciente (horas) con onda Q de necrosis (amarillo)
elevación de ST por lesión y T negativa isquémica
 necrósis
Infarto cara inferior
 ANEURISMA DISECANTE DE LA
AORTA
 Similar a la angina pero intenso.
 Máxima intensidad de inmediato.
 “desgarro”
 Cuello, espalda, flancos o piernas.
 Síncopes, hipotensión, ausencia de pulsos.
 Insuficiencia aórtica.
 Tomar TA ambos brazos (15 – 25 mm/Hg)
 HTA = FR.
 Taponamiento.
 PERICARDITIS
 Retroesternal o precordial
 Irritación de la pleura parietal.
 Acentúa con movimientos respiratorios o
incluso con la deglución.
 Posición antálgica.
 Diafragma = irradia a cuello hombros y
espalda superior.
 Frote pericárdico.
 Infeccioso = fiebre.
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA
 PULMONARES
 Pleurales.
 Primaria = TBC, colagenosis.
 Secundaria = neumonía, TBC, CA.
 Neumonía asociada a fiebre.
 Neumotórax = clínica.
 Hemotórax = clínica.
 TEP.
 TEP
 Dolor retroesternal.
 Marcada disnea y cianosis. (masivo)
 Distensión de la arteria pulmonar.
 R2 reforzado, galope derecho.
 Signos de insuficiencia derecha.

 Diferenciar con infarto pulmonar.

 GASTROINTESTINALES
 Espasmo esofágico con odinofagia, disfagia,
regurgitación. Mejora con medicación
sublingual y puede irradiar a brazos.
 Esofagitis: ardor y retroesternal inferior que
alivia con antiácidos y en fowler.
 Ruptura esofágica : por vómito generando
mediastinitis química.
 Hernia hiatal, úlcera péptica.
MUSCULOESQUELÉTICAS
 La utilización de los exámenes
complementarios debe ser racional y tener
una indicación lógica, dependiendo de la
sospecha clínica.
 En los primeros 10 minutos es de total
consenso la obligatoriedad de realizar un
ECG a todo paciente con dolor torácico no
traumático.
 Datos sugestivos de un paciente con
inestabilidad hemodinámica son: disnea,
síncope, hipotensión o hipertensión
arterial, palidez, sudoración, frialdad de la
piel y arritmias.
 Ordene mantener reposo absoluto, valore la
permeabilidad de las vías aéreas e indique oxígeno
por catéter nasal o máscara facial.
 Mida TA, FR, FC, evalúe el estado de perfusión
través de la diaforesis, frialdad y cianosis distal;
repita esta evaluación cada 10 ó 15 min.
 Indique la canalización de una vena  periférica con
trocar de buen calibre (16).
 Monitorización ECG continua.
 Siga de cerca la diuresis del paciente.
 Apoyo psicológico al enfermo, para disminuir la
ansiedad acompañante al cuadro doloroso.
 Todo paciente con dolor torácico secundario a patología 
potencialmente grave (con riesgo vital), con
inestabilidad hemodinámica (hipotensión y/o shock,
disnea, cianosis, taquipnea, arritmias, alteración de la
conciencia, ausencia de pulsos periféricos y/o signos de
focalidad neurológica aguda)
 DTA secundario a patología potencialmente grave, aún
con estabilidad hemodinámica.
 Enfermo con dolor e imposibilidad de hacer valoración
electrocardiográfica en el medio extrahospitalario.
 Todo paciente con dolor torácico secundario a patología
no grave, pero subsidiaria de ingreso hospitalario.
 Ausencia de diagnóstico a pesar de la valoración
adecuada en el medio extrahospitalario y que necesite
exámenes complementarios disponibles a nivel
hospitalario.
 EKG
 Sensibilidad 49%.
 Especificidad 92%.
 Diferencia elevación o no del ST (terapia).
 Recomendación clase I EKG interpretado
antes de 10 minutos en urgencias.
 EKG normal no descarta SCA.
 MARCADORES BIOQUIMICOS

 Mioglobina.

 CK-MB

 Troponinas, S 97%, E 97%, 8-12 horas.

Detectan lesiones menores a 1 gr.
 PERFUSIÓN MIOCARDICA EN
REPOSO (SESTAMIBI)

 S 96%, E 84%, VP 99%.

 Útil en EKG normal o no Dx 3-6 horas

 No diferencia IAM, isquemia o infarto

antiguo.
 ECOCARDIOGRAMA
 Evalúa complicaciones.
 Identifica causas no isquémicas.
 PROBABILIDAD SCA PRETEST Y
ESTRATIFICACION DE RIESGO
 1. Alta probabilidad.
 2. Probabilidad intermedia.
 3. Baja probabilidad.

 1 Alto riesgo.
 2. Riesgo intermedio.
 3. Bajo riesgo.