SURAT PERNYATAAN TALAK/ CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing pihak.

I.                      Nama                     :

Umur                     :

Agama                   :

Pekerjaan               :

Alamat                   :

Dalam hal ini disebut Pihak I. Yang meminta cerai dengan talak III kepada:

II. Nama                     :

Umur                     :

Agama                   :

Pekerjaan               :

Alamat                   :

Dalam hal ini disebut Pihak II. Yang memberi cerai dengan talak III

Pada hari ini Seni  tanggal 22 Pebruari 2009, kami menyatakan yang sebenar-benarnya, di
hadapan para saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam hidup berumah tangga, atas
dasar kemauan kami berdua tanpa ada pemaksaan dari pihak manapun.

Dan kami Pihak I, dan Pihak II tidak saling menuntut hak-hak apapun bentuknya. Kami berdua telah
merelakan masing-masing pihak, apabila dikemudian hari Pihak I dan Pihak II ada yang mengajak
untuk berumah tangga, kami mempersilahkan, kami berdua berjanji tidak akan menuntut kepada
siapapun/ pegawai setempat.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.

Jakarta, 22 Pebruari 2009

I. Pihak I (Yang meminta talak/cerai)                                                                                                    

II.  Pihak II (Yang memberi talak/cerai)

(……………………………….)                                                                                                              
(……………………………………)

Saksi-saksi

I. II.

(……………………………………)                                                                                                       
(………..…………………………..)

Nb. Jangan lupa bubuhi dengan materai Rp. 6.000,- biar sah.