c


  






 IMSS
 UMAE 48
 Leon, Guanajuato
 Dra Sainte R3G0
 Centeno R2GO
 

 La pérdida temprana de embarazo es

por desgracia la complicación más
frecuente de la gestación humana, que
ocurre hasta en el 75% de todas las
mujeres que intentan concebir.
 
 La mayoría de estas pérdidas no son
reconocidos y tienen lugar antes o con
la menstruación.
 De los que se reconocen, 15-20%
resulta en abortos espontáneos o
embarazos ectópicos.
 

 Aproximadamente el 5% de las parejas

que intentan concebir tienen 2 abortos
involuntarios consecutivos, y
aproximadamente el 1% de las parejas
tienen 3 o más pérdidas consecutivas.
 
 Se define perdida gestacional recurrente
a los casos en los que existen tres o
mas perdidas consecutivas.
 Los datos de diversos estudios indican
que después del 1 de aborto
espontaneo, el riesgo basal de una
pareja de tener otro es de
aproximadamente 15%.
 Sin embargo, si se producen 2 , el
riesgo aumenta hasta aproximadamente
un 30%.
 La tasa es mayor para las mujeres que
no han tenido bebés al menos un nacido
vivo.
 Darios grupos han estimado que el
riesgo de pérdida del embarazo
después de 3 abortos sucesivos es de
30-45%, lo que es comparable al riesgo
en los que había dos.
 
 m
 

 ü Aneuploidía
 ü Somático
 ü Sexo cromosómico
 ü Trastornos mendelianos
 ü Trastornos multifactoriales
 ü Padres con anomalías
cromosómicas (translocaciones)
 ü Inversiones cromosómicas
 
 m
  
 

 ü Autoinmune
 ü Aloinmune
 
 m
    

 ü Trastornos anatomicos müllerianos
 ü Septo uterino
 ü Hemiutero, útero bicorne
 ü Anomalia ligada al dietilestilbestrol
 ü Defectos adquiridos
 ü Incompetencia itsmico-cervical
 ü Leiomiomas
 ü Pólipos uterinos
 


 m
  

 
 m
    
 ü Fumar
 ü Consumo excesivo de alcohol
 ü Cafeína
 


 m
 
  

 ü Diabetes mellitus
 ü Anticuerpos antitiroideos
 ü Defecto de la fase lútea
 


 La edad gestacional en el momento del
aborto puede proporcionar pistas sobre
la causa.
 Casi el 70% en las primeras 12
semanas se deben a anomalías
cromosómicas.
 Las pérdidas debidas al síndrome
antifosfolípido (APS) y la incompetencia
cervical tienden a ocurrir después del
primer trimestre.
 La mayoría de abortos involuntarios
espontáneos son causados por un
numero anormal de cromososmas
(aneuploides).
 Al menos el 50% del total de abortos
espontaneos en el primer trimestre son
citogenéticamente anormales.
 Esta cifra no incluye las anormalidades
causadas por desórdenes genéticos
individuales, como los trastornos
mendelianos, o mutaciones en varios
loci.
 El aborto recurrente puede deberse a
dos tipos de anomalías cromosómicas:
 ü la repetición de una anomalía
numérica (aneuploidía) en el embrión,
 ü una anomalía estructural derivado de
uno de los padres.
 


 Trisomía autosómica está implicada en
el 50% de los abortos citogenéticamente
anormales en el primer trimestre.
 Puede surgir de novo a causa de la no
disyunción meiótica durante la
gametogénesis en padres con un
cariotipo normal.
 


 La trisomía 16, que representa el 30%
de todas las trisomías, es el más
común.
 Trisomías viables cromosomas 13, 16 y
21.
 


 El sindrome de Turner se presenta en
un 20-25% de los abortos
citogenéticamente anormales.
 


 El sindrome de Turner se presenta en
un 20-25% de los abortos
citogenéticamente anormales.
 Triploidia y tetraploidia en 16 y 8% de
los abortos citogenéticamente
anormales
 Anomalías cromosómicas estructurales
ocurren en aproximadamente el 3% de
los abortos citogenéticamente anormal.
 Origen materno comunmente
 Problemas estructurales cromosómicas
en los hombres a menudo llevan a las
concentraciones de espermatozoides
bajo, infertilidad masculina, y, por tanto,
una menor probabilidad de embarazo.
 Las translocaciones son los tipos más
comunes de anomalías estructurales y
pueden ser equilibradas o
desequilibradas.
 Un poco más de la mitad de los
reordenamientos desequilibrados se
provocan por translocaciones
robertsoniana (cuando se fusionan dos
cromosomas acrocéntricos cerca de la
región del centrómero con la pérdida de
los brazos cortos), y el resto aparecen
de novo durante la gametogénesis.
 


 Ciertas mutaciones genéticas, como el
trastorno de herencia autosómica
dominante que lleva a la distrofia
miotónica, puede predisponer a un
paciente a la infertilidad o aborto
recurrente.
   

 Enfermedades maternas de origen

congénito asociadas con mayor
mortalidad fetal incluye los trastornos
del tejido conectivo, como el síndrome
de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos,
homocistinuria y Pseudoxantoma
elástico.
 Las anomalías hematológicas asociadas
con la pérdida recurrente de embarazo
incluyen disfibrinogenemia, deficiencia
de factor XIII, hipofibrinogenemia
congénita y afibrinogenemia, y la
anemia de células falciformes.
 •
 Debido a que la edad avanzada
aumenta el riesgo de un cariotipo
anormal en un embrión, la
amniocentesis se ofrece de rutina para
todas las mujeres embarazadas en edad
materna avanzada, mayores de 35
años.
 •
 El riesgo de una mujer de tener un feto
aneuploides es de 1 por 80 siendo
mayor de 35 años,
 Riesgo de pérdida fetal después de la
amniocentesis, (1:200).
 •
 Como el análisis del cariotipo no ayuda
en la detección de anormalidades
causadas por mutaciones genéticas
individuales o mutaciones en varios loci
(pequeñas deleciones y
reordenamientos estructurales), las
diferentes técnicas, como la hibridación
in situ fluorescente (FISH), se utilizan
para complementar la citogenética
estándar.
 âasado en las guías de práctica
publicados en Fertility and Sterility en
2007, las pruebas disponibles no
apoyan el uso de las pruebas de
screening genetico preimplantación para
aumentar la tasa de natalidad en las
mujeres en edad materna avanzada

Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive

Technology; Practice Committee of the American Society for
Reproductive Medicine. Preimplantation genetic testing: a
Practice Committee opinion. Fertil Steril . Dec 2007;88(6):1497-
504.
  
• 

 

 Una de esas enfermedades es el
síndrome antifosfolipídico anticuerpos
(APS), también conocido como
síndrome de anticoagulante lúpico y
síndrome de Hugh.
 Este trastorno se caracteriza por la
presencia de anticuerpos
antifosfolipidos, que son a menudo
relacionado con las pérdidas de
embarazos en cualquier edad
gestacional.
 
 10-20% de las mujeres con pérdidas
tempranas son positivos para
anticuerpos antifosfolípidos, aunque la
mayoria de las perdidas atribuibles a
esta causa ocurren en el periodo fetal

The Antiphospholipid Syndrome. Jerrold S. Levine, M.D., D.

Ware âranch, M.D. and Joyce Rauch, Ph.D.
N Engl J Med 2002; 346:752-763
 
 Anticardiolipina
 anticoagulante lúpico
 anti-ȕ 2 glicoproteína I
 Falso positivo DDRL.
 Criterios clínicos
 ü Trombosis vascular
 ü 3 o más abortos involuntarios
inexplicable consecutivos con las
causas anatómicas, genéticas y
hormonales excluidos
 1 o más muertes inexplicables (s) de un
feto morfológicamente normal en la
gestación o después de las 10 semanas
 
 1 o más partos prematuros (s) de un
neonato morfológicamente normal
durante o antes de 34 semanas de
gestación, asociada con la preeclampsia
severa o insuficiencia placentaria grave
 Criterios de laboratorio
 Anticardiolipina: Inmunoglobulina G
(IgG) y / o inmunoglobulina M (IgM)
isotipo está presente en medio o alto
título en 2 o más ocasiones, 6 o más
semanas.
 Demostración de la coagulación
dependientes de fosfolípidos prolongada
en las pruebas de detección (por
ejemplo, el tiempo parcial de
tromboplastina activada.
 Acortamiento o corrección del resultado
en la prueba de cribado prolongado con
la adición de fosfolípidos exceso.
 Exclusión de otras coagulopatías según
esté clínicamente indicado (por ejemplo,
inhibidores del factor DIII) y heparina
 Estos anticuerpos pueden ser
demostrada con prueba de
inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA)
o un resultado positivo para la
coagulación de ALC.
 Cabe destacar que, la presencia de los
anticuerpos, en la ausencia de otros
síntomas clínicos no definen el
síndrome.
  
 Los pacientes con LES tienen una
prevalencia de 12-30% para los
anticuerpos anticardiolipina, y 15-34%
para anticoagulante lúpico.
  
 Los pacientes con LES tienen una tasa
de aborto involuntario media del 10%,
que es similar a la población en general.
 Sinembargo presentan una tasa de 8%
de perdidas fetales tardias, lo cual es
mucho mayor que sus contraprtes
sanas.
 FACTORES DE MAL PRONOSTICO
EN EMâARAZADA CON LES:
 ü Comienzo del LES durante el
embarazo
 ü Paciente nefrópata
 COMPLICACIONES ASOCIADAS A
LES.
 ü Preeclampsia
 ü Restricción del crecimiento
intrauterino
 ü Parto pretermino
 ü Perdida gestacionañ
 Los anticuerpos antinucleares (ANA)
también han sido asociados con la
pérdida recurrente de embarazo, incluso
en pacientes sin evidencia de
enfermedad autoinmune manifiesta
 
c





 A diferencia de ANA, anticuerpos
antitiroideos se conocen como
marcadores independientes de un
mayor riesgo de aborto involuntario.
 Pueden provocar eprdida gestacional
aun sin alteracion de hormonas
tiroideas, los datos disponibles no
apoyan el uso de pruebas de
autoanticuerpos tiroideos en mujeres
con abortos recurrentes.
 •
 Las opciones de tratamiento incluyen las
siguientes:
 ü Heparina subcutánea
 ü âajas dosis de aspirina
 ü Prednisona
 ü Inmunoglobulinas
 ü Combinaciones de estas terapias
 
•

• 
 De los defectos anatómicos del útero se
sabe que causan complicaciones
obstétricas, incluyendo pérdida
recurrente de embarazo, parto
pretérmino y distocias, pero muchas
mujeres con estos defectos pueden
tener embarazos sin complicaciones.
 
•

• 
 La incidencia de anomalías uterinas se
estima en 1 por 200-600 mujeres
 Anomalías uterinas están presentes en
aproximadamente el 27% de las
mujeres con antecedentes de pérdida
del embarazo.
 
•
• 

 La mayor tasa de pérdidas
reproductivas se encuentran en útero
bicorne (47%) en comparación con útero
unicorne (17%), pero ambos se asocian
frecuentemente con la pérdida de
segundo trimestre y parto prematuro.
 Las mujeres con úteros unicorne y
didelfo tienen la mayor tasa de partos
anormales, mientras que las mujeres
con tabiques uterinos tienen un riesgo
26% de pérdida en la reproducción.
 Otras causas anatómicas
 ü exposición dietilestilbestrol
 ü síndrome de Asherman
 ü Incompetencia itsmico cervical
 ü leiomiomas
 ü pólipos uterinos.
 La corrección quirúrgica de anomalías
anatómicas uterinas no se ha
demostrado en beneficio de los
resultados del embarazo en un estudio
controlado prospectivo.
 Sin embargo, los datos de incontrolados
revisiones retrospectivas han sugerido
que la resección de septo uterino
aumenta la llegada de producto a
termino (70-85% en un estudio).
 
 Numerosos organismos han sido
implicados en causas esporádicas de
aborto involuntario, pero sin confirmarse
algun agente causal comun o especifico.
 De hecho, la infección se ve como una
causa poco común de aborto
involuntario recurrente.
  
 Isotretinoina
 Alcohol
 Tabaco
  
 En 2008, un estudio de cohorte de 1063
pacientes por Weng et al demostraron
que el consumo de cafeína tuvieron un
aumento dosis-dependiente en el riesgo
de aborto involuntario en todos los
niveles de consumo.

Weng X, Odouli R, Li DK. Maternal caffeine consumption during pregnancy

and the risk of miscarriage: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol
. Mar 2008;198(3):279.e1-8
  
 Los pacientes con la ingesta de cafeína
inferior a 200 mg / d fueron 1,42 veces
más probabilidades de tener un aborto
involuntario temprana, mientras que en
aquellas con un consumo de 200 mg /
día o más, el riesgo aumentó a 2,23
veces en comparación con los pacientes
sin el uso de cafeína.
  
 Las mujeres con diabetes mal
controlada, como lo demuestran los
altos niveles de HgA1c glucosilada en el
primer trimestre, tienen un riesgo
significativamente más elevado de
aborto involuntario y malformaciones
fetales.
 La tasa de aborto aumenta 2-3 veces en
estas mujeres, en comparación con la
población general.
 
 La disfuncion tiroidea perse no es causa
de perdida gestacional recurrente.
 En asociacion con anticuerpos
antitiroideos si lo es.
 En pacientes asintomaticas no es de
utilidad tomar perfiles tiroideos para
descartar dicha patologia.
 
 La progesterona es la hormona
responsable del pase de etapa
proliferativa a secretora del endometrio,
preparandolo para la implantacion.
 Hasta la semana 7 el trofoblasto tiene la
capacidad esteroidogenica para
mantener el embarazo, mientras tanto el
soporte del cuerpo luteo es vital.
 Se ha demostrado defecto de fase lutea
en un 23-60% de pacientes con perdida
gestacional recurrente
 Sinembargo tambien se ha
documentado hasta en un 31% de
mujeres fertiles, sin patologia.
  
! •

 
 Una mutacion en el factor D de
coagulacion, provoca un factor (Leiden)
que no puede ser degradado por la
proteina C, causando estado de
hipercoagulabilidad.
 La deficiencia del factos de coagulacion
XII (Hageman) esta vinculado por si solo
a un nivel alto de perdidas gestacionales
recurrentes
 Hiperhomocistinemia es causa de
aborto recurrente, independientemente
de su origen, se asocia con aumento de
evento tromboticos.
 •
 âajas dosis de aspirina
 Heparina
 c
 Incluir la guia de practica clinica del
IMSS
Õ Conclusiones con el protocolo
habitual de estudio.

Centeno R2GO