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Dolor Toracico Anterior

Dolor Toracico Anterior

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UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICAHOSPITAL DE CLÍNICASDEPARTAMENTO CLÍNICO DE MEDICINACLÍNICA MÉDICA C
DOLOR TORACICO ANTERIOR
Objetivos docentes:
- Definición e interrogatorio tipo del síntoma.- Reconocimiento de distintos tipos de dolor torácico anterior, con distintas implicanciasterapéuticas y pronosticas.- Uso de exámenes complementarios como herramienta diagnostica accesoria.- Análisis de casos clínicos.
Introducción:
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes e importantes que traducen enfermedad.Existen relativamente pocas enfermedades que no presentan dolor en algunas de sus etapas yen muchas de ellas el dolor es tan característico que permite por si mismo orientar aldiagnóstico.Definimos dolor como una sensación subjetiva que corresponde a la percepción conciente de unestímulo nociceptivo, a la que debe agregarse la respuesta afectiva al dolor que modula supercepción.La obtención en la anamnesis de las características del dolor es fundamental en el análisissemiológico, permitiendo junto con los hallazgos en el examen físico, orientar al origen delmismo.Las principales características se pueden resumir bajo la sigla ATILIEF, para recordar todos lospuntos que se deben interrogar en un paciente con cualquier tipo de dolor:A- aparición: circunstancias y formas de aparición del mismo (durante ejercicio, en reposo,vinculado a las ingestas, inicio brusco o insidioso)T- tipo: depende del órgano afectado, del estímulo que lo produjo y delpropio paciente, por ejemplo dolor constrictivo u opresivo, urente,puntada, cólico etc.I- intensidad: se deben obtener datos objetivos de la intensidad del dolor, valorando larepercusión del mismo en las tareas habituales, si permite el descanso nocturno, tipo deanalgésicos para lograr la calma.Escolas.L- localización.I- irradiación: depende del origen del dolor y existen irradiacionescaracterísticas como la del dolor toráxico por isquemia miocárdica conirradiación al cuello, hombro y territorio cubital del miembro superiorizquierdo.E- evolución: duración y evolución del dolor, es decir si ha empeorado,sigue igual o ha mejorado, y en este último caso si fue de formaespontánea o con medicación.F- fenómenos acompañantes: depende de cada tipo de dolor, ejemplosudoración, nauseas, sensación de muerte inminente o angor animi en laisquemia miocárdica.DOLOR TORÁCICO ANTERIOR
 
El Dolor Torácico Anterior se define como aquel dolor o sus equivalentes (diconfort, opresión,molestias digestivas, etc) que se topografían en la cara anterior del tórax o en zonas no torácicasque pueden estar involucradas por irradiación del dolor.Es una causa frecuente de consulta en los servicios de policlínica, emergencia prehospitalario yhospitalaria y es una causa frecuente de admisión.El paciente que consulta por dolor torácico constituye un desafío diagnóstico y terapéutico yaque puede asociarse a una amplia gama de patologías, desde lo banal hasta situaciones deextrema gravedad con riesgo vital inminente y demandas de tratamiento urgente.Para orientarnos en el origen del dolor debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:- Características del dolor propiamente dicho (ATILIEF)- Terreno del paciente (sexo, edad, episodios previos similares, hábitos de riesgo, factores deriesgo ateroesclerótico, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, antecedentes digestivos,etc.)- Hallazgos del examen físico.- Exámenes complementarios, solicitados en forma secuencial y lógica basándonos en los datosobtenidos de la anamnesis y el examen físico,
 
ejemplo Electrocardiograma (ECG), Enzimas miocárdicas, par radiológico de tórax, gasometríaarterial, etc.A continuación se describen las principales causas de dolor torácico, haciéndose hincapié enaquellas cuyo reconocimiento inicial es fundamental dada las implicancias pronosticas yterapéuticas.
Causas de Dolor Toracico Anterior
El primer desafío al enfrentarnos con un paciente con dolor torácico es discernir cual es lapatología subyacente, destacándose:1) CAUSAS CARDIACAS :
-
Isquemia miocárdica ( Angor Estable, Síndrome Coronario Agudo)
-
Causas no isquémicas (Patología pericárdica, aórtica, valvulopatías)2) CAUSAS EXTRACARDIACAS :
-
Derrame Pleural
-
Tromboembolismo pulmonar
-
Neumotórax
-
Patología digestiva (Reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico, etc.)
-
Psicoemocional (diagnóstico de exclusión, tener en cuenta que puede ademásestar asociado a patología orgánica)Dolor toracico de origen cardiovascular isquemico:La isquemia miocárdica resulta del disbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno almúsculo cardíaco.Clínicamente se puede expresar de diferentes maneras, cuando se expresa como dolor torácicose denomina ANGOR.El diagnostico de angor es clínico, basado en los criterios de Diamond de 1983:
-
dolor torácico opresivo en región torácica anterior, cuello mandíbula o brazos.
-
desencadenado ante esfuerzos o estrés.
 
 
-
calma con el reposo o nitritos sublinguales.Cuando cumple con los tres criterios se denomina
ANGOR TIPICO
, cuando cumple con dos deellos
ANGOR ATIPICO
y si cumple uno solo se denomina
DOLOR TORACICO NO ANGINOSO
.Si un paciente tiene un Angor típico tiene un 95% de probabilidades de tener enfermedadcoronaria, tanto más cuanto más irradiaciones típicas tenga. Se puede acompañar del Síndromeneurovegetativo dado por nauseas, vómitos y sudoración; y sensación de muerte inminente oangor animi.Debemos tener en cuenta las excepciones en la forma de presentación del dolor anginoso,pudiéndose presentar en localizaciones no habituales (por ejemplo en epigastrio) lo que puedellevar a errores diagnósticos, y también se debe tener en cuenta los equivalentes anginososcomo la disnea o sudoración profusa, especialmente presentes en añosos y diabéticos, comoúnica manifestación de isquemia miocárdica.En relación a la presentación clínica (desencadenante que lo provoca, número, duración, eintensidad de los episodios anginosos) se distinguen:
-
ANGOR ESTABLE: características del dolor muestra un patrón clínicopredecible, es decir la existencia de una placa ateroesclerotica coronaria establedetermina una obstrucción fija con un umbral de esfuerzo para la aparición deisquemia que es siempre el mismo (ejemplo al caminar dos cuadras enrepecho). De acuerdo al esfuerzo físico al cual aparece el angor el angor establese clasifica en cuatro clases ( I, II, III, IV)
-
SINDROME CORONARIO AGUDO: la base fisiopatológica es la inestabilidad dela placa de ateroma con trombosis y vasoespasmo asociado con distintos gradosde isquemia miocárdica que puede llegar a la necrosis del músculo cardiacodistinguiéndose entonces dos grandes grupos con distinto pronóstico ytratamiento: el INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) CON ELEVACIONDEL SEGMENTO ST, cuadro que implica la necesidad de reperfusiónmiocárdiaca inmediata, el INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIONDEL ST y el ANGOR INESTABLE.En todo paciente con ANGOR se debe solicitar como exámenes paraclínicos complementariosen la evaluación inicial el ECG de doce derivaciones, marcadores humorales de injuriamiocárdica (CPK-MB, Troponina T e I) y una Radiografía de Tórax (RxTx) además de laparaclínica de sangre.Dolor torácico de origen cardiovascular no isquémico:- DISECCION DE AORTA: Principal diagnóstico diferencial del IAM, importante desde el puntode vista terapéutico. Los factores predisponentes principales son Hipertensión arterial (HTA),Sífilis (LUES) y síndrome de Marfan. El dolor alcanza desde el inicio su mayor intensidad, aveces referido por el paciente tipo puñalada, de topografía retroesternal, interescapular,epigástrico o lumbar, persistente en el tiempo y requiriendo importante dosis de analgésicos. Sepuede asociar a un intenso síndrome neurovegetativo. La asimetría de los pulsos arteriales y dela presión arterial en los miembros superiores son altamente sugestivas y puede asociar tambiénsíntomas por compromiso de otros territorios vasculares a medida que la disección avanza(ejemplo isquemia de miembros inferiores con asimetría de pulsos, strocke).La RxTx puede mostrar un ensanchamiento mediastinal y en la tomografía computada de tóraxcon contraste i/v muestra la imagen de una falsa luz en la pared arterial.- DOLOR PERICARDICO: La irritación de la serosa pericárdica puede dar dolor torácico quegeneralmente es de lenta instalación, progresivo, puede ser urente u opresivo, retroesternal conirradiación a hemotórax (Htx) izquierdo, que aumenta con la inspiración profunda,exacerbándose con el decúbito y aliviándose al sentarse e inclinarse hacia delante (posiciónmahometana).

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