I PRUEBA TRAUMATO : GENERALIDADES

1.- Consolidación ósea

- Hueso: único tejido que cicatriza finalmente con tejido homólogo al original
- En niños una fractura puede pasar desapercibida tras la remodelación.
- Tipos de consolidación: clínica, histológica y radiológica (desaparición de la línea de fractura, es
la mas tardía)

Consolidación clínica:

Estado del proceso de cicatrización ósea en que el grado de solidez (no es completo
necesariamente) permite la función segmentaría del hueso sin contención externa. Permite dar de
alta al paciente, aunque no tenga consolidación radiológica. Acompañada de los sgtes. hechos
clínicos:
- Sin movimiento en el foco de fractura.
- Sin dolor a la palpación.
- Sin apoyo externo.

Consolidación Histológica:

Primaria: Cuando hay elementos de osteosíntesis que dejan los 2 fragmentos rígidamente unidos y
sin ningún movimiento entre ellos, se forma un puente de hueso maduro o Sistema Harvesiano entre
los fragmentos. No hay aumento de volumen y no se ve cicatriz.
(OT: placas con tornillos)

Secundaria: más natural, cierto grado de movimiento entre los fragmentos, tiene etapas:
1.- Impacto y formación del hematoma
2.- Inducción
3.- Inflamación
4.- Callo blando: metaplasia del hematoma a condroides
5.- Callo duro: condroides se calcifican y osifican
6.- Remodelación cortical: tiempo varía con edad, zona comprometida y tipo de hueso. Interfieren
las líneas de fuerza que se aplican.

(OT: agujas Kirchner, clavo endomedular, etc.)

2.- Semiológica traumatológica

1.- Inspección: actitud y posición articular, ejes clínicos (desviaciones), lesiones cutáneas,
músculos (tono, trofismo, función)
2.- Palpación: temperatura local, edema, infiltraciones, fluctuaciones, puntos dolorosos, elementos
anatómicos.
3.- Las 5 M: Marcha, Movilidad, Músculos, Mediciones, Maniobras especiales
4.- Examen vascular: las 4 P: Dolor, Pulsos, Palidez, Parálisis sensitiva- motora
5.- Examen Neurológico:
Rot, Motricidad, tono, sensibilidad, movilidad de segmentos específicos, fuerza.
6.- Actitud y posición articular: fisiológica, postural, compensatoria, antalgica, estructurada (no
modificable a la voluntad del pcte. ni examinador)
3.- Fracturas en general

1
Fx expuesta: el hueso se comunica al medio ambiente o cavidad séptica (recto, cavidad bucal, etc,
pueden ser mas graves). Si hay una herida ésta guarda relación con la fx.

Fx cerrada: Piel intacta o herida no guarda relación con la fx, meto el dedo y no llego al foco.

Fx por stress: Por una fuerza de baja energía aplicada con una frecuencia excesiva. Por lo gral son
no desplazadas y de rasgos finos, hacer RNM, porque la Rx las ve a los 15 días. En bailarinas,
militares, atletas.

Fx avulsiva: Contracción muscular brusca arranca la zona de inserción del hueso. Gral, cuando el
músculo es muy fuerte o el hueso muy débil, ya que lo normal seria una lesión de partes blandas y
no en el hueso.

Fx por compresión: frecuente en huesos esponjosos (vértebras) por compresión en el eje axial.
Se dan en osteoporóticos (de forma espontánea), caídas de grandes alturas o que les caen objetos
pesados en cabeza.

Fx en hueso patológico: hueso anormal o enfermo. En lesión tumoral, osteoporosis, osteomalacia,

osteomielitis, defecto postquirúrgico. Mecanismo de baja energía.

Disyunción fractura: en niños, asociada a lesión a lo largo de la placa de crecimiento, son difíciles
de detectar a la Rx. Se clasifican del 1 (fx a lo largo de epífisis, se reduce espontáneamente) al 5
(por compresión del cartílago, uno ve las secuelas funcionales)

Fractura en tallo verde: en niños, el hueso se curva al lado contrario de donde recibe la fuerza
Fx en rodete o torus: en niños, en huesos largos como consecuencia de una compresión, se fractura
el contorno del hueso, como un lomo de toro o arruga.

Fx bifocal o segmentaria: 2 focos de fx en el mismo hueso.

Fx flotante: 2 huesos adyacentes fracturados y dejan a la articulación del medio “flotando”

Fx conminuta: 3 o mas fragmentos óseos, demora en consolidar o cuesta reducir.

Fx no desplazada: Ej. Fx encajada.

Desviaciones:
- Lateral
- Angulaciones: el fragmento distal al punto de fractura se desvía.
Valgo: hacia lateral.
Varo: hacia medial
Antecurvatum: hacia delante
Retrocurvatum: hacia atrás

- Rotaciones: niña impúdica: rotación externa de la extrm inferior.

- Cabalgamiento: hueso queda montado sobre otro parcial o totalmente., hay contacto
- Fx desplazada sin contacto entre fragmentos: hay gran daño, difícil reducción y
consolidación.

Diagnostico de Fractura es con clínica e imagen.

2
Clínica de fracturas:
Dolor (inflamación, duele el periostio)
Impotencia funcional (inflamación, relativa o absoluta)
Equimosis (inflamación)
Deformidad, alteración de ejes: solo en fracturas. (y luxación?)
Crepito: patognomónico, pero no se busca.
Movilidad anormal: patognomónico.

Imágenes:

Rx simple: en 2 proyecciones mínimo

Rx proyecciones de stress: busca inestabilizar articular leve, no fracturas.
Cintigrama óseo (medicina nuclear)
Ecografía: partes blandas músculo esqueléticas: desgarros, tendinitis, bursitis, etc.
TAC
RNM: partes blandas y óseas, ve articulación por dentro, edema óseo (única que lo ve)

Tratamiento general:

1.- Estabilizar al paciente: ABC

2.- Lesión tejidos blandos e inmovilización de extremidad: buscar fractura expuesta. Imagenología.
3.- Lesiones asociadas: vasculonerviosas, etc.
4.- determinar tratamiento óptimo:
- Inmovilización de urgencia
- Reducción o afrontamiento correcto
- Inmovilización firme sin interrupción hasta consolidación
- Movilización precoz de articulaciones que no quedan incluidas en la inmovilización.

Indicaciones Tratamiento Quirúrgico:

Absolutas: Fx irreductibles
Fx intraarticulares desplazadas
Daño neurovascular
Fx expuesta contaminada
Disyunción fractura: algunas
Pseudoartrosis

Relativas: Retardo considerable de consolidación

Fx múltiples en politraumatizado
Fx de difícil manejo en cama o con contención externa (obesos o en cama)
Falla tratamiento ortopédico

Contraindicaciones de Tratamiento Quirúrgico:

Fx sin desplazamiento
Fx con infección activa (no se pueden poner implantes o OTS)
Fx multifragmentarias muy conminutas
Daño severo partes blandas con fx cerrada (la protección es muy poca, y se daña mas)
Osteoporosis avanzada: no hay de donde agarrar, con excepción se puede poner cemento
Complicaciones medicas: cardiológica, anestésicas, etc.

3
Complicaciones de las Fx

1.- Inmediatas:
Shock (dolor – hemorragia: pelvis, fémur)
Lesión vasculonerviosas o vicerales
Exposición del foco.

2.- Mediatas
a.- Locales:
Infección
Necrosis cutánea secundaria a fractura: en hueso subcutáneo (tibia)
Desplazamientos secundarios: al disminuir el edema
Secundarias al tratamiento:
Compresión
Infección
Fractura del material
Desplazamiento de agujas
Por decúbito prolongado (ITU, escaras, neumonía)
Osteítis
Lesión de elementos nobles al poner OTS
b.- Regionales:
- TVP, TEP
- Embolia Grasa
- Sd. Compartimental: aumento de la presión en compartimiento inextensible, por fx cerrada o
expuesta, hemorragias, etc. Provoca isquemia. Hay dolor intenso que no cede a analgésicos,
palidez, frialdad, disminución pulsos dístales, parestesias. Hacer dgco. Antes de llegar a esto.
- Sd. Sudeck o algodistrofia: aumenta el simpático, mas frecuentes en mujeres de dad media,
histéricas, aumenta con antecedentes familiares. 3 etapas:
1.- extremidad roja, dolorosa, caliente, edematosa, brillante, sudorosa, piloerección.
2.- Rx: osteoporosis en moteado, luego difusa.
3.- Atrofia de fanéreos y músculos, piel seca
Tto: mover extremidad (mucho kine) y manejo del dolor

c.- Generales:
Embolia grasa: huesos largos, (también de dedos)
Cefalea (post anestesia), efectos tóxicos de lidocaína iv (al soltar el manguito de isquemia de forma
brusca), neumotórax (anestesia plexo braquial)
Consecuencias por decúbito prolongado y desplazamientos secundarios (aumenta en mas de 70
años)

3.- Tardías:
- Retardo consolidación:
Cuando la consolidación demora más del 50% del tiempo esperado.
Rx: sin esclerosis, canal medular abierto en ambos extremos.
Lugar más frecuente: diáfisis de tibia (por poca inserción muscular y vasos)
También en: diáfisis humero, cubito, escafoides, cuello fémur.

- Pseudoartrosis:
No consolida sin la ayuda de intervención quirúrgica,
Hay movilidad anormal indolora.

4
Tipos: 1.- Hipertrófica o en pata de elefante
2.- Atrófica (extremos aguzados)
3.- Predominio de falta de contacto por pérdida de masa ósea.
Rx: Esclerosis marcada, con extremos óseos redondos, convexo uno y cóncavo el otro.
Brecha importante entre los fragmentos.
Canal medular cerrado (hay que abrirlo)
Si hay fijación interna: igual, pero además con angulación y callos óseos.
Tto: quirúrgico.

- Osteítis
- Callos viciosos
- Necrosis post traumática
- Osificación heterotrófica.
- Trastornos tróficos de piel
- Rigidez articular
- Artrosis
- Retracción isquémica de Volkman (¿)
- Espasmo o trombosis arterial
- Atrofia muscular.

METODOS DE CONTENCION E INMOVILIZACION

1.- Inmov. de emergencia improvisada: palos helados, tablas, cinturones, etc.

2.- Inmov. de SAMU y Servicio de Urgencia:

- Férula Brown: armazón de fierro envuelto en venda.
- Neumatica (rescate, traslado, permite toma de Rx, provisorio porque comprime)

3.- Inmov. Provisoria de Hospitales:

- Férula Brown
- Tracción partes blandas (forma de U, usan vendas, reduce fragmentos, efecto analgésico por
menor movimiento. No usar más del 10 % peso corporal)
- Tracción transesqueletica: en desuso por avance en cirugía precoz, igual a la anterior, pero en ves
de vendas se usan agujas de Kirchner que traviesan el hueso, en zonas con hueso prominente, no
mas 10 % peso, cuidados en viejitos desforramiento de piel y lesión partes blandas nobles.

4.- Inmov. Definitiva:

Métodos blandos:
- Venda elástica: cubrir cada vuelta 1/3 de la anterior, gral uso diurno.
- Tubigrip: venda tubular elasticada, compresión más pareja y predecible
- Venda Elastomul: para cubrir vendajes, apositos, contusión costal
- Venda tensoplast: tiene pegamento, compresión y contención, usa en fx costales (riego de
neumonía) traumatólogos no la usan mucho.
- Férulas de aluminio: siempre acompañadas de algo q las sujete. Fx dedos min. 6 sem.
- Férulas termoplásticos
- Cabestrillos simples: fx clavícula, esguinces extremidad superior, post operados de hombro
- Inmov. De hombro: cabestrillos simple mas banda toráxica
- Inmov. De clavícula: infantil, más cómodo, no queda brazo más corto que el otro.

5
- Collar cervical blando: placebo, porque no inmoviliza
- Collar Filadelfia: esguince cervical por 8 sem
- Cam Walker: botas cortas, reemplaza al yeso
- Ortesis: muñequera, rodillera, tobillera (clásica, de neopren que es momentánea ya que produce
mucho calor o de termoplástico que reemplaza yeso, incomoda zapato mujer.)

- Yesos:
Valvas: de un solo lado (palmar o dorsal) provisorias o en extremidad edematizada.
Corriente: seca en 2 – 3 días, no estrujar.
Plástico: fibra de vidrio, seca en ½ a 3 hrs.

- Instrumental quirúrgico:
Alambre
Aguja de Kirchner: elementos endodiafisiarios o como osteosíntesis de huesos pequeños.
Provisorias, de dejan expuestas y se sacan con alicate.
Tornillo: rosca larga, completa, corta, cortical, esponjoso, sindesmal (luxofrac de tobillo) canulados.
Tutor externo: fijador temporal en fx expuesta o definitivo
Placa: DCP: placa compresión dinámica
LCP: placa de bajo contacto
Combihole: mezcla DCP, LCP, 1/3 tuvo, de titanio, bactericida se supone.

Tornillo Placa: DHS: dinámico de cadera (fx cadera)

DCS: dinámico conciliar (fx supracondilea de fémur)

Clavo endomedular (huesos largos):

Fresado: se come al periostio
No fresado: se mete a presión. Uso en fx expuesta o politrauma, más fácil de poner,
Daña y emboliza menos.

Prótesis: Parcial: Thomson: cadera en mayores de 75 años. Total: 2 superficies, femoral y

cotiloidea, en menores de 75 años.

FRACTURAS EXPUESTAS
Def.
Hay comunicación directa o indirecta entre el foco de fractura y el medio ambiente, cavidad o
víscera hueca. Puede haber exposición del hueso o no. Urgencia no derivable, es decir, hacer aseo
prequirúrgico, ATB de profilaxis y cubrir lesión con colgajo de piel, músculo o grasa. Luego
derivar.

Etiología y epidemiología
Por mecanismos de alta energía. 70% en hombres
En politraumatizados: 30 % tiene una fractura expuesta asociada, mayoría es de miembro superior.
En no politraumatizados: mas frecuente de miembro inferior.
Tasa de amputación es alta: 25- 90% tienen compromiso vascular.

Pronostico
Depende de:
- Mecanismo de lesión: alta energía mayor compromiso de partes blandas.
- Sitio de accidente: terreno agrícola riesgo de infección alto. Clostridium

6
- Tiempo trascurrido: aseo quirúrgico precoz mejora el pronostico (- 6 hrs desde accdnte)
Más de 6hrs: contaminada
Más de 8hrs: infectada

Fisiopatología
- Riego de infección dado por: gérmenes de piel, del ambiente y cuerpo extraño que ingresa.
- En fx expuesta la infección se produce por: cantidad de gérmenes infectantes, superficie
susceptible a adhesión, impedimento para que actúe el sistema inmune (biofilm)
- Mecanismo: inoculación directa, oposición bacteriana, formación de exopolisacarido extracapsular
bacteriano (biofilm) que es impenetrable por el sistema inmune.

Clasificación de Gustilo y Anderson:

3 criterios: Nivel de energía (lo más importante)

Grado de lesión partes blandas
Mecanismo de lesión (directo, indirecto)

Grado 1:
- baja energía
- herida chica, puntiforme, escasa contusión o deterioro de partes blandas
- mecanismo indirecto. (Desde dentro hacia fuera)

Grado 2:
- mediana energía
- herida amplia, + 1 cm, exposición de partes blandas profundas con daño moderado, poco o ningún
tejido desvitalizado.
- mecanismo directo

Grado 3:
- alta energía
- herida extensa y profunda, daño neurovascular, gran contusión, desvitalización y
desvascularización de partes blandas. Compromiso periostio.
- mecanismo directo.

3a: sin desperiostización

3b: con desperiostización. Cobertura partes blandas es insuficiente (mas contaminación) Mal
pronostico
I: se logra cubrir antes de 1 semana.
II: se cubre después de 1 semana.
3c: asociada a compromiso vascular que requiere reparación para vitalidad de extremidad,
independiente del grado de lesión de partes blandas.

Incluir en grado 3:
- fracturas segmentarias (doble foco)
- lesión agrícola
- lesión por arma de fuego
- lesión neurovascular
- amputaciones traumáticas

7
- fx expuesta con mas de 6 hrs. de evolución
- lesiones por catástrofes naturales o heridas de guerra. (aunque sean chicas)

Fracturas cerradas con extensa lesión de partes blandas se comportan como fracturas expuestas,
debido al alto riesgo de infección.

Clasificación de lesión de partes blandas:

0: sin lesión
1: erosión superficial
2: erosión profunda
3: aplastamiento severo (como fx expuesta)

Evaluación General
A: vía aérea
B: ventilación
C: circulación
D: neurología
E: exposición
F: fractura

Evaluación Local
Rx en 2 planos, que incluya articulaciones vecinas
Rx básicas en politraumatizado: - Cervical AP - L –TO
- Tórax AP - L
- Pelvis AP – L

Grupo RH, HUGOP (hemograma, uricemia, glicemia, orina completa, protrombina)

Perdidas de sangre según lugar de fractura expuesta:

Pelvis 1500 - 4500
Cadera 1500 - 2500
Fémur 1000 - 2000
Pierna 500 - 1500

Tratamiento:
1.- Aseo pre quirúrgico con 6 – 7 lt de suero
2.- Diagnóstico provisorio (ej: fractura expuesta pierna, alta energía, 1 hr de evolución) El dgco.
Definitivo se hace en pabellón.
3.- ATB profiláctico: antes de 4 hrs. tiene mejor pronóstico

Esquema:
Cefazolina: 2gr EV c/6hrs.
Gentamicina: 4mg/kg EV AL dia
Penicilina sódica: 20 millones EV al dia

G° 1: cefazolina x 2 dias
G° 2: cefazolina +/- gentamicina x 3 hrs
G° 3: cefazolina + gentamicina + penicilina (agrícola) x 5 días, hasta 3 semanas

4.- manejo antitetánico:

8
 Cuando han pasado 10 o mas años de la vacuna

5.- apósito estéril

6.- pabellón para reducción quirúrgica:

a.- Aseo quirúrgico: con anestesia, irrigar, cultivo post aseo, debridar.
b.- Estabilización ósea: selección de implantes

Externos:
Transitorios 3- 5 días, cuando no hay otro implante, en Fx aisladas conminuta intraarticular.
- Tracción esquelética
- Aguja Kirchner
- Tutor externo (G° 3, desventaja: pseudoartrosis por micromovilidad)
- Yesos: usado en excepciones en G1

Internos: G° 1 y 2
- placas, tornillos
- clavo endomedular.

c.- Cobertura cutánea:

G° 1 o 2: cierre primario inmediato
G° 3: cierre después del 2 día, gral al 5 día.

d.- Injerto óseo: después de los 14 días post trauma

e.- Rehabilitación: precoz dependiendo la fractura.

Complicaciones de Fx expuestas:
Precoces: Lesión vascular
Distress respiratorio
TEC, TRM
Shock hipovolémico
Paro cardiaco

Mediatas: Infección
Sd. compartimental

Tardías: Retardo en consolidación

Pseudoartrosis
Pseudoartrosis infectada: mas grave, causa amputaciones.
Osteomielitis (crónica)

LESION DE PARTES BLANDAS

Tendinopatía: cuadro clínico de dolor, aumento de volumen en los tendones producidos por
sobreuso. Existe un desbalance entre la síntesis y degeneración de colágeno. Histológicamente hay
calcificación o tejido mucinoso.
Evolución final es la ruptura tendinea. No son tendinopatias las rupturas traumáticas (laceraciones)
- Tendinitis: inflamación aguda
- Tendinosis: inflamación crónica (ambos son conceptos histopatológicos)
- Tendosinovitis: inflamación de vainas peritendineas y estructuras adyacentes.

9
- Entesitis o Tendinitis insercional: inflamación de la inserción tendínea a nivel del hueso por
sobreuso.

Mecanismo de reparación frente a una lesión tendinea

1.- Inflamación: 3 días
2.- Proliferación: generación de colágeno 1 y 3. Desde 3 día a la 3 semana.
3.- Remodelación: restructuración del colágeno en forma lineal al eje de tensión. Queda una
cicatriz. Desde 1 a 6meses.

Etiología:
- Elementos intrínsecos: (genético) enfermedades asociadas a degeneración del tendón, ej: AR,
disimetría de +2cm en EEII, pie plano, mal alineamiento rotuliano.
- Elementos extrínsecos: (injuria externa) son modificables. Zapatillas, suelo duro, sobreuso, no
alongar.

Clínica:
Gral. dolor post ejercicio y cede con reposo, hay aumento de volumen y temperatura.

Peritendinosis: - Crepito, por liquido entre vainas y tendón.

- Aumento de volumen que No se moviliza

Tendinosas: - Sin crepito, porque no hay inflamación de la vaina

- Aumento de volumen que si se moviliza

Clasificación:
I: dolor post ejercicio (mas común y menor grado)
II: dolor durante ejercicio
III: dolor durante y post ejercicio. (Mal pronostico)

Exámenes:
Eco: operador dependiente (en buenas manos es muy buena)
RNM: mas caro
Rx: para dgco. diferencial.

Tratamiento:
Medico 80% (corregir factores externos).

1.- corregir factores extrínsecos e intrínsecos: ppal.

2.- Kinesioterapia: mejora desbalances musculares. Fisioterapia: analgésico (frío, calor). Son lo más
usado.
3.- AINES: solo disminuyen el dolor. Disminuyen síntesis de colágeno, retrasando el periodo de
reparación.
4.- Corticoides: Controvertido. Disminuyen la síntesis de colágeno. Si se ponen perilesionales no
deberían producir mayor daño en el tendón. Efecto acumulativo. Más de 3 infiltraciones tienen peor
pronóstico.
5.- ESWT: ondas de choque, producen microtraumas en tendón estimulando angiogenesis.
En estudio.
6.- Terapia génica

Quirúrgico:
- Sin respuesta a tto medico (3 a 6 meses de kine) ni respuesta a cambios extrínsecos.

10
- Ruptura tendinea
- Degeneración hialina del tendón. (¿)

Epicondilitis:
Dolor crónico en inserción de músculos extensores de dedos y muñeca en el epicondilo.
(Músculo extensor carpo radial externo) producto de inflamación y pellizcamiento sinovial. Es una
patología intra y extraarticular. Mayor frecuencia en no deportistas.

Prueba diagnostica: extensión de la muñeca a contra resistencia, especialmente el dedo del medio.
Hay dolor en epicondilo y dolor a la palpación.

Dgco. Diferencial: artrosis, osteocondilitis del capitán, atrapamiento del nrv radial.

Tratamiento medico:
Cambiar causas extrínsecas
AINES, Kine, factores de crecimiento, ondas de choque

Tratamiento quirúrgico: si no hay respuesta a tto medico. Artroscopia es útil.

Músculo:
Ejercicio a resistencia produce:
Aumento de capacidad oxidativa, de la masa (hipertrofia), del reclutamiento, de la vascularización,
y transición de fibras rápidas a lentas (es la mas en duda).

Laceración muscular:
Es un corte en el músculo, se forma una cicatriz de colágeno 1 y 3, no hay estimulo através de la
cicatriz, el músculo de comporta como 2 unidades funcionales distintas, hay perdida de fuerza. No
hay regeneración de fibras musculares en la cicatriz.

Calambres:
Estado de hiperexcitabilidad de la motoneurona por un estimulo repetitivo, el músculo de agota y
produce un tétano. No hay relación con alteraciones electrolíticas en paciente sano
Si en pactes con enfermedades renales, hipercalcemia, etc. No hay relación con deshidratación.

Dolor muscular tardío:

Es post ejercicio, debido a pequeñas roturas en el músculo, hay un aumento de la hidroxiprolina en
la orina, producto del catabolismo del colágeno. El dolor se produce por isquemia.

Desgarro muscular:
Se produce por activación en conjunto con elongación en contracciones excéntricas.
Es lo más frecuente.
Mayor en músculos que comprenden 2 o mas articulaciones y en los mas superficiales, ya que los
profundos mantienen mas la propiocepcion.
Principalmente en la unión músculo tendinea, ya que es zona mas débil.
En atletas de alta velocidad.
Prevención: calentamiento previo, evitar fatiga y sobreexigencia.
También hay factores intrínsecos (disimetrías, etc.)

11
Tratamiento: reposo, hielo, compresión, antiinflamatorios es controvertido, movilización (kine) ya
que es un estimulo para la reparación, fac de crecim, terapia génica.

Contracturas:
Contracción espasmódica por un estado de hiperexcitabilidad de motoneurona y del músculo,
fisiopatología desconocida, en relación al mal estado físico, sobreuso e isquemia.

ESGUINCES
Def:
Perdida de contacto transitorio entre las superficies articulares, por mecanismo indirecto, lesionando
la capsula o ligamentos articulares, ya que sobrepasa su resistencia fisiológica.
Lesión traumática más frecuente, en adultos jóvenes, igual en sexos, mas frecuente en tobillo y
rodilla.

Estabilizadores: Estáticos: ligamentos

Dinámicos: músculos y tendones.

Inestabilidad: producida ppalmente por estabilizadores dinámicos

Clínica y clasificación
Dolor localizado, edema, aumento temperatura local, equimosis o hematomas (G2 o 3), derrame
articular, movimientos anormales, impotencia funcional.
Dolor no es sinónimo de gravedad. Esguince G°3 tobillo puede doler menos que el 2.

G°1 o leve: distensión ligamentaria

Sin sangramiento (sin equimosis)
Sin inestabilidad

G°2 o moderado: desgarro parcial,

Poco sangramiento
Inestabilidad moderada

G°3: o severo: ruptura total

Sangramiento
Inestabilidad severa.

Exámenes:
- Rx AP y L para descartas otras patologías.
- Rx dinámicas (en estrés o funcionales) en varo o vago para buscar bostezos o movimientos
anormales.
- Eco: partes blandas
- TAC: no para partes blandas, sino descartas fractura oculta o incompleta.
- RNM
- Artroscopia: dgco exacto, posibilidad de tratamiento
- Artrografía: ya no se usa, para objetivar ruptura ligamentosa.

Tratamiento:
G° 1: RICE x 48 hrs.
Ortesis o férula
Rehabilitación precoz

12
G° 2: RICE x 48 hrs. (seguirá con mucho dolor o aparece equímosis)
Inmovilizador ortopédico o yeso 3 semanas
Rehabilitación
G° 3: Rice
Inmovilización ortopédica x 4 – 6 semanas
Cirugía, si no resulta lo anterior, o si es deportista
Rehabilitación.

Tratamiento esguinces a repetición:

- Hiperlaxitud: genético, sin mucha solución. No hay dolor, excepto en evento traumático. Se
esguinzan por perdida equilibrio
Tto: fisioterapia, infiltraciones, ferulización (inmovilización)

- Inestabilidad: dolor con el movimiento en zonas que han sufrido lesiones anteriores.
Tto: kine (estabilizadores dinámicos), férulas, “cirugía” (sobretodo en sintomáticos)

Secuelas de esguinces:
Hiperlaxitud: incompetencia capsuloligamentosa, son asintomáticos, recuperan rápido.
Inestabilidad: incompetencia ligamentaria, sintomática (sinovitis, osteocondritis, artrosis)

1.- Esguince de tobillo (más común)

Ligamentos laterales: LPAA (peroneo astragalino anterior)

LPC (peroneo calcáneo)
LPAP (peroneo astragalino posterior)

Ligamentos mediales: Lig. deltoideo

Ligmento anterior: Sindesmosis

Esguince lateral
Lesión del LPAA y/o LPC. Es el más frecuente, por inversión sola o con flexión plantar.

Esguince medial: Lig. Deltoideo. Muy sintomático. Grandes hematomas.

Esguince anterior: Lesión sindesmosis, subdiagnosticado por medico gral.

Test especiales (inestabilidad)

Se evalúa mejor cuando no haya tanto edema ni dolor.

Peloteo: integridad del ligamento de la sindesmosis (se siente choque óseo)
Bostezos: probable lesión G° 3 (mover pie hacia lateral y medial)

13
Cajones: integridad ligamento PAA (mover tobillo hacia delante, se subluxa)
Squeez: presionar 1/3medio de tibia y peroné, dolor en sindesmosis.

Exámenes:
Rx AP, L y mortaja (AP, en eje 20° en rotación interna: lesión en sindesmosis si la distancia entre
la articulación es mayor a 2- 3 mm)

Clasificación esguince lateral: (clínica igual que cualquier esguince)

G° 1: Distensión LPAA
Dolor, aumento volumen, sin equimosis, sin inestabilidad.

Tto: RICE x 48 hrs.

Tto funcional al 3° día: Inmovilización con venda.
Fisiología analgésica (infrarrojo, ultrasonido, etc)
Kine: elongar y fortalecer peroneos y tríceps sural.

G° 2: Ruptura LPAA (parcial o total) y lesión parcial del LPC

Equimosis o hematoma, puede aparecer dentro de 48 h.
Con o sin impotencia funcional, inestabilidad moderada.

Tto: RICE x 48 h
Inmovilización con yeso o bota de marcha 7 – 14 días
Tto. funcional al 7 día.

G° 3: Ruptura LPAA y LPC

Equimosis, hematoma, impotencia funcional, inestabilidad severa.

Tto: Ortopédico: Inmovilización 4- 6 semanas

Rehabilitación
Quirúrgico: Reparación anatómica de ligamentos
Inmovilización menos de 4 sem (a las 2 hay anatomía suficiente)
Rehabilitación

- Ambos bien hechos dan los mismos resultados. Diferencia es el tiempo

- No poner yeso si hay edema importante (Sd compartimental)
- Si paciente llega al 3 día, evaluar inflamación para ver si hace RICE Hielo al 3 día no sirve.

2.- Esguince de rodilla

Ligamentos:
Colateral medial y lateral (estabilidad lateral)
Cruzado anterior y posterior (estabilidad anteroposterior)

Def:
Compromete a uno de los ligamentos colaterales. Cuando son los 2 se llama inestabilidad de rodilla.
Mecanismos: varo o valgo forzado, rotaciones, combinación de movimientos en semiflexion y
extensión (lo más común)
Clínica:

14
Aumento de volumen, equimosis (no es al instante), dolor ligamento, hemartrosis (probable lesión
interna de rodilla: osteocondral, ligamentos cruzados), inestabilidad.

Test especiales:
- Bostezos: con rodilla en 30° flexión, hacer valgo y varo (esguince G° 3)
- Cajón: con rodilla en 90°, se bloquea el pie, mover tibia adelante y atrás (lesión ligamento
cruzado asociada)
- Lachman: con rodilla en 20°, bloquear fémur, mover tibia adelante y atrás. Si no se siente un
“tope” es lesión del LCA. Comparar extremidades, ya que puede ser hiperlaxo

Exámenes:

Estándar: Rx AP- L especial

Especial: Rx dinámicas (en varo o valgo)

Rx túnel (lesión intercondilea)
TAC (descartar lesión ósea)
RNM (sospecha de algo mas, cosas blandas)
Artroscopia (reparativa)

Clasificación y Tratamiento

G°1: Distensión.
Tto: Rice, inmovilización 1 semana con rodillera, tto. funcional (no es lo mas importante).
Rehabilitación: rango articular, elongar y fortalecer cuadriceps e isquiotibial.

G°2: Ruptura parcial

Tto: Rice, inmovilización 3 semanas (resto igual)

G°3: ruptura completa

Tto: Inmovilización ortopédica 6 semanas (mejor órtesis que yeso). (Resto igual)
Cirugía: cuando hay lesión combinada de colateral con cruzado.

Otros esguinces:

Cervical:
G° 1 y 2: cuello Filadelfia 1 sem, evaluación semanal, rehabilitación precoz, RNM o Rx dinámica
si persiste dolor.
G°3 : cirugía

Codo: Rice, inmovilización 1 sem (sin inestabilidad) 2 semanas (con inestabilidad)

Antepié: igual que tobillo. Rice, inmovilización 4 semanas.

Dedos: Inmovilización con férula 1 semana, a la 2 semana se une al dedo vecino por riesgo de
rigidez.

15
 LUXACIONES

Def:
Pérdida de la congruencia de las superficies articulares con lesión de ligamentos y capsula.
La fuerza ejercida vence la resistencia fisiológica de los medio de contención.

Subluxación: la incongruencia articular no es completa.

Factores: arquitectura de la articulación, laxitud capsulo ligamentosa, grado de potencia muscular,

violencia ejercida sobre la articulación.

Síntomas: dolor intenso, tendencia a lipotimia, espasmo muscular (evita que articulación vuelva),
impotencia funcional total, perdida de eje, deformidad, edema

Secuelas:
- Dificultad en reducción
- Inestabilidad de las reducciones
- Atrofia muscular
- Rigidez articular
- Calcificación heterotópicas (miositis osificante)
- Lesión neurológica

Tratamiento: (urgencia)
- Reconocer lesión ósea y neurovascular (aunque le duela, hacer que mueva extrem)
- Anestesia general o local, diazepam, etc.
- Reducción: con radiografía por posibles fracturas asociadas:
- Hombro: Fx del troquiter
- Codo: Fx de epitroclea
- Cadera (posterior): Fx del reborde cotiloideo

Debe ser suave, no intentar más de 2 veces, si no resulta llevar a pabellón

Pronóstico: empeora si hay:

Rigidez articular, miositis osificante, lesiones neurovascular, necrosis ósea, reducción tardía
(posibilidad de reducción es menor, lesión neurovascular se hace irreversible, fibrosis, retracción
articular, rigidez definitiva)

1.- Luxación escapulohumeral o de hombro

Más común (50%). Frecuente en jóvenes.

Cara anterior de cápsula muy laxa, por lo que la mayoría son luxaciones anteriores (95%), hay
desproporción de superficie articular, lesión del nervio circunflejo frecuente (25%),
Fx del troquiter (25%), lesión arteria axilar muy rara.

Mecanismo:
Indirecto: con brazo en abducción y rotación externa, produce luxación anterior, mecanismo más
frecuente.

16
Directo: por trauma directo en cara posterior del hombro. Poco frecuente.
Clasificación:
Anterior: Subcoracoidea (mas frecuente)
Subglenoidea
Supraclavicular
Intratoráxica
Posterior

Examen físico:
- Hombro en charretera
- Prominencia del acromion
- Cabeza humeral bajo clavícula
- Brazo no vuelve a posición original, porque esta bloqueado
- Desaparece hueco deltopectoral
- Región subacromial vacía

Rx pesquisa Fx secundarias, no confirma diagnóstico.

Maniobras de reducción:

Maniobra de Kocher: más usada. Abducción hombro, rotación externa (entra la cabeza) y hacer el
movimiento contrario. Inmovilizar en rotación interna.

Técnica de Milch: tira el brazo hacia fuera, hacer rotaciones ayudante tira al otro lado con sabana.

Método hipocrático: no se usa, por riesgo de fractura cabeza femoral. Colgar al paciente y
traccionar. O con el pie….

Técnica de Stimson: paciente en decúbito supino, se espera que articulación vuelva por gravedad.

Antes y después de reducción:

- Evaluación neurovascular, que mueva la mano, y sensibilidad en cara externa del hombro, por
lesión nervio circunflejo.
- Radiografía (por fracturas)

2.- Luxación coxofemoral o de cadera

Capsula posterior es laxa y con poco refuerzo (luxación posterior es mas frecuente)
Tronco ciático desciende por detrás de articulación.
Gral. están asociadas a lesión de ceja cotiloídea o fragmento óseo (puras son raras)
Más frecuente en gente joven (traumas)

Mecanismo: trauma de alta energía por anterior (choque en auto, cadera flectada y muslo en
aducción)

Clasificación:
- Anterior: pubiana - obturatriz
Es rara

17
Con muslo en abducción y rotación externa
Palpa cabeza en arcada inguinocrural u obturatriz
Niña impúdica: rotación externa, muslo abducción, extremidad alargada.

- Posterior: Isquiáticas
Retrocotiloídea
Ilíaca

Clínica:
Paciente joven, trauma violento
Dolor en raíz del muslo
Impotencia funcional total
Niña pudorosa: muslo en aducción, rotación interna y extremidad acortada. (Lux post)
A veces puede palparse cabeza femoral bajo los glúteos.

Tratamiento (emergencia)
- Rx pre y post reducción, descartar Fx de reborde cotiloídeo.
- Reducción en pabellón con pcte. dormido y con relajante muscular (potencia muscular del muslo
es mayor que hombro)
- Antes de 6 hrs. (por irrigación terminal de la cabeza)
- Si no resulta: cirugía inmediata
- Si hay fractura de ceja cotiloidea programar cirugía.
- TAC post reducción

Complicaciones:
Fx del reborde cotiloídeo posterior
Lesión nervio ciático (evaluar pre y post reducción)
Necrosis parcial o total de la cabeza (incluso hasta 2 años después)
Miosotis osificante
Luxación inveterada (lleva tiempo sin reducirse y ya no se puede hacer nada)

3.- Luxación de codo

Segunda mas frecuente después de hombro.
Articulación estable y reforzada
Nervio cubital y mediano pueden lesionarse.

Mecanismo: caída de bruces con apoyo de manos, caída espaldas codo extendido.

Tratamiento: reducción inmediata por método Parvum (pcte. acostado, brazo colgando, mueve el
brazo con humero bloqueado)

4.- Luxación de rodilla

Muy grave, mecanismo alta energía, gral en politraumatizados
Puede ser para cualquier lado. Si es posterior, riesgo de daño a vasos poplíteos.
Importante examen neurovascular antes de reducción. Angiografía.
5.- Luxación de rotula
Gral. es lateral
Mas en hiperlaxos, genu valgo, mujeres (mas laxas), niños, adolescentes
Tratamiento: inmovilización por 2 – 3 semanas. Fisioterapia.
Complicación: hemartrosis al tratar de reducir el pcte.

18
6.- Luxación interfalángica:
Frecuente, evaluar tendones extensores post reducción (se pueden cortar)
Tratamiento: si no hay lesión tendinea inmovilización 7 días, movilización.

7.- Luxación del talo:

Poco frecuente, mecanismo alta energía
Secuela: artrosis subtalar
Reducir luego por riesgo de necrosis (irrigación terminal)

19
II PRUEBA TRAUMATO: EXTREMIDAD SUPERIOR

Lesiones traumáticas de Hombro

Lesiones traumáticas cintura escapular: - Fx Clavícula
- Fx Humero
- Fx Cintura escapular
- Fx Diafisis humeral

Fractura de clavícula:
Clavícula osificacion endocondral, es el único medio de unión entre el Tórax y EESS (art.
Glenohumeral).
Muy frecuente, a cualquier edad de la vida, alta incidencia es la fractura de hombro más común.
(50% de las Fx hombro, 4 % Fx totales)
Mecanismo de fractura: DIRECTO caída a nivel, accidente de transito, accidentes deportivos.

DG historia clínica: Antecedentes de: Traumatismo

Sensación de crujido en el hombro
Dolor intenso, impotencia funcional
Ex. Físico: Dolor intenso a la palpación
Deformidad de la extremidad
Mov. Anormal
Acortamiento del hombro
Crépitos (recordar que en el mundo real NO se buscan)
Evaluación de lesiones asociadas: -Plexo braquial
- grandes vasos
- neumotórax
- Fx costal asociada (aunque se ven en accidentes de
> energía)
Imagenología: Rx AP Hombro.
• informa del sitio de fractura, acortamientos y desplazamientos.

CLASIFICACION DE ALLMAN (según sitio de fractura)

TIPO 1: Fx tercio medio de clavícula. (76% Fx Clavícula)
TIPO 2: Fx Tercio lateral
TIPO 3: Fx tercio proximal

Tratamiento:
*Gral. Es de resolución ortopédica.
1.- Ortopédico: Analgesia
Inmov. 4-8 semanas con: Cabestrillo simple.
Vendaje en ocho. (mejor en niños)
Inmov. De hombro.
+ No se aconseja el uso de yeso (complicaciones como celulitis de axila)
Inicialmente la inmov. Debe ser total, una vez formado el callo están indicados los mov. Pasivos
progresivos, para evitar rigidez de hombro.

2.- Quirúrgico: Es infrecuente. (Más en personas jóvenes activas)

Indicaciones absolutas: Fx Expuesta
Compromiso Neurovascular

20
 Politraumatizado
Fx Hombro flotante (FX clavícula + Fx cuello escápula)
Pseudoartrosis sintomáticas (1/3 medio hace 10 % seudoart.)

Relativas: Cosmética
Desplazamiento Fx mayor a 1cm
Acortamiento mayor a 2 cm.

Sobre la técnica Qx: clavo endomendular es lo óptimo (placa hace necrosis subcutánea).

Complicaciones: Generalmente tiene muy pocas complicaciones, pero si aparecen estas son:
lesiones del plexo braquial, vasculares (Art. Subclavia), pseudoartrosis, consolidación viciosa.

Fractura extremo proximal Húmero:

Frecuente en todas las etapas de la vida, pero más en 3°edad (mujeres, en relación a la
osteoporosis). Pacientes jóvenes generalmente en el contexto de politraumatizado.
Tto Qx Bastante frecuente (15% Qx; 85% Ortopédico)

*RECORDAR! Irrigación proximal de húmero es terminal.

Irrigación dada por: - A. Circunfleja Humeral Posterior] Arco a nivel del cuello Qx
- A. Circunfleja Humeral Anterior ] y forman ramas para
cabeza
- Vasos del manguito rotador humeral

Estabilización de Hombro: Ligamentos

Músculos (manguito rotador cual es el manguito rotador; 3 post- 1 ant.).

CLASIFICACIÓN DE CODMAN (Ext. Proximal de húmero; basada en 4 fragmentos).

+ Clasificación en base a los segmentos asociados
- parte articular
- tuberosidad menor
- tuberosidad mayor
- diáfisis

CLASIFICACIÓN DE NEER:
Se clasifican en:
*No Desplazada: Menos de 1cm de desplazamiento o menos de 45° de
angulación entre los fragmentos. (85% de las fracturas)
* Desplazada: Más de 1cm o más e 45° entre los fragmentos.

Diagnóstico Antecedente de caída + Clínica + Serie de trauma.

Imagenológico: *serie de trauma:
- AP VERDADERA: Escápula orientada en 30° anterior. Permite ver superfiecie articular c/ cabeza,
glenoides y espacio articular.
- AXILAR
- LAT: ESCÁPULA: Se ve glenoides, acromion, coracoides, cuerpo de escápula.
* Lesiones asociadas a nervio circunflejo.(sens, vértice del hombro)

Tratamiento:
* Ortopédico: El más frecuente. Uso de cabestrillo, inmov. De hombro (Nunca!!! Yeso)
TTO hombro no desplazado: - Analgesia

21
 - Inmovilización de hombro (6-8 semanas)
- Movilización Precoz: 3-4 sem. Mov. Pendulares.
- Rehabilitación c/ Kine.
Tto Hombro Desplazado: QX Placas, agujas de Kishner percutáneas (jóvenes) prótesis, placa
AO.
Fracturas de cuello anatómico en personas mayores es muy difícil de tratar.
Prótesis de hombro en fracturas de 4 partes.
Placa Philos en fracturas de 3 partes (personas mayores)

Complicaciones:
Necrosis avascular
Pseudoartrosis (poco frecuente)
Consolidación viciosa
Rigidez articular (más frecuente)
Lesión neurovascular (especialmente n. axilar)

EN RESUMEN:
Más frecuente en ancianos,
Dg c/ serie de trauma
clasificación de Neer indica TTO

DISYUNCIÓN ACROMIO-CLAVICULAR
Mecanismo:
-caída con golpe directo en vértice de hombro.
-signo de la tecla (clasificación anatomo radiológica)

Ligamentos: Acromioclavicular y coracoclavicular

Clasificación de Rockwood:
I Rx Normal con dolor en acromioclavicular (ortopédico)
II discreto aumento de distancia acromioclavicular ( ortopédico)
III Rotura lig. Coracoclavicular o acromioclavicular > 25%
Con signo de la tecla (caída de brazo deja ver como clavícula asciende)
TTO controversial ( ortopédico- Qx)
IV Luxación clavicula a posterior.
V Además de rotura de ligamentos, rotura fascia clavipectoral
VI Clavícula detrás de tendones del bíceps o coracobraquial.

TTO:
I y II Cabestrillo
III Controversial (paciente queda con la deformidad)
IV – V – VI Quirúrgico

INESTABILIDAD DE HOMBRO
- Art. Glenohumeral es la de > mov. E inestabilidad.
Grupo de riesgo: Hombres jóvenes (por trauma) 40% en 2° década.
Recidiva según edad: < 20 á 90% recidivas
20- 40 á 60% recidivas
>40% á 10% recidivas

22
SINDROME: Microinestabilidad
Luxación
Subluxación.

Estabilizadores de hombro:

1.- Estáticos: Labrum (rodete glenoídeo)  más importante

Lig. Glenohumeral (sup- medio- inf)
Presión negativa intraarticular
Volumen capsular limitado

2.- Dinámicos: Musculatura

Manguito rotador
Cabeza larga del bíceps
Musc escapular. (Dorsal ancho, pectoral >, serrato ant.,subescapular).

* Defecto de Bankart lesión esencial.

Causa más frecuente de luxación recidivante (a anterior)
“Avulsión complejo cápsulo-ligamnetoso del borde anterior de la gleniodes y cuello escapular”
(único TTO es Qx)

Clasificación inestabilidad: no entiendo todo eso que viene abajo? Son if parámetros a fijarse?
Grado: Luxación Frecuencia: Aguda
Subluxación Crónica
Recidivante
Mecanismos: Traumática Dirección: Anterior (más frecuente)
Atraumática Posterior
Microtrauma repetido inferior
Multidireccional.
Tipos de pacientes (Thomas y Mutsen)

TUBS: Mec traumático. Unidireccional

Lesión de Bankart que responde bien a TTO Qx.

AMBRI: Luxación atraumática. Multidireccional.

> FREC. Bilateral. Responde mucho mejor a rehabilitación.
* Intervalo rotador (abierto)  Zona anatómica entre fibras anteriores de supraespinoso y fibras
sup. Del subescapular. (pacientes hiperlaxos)

Mecanismo de lesión
- Traumático. (más frecuente)
* Anterior: (95-97%) Indirecto: impacto con hombro en abducción y rotación
externa.
Directo: Fuerza de post. hacia anterior.
* Posterior: Brazo en flexión, aducción y rotación interna c/ carga axial hacia posterior.

- Atraumático: Origen confuso dado actividad menor. Asociado a laxitud generalizada,

Voluntario, multidireccional.
- Microtrauma repetido: Deportistas lanzadores, subluxación sintomática.

23
CLINICA:
1.- Luxación anterior:
Hombre joven
Brazo en ablución y rotación externa.
Dolor intenso
Prominencia cabeza humeral bajo coracoides
Posición: Brazo en abd.
Signo del hachazo ( Reg. Subacromial vacía)
Hombro en charretera.
*TTO de urgencia: - analgesia EV
- Serie de trauma
En Box: Sedación (5mg EV Diazepam) /anestesia intraarticular/ Bloqueo subescapular.
Maniobras: Kocher Torción, aducción y rotación interna.
Post-reducción: Mov precoz según tolerancia
Reposo c/ cabestrillo 3 semanas mínino.
Analgesia Oral
Estudios imagenológicos (buscando lesiones 2°)
-TAC de hombro (lesión de Hill- Sachs defecto óseo ofractura compresiva
cabeza humeral causada por pinzamiento o impacto cabeza en borde anterior de glenoides;
provocada por luxaciones recidivantes)
- RNM de hombro (Lesión de Bankart) ver labrum desprendido.

2.- Luxación posterior:

- Caida con brazo en aduccion,rotacion interna. Con fuerza a posterior.
-aplanamiento cara ant. Hombro
-prominencia coracoides
-bloqueo en rotación interna.
TTO Reducción cerrada (solo luxación recidivante)
Reducción abierta (Qx) oralmente por lesiones de Dg tardío.

3.- Luxación recidivante:

-Trauma de menor energía.
-lesión de Bankart
-princial complicación de lesión ant. De hombro.

Examen físico:
*Test especiales de estabilidad:
-Test de aprehensión: rotación externa máxima pasiva con brazo en adb. 90° y luego presión desde
anterior. (+) para dolor o sensación de inestabilidad.
-Test de recolección: ( si aprehensión es +) llevar suavemente brazo a posterior. (+) si calma dolor +
sensación de inestabilidad.
-Test de traslación: Traslación de ant. A post de hombro. Comparando con contralateral.
-Signo de Sulcus: aparición de depresión o surco subacromial al provocar fuerza longitudinal al
húmero.

Estudios.
TAC
Angiografía
ArtoTAC
ECO partes blandas

24
RNM

TTO  (mal resultado tto ortopédico)

QX: Técnica abierta es el gold Standard.
Tecnica artroscópica.
*indicación Qx precoz Luxaciones irreductibles, fractura desplazada de tuberosidad mayor,
fractura inestable de borde glenoídeo, Hill Sachs > 20% sup. Articular
Especiales (atletas).

Fx Riesgo:
-Edad al momento de la lesión  añosos la > complicación no es lux. Recidivante, sino lesión en
manguito rotador.
- Atividad deportiva
-Lesión de Bankart
-Lesión de Hill Sachs
-paciente con 2 o más episodios de luxación (Qx)

HOMBRO DOLOROSO
Dolor originado en el mismo hombro o irradiado a estructuras vecinas. 40% de las personas lo
padecen en algún momento.

-Manguito rotador:
*Por Posterior: Redondo menor (Rotación externa)
Infraespinoso (rotación externa)
Supraespinoso (abducción)
*Por Anterior: Subescapular ( Rotador interno)

Causas de hombro doloroso:

- Intrínsecas: Producidas dentro del hombro.
- Extrínsecas: Dolores irradiados al hombro. (Causas infecciosas, causas metabólicas como gota u
osteoporosis, trauma, neurálgicas, vasculares como tromboflebitis, dolores referidos desde
diagragma, corazón o vesicula.)
*Patología propia del manguito rotador:
- Pinzamiento o bursitis subacromial
- Tendinitis
- Rotura parcial o total
- Tendinitis cálcica
- Capsulitas adhesiva (hombro congelado)
- Artrosis glenohumeral / Acromioclavicular
- Necrosis avascular cabeza del humero
- Inestabilidad.
4 Principios básicos al examinar hombro:
- Descubrir ambos hombros
- examen comparativo
- Examen neuromuscular completo
- Considerar articulación superior e inferior.

Signos del examen físico:

1.- Signo de Neer: Mano del operador sobre el hombro, se levanta el brazo. Dolor sobre los 90°
significa pinzamiento.

25
2.- Singo de Hawkins: Abducción, flexión anterior, rotación interna. Reproduce dolor + Para
pinzamiento. Singo más específico que Neer.

3.- Maniobra de Jobe: Brazoen abducción y rotación interna, pulgar hacia abajo contraresistencia.
Evalúa supraespinoso.

4.- Prueba de rotadores externos: Rotación externa contra resistencia. Sirve para evaluar
infraespinoso y redondo menor.

5.-Signo de Gerber (Lift off test): Brazo en rotación interna, llevando el antebrazo a región lumbar,
luego se separa antebrazo del dorso y se suelta,dando (+) cuando nopuede mantener el brazo
separado. Indica deficiencia del subescapular.

6.- Signo de Napoleón ( Belly press) : Se le pide al paciente que comprima su abdomen con la
mano,con el codo hacia delante, debe mantener el brazo recto; (+) si el paciente no puede mantener
la posición. Evalúa subescapular.

7.- Bear Hug: Palma de la mano en hombro contralateral y que haga compresión lateral en el
hombro.

8.- Signo de Yergason: Se le da la mano al paciente y se le pide que supine contraresistencia. Da

dolor en corredera bicipital, indicando patología del bíceps.

9.- Signo de Speeds: Brazo en flexión y supinación, mientras se aplica resistencia, genera dolor en
porción larga del bíceps. + para patología bicipital.

10.- Test de Neer: (NO es el signo de neer) Se hace cuando se cree que el dolor se origina por un
pinzamiento. Consiste en la inyecciónde lidocaína en espacio subacromial, es (+) si el dolor cede
total o casi en su mayoría. Si el test desaparece en forma ´parcial es negativo.

Test especiales: Cross body test (Permite ver acortamiento del espacio acromioclav.)
Blow Horn.

Imágenes:
Rx Hombro AP- Axilar- Outlet.
ECO
RNM

PRINCIPALES PATOLOGÍAS:
1.-Pinzamiento del manguito rotador: Impringement Acromioclavicular.
Se produce por disminución del espacio subacromial, produciendo inflamación y rotura.
Arco Coracoacromial: Acromion
Lig. Coracoacromial
Corcoides
El Impringement se produce debido a que el arco coracoacromial, que forma la salida para el tendon
delsupraespinoso, se pinza principalmente en movimientos de abd. Y rotación interna, chocando el
tendón con el acromion de forma constante.
*Esto depende de la forma que tenga el acromion, lo qu se ve en una Rx outlet)

Clasificación de Bigliani (para tipos de acromion)

Tipo I: De sup. Inferior plana.

26
Tipo II: Superficie curva.
Tipo III: Ganchoso (asociado a pinzamiento y rotura del manguito).

Clínica:
Dolor en cara anterolateral de hombro, que aumenta progresivamente, pero que evoluciona dentro
de semanas a meses. Además aumenta con ciertos movimientos, como levantar el brazo sobre el
nivel del hombro.

TTO:
1.- Ortopédico: Se duca desinflamar el tendón y la bursa.
-Reposo
- AINES
- Fisioperapia y KNT.
- Infiltración con corticoides. (una vez descartada la rotura del tendón)

2.- Qx: Acromioplastía y bursoplastía abierta o artroscopicamente.

2.- ROTURA DEL MANGUITO.

Solución de continuidad de uno, dos o más tendones del manguito rotador.
Muy relacionado con la edad. 30-40% de pacientes sobre 60 á.

Etiologías: Primaria: Trauma, sobrecarga mecánica, fenómeno degenerativo (+++)

Secuandaria: Pinzamiento, microinestabilidad.

Clínica:
Dolor en cara anterolateral de hombro.
Dolor que aumenta en forma progresiva, que aumenta de noche, sin poder dormir sobre el hombro
afectado.
Aumenta al hacer actividades sobre el nivel del hombro, además de tener pérdida progresiva de la
fuerza.

Diagnóstico:
- Historia y examen físico.
- Rx AP- Lateraly outlet.
- ECO partes blandas.
- RNM.

TTO  Médico en su mayoría.

1.- Medico:
-Reposo
- Cambio de actividad.
- AINES
- KNT y fisioterapia.

2.- Qx: Se hace cuando no hay mejoría con tto médico y cuando es paciente joven y activo.
*Consiste en suturar la porción tendínea desgarrada.

3.- TENDINITIS CÁLCICA:

Depósito de cristales de calcio en la sup. Y espesor de los tendones del manguito (afectando
principalmente al supraespinoso). Es una afección autolimitada, de etiología desconocida.
Se da principalmente en mujeres de edad media.

27
*Etapas:
- Pre-Cálcica: Asintomática.
-Cálcica: * Fase formativa (donde se deposita calcio)
* Fase de reposo (Deja de depositarse calcio, sin dolor)
* Fase de reabsorción. (Dolor de aparición brusca e intensa)

TTO:
Reposo
AINES
KNT
Infiltración con corticoides.
*Si no mejora con el TTo Médico se realiza artroscopia para sacar el calcio.

4.- HOMBRO CONGELADO (capsulitis adhesiva)

Es la 2°causa más frecuente de hombro doloroso, se da en mujeres de edad avanzada, asociado a
personalidades ansiosas.
Se manifiesta como una limitación progresiva de todos los mov. Del hombro, tanto activos como
pasivos.
- Inflamación crónica con contractura y acortamiento de los músculos del manguito rotador.

La causa es desconocida. Aunque puede presentarse de forma secundaria a una rotura del manguito.

ETAPAS:
a) 2-9 meses: Dolor y rigidez de evolución progresiva.
b) 4- 12 meses: dolor disminuye y acrecienta rigidez.
c) 5 meses a 2 años: Recuperación progresiva de mov. Sin llegar a la normalidad.

TTO:
Médico: Infiltración – KNT – AINES ( x tres meses)
- Cuando falla TTo médico: - Mov. Bajo anestesia.
- Dilatación hidráulica.
- Liberación artroscópica.

FRACTURA DIAFISIS HUMERAL

Mecanismo violento
Caída con apoyo de mano ( mec. Indirecto)
Es con > tto ortopédico
Lesiones asociadas: arteria humeral y n. radial.
• Lesiones N. Radial (19%) mano en gota
Supinación (-)
Extensión dedos (-)
Hipoestesia dorso de la mano (lado radial)

Cuadro clínico:
Dolor
Impotencia funcional
Crépito
Deformidad

28
RX  AP y Lateral.
Tipo de rasgo de fractura: - Transversal
- Oblicuo
- espiroídeo
- segmentario (doble foco de fractura)
- conminuta
TTO:
Ortopédico:
- Yeso braquial colgante
- Férula en U
- Órtesis o brace termoplástico
-Yeso Velpau
* Técnica de Sarmiento: (Brace funcional): mínimo 8 semanas, necesita de instruir al paciente,
permite ajustar compresión para disminuir el edema.

Qx:
-Fx inestables: Rasgo transverso, oblicuas, desplazadas.
- politrumatizado
- Fx ipsilateral
-Fx expuestas
-Hueso patológico
- pseudoartrosis/ retardo de la consolidación.
-Lesión del N. radial >2 meses s/ recuperación.

Técnica quirúrgica: (Clavo es menos traumático que placa)

Se puede usar: clavo, placa AO, fijadores externos (casos excepcionales)

FRACTURA DE CODO:
Art. Del codo está formada por:
- Humero: Cóndilos lateral y medial, fosa olecraniana y tróclea.
- Radio: Cabeza del radio.
- Cúbito: apófisis coronoides, olecranon.

Ligamentos:
- Lig. Colateralmedial (LCM)
- Lig. Colateral Lateral.
- Lig. Anular. (facilita la relación entre cúbito yradio en la porción proximal)

Generalidades:
Alta frecuencia, sobre todo en niños.
Un mal tto puede llevar a rigidez invalidante. Tendencia a formar adherencias.
*Recordar: Edad del paciente (más frecuente en niños)
Mecanismo de lesíon.
Energia involucrada

29
CLINICA:
Dolor, el más importante, intenso,muchas veces con limitación funcional.
Impotencia funcional
Aumento de volumen
Deformidad y alteración de ejes
Equimosis ( en casos más graves)
*siempre buscar alteraciones neurovasculares.

Tipos de fracturas:
a) Supracondílea.
-Rasgo de fractura se genera sobre ambos cóndilos, puede tener dos rasgos, transversal o
intraarticular.
-muy frecuente en niños y adolescentes.
- considerarlas de extrema gravedad.
- complicación de TTO
- Alto riesgo de complicaciones ( vasc. Y nerviosas)
Mecanismo: Caida sobre mano extendida (+++)
Golpe directo
Fracturas en flexión (raras)
Clínica:
Dolor
Aumento de volumen
Deformidad del codo
Impotencia funcional

Exámenes:
Rx AP- Lateral y oblicua

*Si se comprueba la lesión debe ser reducida de forma inmediata.

CLASIFICACIÓN DE GARTLAND: (para supracondíleas )

Tipo I : no desplazadas
Tipo II: Desplazada con cortical posterior intacta
Tipo III: Desplazada sin contacto entre corticales.

Lesiones asociadas:
Art. Braquial
N. Radial (+++)
Nervio mediano
Nervio cubital
Sd Compartimental

TTO
 En fracturas no desplazadas:
- Valva BP por 7 dias y yeso cerrado por 3 semanas.
considerar que se trata de una fractura inestable y desplazada.
Resolución Qx:
- Niños: Agujas de Kichner (permite que el huesose siga desarrollando s/ alterar eje)
- Adultos: Placas, tornillos

30
2.- FRACTURAS INTERCONDÍLEAS:
Con rasgo entre los cóndilos, generalmente supracondílea.
- Gral. De adulto, por caída violenta contra el suelo
- Produce gran dolor, importante impotencia funcional y gran derrame articular.

TTO:
Ortopédico (solamente si se puede realizar una reducción anatomica adecuada.
Qx: Elección. Pueden usarse placas, tornillos, ag. De Kichner.

3.-FRACTURAS CONDÍLEAS:
Epicóndilo: Cóndilo lateral
Epitroclea: Cóndilo medial
Mucho más frecuente en niños.
El despazamiento del fragmento fracturado se explica por las inserciones de cada cóndilo:
- C. Lateral: Extensores de antebrazo y mano.
- C. Medial: Musc. Flexores antebrazo y mano.
Mecanismo:- Por compresión.
- Por arrancamiento

Diagnóstico:
TAC elemento Dg. De alta precisión.

TTO:
Ortopédico: Frac. No desplazadas; con Yeso VP
Qx: Fracturas desplazadas o rotadas.
• Importante!!! Preservar incerciones de partes blandas y mov. Precoz.

4.-CÓNDILO MEDIAL:
Por mecanismo directo o avulsión.
Especialmente frecuente antes de los 18 á.
Asociado a lesiones del nervio cubital.

TTO:
Ortopédico: Fracturas no desplazadas: Yeso BP por 3 semanas.
Qx: Fracturas no desplazadas/ Con fragmento intraarticular: Reducción, OTS con ag. De Kischner
y/ o tornillos dependiendo del caso.

5.- CÓNDILO LATERAL:

Muy raras en adultos
Puede verse en luxaciones posteriores o posterolaterales de codo
Si hay reducción es oralmente estable:
- TTo Ortopédico: Férula de yeso 3-4 semanas.
Si hay gran desplazamiento o rotación de fragmentos:
- TTo Qx: Con ag. De Kichner o tornillos.

6.- FRACTURA DE CAPITELIUM:

Capitelium Cara articular de tróclea humeral.
Se da por impacto de troclea con la cabeza radial o apófisis coronoides del cúbito.

31
Muy poco frecuente
Puede darse aislada o asocuada a fractura supracondílea.

CLASIFICACIÓN:
Tipo I: Totalidad del cóndilo humeral.
Tipo II: solo huesosubcondral y sup articular.
Tipo III: conminuta.

TTO eminentemente Qx. (TTo ortopédico generalmente fracasa)

Tipo I : fijación con tornillos
Tipo II y III: Extirpación de fragmentos

7.- FRACTURA DE CÚPULA RADIAL:

Principalmente en adulto
- Mecanismo: caída con mano extendida y codo rigido.
*Si además existe tensión en valgo del codo, se puede sumar Fx de olécranon.
Clínica:
Antecedente de caída, asociado a dolor a la prono-supinación, aumento de volumen, equimosis,
dolor preciso en cabeza radial.

SOLICITAR: Rx AP-L –Oblicua.

Clasificación: (Masson)
Tipo I: Fx No desplazada
Tipo II: Fx marginales c/ desplazamiento
Tipo III: Fx Conminutas.
Tipo IV: Fx Cabeza radial asociada a inestabilidad de codo o disociación cubito radial
(Corresponde a luxofractura Essex-Lopresti).

TTo: (según clasificación Masson)

Tipo I: Yeso BP 10dias y mov. Precoz
Tipo II: Reducción y OTS. ( si los fragmentos lo permiten)
Tipo III: si la conminución es severa  resección de cabeza radial.
(En gral se trata de mantener la cabeza radial porque es estabilizador de codo en valgo, tb. Se
evita resección en jóvenes).

8.- FRACTURA DE OLÉCRANON.

Puede darse por: contusión directa
Tracción violenta del triceps.
* Oralmente son intraarticulates.
CLINICA:
- Dolor, aumento de volumen, impotencia funcional (Especialmente en extensión), equimosis.

TTo:
Ortopédico: Para los casos no despazados, o levemente desplazados o s/ rasgo art.
• Yeso BP por 3 a 5 semanas.
Quirurgico: Frac. Desplazadas o con rasgo intraarticular.
• Resducción y OTS (circlaje c/ alambres).

32
LUXOFRACTURA DE MONTEGGIA

Fractura de tercio proximal de cúbito, asociado a luxación de cabeza radial.

- Siempre evaluar con Rx codo, antebrazo y muñeca.

TTo es habitualmente Qx:

- OTS y reposición de cabeza radial.
- Reconstrucción de ligamento anular.

PRONACIÓN DOLOROSA: (la verdad es que es una subluxación)

- Patología infantil.
- S/ signos de fractura, niño con bastante dolor que no puede mover la articulación.
- Luxación de la cabeza del radio principalmente causada por una tracción brusca en sentido
longitudinal del radio. (Por los papás que tironean a los cabros chicos!!!!)

CLINICA:
- Súbito e intenso dolor, sin signos inflamatorios.
- Antebrazo en pronación y codo en flexión por dolor.
-Mov. Activa y pasiva dolorosa.
* La clínica que tan caracteristica que en gral. No se hacen Rx.

TTo:
- Reducción (Hacer una tracción y supinación brusca)
- Se escucha un chasquido y el dolor desaparece automáticamente. (niño usa el bracito altiro!)

Importante saber que: No genera secuelas y puede repetirse mientras el niñito siga creciendo.

FRACTURAS DE ANTEBRAZO Y MUÑECA:

Recordatorio de Anato:
- RADIO es curvo y tiene línea rotacional dada por la articulación a proximal. Recordar que es el
radio que gira sobre el cúbito.
- Mb. INTEROSEA: Va desde la zona distal del radio hasta 2/3 proximales del antebrazo, es un
estabilizador.

En Antebrazo pedir SIEMPRE:

• Dos proyecciones: AP y Lateral.
• Incluir radiocubital proximal y distal.
Principalmente se producen por mec directo, los accidentes de tránsito en gralse presentan con Fx
antebrazo. (70% de los politraumatizados tienenFx antebrazo).
Son más frecuentes en niños y adultos jóvenes.

Objetivos del manejo:

*Restaurar longitud normal de los huesos.
* Evitar la subluxación
* Reestablezer longitud de los musc.
* Restaurar eje rotacional.
* Normalizar funciones de prono supinación.

33
FRACTURA DE ANTEBRAZO:

Clínica Dolor, crépitos y deformidad.

Puede asociarse a complicaciones neurológicas (Del N. cubital, radial o mediano) o
complicaciones vasculares (A. Radial y cubital)

- Fx antebrazo disminuye tono musc, por lo que tienden a desplazarse.

- fx sobre incersión pronador redondo:Fx proximal del radio gira en supinacion.
Fx distal del radio gira en pronación.
- Fx antebrazo: Se pueden complicar con sinostosis (Bloqueo de la prono supinación)
* En Gral. TODAS las fracturas de antebrazo se operan.

-TTo Ortopédico Casos excepcionales. Tracción del eje c/ carga, luego se e usa yeso BP.
En gral es el tto inicial en espera de la Qx en adultos.
• Alineamento c/ yeso y control7 dias. (en gral. Se complican con pseudoartrosis y
retardo de la consolidación)

-TTo Quirurgico: TTo Elección placa DCP.

Consta de:
-Reducción anatómica,
-Qx propiamente tal. (Abordaje de Henry TTo Radio)
(abordaje de Thomson  para Cúbito)
- Mov precoz para evita rigidez y edema
-Sirve para evitar el riesgo neurovascular.
*Caract. Cirugía:
- Mínimo 5 corticales, tornillo mas de 1 cm del foco, tornillo Interfragmentario en rasgos oblicuos.
Además de injerto óseo cuando se precisa.

FX ANTEBRAZO EN EL NIÑO:
- Se usa enclavijado endomedular para respetar el crecimiento óseo. (callo óseoya está a los 15 dias)
+ Valva.
-Los niños en general tienen remodelación ósea mucho mejor, lo que permite cierta angulación.
-TTo ortopédico en niños está mucho más indicado.
*Control Yeso 7 dias, luego se deja yeso por 3 semanas y luego se controla, luego de estas tres
semanas se controla denuevo pero se cambia por un yeso más corto.

FRACTURA DE NIGHTSTICK.
*UNICA fractura donde se acepta TTo ortopédico en pacientes con buena calidad ósea y jóvenes.
 Fractura aislada de mitad distal del cubito.
Rasgo de fractura es transversal por mecanismo directo
Rasgo de fractura espiroídeo  Por mecanismo indirecto.

TTo ortopédico (con yeso o brace) se da si:

• Desplazamiento es menor a 50%
• S/ Rotación
• Angulación menor a 10°
- Lo que pasa es que cuando no cumplen estos criterios se cae en riesgo de retardo de la
consolidación, y terminan operandose igual.

34
LUXOFRACTURA DE MONTEGGIA:
-Fractura diafisaria del cúbito, asociada a una luxación de cúpula radial.
(Para que se luxe tiene que haber una rotura ligamentaria)
- TTo es QX!!!!

Recordar: Estabilizan: - Lig. Anular.

- Lig. Cuadrado
- Mb. Interósea.
- Lig. Anterior del carpo.
- Fibrocartílago Triangular.

CLASIFICACIÓN DE BADO:

Tipo I (extensión) 60%

- Cabeza radial angulada a anterior.
- Angulación a anterior.

Tipo II: (Flexión) 15%

- Cabeza radial luxada a posterior.
- Angulación a posterior.
(producida por impactos por anterior)

Tipo III: 20%

- Cabeza radial luxa hacia anterolateral.
- Fx diáfisi o metafisis cubital.

Tipo IV: 5%
- Luxación anterior cabeza radial
- Fx radial y cubito al mismo nivel en 1/3 proximal.

• Es una fractura de URGENCIA!!!! (Recordar que luxación es una emergencia,

fractura una urgencia)
• El dg. Debe ser precoz y preciso.
• REDUCIRLA
• No se hace mov. Precoz

Complicación:
- Atrapamiento del N. Cubital. (rama interosea anterior y posterior)

LUXOFRACTURA DE GALIAZZI
- Muy grave, muy rara, muy maligna, muy secuelada, de muy alta energía.

*Consiste en la rotura de la mb. Interósea hasta los 2/3 proximales, con luxación del cúbito a distal
y fractura conminuta de cabeza radial.

Clasificación (Según gravedad de compromiso de la cabeza radial)

- Tipo I: Susceptible a reducción abierta y fijación interna.
- Tipo II: Se hace resección d los fragmentos.

35
TTO:
- Reestablecer posiciones adecuadas de los huesos del antebrazo, reconstruir el hueso, y hacer
cupulectomía cuando es conminuta >a 4 fragmentos.

RECORDAR:
Evaluar siempre neuro y vascular.
Diagnostico precoz.
En una Essex- Lopresti la complicación más frecuente es el síndrome compartimental.

FRACTURA DE MUÑECA o FRACTURA EXTREMO DISTAL DEL RADIO:

- Caída con mano en hiperextensión
- Se fractura la cortical dorsal. Por efecto del largo hace que al dorsalizarse la fractura se vaya a
radial. (lo que limita la flexión de muñeca)

SIGNOS:
- Bayoneta: Deformidad producida porque la muñeca se radializa.
- Tenedor: Deformidad dada porque la muñeca se dorsaliza.

En personas jóvenes: las corticales son gruesas y fuertes, por lo que lo que se fractura cuando el
paciente se cae con apoyo de a muñeca, es el escafoides (Es el que sigue en la línea de caída).
En pacientes de mayor edad: 80% de las fracturas son en > 70 á. Es muy frecuente que se haga
conminuta.

Clínica:
- Antecedente de caída de frente apoyando la muñeca, con dolor intenso en foco de fractura.
- Aumento de volumen muñeca y mano, con equimosis palmar.
- Deformidades características, en bayoneta y en tenedor.

CLASIFICACIÓN AO:
(Son 9 tipos, pero lo pasaron a grandes rasgos…)
A: Extraarticulares
B: Articulares parciales.
C: Articulares pero con conminución e inestabilidad de la zona metafisaria.
*Recordar! Que siempre que se involucra una articulación es QX!!!!

ESTUDIO RADIOLÓGICO:

- INDICES FRONTALES:
1.- Indice radiocubital: (0- 2 mm) Es la diferencia entre el radio distal y el cúbito en la porción más
baja del plano AP de la Rx.
> 2mm : Cúbito plus (limitan pronosupinación, cubitalización y radialización)
< 2 mm: Cúbito minus.

2.- Indice Frontal: (20 – 23°) Ayuda a definir cuanto de desplaza el braquiradial. Si el índice es bajo
es porque el músculo ejerció mucha fuerza.

3.- Altura Radial: (9 – 12 mm) no se usa mucho.

-INDICES LATERALES:

36
1.- Indice sagital o Lateral: (10 – 12°) Corte entre la tangente de la carilla articular y la
perpendicular al eje del radio.

*Siempre revisar más allá de la muñeca porque puede asociarse una fractura del escafoides.

Tratamiento:
Determinado por parámetros como edad, dominancia de la extremidad, actividad del paciente.

*Fractura no desplazada:
- Tratamiento ortopédico dado en el esquema de: Yeso BP 3 semanas, luego 3 semanas c/ ABP.

*Fractura desplazada:
- Tratamiento ortopédico.
Técnicas: -Tracción contra tracción, se lleva a palmar el extremo distal del radio, luego
inmovilización, tomar Rx para ver si funciona reducción.
Esquema: Yeso BP abierto (por el edema) 3semanas, cambiar a yeso ABP por 3 semanas.
*pero si al control de 7 dias aparece desplazamiento lo opero!

*Fractura con escasaalteración anatómica:

- Tratamiento ortopédico:
Yeso ABP por 3-4 semanas, si hay dolor a la prono supinación colocar BP.
Retirar inmov. A los 4-8 semanas.

*Fracturas con importante alteración anatómica:

- Reducción cerrada y valorizar radiológicamente.
- Esta es satisfactoria cuando:
* Acortamiento radial menor de 3 mm
* Inclinación radial superior a 15°
* Inclinación volar mayor a 0°

- Es insatisfactoria cuando:
1.- Fragmentos articulares.
TTo:
Osteosintesis percutánea  Kapanji, transfixión.
Reducción abierta y fijación interna  placas en T, tornillos interfragmentarios.

2.-Fractura conminuta:
TTo:
Tracción bipolar.
Fijador axial dinámico, que eventualmente se completa con OTS percutánea o abierta.

- Complicaciones:
Inmediata: Irreductiblidad, inestabilidad, sd. Tunem carpiano agudo (8%, es una emergencia
quirurgica), síndrome compartimental.
Tardías: Edema compresivo dentro del yeso, rigidez 2° a edema, artrosis radicular inferior, sd. De
tunel carpiano (pero este NO es una emergencia),distrofia simpático-refleja.

Criterios de inestabilidad:
1.- Pérdida secundaria de la reducción.
2.- dorsalización de la carilla articular en el plano sagital mayor a 20|.
3.-Desplazamiento del índice radiocubital distal ( o varianza lunar) > 5mm.

37
4.- Conminución cortical dorsal >50%
5.- Conminución cortical palmar > 50%.

LESIONES DE CARPO Y MANO:

1.-FRACTURA DE ESCAFOIDES:
Escafoides se articula con: Radio, semilunar, trapecio y trapezoide.
*hueso que más se fractura en la muñeca.
*cintura del escafoides > susceptibilidad a fracturarse.

Mecanismo hiper extensión forzada de la muñeca en ángulo > 90° con inclinación radial.

- Ligamentos que estabilizan al carpo:

Estabilizadores Extrínsecos: - Van del radio al cúbito, al dorso del carpo.
Intrínsecos: los mas firmes. Lig. Intrínsecos volares o palmares.
*Ligs. Más importantes: Escafolunar (> estab. De la muñeca)
Lunotriquetal (Del semilunar al piramidal)

-Circulación del escafoides:

* Terminal en polo proximal.
* Rama distal de la a. radial entra a escafoides de dorsal a proximal.
* Rama palmar dada por la rama dorsal del carpo.
- Recordar que existe un riesgo de necrosis avascular.
Signos radiológicos de necrosis avascular:
• Esclerosis
• Opacificación del tramado trabecular.

DIAGNÓSTICO:
- Mec. Lesional.
Signos de escafoides:
• Dolor tabaquera anatómica.
• Dolor palpación tubérc. palmar.
• Tracción axial del pulgar.
• Compresión axial pulgar.

Rx escafoides:
• AP
• Lateral (Flexión/ Extensión)
• Cubitalización mínima.
• AP oblicua 45°

Análisis de GILULA:
- Son arcos del carpo. Si está alterados traduce inestabilidad en los lig. Intrínsecos del carpo.
* Alt.Escafoides + Alt. Arcos de Gilula > gravedad por inestabilidad.

TAC es el gold Standard!!!

Ultrasonografía se pide poco (aunque es muy sensible y específica)
Mejor especificidad y sensibilidad es la RNM permite ver vasculatura, pseudoartrosis y retardos de
la consolidación)

38
CLASIFICACIÓN DE HERBERT:
A: Estables no desplazadas.
B: Inestables
C: Retardo de la consolidación.
D: Pseudoartrosis

Tratamiento:
-Tipo A: Yeso BP con pulgar 3-4 semanas. Se puede cambiar a yeso ABP hasta completar 8-12
semanas.
- B- C- D: Qx. Tornillo AO, tornillo Herbert.

Indicaciones de Tratamiento Qx:

1.- Fractura inestable con > 1mm de desplazamiento.
2.- Angulo escafolunar a 60°
3.- Angulo radio lunar > 15°
4.- Diáfisis del foco >1mm.
5.-Lesiones asociadas.

*Recordar que es importante que se mueva! Edema = Rigidez.

*Yeso sólo se consolida la lesión.

Complicaciones fracturas de escafoides:

-Pseudoartrosis.
- Necrosis avascular.
- Artrosis radiocarpiana.

2.-FRACTURA DE PLACA VOLAR: (palmar)

Placa volar es el fibrocartílago que está en la primera falange proximal.
Son lesiones en hiper extensión.
-Se desincerta la placa volar, y la fractura es:
Metacarpofalángica
Interfalángica proximal
Interfalángica distal.
Se ve mucho en basquetbolistas, además de una equimosis en zona interfalángica
Las secuelas son rigidez articular y adherencias capsulares.

FRACTURAS DE METACARPIANOS:
Produce deformidad importante que puede llevar a rigidez y alteraciones funcionales.
-Lesión asociada a deportes de impacto, compresión o trabajadores c/ maquinaria.

Tratamiento:
4 semanas de inmovilización (Consolida mucho antes que escafoides o muñeca).
*Tratamiento es Qx es cuando:
Fx expuesta
Compromiso sup. Articular
Avulsión tendón o ligamento
Interposición de tejidos (hay que sacarlos)
Fracturas múltiples.

39
3.-FRACTURAS DEL 1°MTC:

a) LUXOFRACTURA DE BENNET: lesión articular que compromete articulación trapecio

metatarciano.Se fractura la base del 1°pero se mantiene un fragmento de hueso unido al 2°.
 Inestable: Fragmentos: Radial (desprendimiento por abd. Largo)
Cubital (desprendimiento por el oblicuo)
Es eminentemente QX!!!!

Mecanismo: Caída sobre la mano o aplastamiento o golpe de puño.

Clínica Dolor en la base del pulgar.

Signo de la tecla.
Aumento de Volumen
Desplazamiento del 1MTC

Tratamiento:
Aguja de Kishner (Se llama Bakner cuando se usa aguja; Islin cuando se usan 2)
Tornillos AO

b) FRACTURA DE RONALDO
- Dos rasgos de fractura (con dos fragmentos de la base), en forma de Y o de T.
-Inestable; conminuta articular.
Siempre es Qx.

c) FRACTURAS DE II – V MTC:
Se da por golpes directos en dorso de la mano.
-El más común es la fractura del 5° por golpe.

Clínica:
- Aumento de volumen, dolor a la compresión.
-Equímosis, acortamiento, clinodactilia.(cuando existe es siempre Qx)

Clasificación.
1.- Base (Baby Bennet) Yeso por 4semanas.
2.- Diafisis
3.- Cuello
4.- Cabeza

Indicación Qx Fx 2°-5° MTC:

-Angulación mayor a lo aceptado: 2° - 3° MTC < 20°
4° MTC > 35°
5| MTC < 45°
-Desplazamiento o acortamiento > 2-3 mm
- Clinodactilia
- > 2 MTC afectados
- Fx expuesta o con compromisoarticular.

d) FRACTURA CUELLO DEL 5° MTC.

-Estable: Yeso AB 4 semanas.
-Inestable: Qx

40
e) FRACTURA DE FALANGES:
-En general son muy inestables.
Si la fractura es F1 por efecto muscular queda con concavidad dorsal.
Si la Fractura es F2 por el efecto muscular queda con concavidad palmar.

Tratamiento:
Estables: Yeso ABP por 3- 4 Semanas.
Fx Pulgar: 3 semanas
Si es de F2-F3: Solamente Férula
Inestables: Qx
- Son inestables las expuestas, las de varios dedos, las inestables con
desplazamiento > 2mm

f) FRACTURA FALANGE PROXIMAL Y DISTAL:

-Vendaje en conjunto para Fx no desplazadas y las transversas.
- En fracturas de F2 se usa velero solidario o férula.

g) FRACTURAS DE F3:
Depende del rasgo de la fractura
Longitudinal: Férula
Transversal: Férula o Ag. Kishner
Conminuta: Férula.

41
III PRUEBA TMT: MIEMBRO INFERIOR

1. Fracturas de Cadera
Definición:
Fractura del tercio proximal del fémur, desde cuello femoral hasta 5cm bajo trocánter menor.
Es más común la fractura del cuello femoral y la intertrocantérea, cada una 45%, subtrocantéreas
son menos comunes

Factores de Riesgo:
- 87% son mayores 65 años (75% son mujeres)
- Osteoporosis
- Alcohol y cafeína
- Alt. Neurológicas (parkinson , demencia)
- Disminución agudeza visual
- Hospitalizados
- Desnutrición
- Caída de altura

Anatomía:
- irrigación Terminal
- art circunflejas post da 85% irrigación del cuello, el resto dado por art. Obturatriz
- vasos penetran cápsula entre hueso y periostio
- inserción cápsula en línea intertrocantérea

Clínica:
- Dolor región inguinal
- Impotencia funcional, no levanta talón de la cama
- Pierna acortada en rotación externa (x tracción glúteo mayor)
- Dolor al comprimir talón
- Equimosis tardía

Imágenes:
- Radiografía AP y L de pelvis  lo mas importante
- RNM, Cintigrafía  en sospecha otra patología

Clasificación:
· Cuello femoral (intracapsular) Garden: ver en RX AP de pelvis
- hay vasos terminales (circunflejas ant y post)riesgo de necrosis
- son fracturas mediales
I. Compromete una cortical
II. Fractura completa sin desplazamiento
III. Fractura completa desplazamiento parcial
IV. Completamente desplazada

· Intertrocantéreas (extracapsular) tronzo

- hay fractura previa o caída a nivel, más frecuente en hombres
- son fracturas laterales
I. Fractura intertrocantérea incompleta
II. Fractura completa de ambos trocánteres sin conminución

42
 III. Fractura conminuta con desprendimiento trocánter mayor o menor, cuello impactado en
diáfisis femoral
IV. Fractura conminuta con cuello fuera de diáfisis femoral
V. Fractura intertrocantérea con oblicuidad inversa del rasgo fractura

Tratamiento:
- Qx precoz, en menos de 48 hrs
- Objetivo: devolver funcionalidad, aliviar dolor
- Prevenir escaras, dar tto antitrombótica, alta precoz
- Fx de cuello: DHS (el más usado), tornillos canulados (hacen osificación secundaria),
prótesis (parcial/completa)
- Fx intertrocantérea: DHS

Complicaciones:
- Fx de cuello necrosis avascular
- Si no se opera: 100% mortalidad a 3 años

2. Fracturas de Pelvis:
- Emergencia traumatológica, eleva mortalidad
- 50% de los politraumas que mueren, son por Fx pelvis
- Hombres por mecanismos alta energía
- Mujeres es secundaria a osteoporosis

Inserciones:
- sup: músculos abdominales, pueden producir avulsión
- piso: elevador del ano, estabiliza pelvis
- ligamentos: post sacroiliaco ant y post
ant sacroespinoso y sacrotuberoso

Clasificación según mecanismo fractura:

- fuerzas A-P: abren pelvis más rotación externa. Protege lig. Sacroespinoso.
- compresión lateral: rotación interna o aplastamiento. Protege lig sacrotuberoso.
- cizallamiento: movimiento vertical, se produce por fuerzas transmitidas desde los pies,
como caídas de altura

Radiografías:
- AP
- Inlet  45º desde arriba, ve anillo perineal
- Outlet (desde distal en 45º hacia pelvis, ve el sacro
- Pelvisacro (como lateral) ve alas del sacro

Clasificación de Tile:
· A: estables no necesitan Qx, reposo x 4 semanas
- A1: sin compromiso anillo pelviano
- A2: Fx ala iliaca o compromiso anillo pelviano sin desplazamiento
- A3: Fx transversal sacrocoxis
· B: Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical
- B1: rotación externa (libro abierto)

43
 - B2: Compresión lateral, rotación interna (ipsi o contralateral)
- B3: Bilateral
· C: inestabilidad rotacional y vertical, disrupción piso pelviano
- C1: unilateral
- C2: Bilateral
- C3. asoc. A Fx de cótilo

*Fx del complejo anterior: desplazamiento > 2cm de la sínfisis pubiana

Tratamiento:
- Reponer siempre volumen (almacena hasta 4L sangre)
- Manejo multidisciplinario
- Resolución ortopédica con tutores
- Control con RX : a la 1ª semana, 2ªsem, al mes y 2º mes.
- A: ortopédico
- B: estabilización arco anterior
- C: estabilización anillo anterior y posterior

Complicaciones:
- Desplazamiento >1 cm  incapacidad funcional > 80% pac.
- Infección: 24- 50%
- Tromboembolia, evaluar TEP

3. Fracturas Diáfisis Femoral:

Definición:
Fx desde línea bajo trocanter menor hasta 10 cm sobre surco intercondíleo

Fémur es hueso que aguanta mayores cargas de compresión y flexión, débil en carga de torsión.
Requiere mec. de alta energía, excepeto si hay osteoporosis.
- 62% asoc. a lesión cabeza, tórax, abdomen (politrauma),
- 28 % fémur bilateral
- 20% tibia ipsilateral

Clínica:
- Dolor
- Aumento volumen y deformidad
- Impotencia funcional

Diagnóstico:
- RX 2 planos
- Estudiar resto cuerpo
- TAC en caso duda

Clasificación según localización foco:

Proximal Medio Distal

Clasificación de Winquist según conminución y estabilidad

- I: Conminución mínima 75% cortical intacta
- II: 50% intacta mínimo
- III: 25% intacta

44
 - IV: sin contacto entre 2 fragmentos principales

Tratamiento:
- Quirúrgico
- Objetivos: promover consolidación, movilizar paciente, restaurar función EEII
- Tracción más yeso en niños o en casos excepcionales, da muchas complicaciones
(hospitalización prolongada, TVP, TEP, atelectasias, infecciones respiratorias, úlceras de
decúbito, deformidad del foco, > período dolor, consolidación viciosa y pseudoartrosis).
- Placas dan mayor tasa de infección y pseudoartrosis
- Fijador externo en Fx expuestas tipo III B o C
* Clavo endomedular: Gold Standard, infección 0,4 % y pesudoartrosis 1%
A cielo cerrado, no fresado, bloqueado

Complicaciones Clavo endomedular

- infección
- pseudoartrosis (más en Fx expuestas)
- consolidación viciosa, rigidez rodilla
- TVP, TEP,
- Embolia grasa (Fx q más la produce, clínica similar a TEP)
· Criterios de Gurd, busca embolia gras en forma dirigida
· 22 % en no operados, 4% operados, fijación temprana 1,5%

Casos complejos:
- Fx expuesta: tipo I y II tratar como Fx cerrada con aseo foco, tto clavo endomedular o placa
- Fx segmentaria: retardo consolidación, reducir a cielo abierto
- Defecto segmentario: es un estallido de fémur, impte mantener alineación y longitud fémur.
- Fx de fémur y tibia. Rodilla flotante, tto Qx, fijar 1º fémur rápido, riesgo embolia
- Fx por arma fuego: Fx expuesta tipo III, tiene alta tasa infección.

4. Fracturas de Fémur Distal:

Definición: Ocurre en la zona donde el fémur se empieza a ensanchar

- Zona posterior es más grande que anterior.

- Cóndilo lateral más grande y más vertical que el medial

Mecanismo de Lesión:
- jóvenes: mec. alta energía
- anciano: caída a nivel con rodilla flexionada, hueso osteoporótico

Clínica:
- dolor
- impotencia funcional (activa ni pasiva)
- acortamiento de la extremidad
- deformidad en varo
- angulación posterior segmento, por contractura gemelos.

Diagnóstico:
- RX A-P, lateral y oblicuas, de ambas piernas
- TAC

45
Clasificación AO:
- A: extraarticulares
· A1: avulsión
· A2: metafisiaria simple
· A3: metafisiaria multisegmentaria
- B: articular parcial
· B1: cizallamiento puro
· B2: depresión pura
· B3: Fx tangencial posterior (cizallamiento + depresión), siempre Qx
- C: articular completa
· C1: articular simple metafisiaria simple
· C2: articular simple metafisiaria multifragmentaria
· C3: conminuta o compleja
Tratamiento Conservador:
- Fx no desplazada, incompleta Objetivos:
- Fx, impactada estable pac. Añoso - restaurar largo extremidad y
- Patología médica concomitante alineación
- Fx infectada - Rx frontal: < 7º mal alineamiento
- Fx expuestas muy contaminada (IIIb) en varo o valgo
- Falta experiencia Ox o falta implantes - Rx sagital: < 7-10 º de angulación
fijación interna ventral o dorsal
- Acortamiento < 1,5 cm
- reducción cerrada con anestesia - Incongruencia articular < 2 mm
- tracción esquelétic aprolongada
- órtesis 3-6 semanas

Tratamiento Quirúrgico: Objetivos:

- indicaciones absolutas: · Reducción anatómica exacta,
· Fx intrartic desplazada restauración alineación axial,
· Fx expuesta, irreductible o patológica · Fijación interna
· lesiones neurovasculares asoc. · Movilización precoz
- relativas:
· Fx supracondílea desplazada no articular
· Fx periprotésica
· obesidad severa, edad avanzada
- Contraindicaciones:
· infección activa
· Fx muy conminuta tipo IIIB o pérdida ósea
· osteopenia severa
· Cirujanos inexpertos

- osteosíntesis de elección son tornillo placa 95 º (DCS) y placa condílea

Complicaciones:
- Reducción incompleta, fijación inestable, rigidez articular, infección, TVP
- Sd. Compartimental
- Lesión neurovascular aguda Urgencias
- Fx expuesta

5. Fracturas de Rótula:

46
 - 1 % de las frácturas, en todo grupo erario
- Hombres
- Mecanismo: golpe directo, contracción violenta cuadriceps
Clasificación:
- no desplazadas
- transversas (50-80 %, se debe reparar, no puede hacer contraresistencia)
- polo distal o proximal (reparación Qx)
- estrelladas /conminutas: por golpe directo, generalmente no desplazadas, no altera mec.
extensor, tto conservador, reducción indirecta, patelectomía total
- longitudinales o marginales
- Fx osteocondrales: porciones de carilla medial y hueso subyacente por luxación patelar,
solo intraarticulares se operan

Clínica:
- antecedente golpe directo o flexión brusca
- dolor
- impotencia funcional
- gran derrame y hematoma subcutáneo
- hemartrosis

Imágenes:
- Radiografía A-P, lateral y axial
- TAC o RNM para Fx marginales, fragmentos osteocondrales libres o articular
Tratamiento no quirúrgico:
- desplazamiento < 2-3 mm
- inmovilización por 3-4 semanas

Tratamiento quirúrgico:
- reducción anatómica con fijación interna estable
- patelectomía parcial con escisión fragmentos conminutos (ideal)
- patelectomía total con reparación mecanismo extensor
- reducción estable y fijación interna
* Banda tensora con circlaje de alambre en 8 o circular, con 2 tornillos

Postoperatorio:
- inmovilización por 3 días
- movilidad activa con protección de carga por 6 semanas

Complicaciones:
- pérdida de reducción
- necrosis avascular
- refractura
- rigidez articular
- infección
- dolor patelofemoral o por osteosíntesis

6. Meniscopatías:
- meniscos son fibrocartílagos, periferia gruesa e irrigada (haymejor regeneración), el centro es
avascular;
- función meniscos: amortiguan, estabilizan, lubrican
- Origen lesión: jóvenes por trauma, en ancianos es degenerativos.

47
Clínica:
- dolor en interlínea
- bloqueo
- resalte
- derrame leve tardío
- atrofia muscular de cuadriceps
- antecedente de trauma
- dolor al comprimir el menisco

Diagnóstico:
- RNM: >95% sensibilidad y especificidad

Tratamiento:
- Quirúrgico artroscópico
- Menisectomía, sutura (en jóvenes, en la perif), injerto osteomeniscal

7. Disfunción Patelofemoral:
Fisiopato: Mucha fuerza sobre cartílago artic. femoropatelar hiperpresión migra rótula
- Hiperpresión se produce por ángulo Q elevado (>20º) debido a: genu valgo, anteversión femoral,
insuf muscular cuadriceps (vasto interno, compensa migración rótula).
Valores normales: H: <10º, M:<15

* Ángulo Q: es el ángulo formado por la línea desde espina iliaca anterosup hasta rótula y otra línea
desde rótula hasta tuberosidad anterior de la tibia.

Clínica:
- inestabilidad, luxación y subluxación
- dolor hiperpresión externa y condromalasia
- rótula alta o baja
- historia de uso forzado

- Mecanismo extensor (tendón rotuliano + cuadriceps): Al perder rótula se pierde 15 % potencia del
cuadriceps.
- Índice TT (en TAC): distancia entre tuberosidad tibial y centro del surco.
< 1cm ideal, >2 cm es patológico

Condromalasia:
- Daño cartílago articular, degenerativo, no traumático
- Puede dar en cualquier cartílago
- Refleja avance de enfermedad
- Clasificación de Outerbridge: · I: reblandecido
· II: Grietas en cartílago
· III: “pelitos”
· IV: zonas de hueso y cartílago descubierto

Tratamiento Conservador (alivio en 80% de pacientes)

- AINEs
- KNT con refuerzo vasto interno, reeducación propiocepción
- Taping: Telas plásticas o adhesivas, refuerzan sensación de la persona respecto a la rótula.
- Rodillera
48
 - Bajar de peso

Tratamiento Quirúrgico:
- retinaculectomía (en retináculo tenso)
- Delineamiento ( en ángulo Q aumentado)

8. Lesiones Ligamentarias de Rodilla (inestabilidad)

Definición:
Articulación incapaz de mantener 2 superf. articulares relacionadas, al someterlas a carga

Estabilidad rodilla dada por:

- Cápsula posterior
- Ligam. Colateral Medial y Lateral
- Ligamento Cruzado Anterior (LCA)  estabilizador primario en rodilla semiflexión, evita
subluxación anterior. En extensión se bloquea. Se operan.
- Ligamento Cruzado Posterior (LCP)

Diagnóstico:
- ATCD trauma
- Varo- valgo forzado con rotación o hiperflexión
- Hemartrosis
- Sensación inestabilidad
- Derrame post trauma mínimo
Exámenes:
- RNM: 90% certeza
- RX rodilla: descarta lesión asoc.

* Atención del Paciente:

- Clínica: dolor Inflamación /tumor
Bloqueo Derrame (gravedad)
Resalte o crépito (daño cartílago) Inestabilidad
ATCD trauma Fiebre

- Examen Físico General:

· ver alineamiento (varo- valgo)
· ver rango movilidad
· ver desarrollo muscular
· buscar derrame y bloqueo (signo del témpano o de la ola)

- Examen Físico Específico

· Examen Patelofemoral ángulo Q, palpación carillas rotulianas, tensión retináculo,
subluxación o inestabilidad, desarrollo del vasto interno, crépito.
· Palpación
· Signos Meniscales Mc Murray (pellizcar menisco entre fémur y tibia flectando la
pierna), Signo de Apley (paciente en decúbito prono, rodilla flectada, dolor al tirar pie hacia
arriba)
· Pruebas de Inestabilidad
 Bostezo (en 0º es cápsula, en 30ª es lig colateral)

49
  Cajón anterior y posterior (LCA y LCP)
 Lagham (lig cruzados)
 Step off (ve daño en lig ant. o post. cuando cajón ant y post es (+)
 Cajón rotatorio ( para rotura de cápsula)
9. Fracturas de Platillos Tibiales
Epidemiología:
- 1% del total de Fx
- 8% de Fx pac > edad
- Gran índice de artrosis post traumática

Anatomía:
- platillo lateral es más alto y convexo
- platillo medial es cóncavo
- Son Fx intraarticulares

Mec. Lesión
- varo- valgo + carga axial o rotacional.
- Tipo de Fx dpde del grado flexión de la rodilla

Clasificación de Schatzker :
- I: Fx platillo lateral, cizallamiento puro. Pac jóvenes, stress en valgo
- II: Fx platillo lateral con cizallamiento + depresión central superf. artic. Pac añoso, stress en
valgo
- III: Depresión central. Pac. Añoso, Hueso de mala calidad, carga axial + valgo (caída
generalmente)
- IV: Fx por cizallamiento platillo medial, rodilla en varo
• A: cizallamiento o en cuña
• B: deprimidos o conminutas
- V: Fx de ambos platillos (bicondílea), carga axial
- VI: Fx bicondílea + metáfisis

Diagnóstico:
- Dolor
- No soporta peso
- Movilidad activa y pasiva restrigida
- Evaluar neurovascular distal y lesiones partes blandas

Imágenes:
- RX: A-P, L y oblicua
- TAC con reconstrucción axial coronal y sagital
- RNM: evalúa ligamentos, lesión osteocondral, Fx incompletas

Tratamiento Conservador
· Indicaciones:
- Fx no desplazada o incompleta
- Fx platillo tibial >2-4 mm desplazado en pc mayor, <2 mm en joven
- Fx platillo lateral desplazado, pac osteoporótico
- Falta experiencia Qx, Comorbilidad
- Osteoporosis avanzada
- Fx muy contaminada, IIIB

50
 - Fx infectada

· Lo impte es fijar bien y no cargar:

- rodillera yeso en descarga, bota larga 4-6 sem
- órtesis articulada + KNT 6 semanas
- Tracción esquelética si muy desplazada 4-6 sem, KNT, ortesis articulada 6 sem, descarga
total hasta los 3 meses
Objetivos:
Tratamiento Quirúrgico: - reducción anatómica
· Indicaciones absolutas: - Elevación en masa del platillo
- Fx expuesta con aseo Qx urgente - Injerto óseo en defecto
- Lesiones neurovasculares - Fijación interna estable
- Sd. Compartimental agudo - Movimiento temprano, sin carga
· osteosíntesis: (operación vía artroscopía y visión con rayos)
- placa refuerzo lateral (en hueso mala calidad)
- tornillos (en huesos buena calidad)
- fijador externo *clavo endomedular no sirve
- Tipo I: joven (tornillo compresivo), viejos (placa de sostén), evaluar siempre con
artroscopia
- Tipo II: pac años conservar menisco, levantar en bloque y fijar con palca, rellenar defecto
con injerto, en jóvenes poner 2 tornillos
- Tipo III: ventana ósea por anterolateral tibia, levantar y poner tornillos de sostén
- Tipo IV: Igual que I
- Tipo V: reforzar ambos lados con placas
- Tipo VI: reforzar ambos lados con placas largas, SIN ARTROSCOPÍA, incisión grande

Postoperatorio
- Depende del grado estabilidad
- Riesgo de fibrosis elevar pierna con flexión rodilla 2-3 días
- Ejercicio activo a tolerancia
- Dejar sin carga por 10-12 semanas (2-3 meses) hasta consolidación

10. Fracturas de Piernas

Definición:
Fx diáfisis de tibia (la + frec. de huesos largos) asoc o no a Fx de peroné.
< 2% asoc a lesión de rodilla
Mecanismo lesión:
- Alta energía (varo valgo en carga axial)  pac. joven
- Baja energía (torsión)  pac. añoso
- Baja energía repetitivo (por stress: maratonistas,, militares, bailarinas)

Describir si asoc. a peroné, posición, nº de fragmentos y lesión partes blandas.

Clasificación AO:
· A: simples
- A1: espiroídeas (más común)
- A2: oblicuas (>30º)
- A3: Transversas Subgrupos:
· B: alas de mariposa Peroné indemne, fracturado al
mismo u otro nivel
51
 - B1: cuña espiroídea
- B2: Cuña por flexión, oblicuo
- B3: cuña intermedia fracturada, transverso
· C: Conminutas, complejas, 1 o más fragmentos intermedios
- C1: compleja espiroídea
- C2: compleja segmentaria, oblicua
- C3: compleja irregular, transverso

FX estables mantienen su alineamiento a pesar de las fuerzas defromantes

Clínica
- Sd. compartimental (alta asociación)
- Dolor
- Impotencia funcional
- Deformidad
- Hacer examen neurovascular ciático, poplíteo externo

Imágenes:
- RX A-P y Lateral, incluir rodilla y tobillo siempre, pre y post reducción
- TAC: si no hay claridad

Tratamiento:
- Reducción cerrada+ inmovilización
- Fijación externa
- Reducción abierta + OTS
- Enclavado medular
Pronóstico
- depende del desplazamiento inicial, conminución, compromiso partes blandas, grado
actividad del paciente.

Tratamiento Ortopédico · Desventajas:

· Ventajas: - Mucho tiempo licencia
- Carga precoz
- Deformidad
- Sin exposición foco
- Sin riesgo cirugía - Alto % angulación, no unión y
- No contraindica Qx posterior acortamiento
- Rigidez articular (rodilla y tobillo)
- No se puede evaluar partes blandas.

· Técnica Sarmiento para Fx con poco desplazamiento (< 1cm acortamiento y <10º angulación),
reducción cerrada
· Bota yeso larga con 5 grados flexión rodilla control con RX una semana después, al formarse
callo óseo, cambiar yeso Sarmiento, después protección con BRACE
* Bota sarmiento: bota corta con charretera hacia delante que bloquea la rotación rodilla al extender.

Tratamiento Quirúrgico:
· Ventajas:
- Mejor alineamiento de Fx
- Movilización precoz
- Mejor recuperación funcional
- Mejor manejo de politrauma
· Desventajas:
- riesgos de Qx (infección)
- Lesión de partes blandas
- Falla material OTS

52
 · Indicaciones:
- Fx alta energía, compromiso partes blandas
- Fx inestable asoc a otra Fx EEII
- Asoc a Fx intraartic
- Fx segmentaria
- Fx bilateral
- Alteración ejes > 5 º, acortamiento > 10 mm
- Fx expuesta fijación externa (alto tiempo consolidación 3-6 meses)
- Fx asoc a Sd. Compartimental
- Fx asoc a lesión neurovascular
· Fijación interna con clavo endomedular no fresado (de elección!)
· Tiempo consolidación:
- Baja energía: 10-26 semanas
- Alta energía: 16-26 semanas
- Fx Expuesta: 30-50 semanas

Complicaciones:
- Qx: baja tasa complicación
- No unión, pseudoartrosis
- Acortamiento- deformidad
- Sd. Compartimental
- Lesión neurovascular
- Rigidez articular
- Distrofia simpática refleja

Conclusiones:
Fx estable cerrada, diafisiaria tto ortopédico
Fx Qx diafisiaria clavo endomedular
Fx metafisiaria con compromiso articular placa y tornillo
Fx expuestas IIIC o politrauma fijador externo

11. Fx por estrés (movimientos repetitivos)

- dolor progresivo, primero en el deporte, después nocturno (más grave)
- RX (+) a 3-4 semanas
- Dg. Con cintigrama o TAC
- Tto: reposo + manejo dolor
- Consolida entre 6-10 semanas
- Aumentar carga progresivamente

12. Fracturas de Pilón Tibial:

Definición:
- lesión de la metáfisis distal de la tibia, habitualmente con compromiso articulación
- Lesión grave por mecanismo de alta energía

Tratamiento estabilizar lo antes posible!!

- Qx de elección, antes de 6-8 hrs desde accidente ya q produce mucho edema, bulas.
- Si está en etapa edema, esperar a que se pase para operar (5-6 días)
- Si médico no especializado hacer: tracción esquelética; preocuparse que no haga Sd.
Compartimental, mantener buenos pulsos, sin daño neurovascular.

53
 - Tutor externo y placa o placa
- Impte: reconstituir largo peroné

* suelen dejar lesiones como artrosis

13. Luxofractura de Tobillo:

- Afecta la articulación del tobillo
- bastante frecuente, relación a accidentes práctica deportiva
- > en hombres, 3-4 década

Recordatorio anatómico:
- Ligamentos tibioperoneos son los + firmes, sobretodo el posterior, el anterior es parte de la
sindesmosis con la mb interósea.
- ligamentos del tobillo son muy débiles, tendones son los estabilizadores secundarios.
- ligamento peroneo-astragalino es el que más se rompe.
- Movimientos: flexo-extensión, plantiflexión( 30-40º), inversión, eversión, dorsiflexión (20-
30º)

Generalidades:
- mecanismos de supinación-aducción, supinación-rotación externa
- menor incidencia: pronación-aducción, pronación-rotación externa
- no hay relación directa entre magnitud trauma y gravedad daño
- si hay Fx maleolos, aumenta posibilidad subluxación del talo
- mientras más alta sea la Fx de peroné significa que la lesión fue más grave, hubo más
energía involucrada

Clasificación de Weber:
- clasifica según el nivel de Fx de peroné respecto a la sindesmosis, no tiene buen valor
pronóstico.
- Tipo A: infrasindesmal o sindesmal, asoc. o no a lesión maleolo medial o ligamento
deltoídeo. Tto ortopédico
- Tipo B: a nivel sindesmal, espiroídea , puede acompañarse de lesión medial o rotura ligam.
deltoídeo. Considerar posible rotura ligam. tibioperoneo, subluxación talo e inestabilidad
articular. Tto ortopédico o Qx.
- Tipo C: lesión suprasindesmal, sobre 2,5cm de la sindesmosis, en tercio sup, medio o inf de
la diáfisis peroné. Tto quirúrgico. Pedir RX que incluya rodilla. Siempre tiene inestabilidad
articular, subluxación, rotura sindesmosis y membrana interósea.

Luxofractura de Maisonneuve:
- Weber C en 1/3 sup. peroné hasta cabeza peroné, puede lesionar ciático poplíteo externo.
- Tto: corregir y asegurar longitud. Tornillos sindesmales

Luxofractura de Tillaux-Chaput:
- arrancamiento del tubérculo tibial anterior, en la inserción de lig tibioperoneo ant.
- en gente joven, ligs. muy potentes.
- Por tracción lig tibioperoneo en movimiento de pronación y abducción.
- Tto: fijar con tornillo

Fractura de Le fort. Wagstaffe:

54
 - arrancamiento marginal anterior del maleolo peroneo
- gente joven, igual mecanismo que el anterior.

Estabilidad:
- depende de 4 estructuras:
· Maleolo lateral o ligamento lateral
· Maleolo medial o ligamento medial
· Ligamento sindesmótico anterior
· Ligamento sindesmótico posterior (el más potente) o maleolo posterior
- la inestabilidad se hace progresiva según cuantas estructuras están rotas, a partir de la 2ª
estructura rota es inestable
- si se rompen los 4 es la única indicación quirúrgica para esguince

Clínica:
- dolor
- aumento volumen precoz progresivo
- equimosis submaleolar
- impotencia funcional

Imágenes:
- RX A-P, L, y mortaja (oblicua, inclinación en 25º rotación interna, para ver distancias de
separación y ángulos)
- Ángulo de inclinación talar: debería ser cercano a 0º, debe ser // a pilón tibial, inclinación
mayor a 2mm indica subluxación
- Ancho mortaja: 2 mm por lado (ver esquemas en la clase pasada)
- Proyección de mortaja: espacio interno entre el borde medial del talo y el borde interno del
maleolo medial, < 4 mm
- Ángulo del maleolo tibial es entre 10-20º
- Criterios sindesmóticos: (en RX A-P): punto estabilidad está sobre 1 cm de la capsula talar,
es un espacio claro entre el borde anterior de la tibia y el peroné, < 5 mm
* Estos criterios son para ver estabilidad y evolución de la lesión
Tratamiento luxofractura de tobillo:
- es una urgencia médica inmediata:
• acostar a paciente
• analgésico inyectable
• sacar zapato
• inmovilizar
• trasladar con pie en alto
- en centro asistencial no especializado:
• retirar inmovilización
• Tomar RX
• Inmovilizar con férula inflable o bota corta yeso abierta (valva)
• Poner analgésico si no tomó antes, llevar al SU
- si Luxofractura luxada:
• tto de urgencia, no se puede derivar
• reducir con anestesia, maniobra de “sacar la bota” tomar talón y tracción axial,
hacer movimiento contrario a la lesión (inversión generalmente, por ende hacer
eversión), llevar hacia arriba y poner bota abierta, derivando a traumatólogo antes
de 6 hrs, después de eso cartílago se muere.
- Objetivo:

55
 • congruencia articular
• estabilidad articular
- puede ser médico, ortopédico o quirúrgico, dependiendo del tipo Fx

Clasificación (distinto a Weber)

- I: desplazamiento mínimo, sin evidencia lesión medial, yeso bota corta sin taco, después
bota de marcha, 6-8 semanas mínimo. Qx si inestable y desplazada maleolo lateral,
desplazo complejo medial, Fx osteocondral superf. articular.
- II: sindesmal o suprasindesmal, estable, más frec por supinación-eversión sin disrupción
medial. Tto: bota corta sin taco 3 semanas y taco x 4 sem más. Mayoría se trata Qx

Complicaciones:
- Rigidez tobillo + frec
- Retardo consolidación, pseudoartrosis, artrosis tibiotalar
- Dolor crónico 10 %
- Inestabilidad de tobillo poco frec.

Fracturas del Pie:

Regiones del pie:
- Retropie: talo y calcáneo
- Mediopie: navicular, cuboide, cuneiforme (cuñas)
- Antepie: metatarsianos y dedos
- Chopart articulación mediotarsiana
- Lisfranc articulación tarso metatarsiana (entre medio y antepie)

14. Fractura Astragalina (Talo)

- 0.4% Fx del cuerpo, 3% del pie
- secuelas muy graves
- 60% del talo cubierto por cartílago hialino, sólo tiene ligamentos.
- irrigación del cuerpo es por el cuello de anterior a posterior y luego para arriba.
Irrigación Terminal. Irrigación principal es de la tibial post.
- recuperación completa demora 60 meses!!!
- Mecanismos: hiperflexión dorsal del pie (mas frec) o inversión intensa del pie.

Fracturas de la cabeza del talo:

- 5-10% de lesiones talares
- 10% necrosis avascular
- Parciales o totales

Fracturas del cuello del talo:

- >50%, son las más frec.
- Frec en choque auto o caídas de altura
- Por trauma en hiperflexión dorsal del pie
- Alta incidencia necrosis avascular (indica gravedad), urgencia traumatológica
- (no importa la clasificación, pero va de la más armada a la más desarmada)

Fracturas del cuerpo:

- 15-20% de Fx del talo
- 25-50% necrosis avascular

Clínica
56
 - dolor intenso tobillo y pie
- equimosis y tumefacción dorsal y medial pie
- signo de Ericksen en luxación post cuerpo hallux en garra, duele al flectarlo activamente
- claudicación
- Signo de Hawkins para necrosis avascular: (+) si hay zona radiolúcida, indica reabsorción
en zona Fx, o sea, sin necrosis avascular.

Tratamiento Ortopédico:
- Fx no desplazadas, bien reducidas. Yeso bota corta sin taco 4-8 semanas y con taco 4-6
sem, plantilla descarga por 3 meses post yeso

Tratamiento Quirúrgico
- Fx mal reducidas, irreductibles, desplazadas, expuestas (RAFI).
- Artrosis secuelas severa: artrodesis subtalar

Complicaciones:
- Precoces: necrosis cutánea, Osteomielitis
- Tardías: retardo consolidación, pseudoartrosis, artrosis post trauma, necrosis avascular
parcial o total (controlar por 5 años)

15. Fracturas de Calcáneo

- 60% trauma graves del tarso
- 10 % asoc a Fx columna
- 27% asoc a otras lesiones
- Fx más frecuente hombres 40 años, mayoría intraartic.
- Casi no hace pseudoartrosis o retardo consolidación (consolidan a las 3 sem)
- Ángulo de Boehler: desde punto más alto tuberosidad post calcáneo al punto más alto faceta medial
subtalar, de ahí al punto más alto calcáneo cuboídea. aprox. 30º.
Tipos de lesiones calcáneo
- avulsión
- compresión
- cizallamiento

Clasificación
- extrarticulares (tto ortopédico)
- intraarticulares, comprometen articulación subtalar (marca pronóstico) y la
calcáneo cuboídea, tienen daño más severo, secuelas crónicas, requieren reducción
anatómica (reconstituir articulación).

Clínica
- sospechar en trauma alta energía
- dolor agudo al impacto, progresivo
- impotencia funcional
- retropie ensanchado (clave!!)
- equimosis sbmaleolar o plantas, a las 3 horas
- hematoma tardío en planta (post 24 horas), bulas (retardar Qx)
- 10% hace Sd. Compartimental

Imágenes
- Rx lateral clcáneo

57
 - Rx axial o longitudinal talón
- Rx axial oblicua para ver artic subastragalina
- TAC, más alto rendimiento, permite buena planificación operatoria

Tratamiento
- Objetivos:
· recuperar ángulo Boehler
· restituir ancho talón
· Recuperar incongruencia articulación subtalar
RICE
- Extraarticulares: Bota corta con taco 6 semanas, venda elástica, KNT, algunos
RAFI en avulsivas, con pico de pato o muy desplazadas
- Intrarticulares Qx, siempre en jóvenes o pac activos injerto óseo, inmovilización
prolongada, en ancianos: reducción ortopédica, reposo, bota corta sin taco 3 sem y después
3 semanas con taco, rehabilitación precoz. Si estallido, siempre hacer artrodesis

Complicaciones
- dolor al talo (talagia):
· lateral: artritis postrauma subtalar (el más importante) o artritis calcáneo cuboidea
· Medial: tenosinovitis de los flexores, sd del canal calcáneo
· Plantar: lesión tejido adiposo planta
- necrosis en ángulo de la herida
- Sd compartimental 2-10%
- Pie plano o rigidez postraumático
- Anquilosis articular
- Osteoporosis
- Distrofia simpática refleja

16. Luxofractura de Lisfranc (rara)

- Mecanismo de alta energía (típica por engancharse pie en estribos caballos)
- Clave es el 2º metatarsiano q está entre las cuñas
- Ligamento lisfranc da eje a la articulación, va del 1 al 2º metatarsiano

Clínica:
- ATCD trauma alta energía
- Dolor e impotencia funcional, Parestesias pie ( a veces)
- Deformidad
- Convexidad de la planta
- Pulso pedio puede estar disminuido o lesión nervio tibial posterior
- Puede ser expuesta
- Aumento volumen
- Equimosis en región media del pie

Imágenes:
- Rx dorsoplantar
- Rx lateral y oblicua (desproyecta tarso)

Clasificación:
- Incongruencia total externa o interna
- Incongruencia parcial interna o externa
- Divergente o diástasis parcial o total

58
 Tratamiento:
- Urgente, evitar secuelas
- reducción anatómica
- se aceptan diástasis hasta 2 mm
- anestesia, hacer tracción del antepie y contracción del tobillo
- osteosíntesis percutánea o abierta, después yeso sin carga 6-8 semanas
- Criterios de Reducción:
• Distancia intermetatarsiana < 2mm
• Distancia entre cuneiforme medial y medio < 2mm
• Ángulo tarso metatarsiano <15º

- Si la reducción es insatisfactoria:
- RAFI con tornillos y/o agujas
- Luego, BCST por 6-8 semanas
- Fijación del 5° con agujas o retiro posterior

17. Fractura de metatarsianos:

- relativamente frecuente
- discapacidad prolongada
- secuela de pie doloroso

Mecanismo:
- directo: caída algo pesado sobre pie
- indirecto: giro del cuerpo con antepie fijo

Clasificación:
- diafisiarias, rara vez desplazadas, vértice es plantar siempre
- de la cabezararas, intrarticulares, poco desplazadas
- epífisis proximal (base), mas frec por tracción en 5º metatarsiano (tracciona el
peroneo corto) y en el 1º (tracciona peroneo largo)
- del cuellofrec, se desplazan, angulan, si >15º pangulación plantar, reducir y fijar Qx

Clínica:
- dolor, impotencia funcional
- edema equimosis plantar, dorsal ointerdigital
- crepitaciones
- dolor a la compresión axial
- sd compartimental
- hacer estudio RX de todo el pie, dorsoplantar (AP) L y oblicuo

Tratamiento
- 1°- 4°:
· No desplazadas: bota corta sin taco moldeada por 2 semanas
y bota con taco por 2-3 semanas más
· Desplazadas: dorsal o plantar, a lateral el primero, reducción cerrada con anestesia y yeso
por 5 semanas. RAFI y yeso por 5-6 semanas
- 5° metatarsiano: Puede comprometer:

59
 · Base o tuberosidad, más común en base, Dg dif con esguince tobillo, por tracción peroneo
corto o fascia plantar, si no desplazadas: venda elástica por 3 semanas con carga parcial.
Desplazadas: bota con taco por 4-6 semanas. RAFI
· Unión de metáfisis y diáfisis (Fx de Jones), rasgo transverso, por flexión plantar del tobillo
y aducción del antepie, desde articulación intermetatarsiana, no desplazadas: bota corta sin taco por
6-8 semanas. Si no consolida, hacer ortesis o Qx en jóvenes atletas. Desplazadas: RAFI, Curación
clínica mucho antes q la radiográfica
· Cuello:
* Raro, en el 1,5 cm proximal de la diáfisis del 5° MTT
* En corredores y basquetbolistas
* Fcte pseudoartrosis y recidivas
* Fx por estrés de los otros MTT: más fcte en la población no activa, es por aplicación de fuerzas
repetitivas.

Rx inicialmente suele ser negativa

- Pedir un cintigrama óseo
- Rx tardía: muestra rasgo de fractura o callo cicatricial
- Tto:
* Reposo de la actividad causal
* AINES
* BCT por 4 semanas si el dolor no cede o es muy invalidante

18. Fractura de los sesamoídeos:

- Poco frecuentes
- Por caida sobre el pie con apoyo
- Tto: reposo y AINES, eventual exéresis

Sesamoideo bipartito:
- No duele
- Congénito
- Bordes redondeados y netos, bien delimitados
- Se puede confundir con fx

19. Fracturas de los dedos del pie:

Es la más fcte de las fx del antepie

- La más fcte es la del caminante nocturno (5° dedo +)
- 1° dedo: · Mayor incapacidad
· Más prolongadas
· Más grandes
· Funcionalmente más importantes
- Mecanismo directo es el más frecuente: golpe directo más abducción (2° y 3° dedo más fctes)

Clínica:·Historia: golpe directo, dolor agudo, dificultad uso de calzado y caminar

• Examen físico: tumefacción, equímosis o hematoma del dedo y/o subungueal,
crepitación, deformidad evidente (ocasional)
• No es fcte el desplazamiento en dedos menores

-Radiografías: pedir del dedo, no del pie

• AP
• Lateral

60
 • Oblícua

Tratamiento: si son expuestas, se tratan como cualquier fx expuesta.

En fx cerradas depende del dedo

Fractura del Hallux:

- Conminutas o sin desplazamiento: vaciar el hematoma subungueal, inmovilización funcional +
zapato de suela rígida o bota de marcha con puntera (no deja libre los dedos)
- Con desplazamiento irreductible o con compromiso articular: reducción y OTS (agujas, tornillos,
alambres)

Fractura de dedos pequeños:

· Con o sin desplazamiento y alineadas: embarrilamiento mínimo 15 días (los dedos sanos
actúan como férulas)
· Con desplazamiento o mal alineadas: reducción cerrada. Fijación con agujas si es inestable

Complicaciones:
· Infecciones
· Rigidez
· Exostosis (cachito de hueso muy doloroso)
· Distrofia simpática refleja
· Mala unión.

61
V PRUEBA TRAUMATO: COLUMNA

Lumbago y lumbociática
Definición: Dolor lumbar que se irradia al muslo y más allá del pliegue glúteo y/o pierna.

Epidemiología:
- Un 90 % de las personas son afectadas.
- Es la 2da causa de consulta más frecuente a nivel médico.
- La mayoría entre los 20 y 40 años. Sin diferencia entre los sexos.
- La lumbociática corresponde a 11 – 40 % de los pacientes que presentan dolor lumbar.
- 18 % de los dolores lumbares crónicos son en grupos laborales, y a un 80 % de ellos no les
producen limitación. Sólo un 4 % tiene una limitación franca debido al dolor lumbar.

Factores de riesgo:
- Manejar: dado principalmente por las vibraciones.
- Tabaco: por la hipoxia producida a nivel tisular.
- Compensación laboral, pleito judicial
- Causas Anatomo-Patológicas: Sólo entre un 10 – 20 % de las veces ustedes pueden decir: La
causa de su dolor anatómicamente es ésta.
75 % de los dolores lumbares mejoran espontáneamente entre 2 a 3 semanas.

Factores que no están demostrados como causa de dolor lumbar:

- Estatura
- Obesidad
- Escoliosis
- Variaciones anatómicas de la unión lumbo-sacra: Por ejemplo tener 6 vértebras lumbares o
sacralización de la 5ta lumbar.
- Actividad laboral: Lo que no está demostrado es que un tipo de actividad laboral produzca más
dolor que otra o que predisponga a que se produzca un daño a nivel lumbar.
Clasificaciones: Se basan en distintos parámetros.

Duración:
- Agudo: < 6 semanas.
- Sub-agudo: 6 semanas a 3 meses. Normalmente tiene un comienzo gradual
- Crónico: > 3 meses.
-
Causas generales de dolor lumbar:
a) Agudo:
- Partes blandas: Esguinces y desgarros mio-fasciales. No hay signos de irradiación ciática ni
compromiso radicular.
- Hernia del núcleo pulposo (HNP): Habitualmente se acompañan de compromiso radicular con
signos de tensión del ciático. Generalmente es unilateral.
- Sd. De cauda equina: EMERGENCIA quirúrgica. Signos ciáticos y relajación de esfínteres
(incontinencia urinaria), el compromiso puede ser uni o bilateral.

62
- Sub-agudo:
1) Sin signos objetivos: solamente le duele. No vamos a poder encontrar un punto claro que
oriente hacia la causa del dolor.
- Mio-fascial (como fibromialgia o sd. Mio-fascial)
- Cambios en el trabajo
- Enfermedad Degenerativa Discal en las 1ras etapas.
-
2) Con signos objetivos:
- Enfermedades neoplásicas vertebrales
- HNP
- Infecciones vertebrales

b) Crónico:
1) Sin signos objetivos: Si los exámenes son normales la razón es sicológica.
2) Con signos objetivos:
- Enfermedad degenerativa discal avanzada
- Enfermedad metabólica ósea
- Raquiestenosis
- Pelviespondilopatía
- Enfermedad neoplásica vertebral o metastásica.

Examen:
1.- De pie y sólo con ropa interior
- Ver marcha
- Evaluación estática (altura de hombros, espinas, punta de la escápula, el triángulo del talle, crestas
iliacas, pliegue glúteo, huecos poplíteos)
- Postura (antálgica, joroba, etc.)
- Rigidez Lumbar (flexo-extensión): Test de Schober: se mide 10 cms sobre una linea trazada entre
alas pelvicas y se le pide a la persona que se agache con las piernas bien extendidas y dejando
caer sueltamente brazos y cabeza. Se observa la curvatura lumbar y se mide su extensión, lo
normal es que sean 15-20 cms. Se debe duplicar la distancia entre la extensión y la flexión.
Algunas personas pueden llegar muy abajo pero con la espalda absolutamente rígida).
- Además se le pide que realice todos los movimientos: lateralización, rotación y flexo extensión.
- Signo del Taconeo: Se pone de pie y deja caer los talones con fuerza. Si duele es un signo muy
característico de una “espóndilo-lisitis” (infección lumbar).

2.-Paciente acostado:
- Buscar puntos dolorosos vertebrales y ciáticos
- Contracturas musculares (que habitualmente son paravertebrales)
- Ver si se relaja o no en alguna posición

63
 - Signo de la “Picana eléctrica”: Al tocar un punto le duele mucho y tiene además una especie de
punto eléctrico pero que NO sigue la irradiación del ciático. Se ve en las fibromialgias y en los
cuadros mio-fasciales.
- Movilidad de las caderas (columna lumbar llora por la cadera, y la cadera llora por la rodilla)
- Tepe: Elevación de la extremidad con la rodilla extendida. Debe doler el trayecto del ciático. El
dolor nace en el glúteo y se extiende más allá de la rodilla y llega hasta el pie
Tepe contralateral: Es lo mismo que el anterior pero se realiza en la extremidad sana. Si le
duele la extremidad enferma es muy positivo de irritación radicular.
- Lasegue: Es la contraprueba del Tepe. Se flectan la rodilla y la cadera en 90° con lo que se relajan
los isquiotibiales y se estira la extremidad. Se usa para confirmar el Tepe, por ejemplo frente a
los pacientes simuladores.
- Prueba de Valsalva: El paciente realiza una maniobra de Valsalva y duele la columna lumbar por
irritación del ciático.
- Signo de Bowers: También es una contraprueba. Se levanta la extremidad extendida hasta que le
duele con irradiación ciática (Tepe), luego se baja la extremidad a un punto donde no le duela y
ahí hace dorsiflección del pie, siempre manteniendo la rodilla estirada (esto también tracciona
la raíz). El dolor debería reproducirse.
- Signo de O´Conell: Para las LUMBO-CRURALGIAS. Paciente está boca abajo, se dobla la
rodilla en 90° y levantan el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se elongan las raíces
altas del plexo lumbar, principalmente el nervio crural (L3 y L4). Esto provocaría un dolor
intenso en pacientes con cruralgia. Es producido por una HNP principalmente L3-L4.

IMPORTANTE---- Signos de Alarma (Red flags):

- Dolor de reposo y/o nocturno
- Dolor agudo, persistente, refractario a los analgésicos habituales.
- Déficit neurológico.
- Baja de peso
- Fiebre asociada
- Rigidez matinal marcada o poliartralgias
- Edad: >de 50 y < de 15 años con lumbalgia

Signos y síntomas dados por patologías del disco: Dependiendo de donde este la lesión
dependerán los signos y síntomas, pero no es algo tajante:

IRRADIACION ALTERACIONES TRASTORNO

RAÍZ DISCO REFLEJOS
DOLOR SENSITIVAS MOTOR
Lumbar-glúteo,
Muslo y cara Debilidad Cuadriceps,
L3 L2-L3 anterior rodilla Sin importancia Normales cuesta la extensión de
(va mas en relación a cadera
una Lumbo cruralgia)
Lumbar-glúteo
↓ sensibilidad de la Perdida o Debilidad cuadriceps,
Cara interna y
L4 L3-L4 región medial de la ↓reflejo cuesta la extensión de
posterior del muslo y
pierna rotuliano cadera
pierna

64
 Lumbar-glúteo ↓ sensibilidad en Debilidad tibial Anterior
L5 L4-L5 Dorso del pie y ortejo dorso del pie y del Normales Extensores ortejo mayor
mayor ortejo mayor y gluteo medio
Debilidad glúteo Mayor
Hipoestesia en Perdida
Lumbar, glúteo, (la función del glúteo
S1 L5-S1 talón y cara lateral reflejo
planta del Pie mayor es estabilizar la
del pie aquiliano
pelvis)

Secuecia Diagnóstica:
1) Dg. Sindromático: hay 5 sds. de dolor lumbar entre 0 y 6 semanas. Se realiza a través de la
anamnesis y el examen físico.
a) Puro.
b) Esclerotógeno o facetario
c) Radicular
d) Con Claudicación neural intermitente
e) Atípico

a) Dolor lumbar Puro:

- Se ubica en la región lumbar
- Agudo o crónico
- NO se irradia a los glúteos ni a las extremidades inferiores
Habitualmente es Axial: al paciente le duele a nivel de las apófisis espinosas, pero puede ser
también para-vertebral

b) Dolor Facetario o pseudociático o ciatalgia:

- Dolor en región lumbar
- Irradiación hacia extremidad inferior, pero NO más allá de la rodilla.
- Duele la FACETA. Está referido habitualmente a la articulación sacro-iliaca.
- El dolor es difuso, poco precisable y de predominio proximal.
- En general duele en la extensión de la columna, NO cuando se agacha. También las rotaciones
y las lateralizaciones hacia el lado afectado producen mayor dolor. Aumenta en posiciones
erguidas o quietas prolongadas, disminuye con la movilidad y ejercicio.

c) Dolor Lumbociático o Radicular o Ciática:

- Dolor en región lumbar irradiado desde el glúteo hasta el pie. Puede irradiarse hacia la parte
anterior a la pierna, tobillo y pie (lo clásico es la irradiación posterior).
- Causa: irritativa o mecánica. La causa más frecuente son las HNP.
- El dolor empeora en las tardes y disminuye con el reposo en cama.
- Signos Lasegue, Tepe, espino Valsalva, etc. están positivos.
- Causas mecánicas: HNP, protrusión díscal o prolapsos discal.:
- Hay signos de compromiso nervioso (motor, sensitivo, de reflejos).
- Se puede acompañar de síntomas de Cauda Equina.

65
 d) Sd. De Claudicación lumbar intermitente:
- Sensación de pesadez y falta de fuerza en las piernas.
- >65 años.
- Esto se debe a la compresión lenta pero progresiva del saco dural o de las raíces que están
saliendo del saco y también se puede asociar a isquemia de la arteria neural y claudicación de la
función. Hay que diferenciar si es arterial puro o de origen neural.

e) Dolor Lumbar Atípico:

- Dolor que no guarda relación con ninguna estructuras anatómicas.
- Se irradia hacia cualquier lado. Ubicación indistinta.
- Es continuo y no cede con ninguno de los tratamientos.
- Su examen físico demuestra la existencia de los signos no orgánicos de Wadell, el examen
neurológico es normal, suelen tener hiperreflexia generalizada y existir, ocasionalmente puntos
de gatillo.
- Causa más frecuente: Patología psiquiátrica; Ansiedad con fibromialgia; Enfermedades
somatomorfas; Ansiedad asociada a depresión.
- Ojo: se debe sospechar igual otras causas: Tumorales, Infecciones y debe hacerse una
evaluación psicológica completa. El dg se hace por descarte. Luego de esto lo derivamos al
psiquiatra por loco.

2) Diagnóstico Específico:

a) HNP
b) Estenosis Raquídea
c) Tumor
d) Espondilodiscitis (infección discal)
e) Espondilolistesis (desplazamiento vertebral)
f) Espondilolisis (lisis de la pars interarticular o proceso pedicular con separación entre
cuerpos y apof, transversas) NOTA: algunas espondilolisis son congenitas, otras son fxs por
stress o secundarias a traumas, infecciones y tumores.
g) Inestabilidad vertebral (Pueden ser 2arias también a cirugías)

Exámenes de Laboratorio:
- Hemograma con VHS, PCR  identificación de infecciones y fenómenos reumatológicos
- Niveles de Calcio, Fósforo y fosfatasas alcalinas  puede ser secundario a tumor formador
(próstata) o destructor de hueso.
- Inmunoelectroforesis de proteínas en casos más específicos, mesenquimopatías.
- Factor Reumatoide, Anticuerpos antinucleares, HLA-B27 (mesenquimopatías).
-
Imagenología en Dolor Lumbar:
a) Rx simple:
- A-P, Lateral, en Carga o de pie y Oblicuas (sirven para los problemas facetarios).
- La utilidad que tienen las Rx en los dolores lumbares agudos a lo más del 1%.

66
Razón: para excluir patología tumoral o infecciosa a través de la visualización de la
arquitectura normal.

En proyección AP Buscar:
- Pedículos simétricos
- Apófisis espinosas alineadas
- Cuerpos vertebrales homogeneos
En proyección lateral buscar:
- Xifosis o lordosis
- Tamaño del disco (, ya que la parte anterior es más amplia que la posterior)
- Concordancia vertebral (, que las vértebras estén alineadas por anterior y posterior)
- Altura vertebral
- Pedículos, apófisis espinosas y transversas
- **Nódulos de Schmorl**: puede que se vean. Corresponden a vestigios embrionarios del
núcleo pulposo en el disco, se ven en jóvenes y no tienen mayor importancia a no ser que
sean múltiples.
En proyección oblicua buscar:
- Perrito de Lachapelle: se estudia el pedículo. En una espondilolisis el perro se decapita
- Facetas superior e inferior: Hay que buscar signos de Artrosis y de Esclerosis subcondral: si
se ven ambas carillas articulares rosándose entre sí lo más probable es que el dolor sea
secundario a esto.
-

Faceta superior

Faceta inferior

El perro

b) TAC:
- Puede ser solo o con medio de contraste.
- Son útiles para evaluar hueso. (Para las partes blandas pedir RNM)
- Muestra muy bien las articulaciones facetarías (También muy útil para las artrosis
facetarías)
- Elección en estudio de fracturas
- Mielo-TAC: Se adiciona un medio de contraste. Es más exacto para HNP laterales (77%),
pero implica ser invasiva.

c) Cintigrafía ósea o Gamma cámara:

- Fundamentalmente para buscar metástasis óseas. (Screening de esqueleto).

67
 - Excelente para infecciones vertebrales y enfermedades reumatológicas y tumorales. Es más
económica.
- Infecciones vertebrales tiene 92% certeza con 89-100% sensibilidad: En patología
reumatológica 70% sensibilidad.
- En Patología tumoral sensibilidad 90%, baja especificidad: ÉSTE DEBE ASOCIARSE
CON LA CLÍNICA.
d) Mielografía:
- es historia.
- Invasivo, ha sido desplazado por la RNM

e) RNM:
- El más útil para estudio de partes blandas, nervios, HNP, quistes, tumores de vainas u
otros, saco dural, músculos, etc.
- Detecta cambios anatomo-patológicos previo al cambio de contorno del disco
intervertebral: detecta cambios en los discos intervertebrales de forma precoz.
- Permite visualización de lesiones sobre nivel estudiado,. Mejor definición de partes
blandas

f) Electromiografía: Es dolorosa.
- Complementario.
- Cuando hay discrepancia entre la clínica y las imágenes.
- Muy operador dependiente.
Déficit neurológico; Síndromes demenciales / psiquiátrico

Tratamiento:
I) S.D.L. Puro:

 Reposo en cama 2 días máximo

 Calor local (idealmente húmedo por que logra mejor penetración, pero en rigor no sirve)
 Analgésicos o AINES
 Miorrelajantes
*Si estas medidas son insuficientes o sólo tienen un efecto transitorio:
1ro Fisioterapia (calor profundo) (el calor superficial penetra sólo 2 cms): ultrasonido,
ultratermia.
2do Una vez que el dolor ceda se puede derivar al kinesiólogo
II) S.D.L. Facetario

 Reposo en cama NO muy prolongado (2-3 días, <5 días)

 Calor local
 Analgésicos x 6 días
 Fisioterapia, kinesioterapia, Quiropraxia. Estas medidas son de primera línea para este
síndrome.
Si estas medidas fracasan:
 Se debe complementar el estudio.
 Eventualmente puede convenir realizar un Bloqueo Facetario: (60% de alivio)

III) S.D.L. Radicular:

a) Irritativo:

68
Sólo se prolongan los tiempos de tratamiento mínimo a 7 días, el tto convencional es el mismo
(reposo, analgesia, kine, etc).
En casos seleccionados puede ser necesario uso intratecal (inyección raquidea) de
corticoides(“Bloqueo peridural”) y habitualmente se combina con un bloqueo facetario.
También podemos hacer un bloqueo radicular selectivo (bloqueo lateralizado hacia la raíz que
está doliendo).
0
- El 90% de la HNP se tratan exitosamente con tto medico convencional, solo un 10% requerirá
Qx.
- Las HNP SON DINÁMICAS: una HNP puede manifestarse y dar síntomas, y al mes
desaparecer en la imagemologia, pudiendo reaparecer posteriormente en el mismo nivel u en otro

b) Mecánico: Compresión neural:

- Si no hay signos de Síndrome de Cauda Equina o historia persistente  Tratamiento

Conservador ( por 3-4 sem).
- Mielo-TAC o RNM (+) a Cauda Equina o Fracaso evidente de Tratamiento Médico 
DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA

- en resumen, indicación quirúrgica SIEMPRE: Síndrome de Cauda Equina y fracaso de tto

convencional.

Clasificación de las HNP

a) Degeneración discal: es el desgarro de una fracción del anillo fibroso del disco, pero el núcleo
pulposo no sobrepasa los límites del anillo.
b) Prolapso o protrusión discal: es la deformación del anillo fibroso por la presión generada por el
núcleo pulposo contra el anillo
c) HNP: El anillo fibroso se rompe y parte del núcleo pulposo sale fuera.
TIPOS:
c1) HNP Extruida o Extrusión Discal: es la protrusión nuclear que queda al mismo nivel que el
disco de origen

c2) HNP secuestrada o Secuestro: se produce protrusión del núcleo pulposo pero este emigra a
distancia.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico de las HNP :

1. CONCORDANCIA CLÍNICA E IMAGENOLÓGICA
2. CIÁTICA INTERMITENTE: que se mejora, pero recidiva
frecuentemente.
3. CIÁTICA INVALIDANTE
4. FRACASO TRATAMIENTO MÉDICO
5. SINDROME DE LA CAUDA EQUINA

IV) S. de Claudicación Neural:

- Pacientes > de 65 años. Con episodios de larga data de dolor.
- Tratamiento debe ser conservador + Recomendable uso de corticoides intratecal
- Tratamiento Quirúrgico: el paciente decide cuando operarse según su grado de invalidez. Se hace
artrodesis del segmento

69
 V) S.D.L. Atípico:
Descartada alguna afección orgánica (tumoral, infecciosa) el tratamiento requiere un equipo
multidisciplinario

DEFORMIDADES DE COLUMNA

ESCOLIOSIS
Desviación lateral de la columna, pero, con un componente rotacional importante y un determinado
desplazamiento espacial.

Escoliosis no estructurales
Escoliosis antálgicas: Se producen por una contractura muscular importante frente a una patología
dolorosa.
Acortamiento de una extremidad: siempre la convexidad de la curva esta hacia el lado de la pierna
más corta. El tratamiento de esto es nivelar la pelvis y así la columna se corrige.
Las histéricas: poco frecuentes

Clasificación
• Etiológica: Pueden ser congénitas, neuromusculares, pero la causa más importante son las
idiopáticas (70%). Debido a que esta es la causa mas frecuente, no se puede hacer prevención, lo
único que se puede hacer es tratamiento precoz.

• Gravedad:
 Leve: Entre 10 – 20°.
 Moderada: Entre 20 – 40°.
 Graves: > a 40°- 50°.

• Ubicación de la curva
 Cervicotoracica: Entre C7 y T1.
 Toracica: Entre T2 y T11.
 Toracolumbar: Entre T12 y L1.
 Lumbar: Debajo de L1.

• Lateralidad

• Flexibilidad de la curva: Da pauta de tratamiento.

- Recordar: en las idiopáticas la más frecuente es la torácica derecha, seguida de doble curva y
toracolumbar derecha.
- Recordar: Para saber cual es la curva principal:
1.- si hay 3 curvas, es la del medio.
2.- suele ser la más larga.
3.- es la menos flexible.

Componentes anatomopatológicos más importantes de la Escoliosis:

70
 • Desviación lateral
• Rotación vertebral: Siempre es para el mismo lado. Esto es la causa de la giba costal
• Acuñamiento vertebral: Altura de la concavidad la vértebra es menos alta o más corta
que el lado de la convexidad.

Examen Físico Examen general, de columna propiamente tal y neurológico.

Buscar:
• Simetrías o asimetrías
• Giba costal: se mide con el Test de Adams
• Examen neurológico: Se examina marcha y compromiso neurológico fino
• Es importante preguntar la edad de comienzo.
• Determinar tiempo de evolución.
• Antecedentes familiares de escoliosis.

Radiografía AP y lateral que incluya la pelvis.

- Medir la desviación con el método de Cobb.
- Rotación vertebral
- Flexibilidad de la curva (rígida o flexible)
- Ciclo de elongación esquelética

¿Por qué tratar a un paciente con escoliosis?:

• Gravedad
• El dolor
• Compromiso cardiorrespiratorio
• Alteraciones psicológicas

Tratamiento
• Kinesioterapia
• Yesos: cada vez se usan menos.
• Corsé: elemento principal, debe colocarse precozmente. (corsé de milwaukee, TLSO, este
último es para las escoliosis toracolumbares). A las 3 semanas se controla con rx y se deja
como mínimo por 3 años con pauta de ejercicios. Si se lo colocan a un niño se le deja hasta
que deje de crecer. No se utiliza en adultos: o cirugía o no se hace nada).
• Electroestimulación: en la musculatura de la convexidad,(no está demostrada su
efectividad)
• Ejercicio: No se debe usar corsé sin hacer ejercicio. No hay razón para suspender el
ejercicio
• Observación: se observa y se tratan todas las escoliosis, ya que no se sabe cual se agravará

** recordar que las escoliosis que se corrigen en más de un 50% son flexibles y las que no
son rígidas

Cirugía: para casos que consultan muy tarde o muy graves. Los objetivos de la cirugía son:
- Balance en los planos frontal y sagital
- Artrodesis sólida y firme
- Artrodesis lo más cortas posibles (permite mejor rango de movimiento)

71
 - Corrección cosmética

DORSO CURVO:
Cuando la cifosis tiene más de 40° (lo normal es entre 20°-40°)
IMPORTANTE-- 3 características (tríada de la enfermedad de Scheuermann):
1. Cifosis torácica de 55º
2. Acuñamiento vertebral
3. Irregularidades en la placa vertebral por nódulos de Schmorl
IMPORTANTE-- Los 3 signos radiográficos típicos son:
1. Nódulos de Shmorl
2. Bordes del cuerpo irregularmente ondulado
3. forma cuneiforme de los cuerpos (lo más típico, pero lo más tardío en aparecer)

Tratamiento:
- Corsé + kine + pauta de ejercicios (buenos resultados)
- Si es una cifosis muy rígida se puede ablandar con yeso por un tiempo para luego poner
el corsé.
- Las que llegan a cirugía son menos que las escoliosis. Cirugía en pacientes mayores y
con más de 50° (graves)

ESPONDILOLISTESIS:
Definición: es el deslizamiento de una vértebra sobre otra

Una de las causas es la espondilolisis de la pars articularis de la vértebra

Frecuente en gimnastas y los que hacen salto alto
Es poco frecuente que se de en zonas que no sea la sacro-lumbar
Para medir el grado de desplazamiento se toma una rx lateral de columna y se ocupa la
clasificación de Meyerding (mide el grado de desplazamiento de L5 sobre el sacro):

• Grado I: 0-25%
• Grado II: 25-50%
• Grado III: 50-75%
• Grado IV: >75%
• Grado V: espondilopstosis (>100%)

El ángulo de deslizamiento es importante ya que en grados avanzados se transforma en una

cifosis angular, en que L5 rota hacia abajo, además de que el grado condiciona el tratamiento.

Complicaciones:
• Compromiso neurológico: principalmente de la raíz L5.
• Persistencia del dolor: más frecuente en adultos que en jóvenes.

Espondilolistesis degenerativa:

- En gente de edad y más frecuente en L4-L5

- Sumado a degeneración discal y facetaria pueden llevar a adelgazamiento del disco
- Generalmente el grado de desplazamiento no pasa del grado 2

72
 - Frecuentemente tienen raquiestenosis con síntomas acorde a esto (parestesias, dolor EEII,
claudicación neurológica)

Tratamiento:
- Cirugía: descompresión y fusión

TRAUMATISMO DE COLUMNA
– El compromiso neurológico en columna en gral. es de 10-25% y aumenta en relación a la
gravedad del trauma y segmentos comprometidos
– El segmento cervical es el más lábil a presentar compromiso neurológico (40%).
– El segmento más afectado en columna cervical es entre C5-C6 y la otra región afectada es
la Toraco lumbar.

La principal causa son los accidentes automovilísticos, después caídas de altura, y otras
como deportes.
4 veces más frecuente en hombres que mujeres

En el sitio del accidente

– Evaluación inicial, es muy importante qué es lo que se pueda recoger del lugar del
accidente mismo
– Resucitación
– Inmovilización
– Liberación, de todo lo que pueda estar enganchado
– Transporte

Manejo inicial
1. ABCDE
2. Inmovilización cervical, esta es la parte más importante del traslado
3. Tabla Espinal
4. Compromiso de conciencia
5. Manejo de otras lesiones

Examen físico:
En los pacientes inconscientes hay que evaluar reflejos, la respiración, la piel y deformidades.
- Dentro de lo posible hacer una buena historia para establecer el mecanismo de lesión
- Lesiones asociadas
- Examen neurológico (motor y sensitivo)
- Examen físico exhaustivo
- Examen imagenológico

73
Clasificación De Lesiones De Columna Medular

Columna cervical alta

– Fractura cóndilo occipital (Se llama C0 al cóndilo)
– Luxación occipitoatloidea: 5 -8% victimas de trauma.
– Fracturas del atlas: 2 -13% de fracturas cervicales
– Inestabilidad atlantoaxial
– Subluxación rotatoria del atlas
– Fractura de odontoides a los distintos niveles
– Fractura masa lateral de C2

Columna cervical baja

– Lesiones por flexión
– Lesiones por flexión rotación
– Compresión axial
– Lesiones por extensión
– Lesiones por armas de fuego
– Lesiones ligamentosas (habitualmente el compromiso ocurre por una lesión flexo disruptiva,
que es un gran flexión y que produce alteración en el complejo ligamentario posterior y se
produce inestabilidad de la columna)
– Luxación uni o bilateral (se refiere a las facetas articulares, que puede ser de una o de ambas)
– Fractura tipo Bursa (estallido del cuerpo vertebral, habitualmente asociado a un mecanismo de
flexión y compresión axial)
– Lesiones menores (como Fx de apófisis espinosa, que son aislada y no tiene mayor compromiso
y tto. simple)

Imagenología
Siempre cuando se haya realizado un examen físico completo
No a todo paciente que llegue con collar cervical se le toma rx (ya que a todos los pacientes
les colocan collar cervical, independiente de que tengan lesiones o no. Si el paciente no refiere dolor
se le saca el collar, se palpa, se moviliza y si aún así no le duele, no se le toma rx, porque no la
necesita)- ojo que fue pregunta de algún examen!!!
Obvio, que si el paciente refiere dolor se le toma rx: AP, lateral y con boca abierta.

- la fractura de odontoides mas frecuente es la tipo 2 (no se que wea es, pero por si acaso
recuérdenlo)

CLASIFICACIÓN DE COLUMNA CERVICAL BAJA SEGÚN AO

A: COMPRESION
- En general son las más estables. No todas son quirúrgicas.
- En General la tipo BURST en la cual hay un estallido del cuerpo vertebral, con compromiso
médula posterior, pueden ser No quirúrgico.

B: DISTRACCIÓN
- Hay una distracción (rotura) del complejo posterior. Son también inestables

C: ROTACIÓN
- Tiene un rasgo cizallante de inestabilidad. Son luxofracturas.
74
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS TORACO-LUMBARES
- tipo A son por compresión
- tipo B son compresión más distracción, la mayoría de las tipo B son Qx
- tipo C se pierde por completo la anatomía de la columna vertebral.

En la columna lumbar, aquellas lesiones estables y en que no haya compromiso neurológico se

pueden tratar en forma conservadora, pero la tendencia actual es tratar qx, ya que nadie quiere
usar un corsé de yeso.

- Fx osteoporóticas del adulto o adulto mayor: las vértebras se colapsan y se fracturan. El tto
es la vertebroplastía (en forma percutanea se ingresa por el pedículo y se inyecta un cemento en el
cuerpo vertebral). La Cifoplastía (Kyphoplastía) es una variedad de vertebroplastía en que antes
de inyectar el cemento se introduce un globo, para expandir el espacio y luego inyectar el
cemento, de manera que difunda en forma mas eficiente.
- FX DE SACRO: son raras

MANEJO
Inmovilización: con HALO ( es el mejor para columna cervical, pero el mas usado es el Filadelfia)

Tracción: en las luxaciones de las carillas articulares de la columna cervical, pero hay que tener
mucho cuidado.

Lesiones inadvertidas: Algunos estudios hablan de un 33%

Lesiones asociadas > 50 %, por eso tenemos que ser muy cuidadosos y hay que tener un alto índice
de sospecha de lesiones.

LESIONES TRAUMÁTICAS EN NIÑOS

– El 98% de las fx de columna son sobre 15 años
- El adolescente tiene la misma frecuencia que en el adulto tanto por su mecanismo de
producción como por su frecuencia

Factores especiales de los niños con respecto de los adultos:

– Estas diferencias pueden hacer a los niños más vulnerables a lesiones cervicales
– Tienen mayor laxitud que los adultos

– Las articulaciones en la columna cervical son mucho más horizontales que verticales por lo
tanto permiten el desplazamiento anteroposterior en una forma mucho más fácil.

– Hay un pequeño acuñamiento propio de las vértebras por la forma en que se van osificando
las vértebras cervicales, por eso que el desplazamiento de la cabeza sea mayor. Las
vértebras son menos estables en la parte anterior que posterior por lo tanto tienden a una
cifosis natural.

– Se pueden confundir lesiones a la radiografía.

– Hay lesiones que son en la sínfisis de los elementos que están osificados. Lesiones fisarias.
Pacientes que no han soldado distintos componentes de la vertebra. Las malformaciones
congénitas se pueden confundir con lesiones.

75
 – El peso y tamaño de la cabeza en relación al cuerpo es mucho mayor en los niños que en los
adultos. Esta actuaría como catapulta, favoreciendo los desplazamientos en un accidente.

– Pueden haber lesiones en el parto, cosa que no tienen los adultos

– Las lesiones pueden remodelarse, después de una alteración importante post traumática las
lesiones remodelan y así se puede corregir un poco la lesión, esto no ocurre en los adultos.

– Hay dificultades especiales en la radiología porque cuesta mucho identificar las lesiones
porque las osificaciones a veces son incompletas.

- También los niños tienen una pseudoluxación, se ve como una cifosis mas grande en ciertos
segmentos, pero es normal

- El espacio retrofaringeo es un parámetro que se emplea para diagnosticar una lesión de

columna cervical alta. ( se toma un rx con poca ¿penetración? Y se ve el espacio retrofaringeo
frente a C3 que no debe medir más de 1 cm. Si está aumentado es porque el espacio está ocupado
con sangre proveniente de un segmento superior, sospechando entonces una lesión cervical alta.
Pero OJO que no sea una falsa interpretación, ya que ese espacio puede aumentar con el llanto y
con maniobras de valsava.

- siempre en el traslado el niño debe ir con la columna cervical recta y no angulada.( para
eso la tabla para movilizarlos tiene un hoyo para que metan su cabezota y la columna quede recta)

- “SCIWORA”: lesión medular sin lesiones radiológicas. Es mayor en niños más pequeños.

Mecanismos de lesión en los niños:

- parto
- maltrato
- deportes (mientras aumenta la edad los deportes que practican son de mas riesgo, por lo
tanto las lesiones son más graves)
- accidentes de tránsito

- OS Odontoideo: Lesión en que la punta del odontoide está separado. Muy inestable. Signo de
Lhermitte (+) (sensación de “corriente” irradiado a los miembros al flectar el cuello). El diagnóstico
y tto debe ser lo más rápido posible, ya que el niño corre el riesgo de quedar tetrapléjico ante un
trauma. El tto es qx (artrodesis de C1-C2 así se impide el desplazamiento anterior).

- Disyunción fractura: se fractura el hueso en la línea de crecimiento (por ejemplo, fractura del
odontoides, en que se separa del cuerpo por una gran tracción)

- Luxación rotatoria del atlas: es rara. Inclinación y rotación lateral irreductibles de la cabeza y
asimetría del cuello debido a lesión que altera la distancia entre odontoides y las masas laterales del
atlas (aumenta hacia un lado y disminuye hacia el otro), puede estar asociado a fractura del
odontoides. Se trata con tracción y cuello minerva.

Consideraciones en los cabros chicos:

76
 - Desde los 9 años se asemejan a un adulto.
- La evolución neurológica es mejor que en los adultos
- Toleran mejor los ttos, lo que dispone de varias alternativas para tratarlos, y es menos
frecuente llegar a la cirugía

ROL DEL TRAUMATÓLOGO EN EL MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

EPIDEMIOLOGÍA:
- Primera causa de muerte en adultos entre 30-40 años
- Tercera causa de muerte en adultos
- La muerte por trauma tiene distribución trimodal:

Primer peak: (50%) en los primeros segundos y minutos. Laceraciones SNC, corazón y grandes
vasos
Segundo peak: (30%) GOLDEN HOUR. Minutos a horas. Hematomas subdurales, hemotórax,
neumotórax, rotura esplénica, disrupciones pélvicas masivas. Requieren resolución inmediata
Tercer peak: (20%) días a semanas. Sepsis y fallas multiorgánicas

En orden de importancia, el riesgo de muerte inminente está dado por:

- Lesiones del S. respiratorio
- Lesiones del S. cardio-vascular
- Lesiones del SNC

Reconocimiento primario:
- Se hace en forma simultanea a la resucitación
- Reconocer y solucionar problemas que pongan en riesgo la vida
- En resumen: ABCDE

Periodos:
- Preclínico
- Resucitación
- Transporte
- Clínico

Los tres primeros obviamente se realizan en el sitio del accidente hasta llegar al centro
especializado.

Periodo clínico: Se subdivide en:

1.- Periodo clínico agudo: Entre la 1°-3° horas. Resucitación y cirugías de salvataje
2.- Periodo primario: Entre 1°-3° día. Se estabiliza al paciente. Rx, Eco, etc.
3.- Periodo secundario: Entre 3°-8° día. Regeneración (regularización de qx, aplizar prótesis o
materiales de OST, desbridamiento de tejidos, etc.)
4.- Periodo terciario: Después del 8° día. Rehabilitación (reconstrucciones finales, injertos, kine,
psicólogo, siquiatra, etc. Puede durar semanas o meses)

Fractura de pelvis:
- Por mecanismos de alta energía (excepto en ancianos con osteoporosis)
- Asociado a politraumatismo generalmente (TEC, otras fracturas, trauma urológico, lesión del
plexo lumbosacro)

77
- Importante determinar el vector de fuerza y el mecanismo, así se tiene una idea de las lesiones que
podrían producirse para estudiarlas en forma dirigida y para orientar al tto.
- Recordar--- lesiones del complejo ligamentario posterior aumentan la mortalidad (este
complejo es el principal elemento estabilizador de la pelvis)
- Recordar --- lesiones del plexo lumbosacro son las lesiones neurológicas asociadas más
importantes en fractura de pelvis
- Recordar ----> la lesión del plexo venoso presacro es la principal causa de hemorragias
severas (pueden formar hematomas retroperitoneales, que tienen gran capacitancia, de 3 litros o
más)
- En relación al tercer punto (vector de fuerza, mecanismo de lesión…):
- Fuerzas anteriores producen fracturas en libro abierto y fxs de ramas
- Fuerzas posteriores producen fxs del sacro y lesión de complejo sacroiliaco
- Fuerzas inferiores producen fxs de las ramas del pubis y disrupción de la sínfisis del pubis
y de la región posterior
- Fuerzas laterales producen disrupción anterior y posterior

Examen físico
• Inspección cuidadosa de las partes blandas.
• Distensión abdominal: posible hematoma retroperitoneal.
• Tacto rectal: dificultad de identificar la próstata ó ascenso de ésta.
• Tacto vaginal
• Edema ó equimosis escrotal.
• Uretrorragia
• Examen neurológico( L5 - S1)
• Pulsos distales.
• Deformidades pelvianas, acortamiento de la extremidad.
Examinar la estabilidad de la pelvis.

¿Cómo se examina la estabilidad de la pelvis?, así…:

- Para evaluar la estabilidad vertical: se hace compresión y tracción axial de la pierna
- Para evaluar la estabilidad rotacional: se toma la pelvis con ambas manos y se hace
compresión y distracción de la pelvis. Lo normal es que no pueda comprimirse ni abrirse.

Imagenología:

Radiografías
- AP: es diagnóstica en el 90%. Evalúa elementos anteriores y posteriores del anillo
pelviano
- Inlet: evalúa el anillo desde el interior
- Outlet: para ver las ramas ilioisquiopúbicas y el sacro
- Rx del Sacro: hemipelvis lesionada en rotación externa
- Rx obturatriz: hemipelvis lesionada en rotación interna

TAC
- Examen de elección para fx de pelvis. Permite programar la qx de resolución

IMPORTANTE:
Criterios imagenologicos de inestabilidad:

78
- Diástasis sacroilíaca > 1 cm (abierta o separada)
- Desplazamiento posterior de hemipelvis > 0.5 cm
- Desplazamiento cefálico de hemipelvis > 0.5 cm
- Diástasis anterior de la sínfisis pubiana (que esté abierta) > 2.5 cm
- Fractura desplazada del arco posterior
- Arrancamiento óseo de la espina ciática
- Avulsión de la apófisis transversa de L5, porque en esta zona se insertan los ligamentos
ileolumbares que dan estabilidad a la unión de la columna lumbosacra con el resto de la pelvis.
- Fractura del fémur ipsilateral (cadera flotante)
- Fractura de acetábulo

Clasificación Tile
Tipo A: A1: Lesión por avulsión
Estables, A2: fractura de ala ilíaca o de arco anterior
Arco posterior intacto.
50 – 70%
A3: fractura sacro transversa
Tipo B: B1: lesión en libro abierto ( rotación externa )
Verticalmente estable B2: lesión por compresión lateral ( rotación interna )
Rotacionalmente inestable B2-1: Ipsilaterales
20 – 30% B2-2: Contralaterales ( asa de balde )
B3: Bilateral
Tipo C: C1: unilateral
Verticalmente inestable C1-1: Fractura ilíaca
Rotacionalmente inestable C1-2: Fractura-luxación sacroilíaca
10 – 20% C1-3: Fractura de sacro
C2: Bilateral: con un lado tipo B y un lado tipo C
C3: Bilateral

Signos de sospecha de daño urológico

- Sangre en el meato uretral
- Hematuria
- Distensión abdominal
- Ascenso prostático
- Sangre en el introito vaginal
- Equimosis y edema escrotal
- Edema vulvar
- 5% de traumatismo urológico sin signos clínicos

Ante la sospecha de daño urológico realizar una uretrografía retrógrada, si hay extravasación
hacer una uretrocistografía anteroógrada. Si se ve lesión urológica se debe realizar una cistostomía
y si no hay daño se deja con sonda vesical.

Tratamiento:
- La indicación principal de fijación externa es la inestabilidad hemodinámica, siempre
y cuando sea una lesión anterior.

79
 - Para fijar lesiones posteriores se deja fijador externo de Ganz. Se ocupan principalmente
cuando está roto el complejo ligamentario posterior. Es transitorio. También para pacientes
hemodinamicamente inestables.
- Ahora, específicamente según la clasificación de Tile:
A1: Tto conservador. En deportistas está indicada la qx
A2: Tto conservador
A3: Tto conservador si no están desplazadas. Se hace qx si hay otras lesiones asociadas
B1: Fijador externo
B2: Fijador externo, pero si no hay otras lesiones, y están moderadamente desplazadas el tto
conservador es suficiente
B3: Fijador externo
C: fijador externo o placa de fijación interna
**Para fxs del sacro y de las articulaciones sacroilíacas puede ocuparse fijacón posterior
percutanea, fijación con tallos transilíacos, u OTS con placas y tornillos.
**Alternativa para las roturas del complejo ligamentario posterior son las placas trans-sacro y
barras transilíacas.

Complicaciones
• Generales tempranas:
- Hemorragia
- Tromboembolismo
* Las cuales son las mismas que en otras cirugías de traumas.
• Locales tempranas:
- Lesión de nervio ( L5 – S1 ), plexo lumbosacro
- Infección local
• Tardías:
- síndrome dolor regional complejo regional tipo 2 o südeck
- Consolidación viciosa
- Alteración en la longitud de la extremidad
- Miositis osificante, que son calcificaciones de las partes blandas asociado al sitio de la cirugía.

- En el contexto de un politraumatizado, las fracturas de fémur se manejan con tutor externo y no

con clavo endomedular.
- si hay un hematoma retroperitoneal se recomienda no intervenirlo a no ser que haya un
sangramiento activo de un vaso grande

LESIONES DE COLUMNA
Traumatismo raquimedular:
Consiste en una lesión de la médula espinal, permanente o transitoria, en su normal función motora,
sensitiva o autonómica

Epidemiología:
- relación hombres:mujeres: 4:1
- Mayor incidencia entre los 16-30 años
- Mortalidad cercana al 10%
- 20 % de los pacientes fallecen agudamente por secciones altas o lesiones asociadas
- La principal causa son los accidentes de tránsito (44%), le siguen el abuso de OH y caidas
de altura.

Columna cervical
Segmento C1-C2 (cervical alto):

80
 - El 20%, cuando son graves, mueren en el sitio del accidente
- En general tienen poco daño neurológico

Segmento C3-C7:
- Frecuente compromiso de función respiratoria
- Hay mas daño neurológico (sobre todo en C4,C5)
- 10% mueren por lesiones secundarias

Columna dorsal
- Alto % de daño neurológico (10-38%)

Charnela toracolumbar
- Está el fin de la médula (L1-L2)
- Sitio de mayor incidencia de paraplejia. En T12 hay mayor incidencia de daño
neurológico
-
Columna lumbar
- Daño neurológico variable

Clasificación:
1.-Según presentación clínica:
- Tetraplejia: lesión cervical
- Paraplejia: lesión dorsal, lumbar o sacra

2.-Según tipo de daño tisular:

- Por trauma directo
- Por compresión de fragmentos óseos
- Isquémico- el nivel a que ocurre habitualmente es torácico bajo
Síndromes medulares:

1.- Sd. Medular central: lesión cervical con mayor compromiso de EESS
2.- Sd. de Brown-Séquard: Hemisección medular. Lesión motora y propioceptiva ipsilateral y
alteración sensitiva y de la T° contralateral. Es raro
3.- Sd. de Cuerda anterior: alteración motora y sensitiva. Propiocepción conservada
4.- Sd. de Cono Medular: lesión de médula sacra y raíces lumbares. Intestino y vejiga cagaos, EEII
arreflécticas. Reflejos de raíces sacras conservados.
5.- Sd. de Cauda Equina: lesión de las raíces e los nervios lumbosacros, también se presenta con
intestino, vejiga y EEII arreflécticos.

Tratamiento:
- Protección medular con esquema de metilprednisolona (al ingreso 30mg/Kg y después se deja
5,4mg/Kg./hr por 24 hrs)

81
PRUEBA V INFECCIONES Y TUMORES

1. ARTRITIS SEPTICA
¿Qué es?
Inflamación aguda del cartílago por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos
Cualquier monoartritis es una artritis séptica hasta demostrar lo contrario.
Diagnosticar tempranamente por secuelas funcionales graves.

Patogenia
Vía hematógena es la más frecuente a cualquier edad: buscar ATCD de infección
Vía directa, por una herida, punción, trauma
Contigüidad, extensión de un foco osteomielitico

Etiología
Staphylo aureus en 70-80%, independiente de otros factores de riesgo.
Streptococo y gonococo (actividad sexual)
Gram negativo menos frecuentes: E.coli en infantes por infección respiratoria.

Factores de riesgo
Inmunodepresión: corticoides Alcoholismo
Patología de piel: puerta entrada Diabetes
Lesiones articulares precias: AR, artrosis, otras artritis.

Localización: articulaciones grandes de recarga.

Rodilla Cadera
Hombro *En viejitos a veces se focos en columna (espondilodiscitis)

Clínica
Mayor prevalencia en niños y adolescentes, por lo que síntomas dependen de edad
-Neonato o lactante menor: pseudo parálisis. Posición antialgica
-Lactantes con afección en cadera: posición en rana: abducción y rotación externa de extremidad
afectada.
-En mayores de 1 año: fiebre y signos clásicos de inflamación. (Igual en adulto)
En cadera y hombro que son articulación profundas hay pocos síntomas

Anamnesis y Examen Físico

Busco ATCD de infección: piel, oído, respiratorio, urinario, digestivo
Busco ATCD de trauma o cirugía (osteosíntesis en articulación afectada
Fármacos: por inmunosupresión o enfermedades (AR, diabetes)
BUSCAR FOCO DE ENTRADA!!
Buscar fiebre, signos de inflamación (dolor, edema, eritema, calor)

82
 Hay dolor a la movilización pasiva y activa
Impotencia Funcional: esta siempre

Diagnóstico
Recordar que la clínica a veces no basta ejemplo en cadera hombro
Hemograma VHS PCR
Punción articular: nos permite conocer es germen
Al líquido de la punción hay que hacerle: cito químico, tinción de gram y cultivo
Importante todo esto nos ayuda con el tratamiento antibiótico: por eso antes que todo reconocer el
germen causal
Imágenes, Rx es muy tardía (1-2 semanas se altera).
Cintigrama es más precoz

Características del líquido en Artritis Séptica.

Es purulento (normal transparente)
Coagulo de fibrina es grande (normal es negativo)
Coagulo de mucina es pobre
Leucocitos 50.000 a 200.000 x mm3 (normal menos de 200)
PMN % mas de 80 (normal menos de 25)
Glucosa % menos de 50 de la glicemia (normal 100)

Diagnostico Diferencial
Artritis por cristales (gota): es lo mas confundible, la microcopia sirve para diferenciar
AR activa Procesos infecciosos OTM aguda

Tratamiento (ATB mas drenaje no pueden faltar)

Antibióticos, endovenoso, prolongado: Cloxacilina 1gr/6hrs x 4-6 semanas si es Staphylo. Sino
Cafazolina, etc.
Drenaje exudado purulento por artrotomía o artroscopia (las punciones articulares ya no se usa)
Inmovilización de la articulación afectada en extensión
Reposo y rehabilitación posterior
*Artrodesis en casos de: destrucción extensa de articulación, exposición o erosión del hueso

Pronóstico. Manejo precoz da muy buen resultado

Complicaciones y secuelas en: niños, tratamiento tardio, infecciones por gram negativos.

2. OSTEOMELITIS OTM - AGUDA Y CRONICA

¿Qué es?
Es una infección donde hay destrucción progresiva del hueso que compromete todo su espesor.
Diagnostico y tratamiento temprano por desarrollo de OTM crónica.

Etiología Staphylo aureus en 90%

Streptococo B hemolítico grupo A 10%
Haemophilus, E. Coli. Puede ser por agentes virales - hongos en
inmunocomprometidos.

83
Clasificación y Patogenia
OTM aguda hematógena: la mas frecuente: 2aria a bacteremia
OTM no hematógena: por una herida, trauma
OTM crónica: tratamiento inadecuado (S aureus***, Strepto epidermidis y Haemophilus)
Factores de riesgo
Hematógeno: diálisis, inmunodepremido, infecciones, drogas ev
Contigüidad: fx expuestas, cirugía, ulceras
Insuficiencia vascular: pie diabético**

Signos radiológicos
Secuestro zona de hueso necrosado
Involucro neoformacion de hueso que rodea al secuestro
Foraminas perforaciones óseas por donde se vacía pus

OSTEOMELITIS AGUDA: es la forma más frecuente. Especialmente en niños en articulaciones peri

rodilla: metáfisis proximal tibia
metáfisis distal fémur

Clínica
Síntomas generales como calofrios sudoracion nauseas cefalea
Dolor exquisito: es bien localizado a un lugar
Limitación a la movilidad en articulaciones vecinas al foco

Diagnóstico
Hemograma leucocitosis VHS PCR (sirven para hacer seguimiento del tratamiento, si se complica
el cuadro)
Cintigrafia detecta infección en primeros días, es muy sensible
TAC** y RNM**, son mejores que la cintigrafia, detectan antes
Rx es muy tardía
Dg microbiológico por biopsia del tejido ósea

Diagnostico Diferencial
Artritis séptica Celulitis Tromboflebitis
Neoplasias: importante dg dif en niños la biopsia demuestra (osteosarcoma, ewing)

Tratamiento. En gran % no da buen resultado. Importancia de tratamiento precoz y detección del

germen causal.
ATB, cirugía y rehabilitación
Esquema 1 Cloxacilina ev + Gentamicina ev 3-4semanas ó
Esquema 2 Cefazolina ev 1 semana y después oral hasta completar 21 días

Cirugía: radical de hueso y tejidos blandos desvitalizados

Curetaje del foco: extraer material purulento y tejido óseo comprometido
Rellenar espacio con injerto
Inmovilizar
Rehabilitación precoz

OSTEOMELITIS CRONICA: es la supuración piógena crónica del hueso, ocurre por fracaso en el
tratamiento.
Ningún procedimiento erradicara la patología en forma definitiva

84
Clínica
Deformación y supuración crónica, el dolor disminuye. Se ven atrofias, angulaciones.
Se limita la movilidad. Hay fístulas y ulceras

Diagnóstico
Rx se ve: 1er signo adelgazamiento de la cortical
se deforma el contorno óseo
secuestro y esclerosis
En el TAC se ve el secuestro. Tomar biopsia para cultivo

Tratamiento. Depende de la magnitud del proceso leve vs grave.

Cirugia: OTM rebelde a tratamiento
OTM reagudizada con fístulas o secuestro o abcedada
Gran fenómeno osteolitico, flegmon o abscesos en partes blandas.
En OTM crónica refractaria a todo tratamiento, es útil la cámara hiperbárica
3. TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES.

Los tumores óseos se presentas a edades tempranas

La forma mas frecuente de diagnosticarlos es por Hallazgo radiológico.
A todo niño que presente dolor óseo pedir Rx.

Clínica
Dolor asimétrico (una pierna, un brazo), inflamación, fracturas patológica.
Aumento de volumen
Impotencia funcional.

En el diagnostico radiológico, guiarse por varios parámetros:

Edad del paciente niño menos de 10 años: Ewing
20 30 años Osteosarcoma
Localización en hueso
Diafisiario Ewing
Metafisiario y Periférico Osteosarcoma
Metafisiaro Tu células gigantes
Reacción periostica Triangulo de Codman: es un signo de malignidad. Se ve en Osteosarcoma.
Márgenes: Bien definido, esclerosis = mas benigno Encondroma, quiste simple
Infiltrativo mal definido Condrosarcoma

ETAPIFICACION del tumor según ENEKING se basa en 3 parámetros: Tumor, grado quirúrgico
y metástasis
1. Tumor según localización y extensión (esto indica como se hará la resección) puede ser:
Intracapsular: limitado al hueso no da MTT. Lo más benigno
Extracapsular intracompartimental: sobrepaso al hueso pero respeta límites del
compartimiento, no sobrepasa aponeurosis o grasa
Extracapsular extracompartimental: da MTT. Lo mas maligno

2. Grado quirúrgico, fijarse en:

Curso clínico: paciente en mal estado, anemia = alto grado quirúrgico o alta malignidad
Caract. Radiológicas: triangulo de Codman = mayor grado qx o malignidad
Malignidad histología: atipias, diferenciación, núcleos para clasificarlo en
g0 benigno

85
 g1 maligno bajo grado
g2 maligno alto grado.
3. Metástasis (en especial al pulmón) m1 sin mtt
m2 con mtt

BIOPSIA
Es el paso más importante del estudio. Es necesaria para planificar un tratamiento en tu malignos.
Por punción es lo más sencillo. (Otras: incisional excisional)
La biopsia debe hacerla el mismo grupo que realiza la cirugía final

Lesiones que no se biopsian o dont touch me lesiones.

Fibroma no osificante
Defecto fibroso cortical
Desmide periostal
Ganglion intraosea
Fractura por stress, por avulsión

Tratamiento quirúrgico puede ser (IMAR)

Intralesional. En quiste óseo simple, encondroma
Marginal Sacar el tumor mas la zona reactiva, se quema la pared 2-3mm. En tu
del cels gigantes y quiste óseo aneurismatico
Amplia Se corta margen de 2 a 3 cm de tejido sano más allá del tumor. Se usa
RNM. En intracompartimentales.
Radical Se saca todo el compartimiento. Puede necesitar la amputación del
miembro. Osteosarcoma. Condrosarcoma de alto grado.

TUMORES BENIGNOS
Son lesiones bien delimitadas que respetan la cortical, con margen esclerotico, no dan mtt, ni
infiltran localmente. No hay reacción periostica, crecen lento.
20 30 años.

Osteocondroma Extrusión de parte del cartílago metafisiario por defecto del

periostio. Se ubica en las metáfisis como masa exofítica
constituida por un eje óseo y un borde cartilaginoso
Cuando la persona para de crecer, el tumor también
En tibia y fémur
Se opera si esta en zona que molesta.

Osteoma Osteoide En 15-25años Dolor nocturno cede al ácido acetilsalicílico oral.

Importante reacción esclerótica
Hacer curetaje

Encondroma Es una proliferación de cartílago em huesos largos de pies y

manos.
Es central, puede abombar las corticales
Dolor, fx patológica, aumento volumen
Curetaje + injerto + biopsia por posib de malignizar 10%

Tu cel gigantes Frecuente 20-40 años en mujeres. Localmente agresivo

Peri rodilla, fémur distal y tibia proximal
Excéntrico, puede comprometer la cortical SIN rx periostica

86
 Cirugía marginal: curetaje mas fenolizacion + injerto

Hemangioma 50 años. Asintomático en general o consulta por lumbago

La mitad en cuerpos vertebrales torácicos - lumbares
Tratar solo sintomático con radio o resección

LESIONES PSEUDOTUMORALES
Lesiones pseudotumorales: interrumpen el tejido óseo normal. NO son proliferaciones celulares. A
la Rx asemejen un tumor.

Quiste oseo simple 5-20 años asintomático o fractura patológica

Mas frecuente en metafisis de humero y fémur
Lesión central, multicameral sin reacción periostica
Curetaje + injerto. Puede requerir OTS, uso corticoides

Quiste óseo aneurismatico 15-25 años. 10% se acompaña de otros tu como de cels gigantes -
osteosarcoma = Biopsiar
Cavidad llena de sangre y tejido fibroso en metafisis de huesos largos.
Curetaje + injerto y BIOPSIAR

Defecto Fibroso metafisiario Defecto de la calcificación local en niños y adolescentes

Metafisis de peri rodilla: femur distal y tibia proximal
Asintomatico.
Tto si hay dolor riesgo de fx o crecimiento.

Miositis osificante Osificación en el músculo 70% post traumatismo

2 a semanas post trauma en músculo
Aumento volumen duro con calor local
Rx y biopsia parece osteosarcoma
Tto con AINES

Displasia fibrosa Hueso débil por mezcla de tejido fibroso y hueso displasico
En cuello fémur, tibia y costillas
La mayoría en adolecentes, y menos en adultos
A veces asociado a sd genéticos como Albright
Lesión central que abomba la cortical y deforma.
Fx patológica. Tto curetaje

Granuloma eosinofilico Proliferación de celular de langerhans

Es la manifestación local de la Histiocitosis.
En huesos del cráneo y a veces en huesos largos
Tto local curetaje, corticoides
Diseminado quimioterapia.

4. TUMORES OSEOS MALIGNOS

OSTEOSARCOMA
Es tumor formador de hueso, y es el maligno mas frecuente
Frecuente en 20 y 30 años

87
Ubicación: peri rodilla, metástasis a pulmón y a otros huesos.
Aspecto: matriz difusa mal delimitado invade partes blandas, triangulo de codman
Clínica paciente joven con dolor y aumento de volumen en pierna, se palpa un
tumor duro, puede haber impotencia funcional
piel atrófica y eritematosa en la zona, venas superficiales.
Al momento del dg 10-20% tienen mtt pulmonares macroscópicas.

Radiología: hará el diagnóstico, con otros elementos a considerar como,

- edad 20 a 30 años, diferencia con ewing que da alrededor de 10 años
- localización: metáfisis y excéntrico a un lado del hueso.
- rx periostica: grande, triángulo de codman.
- márgenes: difusos
- matriz: osteogenica

Factores pronósticos:
Tamaño + de 20 cm: mal pronóstico
Baja de peso de + de 5kilos
Prodromos + de 12 meses (dolor. Tumor)
Fosfatas elevadas
Necrosis tumoral post quicio + del 90%
Etapificación: se hace una vez realizada la Rx y biopsia.
La extensión local se con RNM, se ve el compromiso adyacente al tumor.
T1 si no pasa el periostio
T2 si sobrepasa al compartimiento
El cintigrama sirve para ver compromiso óseo.

Metástasis: vía hematógena al pulmón

TAC tórax y Cintigrama

Grado quirúrgico:
IA bajo grado de malignidad intracomp. IB extracomp.
IIA alto grado de malignidad intracomp. IIB extracomp.
IIIA cualquiera con METASTASIS.

Tratamiento
Como al momento del dg hay metástasis en gran % se hace:
Terapia neoadyuvante 6-8 semanas de quicio hasta reducir tamaño del tu

Multidisciplinario
Quimio pre y post operatoria: metotrexato
RNM para ver nuevos limites del tumor
Cirugía
Tto de metástasis
Radioterapia: es menos útil porque son radioresistentes en algún grado

Cirugía
Márgenes 5 a 7 cm en alto grado
Márgenes 2 cm en benignos agresivos
Si está cerca de articulación. Resecar articulación, cápsula y tendones
Si compromete arterias y nervios: AMPUTACION

88
 En la cirugía, realizar biopsia rápida de los bordes y una impronta de extremos óseos, se
mira al microscopio y si hay cels tumorales reseco más allá.

Resultados
El factor predictor mas importante es la respuesta a quicio.

SARCOMA DE EWING
¿Qué es?
Es un tumor de células redondas pequeñas no formador de matriz osteoide. Muy agresivo. Es un
tumor de la infancia, primeros 10 años

Debe considerarse enfermedad diseminada desde el diagnostico ( a dif con osteosarcoma un 20% no
lo está)

Se ubica en huesos largos y pelvis.

Mientras mas proximales (humero, fémur) o centrales (pelvis, columna) mas malignos, mas
metástasis tienen.
Metástasis a pulmón, hueso, medula ósea.

Dg. Radiológico
Edad menores de 10 años generalmente, hasta 20 años
Localización diafisis, central
Rx periostica laminar, en cáscara de cebolla
Margenes difusos, infiltrativos
Matriz osteolitica

Etapificación: no hay esquema único de consenso, porque la mayoría tiene mtt

Localizada o avanzada con mtt
Dista, proximal, central.

Factores de mal pronóstico:

Volumen de lesión mayor de 300ml: malignidad
Volumen de extensión a partes blandas más de 100 ml o más de 1cm.
Diámetro más de 10cm
LDH Y VHS elevadas

Tratamiento
Cirugía, radioterapia, quimioterapia
Este es muy sensible a la radioterapia.

Control sistémico con quimioterapia + irradiación corporal total + rescate de medula ósea.
Se mata toda la medula y las micro metástasis, luego se hace transplante de medula.

Control de mtt pulmonar con radio.

Cirugía se hace 4-6 semanas pos radio. Conservadora, resecar + injerto.

CONDROSARCOMA
Es un tumor formador de cartílago, crece lentamente, es maligno.

89
 30 a 90 años
Hay primarios y secundarios.

Motivo consulta: aumento volumen o dolor en la zona. En metáfisis proximal y

distal de fémur, pelvis.
Localmente agresivo, pero no hacen mtt.

Dg Rx: Localización metafisiaria, asociado a encondroma osteocondroma

Rx perióstica: no
Margenes: erosiona la cortical, desplaza tejidos blandos
Matriz: anillos (característico), matriz cartilaginosa

Etapificación Grado histológico con biopsia

Extensión local con RNM y cintigrama
Mtt pulmonares

Tratamiento Primero quirúrgico! (diferencia con los demás)

Resección amplia: bajo grado 2cm del borde del tumor
Alto grado 5cm del borde del tumor
Si compromete articulación, sacarla completa.
Seguimiento 4-5 años después.

METASTASIS OSEAS
Se pueden presentar con tumor primario conocido, desconocido, fx patológica, dolor, asintómaticas,
hallazgo rx.

Origen más frecuente: mama pulmón próstata riñón tiroides útero

Estudio: Cintigrama óseo RNM columna TAC pelvis Exámenes generales

Principios del tratamiento

Fx patológicas en general no consolidan. TODAS SE DEBEN OPERAR
Método de fijación debe dar estabilidad y deambulación inmediata.
Implante debe superar la sobrevida del paciente
Todas las lesiones deben tratarse
Se retrasa la cirugía en caso de estado nutricional deteriorado o estado inmunológico, hasta
mejorarlos.

Objetivos
Tratar el dolor
Evitar fx patológicas mediante osteosíntesis
Fijar fx patológicas.

Radioterapia
En metástasis sin riesgo de fractura, para aliviar dolor y control local del tumor.
Control de tumor residual en fijaciones o control de fx patológicas.

5. INFECCIONES DE COLUMNA VERTEBRAL

90
La infección de la placa vertebral es lo más frecuente.
Le siguen la infección del disco y luego del espacio peridural y las partes blandas prevertebrales.

Los patógenos más frecuentes son:

- S. Aureus y S. Epidermidis: 60% del total
- S. Aureus es el principal 40-90%,predominio de cepas MR
- TBC
- Alta incidencia de Pseudomona en inmunosuprimidos y drogadictos EV.

Patógenos menos frecuentes son: Brucelosis y Micóticas: Aspergillus, criptococo

Clínica
Es un cuadro con tardanza en el dg, pero la RNM ha mejorado esta situación
Dolor: Síntoma más constante, 90%
Fiebre: No más de 5º%
Compromiso neurológico: En menos del 20%

Formas clínicas
1. Agudas: por agentes más virulentos en pacientes algo inmunosupremidos, su diagnóstico es
tardío y tiene mayor grado de mortalidad.

2. Crónicas: agentes de virulencia baja en pacientes inmunocompetentes y con un daño

anatómico y estructural de la columna que es lento.

3. Subagudas: agentes de virulencia discreta en pacientes bien nutridos pero que

habitualmente han estado con algún tratamiento antibiótico.

ESPONDILODISCITIS
Lejos lo más importante dentro de lo que son las infecciones de columna

Se pueden clasificar en 2 grupos:

Específicas: TBC Inespecíficas: piógenas
ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA

Es una enfermedad reemergente.75% pulmonares y un 25% extrapulmonares.

Las TBC osteoarticulares representa el 2% del total de las TBC y el 7,5 % de las TBC
extrapulmonares.

Las TBC vertebrales son casi el 1% del total de TBC; el 3,7% de las TBC extrapulmonares.
Casi el 50% de las TBC osteoarticulares corresponden a aquellas que afectan el complejo del
cuerpo o disco intervertebral.

Síntomas:
El DOLOR es el síntoma más importante
Fiebre menos frecuente
Impotencia Funcional
Baja ponderal
Deformidad cifótica y Compromiso neurológico, en etapas más tardías

91
Patologías asociadas en un 25 a 35% de los casos:
˚ Alcoholismo: 15 %
˚ Diabetes Mellitus: 4 %
˚ Enfermedades Pulmonares: Ej. LCFA: 4 %
˚ Adenocarcinoma de Próstata: 4 %,
˚
Para hacer el diagnóstico lo primero es tener una alta sospecha clínica. Se puede apoyar el estudio
con exámenes como hemograma, VHS, PPD e imágenes:
Rx de tórax y de columna, que permiten tener un alto índice de sospecha
Cintigrafía, no es un examen específico pero si muy sensible, nos va a mostrar múltiples focos
TAC o RNM

Biopsia es el examen de elección para hacer el diagnóstico de Espondilodiscitis TBC.

Siendo más importante la biopsia que el cultivo.
Biopsia por punción son bajo: Fluoroscopio: bajo rayos en el intraoperatorio
TAC (procedimiento de elección)

Tratamiento
˚ Primario: pac. 15 o + años portadores de TBC con baciloscopía (+) y no han tenido tratamiento anti
TBC
˚ Primario simplificado: pacientes de cualquier edad con TBC pulmonar o extrapulmonar, con
baciloscopía (-)

Tratamiento ortopédico: Inmovilizar con un corsé para evitar deformidad (período de 3 meses, con
control radiológico a los 3 meses de tto y mantenerlo hasta la consolidación radiológica, plazo
máximo de 1 año); en caso que tengamos un absceso claramente visible bajo ecografía, TAC o
RNM, este debe ser drenado.

Cirugía en:
Deterioro del compromiso neurológico durante el tratamiento.
Lesión cervical o dorsal alta (hacen rápido compromiso neurológico).
Inestabilidad, en especial C1-C2
Absceso que no mejora a pesar de tto.
Marcada cifosis y enfermedad activa.
ESPONDILODISCITIS PIOGENA

Factores predisponentes
Masculino, > 50 años
Diabetes, Alcoholismo
Proc. Quirúrgicos (genitourinarios)
Corticoides e inmunosupresores

Hay focos sépticos preexitentes o concomitantes en un 20 a 60% de los casos

Principales focos: Piel, genitourinario, pulmonar y gastrointestinal.

Clasificación de Kempf, se divide en etapas A B C D

A. 1ª semana: Estrechamiento del espacio intevertebral

B. 2ª – 3ª semana: irregularidad de la placa vertebral.

92
C. 3ª – 6ª semana: verdaderas “caries” en las placas vertebrales.

D. 8ª semana en adelante: destrucción y colapso del cuerpo vertebral con formación de

verdaderas cavidades.

**Gran mayoría se diagnostica en etapa C-D. Por eso es fundamental la sospecha clínica.

Diagnóstico
• Clínica, Radiología y Evolución.
• Identificación Bacteriológica Indirecta, por medio de los hemocultivos
• Identificación Bacteriológica Directa por medio de cultivos del foco vertebral

Clínica más constante es el DOLOR 90 a 100%

Fiebre en el 50% de los casos
Déficit neurológico 12% de los casos

Exámenes
• Cintigrafía altamente sensible; sensib mayor a 90%; para aumentar la sensib se utilizan
leucocitos marcados, pero es un examen con baja especificidad; sirve como screening; localiza
la existencia de lesiones a distintos niveles.
• TAC: es bastante útil
• El examen más útil es la RNM ver inflamación y lo que es sugerente de una infección. me
va a permitir hacer el Dg de complicaciones: un absceso paravertebral o epidural.

Objetivos de tratamiento
Confirmar diagnóstico
Proteger / mejorar estado neurológico
Erradicar la infección
Aliviar el dolor
Garantizar / recuperar estabilidad

Tratamiento
Inmovilización para evitar el colapso de la cifosis y no menos de 3 meses con corsé
Antibióticos mínimo 4 semanas ev; se continúa por vía oral al menos 3 semanas
Control clínica, exámenes de laboratorio (VHS, PCR) y radiografía simple de columna.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones de tto quirúrgico
Biopsia abierta
Fracaso tto médico: progresión-mantención del dolor durante el tiempo; osteolisis persistente y
progresiva en el tiempo.
Daño neurológico
Inestabilidad
Absceso + curso séptico que no responda a tratamiento médico
Reconstrucción de deformidad dolorosa secuelar
Debridamiento: resección radical agresiva de todo tejido desvitalizado

ABSCESOS EPIDURALES Y PARAVERTEBRALES

93
 Son de baja incidencia y aumenta en pacientes inmunosuprimidos.
Son de alta morbimortalidad.
Aparece como complicación primaria de la infección del espacio discal.
Asociación en un 25% con TMT.
Presencia de signos meníngeos.
Alto % de secuelas neurológicas si descompresión es posterior a las 36 horas.

Abscesos Paravertebrales
Se producen por contigüidad; se pueden observar con TAC o RNM y los drenajes van a ser abiertos
o percutáneos dependiendo de la ubicación y del tipo de paciente.

Abscesos Epidurales
Se pueden producir por contigüidad o por vía hematógena; se ven con RNM y el drenaje es
abierto, habitualmente porque son largos

Implante infectado (infección aguda)

Es la infección del material de osteosíntesis. Es un desafío diagnóstico y terapéutico
Dolor + rigidez fiebre (pus)
VHS PCR Cintigrama nos sirven a la sospecha
RNM apoya el diagnóstico

Tratamiento Drenaje quirúrgico radical

Drenaje ATB local / Instalación clisis (manguera para lavado constante)
ATB e.v. mínimo 4 sem.
Seguimiento clínica + PCR
En infección aguda  Conservar implantes
Recordar evitar heridas abiertas, a a veces es necesario hacer varios lavados, siempre tomar
cultivos.

En implante infectada con infección crónica: más de 12 ó 20 semanas

Laboratorio poco útil
Tiene o no una fusión sólida, determina el tratamiento
Si tiene fusión: retirar los implantes, hacer un aseo quirúrgico y un cierre primario.
No hay fusión, el cuadro deber ser manejado como si fuera agudo, realizando un aseo
quirúrgico, tratamiento antibiótico y preservación de los implantes.

Resumen de infección vertebral

 Evitar retraso diagnostico: considerarlo!
 Gran variabilidad presentación
 Obtener germen
 Considerar riesgo neurológico
 Prepararse para lo peor
– reconstrucciones complejas
– pacientes frágiles

94
VI PRUEBA TMT

Traumatología deportiva aguda hay 2 grupos de lesiones: 1) Agudas y 2) Crónicas.

Lesión ¿Qué es?  Es cualquier incidente durante la práctica deportiva o competencia en que el
deportista deba retirarse de un juego, perder por lo menos un entrenamiento o juego que requiera
atención médica.

Fitness ¿Qué es? Estado saludable obtenido con ejercicio regular.

Se divide en Cardiovascular, Musculoesquelético y nutricional.
Músculo esquelético: Corresponde a fuerza muscular y flexibilidad
Flexibilidad: Movimiento libre de articulación en un rango amplio sin dolor
Nutricional: Donde es importante la proporción de grasa y músculo en el cuerpo.
No se aplica a personas que sólo se fijan en uno de estos puntos.
La parte musculoesqueletica corresponde a un índice de salud para medicina deportiva.

La mayor participación en deportes aumenta el número de lesiones agudas y disminuye la de

lesiones crónicas.
Al aumentar los deportes organizados con movimientos cíclicos aparecen más lesiones crónicas.

95
Mecanismo de lesiones agudas es el mismo de lesiones no deportivas, no son exclusivas del
deporte.

Tipos de deporte: dan distintos tipos de lesión

De contacto: De colisión (futbol americano, box, hockey), Limitado contacto (beisball).
De no contacto: Intenso, moderado o liviano.

Deportes de contacto mayor proporción de lesiones agudas

Epidemiología: Hay distintos criterios y métodos para medirla. Una es mediante la incidencia.
Incidencia: Número de lesiones /Tiempo.
Tipos: Lesión/Año, Lesión /1000 Eventos Atléticos, Lesión /1000 Horas de práctica, Entrenamiento
v/s competencia.
Lesión /Año mas típica, mas fácil, menos fidedigna.
Entrenamiento v/s competenciacompara cantidad de lesiones durante una competencia v/s
entrenamiento, ve riesgo en competencia. Futbol 1,9:1, basketball 9,5:1

Edad:
Incidencia aumenta con la edad A mayor edad aumenta el nivel competitivo y la intensidad.
A mayor edad Más fallas de los tejidos.
El riesgo en adultos es casi el doble que en niños Riesgo 1,6:1

Estadísticas:
Por tipo de lesión.
Lesiones agudas: Esguince 26.3 %, contusión 20.5 %, contractura 20.5%, fractura 4.5 %,
desgarro 3.4 %.
Otros: Luxación, subluxación, bursitis - hemobursa, Sd compartimental agudo (< frecuente), Fx
fémur, Fx pierna, ruptura muscular, gran contusión.
Por zona anatómica: Columna 8 %, EESS 11 %, EEII 76.7 % (Pelvis-cadera, contracturas
del muslo ++++, esguince de rodilla, tobillo, pie).
Muslo 34.5 % son desgarros musculares, esguinces 32.2 %, tendón 16-5%, hueso 14.2 %, otro
2.6%.
Tratamiento:
RICE Auto tratamiento para las lesiones deportivas.
1 Rest, 2 Ice, 3Compresión, 4Elevación.
Es el tratamiento a elección avalado por diferentes estudios.
Se inicia en primeras 24 horas
A los 15-20 minutos post lesión disminuye el tiempo inhabilidad 50-70 %
Objetivo tratamiento: Manejo y control de inflamación y edema, recuperar movilidad rápidamente.

Rest:
Dejar de hacer deporte en el momento.
Inmovilizar 24 - 48 horas  Bota ortopédica, rodillera.
Reposo relativo.

Ice:
Disminuye el edema, sangramiento, inflamación y dolor.
Crioterapia: A 1as 24 hrs  hasta 72 hrs  1 semana, ojalá alrededor de 5 días.

96
Técnica Bolsa de hielo no directamente sobre la piel Poner toalla húmeda más vendaje
compresivo Conserva mas el frío.
Ice pack.
Masaje con hielo: A un vaso de papel se le recorta el borde y se le pone agua y hielo tendinosos
epicondileos 10-15 minutos  7 veces al día.

Compresión:
Con hielo o sobre la bota.
Sin hielo vendaje elástico: De distal a proximal, varios centímetros mas distal a la lesión. Observar
temperatura, color y sensibilidad. Uso de día.

Elevación:
Efecto antigravitatorio, sobre el corazón.
Disminuye el edema e inflamación.
Lo más posible sobre el corazón.

Calor:
Nunca antes de las 72 hrs Aumenta sangramiento, edema y tiempo de recuperación.
Después de las 72 horas Aumenta flujo sanguíneo, aumenta elasticidad de tejidos blandos,
disminuye espasmo muscular y rigidez articular.
Formas Turbión, ultrasonido, parches, compresas.
Kinesiología Desde el 1er día. Debe ser simultaneo al tratamiento medico.
Objetivos de kinesiología Disminuir efectos de inmovilización, curación apropiada, restaurar
funciones especiales del deportista., mantener el resto del sistema (fitness).

Error: Tratar de aliviar síntomas, dolor, edema, rigidez y luego volver a hacer deporte.
Se debe revisar Fuerza, Flexibilidad, Coordinación, Habilidades específicas.

Prevención:
Evaluación precompetitiva Déficit muscular, desbalances, falta de elongación, lesiones no
diagnosticadas, lesiones no tratadas.
El Foul en cualquier deporte causa mayores lesiones agudas.
Deportes de contacto en menores Separar por categorías, peso y talla.
Uso de protecciones especificas Futbol siempre vendaje de tobillo.
Calentamiento previo Mejora coordinación, mayor agilidad, menos rigidez y aumenta
circulación.
Fuerza aceptable Evita lesiones

Todo esto aumenta las lesiones agudas:

40 % de los niños y el 70 % de las niñas no pueden hacer flexiones.
25 % de los niños no puede hacer abdominales apropiados.
70 % de niñas y niños no pueden hacer barras.
Otros: Calzado, técnica, buen entrenamiento y entrenador.
Respetar medio ambiente: clima, exceso de calor, humedad, frío, contaminación.
Principal factor de riesgo para lesión específica es la lesión previa no curada.

Traumatología deportiva crónica

97
Síndrome de sobreuso o de sobrecarga En menores de 40 años, Microtrauma repetido sobre un
tejido, desequilibrio entre el estrés a un tejido normal y la respuesta reparativa de este.
Ejemplo Movimiento repetido del hombro sobre la cabeza provoca lesión del manguito rotador,
golpe repetido del pie en el suelo, flexoextensión de la columna en los bailarines.
En general Lesiones por sobreuso no van al servicio de urgencia muchos nunca consultan
 mayor posibilidad de volver a lesionarse.

En el siglo 20 afecta a:
Deportista “nuevo” viejo (Está menos adaptado, no tiene fitness), Deportista Profesional, Niños.

Tipos de práctica deportiva:

Práctica deportiva libre Sin entrenamiento y muy variado si le empieza a doler dejará de hacer
ese movimiento y hará otra cosa.
Deporte organizado Frente al dolor se ven obligados a esconderlo y continuar por la
convivencia.
Deportes de larga vida Lo puede hacer desde un niño a un adulto mayor Movimiento repetido
de grandes grupos musculares. Ejemplo Ciclismo, trote, gimnasia aeróbica Tienen mayor
predisposición a sufrir lesiones por sobreuso.
Deportes de corta vida No se pueden practicar toda la vida. Ejemplo Fútbol, jockey, handball.
Producen más frecuentemente lesiones agudas.

Factores predisponentes a lesiones crónicas: Intrínsecos y Extrínsecos.

Intrínsecos:
Lesión anterior Es el principal factor de riesgo para una lesión específica.
Ejemplo Fasceítis plantar predispone a tener una tendinitis aquiliana.
Ejemplo Periostitis predispone a producir una fractura de la zona.
Mala Condición FísicaHay mayor incidencia de lesiones al inicio de las temporadas.
Un buen fitness para un deporte no significa estar preparado para otro.
Desbalance muscular diferencias entre agonistas y antagonistas.
Poca elongación.
Alteraciones anatómicas:
Pie Plano Producirá disfunción tibial posterior y/o disfunción fémoro patelar.
Pie Cavo Producirá fracturas de estrés de los metatarsianos y fasceítis plantar.
Genu Valgo Producirá un síndrome fémoro patelar.
Genu Varo Rodilla del corredor.
Anteversión femoral.
Dismetría Desbalance biomecánicoEscoliosis (un fémur más corto no es escoliosis).
Nutrición Mujeres en general comen menos, mas actividad física, más alteraciones de período
menstrual  disminuye la densidad fracturas por estrés (sobre todo en caderas y pelvis)
Crecimiento Niños.

Extrínsecos: (Se pueden manejar).

Error en el entrenamiento Demasiada intensidad, duración y frecuencia.
Calzado/ superficie Ejemplo Militares con bototos, correr en el cemento.
Precalentar/ Elongar Es mas recomendable elongar con el músculo caliente.

Formas de prevención:

98
Calidad del entrenamiento y del entrenador evaluar frecuencia, intensidad, duración, calzado,
superficie, etc.
Evitar el sobrecalentamiento No hacer un deporte 6 horas al día.
Evaluación médica Precompetitiva evaluar mal alineamiento, asimetría, bajo fitness, lesiones no
tratadas.
Acondicionamiento físico Evaluar fuerza y flexibilidad.
Escuchar a los dolores.

Estudio de 127 lesiones de sobreuso en pacientes de 12 a 19 años en Colo Colo:

Lesiones del cartílago de crecimiento (28).
Enfermedad de Osgood-Schlatter Dolor en tuberosidad anterior de la tibia que está unida al resto
del hueso por cartílago de crecimiento.
Tendinopatías /entesitis (65).
Lesiones intraarticulares (12).
Hueso/periostio (22).

MARCHA
¿Qué es?  Medio mecánico de locomoción del ser humano.

Ciclo de marcha: Tiempo desde que se toca el piso con un talón hasta que se vuelve a tocar con el
mismo talón.
Tiene 2 fases:
Fase de apoyo: tiempo en que el pie está en contacto con el suelo. (1/3 del ciclo de la marcha).
Fase de péndulo o de deslizamiento: cuando el pie avanza en el aire hasta nuevamente tocar el suelo.
(2/3 restante del ciclo de marcha).

Tiempos de la marcha:
1° Doble apoyo (los dos pies en contacto con el suelo).

99
2° Primer apoyo unilateral (inicio del despegue, todo el peso sobre un solo pie).
3° Segundo doble apoyo.
4° Segundo apoyo unilateral.

Fases del apoyo plantar:

1° Apoyo del talón.
2° Apoyo completo del talón y antepié.
3° Con talón y antepié apoyados, la carga se hace leve y fugazmente hacia el borde externo.
4° Apoyo solo del antepié.
5° Despegue del antepié finalizado por el 1º ortejo.

Marchas patológicas (ESTO IMPORTA)

Posibles causas:
1° Debilidad muscular
Glúteo Medio, Glúteo Mayor, Cuadriceps, Gemelos-Soleos (tríceps sural), Dorsiflectores del pie.
Principal causa de marcha patológica es la debilidad del músculo glúteo medio.
Este músculo es el principal abductor de la cadera. MANTIENE LA ESTABILIDAD DE LA PELVIS.

Marcha en Trendelenburg: Lo normal es que el eje de la pelvis esté recto (horizontal) y fijo.
En esta marcha la pelvis “se cae” por que falla el músculo gluteo medio del lado opuesto

Evaluación: se le dice al paciente que se pare y que levante un

pie, debería permanecer en el aire, si se cae (el pie), es por
insuficiencia del glúteo medio.

Marchas patológicas, otra posible causa:

2° Deformidad estructural de huesos y articulaciones (causa muy frecuente).
Extremidad inferior acortada, Anquilosis de las articulaciones, Claudicación antálgica, Luxación
congénita de cadera.
La lesión que más genera este tipo de marcha patológica es la luxación congénita de cadera.
Ejemplo 1 fractura cuando niño mala consolidación hueso crece más o menos de lo que
corresponde (1-1,5 cm) marcha patológica.
Ejemplo 2 alteraciones del fémur o tibia con el tiempo se genera insuficiencia del gluteo
medio marcha en Trendelemburg.

Marchas patológicas
Posibles causas:
3° Trastornos neurológicos
Marcha espástica, Marcha atáxica espinal, Marcha atáxica cerebelosa, Ataxia de Friedreich
Marcha distrófica, Marcha Steppage, Marcha hemipléjica.
Ataxia cerebelosa por problemas de coordinación aumenta la base de sustentación.
Marcha hemipléjica produce por daño central de la 1º motoneurona o de los ganglios basales.

100
Marcha en steppage puede ocurrir como secuela de la poliomielitis hay una imposibilidad de
efectuar una flexión dorsal del pie, por ello la persona debe levantar más la pierna de modo de no
arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la punta y luego la planta.
También se da por parálisis del tibial anterior, cuyas causas son: lesión del nervio del tibial anterior,
lesión del nervio ciático., lesión del nervio poplíteo externo, Afecciones de las motoneuronas del asta
anterior de la médula (poliomelitis).

Ojo si hay aumento de la base de sustentación orientarse a causa NEUROLOGICA

ALTERACIONES DEL PIE

El pie está formado por una bóveda plantar con
3 puntos de apoyo (base del 1º y 5º metatarsianos
y apoyo calcáneo), con los cuales se forman 3
arcos plantares (externo, interno, transverso).

Pie Plano
¿Qué es? Pérdida del arco plantar medial. A la Rx: subluxación peritalar lateral del navicular

Antes de los 12 años nunca se puede hablar de pie plano debido a que los niños son hiperlaxos.
Pie blando se toma el pie del paciente y “se dobla”, si el pie se mueve, es blando. Habitualmente
“nunca es pie plano”, es completamente normal y no debemos derivarlo.
Pie rigido se toma el pie del paciente y “se dobla”, si el pie no se mueve, es rígido. Siempre es
patológico, y su frecuencia es menor al 5%.
Pie pronado es un pie blando, apunta hacia afuera, se le pide al paciente que se pare en punta de
pies y desaparece, es característico de la insuficiencia del músculo tibial posterior.

Causas de pie plano:

80% es Idiopático o laxo infantil: pie plano asintomático blando
Por alteraciones óseas: Congénitas, Postraumáticas, 2º a enfermedades óseas iatrogénicas.
Por alteraciones músculo-ligamentosas: Pie plano laxo infantil, Pie plano por sobrecarga ponderal,
Pie plano por alteración endocrinológica, 2º a artritis reumatoidea.
Por alteraciones neuromusculares: Retracción del tendón de Aquiles, Secuelas poliomielíticas,
Parálisis cerebral infantil, Miopatías, Traumatismos del tibial posterior.

Pie plano blando sintomático del adulto:

Debe estudiarse.
2 causas principales: Insuficiencia del músculo tibial posterior y Alteraciones metabólicas del tejido
conectivo.

Síntomas:
Caídas con facilidad
Fatigabilidad

101
Dolor en zona medial del pie (por roce con prominencia ósea)
Dolor plantar
Dolor del tibial posterior
Deformidad del calzado (habitual).

Examen físico:
Pérdida del arco plantar en la podoscopía
Signo de “muchos dedos” (pie pronado, signo semiológico clásico, por posterior se ven más dedos
de los que se deberían ver. Normalmente se ven no más de 2 dedos)
Retropié en valgo (el calcáneo está en valgo)
Retracción de los gastrocnemios o del tendón de Aquiles
Reclutamiento de los tendones extensores (se notan en la piel)
Dedos en garra
Prominencia medial del navicular
Hipermovilidad del 1º metatarsiano.

Grados de pie plano: Se ve en la podoscopía.  Lo normal es que el ancho de la mitad de la planta

sea la mitad del grosor del antepié.
Grado I  el medió pie es más de 2/3 de el antepié (debería ser la mitad)
Grado II  aparece el signo “como de la burbuja”o una isla
Grado III  cuando el ancho del antepié y del mediopié es el mismo
Grado IV  cuando el ancho del mediopié es mayor

Radiología: radiografía A-P y lateral de ambos pies y evaluar:

Relación talo-navicular:
La superficie de la cabeza del talo pierde su cobertura por el navicular,
pues el talo se va haciendo más medial. Es por esto que el navicular
termina haciendo la prominencia. Habla de qué tan patológico puede ser
un pie plano.

Relación talo-1º metatarsiano.

Si se sigue el 1º metatarsiano, éste se articula con el

navicular, y éste con el talo, y eso en general es una
línea recta, eso es lo normal. En el pie plano se desvía.

Ángulo Costa-Bartani:

102
 En Rx lateral se mide desde la parte mas baja del calcáneo (que es
la parte más baja de la articulación talo-navicular), hasta la cabeza
del 1º metatarsiano. Lo habitual es que mida entre 120º - 130º.
Sobre 130º sería pie plano.

Tratamiento:
 Educar Nunca se va a sanar Se puede mejorar sintomatología.
 El tratamiento reservado para sintomáticos Si pie plano es asintomático no se hace
absolutamente nada.
Molestias dadas no por la forma del pie sino por las complicaciones que esta genera.
 Gastar zapatos al revés, dedos en garra, hiperqueratosis, prominencia del navicular, dolor plantar
(hacen fasceítis plantar).
La gran mayoría mejora sintomatología  no desaparece el pie plano (educación).

Tratamiento conservador o sintomático: Mejora sintomatología, nada más.

Insertos (Plantillas): alivia dolor marcha más normal evita malgasto de zapatos.
Comienzo con talonera alivio fasceítis plantar primer síntoma que aparece.
Si el arco está totalmente deforme, se debe añadir el soporte medial o la cuña variante.
Calzado cómodo: roce del pie con zapato hiperqueratosis dedos en garra.
Elongación del tendón de Aquiles con KNT: fasceítis plantar genera dolor apoyo equino
acortamiento tendón Aquiles.
Refuerzo muscular con KNT: Ins. del músculo tibial post 1° causa pie plano en el adulto.

Tratamiento quirúrgico: ojo recordar en pie rígido, asimétrico!

Pie plano sintomático del adulto
Falla del tratamiento conservador
Limitación de la vida cotidiana
Trastornos neuromusculares
Pie plano rígido (irreductible huesos del tarso están fusionados).

PIE CAVO
¿Qué es? Es lo inverso del pie plano aumento del arco longitudinal excesivamente elevado.
Se caracteriza por: deformidad en equino del antepié en relación con el retropié, deformidad variable
de dedos en garra, retropié en varo (al contrario del pie plano), flexión del 1º metatarsiano,
verticalización del calcáneo.

Elementos comunes con pie plano: Tendencia a desarrollar dedos en garra. Cuando comienza se
hacen sintomáticos en 6 meses.

103
Etiología: (Los pie cavo siempre se derivan y siempre se estudian.)
Neurologico ES LO MAS FRECUENTE charcot-Marie-Tooth
Post-traumático: Post síndrome compartimental del pie o pierna (por retracción muscular del tibial
posterior).

Síntomas: (Es de todas maneras la deformidad del pie la más sintomática).

Metatarsalgia: Síntoma cardinal
Dedos en garra de instalación precoz: Mucho dolor
Hiperqueratosis
Inestabilidad de tobillo: Por retropié en varo hacen inversión muy fácil del tobillo
Dolor en el borde lateral del pie: por retropié en varo.
Fasceitis plantar

Signos:
Talón en varo corregible o rígido, Ortejos en garra, Hallux en garra, Aducto del mediopié,
Hiperqueratosis, Alteración de la marcha, Ángulo de Costa-Bartani menor a 120º.

Test de Coleman: Es la corrección del retropié en Varo al permitir la flexión del 1º metatarsiano
El hallux pasa de la línea media y cuando “se para”, desaparece al hallux y aparecen el 5º y 4º
dedo Aumento del arco plantar.

Podoscopía:

Se ve una prominencia Borde (p), y ausencia de

convexa en el borde ortejos (q), esto ya es mas
externo (m), aumenta la severo porque producto
profundidad del arco del pie equino en el
interno (n), y desaparece la antepié desaparece el
parte media del arco apoyo de los dedos.
plantar.

Grados de pie cavo:

Grado I: Istmo central mide menos de la tercera parte de la anchura del pie.
Grado II: El apoyo lateral queda interrumpido.
Grado III: Ausencia total del apoyo lateral.

Radiología: A-P y lateral de ambos pies.

Ángulo de Costa-Bartani menor a 120º.

Relación talo - 1º metatarsiano: Eje del 1º metatarsiano no va a tener contacto con el eje del talo.
Tratamiento Ortopédico:
Calzado: Zapatos con caja de dedos amplia.

104
Insertos: Lo fundamental es dar una barra de apoyo retrocapital, que va por detrás del apoyo de la
cabeza de los metatarsianos, con el fin de evitar la metatarsalgia.
Flexibilización: Es fundamental elongar la fascia plantar ya que como el pie se va poniendo cada vez
mas cavo la fascia se va acortando generando posteriormente con una caminata una fasceítis plantar.
Educación

Tratamiento quirúrgico:
Mal resultado sintomático con medidas conservadoras.
Aumento de la deformidad y síntomas: Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
Pie rígido.

ARTROSIS
¿Qué es?  Es una patología degenerativa, con desgaste y envejecimiento del cartílago articular
(fenómeno primario y esencial que define la artrosis).
Presenta fenómenos de proliferación sinovial En las articulaciones con artrosis se encuentra una
sinovial exuberante, en las artroscopias se ven zonas de acúmulos prominentes de sinovial.
Hay Atrofia muscular El dolor hace que se use menos la articulación.
Finalmente hay pérdida de la movilidad Debido a la retracción de los tejidos de alrededor de la
articulación y por el bloqueo que ejercen los osteofitos.

Clasificación: Primarias y Secundarias.

Primarias No se encuentra una causa.
Secundarias:
Artrosis por sobrecarga De peso o por sobreuso. Causa principal.
Patologías sinoviales Artritis reumatoide, artritis sépticas, Lupus, esclerodermia.
Artrosis post traumática Traumatismo sobre el cartílago o por desviación de eje de la
articulación. Secundario a fractura Hay sobrecargas de ciertas áreas de la articulación y otras no.
Mal alineamiento o displasia Genera zonas del cartílago con sobrecarga de peso.
Patologías propias del cartílago Condrocalcinosis, condromatosis, cartílagos más frágiles.

Diagnostico:
Dolor Motivo de consulta más habitual es al inicio de la marcha al entrar en calor se pasa.
Limitación de la movilidad.
Desviación de ejes.
Crépitos Crujido propio del hueso cuando no tiene cartílago.
105
Derrame articular signo que esta en etapa más avanzada.
Condromalacia Hay pérdida completa del cartílago Etapa más avanzada.
Osteofitos Nódulos de Heberden (Art. interfalángica distal) y nódulos de Bouchard (Art.
interfalángica proximal).

Base del diagnóstico Radiografía:

Pérdida del espacio articular Es lo primero y esencial de la artrosis Pinzamiento
Osteofitos Calcificaciones de las inserciones de ligamentos y también en los recesos de la
sinovial.
Condrocalcinosis Calcificación del cartílago articular y los meniscos. Se ven como granitos de
arena parecido a la Gota y se llama Pseudos Gota.
Aguzamiento de los ángulos de los huesos En rodilla se dice aguzamiento de las espinas tibiales.

Tratamientos:
Medicamentos.
Ejercicios Se recomienda desarrollar musculatura con ejercicios isométricos en cualquier
estadio de la enfermedad si hay mejor musculatura la articulación dolerá menos.
Vendaje y Ortesis Alivian los síntomas rodilleras, coderas.
Infiltración Mala adherencia Remedio útil.
Cirugía conservadora Realineamiento pretende desplazar la carga hacia zonas mas sanas.
Reemplazos articulares.

Medicamentos: Aines, Regeneradores de cartílago, Corticoides, Ac. Hialurónico.

Aines:
Vida media 8Hr diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno. 24Hr meloxicam, piroxicam.
Caso agudo Cada 8 horas. Caso crónico Cada 24 hrs.
Daño gástrico Ibuprofeno y diclofenaco Buena tolerancia 80%.
No hacen nada al estómago selectivos celecoxib, prestige son para 24Hr.
El resto Gastritis, reflujo, diarrea, somnolencia, gastritis erosiva, sangramiento digestivo.
Efecto hematológico aspirina efecto anticoagulante por 7 días no dar en pacientes con
enfermedades hematológicas, previo a cirugía o en TACO.
Efectos cardiovasculares Todo antiinflamatorio sube la presión. Más violentos ketoprofeno,
piroxicam.
Costo.
Los más potentes como analgésico y anti inflamatorio diclofenaco y el ketoprofeno  después
piroxicam y nimesulida Después meloxicam después los cox2 selectivo (celebra).
En la práctica se observa:
50 - 60% Puede tomar cualquiera y no pasa nada.
20 - 30% Tiene molestias moderadas.
10 - 15% Simplemente no los tolera.

Regeneradores de cartílago:
Glucosamina y Condroitinsulfato No ha demostrado renovación del cartílago tampoco han
demostrado que no sirven.

Corticoides:

106
Antinflamatorios y analgésicos muy potentes Su problema son efectos secundarios
adelgazamiento piel, redistribución grasa corporal, telangectasias, atrofia muscular
principalmente si se toma en forma oral y crónica.
También producen Osteonecrosis de huesos caderas, rodillas.
Uso restringido En artrosis generalizada.

Infiltración con corticoides El corticoide no soluciona ninguna enfermedad Sólo desinflama

y alivia el dolor en forma potente y efectiva,
Limitado a algunas articulaciones Rodilla, hombro, manos Ayuda poco en cadera y tobillos.
Contraindicación infiltración Sospecha de infecciónEnrojecimiento, calor local, etc.
Contraindicación infiltración Artrosis secundaria tratable Permite seguir usando la articulación
sin limitación y aumentando el deterioro.
Contraindicación relativa DM Corticoides aumentan la glicemia.
Contraindicación relativa HTA Corticoides aumentan la presión.
Contraindicación relativaTratamiento Anticoagulante La punción puede hacer hemartrosis.
Útil En pacientes que no son candidatos a cirugía con artrosis de rodilla o con patologías
tendinosas u de origen inflamatorio.
Procedimientose hace 1 o 2 veces en la articulación o tendón y nada más.
Nunca se hace Tendón de Aquiles y Tendón rotuliano.

Infiltración con Ac. Hialurónico:

Utilidad infiltración corticoides 90%.
Utilidad infiltración Ac. Hialuronico 60%.
Tres inyecciones en ciclos de cada 4 o 6 meses.
Se considera cuando no se pueden usar otros elementos.

Artrosis de rodilla:
Ante sospechaSe piden Rx Se ve pinzamiento y osteofitosSe indica analgésico y Aine
cuando tenga dolor mas adelante uso diario en esa circunstancia se prueba infiltración Se
detiene el problema por 4 a 6 meses Algunos indican regenerador de cartílago (glucosamina) y
ejercicios isométricos para fortalecer el cuadriceps, bajar de peso o disminuir el impacto.
Ejercicios isométricos levantar piernas 20-30 veces al día mejora trofismo del cuadriceps
más estabilidad de rodilla mayor capacidad para subir y bajas escaleras menor inflamación en
tendones y ligamentos.
Bajar de peso Baja el impacto especialmente al hacer deporte.
Uso de zapatos blandos.
Infiltraciones cada 4 – 6 meses.
Cirugía conservadora Después de 2° consulta o al detectar causa corregible Alteración rotula,
desviación de los ejes.
Prótesis parcial o total de rodilla Ejemplo prótesis parcial daño articulación femoro-patelar.
Ejemplo prótesis total Daño en las 3 articulaciones de la rodilla.

Osteotomía correctora cirugía conservadora en la rodilla redistribuye las cargas hacia zona
sana generalmente por artroscopía se le hacen hoyos al cartílago para estimular cicatrización.
Capacidad de regeneración Disminuye con los años Es mejor en gente joven.
Si no aguantan más o llegan a los 60 se pone una prótesis.

107
¿Cuando hacer osteotomía correctora?
Genu valgo Sobrecarga cartílago lateral de la rodilla (Osteomia varizante).
Genu varo Daño del cartílago interno.
Disfunción patelo-femoral.

Osteotomía varizante Se corta el fémur se pone una cuña de hueso y se desvía la pierna hacia
interno.
Ejemplo niño de 17 años con Genu Valgo acentuado si no se opera a la larga este niño hubiera
terminado con una artrosis en el lado externo de la rodilla.
Se le hace una osteotomía en el fémur en la foto se ve como se corta el fémur con un cincel se abre por
el lado de afuera y se le ponen estas placas para fijar con eso se consigue que la pierna se enderece.

Prótesis de rodilla:
Prótesis parciales En disfunción femoro-patelar o en el lado medial entre el fémur y la tibia.
Resultados predecibles prótesis totales duran 15-20 años prótesis parciales duran 10-12 años.
Buscan Reemplazar superficies articulares Conservan estabilidad de la articulación a cargo de
los ligamentos naturales.

Alineamiento:
5-7° de Valgo y 3° rotación externa femoral.
Tibia alineada con 2°. MTT y paralela al suelo o 5° de pendiente posterior.
Objetivo conseguir alineamiento tal que el eje mecánico desde el fémur al tobillo pase por el
centro de la rodilla.
Objetivo El corte de la tibia, prótesis y articulación debe quedar paralela al sueloasí cuando el
paciente cargue la fuerza comprima la prótesis contra el hueso no haciendo un sizallamiento.
Objetivo que permita un rango de movilidad adecuado y que sea una articulación estable.

Estabilidad:
La estabilidad de la prótesis va a quedar a cargo de ligamentos colaterales interno y externo
(evitan los bostezos), y de la capsula.
El ligamento cruzado posterior se puede conservar o sacrificar.
La misma prótesis también otorga estabilidad a la articulación.

Movilidad: lo que se busca Promedio de flexión de 120º y Rotación en flexión de 10º.

Rangos de flexión que uno necesita en la vida diaria: caminar 67°, subir escalera 83°, bajar
escalera 90°, pararse 93°, abrochar zapatos 106°, recoger del suelo117°.

Con estas prótesis no se puede trotar, tenis, futbol.

Con estas prótesis si se puede subir un cerro, elíptica.
Evitar impactos y tirones bruscos sobre la interfase de cemento entre la prótesis y el hueso.
Deportes con impacto.

Motilidad versus congruencia:

Prótesis de rodillas reemplazan las superficies articulares pero hay ciertas limitantes.
Si se quiere que 2 superficies tengan mejor movilidad una con otra es necesario que los radios no
sean iguales es decir que uno debe ser mas pequeño que el otro de tal manera que exista la

108
posibilidad de deslizamiento y que no estén tan encajados uno con otro pero eso hace que sea
mas inestable quedando mas suelto y además tiene otro problema la carga se transmite toda a un
punto muy pequeño esto generara una zona de presión muy grande y terminara dañando el
polietileno.
Hay que hacer un equilibrio entre cuanta diferencia van a tener los radios de las superficies y cuanta
superficie de contacto van a tener.

¿Como se ha resuelto?
En el sentido sagital (foto de la
derecha) mirándola de la lado no son
congruentes, pero en el sentido
coronal (de frente) son súper
congruentes, de esa manera se ha
logrado resolver ese problema.

Clearance:
Estudio que se hace al diseñar prótesis para evaluar: cuanta superficie de carga, presión que
ejercen. Se mide en Mpa (megapascal), evaluando cada material.

Prótesis de hiperflexión:
Las prótesis convencionales consiguen 120ª de flexión es insuficiente en culturas orientales,
musulmanes y budistas Se han ido desarrollando prótesis que permiten mayor grado de flexión.

Resultados:
Descontando casos infectados Todas tienen prácticamente el 100% de fijación a 10 o 15 años.
La posibilidad de que se infecten en Chile es del 1-3%.
El 80% de los pacientes queda bien. 15-20% queda con dolor. 5% queda mal.

Artrosis de cadera:
Primarias Desgaste natural del cartílago por uso, sobreuso o sobrecarga de peso.
Secundarias:
Displasia de caderas Por mala arquitectura del acetábulo hay zonas que se llevan toda la
carga la superficie de carga no esta totalmente cubierta de cartílago hay zonas menores de
cartílago que son sobrecargadas deterioro más rápido.

Necrosis avascular Por hundimiento de la cabeza femoral necrosis de la cabeza femoral

predispone a artrosis.
Enfermedad de Perthes Necrosis avascular en niños.
Postraumática Fractura, luxofractura de cotilo.
Post infección Después de una artritis séptica.

Pellizcamiento de cadera: (Predispone a tener artrosis, opuesto a displasia).

Se van rompiendo los bordes del hueso y dañando el Labrum Acetabular.
Hay 2 variedades:
Acetábulo que cubre demasiado la cabeza femoral Disminuye rango de movilidad de la cadera.
Cabeza femoral no esférica Genera un tope en la movilidad.
Tratamiento: (Conservador u Osteotomía).

109
Conservador:
Bajar de peso.
Uso de zapato blando.
AINES.
Bastones Descargan el peso en la cabeza femoral Siempre se debe usar en la otra mano.

Osteotomías correctoras:
Prótesis hay 2 tipos: Ambos tipos tienen resultados similares para el fémur.
Las que se pegan con cemento. En el cotilo es mejor no cementado.
Las que se pegan sin cemento.
Parte de la prótesis tiene poros o están cubiertas con hidroxiapatita Así el hueso se interdigita con
la prótesis.
Cirugía La peor complicación es la Infección para evitarlas se usan trajes especiales evitan
respirar sobre el paciente evitan desprendimiento de pelusas que pudieran entrar a la herida.
Pabellones de circulación restringida con aire filtrado y puerta cerrada.
Técnica incisión en la parte posterior del muslo se separan los rotadores hacia abajo y el glúteo
hacia arriba se corta el cuello femoral se limpia el acetábulose deja una cavidad justa del
tamaño de la prótesis en el fémur se labra un canal para el vástago de la prótesis se pone la
prótesis.
Para que no se luxe la prótesis Tienen un valor muy importante las partes blandas: músculos,
capsulas del tejido circundante mantienen la prótesis apretada una con otra.

Prótesis Tienen 3 partes:

Vástago femoral Donde se integra con el fémur.
Acetábulo Forma perisférica se apoya en el acetábulo
de la pelvis tiene una superficie que permite al hueso
interdigitarse con la superficie de la prótesis (rugosa, con
poros, etc).
Pars de fricción plástico dentro del acetábulo y la
cabeza.

Resultados: (Es mejor no cementada).

Uso cemento cuando hay osteoporosis, huesos irradiados o pacientes con osteodistrofia renal.
Prótesis no cementada 97% a 10 años, 95% a 15 años.
Prótesis cementadas95% a 10 años, 90% a 15 años.
Infección 1%
En los insuficientes renales no se puede confiar en la
osteogénesis que es la que va a afirmar la prótesis.

Artrosis de manos:
Consulta muy
Tratamiento: habitual
(Conservador Mal aspecto estético, dolor,
o Quirúrgico).
impotencia: funcional.
Conservador
Articulaciones más comprometidas interfalángicas,
AINES
metacarpo falángica
Reconstituyentes y la 1ra metacarpo falángica
de cartílagos.
En(articulación
algunas se puede infiltrar.
en silla de montar).
Fisioterapia Calor, baños de parafina, ultrasonido, ultratermia.
Ejercicios Mantienen el rango de movilidad.
110
Tratamiento quirúrgico:
Artrodesis fijación de los huesos con anclaje se hace fundamentalmente en las interfalángicas
distales Se hace en una posición más o menos funcional alivia dolores y alínea dedos.

Prótesis (MCF y IFP).

Articulaciones metacarpofalángica y interfalángica proximal se usan prótesis de silicona (de
Swenson)
Duran 5-7 años Para los pacientes con AR es de mucha ayuda.
Se instalan como un espaciador entre un hueso y otro, se saca un pedazo de un lado y
del otro hueso, y las puntas se meten por el canal medular y queda como espaciador.

Aseo y remodelamiento óseo Se sacan los nódulos de heberden y bouchard se alisan los
huesos no se topan con en el movimiento se mejora el aspecto.

.
Suspensión dinámica o Artroplastía de suspensión o interposición Para la primera MCF
o Rizartrosis alivia al 80% de los enfermos no es muy útil en trabajadores manuales
que necesitan las manos para hacer fuerza a ellos se le hace una artrodesis que es más
estable y potente.
TécnicaSe saca el trapecio y se reemplaza por el tendón del palmar mayor Se saca
desde arriba, se enrolla y se mete en el espacio donde estaba el trapecio este ovillo se
afirma desde la base del 1º metacarpiano al 2º metacarpiano.

111