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osteopenia

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Siete preguntas sobre la osteopenia
Siete preguntas sobre la osteopenia

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136
Med Clin (Barc).
2008;131(4):136-40
233.284
La disponibilidad de densitómetros y la sensibilización de lasociedad hacia la osteoporosis han aumentado en los últi-mos años. Esto hace que médicos de diferentes especiali-dades (internistas, reumatólogos, endocrinólogos, ginecólo-gos, traumatólogos, médicos de familia, y otras) atiendan amenudo a pacientes que presentan informes densitométri-cos con el resultado de «osteopenia» y solicitan tratamientopara dicho diagnóstico. Sin embargo, así como el tratamien-to de la osteoporosis recibe amplia atención en la literaturamédica, la osteopenia raramente se considera. Por ello nosha parecido útil intentar dar respuesta a algunas de las pre-guntas que suele plantearse el clínico ante esta situación.
¿Qué es la osteopenia?
La masa ósea va aumentando durante el período de creci-miento hasta alcanzar un máximo hacia la tercera décadade la vida. Después se mantiene constante durante algunosaños y más tarde comienza a disminuir. En la mujer esapérdida de masa ósea se acelera notablemente en los 5-10años que siguen a la menopausia.En la práctica, la densitometría es el procedimiento habitualpara cuantificar la masa ósea. Los densitómetros que utili-zan una fuente de rayos X son los más comúnmente em-pleados (densitometría de rayos X de doble energía [DXA]),y los lugares habituales de medición son la columna lumbary la «cadera» (en realidad, la región proximal del fémur). Enla cadera las mediciones se realizan habitualmente en elcuello femoral y en la región global («cadera total»), que in-cluye, además del cuello, la zona intertrocantérea y el trián-gulo de Ward. También puede determinarse la masa óseaen otras localizaciones (antebrazo, calcáneo, falanges, etc.)mediante DXA, tomografía computarizada o ultrasonidos.Sin embargo, estos lugares de medición periférica estánpeor estandarizados y son más variables que las mediciones«axiales», por lo que las medidas de la densidad mineralósea (DMO) mediante DXA de columna y cadera se consi-deran en la actualidad las más fiables.Los resultados de la medida de la DMO pueden expresarseen términos absolutos (g/cm
2
), pero es frecuente expresar-los en relación con los valores encontrados en personas jó-venes sanas (índice T o
T-score 
). Así pues, el índice T es elvalor de DMO normalizado en función de los valores de per-sonas jóvenes del mismo sexo; es decir, el índice T indica elnúmero de desviaciones estándar que la DMO del individuoestudiado se separa de la DMO de los jóvenes de su mismosexo.Un grupo de expertos estableció en 1994 unos puntos decorte de los valores de DMO en función del índice T. Deci-dieron considerar «normales» los valores de DMO equiva-lentes a un índice T mayor de –1; osteopenia los valores entre–1 y –2,5 T, y osteoporosis cuando son menores de –2,5 T
1
.Aunque estos puntos de corte se establecieron fundamen-talmente a efectos epidemiológicos, se han difundido am-pliamente y a menudo se utilizan en la actualidad con inten-ción diagnóstica, o incluso terapéutica, a pesar de que nofue ése el objetivo con que se establecieron y, por tanto, suempleo con dicho fin resulta problemático. En todo caso, laosteopenia se define como un valor de DMO situado entre 1y 2,5 desviaciones estándar por debajo de la DMO de lossujetos jóvenes, es decir, un índice T entre –1 y –2,5 (fig. 1).Por otro lado, hay que tener presente que esos puntos decorte que definen los umbrales de osteopenia y osteoporosisse establecieron para las mujeres posmenopáusicas. Su usoen varones y en mujeres premenopáusicas es cuestionable.A veces se emplea el término osteopenia para describir loshallazgos de una radiografía en la que los huesos aparecenpoco densos. Sin embargo, debe subrayarse que la radio-grafía simple no es un procedimiento adecuado para valorarla DMO, pues la densidad aparente del hueso en la radio-grafía depende mucho de las características físicas del pa-ciente (p. ej., grado de obesidad) y las características técni-cas de la exploración. De hecho, en numerosos estudios seha comprobado el limitado valor predictivo de la radiografíapara determinar la DMO, en comparación con la DXA
2
.
¿Cuál es la frecuencia de la osteopenia?
Por definición, es de esperar que un 15% de las mujeresentre 20 y 30 años tenga osteopenia, ya que ésa es la pro-porción de casos que en una distribución normal quedanentre –1 y –2,5 desviaciones estándares. La DMO disminu-
ARTÍCULO ESPECIAL 
Siete preguntas sobre la osteopenia
José A. Riancho, José L. Hernández y Jesús González-Macías
Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. RETICEF.Santander. Cantabria. España.
Correspondencia: Dr. J.A. Riancho.Departamento de Medicina Interna.Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander. Cantabria. España.Correo electrónico: rianchoj@unican.esRecibido el 29-11-2007; aceptado para su publicación el 1-2-2008.
DMO(g/cm
2
)
OsteoporosisOsteopenia
T0–1–2,5205060Edad (años)
Fig. 1. Representación esquemática de la evolución de la densidad mineral ósea (DMO) con la edad, y umbrales diagnósticos de osteoporosis y osteo- penia.
 
ye con la edad. Aunque la velocidad de la pérdida de masaósea varía de unos individuos a otros, se trata de un fenó-meno universal. En consecuencia, la proporción de mujerescon DMO en el intervalo de «osteopenia» aumenta progresi-vamente al avanzar la edad. Así, en un estudio efectuado ennuestro país se encontró que la prevalencia de osteopeniaen la columna lumbar estaba en torno al 40% en las muje-res de 50-60 años y era del 50% en las de 60-70 años (ta-bla 1)
3
. En otros países se han publicado cifras similares.
¿La osteopenia aumenta el riesgo de fractura?
Se estima que aproximadamente una de cada 3 mujeres de50 años presentará una fractura por fragilidad, es decir,«osteoporótica», a lo largo de su vida. Existe una relaciónexponencial inversa entre la DMO y el riesgo de fractura, demanera que por cada desviación estándar que disminuye laDMO el riesgo de fractura aumenta aproximadamente al do-ble (riesgo relativo entre 1,4 y 2,9, dependiendo del sexo, laedad, el lugar de medida y el tipo de fractura considerada)
4
.Por tanto, las mujeres con osteopenia tienen menor riesgode fractura que las osteoporóticas, pero mayor que aquéllascon una DXA normal. Por ejemplo, en un estudio reciente
5
la frecuencia de fracturas vertebrales durante 2 años de se-guimiento fue del 2,3% en las mujeres con un índice T de–2 (osteopenia), y del 3,8% en las que tenían un índice Tde –3 (osteoporosis). En muchos otros estudios se han ob-tenido resultados similares. En mujeres posmenopáusicascanadienses se encontró que la tasa de fracturas de caderaera de 0,7/100 mujeres/año entre las que tenían una DMOnormal y se elevaba al 1,6/100 mujeres/año en las osteopé-nicas y al 4/100 mujeres/año en las osteoporóticas
6
.Así pues, a menor DMO, mayor riesgo individual de presen-tar una fractura por fragilidad. Sin embargo, puesto que enla población general hay más mujeres con osteopenia quecon osteoporosis, buena parte de las fracturas por fragilidadque se producen en la población corresponden a mujerescon valores de DMO dentro del intervalo propio de la osteo-penia. Así, en el estudio canadiense antes mencionado, en-tre el 35 y el 45% del total de fracturas se produjeron enmujeres con osteopenia; el 30-35% en mujeres con osteo-porosis, y el resto en mujeres con valores de DMO por enci-ma de –1 T
6
. Algo similar se encontró en un estudio de mu- jeres posmenopáusicas australianas de 60-94 años,seguidas durante una media de 5,6 años: el 27% de lasfracturas se produjeron en mujeres con osteoporosis, el56% en mujeres con osteopenia y el 17% en mujeres conDXA normal
7
.
¿Qué otros factores influyen en el riesgo de fractura?
Los datos anteriores apuntan a que hay otros factores queinfluyen en el riesgo de fractura, con independencia de laDMO. Efectivamente, en diversos estudios se han identifica-do algunos factores clinicoepidemiológicos que condicionandicho riesgo.Uno de ellos es la edad: a mayor edad, mayor riesgo de frac-tura, incluso aunque los resultados se ajusten por la DMO.Es decir, para un determinado valor de índice T, el riesgo defractura es mayor cuanto mayor es la edad de la mujer
8
. Porotro lado, el haber presentado una fractura por fragilidad (p.ej., una fractura vertebral, de muñeca, húmero o cadera sintraumatismo importante después de los 50 años) aumentaaproximadamente al doble el riesgo de tener una nueva frac-tura, en la misma o en otras localizaciones
9
. Kanis et al
8
hanestimado que en las mujeres con antecedentes de fracturavertebral el riesgo relativo de fractura de muñeca es de 1,8;el de fractura de cadera, de 2,3, y el de nueva fractura verte-bral, de 4,4. De manera similar, las que han presentado unafractura de cadera tienen riesgos relativos de 3,3; 1,7, y 1,9para las fracturas de muñeca, vertebrales y de cadera, res-pectivamente. Este aumento de riesgo es en buena parte in-dependiente de la edad y de la DMO. No obstante, hay quetener presente que el diagnóstico de osteoporosis se estable-ce por la existencia de una DMO por debajo de –2,5 T, o porpresentar una fractura por fragilidad, con independencia dela DMO. Es decir, las mujeres con DMO entre –1 y –2,5 Tque tienen una fractura deben ser diagnosticadas de osteo-porosis, no de osteopenia.Además de la edad avanzada y las fracturas previas, otrosfactores identificados como predictores de un mayor riesgode fractura (independientemente de la DMO) son: los ante-cedentes familiares de fractura de cadera, el bajo peso (p.ej., índice de masa corporal < 20 kg/m
2
), el tabaquismo, laartritis reumatoide y el tratamiento con glucocorticoides. Enun estudio multinacional, dichos factores aumentaron elriesgo de fractura de cadera entre 1,7 y 2,3 veces en elanálisis univariado, y entre 1,4 y 2,3 veces tras ajustar porla DMO (tabla 2)
8
.Algunos investigadores han valorado la influencia de los fac-tores clínicos en el riesgo de fractura considerando específi-camente el grupo de mujeres posmenopáusicas con osteo-penia, y en buena medida los resultados son superponiblesa los obtenidos en la población general. Miller et al
10
, queestudiaron a una amplia cohorte de mujeres estadouniden-ses con osteopenia en la densitometría periférica, encontra-ron que la frecuencia de fracturas durante 2 años de segui-miento era sólo del 1% entre las que no presentabanfactores de riesgo adicionales, pero aumentaba al 2% entrelas que tenían un estado general frágil, alteraciones de lamovilidad o un índice T inferior a –1,8. Por su parte, en elsubgrupo que ya había presentado una fractura previamen-te, la tasa de nuevas fracturas aumentaba hasta el 4%. Porotro lado, en un estudio de mujeres francesas con osteope-nia también se identificaron las fracturas previas y la DMO
RIANCHO JA ET AL. SIETE PREGUNTAS SOBRE LA OSTEOPENIA
Med Clin (Barc).
2008;131(4):136-40
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TABLA 1
Prevalencia de osteopenia y osteoporosis en mujeresespañolas. Las cifras indican los porcentajes en cadagrupo de edad
3
EdadL2-L4Cuello femoral
50-59 añosNormal4960Osteopenia939Osteoporosis42160-69 añosNormal2643Osteopenia5051Osteoporosis24570-80 añosNormal2118Osteopenia3958Osteoporosis4024
TABLA 2
Factores de riesgo de fractura, independientes de ladensidad mineral ósea, identificados en un estudiomultinacional
8
IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal; RR: riesgo relativo.
FactorRRIC del 95%
Bajo peso (IMC
20 kg/m
2
)1,61,3-2,0Fractura previa tras los 50 años2,31,5-3,5Padres con fractura de cadera2,31,5-3,5Tabaquismo1,61,3-2,0Consumo de alcohol (> 20 g/día)1,71,2-1,4
 
muy baja (T < –2) como predictores de un mayor riesgo defractura. Asimismo, en ese estudio la elevación de los mar-cadores de remodelación, y en concreto el aumento de lafosfatasa alcalina, también se asoció a un mayor riesgo defractura
11
.
¿Son eficaces los fármacos antiosteoporóticosen la osteopenia?
Evidentemente, la trascendencia clínica de la osteoporosis yla osteopenia viene determinada por el aumento del riesgode fractura que condicionan. De manera análoga, aunquevarios tratamientos han demostrado que son capaces deaumentar la DMO en diversos grupos de pacientes, lo ver-daderamente relevante es que reduzcan la incidencia defracturas. Por fortuna, en la actualidad se dispone de unconjunto de fármacos, antirresortivos y osteoformadores,que han demostrado fehacientemente su capacidad de re-ducir el riesgo de fracturas periféricas o vertebrales en mu- jeres con osteoporosis
12
. Sin embargo, apenas hay estudiosque hayan valorado el efecto de los fármacos en mujerescon osteopenia. No obstante, se han publicado análisis se-cundarios de los grandes estudios clínicos de los fármacosantirresortivos que ofrecen algunos datos sobre sus efectosen los subgrupos de mujeres con DXA en el intervalo de laosteopenia.Así, al reanalizar los datos del estudio MORE se halló que elraloxifeno disminuyó la incidencia de fracturas vertebralesen mujeres con osteopenia de cadera sin fracturas vertebra-les previas. La reducción del riesgo fue del 69% (intervalode confianza [IC] del 95%, 29-94%). Sin embargo, en esegrupo la media del índice T de columna era de –2,2, conuna desviación estándar de 1,0; es decir, estaban incluidasmuchas mujeres con osteoporosis de columna. De hecho,al clasificar a las mujeres en función de la DXA de columna,no de cadera, no se halló un efecto protector significativodel raloxifeno
13
. El fármaco tampoco redujo las fracturas novertebrales.Por su parte, Quandt et al
14
analizaron los datos de las mu- jeres con osteopenia incluidas en los estudios FIT y compro-baron que el alendronato redujo significativamente la inci-dencia de fracturas vertebrales en aquellas que teníanfracturas previas (la reducción del riesgo de fracturas clíni-cas fue del 66%; IC del 95%, 16-88%). Sin embargo, aun-que se observó una tendencia similar en las mujeres conosteopenia sin fracturas previas, el efecto no alcanzó la sig-nificación estadística (reducción de riesgo del 54%; IC del95%, del –17 al 84%).Siris et al
15
reanalizaron los resultados de varios ensayos clí-nicos con risedronato y encontraron un efecto beneficiosoen el subgrupo de mujeres con osteopenia de cadera, conuna reducción del riesgo de fractura vertebral del 56% (ICdel 95%, del –78 al 89%; p = 0,25) y del total de fracturasdel 73% (IC del 95%, 17-91%; p = 0,02). Es de destacarque esas mujeres no tenían fracturas vertebrales previas,pero un 18% había presentado fracturas periféricas con an-terioridad. Por otro lado, al excluir a las mujeres que tenían«osteoporosis de columna» (T < –2,5) se observó una ten-dencia a menor incidencia de fracturas totales en las trata-das con risedronato que en las que recibieron placebo, perosin alcanzar la significación estadística (reducción del riesgodel 78%; IC del 95%, del –202 al 97%; p = 0,18).Seeman et al
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han reanalizado recientemente los datos delos estudios SOTI y TROPOS, centrándose en el subgrupode mujeres con osteopenia en la columna. En ellas, el trata-miento con ranelato de estroncio redujo el riesgo de fractu-ras vertebrales en un 41%, en comparación con el grupoplacebo, tuvieran o no fracturas previas. Sin embargo, entrelas mujeres con osteopenia de columna había algunas convalores densitométricos de osteoporosis en la cadera. En elsubgrupo de mujeres con osteopenia tanto en la columnacomo en la cadera, el tratamiento también redujo significati-vamente el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en un52% (IC del 95%, 4-76%), si bien sólo 265 estaban en esacategoría y, además, alrededor de la mitad de ellas había te-nido fracturas previas por fragilidad (es decir, deberían con-siderarse osteoporóticas). Los autores no comentan los re-sultados en el subgrupo de mujeres que verdaderamentepueden clasificarse de osteopénicas: las que presentan uníndice T entre –1 y –2,5 en alguna localización; en ningunade las regiones el índice T es inferior a –2,5 y no han pre-sentado con anterioridad fracturas por fragilidad.Por tanto, a la vista de los resultados expuestos, es dudosoque los fármacos antirresortivos disminuyan el riesgo defracturas vertebrales en mujeres con osteopenia verdadera(es decir, sin fracturas previas), y no hay evidencias de quereduzcan las fracturas periféricas. No obstante, los datosdisponibles no permiten establecer con claridad si ello sedebe a que los fármacos son menos eficaces en las mujeresosteopénicas que en las osteoporóticas o si, por el contrario,simplemente se trata de que la potencia de los estudiospara detectar el efecto es menor en el grupo con osteopeniapor su menor frecuencia de fracturas.
¿Son eficientes los fármacos antirresortivosen la osteopenia?
Algunos autores han publicado estudios de coste-beneficioy coste-utilidad de los antirresortivos en mujeres con osteo-penia. Esos estudios asumen que dichos fármacos tienenun efecto protector frente a las fracturas similar al quemuestran en mujeres con osteoporosis (suposición que,aunque no demostrada, puede considerarse posible). Aunasí, los resultados no han mostrado claramente que los tra-tamientos resulten eficientes. Schousboe et al
17
estimaronque, para las mujeres con osteopenia sin fracturas previasni otros factores de riesgo adicionales, el tratamiento conalendronato costaría entre 70.000 y 332.000 dólares porcada año de vida ajustado por calidad (AVAC) que se gana-ra. Por su parte, Meadows et al
18
estimaron que el trata-miento de mujeres osteopénicas con raloxifeno costaría en-tre 50.000 y 100.000 dólares, dependiendo de la edad, porAVAC ganado. Además, buena parte del beneficio en la cali-dad de vida se debería a la reducción del riesgo de cáncerde mama, no a la disminución de fracturas. En nuestropaís, donde la incidencia de fractura de cadera es aproxi-madamente la mitad que en EE.UU.
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, los costes por AVACganado serían aún mucho mayores y la eficiencia, en con-secuencia, menor.
¿Se pueden individualizar las decisiones segúnlas características de las pacientes?
Como se ha comentado, creemos que los estudios disponi-bles no aportan datos que justifiquen el tratamiento de lasmujeres con osteopenia de manera sistemática. A esta mis-ma conclusión llegan también otros autores con gran expe-riencia en el tratamiento de las enfermedades metabólicasóseas
20-22
. Sin embargo, es tarea propia de los médicos clí-nicosl individualizar las decisiones terapéuticas aplicandolos datos disponibles en función de las características decada paciente. Y el enfoque de los pacientes con osteope-nia no es una excepción. En definitiva, como señalaba Mc-Clung, «el objetivo de la administración de fármacos antios-
RIANCHO JA ET AL. SIETE PREGUNTAS SOBRE LA OSTEOPENIA
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Med Clin (Barc).
2008;131(4):136-40

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La información es muy amplia , me va a servir para tomar precauciones necesarias en la osteopenia que al momento padezco. Hubiera sido muy importante que nos hagan conocer los medicamentos efectivos que han dado un buen resultado y aplicar en mi caso.
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