You are on page 1of 5

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP TIDAK MENIKAH/KAWIN SELAMA PENDIDIKAN DI IPDN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai Praja Institut
Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN), bersedia untuk tidak menikah selama dalam
pendidikan. Apabila saya melanggarnya maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku di lembaga pendidikan IPDN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Malang, 2010
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang tua / wali
Materai
Rp. 6000

________________________ ________________________

*) coret yang tidak perlu

/conversion/tmp/scratch/46154413.doc
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGEMBALIKAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengembalikan biaya yang telah
dikeluarkan pemerintah sejak proses penerimaan sampai pelaksanaan
pendidikan, apabila saya mengundurkan diri atau diberhentikan karena melakukan
kesalahan atau melanggar peraturan pendidikan di Institut Pemerintahan Dalam
Negeri (IPDN).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Malang, 2010
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang tua / wali
Materai
Rp. 6000

________________________ ________________________

/conversion/tmp/scratch/46154413.doc
*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU DI IPDN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai Praja Institut
Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN), bersedia untuk mentaati segala peraturan
yang berlaku di Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN). Apabila saya
melanggarnya maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di
lembaga pendidikan IPDN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Malang, 2009
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000

________________________

/conversion/tmp/scratch/46154413.doc
*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENIKAH/HAMIL/MELAHIRKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menikah/hamil/melahirkan dan


apabila di kemudian hari diketahui pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di lembaga pendidikan IPDN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab.

Malang, 2009
Orang tua / wali Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000

________________________ ________________________

Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah ..............................

_________________________

/conversion/tmp/scratch/46154413.doc
*) coret yang tidak perlu

/conversion/tmp/scratch/46154413.doc

You might also like