FORMTJT-IP.

PENDAFTARAI{ KEAI{G G OTAAN'

IKATAN SARJANA EKoNorvlr ii.ino-Ni-sil frsnii ^^
Sekretariat pp_ISEI
jalan Daksa IV No.9, Kebayoran Biru,
'f et. 62 -021 -7 Jakarta l2l l0
2081 30, 7 2224 $ ; p .,x ei_6zi' _7 20 t 81 2

DATA PRIBADT
N;rnra lengkalr sesriai KTp il,rls baw;thi ,uin *"tunrgr1 Tenrp;rt/Tangeal Lahir

Nanta yan!l rii kehendaki pacia kartu

N., KTP/Paspor

Alamat Rrrnralr

Kode Pos (wajib diisi)

Nunr;r f'urLrsahaan / lnst;r:rsi ]l,"k"r,am

D Doser-r ' fl Ka0yawan D Wiraswasra
Lain ny.r
i\l,rrnat Pertrsalraan / lrrstansi

Kode Pos (waiib diisi E-m.ril :

PENDIDIKAN

Frkult,rs
%
- nsl os2-En
Fr kultas
Jtrrtrr,trt rrrs;tn
I u

Ll r-riversit.r s

Kota / Neg:ir a
UNTUK DILENCKAPI ISEI
Tangr.rl

'f..
ngga l

lJi,r'ri.lt;t .rlelr
I Taneil.rr

ii Lc ls'ilt/\1't()N lr()tttvl/ it)- I

/5/().1
l'crsyaratalr Adnri nistrasi
1 (]] brr.rlr pr;1sf616 Lrerwai.na be,rukuran 3x4crn
L P""
I.)tl,l (2) lru.th pasftrto l.crn'arrr;t bcrrrktrrlrr 2x3crrr
'. /'/r,'.,'1
1r|17 lj,rz,tlr S,rr.j,rrr.t v,rrr'l rji lt,u.tlisir
.1. I ).r.t,rr liirv,rr.ri I I itl ir n v,irrr:'lt.r.,,lki,.
:. lti,rr',r J)crrtla.t.r.rrarr Rli. i0 O'Ott,-.(59pLltr6 Ilibtr ltgpiah)
(r' t-'rrrg ltrr'ttr liP 15 0d0'- (l-irln uelis
niu" rti,piin)
pcibulan - cli bavarkan 1 (::i,,r) ta6un cli muka,
trattsftir k* rck. ulls.ntra Artc'i-Mas'jp.;;.i.'';i;;ilh,;:i.l: y:ij:,'J.
'ii
'l;rtt
7. ir.rrrrrrir'icngkapr cran lrukti trnnsre..iitirin-'tnn t","tiotilio'ipp-rsEf"'
!st,i rrcug.rrr no. r.t,k.: 2.245.0()55.00

t
I
I
I

t ffi