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MINISTERIO DE SALUD

PERSONAS QUE ATIlNDEMOS PERSONAS

HOSPITAL NACIONALCAYETANO HEREDIA DHrfARTME)"TO DE ClRUGiA

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

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I :

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

GUiA DE pRACTICA CLINICA DE COLECISTITIS AGUDA

Fecha ultima actualizaci6n: Agosto del 2006.

COLABORARON:

Dr. Edgar Nunez Huerta Dr. Victor Vasquez Morales Dr. Helar Aquino Marquez Dr. Victor Martinez Nole

Dr. Carlos Saravia Villanueva Dr. Alberto GOmez Melendez

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-LIMA .. PERU

2008

32

Calculo de 1a vesicula biliar con colecistitis aguda Colecistitis Aguda sin calculo

..... eIE: 10, K80.0 ...... eIE: 10, K81.0

GulA DE PHACTICA CLINICA DE COLECISTITIS AGUDA DEPARTAMENTO DE CJRUGIA

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

2006

V. NOMBRE Y CODIGO:

VI. DEFINICION:

Es el proceso inflamatorio agudo de la Vesicula Biliar bacteriana 0 quimica. El 90-95% de los casos, es causada por la presencia de calculos biliares que obstruyen e1 conducto clstico, 1a bilis atrapada se eoncentra y causa irritacion y acumulaci6n de presion en la vesicula; produciendo proliferacion bacteriana, perforacion y peritonitis.

1) ETIOLOGIA:

La Colecistis Aguda Lltiaslca es producida par calculos en el 90-95% de los casas. Los calculos de co1esterol son el 85%, el resto corresponde a calculos pigmentarios.

La patogenia de la Colecistis Aguda Alitiasica, con una incidencia 4-8%. no difiere de la del tipo litiasica, excepto en que la incidencia de gangrena y perforacion es mas alta. Todavia no se ha dilucidado si es debido a una caracteristica inherente de la enfermedad 0 si resulta del diagnostico y tratamiento tardio. Tiene una etiologia multifactorial, pero en la patogenesis de la colecistitis alitiasica en la mayorfa de los casos es por una reduccion en la capacidad de vaciamiento de la vesicula, siendo las principales causas: sepsis, traumatism os, afecciones del colageno, el sindrome de inmunodeficiencia

adquirida, y diabetes. .

Otras etiologias pueden ser Ia volvulaci6n de la vesicula biliar, la angulaci6n del sifon vesicular, tumores benignos, quistes, el cancer vesicular. y anomalias vasculares, excepcionalmente.

Los microorganismos implicados son par 10 general enterobacterias, siendo las principales: e. coli, streptococo, klebsiella, clostridium. salmonella, proteus, enterobacter. Ver cuadro 1.

2) FRECUENCIA:

La Litiasis Vesicular se encuentra en ellO% de ]a poblaci6n adulta.Ilegando a 50% en algunos paises. De estos el 10 a 20% desarrollaran .cuadros de Colecistitis Aguda con incidencia mas alta en el sexo femenino (3: 1 respecto a - los varones). A partir de los 50 afios, pasa a ser de 1.5 a 1).

La Colecistitis Aguda Alitiasica es la inflamacion aguda de la vesicula biliar en ausencia de calculos, constituye un 4 a 8% de todos los casos de colecistitis

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aguda. En la ultima decada se ha incrementado hasta un 16%, siendo mas comun en el sexo masculino (1.5: 1). La enferrnedad tiende a ocurrir despues 0 en coexistencia con otras enfermedades, y en mas del 50% no se descubrc cl factor des enc adenante,

La colecistectomia en la colecistitis aguda conlleva un indice de mortalidad de menos de 0.2% y una tasa de morbilidad grave de menos de 5%. La frecuencia en general de lesion de vias biliares es de 0.4%.

, .

VII. FACTORES DE RIESGO

Factores que incrementan su incidencia:

• Edad

• Sexo Femenino

• Obesidad

• Dieta Occidental

• Anemia Hernolitica, cirrosis, reseccion ileal.

VIII. CUADRO cr.tsrco

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a. SINTOMAS

• La mayoria de los pacientes tienen sintomas previos de dispepsia a grasas 0 episodios similares.

• El tiempo de enfermedad es menor de una semana y el dolor se presenta generalmente post prandial.

• Puede localizarse el dolor en el cuadrante superior derecho, en epigastrio 0 en ambos sitios, tambien irradiacion alrcdedor del lado derecho, bacia el angulo de la escapula y hombro derecho. La persistencia e intensidad del dolor ( > 6 horas ) ayudan a distinguir entre la evolucion de la colecistitis aguda y un ataque de colico biliar vesicular. La primera persiste por varios dias, pero el ultimo rara vez dura mas de unas horas,

• La nausea y el vomito, ocurren en 60 a 70%, como fen6meno ref1ejo relacionado con el aumento de la presion en la vesicula biliar. A menudo, el enfermo trata de provo carse el vornito en un intento de obtener alivio.

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b. EXAMEN FisICO

• Inicialmente hay un aspecto angustiado y de sufrimiento del paciente, can dolor agudo, palidez y sudoracion, en ocasiones incluso ciano sis en pacientes ancianos con aumento del dolor con la respiraci6n.

• EI paciente suele perrnanecer inmovil en decubito supino, dado que los movirnientos producen un aumento del dolor; as! mismo la movilidad abdominal esta reducida, sobre todo en la porcion superior derecha del abdomen.

• Hay fiebre en 80% de los casas, aunque puede estar ausente en ancianos o en quienes consumen esteroides u otros antiinflamatorios.

• La palpaci6n del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio derecho con hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio 0 ambos sitios, Cerca de 50% de los pacientes presentan rigidez muscular en el cuadrantc superior derecho, y alrededor del 25% tienen sensibilidad de rebote.

• Disminucion de ruidos intestinales es frecuentc en (10%), a menos que se haya producido peritonitis generalizada e ilea paralitico. Se puede identificar una masa palpable en la regi6n vesicular (40%) que puede ser la vesicula 0 el

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epiploa adherido a esta por efecto de la inflamacion. En etapas tardias puede significar el desarrollo de un absceso pericolecistico.

• La ictericia cuando esta presente, solo es evi dente en las escleras (20%) Y sugiere la posibilidad de coledocolitiasis concomitante, 1a que pude ser de un 10 a 15% de los casos.

E1 signo de Murphy, que consiste en la interrupcion de la inspiracion par dolor durante la palpacion profunda del cuadraote superior derecho, no es un data consistente, pero es casi patognomonico cuand? se presenta.

Recordar que:

• Cuando el diagn6stico en un adulto con dolor abdominal agudo, se excluye la apendicitis aguda, la enfermedad quirurgica mas frecuente es la colecistitis aguda.

• Es mas frecuente en la mujer, sobre todo mayores de 50 atlas, y que puede

haber:

Historia de colico biliar, dolor intenso e hipersensibilidad abdominal en el cuadrante superior derecho can rigidez muscular y Murphy (+). Fluctuaciones en la intensidad del dolor aunque tiende a ser muy agudo, recurrente, con intervale asintomatico de una 0 dos horas.

Antecedente de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia a las comidas grasas (aunque estes antecedentes son comunes a otras patologias abdominales), tambien es frecuente que refieran episodios previos de dolor abdominal de caracteristicas similares,

• La presencia de ictericia con coluria (20%), puede ser de ayuda, aunque su presencia es poco frecuente, y a su vez pueden aparecer en otros cuadros como coledocolitiasis y colangitis que amerita su estudio,

c. SIGNOS DE ALARMA

Presencia de signos de Sepsis (taquicardia, polipnea, fiebre/hipotcrmia y leucocitosis/leucopenia), Sepsis Severa (can hipoxemia u oliguria) 0 Shock Septico (con descompensacion hemodinamica) revela la presencia de una cornplicacion y amerita el monitoreo hemodinamica estricto y el usa de medidas de resucitacion agresivas previas ala cirugia.

Las complicaciones de la colecistitis aguda constituyen graves urgencias en la evolucion de las enfcrmcdades presentandose en el 5 al 10% y produciendose en algunas de ellas hasta el 25 al 30% de muertes, par 10 que requieren un tratamiento quinirgico inmediato. La mortalidad total par complicaciones Uega al 20%. Se presentan generalmente at termino de la primera semana pero hacerlo al segundo 0 tercer rna de diagnosticada la enfennedad por las condiciones deJ paciente y la variedad particular de la complicaci6n. El tratamiento quirurgico debe ser temprano dentro de las primeras 72 horas.

Complicaciones de la Colecistis Aguda:

35

a. Perforacion

1. Con peritonitis localizada

2. Con peritonitis generalizada

b. Absccso pericoleclstico

c. Empiema

d. Ruptura

e. Gangrena

f. Fistulizaci6n

1. Colecistointestinal

a) Colecistoduodenal

b) Colecistoyeyunal

2. Colecistocol6nica

3. Colecistoduodenocolonica g. tIeo Bihar.

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La presencia de Ictericia, asociado a fiebre estaria relacionado a una colangitis por coledocoliasis 0 por fistula colecisto-coledociana (sfndrome de Mirizzi),

V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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• Apendicitis aguda: En pacientes j6venes el dolor estara mas probablemente causado por apendicitis (localizacion subhepatica), mientras que en el anciano es mas probable la colecistitis, En la edad madura, el dolor difuso puede ser de mas dificil diagnostico y la ictericia puede orientar hacia la patologla bihar.

• Dispepsia simple; en pacientes jovenes, con antecedentes, pueden producirse agudizaciones, en ocasiones muy dificultosas de diferenciar de una colecistitis, Llegan al hospital can un aspecto de menor afectacion y un dolor menos intenso, es decir, no impresiona enfermedad grave, a diferencia de los afectados de colecistitis. Las dispepsias, sue len producir dolor difuso, no localizado, y cuando este se localiza es mas frecuente en epigastrio, siendo Ia palpacion dolorosa de forma no localizada.

• Ulcera duodenal penetrante 0 perforada.

• Ulcera gastrica aguda 0 perforada.

• Pancreatitis aguda; con la clinica no es posible diferenciar entre ambos procesos,

La presencia de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia 1a pancreatitis. '

• Se incluyen enfermedades que causan dolor por aumento rapido del volumen del higado 0 pOT inflamacion hepatica, como; hepatitis, hepatitis alcoholica aguda, insuficiencia cardiaca derecha, entre otras,

VI.

EXAMEl'\'ES AUXILIARES

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Debemos recordar que estes estudios tienen una sensibilidad y especificidad que alcanzan 100%, es decir existen falsos negativos y falsos positives, El resultado de estudios dependera en gran parte. de la habilidad y experiencia de quien realiza el exam y estes no debe retrasar 0 sustituir a la intervencion quirurgica oportuna cuando los da clinic os 10 indican.

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• Hemograma completo; hay leueocitosis en 85% de los casos, pero e1 recuento puede ser normal en los tratados can antiinflamatorios 0 en los ancianos,

• Bilirrubina serica; aumentadaen 50% de los pacientes, tambien hay incremento discreto de amilasa serica, de transaminasas y fosfatasa alealina.

1) ExAMENES DE LADORA TOR;lO.

2) ESTUDIOS DE IMAGEN.

• Radiografia simple de abdomen, viene detenninada por la exclusion de otras causas de abdomen agudo. Su utilidad es escasa aunque puede identificar 1a calculos radiopacos que constituyen 15% en la litiasis vesicular, presencia de gas en la pared vesicular 0 en 1a via biliar, y la presencia de neumoperitoneo pOI perforacion 0 ruptura colecistica.

• La ecografia (ECO) debe indicarse siempre que se sospeche una colecistitis aguda. Recordar que los signos ecograficos importantes en un reporte son: engrosarniento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signa de doole pared, distension de la vesicula diarnetro antero-posterior mayor de 5 em, cambios en su morfologia, bills ecogenica, signo de Murphy (al paso del transductor del ecografo), pared vesicular engrosada y liquido pericolecistico, determinar masas y aumento de volumen de los conductos biliares y pancreas, de manera que puede ser util en casos complicados 0 cuando el diagnostico es incierto.

• . Signos Tomograficos: Debe solicitarse en easo de duda diagnostica 0 evaluacion de compromiso de organos adyacentes.

• Coleeistitis aguda litiasica; distension de la vesicula biliar mayor de 5 em. En el diametro antero-posterior y transversal, engrosamiento y nodularidad de la pared de 1a vesicula biliar, calculos de la vesicula y/o en el conducto cistico, borde mal definido de la pared de 1a vesicula bihar en interfase con el higado, anillo delgado de liquido pericoleclstico, aumento de la densidad de la bilis, La prueba especifica de colecistitis aguda es 1a colegammagrafia can acido iminodiacetico (IDA) marcado con tecnecio-ssm, delinea higado y vias biliares extrahepaticas, vesicula, y el flujo hacia e1 interior del intestino delgado. En nuestro medio su disponibilidad es restringida.

VII. MANEJO:

Todo paciente can un cuadro clinico sugestivo de Colecistitis Aguda evaluado par el Cirujano Asistente 0 Residente de 3er afio y debera ser hospitalizado.

2. .PLAN DE TRABAJO

a. Terapeutica

• NPO (N ada pOI Via Oral)

• Hidratacion endovenosa: Cloruro de sodio al 9%0 (llitro en 8 horas) de aeuerdo al estado de hidratacion y capacidad cardiovascular, Cambiar a Dextrosa al 5% al segundo dia de hospitalizacion,

• Uso de Analgesicos Antiinflamatorios asociados a antiespasmodicos:

Ketorolaco 30~60 mg EV c/Sh 0 Ketoprofeno 100 mg EV c/Sh 0 Clonixilato de Lisina 200 mg cll2h asociado con Hioscina 0 Pargeverina.

• El usa de antibioticoterapia profilactica esta recomendado para prevenir las infeeciones postoperatorias en las colecistectomias electivas

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• Usar analgesicos () anticspasmodicos, solo cuando se esta seguro del diagnostico y ya se tom6 la decision quirurgica, explicando al pacientc cl efecto paliativo y transitorio de este,

• Uso de sonda nasogastrica en caso de vomitos 0 distension abdominal y . de sonda vesical en caso de cornprorniso hernodinamico.

• TIl usa de vendaje clastico de miembros infcriores es obligatorio en pacientes mayores de 40 afios yobesos.

• Protecci6n gastrica eventual segun sintomas gastricos asociados y comorbilidad con Ranitidina 50 rug Ev c/8h u Omeprazol 40mg Ev cl24h.

• Usa de Antiemeticos como Dimenhidrinato 60 rug Ev condieional a vomitos.

b. Examenes AuxiJiarcs

• Ecografla Abdominal.

• Tomografia Abdomen Superior (opcional), en casas seleccionados-ver

texto previa.

• Hernograrna y hematocrito.

• Glucosa, Urea y Creatinina

• Amilasa serica

• Bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina y/o Gamma Glutamil Transpeptidasa

• Examen de orina.

• Electrocardiograma.

• Radiografia de torax (en mayores de 60 afios y pacientes con enfermedad pulmonar concomitante),

• Riesgo quirurgico cfectuado previa interconsulta a Medicina lnterna

• Evaluacion Neumologica, Cardiologies, etc; segun 1a patologia concomitante del paciente.

• Evaluacion Gastroenterologica, en caso de sospecha de coledocolitiasis en ausencia de signos de sepsis para la realizacion de una Colangio Pancreatografia Retrograde Endoscopies (CPRE) previa a la cirugia.

EI tratamicnto quirurgico es de urgencia dentro de las primeras 72 horas de enfermedad,

Si la cvolucion del paciente ha sido favorable con remision del dolor y demas sintomatologia, afebril y can tolerancia oral adecuada, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectomia se realiza en forma diferida de manera electiva en las proximas semanas,

Si la evolucion del paciente no es favorable (rcaparece el dolor, fiebre, leucocitosis U OlTOS signos de sepsis) se indicara la colecistectomia de urgencia.

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Antibioticoterapia Prefllactica

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Las cefalosporinas han sido ampliamente usadas para este fin y consideradas efectivas como profilaxis para cirugias biliares, Sin embargo, estas no presentan actividad contra los Enterococos. A diferencia de la Ampicilina-Sulbactam, que ha demostrado rnejor prevencion de infecciones comparado can las Cefalosporinas, dcbido sobretodo a su buena accion contra los enterococos,

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COLECTSTITIS AGUDA

Es por esto que se debe utilizar a la Ampicilina-Sulbactam como antibi6tico de eleccion para profilaxis en cirugias biliares (Tabla 1). especialmente cuando la incidencia de infecciones por Enterococo es alta, como en nuestro medio

c. PROCEDIMIENTOS (CIRUGIA):

COLECISTECTOMJA CONVENCIONAL

• Incision de eleccion: Kocher,

• Aspiracion 0 sec ado con gasa de liquido libre y liberacion de adherencias,

• Colocacion sistematica de compresas y separadores.

• Aspirar con aguja No 14-18 el contenido de la vesicula tensa y distendida, para facilitar la sujecion del organa y la disecci6n de las estructuras del triangulo de Calot.

• Si hay pus en vesicula, liquido peritoneal 0 exudado al abrir la cavidad peritoneal, se debera obtener muestra para cultivo y enviar a patologia la vesicula biliar.

• Disecar con extremo cui dado el infundfbulo y conducto cistico, el que puede estar muy friable, para no lesionar las vias biliares extrahepaticas.

• Identiftcar el conducto y arteria cistica, el conducto hepatico comun, Ligadura y sec cion de la arteria cistica con hilo de algodon No 10 0 Seda Negra 2(0. Reparar con hilo de algod6n 0 el conducto cistico.

• En caso de requerir co1angiografia intraoperatoria, esta se realiza mediante Ia insercion de una sonda de alimentacion No 6 u 8 a traves del conducto cistico fijado por ligadura simple de hilo de algod6n y se administra lentamente 20 ml de contraste hidrosoluble Urornir6n diluido 1:1 con solucion fisiologica.

• Disecci6n directa despegando la vesicula dellecho con bisturi monopolar.

• Ligadura doble y seccion del conducto cistico con Acido Poliglicolico 0 en

su mui16n proximal.

• Extirpacion de la Vesicula Bihar.

• Electrofulguraci6n dellecho vesicular y hemostasia,

• Lavado local del sitio quinirgico can Cloruro de Sodio at 9%0 y control de hemostasia.

• Colo car drenaje laminar segun preferencia del cirujano, evaluando 1a probabil idad de sangrado 0 bilirragia.

• Cierre por pIanos:

)- Peritoneo: Acido Poliglic61ico # 0 Puntos Continuos.

» Aponeurosis: Acido Poliglicolico # 0 6 # 1 Puntos Continuos.

)- Irrigaci6n a presion can 1 It de suero fisiol6gico (opcional) luego del cierre del peritonea yaponeurosis.

)- TCSC: Acido Poliglicolico 1 # 2(0 Puntos Separados (opcional)

» Piel: Nylon # 4/0 Puntos Separados 0 subcuticulare s, 0 Acido Poliglic6lico 4/0 incoloro puntos subcuticulares.

COLECISTITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA

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TecnJca Americana (posicion dccubito supino brazos y piemas pegadas)

o TI: (JOmm.) ombligo

o T2; (lO mrn.) epigastrico

o T3; (5 mm.) flanco derecho

o T4; (5 mm.) entre el T1 y el T3

• Incision de eleccion: Kocher.

• Aspiracion del absceso perivesicular.

• Procedirnicntos y colecistectomia igual que en CA no complicada,

• Lavado local con Cloruro de Sodio al 9%0.

• Drenaje laminar por contrabertura.

• Cierre por pianos:

» Peritoneo: Acido Poliglicolico # 0 Puntos Continuos.

» Aponeurosis: Acido Poliglicolico # I Puntas Separados y Cruzados. }- Irrigacion a presion con I It de suero fisiologico luego del cierre del

peritoneo y aponeurosis.

» Piel y TCSC se dejan abiertas para un cierre primario diferido despucs de 4 0 5 dias (En casos seleccionados puede realizarse un cierre primario de piel),

COLECISTITIS AGUDA + PERITONITIS GENERALIZADA

••

• Incision de eleccion: Mediana 0 Kocher ampliada (Subcostal hi lateral).

• Procedimientos y colecistectornta igual que en CA no cornplicada,

• Lavado exhaustive de la cavidad abdominal con suero fisiologico tibia hasta

obtener liquido claro (usualmentc entre 9-10 litros).

• Uso de drenaj c laminar en zona del absceso 0 plastron.

• Omentectomia parcial segun el caso,

• Cierre por pianos igual que en CA+PL.

COLEClSTECTOMJA LAPAROSCOPICA

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CONTRA1NDICA ClONES

Absolutas: que son las mismas que para 1a colecistectomia abierta (falta de tolerancia a ancstesia general 0 una coagulopatia incontrolable, descornpensacion hemodinamica)

Relativas: cirugia abdominal previa en el cuadrante superior dcrecho del abdomen, ernbarazo, cancer de vesicula, cirrosis con hipertcnsion portal, coagulopatia controJada, enfcrmedad cardiopulmonar severa control ada.

TECNICA QUIRURGICA: • Ubicacion de los trocares :

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Tecnica Franccsa (posicion decubito supino brazos pegados, piernas separadas)

o T1: (l Ornm.) ombligo

o T2: (5 mm.) epigastrico

o T3: (10 mm.) flanco Izquierdo

o '1'4: (5 mm.) flanco derecho

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• Neumoperitoneo entre 12- 14mm.Hg.

• Paciente en posicion supina en Fowler y lateralizado ala izquierda.

• Exploracion de la cavidad e identificacion de vesicula bihar.

• Liberacion de adherencias con diseccion roma, hidro disecci6n 0 con monopolar.

• Diseccion del triangulo de Calot e identificaciondel conducto y arteria cistica.

• Clipaje por 3 del conducto cistico (2 proximales y 1 distal) y sec cion de este,

• En caso de requerir colangiografia transoperatoria, esta se realiza de manera similar a la tecnica convencional.

• Clipaje por 2 de la Arteria Cistica (1 proximal y 1 distal) 0 1 clip proximal y eleetrofulguraci6n del distal.

• Diseccion y despegue del lecho vesicular con gancho monopolar Y

colecistectomia.

• Extraccion de la vesicula embolsado por trocar umbilical.

• Lavado de cavidad en caso de peritonitis.

• Colocacion de drenaje laminar condicional.

• Desinfeccion del orificio del trocar umbilical con yodopovidona.

• Si se reinstala el trocar umbilical, reemplazarlo por otro esteril, ademas del cambio de guantes.

• Aspiracion del neumoperitoneo

• Cierre de aponeurosis de orificios de 10 mm. COn sutura sintetica absorbible:

Acido Poliglicolico # 0 0 I, Y piel can sutura sintetica no absorbible monofilamento: nylon # 4/0 puntos intradermicos 0 separados, 0 subcuticular con Acido Poliglicolico incoloro 4/0 cubierto con cinta adhesi va cutanea,

Causas de conversi6n a cirugia abierta: ../ Dificultad en la tecnica quinirgica .

./ Falta de identificacion de las estructuras del triangulo de Calot ../ Coledocolitiasis .

./ Sangrado no controlado . ./ Falla en el equipo .

./ Fistula Colecisto-coledociana . ./ Cancer de Vesicula Biliar .

./ Lesion compleja de la via biliar .

. COLECffiTOSTOruITAPERCUTANEA

Esta indicada en: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para La cirugia, (Edad, enfermedades asociadas; etc.). Drenaje percutaneo de la vesicula guiado por ECO 1 TAC utilizando anestesia local por Radiologia lntervencionista con presencia del Cirujano.

3. LUGARYFORMADEATENCION

a. Manejo preoperatorio: En el servicio de emergencia: area de observacion 0 en las diferentes servicios de hospitalizaci6n.

b. Procedimiento qulrurglco: En sala de operaciones.

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c. Post-Operatorio: En el servicio de Cirugia B, eventualmente en el sector A.

En cas a que requiera monitoreo y manejo intensivo se trasladara a las unidades de Cuidados Intensivos CIQ, UCI 0 SOC Trauma.

d. Seguimlento Ambulatorlo: En el consultorio externo No 10.

4. TRATAMIENTO (POST-OPERATORIO)

a. COLECISTIS AGUDA NO COMPLICADA

• Hidrataci on parenteral segun evolucion clinica,

• NPO por 12-18 horas, de acuerdo a la anestesia empleada (regional 0 general) excepto indicacion del cirujano 0 anestcsi61ogo

• Probar tolerancia oral con liquidos claros y continuar con dieta blanda inmediatarnente.

• La antibioticoterapia profilactica (Tabla 1) sed. descontinuada en el postoperatorio, salvo indicacion del cirujano principal de continuarla par no mas de 24 horas 0 por evento quirurgico reportado. Esta sera colocada durante la induccion anestesica

• Analgesia horaria endovenosa 0 intramuscular basta el segundo dia y

continuar pOT via oral. 0

• Deambulacion precoz,

b. COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA

• Hidratacion parenteral segun evoluci6n clinica.

• Alirnentacion oral progresiva: Nada por via oral (NPO) en casu de

prcsentar Ileo x 1 ~2 dias, dieta liquida, luego progresar a blanda y

completa.

• La antibioticoterapia sera de acuerdo al cuadro clinico y enfermedades 6 procesos infecciosos concomitantes, estableciendose en forma escalonada las asociaciones antibioticas recomendadas en el anexo. (Tabla 2).Se ha demostrado que el uso de Arnpicilina-Sulbactam redujo los dias de estancia hospitalaria comparado con cefalosporinas de 3ra generacion, piperacilina-tazobactam y levofloxacina en pacientes con infeceiones intraabdominales complicadas , incluyendo casos de colecistitis

• Los antibioticos deben tener cobertura para germenes gram (-) y gram ( +) Y para germenes anaerobios. Cuadro 1.

• La cobertura debe ser endovenosa por no menos de tres dias y luego, en ausencia de fiebre 0 cornplicacion infecciosa, debe ser rotada a via oral con ampicilina-sulbactam 6 ciprofloxacino + metronidazol una duracion de 7-10 dias.

• Movilizacion precoz del dren laminar en POl (para "romper" el tap6n de fibrilla) y en forma paulatina a partir del P03 hasta su retire definitive, exclusivarnente por el Residente 0 Asistente responsable.

• En caso de infeccion del sitio operatorio superficial, lavado diario de la herida operatoria abierta usando irrigacion a presion con I litro de suero fisiologico 1 a 2 veces al dia.

• Analgesia horaria BV. los primeros dias, luego rotarla a via oral.

• Deambulacion precoz.

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E1 paciente deb era salir con indicaciones medicas escritas, dadas pOI el medico Residente tratante clande figure: la dieta, los antibioticos y analgesic os a recibir especificando la cantidad y el horario a emp1ear. Ademas debe incluirse los signos de alarma a tener presente.

Debera ser citado al consultorio externo de cirugia N° 10 para su evaluaci6n y despues para el retiro de puntas 6 cierre de la berida operatoria a los siete dias y posteriormente para su control y alta definitiva.

• Afronte de la berida operatoria a1 cuarto dia, en ausencia de infeccion con einta adhesiva 0 puntos separados con Nylon 4/0

5. CONSIDERACIONES ESPECIALES

a. Cuando el paciente con diagn6stico de Colecistitis Aguda cursa con shock septico y/o disfunci6n erganlca aguda, sera manejado en CIQ, Del 0 Shock Trauma, con la frnalidad de dar apoyo hemodinamico ventilatorio (Tabla 2) (si 10 requiere), fluidoterapia, antibioticoterapia de amplio espectro, inotropicos, etc. en un intento par mejorar y compensar su condicion clinica previa a la accion quinirgica.

b. Los pacientes con cuadro florida de Colecistitis Aguda y con Pancreatitis Aguda concurrente que persista con signos de sepsis deben ser sornetidos a colecistectomia de emergencia,

c. En caso de asociarse una coledocoliasis con colangitis 0 fistula biliar, estos problemas deben de solucionarse definitivamente una vez realizada la colecistectomia,

6. CRITERIOSDEALTA

a. tOLECISTITIS AGUDA NO COMPLICADA

Paciente afebril, con buena tolerancia oral, sin ictericia, herida operatoria en buenas condiciones, con dolor postoperatorio minimo. Alta a las 48-72 horas.

En caso de Colecistectomia laparoscopica, alta a las 24 horas. Se puede considerar alta precoz en casos seleccionados bajo indicacion del cirujano.

b. COLECISTITIS AGUDA COl\llPLICADA

Paciente afebri1 6 temperatura menor 0 igual a 38QC por 48 horas, tolerando dieta blanda, con dolor postoperatorio minimo, sin ictericia, herida operatoria en buenas condiciones 6 infeccion minima controlada, sin dren intra-abdominal. Alta entre el 3er.-5to. dia post-operatorio, segun evolucion clinica 0 indicacion del cirujano

VIII. COMPLICACIONES

a. Infeccion de sitio quinirgico: que varia desde infeccion de herida operatoria, absceso subaponeurotico hasta coleccion residual intraabdominal.

b. Dehiscencia del munon cistico: Que varia desde un bilioma, fistula con

bilirragia basta peritonitis biliar,

c. Hemorragia, por sangrado proveniente de la arteria cistica.

d. Hematoma de pared abdominal

e. Evisceracion

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f. Lesion de 1a via biliar

g. Lesion Intestinal

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

• Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quinirgicas 0 sobrepase su: capacidad en sala de operaciones, tendra que transferir a los pacientes durante eli preoperatorio. La transferencia debe ser coordinada por el residente de turno c los diferentes centros hospitalarios con conocimiento del Asistente de tumo mediante la redacci6n de la hoja THO!. .

• Pacientes can diagnostico de Colecistitis Aguda menores de 14 afios, seran: interconsultados a1 servicio de cirugia pediatrica durante el turno regular.

• Pacientes con hallazgos intra-operatorios 0 anatomo-patol6gicos de neoplasia maligna, sen in interconsultados al servicio de cirugia onco16gica.

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x. FLUXOGRAMA: COLECISTITIS AGUDA

DOLOR AGUDO EN CUADRANTE SUPERIOR DlRECHO E HLPERSENSIBILIDAD SOSPECHA DE COLESI1Tns AGUDA

• Buena historia clinica y examen flsico

• lngreso a Observaci6n

• Envi6 de examenes de laboratorio BHe

• Bilirrubinas, amilasa, transaminazas, fosfatasa alcalina

• Envio de estudios de Imagen Ultrasonido y/o Rx. simple abdomen

rAe

Evaluacion continua 24 h.

/

Otra en cada refer. 0 No reun
abordar de acuerdo a la quirurgi
misma tern
1
Alta Y programar en 6 a 8
semanas e cos pm

eriterios Reune criterios guirUrgicos
: mejoria Vesicula palpable, enf.
na Avanzada, Toxicidad, etc.
~
Valoraci6n pre-operatoria
Teo. y Rx y/o otros
examenes especiales COLEClSTEcroMtA CONVENCIONM. LA.PAROSCOpiA

45

XI. REFERENCIAS BIBUOGRAFICAS

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47

XU. ANEXOS:

1. 2. 3.

Abreviaturas Cuadros

Dosis de medicamentos

, i.

, ii'

:: "

ABREVIATURAS

• CA: Colecistitis Aguda

• CAL: Colecistitis Aguda Litiasica

• CAA: Colecistitis Aguda Alitiasica

• CAL + PL: Colecistitis Aguda Litiasica + Peritonitis Localizada

• CAL + PO: Colecistitis Aguda Litiasica + Peritonitis Generalizada

• HCD: Hipocondrio Derecho

• CSD: Cuadrante Superior Derecho.

• LCP; Lavado de cavidad peritoneal

• TCSC: Tejido celular subcutaneo,

• PC; Puntos continuos

• PS: Puntas separados

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Cuadro No.1 FisiopatogeDia. de la Coledstitis Aguda

CaIculos Biliares

•

Obstruccion del conducto cistico

+

Dolor (Calico biliar)

~ +

'- Infiamaci6n

.:, ~

La ubstruccion cede (90% de los casus)

...

Cambios histologicos minimos Cicatrizaci6n + Fibrosis

La Obstruccion no cede ( 1 0% de los cases)

~

Eventual evoluci6n a Colecistitis Crnnica

+

Infamacien yEdema

+

Compromise lJiscu1ar

~

C omplicaciones

ESQUEMA ANTIBIOnCO PROFILACTICO RECOMENDADO EN COLECISTITIS AGUDA

Tabla 1

Primera Altemativa Segunda Alternativa
Microorganismos Colecistitis Aguda no
Cornplicada Colecistitis Aguda no Complicada
Bacilos
gramnegativos Cefazolina 0 Cefalo tina 2 g EV en
Bacilos Ampicilina-Sulbactam
grampositivos 1. 5 gramos durante la induccion anestesica,
Anaerobios inducci6n anestesica En cuadros no compficados el esquema terapeutico profilactico debe incluir una sola dosis en las primeras 24 horas, En caso de existir COLECISTITIS complicada, el tratamiento antibi6tico debe ser par 7 dlas,

49

ESQUEMA ANTIBIOl1CO EN COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA 0 C EVOLUCl6N CLiNICA GRAVE

Tabla 2

MlcroorganJsmos

Segunda Altemathlll·

Enterococcus Clostridium perfringens Escherichia coli Pseudomonas aeroginosa

Bacetriodes fragilis

Primera Altemativa

Ampicilina/sulbaetam 1.5·3.0 g c/6b ()

Cefoperazona t Sulbactam 1.5 - 3.0 g c!12 horas

()

Piperacilina (4 g cl6 horas) con tazobactan (0.5 g c/6 horas) y Gentamicina (3 a 5 ~glKgldia) 6

Ceftriazona 1 g IV Q Ciprofloxacino 200 mg EVo Cefuroxima 1.5 g IV

+

Metronidazo1500 mg EV 0 Clindanicina 600-900 mg BV

Ampicilina 500 mg +

Clindamicina 600·900 mg IV cl8h

+

Gentaamicina 1.5 mglkgIIV

XIII. RECURSOS

Recursos Humanos:

• Cirujano Principal

• Medico Residente

• Medico Interno 0 Extemo

• Medico Anestesi6logo

• Enfermera instrumentista y/o circulante,

Reeursos Materiales:

• Centro Ouirurgico implementado.

• Set de suturas

• Set de laparotomia basico mayor 0 menor segun el caso,

• Equipo e instrumental de video-laparoscopia completo.

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