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CURVA TRIMODAL DE MUERTE DEL POLI-T: Se deberá decidir si el paciente ingresará a un hospital de
1- En el momento del accidente (o los primeros minutos) baja complejidad o a un centro especializado en trauma. Los
Por apnea por lesión cerebral o troncal o lesión de grandes vasos.
2- En las primeras horas: por hematoma subdural o extradural,
criterios de derivación al centro de trauma se agrupan en:
lesión de órganos parenquimatosos o hemoneumotórax. La primera hora 1- Signos vitales: TA sistólica menor a 90- FR <10 o >29
se denomina HORA DE ORO y es hacia donde apunta el ATLS. 2- Tipos de lesiones: Tórax inestable – 2 o más fracturas de
3- A partir de la primera semana: por sepsis o falla multiorgánica. huesos largos – Fractura con hundimiento de cráneo –
El programa avanzado de apoyo vital en trauma está orien- Amputación de mano o pie – Trauma penetrante – Parálisis
tado a detectar y tratar las causas de muerte en las prime de miembros – Fractura de pelvis – Quemaduras importantes
ras horas del siniestro. 3- Relacionado con el siniestro: Accidente en auto con
expulsión (sale disparado) - muerte del acompañante –
Esto se dará en pasos reglados: velocidad inicial mayor a 64 km/h – Volcamiento – Tiempo de
1- PREPARACIÓN: Es el primer contacto con el paciente. rescate mayor a 20 min – Caída desde altura (6 mts) – Sepa
a- prehospitalaria (asistir al paciente en el lugar del sinies- ración del conductor y su moto – Impacto coche/peatón a
tro) Se deberá determinar la necesidad de traslado a centro menos de 8 km/h.
especializado en trauma (o no). Lo más importante en esta 4- Relacionado con el paciente: edad menos a 5 o mayor a
etapa es mantener la vía aérea permeable, controlar las 55 años – embarazo – inmunosuprimido – cardiópata –
hemorragias y tratar y prevenir el shock. Se denomina obeso mórbido – coagulópata -
extricación a la maniobra reglada para extraer todos los
elementos que atrapen al paciente. Se lo mueve del lugar
del siniestro y lo coloca en sitio seguro. Se puede realizar INMOVILIZACION DEL PACIENTE:
con una tabla corta o larga. Se dice que “se debe quitar el
auto de alrededor del paciente y no el paciente de dentro La prioridad es la inmoviliza-
del auto” La atención prehospitalaria incluye ABCDE. (ver) ción de la columna cervical,
b- hospitalaria: recibirlo en el centro de trauma, en una sa con collar de Philadelphia. Se
la especial (shock roon) donde se debe contar con todo el requieren dos operadores, mí-
instrumental necesario (catéteres, tubos, ventiladores, nimo, uno que traccionará la
sondas), personal entrenado (emergentólogos), laboratorio cabeza, sin flexionar ni exten
y rayos. der, manteniéndola fija, y otro
2- TRIAGE: Es el método de selección de pacientes para que colocará el collar. El collar
la asistencia, en base a las necesidades terapéuticas y a consta de dos valvas. Se debe
los recursos que se disponga. Se deberá realizar ante múl- pasar primero la valva poste-
tiples lesionados o ante accidentes masivos. rior y luego la anterior.
(ver Esquema de toma de decisiones de Triage)
3- REVISION PRIMARIA: A-B-C-D-E Consiste en una
revisión primaria rápida y una sustitución de las funciones Cuando el paciente se encuentra en un
vitales. Se deberá analizar en el orden propuesto y no se vehículo se realiza la extricación. Un
podrá pasar al siguiente sin normalizar el anterior: operador se sitúa por detrás y
A: VIA AEREA y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL: estabiliza la columna cervical, se pasa
B: RESPIRACION y VENTILACION por detrás la tabla corta, se fija y luego
C: CIRCULACION y CONTROL DE HEMORRAGIAS se retira. Algunas veces es necesario
D: DEFICIT NEUROLOGICO (evaluación neurológica) de equipa miento especial (maquinaria
E: EXPOSICION corporal (prevenir la hipotermia) de bomberos)para cortar las partes del
4- REANIMACION: de ser necesaria. automóvil.
5- COMPLEMENTARIOS: se van haciendo mientras se
realiza el abcde (ningún paciente sale del shock roon sin
estar compensado). Monitoreo cardiográfico, sonda vesical
y nasogástrica, oxigenoterapia, vías periféricas, vía central,
oximetría de pulso,imágenes. Ver cuadro de complementarios.
5- REVISION SECUNDARIA: NO se inicia sin antes haber
terminado la revisión primaria y mientras el paciente no
esté compensado. Es una revisión de cabeza a pies,
completa, pormenorizada. Recordemos que muchas
lesiones pueden pasar desapercibidas en la revisión
primaria y agravarse luego poniendo en juego la vida del
paciente.
Clínica Quirúrgica – Leonardo Coscarelli .-
A: VIA AEREA
CAUSAS DE OBSTRUCCION
1- Cuerpo extraño
2- Dentadura
3- Alimento sólido (pan – carne)
4- Vómito sólido (recientemente ingerido)
5- Coágulo
6- Fragmento óseo (en fractura 1/3 medio)
7- Edema de glotis (en quemaduras)
8- Hematoma de cuello (compresión extrín
seca)
9- Fractura de laringe Jaw-thrust
10- Fractura de tráquea.
Clínica Quirúrgica – Leonardo Coscarelli .-
Nota: La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, alimentos sólidos o vómitos, puede no estar relacionada con el
politraumatizado, pero es una urgencia médica que se debe conocer en la atención inicial.
Cuando el cuerpo extraño se encuentra en cavidad oral u orofaringe, la inspección y una pinza
digital son necesarios para sortear el obstáculo. Ante un trauma importante de tercio medio facial,
o de la cara en general, una epistaxis importante con la consiguiente formación de coágulos,
puede producir obstrucción y llevar a la muerte del paciente. De igual forma puede ocurrir con los
fragmentos óseos. Una fractura bilateral de maxilar inferior, donde quedaría un segmento medio
suelto, puede producir la caída de la lengua y el cierre del orificio superior de la laringe. Pensar en
edema de glotis como causa de obstrucción ante un traumatizado, no es pensarlo como Pinza digital
respuesta a un fenómeno alérgico, sino como respuesta a una quemadura. Una quemadura en
ambiente cerrado puede hacer que el paciente respire aire caliente y sufra una quemadura de
vía aérea con el consiguiente edema de glotis. El edema laríngeo puede
QUEMADURA DE VIA AEREA: instalarse dentro de las primeras 12 hs. Tenerlo presente ante todo
1- Quemadura periorificial paciente que tenga signos de quemadura de la vía aérea. (Los corticoides
2- Quemadura de vibrizas no previenen el edema de glotis en quemadura, ya que no es mediado por
3- Esputo carbonáceo una reacción atópica, sino por el efecto de la noxa. El tratamiento es la
4- Restos de sust. carbonáceas en boca intubación orotraqueal). Una lesión de cuello, con hematoma en partes
5- Alteraciones de la voz (ronquera blandas, puede producir compresión extrínseca asfixiante de la vía aérea.
o voz cuchicheada) La asimetría o el aumento del diámetro cervical orientarán al diagnóstico.
6- Estridor o “chillido” laríngeo Una fractura de laríngea cursará con una tríada caracterizada por:
7- Quemadura en ambiente cerrado alteración de la voz (ronquera), enfisema subcutáneo y fractura palpable.
Cuando el cuerpo está enclavado en la laringofaringe, o en el orificio supe-
Pinza de Magill rior de la laringe, es necesario utilizar instrumental apropiado para la extracción. Se utiliza
una pinza de Magill, la que debe estar presente en todo bolso de emergentología. Es
una pinza acodada que se utiliza para conducción el tubo endotraqueal durante la intuba-
ción, pero que también sirve para remover cualquier cuerpo extraño enclavado en la vía
aérea. Otro elemento útil al momento de la inspección
de la vía aérea es un laringoscopio, que nos permitirá
apertura de la cavidad oral, desplazamiento de la
lengua hacia lateral y anterior,para poder exponer la
vía aérea, y nos iluminará la visión. Las diferencias de
los tipos de laringoscopios esta dada en la forma y el
tamaño de la rama (recta o curva) y 4 tamaños.
Nota: El equipo de emergencia debe controlar a diario el correcto
funcionamiento del laringoscopio, en especial las baterías y la
indemnidad de la fuente de luz (lamparita).
B: VENTILACION - RESPIRACION
En esta instancia de la atención del politraumatizado, luego de confirmar la permeabilidad de la vía aérea, debemos
obtener una buena ventilación, es decir: asegurar un correcto intercambio gaseoso. Si el paciente está conciente, y la vía
aérea permeable, al tener indemnidad del árbol respiratorio y del aparato pleural, la respiración no tendrá alteraciones.
Recordar que el paciente inconsciente en decúbito dorsal puede tener asfixia
Parámetros de mala ventilación: porque el peso de la lengua caería sobre la epiglotis y cerraría el orificio
1- Asimetría de mov. respiratorios. superior de la laringe. Ante esta circunstancia es conveniente realizar, como
2- Falta de entrada de aire dijimos, la maniobra de jaw-trhust (elevación del mentón) para liberar la obst.
3- Taquipnea Para impedir que la lengua vuelva a ocluir la vía aérea, y de esta manera ase
4- Alteración en la oximetría de pulso. gurar una buena ventilación se puede colocar una
VIA AEREA SEGURA:
Tubo de Guedel Se entiende por tal a una vía aérea que esté permeable y que asegure la
o Cánula de Mayo ventilación del paciente, para lo cual se utilizan dispositivos especiales.
Los más comunes son tres:
1- Cánula orofaríngea de Mayo o tubo de Guedell (sinónimos). La forma de
colocarlo es la siguiente: se abre la boca deprimiendo el labio inferior con una
mano y con la otra se introduce el tubo de Guedel con la concavidad hacia
paladar, al llegar al fondo se gira dejando la concavidad para abajo, la que
corresponderá a la lengua en su totalidad retrayéndola hacia delante.
2- Cánula nasofaríngea, la que es similar a la anterior pero de menor diámetro
y multifenestrada. Se introducirá por una fosa nasal hasta la orofaringe.
(contraindicada en sospecha de lesión de base craneana).
3- Máscara laríngea (Fig. 8). Es un tubo con un dispositivo de goma, inflable
Fig. 8 en uno de sus extremos. Se introduce, permitiendo la observación con un
laringoscopio, hasta el orificio superior de la laringe, luego se insufla.
VIA AEREA DEFINITIVA:
La vía aérea definitiva es la que logra un mejor control de la ventilación y está
representada por la colocación de un tubo endotraqueal. (ver criterios)
Técnica de intubación:
Se verifica la presencia y funcionamiento del instrumental. Se elige el tubo a
colocar (7-7,5-8) (Se dice que el diámetro del tubo debe ser similar al diámetro del dedo
meñique del paciente) Se toma el laringoscopio con la mano derecha y se ingresa
por el lateral derecho de la lengua teniendo cuidado de no dañar las piezas
dentarias. Se lleva la lengua hacia abajo y a delante (fig. 9) sin hacer palanca.
Se debe ver la glotis (fig.10) Se puede administrar algún sedante (si el paciente
esta conciente) como midazolam 2 a 5 mg E.V. y un relajante muscular. Se
prefiere Succinilcolina 100 mg (1-2 mg/kg) que tiene inicia su acción al minuto y
dura 5 minutos. (lo necesario para la intubación)
Durante la maniobra de la introducción del Fig. 9 B
tubo, un ayudante puede hacer presión sobre
el cartílago cricoides, lo que recibe el nombre
de Maniobra de Sellik, con esto se logrará
VIA AEREA DEFINITIVA rebatir hacia atrás la laringe exponiendo mejor
CRITERIOS la glotis, por un lado, y por el otro se deprimirá
y ocluirá extrínsecamente la faringofaringe y el
1- Pérdida de conciencia con Glasgow esófago evitando, de esta manera, el reflujo
menor a 8 esofágico o el vómito y la consiguiente aspi-
2- Fracturas maxilofaciales graves ración. Luego de ingresar el tubo, auscultar
3- Riesgo elevado de aspiración constatando que el aire entre en ambos pulmo
(vómitos, hemorrag) nes y luego inflar el manguito que rodea el
4- Riesgo de obstrucción (hematoma extremo distal del tubo para evitar la aspira-
de cuello, lesión laríngea) ción. Nota: ante la posibilidad de lesión de columna
5- Signos de quemadura de vía aérea. cervical, durante la maniobra un operador fijará la columna
y otro realizará la intubación.
6- Apnea
COMPLICACIONES: Fig. 10
7- Taquipnea prolongada
- Intubación esofágica (se auscultan borgoris-
mos en el epigastrio)
Fig. 9 A - Intubación en el bronquio derecho
- Producir vómitos por dist. Gas.
- Rotura pulmonar con neuma-
tórax.- Imposibilidad de intub.
Nota: recordar que la oximetría
De pulso es efectiva para e-
valuar la ventilación pero que
vo es confiable en hipovo-
lemia, anemia e hipoter-
mia ya que necesita de una
Fig. 11
correcta perfusión periférica.
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