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Atencion Inicial Del Polit - Parte A

Atencion Inicial Del Polit - Parte A

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11/22/2013

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DEFINICION: 
Advance Trauma Life Support::soporte de vida al trauma avanzado.Transimisión intensiva y sistemática de conocimientos y habilidades (curso) destina-da a cirujanos en formación y estudiantes avanzados de medina para el tratamientodel trauma agudo.
A.T.L.S. –Surge en la década de los 70 (1976) en Nebraska (EE.UU.) donde uncirujano cae en un sembradío de maíz con su avioneta, muriendo su esposa y sufriendo gra ves heridas ély sus tres hijos. Hasta ese momento no había un programa establecido para el tratamiento del traumaagudo ni un centro preparado para el tratamiento inicial. El cirujano reconoció sus limitaciones y junto aotro grupo inició el programa ATLS.
Clínica Quirúrgica – Leonardo Coscarelli .- 
PACIENTE POLITRAUMATIZADO:
 
CURVA TRIMODAL DE MUERTE DEL POLI-T:
1- En el momento del accidente(o los primeros minutos)
Por apnea por lesión cerebral o troncal o lesión de grandes vasos.
2- En las primeras horas: 
por hematoma subdural o extradural,lesión de órganos parenquimatosos o hemoneumotórax.La primera horase denomina HORA DE ORO y es hacia donde apunta el .
3- A partir de la primera semana: 
por sepsis o falla multiorgánica.
El programa avanzado de apoyo vital en trauma está orien-tado a detectar y tratar las causas de muerte en las primeras horas del siniestro.Esto se dará en pasos reglados:
1- PREPARACIÓN
: Es el primer contacto con el paciente.a- prehospitalaria(asistir al paciente en el lugar del sinies-tro) Se deberá determinar la necesidad de traslado a centroespecializado en trauma (o no). Lo más importante en estaetapa es mantener la vía aérea permeable, controlar lashemorragias y tratar y prevenir el shock.Se denomina
extricación
a la maniobra reglada para extraer todos loselementos que atrapen al paciente. Se lo mueve del lugardel siniestro y lo coloca en sitio seguro. Se puede realizarcon una tabla corta o larga. Se dice que “se debe quitar elauto de alrededor del paciente y no el paciente de dentrodel auto”La atención prehospitalaria incluye ABCDE. (ver)b- hospitalariabirlo en el centro de trauma, en una sala especial (shock roon) donde se debe contar con todo elinstrumental necesario (catéteres, tubos, ventiladores,sondas), personal entrenado (emergentólogos), laboratorioy rayos.
2- TRIAGE:
Es el método de selección de pacientes parala asistencia, en base a las necesidades terapéuticas y alos recursos que se disponga. Se deberá realizar ante múl-tiples lesionados o ante accidentes masivos.
(ver Esquema de toma de decisiones de Triage)
3- REVISION PRIMARIA: A-B-C-D-E
Consiste en unarevisión primaria rápida y una sustitución de las funcionesvitales. Se deberá analizar en el orden propuesto y no sepodrá pasar al siguiente sin normalizar el anterior:
A:
VIA AEREA y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL:
B
: RESPIRACION y VENTILACION
: CIRCULACION y CONTROL DE HEMORRAGIAS
D:
DEFICIT NEUROLOGICO(evaluación neurológica)
E:
EXPOSICIONcorporal (prevenir la hipotermia)
4- REANIMACION:
de ser necesaria.
5- COMPLEMENTARIOS:
se van haciendo mientras serealiza el abcde(ningún paciente sale del shock roon sinestar compensadnoterapia, vías periféricas, vía central,oximetría de pulso,imágenes. 
Ver cuadro de complementarios.
5- REVISION SECUNDARIA:
NO se inicia sin antes haberterminado la revisión primaria y mientras el paciente noesté compensado.Es una revisión de cabeza a pies,completa, pormenlesiones pueden pasar desapercibidas en la revisiónprimaria y agravarse luego poniendo en juego la vida delpaciente.
- ESQUEMA DE TRIAGE – 
 
Factores de gravedad que determinan el traslado al centro de trauma.
Se deberá decidir si el paciente ingresará a un hospital debaja complejidad o a un centro especializado en trauma. Loscriterios de derivación al centro de trauma se agrupan en:1- Signos vitales:TA sistólica menor a 90- FR <10 o >292- Tipos de lesiones:Tórax inestable – 2 o más fracturas dehuesos largos – Fractura con hundimiento de cráneo – Amputación de mano o pie – Trauma penetrante –Parálisisde miembros – Fractura de pelvis – Quemaduras importantes3- Relacionado con el siniestro:
ATLS
o).Monitoreo cardiográfico, sonda vesicaly nasogástrica, oxigeorizada. Recordemos que muchasAccidente en auto conexpulsión (sale disparado) - muerte del acompañante – velocidad inicial mayor a 64 km/h – Volcamiento –Tiempo derescate mayor a 20 min – Caída desde altura (6 mts) –Separación del conductor y su moto – Impacto coche/peatón amenos de 8 km/h.4- Relacionado con el paciente:edad menos a 5 omayor a55 años – embarazo – inmunosuprimido – cardiópata – obeso mórbido – coagulópata -
INMOVILIZACION DEL PACIENTE:
La prioridad es la inmoviliza-ción de la columna cervical,con collar de Philadelphia. Serequieren dos operadores, mí-nimo, uno que traccionará lacabeza, sin flexionar ni extender, manteniéndola fija, y otroque colocará el collar. El collarconsta de dos valvas. Se debepasar primero la valva poste-rior y luego la anterior.:reciCuando el paciente se encuentra en unvehículo se realiza la
extricación.
Unoperador se sitúa por detrás yestabiliza la columna cervical, se pasapor detrás la tabla corta, se fija y luegose retira. Algunas veces es necesariode equipa miento especial (maquinariade bomberos)para cortar las partes delautomóvil.
 
 
A: VIA AEREA
Clínica Quirúrgica – Leonardo Coscarelli .- Otra forma de extricación es como muestrala figura, sin tabla corta y sin colocar collarde Philadelphia, sino inmovilizando alpaciente con los miembros del operador.Esta maniobra se conoce como
maniobrade Reuttek.
Se pasa uno de los brazos porla axila del paciente y se toman susmanos, y con el otro se estabiliza lacolumna entre la mano y la cara deloperador, y en un movimiento único y enbloque se retira el cuerpo del pacientehacia fuera del vehículo. Luego secolocará el collar de Philadelphia y la tablapertinente.Maniobra de ReuttekPara colocarlo en la tabla larga se deberá mover en bloque, se lo levanta de uno de los laterales yse desliza la tabla. Otra opción es tomarlo entre tres operadores y levantarlo y un cuarto deslizará latabla por debajo. Se lo debe fijar desde los hombros y en forma cruzada. (
la figura muestra al tórax fijadohorizontalmente, pero en realidad se debe fijar en X desde los hombros hasta la cintura
) Se deberán colocarsuetadores laterales en la cabeza
(Que no están raficados en la fiura de la derecha)
La verificación de la Vía Aérea expedita (libre) es el primer elemento a evaluar y sobreel cual proceder en la atención inicial del politraumatizado, conjuntamente con laestabilización de la columna cervical. Si el paciente está conciente, una preguntasimple ( “¿Cómo está?”,” ¿Qué le pasó?”) nos dará noción del nivel de conciencia y siel paciente habla, es el primer signo de vía aérea permeable.Si el paciente está inconciente nos debemos colocar sobre su cara(Fig. 1), colocandoel oído sobre su nariz y responder al aforismo “mire, escuche, sienta”, ya que con estamaniobra podremos sentir y escuchar el aire entrar y salir por las fosas nasalesalmismo tiempo que vemos la expansión torácica. Tendremos conocimiento de si ingresóel aire en la inspiración, si expandió el tórax y sentiremos el aire salir pasivamente du-rante la espiración.
Figura 1
Cuando el paciente se encuentra inconsciente, en decúbito dorsal, el peso mismo de la lenguapuede apoyar sobre el cartílago epiglótico y obstruir la vía aérea (Orifico superior de la larin-ge)(Figura 2). Ante esta circunstancia la maniobra a realizar es la de elevar el mentón yextender la cabeza(Figura 3 A), pero si medió un traumatismo de cráneo o ante la posibilidaddel mismo, se debe elevar el mentón sin extender la cabeza(Figura 3 B). 
Figura 2Figura 3A
 
B
 Otra forma de elevar elmentón sin extender lacolumna es colocandoambas manos lateralesa la cara del paciente,haciendo una pinza entre pulgar e índice quetomaran la rama ascendente y horizontaldel maxilary con las palmas evitando la extensión, llevando elmaxilar hacia delante (arriba).Esta sola maniobrapuede ser la única medida a realizar y salvar la vidadel paciente.
CAUSAS DE OBSTRUCCION
1- Cuerpo extraño2- Dentadura3- Alimento sólido (pan – carne)4- Vómito sólido (recientemente ingerido)5- Coágulo6- Fragmento óseo (en fractura 1/3 medio)7- Edema de glotis (en quemaduras)8- Hematoma de cuello (compresión extrínseca)9- Fractura de laringe10- Fractura de tráquea.
Jaw-thrust
 
Clínica Quirúrgica – Leonardo Coscarelli .- Nota:
La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, alimentos sólidos o vómitos, puede no estar relacionada con elpolitraumatizado, pero es una urgencia médica que se debe conocer en la atención inicial.
Cuando elcuerpo extrañose encuentra en cavidad oral u orofaringe, la inspección y una pinzadigital son necesarios para sortear el obstáculo. A
 
nte un trauma importante de tercio medio facial,o de la cara en general, una epistaxis importante con la consiguiente formación decoágulos,puede producir obstrucción y llevar a la muerte del paciente. De igual forma puede ocurrir con losfragmentos óseos. Una fractura bilateral de maxilar inferior, donde quedaría un segmento mediosuelto, puede producir la caída de la lengua y el cierre del orificio superior de la laringe. Pensar enedema de glotiscomo causa de obstrucción ante un traumatizado, no es pensarlo comorespuesta a un fenómeno alérgico, sino como respuesta a una quemadura. Una quemadura enambiente cerrado puede hacer que el paciente respire aire caliente y sufra una quemadura devía aérea con el consiguiente edema de glotis. El edema laríngeo puedeinstalarse dentro de las primeras 12 hs. Tenerlo presente ante todopaciente que tenga signos de quemadura de la vía aérea. (Los corticoidesno previenen el edema de glotis en quemadura, ya que no es mediado poruna reacción atópica, sino por el efecto de la noxa. El tratamiento es laintubación orotraqueal). Una lesión de cuello, conhematomaen partesblandas, puede producir compresión extrínseca asfixiante de la vía aérea.La asimetría o el aumento del diámetro cervical orientarán al diagnóstico.Unafractura de laríngeacursará con una
tríada
caracterizada por:alteración de la voz (ronquera), enfisema subcutáneo y fractura palpable. Cuando el cuerpo está enclavado en la laringofaringe, o en el orificio supe-QUEMADURA DE VIA AEREA:1- Quemadura periorificial2- Quemadura de vibrizas3- Esputo carbonáceo4- Restos de sust. carbonáceas en boca5- Alteraciones de la voz (ronquerao voz cuchicheada)6- Estridor o “chillido” laríngeo7- Quemadura en ambiente cerradorior de la laringe, es necesario utilizar instrumental apropiado para la extracción. Se utilizauna
pinza
 
de Magill
, la que debe estar presente en todo bolso de emergentología. Esuna pinza acodada que se utiliza para conducción el tubo endotraqueal durante la intuba-ción, pero que también sirve para remover cualquier cuerpo extraño enclavado en la víaaérea. Otro elemento útil al momento de la inspecciónde la vía aérea es un
laringoscopio
, que nos permitiráapertura de la cavidad oral, desplazamiento de lalengua hacia lateral y anterior,para poder exponer lavía aérea, y nos iluminará la visión. Las diferencias delos tipos de laringoscopios esta dada en la forma y eltamaño de la rama (recta o curva) y 4 tamaños.Nota:
El equipo de emergencia debe controlar a diario el correctofuncionamiento del laringoscopio, en especial las baterías y laindemnidad de la fuente de luz (lamparita).
MANIOBRA DE HEIMLICH:
Un cuerpo extraño puede enclavarse a nivel de laencrucijada faríngea (es decir en la orofaringe, que esel punto en común entre la vía aérea y la vía digestiva)(Fig. 4 a), o bien puede hacerlo en el orificio superiorde la laringe( Fig. 4 b). Otra posibilidad es que lo hagaen la faringe inferior (laringofaringe) o en el esófagoproximal, desde donde producirá compresión extrín-seca de la vía aérea (faringe o tráquea). (Fig. 4 c) Cuando el paciente está consciente, nos debemoscolocar detrás de éste, abrazarlo en el límite entreabdomen y tórax y hacer puño con una mano, y con laotra tomarlo y colocarlo en el epigástrio. Hacer golpesfirmes hacia atrás y arriba, dos o tres golpes fuertes yfirmes que producirán la contracción del diafragma conel aumento de la presión dentro de la vía y la expulsióndel cuerpo extraño.(figura 5)Si es un lactante secolocará como lo demuestra lafigura 7y se leimprimirán palmeteos firmes sobre el dorso con elmismo fin que la maniobra anterior. Si el niño es mayorse realizará de la misma manera que con un adulto,pero en vez de hacer puño con la mano se utilizaránlos dedos índices o índice y medio de ambas manos.Si se advino la pérdida de conciencia, tras laobstrucción (por hipoxia) se debe colocar al pacienteen decúbito dorsal(fig. 6)y sentados a horcajadassobre si, imprimir movimientos con ambas manos enepigastrio para producir, igual que en las formasanteriores, la contracción del diafragma.
Pinza de MagillPinza digital
 
Fig. 5Fig. 4ab cFig. 6 Fig. 7

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