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Trastornos adaptativos y por estrésDepartamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur. 1 Universidad de Chile

Trastornos adaptativos y relacionados al estrés

Sylvia Raffo L./Juan M. Pérez F.

Introducción

Todas las personas enfrentan sucesos estresantes en eltranscurso de su vida, sin embargo no todas presentan unarespuesta desadaptativa. Los profesionales de la saludtienen que atender una gran variedad de pacientes cuyossíntomas son precisamente una reacción a ciertosacontecimientos. La mayoría de estas reacciones no songraves ni prolongadas y no permiten establecer undiagnóstico psiquiátrico (ni es bueno hacerlo), perofrecuentemente son causa de intenso malestar en losindividuos y ocasionalmente requieren atención médica.La importancia etiológica de los factores de estrés nosiempre es fácil de determinar. En cada caso la reaccióndel individuo dependerá en buena medida de factorespersonales. El estrés mismo no es un factor ni necesario nisuficiente para determinar el cuadro clínico. Sin embargo,hay ocasiones en que la sintomatología depende demanera evidente y primaria de las condiciones del estrés.En ese caso estamos autorizados a hablar de reacciones alestrés o trastornos adaptativos.Las reacciones a acontecimientos estresantes puedenser clasificadas en: reacciones normales al estrés,trastorno por estrés agudo (o crisis situacional), trastornopor estrés post traumático y trastornos adaptativos. Enestas reacciones se encuentra normalmente ansiedad,depresión y mecanismos psíquicos normales que permitencontrolar la respuesta de una manera tolerable para lapersona. Los mecanismos pueden ser voluntarios(entonces los llamamos “estrategias de afrontamiento”—“

coping skills

”), o pueden ser involuntarios (recibenentonces el nombre de “mecanismos de defensa”). Haydiferencias en los distintos trastornos en la manera comofuncionan los mecanismos de adaptación.

Tipos de reacciones vinculadas al estrés

Reacción normal al estrés

Son reacciones normales ante acontecimientos estresantespor lo general corrientes, siendo ocasionalmente causa deintenso malestar en el individuo. Normalmente sepresentan de modo agudo y tienden a resolverse en unperíodo breve de tiempo, desde unas pocas horas hasta nomás de uno o dos días. Si no son bien resueltas dentro deun plazo limitado, pueden transformarse en trastornos.Hay oficios en que una reacción normal al estrés (crónica)es incluso beneficiosa (trabajadores de servicios clínicosde emergencia o intensivos) mientras se de en el contextodel trabajo. La reacción normal al estrés se experimentacomo una sensación de alerta, tensión muscular ypsíquica, preocupaciones más o menos razonables acercadel acontecimiento estresante, y raramente molestiasdigestivas o alguna alteración menor y pasajera deldormir. Lo fundamental de una reacción normal al estréses que

no provoca disfuncionalidad en el sujeto

, y estecontinúa haciendo su vida de modo normal.

Reacción al estrés agudo

Aparece de modo inmediato (en la primera hora) antefactores estresantes inesperados, físicos o psíquicos denaturaleza excepcional; la sintomatología incluyesíntomas neurovegetativos, cognitivos, afectivos yconductuales similares a la del trastorno de ansiedadgeneralizada, pero mostrando una preocupación por unacontecimiento real. Aunque existe variabilidad, esfrecuente que se inicie con una sensación de anestesia, de

Estrategias de afrontamiento

Adaptativas

EvitaciónElaboración de problemasAceptar situaciones

Desadaptativas

Consumo de alcohol o drogasConductas histriónicas y agresivasAutolesiones

Criterios diagnósticos para laReacción al Estrés Agudo (CIE-10)

A. El paciente debe haber sido expuesto a un estresormental o físico excepcional.B. La exposición al estresor es seguida por la instalacióninmediata de los síntomas (dentro de una hora).C. Existen dos subgrupos de síntomas. La reacción al estrésagudo se gradúa según ellos como:Leve: sólo se cumple criterio (1).Moderada: se cumple criterio (1) y dos síntomascualesquiera del criterio (2).Grave: Se cumple cualquier criterio (1) y cuatro criterios(2) cualesquiera; o bien hay estupor disociativo.1. Criterios B, C, D para trastorno de ansiedad generalizada.2. a. Aislamiento de interacciones sociales esperadas.b. Estrechamiento de la atención.c. Desorientación aparente.d. Rabia o agresión verbal.e. Desesperanza.f. Hiperactividad sin propósito.g. Pena incontrolable o excesiva (bajo estándaresculturales locales).D. Si el estresor es transitorio o se puede eliminar, lossíntomas comienzan a disminuir después de no más de 8horas. Si la exposición al estresor continúa, los síntomasdeben disminuir en no más de 48 horas.E. Cláusula de exclusión más usada: la reacción debe ocurrien ausencia de cualquier otra alteración mentalconductual y no dentro de los 3 meses siguientes al fin dun episodio de trastorno mental.

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disociación (un distanciamiento emocional a la situación,popularmente llamado “schock”), y una activa evitaciónde los estímulos que recuerden el acontecimiento. Laetapa de disociación podría agravarse, con una reduccióndel campo de la conciencia e incapacidad para asimilarestímulos. El paciente podría evolucionar hacia un cuadrode estupor psicógeno o de agitación, incluso podría llegara una psicosis reactiva. Estos cuadros constituyenurgencias psiquiátricas. Sin embargo, lo más corriente esque el trastorno no evolucione hacia estos estados, y seresuelva en unas horas o en algunos pocos días.

Trastorno por estrés post traumático (TEPT)

Es una respuesta

diferida

a un acontecimiento estresante(breve o duradero). Se observa ante la experienciapersonal (o como testigo) de acontecimientos extremos,inhabituales, que efectivamente colocan en serio riesgo lavida o la integridad física de la propia persona o de otra, yque provocaría una reacción de malestar en la mayoría delas personas. Por ejemplo, sufrir un grave accidente detránsito, una violación, una catástrofe natural, presenciarun asesinato, o un asalto, sufrir tortura o violencia social.El paciente presenta característicamente tres gruposde síntomas: a. un importante alerta con síntomasneurovegetativos (no diferentes de cualquier trastornoansioso), b. re-experiencias (“flash-backs”) o recuerdosvívidos, o también pesadillas, de la situación traumática, yc. una activa evitación del sitio o de los estímulosasociados. Suele aparecer de modo un poco más tardío(posterior al primer mes desde el acontecimientoestresante), siendo este factor temporal lo que lodiferencia de modo más claro del trastorno por estrésagudo, dado que el resto de los síntomas pueden serbastante similares.

Trastorno adaptativo

Tal como en los otros casos, el trastorno adaptativo secaracteriza por síntomas emocionales y/o conductualesclínicamente significativos que se desarrollan enrespuesta a uno o más factores psicosociales de estrésidentificables. El cuadro suele presentarse de maneraprogresiva. Si el estresor fue único, se espera que lasintomatología no ocurra más allá del primer mes desde elacontecimiento estresante (CIE-10), pero otros criteriosson más flexibles y se espera su aparición hasta 6 mesesdespués de lo ocurrido. Los síntomas son similares otrostrastornos de ansiedad, pero es frecuente que exista unamezcla variable de humor depresivo, ansiedad, dificultadpara planificar el futuro, agobio psíquico, y pueden llegara ser intensamente disfuncionales. Un trastorno adaptativoprolongado puede agravarse y ser indistinguible de unepisodio depresivo. Los adolescentes pueden manifestarel trastorno con conductas antisociales, y en los niños hayconductas regresivas como enuresis y encopresis, succión

Criterios diagnósticos para elTrastorno por Estrés Postraumático (CIE-10)

A. El paciente debe haber sido expuesto a un evento osituación estresante (sea de corta o larga duración) denaturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica,que causaría una aflicción invasiva casi en cualquierpersona.B. Existe un permanente recuerdo o reviviscencia delestresor sea como imágenes intrusivas, recuerdos vívidoso sueños recurrentes, o se experimenta angustia alexponerse a circunstancias que recuerdan o se asocian alestresor.C. El paciente evita circunstancias específicas que recuerdano se asocian con el estresor, que no ocurría antes de laexposición.D. Cualquiera de los siguientes:(1) incapacidad para recordar, total o parcialmente,algunos aspectos importantes del período de exposición alestresor.(2) síntomas persistentes de mayor sensibilidadpsicológica y activación (ausentes antes de exponerse alestresor), que se evidencian por:a. dificultad para dormir;b. irritabilidad o accesos de rabia;c. dificultad para concentrarse;d. hipervigilancia;e. respuesta de sobresaltos exagerados.E. Los criterios B, C, y D deben cumplirse dentro de 6 mesescontar del evento estresante o desde el término del períodde estrés. (Para algunos propósitos puede incluirsecomienzo luego de los 6 meses, pero debe ser claramentespecificado).

Criterios diagnósticos para elTrastorno Adaptativo (CIE-10)

A. El inicio de los síntomas debe ocurrir dentro de 1 mesdesde la exposición a un estresor psicosocial identificableque no sea de tipo catastrófico o inusual.B. El sujeto muestra síntomas o alteraciones de conducta deltipo que se encuentra en cualquiera de los trastornosafectivos (excepto delirio o alucinaciones), trastornosneuróticos, relacionados con el estrés, o trastornossomotaformes y conductuales, pero sin cumplir criteriospara un trastorno individualizado. Los síntomas pueden servariados tanto en forma como en gravedad.El tipo predominante de síntomas se puede especificar conun quinto carácter.

Reacción depresiva breve

Un estado depresivo suave y transitorio que no excede unmes.

Reacción depresiva prolongada

Un estado depresivo suave que ocurre como respuesta auna exposición prolongada a una situación estresante,pero de una duración que no excede los 2 años.

Reacción mixta ansioso depresiva

Tanto los síntomas ansiosos como los depresivos sonprominentes, pero a niveles no mayores que aquellosespecificados para un trastorno mixto ansioso depresivo uotro trastorno mixto de ansiedad.

Con alteración predominante de otras emociones

Los síntomas son usualmente de varios tipos de emoción,tales como ansiedad, depresión, preocupaciones, tensióny rabia. Los síntomas de ansiedad y depresión puedensatisfacer criterios de trastorno mixto ansioso depresivo ode otros trastornos ansiosos mixtos, pero no son tanpredominantes como para que se diagnostiquen otrostrastornos ansioso depresivos más específicos. Estacategoría también debiera usarse para reacciones enniños en los que existan reacciones regresivas tales comoenuresis o succión del pulgar.

Con alteración predominante de la conducta

La alteración principal involucra la conducta, p.ej. unareacción de duelo en un adolescente que lleva aconductas regresivas o disociales.

Con alteraciones mixtas de emociones y conductas

Son predominantes alteraciones y síntomas tantoemocionales como conductuales.

Con otros síntomas predominantes especificados

C. Excepto en la reacción depresiva prolongada, los síntomano persisten por más de 6 meses luego del cese del estréssus consecuencias. Sin embargo, esto no debe impedirealizar el diagnóstico provisional aún si este criterio no scumple.

Trastornos adaptativos y por estrésDepartamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur. 3 Universidad de Chile

del pulgar, o lenguaje infantil.No se da aquí uno de los síntomas centrales del TEPT(re-experiencias intrusivas del acontecimiento). Siaparece, lo correcto es diagnosticar un TEPT y no untrastorno adaptativo. Es frecuente que un trastornoadaptativo provenga de una crisis situacional (o trastornopor estrés agudo) mal resuelta. En esto, la intervención encrisis puede ser el factor protector.Hay que insistir en que las diferencias entre lostrastornos no son siempre todo lo claras que se desearía,y al final será el clínico quién haga la distinción.Es evidente que hay personas más vulnerables queotras a estresores específicos. Existen varios factores queinfluyen en la capacidad de un individuo de reaccionaradaptativamente.Algunos de estos factores son:

•

Falta de una relación de confianza.

•

Escasas habilidades de comunicación.

•

Baja autoestima.

•

Percepción errónea de que todo cambio en lapropia vida es una amenaza.

•

Falta de apoyo familiar, psicosocial y económico.Los trastornos adaptativos constituyen uno de lostrastornos que con mayor frecuencia se presentan en laatención primaria y entre los pacientes hospitalizados porproblemas medico-quirúgicos. Se ha sostenido que eldiagnóstico de trastorno adaptativo se ha utilizado concierta liviandad. Pero también es cierto que, al revés, unclínico más experimentado pueda diagnosticar untrastorno adaptativo cuando otro pueda haber utilizado eldiagnóstico de episodio depresivo. Por otro lado, para unpaciente puede ser más fácil aceptar un diagnóstico de“reacción” a un acontecimiento (que puede ser visto comoalgo más o menos normal), que un diagnóstico de“estado”, tal como un episodio depresivo. Muchosclínicos tienden a privilegiar entonces el diagnóstico de“adaptación” o “reacción” antes que el de estado. Eldebate está inacabado.

Epidemiología

Se estima que el 5 al 20% de los pacientes que consultanen policlínicos externos de hospitales generales,consultorios de atención primaria y centros de saludmental comunitarios presentan un trastorno deadaptación.Los servicios de psiquiatría de enlace de hospitalesgenerales reportan una frecuencia de este trastorno de20% y de 30% en pacientes con cáncer reciéndiagnosticado.La edad promedio de los pacientes es de 25 años y sufrecuencia es mayor en mujeres y adolescentes.

Etiología

Las reacciones patológicas frente al estrés dependen devarios factores:1.

Características individuales: vulnerabilidad ante lassituaciones estresantes, antecedentes de patologíasanteriores por estrés, baja autoestima, ausencia oescaso apoyo familiar y social y nivel socioeconómicobajo.2.

Características del estresor: el número, significación yla forma de presentación del evento estresante influyenen la capacidad de adaptación. Para conocer el posibleimpacto se han elaborado escalas de acontecimientosvitales, siendo la más conocida la Escala de Holmes yRahe. Asimismo, el enfrentamiento previo a situacionessimilares y la disponibilidad de recursos personales ysociales favorecen una respuesta adaptativa al estrés.3.

En un ambiente médico progresivamente tecnologizadoy con frecuencia deshumanizado resulta evidente que laenfermedad, la hospitalización, y los procedimientosdiagnósticos y terapéuticos son grandes estresores parala gran mayoría de la población. El temor alsufrimiento, a padecer una enfermedad grave y a lamuerte, el riesgo de invalidez y de ser una carga para lafamilia son factores desencadenantes de trastornosadaptativos.

Trastornos relacionados con el estrés(cuadro resumen)

Reacción normal al estrés Reacción al estrés agudo Trastorno por estréspostraumático (TEPT)Trastorno adaptativo

Reacción de intensidad variableante situaciones estresantescorrientes. Se presenta tanto demodo agudo como crónico y enforma inmediata a la aparicióndel estresor. Habitualmente seresuelve en un período breve(horas) con los estresoresagudos. Provoca escasa o nuladisfuncionalidad. Puede serincluso funcional a ciertasactividades. Síntomas:

•

Alerta

•

Tensión muscular y psíquica

•

Preocupaciones razonables

•

Rara o transitoriamentesíntomas digestivos o delsueño.Reacción causada por unestresor inesperado y excepcio-nal. Los síntomas son los de untrastorno de ansiedad generali-zada pero con preocupacionesmás o menos realistas referidasal acontecimiento estresante.Se presenta de manerainmediata y dura de pocashoras a no más de dos días,dependiendo de si el estresorse elimina o no. Puedeprovocar grados diferentes dedisfuncionalidad. Forma gravees estupor disociativo.Reacción a un estresorextremo, con real amenaza deintegridad física o mental (unaccidente grave, violación,tortura, guerra, desastres), queprovocaría una reacción impor-tante en cualquier persona. Esdiferido al hecho. Síntomas:

•

Alerta neurovegetativa

•

Evitación del lugar o

estímulos asociados

•

Reexperiencias (‘flash-backs’) o pesadillas referidasa lo acontecido.Reacción ante un estresorcorriente de intensidad diversa,que se instala progresivamente,aunque no más allá del primermes de ocurrido el hechoestresante. Puede derivar deuna reacción al estrés agudo.No persiste más allá de 3meses de eliminado el estresor.Síntomas: mezcla variable dehumor depresivo, angustia,agobio, trastornos cognitivos,

alteraciones del sueño. Enniños aparecen conductasregresivas, o conductas

antisociales en adolescentes.