Professional Documents
Culture Documents
KOLOREKTAL
di
Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Jakarta
Oleh :
Dr.Adil S.Pasaribu SpB.KBD
KANKER KOLON
Guidelines
PENDAHULUAN
Kanker kolorektal adalah tumor ganas epitelial
kolon atau rektum. NCCN, SCHWARTZ,SABISTON,PL
PENDAHULUAN
Kanker kolorektal adalah tumor ganas epitelial
kolon ataurektum. NCCN, SCHWARTZ,SABISTON,PL
2. Herediter
Sekitar 80% terjadi secara sporadik dan 20%
terjadi pada pasien dengan riwayat kanker
kolorektal dalam keluarga. SCHWARTZ Pasien
dengan HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colon
Cancer) dan FAP (Familial Adenomatous
Polyposis)Program Skrining Kolorektal
Pemeriksaan Fisik :
SCHWARTZ,SABISTON
Tanda-tanda anemia
Penurunan berat badan
Benjolan pada abdomen
Tanda-tanda obstruksi
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
CBC, plateletNCCN,SABISTON
Pemeriksaan endoskopi
Kolonoskopi dan biopsi SCHWARTZ, SABISTON
Tumor Primer(T)
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak terdapat tumor primer
Tis Karsinoma in situ : invasi intraepitelial atau invasi ke lamina propria
T1 Tumor menginvasi submukosa
T2 Tumor menginvasi muskularis propria
T3 Tumor menginvasi muskularis propria sampai ke subserosa atau sampai ke
perikolik yang tidak dilapisi peritoneum atau jaringan perirektal
T4 Tumor menginvasi langsung struktur sekitar dan/atau peritoneum viscera
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Stadium II T3 N0 M0
T4 N0 M0
Semua T N2 M0
Kolektomi e dg
Resectable, pengangkatan
non obtruksi en bloc KGB
regional Lihat stadium
patologik, terapi
₋ Pathology adjuvant, &
review Kolektomi satu surveilans
₋ Kolonoskopi tahap dengan
₋ CBC, pengangkatan en
trombosit, bloc KGB
profil kimia, regional
Kanker kol on Resectable,
CEA obtruksi
indikasi tepat
₋ CT scan (unprepped)
untuk reseksi Atau reseksi
dada/abdomen/
(nonmetastasis) dengan diversi
pelvic
- Foto toraks
₋ PET scan tidak
Kolektomi e dg
diindikasikan
Atau stent pengangkatan
secara rutin
atau diversi en bloc KGB
regional
Unresectabl
e lokal atau Lihat kemoterapi utk
inoperabel Terapi
paliatif stadium lanjut
secara
atau metastasis
medis
Metastasis Resectable
synchronous
hanya pada
hati atau
paru Unresectabl
e
Kolonoskopi
CT scan
dada/abdomen/pelvic
CBC, trombosit, profil Lihat
kimia terapi dan
CEA terapi
Needle biopsy, jika adjuvan
Dugaan atau terbukti secara klinis
metastasis synchronous diindikasikan
adenokarsinoma kolon PET scan tidak
(semua T, semua N, M1) diindikasikan secara
rutin
Metastasis
abdomen/
peritoneal
COL-6 TERAPI TERAPI ADJUVAN SURVEILANS
(6 bulan )
Rekurensi
Pertimbangkan unresectable atau
reseksi kolon pertimbangkan setiap 3-6 bln selama 2 thn,
Metastasis observasi atau kemudian setiap 6-12 bulan
hanya bila
hanya dihati Lihat kemoterapi pemendekan selama 5 tahun
risiko ancaman
atau paru untuk stadium siklus oKolonoskopi dalam 1 tahun
obstruksi/
synchronous
imminent atau lanjut dan kemoterapi, jika Bila abnormal, dulang
unresectable metastasis pasien dalam 1 tahun
pendarahan
yang signifikan mendapat terapi Bila tdk ada adenoma,
neoadjuvan diulang dalam 2-3 tahun,
kemudian setiap 5 tahun
Jika tidak dilakukan
kolonoskopi preoperative
Pertimbangkan karena lesi obstruksi,
reseksi kolon kolonoskopi dilakukan
dan terapi dalam 3-6 bulan
abiasi untuk
metastasis
hanya di hati
COL-8 PENEMUAN TINDAKAN BEDAH KEMOTERAPI/AJUVAN
Kemoterapi pada
Reseksi kolon metastasis atau
Non obstruksi
adenoca
colon lanjut
Metastasis kedinding
abdomen atau peritoneal
Kemoterapi pada
Obstruksi atau Reseksi kolon, metastasis atau adenoca
Impending atau kolostomi diversi, atau colon lanjut
obstruksi bypass pd impending
obstruksi,
atau stenting
KANKER KOLON
Guidelines
PENATALAKSANAAN
1. Pembedahan
Prinsip dasar penatalaksanaan yaitu reseksi „‟en bloc”
dari tumor dan jaringan limfatiknya. Reseksi tumor
tergantung dari letak tumor tersebut dengan mengikuti
drainase limfatik dari masing-masing letak tumor di
kolon kanan, fleksura hepatika, kolon transversum,
fleksura lienalis, kolon kiri dan sigmoid. Pengamatan
intra-operatif oleh ahli bedah menentukan sejauh
mana reseksi “en bloc” akan dilakukan
2. Kemoterapi
Pemberian kemoterapi untuk tumor yang
diperkirakan tidak curable yaitu 5-FU dan
levasimole, diberikan pasca operasi
T4 N0 M0
T3 dengan perforasi Kemoterapi dengan
lokal atau margin(+) radioterapi (kategori 2B)
atau margin tidak dapat atau trial klinik atau
ditentukan observasi
Staging Patologi Terapi ajuvan
Spesimen tunggal,
terangkat komplit dgn
gambaran histology yg jelas Observasi
•Pathlogy review bc d
dan batas bebas tumor (
Polip bertangkai •Kolonoskopi hanya T 1)
(adenoma tubular, •Penandaan letak polip
tubularvilous, atau kanker ( pada saat
vilous}) dgn kanker kolonoskopi atau
invasif dlm 2 minggu)
Spesimen berkeping-keping
atau batas tak dpt dinilai Lihat terapi primer dan
atau gambaran histologi yg adjuvan (REC 3)
tdk baik d
Spesimen tunggal,
terangkat komplit dgn
•Pathlogy review bc Observasi atau lihat
gambaran histology yg jelas
Polip sessile •Kolonoskopi d terapi primer pada hal
dan batas bebas tumor (
(adenoma{tubular, •Penandaan letak polip (REC 3)
hanya T 1)
tubulovilous, atau kanker ( pada saat
vilous}) dgn kanker kolonoskopi atau
invasif dlm 2 minggu)
Spesimen berkeping-keping Lihat terapi primer dan
atau batas tak dpt dinilai adjuvan (REC 3)
atau gambaran histologi yg
tdk baik d
REC 1
GAMBARAN KLINIS WORK UP STADIUM KLINIS
T3, N0
Atau Lihat terapi primer (REC 4)
•Biopsy Semua T, N1-2
•Pathology review
•Kolonoskopi
•Proktoskopi
•CT dada/abdomen/pelvis
•CEA T4 dan/atau lokal Lihat terapi primer (REC 4)
Kanker rektum yg unresecrable
•U.S endorektal atau
cocok untuk reseksi
MRI endorektal atau pelvis
•Enterostomal terapis untuk
penandaan letak stoma
preoperatif Semua T, Semua N, M1 Lihat terapi primer (REC 5)
•PET scan tidak metastasis resektable
diindikasikan secara rutin
Semua T, Semua N, M1
metastasis unresektable atau Lihat terapi primer (REC 6)
secara medis inoperable
REC 2
STADIUM TERAPI PRIMER TERAPI ADJUVAN
KLINIS
pT1-2,
Observasi
N0, MO
Reseksi
transabdominal f 5-FU + leukovorin atau FOLFOKj (kategori 2B) atau
pT3, N0, capecitabine j (kategori 2B), kmdn dilanjutkan
M0 atau 5-FU/RT atau bolus 5-FU + luekovorin/RT
pT1-3, (kategori 2B), atau capecitabine/RT k (kategori 2B),
N1-2 kmdn 5-FU + leukovorin atau FOLFOKj (kategori 2B)
atau capeciptabine j (kategori 2B)
pT1-2 Observasi
N0, M0
T1-T2, NX;
Gambaran Reseksi
trans- 5-FU + leukovorin atau FOLFOKj (kategori
resiko 2B) atau capecitabine j (kategori 2B), kmdn
Eksisi trans anal, tinggi abdominal pT3, N0, M0 dilanjutkan
jika cocok f Atau 5-FU/RT atau bolus 5-FU + luekovorin/RT
(kategori 2B utk pT1-3, N1-2 (kategori 2B), atau capecitabine/RT k
T2)
(kategori 2B), kmdn 5-FU + leukovorin atau
FOLFOKj (kategori 2B) atau capeciptabine j
T2, NX; Reseksi
(kategori 2B)
Margin trans-
negative abdominal f
atau
5-FU/RT Pertimbangkan Kemoterapi sistemik
REC 3
STADIUM TERAPI PRIMER TERAPI ADJUVAN
KLINIS
Preoperative dilajutkan
T3, N0 5-FU/RT (pre)(kategori 1 utk 5-FU + leukovorin (kategori 1)
node penyakit positif) atau Reseksi
Atau atau FOLFOK j,o (kategori 2B)
bolus 5-FU + leucovorin/RT trans-abdominal
Semua T, N1-2 atau capecitabine (kategori 2B)
atau capecitabine/RT k
(kategori 2B)
5-FU atau
Capecitabine/RTk (kategori 2B)
Atau
Mereseksi rektum yg terkena saja
Atau
Symptomatic Rekanalisasi laser
Atau
Diversi colostomi
Atau
Stenting
Semua T, Semua N, M1 Atau
Metastasis unresectable Kemoterapi saja
synchronous atau secara
medis tdk dpt dioperasi
Asymptomatic Lihat kemoterapi utk stadium lanjut Nilai kembali respon untuk
atau Penyakit metastasis (REC- E) menetapkan resektabilitas
REC-6
SURVEILANS
REC 7
KEKAMBUHAN WORKUP TREATMENT
Temuan
negative
Temuan •Reevaluasi CT scan
negative dada/abdominal/pelvic
dlm 3 bln
Kolonoskopi •Pertimbangkan PET scan Lihat pengobatan
temuan
CT scan metastasis
Peningkatan positive
dada/abdomin metachronous
nilai CEA al/pelvic REC -9
Lihat pengobatan
Pertimbangkan
Temuan metastasis
PET scan
positive metachronous
REC -9
Kekambuhan
didaerah Preopresai diberikan 5-FU Reseksi, jika
pelvic/anasto IV + RT, jika tdk diberikan memungkinkan
mosi sebelumnya + radiasil
Ditemukan
metastasis
metachronous
melalui CT scan,
MRI, dan/atau
biopsy
Lihat pengobatan
Semua metastasis
metastasis metachronous
lainya REC -9
REC-8
Lihat Terapi Primer
Resectable REC-10
Regimen
Resectable kemoterapi
aktif
atau (lihat REC-E)
Ditemukan
metastasis
Mendapat FOLFIRI + Konversi
metachronous Reseksi + terapi
adjuvan FOLFOK bevacizumab menjadi
dgn CT, MRI infus arteri Regimen
dan/atau biopsi dalam 12 bln resectable hepaticy (kategori kemoterapi
sebelumnya 2B) aktif
Hanya metastasis (lihat REC-E)
hati saja
REC-9
TERAPI PRIMER
Kemoterapi
Reseksi regimen aktifz
(lihat REC-E)
atau
Reseksi + terapi infus arteri
hepaticy (kategori 2B) Kemoterapi
•Belum pernah kemoterapi
•Hanya metastasis hati regimen aktifz
•Pernah kemoterapi > 12 bln
(lihat REC-E)
Resectable atau
Kemoterapi neoadjuvan
(lihat REC-E)
Kemoterapi
metastasis Reseksi regimen aktifz
metachronous PET (lihat REC-E)
Yang Scan atau
Pernah kemoterapi dalam
resectable waktu 12 bln sebelumnya Reseksi + terapi infus arteri
Kemoterapi
hepaticy (kategori 2B)
regimen aktifz
•Hanya metastasis hati
(lihat REC-E)
Exsisi Transanal
1. Criteria
– Kurang dari 30% lingkaran usus
– Ukurannya kurang dari 3 mm
– Batas bebas (>3mm)
– Mobile
– Dalam jarak 8 cm dari anal verge
– T1 atau T2
– Tidak ada limfovascular invasion
– Berdifrensiasi baik sampai sedang
– Tidak ada limfadenopati
• Prinsip managemen
– Pengangkatan tumor dengan batasan yang
adekuat
– Eksisi mesorektal total
– Operasi harus dilakukan 5-10 minggu dari full
dose 5 ½ minggu setelah neoadjuvan
kemoradiasi
TABEL KUNJUNGAN BARU PASIEN KANKER KOLOREKTAL
TAHUN
2008 2009 2010
LOKASI
Caecum 2 6 5
Apendiks 1 - 1
Colon Ascending 2 7 2
Fleksura hepetika - 1 1
Colon Transversum 1 - -
Fleksura Lienalis - - -
Colon Descending 3 3 4
Sigmoid 18 14 16
Colon Unspesified 56 49 28
Rectalsigmoid junction 6 4 7
Rektum 63 83 68
Jumlah 152 167 132
Tabel Jenis tindakan operasi yang dilakukan pada kanker kolorektal
TAHUN
2008 2009 2010
JENIS OPERASI
Hemikolektomi kanan 11 14 13
Hemikolektomi kiri 6 4 2
Sigmoidektomi 6 1 14
Reseksi Anterior 7 8 4
L.A.R 13 14 14
A.P.R/TME 8 6 6
Kolostomi 14 15 12
Total kolektomi 1
Lain-lain 7 5 8
Jumlah 72 68 73
KESIMPULAN
Penanganan kanker kolorektal di
RumahSakit Kanker Dharmais dilaksanakan
berdasarkan Panduan Penatalaksanaan
Kanker Kolon Dan Kanker Rektum yang
ditetapkan pada tanggal 22 April 2008.
Akan dilakukan evaluasi secara berkala dan
perbaikan sesuai dengan kemajuan ilmu dan
teknologi yang ada.
KANKER KOLON
Guidelines
Guidelines
• Digital rectal
examination (DRE)
Mitomycin/5- Lihat terapi follow up
• Pemeriksaan KGB T1-2,
FU+RT dan surveilans (hal 4)
ingunial N0
(45-59Gy)
• Biopsi/FNA jika
kelenjar dicurigai
• Roaentgen
dada/CT scan
• Anuskopi
Biopsi
Kanker • CT/MRI
:
anal kanal pelvis/abdomen
KSS
• Pertimbangkan
Mitomycin/5- Lihat terapi follow up
pemeriksaan HIV
FU+RT dan surveilans (hal 4)
dan CD4 bila ada
(55-59Gy)
indikasi
• Pemeriksaan T3-T4
ginekologi untuk Atau atau
wanita, termasuk Any T,
N+ 5-
skrining untuk Lihat terapi
FU/Cisplati
kanker serviks 5- follow up
n
FU/Cisplatin dan
+RT
surveilans (hal 4)
(55-59Gy)
GAMBARAN WORKUP STAGING KLINIS TERAPI PRIMER
KLINIS
• Digital rectal
examination
(DRE)
• Pemeriksaan
Margin
KGB ingunial Observasi
adekuat
• Biopsi/FNA
jika kelenjar T1,N0 Eksisi
dicurigai berdiferensi lokal Reeksisi (terpilih)
• Roaentgen asi baik Atau
Margin tidak
dada/CT Pertimbangkan RT
adekuat
scan lokal +
• Anuskopi 5-FU based KT
• CT/MRI
Lesi pelvis/abdo
Anal men
Margin • Pertimbangk Mitomycin
an /5-FU+RT Lihat terapi follow up
pemeriksaan (55-59Gy) dan surveilans (hal 4)
HIV dan CD4
bila ada T2-T4, N0
indikasi Atau setiap
• Pemeriksaan T, N+
ginekologi
untuk
5- 5-
wanita, Lihat terapi follow up
FU/Cisplatin FU/Cisplatin+RT
termasuk dan surveilans (hal 4)
skrining (55-59Gy)
untuk
kanker
serviks
TERAPI FOLLOW UP SURVEILANS REKURENS / METASTASIS
5-
FU/Cisplatin APR
Terdiri atas :
• Karsinoma sel skuamosa berkeratin
• Sel transisional tidak berkeratin/karsinoma
kloagenik
PROSEDUR DIAGNOSTIK
Terapi sistemik
COL-7 TERAPI TERAPI ADJUVAN
Terapi
sisemik
COL-7 TERAPI SURVEILANS
COL-7 TERAPI SURVEILANS
SURVEILANS
COL-7 TERAPI
COL-7
V
C C
V V
C
C
C
C
V
C