Monitorização

invasiva do sistema cardiovascular

Monitorização invasiva do sistema cardiovascular

Este trabalho surgiu no âmbito do ensino clínico VI, com o

objectivo de consolidar e aprofundar os conhecimentos acerca da
monitorização invasiva do sistema cardiovascular, pois todos os dias
é necessário aplicar estes conhecimentos em pacientes com
equipamentos para monitorização do coração e das artérias.
A monitorização hemodinâmica invasiva é utilizada para avaliar
a situação hemodinâmica do paciente crítico e fornece valores
importantes para o diagnóstico e tratamento destes pacientes, assim
como permite avaliar a função do ventrículo esquerdo e direito. A
monitorização hemodinâmica consiste na vigilância contínua das
pressões intravasculares do paciente e por isso requer a implantação
de cateteres intravasculares.

1- Equipamento de monitorização hemodinâmica

O equipamento é constituído por 3 peças fundamentais (ver

fig.1): o cateter, o transdutor e o monitor. Além disto, também
teremos uma série de tubuladuras, conexões e um sistema de
lavagem contínuo ou intraflow. O cateter tem como objectivo
transmitir os valores das pressões intravasculares e as mudanças que
ocorrem de uma forma precisa e fiável desde o interior do vaso ao
seu exterior. Os transdutores são instrumentos que transformam um
sinal mecânico num sinal eléctrico proporcional que é transmitido do
cabo ao monitor. O monitor amplifica o sinal eléctrico que sai do
transdutor, podendo-se visualizar no monitor a morfologia da curva e
os valores numéricos da pressão intravascular. Dependendo dos
modelos dos monitores, estes podem ter a opção de ajustar a escala
mais adequada para a curva que queremos, assim como possui um

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sistema de alarmes que são activados sempre que os valores estão
acima ou abaixo do desejado.
Para manter a via que é necessário monitorizar permeável,
precisamos de um sistema pressurizado e heparinizado com um
dispositivo de fluxo contínuo e de lavagem intermitente, e assim
evitamos a formação de trombos ou coágulos. Uma vez conectados
todos os elementos que constituem o equipamento de monitorização,
e antes de o conectar ao cateter é importante preencher todo o
sistema para que não se encontre nenhuma bolha, uma vez que a sua
presença altera a morfologia da curva. Depois disto devemos
determinar o “0”, que é um procedimento fundamental na medição
das pressões intravasculares, que consiste em indicar ao transdutor
que o valor da pressão será zero quando abrirmos o sistema e o
pusermos em conexão com a atmosfera, para que as pressões
medidas a partir daí sejam correctas. Posto isto, poderemos conectar
o sistema ao cateter.
Relativamente aos cuidados a ter com o equipamento de
monitorização hemodinâmica, ressalto alguns objectivos que irão
ajudar a prevenir infecções derivadas da sua manipulação, assim
como manter todo o equipamento íntegro, com fim de obter dados
precisos e fiáveis:

♥ Utilização de técnica estéril durante a preparação do

equipamento e assepsia na manipulação das chaves e tampões;
♥ Inspeccionar a integridade do sistema 1x em cada turno para
verificar presença de bolhas e conexões pouco apertadas. Mudar o
equipamento a cada 72 horas;
♥ Realizar o ajuste do “0” e a calibração a cada 8 horas e sempre
que se mobilize o paciente ou se extraiam amostras sanguíneas
através da via monitorizada. Desconectar o transdutor durante uma
desfibrilhação ou cardioversão, para evitar descompensação como
consequência da descarga eléctrica;

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♥ Todo o equipamento de tubuladuras e de extensões devem ser o
mais curto e rígido possível, minimizando o uso de chavas e evitar
alterações nos valores;
♥ Estabelecer no monitor a escala mais adequada para cada curva,
assim como os alarmes adequados;
♥ Utilizar um equipamento de monitorização para cada pressão
que queremos monitorizar com o objectivo de diminuir o risco de
infecção.

2 – Monitorização da pressão arterial sistémica

A monitorização da pressão arterial pode ser feita na maioria

dos casos de forma não-invasiva, mas nos pacientes
hemodinamicamente instáveis e sujeitos a tratamentos com
fármacos vasoactivos está indicado a monitorização da pressão
arterial de forma invasiva. Para isto canalizamos preferivelmente a
artéria radial (ver fig. 2), pois é mais superficial, de mais fácil
acesso e tem menos complicações. Uma vez canalizada a via
elegida, conectamos o cateter ao equipamento de monitorização e
irá aparecer no monitor a curva da pressão arterial, que tem como
características, uma curva de aspecto pulsátil de pico redondo que
corresponde á sistole. Por vezes esta curva pode estar distorcida
por diversas causas. Uma curva de aspecto amortecido, apresenta
picos de sístole elevados, com subida e descida de pressão. Tem
como principais causas a existência de pequenas borbulhas no
sistema, existência de um trombo que obstrui a ponta do cateter
ou a parede do vaso está colada a este. Para resolver este tipo de
incidentes é necessário realizar uma lavagem da via com soro para
eliminar possíveis trombos ou então preencher novamente o
sistema para eliminar as borbulhas de ar. Deve-se despistar se a
alteração da morfologia da curva se deve a anomalias posturais,
alterando a posição da mão do paciente. Outro tipo de curva que

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podemos encontrar é uma curva de elevado pico, em que a pressão
arterial sistólica é muito alta e a pressão arterial diastólica é muito
baixa. Na maioria dos casos pode ser um mau funcionamento do
transdutor ou existência de tubuladuras demasiado rígidas e
largas, que dificultam a transmissão das ondas através do sistema.
Por esta razão as tubuladuras devem ser sempre mais flexíveis e
curtas possível. Além destas curvas, existe uma situação comum
que é a leitura incorrecta, em que a curva é correcta, mas os
valores não correspondem á morfologia da curva. Nestas situações
existe uma má calibração do sistema, logo solucionamos o
problema calibrando de novo o sistema, fazendo o ajuste do “0”.

Fig.1 – Esquema de montagem da monitorização hemodinâmica

Fonte: Manual de cuidados intensivos para enfermería, Pág.54

Fig.2 – Representação esquemática da circulação arterial da mão

Fonte: Manual de
cuidados intensivos para enfermería, Pág.55

3 – Monitorização da Pressão Venosa Central (PVC)

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A pressão venosa central é medida por meio de um cateter

central inserido na veia cava superior. Ela indica a pressão existente
na aurícula direita e fornece informações sobre as alterações da
pressão ventricular esquerda. A PVC é utilizada para controlar a
volemia e a adequação do retorno venoso ao coração. Factores como
o volume de sangue em circulação, função de bombeamento do lado
direito e o grau de vasoconstrição periférica influenciam os valores da
PVC. Valores baixos de PVC podem indicar uma volemia inadequada
(hipovolemia), pelo contrário valores elevados, normalmente são
indicativos de falência de bombeamento à esquerda.
Os valores normais de PVC encontram-se situados entre 5 e 15
cm de H2O.
Existem alguns cuidados de Enfermagem a ter durante a avaliação
dos valores da PVC, tais como:
 Verificar se o zero da régua de medição se encontra ao nível do
terço superior do tórax, sempre ao mesmo nível em todas as
medições;
 Aguardar que o nível da coluna esteja estabilizado para permitir
a leitura correcta;
 Indicar o modo de ventilação em caso de ventilação artificial;
 Não esquecer de accionar a torneira da coluna de medida da
PVC para colocar a perfusão em contacto com o cateter central;
 Assegurar-se de que a interrupção desta perfusão não deve
impedir a passagem de medicamentos perfundidos em
permanência e que são indispensáveis.

4 – Pressão da artéria pulmonar

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Para avaliar a pressão da artéria pulmonar, pode-se introduzir,
na artéria pulmonar, um cateter com balão na ponta, chamado de
cateter Swan-Ganz. Este cateter permite avaliar a pressão diastólica
da artéria pulmonar e a pressão de encravamento do capilar
pulmonar.
Para inserção do cateter da artéria pulmonar, usam-se várias
abordagens: uma delas a venotomia na veia antecubital através das
veias jugular interna ou subclávia. O cateter passa pela veia cava
superior, válvula tricúspide, até a artéria pulmonar. O cateter de
Swan-Ganz é constituído por 4 lúmens (Ver fig. 3). O lúmen distal está
inserido na artéria pulmonar; A sua monitorização permite-nos ver a
pressão intravascular da artéria pulmonar, assim como extrair
amostras de sangue venoso que nos dá informações sobre o
transporte de oxigénio no organismo; O lúmen proximal situa-se á
altura da aurícula direita e é utilizado para medir a PVC e injectar o
soro com o qual determinamos o débito cardíaco pela técnica da
termodiluição; O lúmen do termistor é responsável por avaliar a
temperatura interna de forma quase contínua e é usado para
determinar o débito cardíaco pela técnica da termodiluição.
Um dos lúmenes do cateter está ligado a um monitor, que
apresenta uma leitura numérica, e um écran onde se visualiza as
ondas que indicam a localização (leito capilar, artéria pulmonar, ou
ventrículo direito) do cateter. Para medir a pressão de encravamento
capilar pulmonar insufla-se o balão, o que faz com que o cateter
“encrave” na ramificação distal da artéria pulmonar (ver fig. 4).
Quando o balão está insuflado obstrui a pressão produzida pelo lado
direito do coração, pelo que nunca deve ser deixado insuflado mais
do que uns segundos, para evitar prejudicar a circulação pulmonar.
Fig. 3 – Cateter de Swan- Ganz

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Fonte:www.cuidados-intensivos.com/swan_ganz.html

Fig. 4 – A- pressão da artéria pulmonar; B- Pressão de encravamento

capilar por balão insuflado; C- exemplo de um balão sobreinsuflado

Fonte:
Manual de cuidados intensivos para enfermería, Pág.60

5 – Débito cardíaco por técnica de termodiluição

A injecção de um volume de liquido conhecido e a temperaturas

mais baixas que a do sangue, irá provocar mudanças na temperatura
que se detectam no ponto distal da injecção, obtendo-se uma curva
térmica por onde se mede o débito cardíaco (Ver fig. 5).

Fig. 5 – Esquema do método de termodiluição

Fonte: Manual de cuidados intensivos para enfermería, Pág.61

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Injecta-se um volume de 5 a 10 ml de soro salino á temperatura

ambiente, excepto nos pacientes hipotérmicos, nos quais se utiliza
um soro frio. A injecção deve realizar-se de forma uniforme e não
deve demorar mais de 4 segundos. Deve utilizar-se o lúmen proximal
do cateter de swan-ganz que está situado na aurícula direita. O
sangue arrefecido pelo soro passa a artéria pulmonar onde o
termistor detecta a mudança de temperatura produziada e transmite
a informação através de um cabo que está ligado ao monitor que
realiza o cálculo.
Normalmente realizam-se 3 medições, cujos valores se
encontram no intervalo abrangido pelas 3 medições. O débito
cardíaco varia durante o ciclo respiratório, sobretudo durante a
ventilação mecânica. Por isso, as medições devem fazer-se sempre
durante o mesmo ciclo respiratório e preferencialmente no final da
expiração.
Os erros mais frequentes durante a técnica da termodiluição
são injectar o soro lentamente e utilizar uma escala inadequada para
a curva da termodiluição. Todos estes erros vão falsear os valores de
forma que estes não correspondam com a realidade.

Bibliografia

♥ PHIPPS; SANDS, MAREK; Enfermagem Médico-Cirúrgica – Volume

II (2003), 6ª edição, Lusociência;
♥ TORRE, andrés esteban; ARRIBAS, concepción martín. Manual de
cuidados intensivos para enfermería – 3ª edición, Springer-Verlag
Ibérica, Barcelona 199
♥ HALLOUET, Pascal; EGGERS, Jérôme; MALAQUIN-PAVAN, Evelyn;
Fichas de cuidados de Enfermagem (2006), 1ª edição, Lisboa,
Climepsi editors;

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♥ :www.cuidados-intensivos.com/swan_ganz.html

27 de Novembro de 2009

Joana de Castro Ferreira

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