UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

FACULTAD DE ENFERMERÍA
SECCIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIDAD
 
UCI NEONATAL
TALLER DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
(APLICACION DE NANDA, NOC, NIC)
 
CASO CLINICO: NEONATO CON GASTROSQUISIS
 
AÑO CURRICULAR : I Ciclo
ASIGNATURA : ENFERMERIA NEONATAL
DOCENTE: LIC. ARMINDA GIL
 
INTEGRANTES :
Bautista Poma, María Ysabel
Cobba Hernández, Jeny
Rotta Julcapoma, Judhit
Anchante Leticia
 
 
LIMA – PERÚ
 
2010
 
 
 
 
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

 DATOS GENERALES
Apellidos del paciente: RN GAMARRA HUAMAN Fecha de Nac:27-08-2010
Hora: 11am Edad gestacional: 38 SS. Fecha de ingreso al servicio:27-O8-
2010-10 Hora:11:20am
Persona de referencia (que transporta): Medico
Lugar de procedencia: SALA DE OPERACIONES DE EMERGENCIA Forma de
llegada: incubadora de transporte(x )
brazos ( )…… Peso al nacer: 3,300
Peso de ingreso:3,385 Talla:5Ocms APGAR: 8 1’-9 5’ Tº: 36º.6 FR:60x’
F/C:133x’ P/A: 53/36 SO2: 96%
Fuente de información: ….. Familiar (x ) Personal de salud ( )
Otro ……
Dirección: Psje Antonio Vigil 255 Bellavista-callao Teléfono:--- Diagnóstico
médico: GASTROSQUISIS

 
EXAMEN FÍSICO

 Sistema Neurológico: Activo Hipoactivo Irritable Sedado Otros:

Reflejos:
Succión Moro Babinsky Presión Ausente x sedación
Piel subcutáneos:
PálidaRosada Rubicundo Eritematosa Marmóreo
Ictericia Reticulado Hidratada Descamativa Cianótica
Equimosis Acrocianosis Otros…
Lesiones dérmicas: ………… Localización: …………Flebitis………… Exantemas Infiltración Otros
…………………
Tono muscular :Hipotónico Hipertónico Tembloroso conservado
Cabeza:
Cefalohematoma Disfunción de suturas Cabalgamiento de suturas
Caput Escoriaciones
Fontanela: Normo tensa Deprimida Tensa Abombada
Facie: Ojos Simétricos Asimétricos Estrabismo Edema
Secreción
Pupilas: Isocóricas Anisocóricas Foto reactivas
Nariz: Asimétrico Simétrico Obstrucción
Secreción Lesión Septum nasal
Boca: Mucosa Hidratada Otros: ……………………
Oreja: Implantación Normal
Cuello: Simetr. Asimetr. Ganglios Otros: ………………….
Tórax: Resp. Normal Irregular Polipnea Taquipnea
Bradipnea Periódica Apnea Disnea
Inspección Simétrico Asimétricos Expansibilidad simétrica
Auscultación Subcrépitos Soplos Sibilancias Otros:…………………..
Aparato Circulatorio:
Inspección Otros: …………………………………………………
Palpación Arterias radial, femoral Presente Ausente
Perfusión periférica Llenado capilar < 2 seg. Vaso constricción > 2 seg.
Auscultación Rítmico Taquicardia Bradicardia Soplos
Abdomen:
Palpitación Blando Depresible Distendido Globuloso
Auscultación RHA(+) RHA(-) R.G.biliosos x sog
Caract. Perdida de continuidad de la pared abdominal
Genitales:
Masculino Retracción Prepucio Testículos descendidos
Femenino Hipertrofia de labios Secreciones: ………………………………….
Perineo IntegroFisuras Dermatitis/Eritema Perineal
Eliminación Orina : AÚN NO Caract………………. Deposición: AÚN NO
Cordón Umbilical:
Gelatinoso Hiperemia Clampado Proc. Cicatrización Presencia de secreciones
Otros ………………………
Columna vertebral: Movilidad preservada Otros
Extremidades:
Deformaciones Conservada Postura Fetal…………………………………
Edema MMSS MMII
Vías invasivas:
S.O.G. Vía periférica Localización en miembro sup. izquierdo
Cateter percut. CVC Onfaloclisis Otros:brazo derech.para PICC
Drenaje Toráxico

 
 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

 
Recién nacido Gamarra Huamán hijo de madre de 19 años derivada del hospital de Ventanilla el 28 de
agosto de 2010 , ingresa con antecedente de G2P1 embarazo de 38 semanas por FUR. Con controles
prenatales en dicho centro motivo de la transferencia fetal, donde no se detecto anormalidad alguna.

R.N. Sexo Masculino Con 20 minutos de vida. Ingresa procedente de sala de operaciones producto de
cesárea por sufrimiento fetal, ruptura prematura de membranas hace doce horas, a su ingreso se le
observa hipertonía, llanto enérgico ,piel pálida, fría, con leve TIC y TSC, saturación de oxigeno periférico
95 %, presenta un vómito de aprox 3cc de contenido meconial, se observa intestino delgado grueso
eviscerado a través del defecto anterior de la pared abdominal, sin cubierta peritoneal; abdomen con
defecto de cierre aprox 2.5 cm de diámetro, con cubiertas de gasas húmedas con cloruro de sodio al 9%,
no presenta deposiciones, no micciones.

Se le instala en incubadora a Tº: 33º C y humedad de 65%, con apoyo de O2 x casco con FIO2 DE 40%,
colocación de SOG a gravedad, canalización de vía periférica en miembro superior izquierdo, e inicia
hidratación con dextrosa al 10% por bomba infusora, se separa brazo derecho para instalación de PICC.
 
PÉRDIDAS HIDROELECTROLÍTICAS

PÉRDIDAS HIDROELECTROLÍTICAS
DX. DE ENFERMERÍA:
1.- Déficit de volúmenes de líquidos relacionado a pérdida activa ,evidenciada a vísceras expuestas a drenaje.(cod.0027)
Dominio 2: nutrición
Clase 5: hidratación
DEFINICIÓN: Disminución del líquido intracelular, intersticial o intracelular se refiere a la deshidratación o pérdidas de agua sin cambios
en el nivel del sodio.

NOC NIC
• Equilibrio hídrico (Cód. 0601) • Manejo de líquidos electrolitos (Cód. 2080)
   
• Dominio: Salud fisiológica (H) • Definición: Regular y prevenir las complicaciones
derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.
 
 
• Clase: Líquidos y electrolitos (G)
• ACTIVIDADES:
  • Pesar a diario y valorar la evolución
• Definición: Equilibrio de agua en los compartimientos • Observar si los niveles de electrolitos en suero son
intracelulares y extracelulares del organismo. anormales.
  • Administrar líquidos según indicación médica.
• INDICADORES • Monitorizar el estado hemodinámico.
• 060101 Presión Arterial • Llevar un registro preciso de ingesta y eliminaciones.
• 060107 Entradas y Salidas diarias • Corregir la deshidratación pre-operativa
Equilibradas • Valorar las mucosas bucales ,escleras y piel (sequedad,
• 060109 Peso corporal estable cianosis e ictericia)
• Consultar con el médico signos y síntomas de
• 060117 Humedad de membranas
desequilibrios de líquidos y electrolitos si persisten o
Mucosas empeoran.
• 060118 Electrolitos séricos  
 
DOLOR POR PROCEDIMIENTOS
-------
DX. DE ENFERMERÍA
2.-DOLOR AGUDO RELACIONADO A AGENTES LESIVOS BIOLÓGICOS SECUNDARIO A INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
(Cód.. 00132)
Dominio 12: confort
Clase 1: confort físico
DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.
 
 

• NOC • NIC
• Nivel del dolor: (Cód. 2102)
• Manejo del dolor (Cód. 1400)
 
• Dominio: Salud percibida (V)
• Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un
  nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
• Clase : Sintomatología (V)  
  • ACTIVIDADES:
• Definición.- Intensidad del dolor referido o manifestado
 
• Indicadores: • Realizar una valoración exhaustiva del dolor: localización,
• 210217 Gemidos y gritos características, aparición, duración e intensidad.
• 210206 Expresiones faciales de dolor
• 210208 Inquietud • Observar claves no verbales de molestias.
 
• Control del Dolor (Cód. 1605)
• Dominio: Conocimiento y conducta de salud • Administrar analgésicos según indicación médica.
• Clase: Conducta de salud (Q)
• Definición Acciones personales para controlar el dolor • Controlar los factores ambientales que pueden influir en
 
la respuesta del paciente a las molestias.
• 160504 Utiliza medidas de alivio no
Analgésicos
• 160505 Utiliza los analgésicos de forma • Colocar al paciente de forma que se facilite la
Apropiada comodidad, apoyo con almohadas, etc.
• 160509 Reconoce síntomas asociados  
del dolor
EXPOSICIÓN DE VÍSCERAS, PACIENTE SUCEPTIBLE A
INFECCIONES
DX. DE ENFERMERÍA
3.-RIESGO DE INFECCIÓN RELACIONADO A DEFECTO CONGÉNITO ABDOMINAL.(Cód.. 00004) 
Dominio 11: seguridad / protección
Clase 1: infección  
DEFINICIÓN: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
 
 

• NOC • NIC
• Conducta Terapéutica: Enfermedad o lesión (Cód. 1609)
• Protección contra las infecciones (Cód. 0550)
Dominio: Conocimiento y conducta de Salud (IV)
• Clase: Conducta de Salud (Q)
• Definición: Prevención y detección precoz de la infección en un
  paciente de riesgo.
• INDICADORES  
  • ACTIVIDADES:
• Control de Riesgo ( Cód. 1902)
• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Definición: Prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la
• Mantener las normas de asepsia
salud modificables.
 
• Realizar técnicas de aislamiento (incubadora)
• Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) • Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo, drenaje en
  la piel y membranas mucosas.
• Clase: Control del riesgo y seguridad (T)
  • Inspeccionar el estado de la herida expuesta.
• Indicadores
• Obtener las muestras para el cultivo
• 190201 Reconoce factores de
Riesgo • Analizar resultados de laboratorio Hgma, PCR, cultivo, etc.
• 190205 Adapta estrategias de • Cambiar el apósito húmedo con suero fisiológico.
control de riesgos
• 190216 Reconoce cambios en el • Administración de antibióticos terapia según indicación médica.
estado de salud  
GRACIAS

II