A.

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19581121 198302 2 003

2. Nama Lengkap : SITI NAFISAH
3. Gelar Kesarjanaan :
4. Tempat / Tgl. Lahir : BANJARMASIN Tgl : 26 bln : 11 thn : 1967
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS.DO
9. Status Perkawinan : KAWIN
10. Golongan Darah : O
11. Alamat Tempat Tinggal : TATAKAN KM. 95
Rt. 07 Rw. 03 Tlp. Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Tatakan Kecamatan : Tapin Selatan
Kab : Tapin Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
12. Nomor KARPEG : D. 127407 Nomor ASKES : 0000124279402
13. Nomor Kartu Taspen : Nomor KARIS/KARSU :
14. NPWP : Nomor Penduduk : 63.05.01.1001/1648/2007

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : 813.16-020-SAT/PEG Tgl : 25 bln : 01 thn : 1983

2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK.I KALSEL
3. Surat Keputusan CPNS : tgl : 01 bln : 02 thn : 1983
4. T.M.T CPNS : 01 PEBRUARI 1983
5. Pangkat / Gol. Ruang : II/D

C. Pengangkatan Sebagai PNS

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK.I KALSEL

2. Surat Keputusan PNS : Tgl : 01 bln : 10 thn : 1983
3. T.M.T CPNS : 1 OKTOBER 1985
4. Pangkat / Gol. Ruang : II/B
5. Sumpah / janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III

Nomor : Tgl : 01 bln : 01 thn : 1995
2. Nota Persetujuan BAKN : Tgl : 01 bln : 01 thn : 1995
3. Angka Kredit (Fungsional) :
4. Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI TAPIN
5. Surat Keputusan Pangkat : 13-16/05026/KEP/94 tgl : 01 bln : 01 thn : 1994
6. T.M.T Pangkat : 1 JANUARI 1995
7. Pangkat / Gol. Ruang : GURU MUDA
8. Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : tgl : 01 bln : 04 thn : 2010

T.M.T KGB (Berkala) : 04 APRIL 2008 Masa Kerja Ruang Gaji : 27 TAHUN
Gaji Pokok Terakhir : Rp. 1.445.600,-
Angka Kredit (Fungsional) :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : SMA Jurusan :

2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah :
4 Nama Diklat Struktural : KKG GURU OLAHRAGA
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran : KKG GURU OLAHRAGA
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN

2 Instansi Tempat Bekerja : SDN TATAKAN 2
Departemen / Prop : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa : TATAKAN
3 Unit Kerja : SDN TATAKAN 2
4 Lokasi Kerja : DESA TATAKAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI TAPIN

Surat Keputusan Jabatan : tgl : 1 bln : 2 thn : 1983
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan : Sudah
TAN SELATAN

1001/1648/2007
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL RUANG T.M.T PANGKAT
NOMOR TANGGAL
KEPUTUSAN
PEJABAT YANG
MENETAPKAN
J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
JENIS NAMA
UNIT KERJA ESELON T.M.T PEJABAT YG
JABATAN JABATAN NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN NAMA

TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI JABATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI PIMPINAN
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN ASAL

NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN THN
NOMOR TANGGAL PEROLEHAN
M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 91 91 91

Prestasi 89 90 90

Tanggung Jawab 89 90 90

Ketaatan 89 89 89

Kejujuran 87 89 89

Kerjasama 87 88 88

Prakarsa 87 90 90

Kepemimpinan - - -

NILAI TOTAL 620 627 627

NILAI RATA-RATA 89,00 89,57 89,57

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN PEJABAT YG T.M.T
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR
MENETAPKAN
P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

JENIS
NEGARA TUJUAN PEJABAT YG
PENUGASAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN
Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING

KEMAMPUAN BICARA KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA NAMA BAHASA
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
Bahasa Banjar Aktif
R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH / PTS / STTB

JURUSAN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR
PENDIDIKAN PTN NOMOR

SGO OLAHRAGA SGO NEGERI BANJARMASIN WAHAF, S.Pd

STTB
TANGGAL
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN
TEMPAT ANGKAT
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
DIKLAT AN TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN
TEMPAT
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT JAM
TGL. MULAI TGL. SELESAI

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT
TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT JAM
TGL. MULAI TGL. SELESAI
 STTPP
NOMOR TANGGAL

STTPP
NOMOR TANGGAL

STTPP

NOMOR TANGGAL

PIAGAM /
SERTIFIKAT
NOMOR TANGGAL

PIAGAM /
SERTIFIKAT
TANGGAL
NOMOR
X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN TGL. TGL.
MULAI SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Ayah : H.MUNTI (ALM)
2. Tempat / Tgl. Lahir : BANJARMASIN Tgl. 01 Bln. 04 Thn. 1930
3. Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
11. Alamat Tempat Tinggal : BANJARMASIN
RT : 05 RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan : SEBERANG MESJID
Kab/Kodya : BANJARMASIN
Kecamatan :
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
1. Nama Ibu : Hj. ALIYAH
2. Tempat / Tgl. Lahir : BANJARMASIN Tgl. 05 Bln. 11 Thn. 1936
3. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
11. Alamat Tempat Tinggal : BANJARMASIN
RT : 05 RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan : SEBERANG MESJID
Kab/Kodya : BANJARMASIN
Kecamatan :
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Z. 1 DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI * TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
ABDUL HAIZAHRAN KANDANGAN SMP 18 APRIL 1986 SWASTA
02 MEI 1967
Z.2 DATA ANAK

STATUS
TEMPAT / TGL. KELUARGA TUNJANGAN
NAMA ANAK JENIS KELAMIN PENDIDIKAN
LAHIR Anak/ Angkat/
Dapat/Tidak
Kandung/ Tiri

BANJARMASIN
ASTUTI HANDAYANI PEREMPUAN KANDUNG Dapat/Tidak
12 SEPT 1987

BANJARMASIN
HELENA SAPITRI PEREMPUAN KANDUNG Dapat/Tidak
12 JAN 1989

BANJARMASIN
ACHMAD RIDHONY LAKI-LAKI KANDUNG Dapat/Tidak
31 DES 1990

BANJARMASIN
TITIN JUNIARTI 19 JUNI 1996 PEREMPUAN KANDUNG TIDAK
PEKERJAAN