Nomor :

Lampiran :
Hal : Permohonan Pemindahbukuan
Surat Setoran Pajak (SSP)

Yth. Kepala ................................

............................................
............................................

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kekeliruan kami dalam pengisian Surat Setoran Pajak, kami mohon
kepada Saudara agar memindahbukukan Surat Setoran Pajak telampir dari :

Nama :
NPWP :
Jenis Pajak/Jenis Setoran :
Bulan/Thn. Pajak :
N.T.P.P. :
Jumlah Pajak :

Ke :

Nama :
NPWP :
Jenis Pajak/Jenis Setoran :
Bulan/Thn. Pajak :
Jumlah Pajak :

Bersama ini pula kami lampirkan :

1. Asli Surat Setoran Pajak lembar ke – 1

2. Surat Pernyataan
3. ………………………………………
4. ………………………………………

Denpasar,
Hormat saya

……………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
NPWP :
Alamat :

menyatakan bahwa Surat Setoran Pajak atas nama:

Nama :
NPWP :
Alamat :
Jenis Pajak :
Bulan/Thn. Pajak :
Jumlah Pajak :
Tanggal disetor :

adalah benar/bukan *) milik saya dan saya tidak keberatan untuk dilakukan pemindahbukuan
atas Surat Setoran Pajak tersebut kepada :

Nama :
NPWP :
Alamat :
Jenis Pajak :
Bulan/Thn. Pajak :
Jumlah Pajak :

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya serta kami lampirkan pula Surat Setoran Pajak lembar kesatu (asli) untuk diproses
lebih lanjut.

Denpasar, .……………
Hormat saya

Meterai
Rp6.000,-

……………………….

*) coret yang tidak perlu