I.

RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/ GOL RUANG T.M.T PANGKAT PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
PENATA MUDA/IIIA 01 MEI 2009 821.3/021-SI/BKD 27 APRIL 2009 BUPATI TAPIN

J. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T SURAT KEPUTUSAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA LAMA DALAM JABATAN NAMA

KEDUDUKAN/JABATAN TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TGL MULAI TGL SELESAI PIMPINAN
PGRI PGRI ANGGOTA 02-01-2007 SEKARANG SALMAN RANTAU
 L. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN

NAMA TANDA JASA SURAT KEPUTUSAN

TAHUN ASAL PEROLEHAN
/PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

KESETIAAN 91 91 91
PRESTASI 81 82 92
TANGGUNG JAWAB 81 82 83
KETAATAN 80 81 81
KEJUJURAN 81 82 82
KERJASAMA 82 82 83
PRAKARSA 80 81 81
KEPEMIMPINAN - -
NILAI TOTAL 576 681 584
NILAI RATA-RATA 82,29 83,00 83,42

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN T.M.T

JENIS HUKUMAN DESKRIPSI PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL.CUTI TGL.AKHIR
MENETAPKAN

P. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

NEGARA JENIS
PEJABAT YANG
TUJUAN PENUGASAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
BAHASA JAWA AKTIF AKTIF
 R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA NAMA STTB

JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN SEKOLAH/PTS/PTN KEPSEK/REKTOR NOMOR TANGGAL
PAI
UCY UNIV. JL. PERINTIS
(PENDIDIKAN DJOKO PRABOWO
PT COKROAMINOTO KEMERDEKAA 224/TY.2.1/111/95 04-10-1995
AGAMA SAEBANI,SH
YOGYA N
ISLAM)
KADIROJO,PAL
SPG
SLTA SD BAPANG,BANT SUHARJIMAH,BA 13 OC oj0059985 21-05-1990
MUHAMMADIYAH
UL
IMOGIRI,BANT
SLTP - SMPN 1 IMOGIRI SUKARDI,BA 13 OB ob 1178970 06-06-1987
UL
MANGGUNG,
SD - SDN MANGGUNG WUKIRSARI SUDJINAH 13 OA Oa 17 067 24-5-1984
IMOGIRI,BH

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTP

NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
DIKLAT DIKLAT TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTP

NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL. TGL.
DIKLAT DIKLAT JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI
 U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTP

NAMA TEMPAT
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
DIKLAT DIKLAT TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI

V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM/SERTIFIKAT

TEMPAT
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN TGL. TGL.
DIKLAT JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI
PEMBELAJARA LEMBAGA 16-05- 16-05-
BANJARBARU V 8 021/KPC/V/’09 16-05-2009
N INOVATIF SWASTA 2009 2009
LEMBAGA 23-05- 23-05- 023/-
BIMBINGAN KTI RANTAU V 8 23-05-2010
SWASTA 2010 2010 05/DIK/UM/10
PEMBELAJARA LEMBAGA 17-05- 17-05-
BANJARBARU V 8 022/KPC/V/’09 17-05-2009
N CTL SWASTA 2009 2009

W. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM/SERTIFIKAT

TEMPAT TGL. TGL.
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT MULA SELESA JAM NOMOR TANGGAL
I I
SERTIFIKASI HSS IKATAN 05-05- 05-05- - - 05-05-2010
GURU UNTUK KELUARGA 2010 2010
MENINGKATKAN ALUMNI
 PEND. BANJARMASIN
SERTIFIKASI BANJARMASIN 15-03- 15-03-
UNLAM III - 0002/BPG/III/09 15-03-2009
GURU POST 2009 2009
LEMBAGA
SISTEM PEND 26-12- 26-12-
BANJARBARU PENDIDIKAN - 900/QHA/791/’09 26-12-2009
ISLAM 2009 2009
ISLAM

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT

NAMA TEMPAT PENYELENGGAR TGL.
ANGKATAN TGL.
KURSUS KURSUS A SELESA JAM NOMOR TANGGAL
MULAI
I

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1 NAMA AYAH : H. MUHADI

2 TEMPAT/TGL LAHIR : BANTUL Tgl ; 29 Bln : FEBRUARI Thn : 1936
3 PEKERJAAN : PENSIUNAN
11 ALAMAT TEMPAT TINGGAL : MANGGUNG
KUWON
RT: 7 RW : 7 Telp : Kode pos :
DESA/KELURAHAN :WUKIRSARI
KAB/KODYA :BANTUL
KECAMATAN :IMOGIRI
PROPINSI :DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA
1 NAMA IBU : ROSIYAH
2 TEMPAT/TGL LAHIR :BANTUL Tgl : 04 Bln ; JUNI Thn : 1942
3 PEKERJAAN :IBU RUMAH TANGGA
11 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :MANGGUNG KUWON
RT ; 7 RW : 7 Telp : Kode pos :
DESA/KELURAHAN : WUKIRSARI
KAB/KODYA : BANTUL
KECAMATAN : IMOGIRI
PROPINSI : DAERAH ISTIMEWA
YGYAKARTA

Z. DATA ISTERI/SUAMI

NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

M. FADILLAH BANJARBARU 9-08- D III EKONOMI 23-12-1999 PNS
1974

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 SURAT KENAIKAN GAJI :822.2/99-SI/BKD, TGL 3 MARET 2010

T.M.T KGB :01 MARET 2009
GAJI POKOK TERAKHIR :1.793.400
ANGKA KREDIT :
 H. JABATAN SAAT INI

1 PEJABAT YANG MENETAPKAN : BUPATI TAPIN

SURAT KEPUTUSAN JABATAN :
JENIS JABATAN :
ESELON :

NAMA JABATAN :
SK PELANTIKAN :
T.M.T JABATAN :
SUMPAH JABATAN

Z.1. DATA ISTERI/SUAMI

NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

Z.2. DATA ANAK

STATUS
TEMPAT/TGL JENIS PENDIDIKA
NAMA ANAK KELUARGA TUNJANGAN PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN N
ANAK/ANGKAT/KANDUNG/TIRI DAPAT/TIDAK
NADYACITTA R BANJARBARU P SD SEKOLAH
ANAK KANDUNG DAPAT
24-12-2000
M FIKRIZZA BANJARBARU L SD SEKOLAH
ANAK KANDUNG DAPAT
22-06-2002