BORANG A ( CBSG 1 )

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN

BAGI MASUK KE UNIVERSITI TEMPATAN (KURSUS SECARA SEPENUH MASA)
( Diisi sebanyak 2 salinan )

Kepada :

Ketua Jabatan / Bahagian / Pengarah Pelajaran Negeri

A JENIS KEMASUKAN ( TANDA X ) :

UPU/ USM/ UTM/UIA/ ITM/ PROGRAM BPG/ SALURAN KEDUA IPTA/IPTS

LAIN-LAIN

1. Nama :

2. No. Kad Pengenalan (L) 3. Tarikh Lahir :

(B)

3. Jawatan sekarang : 5. Gred Jawatan :

6. Alamat tempat bertugas :

7. Alamat surat-menyurat :

8. Tarikh lantikan jawatan sekarang :

9. Tarikh pengesahan dalam jawatan sekarang :

10. Universiti yang dicadangkan :

11. Bidang Kursus yang akan diikuti :

12. Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya :

B PENGAKUAN :

Saya mengaku bahawa saya telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon Cuti Belajar
bagi mengaku kursus anjuran Kementerian Pelajaran Malaysia. Saya juga mengaku bahawa segala
keterangan yang diberi di atas adalah benar betul.

( Tandatangan Pemohon ) Tarikh

C. SOKONGAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR :

Permohonan pegawai adalah *disokong / tidak disokong

(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan

Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar )

D. ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGARAH PELAJARAN NEGERI :

Saya telah menyemak Penyata Perkhidmatan pegawai dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah
memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon Cuti Belajar bagi mengikuti kursus
anjuran Kementerian Pelajaran Malaysia.

Permohonan *diluluskan/tidak diluluskan

(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan

Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar )

Tarikh :

Potong yang mana tidak berkaitan

Tandatangan hendaklah sekurang-kurangnya oleh Ketua Sektor atau pegawai Gred 3 dan ke atas sahaja.
 BORANG A ( CBSG 2 )

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN

BAGI MASUK KE UNIVERSITI TEMPATAN (KURSUS SECARA SEPENUH MASA)
( Diisi sebanyak 2 salinan )

Kepada :

Ketua Jabatan / Bahagian / Pengarah Pelajaran Negeri

A JENIS KEMASUKAN ( TANDA X ) :

UPU/ USM/ UTM/UIA/ ITM/ PROGRAM BPG/ SALURAN KEDUA IPTA/IPTS

LAIN-LAIN

1. Nama :

2. Alamat Bertugas :

3. Bidang Kursus : 4. Universiti :

5. Tempoh Kursus Yang Dijangkakan :

6. Tarikh Kursus Bermula : 7. Tarikh Tamat Kursus :

8. Jawatan Sekarang :

9. Tarikh Lantikan Rasmi Jawatan Sekarang :

10. Gaji pada 1 APRIL tahun semasa : RM :

11. Tarikh Pendaftaran Kursus :

( Tandatangan Pemohon ) Tarikh

B PERAKUAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR

Permohonan pegawai untuk meninggalkan Bahagian / Jabatan / Maktab / Sekolah * diperlukan berkuatkuasa
mulai tarikh pendaftaran iaitu
tarikh pendaftaran iaitu

( Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan ) Tarikh

Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar )
C ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN / JABATAN PELAJARAN NEGERI

Permohonan *diluluskan / tidak diluluskan

( Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan ) Tarikh

Ketua Jabatan / Pengarah Pelajaran Negeri )

Catatan :

Disahkan bahawa pegawai telah memenuhi syarat-syarat Cuti Belajar bagi mengikuti kursus anjuran
Kementerian Pelajaran Malaysia

* Potong mana yang tidak berkenaan