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Setor: Cargo:
Data de
Qtde E.P.I. Fabricante C.A. Data de entrega Assinatura
devolução
TERMO DE RESPONSABILIDADE
FUNCIONÁRIO:
DEPARTAMENTO: CARGO:
1. Fui orientado e treinado sobre a maneira correta de utilizar os EPIS, bem como é de minha
responsabilidade quanto ao seu uso e conservação, conforme determina a NR 1 da portaria
3214/78.
3. Se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso ou negligência
ou extravio, a empresa me fornecerá novo equipamento, podendo debitar na minha conta o valor
de um novo equipamento da mesma marca ou equivalente ao da praça (parágrafo único da Art.
462 da CLT).
4. Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sob minha responsabilidade, só
podendo fazê-lo se receber ordem por escrito do Departamento de Engenharia de Segurança
ou da CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes).
6. Estando os equipamentos em minha posse, estarei sujeito a inspeção sem prévio aviso.
7. Fico ciente de que pela não utilização do EPI - Equipamento Individual de Proteção em serviço
estarei sujeito as sanções disciplinares cabíveis que irão desde a simples advertência até a
dispensa por justa causa nos termos do Art. 482 da CLT, combinado com a NR 1 e NR 6 da
Portaria 3214/78 do Ministério do Trabalho.
8. Todo equipamento desgastado pelo uso deverá ser devolvido para baixa nesta ficha.
9. Pela assinatura abaixo, declaro ainda que quando da minha integração à empresa, recebi
informações gerais de segurança sobre os riscos relativos à minha atividade e as maneiras de
proteção, comprometendo-me a cumprir as disposições legais e regulamentares sobre a
segurança e medicina do trabalho, submetendo-me aos exames médicos previstos e atender as
políticas e as normas internas.