Antigenele si structura aparatului imun

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”
Antigenele si structura aparatului imun
IMUNITATEA =ansamblu fenomenelor prin care organismul recunoste si neutralizeaza structuri agresoar
sau straine acestuia.
RASPUNSUL IMUN = se declanseaza ca urmare a patrunderii in organism a unui Ag

ANTIGENUL = substanta non-self

( macromoleculara de peste 10 kDa, obisnuita proteina) fata de care organismul declanseaza un raspuns imun

PROPRIETATILE GENERALE ALE ANTIGENELOR

Imunogenicitate: capacitate innascuta de a induce un R.I. specific:
- selectie clonala de L – Ag specific
- activarea clonei selectate
- proliferarea L ( expansiunea clonei)

Antigenicitate: capacitatea de a induce un R.I. si de a reactiona cu Ac solubili sau

receptori celulari
EPITOPII – determinantii antigenici

Fragmentul de molecula/ locul din Ag care

reactioneaza cu un Ac sau Recetor celular
Ǿ Foarte mici
Conformatie :

a) secventiala – lineara a subunitatile de a-ac/monozaharide

b) conformatiala: - alaturarea a 2 sau mai multe lanturi in cadrul structurii secundare/tertiare a moleculei proteice sau
glicoproteice

Localizare :
- pe suprafata ag (epitopi topografici)
- expusi numai dupa prelucrarea Ag (epitopi criptici)

- Functii: - imprima specificitate moleculei de Ag

- sunt imunoreactivi – reactioneaza cu Ac omolog

- Paratopul – aria in care Ac se combina cu epitopul (are conformatie complementara

suprafatei epitopului)

Valenta AG – un Ag este multivalent, in functie de numarul determinantilor din molecula

-Monotonia repetitiva imonugena: Ag carbohidrat – nr. ª de epitopi dar de acelasi tip ( nu diversi)
CLASIFICAREA ANTIGENELOR
I. Marimea molecularei
II. Complexitatea moleculei (chimica)
III. Relatia gazda Ag

I. Marimea moleculei
Ag complete/imunogene:
Peste 40 kDa, macromolecule
Nr. si varietatea epitopilor creste proportional cu Ǿ moleculei de Ag
b) Ag. Incomplete/neimunogene: sub 5 kDa

- Haptenele:
- Ag. Incomplete, molecula mica, nu induc un R.I., dar pot reactiona cu produsele R.I.
- devin imunogene prin cuplarea cu un transportor (carrier) – se formeaza Ac anti haptena si anti-carrier

1
 - heptena este recunoscuta de LB specific iar
carrier-ul de RTC

II. Complexitatea chimica

a) Intens imunogene: - proteinele

- glicoproteinele
b) Polizaharidele si lipidele – devin imunogene numai dupa legare cu un substrat proteic (LPZ)
Adjuvantii: molecule nespecifice organice/minerale care amplifica R.I. al unui Ag, la administrarea concomitenta
C) Ag nucleare – citoplastmatice ( Ag celulare)

AND nucleare catenar ( AND ds):

- antigenicitate slaba
- antigenicitate ª prin alipire la histone

2) Histonele:
- proteine mici bazice – 1, 2a, 2b , 3, 4
- nucleozomii: - octomer ( 2-4 ) pe care se infasoara 2 bucle de AND +H1 mentine bucla
- ª antigenicitatea AND

3) Antigenele nucleolare: - polipeptide

- RNP – U1….6

4) Proteinele nehistonice: - ARN polimeraza 1 ( SD )

- ADN topoizomeraza 1
( Scl – 70)
- aminoacil transferaza

5) Ag citoplasmatice: - ribonucleoproteine mici

c) Superantigenele:
- nu sunt fagocitate sau prelucrate de Mcf
- fixare MHC- II si TCR β
- activeaza pana la 10% din LT periferice
- determina o hipersecretie de limfokine implicate in PR, LES, socul endotoxinic (toxine bacteriene)
- Nu secretie Ig specifice/ limfocite sensibilizate

III. Relatia gazda - Ag

1) Ag autologe – prezente numai la un individ
( autogrefa)
2) Ag. sinergice – la indivizi identici genetic din cadrul unei familii
3) Ag allogene ( homologe) – la indivizi diferiti genetic din cadrul aceleiasi specii ( ex. mama/copil = R.I.)
4) Ag. xenogene ( heterologe) – la specii diferite
( intens imunogene; ex. maimuta om)

5) Ag. heterofile – epitopi comuni; aparatia reactia reactiei incrucisate cu Ac specifici ( ex. T. pallidum + ag.
Cardiolipinic din miocard)

6) Ag. specifice de tesut /de organ: - tireoglobulina ( Ty.

Autoimuna)
- mielina ( encefalita
alergica p. vaccinare)

x Ag sechestrate – specifice` de organ; nu intra in contact cu sistemul imun in mod obisnuit

Ag de histocompatibilitate: - HLA
( Ag limfocitare/leucocitare umane)
- MHC ( Complex Major de Histocompaqtibilitate)
- Ag structurale, specific individuale, pe S2 celulelor

2
 - Confera specificitate antigenica tesuturilor
- Rol major in acceptarea – respingerea grefelor de organ/ tesut

Structura : - lanturile grele α – specifice( A, B, C)

- lanturi usoare β – beta 2 microglobuline

Genele – grupate in 2 regiuni distincte pe bratul scurt al cr. 7

- 6 locusuri: - A, B, C
- cifra (alela – varianta structurala) “w”
- 4 cifre – HLA- B2705
Categoriile de ag HLA/MHC
a) HLA/MHC – I: A, B, C
= localizare pe S 2 cel. Nucleate ( L, McF ), Tr. nu hematii
= amplificate de IFN α, IFN β
= legare CD8; Ag endogene, virale

b) HLA/MHC – II: DR, DP, DQ

= localizate pe LB, LT, Mcf, cel. endotaliale, cel. epiteliale, (Tr. Digestiv, Tr. Respirator )
‫ﻻ‬
= amplificate de IFN , TNF, IL-13
= deprima expresia PGE2
= legare CD4; Ag exogene captate de APC
Gene/proteine HLA – III
Codifica C2, C4, B (complement)
Citokine (TNF)
Proteine de soc termic (HSP-70)
Hidroleza P450
STRUCTURA APARATULUI IMUN
Sistemul limfoid
= orgene/tesuturi – loc de maturizare/diferentiere a celulelor limfocitare originare
A. Organe limfatice primare
Timusul – involutie dupa nastere
- populare cu pro-T numai in viata intrauterina (fereastra de populare –
timotaxina)
Maduva osoasa
- specializate numai in geneza de LT si LB
- nu au capacitate de R.I.
- sursele prenatale ale precursorilor celularii:
- ficatul
- splina
- maduva osoasa

B. Organele limfatice secundare

Componente - ggl limfatici
- splina
- TLAM – digestiva/respiratorie
Locul de inducere a R.I.
Diferentiere anatomica in ggl/splina: R.I. cel. / R.I. um.
1. Ggl limfatic:
a) zona B-dependenta ( corticala):
LB grupate in foliculi limfoizi
Plasmacite -----C. germinativi
b) zona timodependenta (paracortex)
Domina LT
c) zona medulara : vase sanghine/limfatice LT, LB, P1, Mcf, cel. dendritice

2. Splina:
LT = in jurul a. trabeculare
LB = foliculi limfoizi, peste mansonul de LT (pulpa splenica)
APC = Mcf, cel. dentritice in periferia foliculilor limfoizii
3. TLAM
Amigdale (palatine/faringiene/linguale)
3
Placi Payer, apendicele cecal
Ag patrunse prin mucoase
C. Circulatia limfocitelor
Sângele
70% - 80 % = LT
10% = LB
Cca. 10% = cel. nule
Circulatie:
- 90% raman intravascular
- 10% parasesc patul vascular in t. periferice nelimfatice ---ggl. Limfatici --- canal toracic – VCS
- ciclu circulator : 24-48 h
- sunt ocolite timusul si maduva osoasa
- LT circula cel mai mult (viata lunga)
- ecotaxei/homing: migrarea L catre anumite tesuturi
D. Celulele implicate in R.I.
I. Limfocitele T
Origine timica = 2/3 din L circulante
Pro-T provin din M.O.
Durata de viata : luni/ani
Maturizarea :
aparitia pe S2 a TCR
Echipament enzimatic
Markeri de diferentiere celulari
( CD4/CD8 – glicoproteine)

TCR:
-Molecula transmembranara, specifica pentru un Ag
-TCR 1 (á, â) 5% CD4 -, citotoxicitate
-TCR 2 (á, â) 95%

Comlexul CD4/CD8 – TCR – CD3=

-TCR + epitop
-MHC – II + CD4 / MHC – I +CD8
-Cd = 5 lanturi polipeptide semnalizeaza i.c. inititierea R.I. fosforilizeaza unele proteine de pe S2 citoplasma
a m.c.

Markeri celulari de suprafrata:

CD 4 ¨ MHC – II
CD 8 ¨ MHC – I
CD ¨ molecule costimulatoare
Maturizarea LT in timus
Cel. Suport pentru pro – T – LT (timocite)
Cel. Reticulare – retea de sustinere LT si timocite
LT = proliferare + maturizare/diferentiere expresie CD4+CD8 + si TCR
Selectie : + = pastrare CD4+/CD8+
- = eliminare cele autoreactive
Clasele si functiile LT
1. LTc CD8+ = liza cel tinta prezentatoare de Ag
2. LTh CD4+ = colaborare LB, Mcf (R.I. Umoral ) sau LTc (R.I.c)
LTh1 = citotoxicitate (LTc), IgG2, reactie inflamatorie IFN ‫ ¨ ﻻ‬deprima LTh2
LTh2 = secretie IgE, A, G1, proliferare Eoz (IL-5), mastocite IL-10 ¨ deprima LThl
3. LT inductoare CD4 + = stimuleaza activarea LT, Mcf
4. LTs CD8 + = Ag specifice, previne autoimunitatea
5. LT cu memorie CD4 + = in R.I. primar, viata lunga (10-40 a)
6. LT efectorii CD4 + = reactia de hipersensibilitate tardiva
7. LT CD4 + CD8 + = autoreactive
II. Limfocitele B
Origine in M.O.
Implicate in secretia de Ig (P1)
Durata scurta de viata ( 5-7 z)
4
- Markeri celulari de S2:
a) RCB : - m Ig = receptor specific pentru Ag fixare RFc de S2 – LB
- mIg: M – primul RCB } R.I. primar
D – apare ulterior`
G – R.I. secundar
CD79a si CD79b: transmit semnalul de activare a LB
RCB = distributie insulara, mobil pe S2
RCB + Ag ----Plasmocit
b) RFc pentru Ig
c) Receptori pentru C3, C4, C1q
d) MHC-I si MC – II
e) Receptori pentru hormoni
f) molecule de adeziune (LFA-1): CD40, CD45, etc.
Clasificare functionala a LB
1. LB primare: majoritatea la individul
(B2CD5-) neimunizat domina RCB IgM, rar IGD
2.LB CD5+: - rar RCB IgD
- nu cel. Cu memorie
secreta multa Il-10 (ef. Autocrin)
- C% mari de IgM = Ac naturali polireactivi cu afinitate I
- apar in LLC
3. LB cu memorie: pastreaza specificitatea v.Ag¨genereaza clone
de LB secundare
III. Celulele prezentoare de Ag (APC)
Capteaza si prelucreaza Ag
Elibereaza substante activatoare ale LT si stimulante ale sintezei moleculelor de adeziune
1. Macrofagele
Cel. principala a APC
Cel. fixata tisular/circulanta (MO)
Dimensiuni mari, bogata in lizozomi
SRE: histocit, osteoclast, sinoviocit, Kuppfe, microgliale, alveolare, seroase

Functiile Mcf
a) Apararea antimicrobiana:
Chemotaxia = C5a, PGE 2
Aderarea = receptori de S 2
– imuni (Fc): IgG, IgE, C3b, C3d
- nonimuni: proteine degradate glicoproteine
Endocitoza = fagocitoza/pinocitoza + lizozomi = fagolizozomi
Digestia fragmente eliminate/inglobate
b) Secretia :
- enzime (elastaze, colangenaze, etc.)
- mediatori cel. (IFN á, IL-1, TNF á, NO, factori de coagulare)
c) Participant in procesul imun:
- captare/prelucrare Ag
- exprima epitopi + MHC – II
- LT = C % optima ¨R.I.
- LTs = C % minima/max
- LB = R.I.
- poate conserva epitopi = toleranta imuna/R.I. prelungit
d) Cel. Efectorie: ef. bactericid/tumoricid (RLO, TNF, proteze)
2. Alte APC
Cel. dentritice Langerhans : piele, ggl.
Cel. dentritice foliculare : ggl. ¨fixeaza CIC
LB – MHC – II+ :
capteaza/prelucreaza Ag + MHC – II
¨ LTh
¨ IL – 2 (limitat)

Comunicare intercelulara
Contact i.c. direct

5
 Citokine
A. Molecule de adeziune (liganzii):
6 familii, pe S2 tuturor cel.
C% dependenta de citokine
Determina natura infiltratului inflamator (L, P1/PM)

1. Caderinele : implica Ca ++
2. Superfamilia Ig: rol in recunoasterea i.c.
3. Integrinele
4. Selectinele : metastazare, aderente la endoteliu
5. Proteoglicanii: metastazare, migrare L
6. Mucinele ( 6 fractiuni)

B. Citokinele:
- secretate de LT, Mcf, etc.
- se fixeaza de receptori ai cel. tinta
- proteine cu G moleculara «
- regleaza cresterea, diferentierea, functiile l, Mcf. Actioneaza: - autocrin/ paracrin/ endocrin
Clasificare:
- IL (18)
- TNF = efect citotoxic
- IFN (20)
- F. de stimulare a coloniilor ( eritropoetina, CSF)
- F. de crestere
- Chemokine α (CXC) / β (CC ):
- stimuleaza adeziunea cel.
- α = activarea PMN
- β = activare Mo, L, Ba, Eoz
RASPUNSUL IMUN
In functie de :
Calitate Ag
Calea de patrundere a Ag
Felul liniei de cel. angajate

R. I. - Mediat celular
- Mediat umoral
R.I. mediat umoral
Declansarea in conditiile dispersarii Ag in organism
Desfasurarea la distanta de locul patrunderii Ag in organism
Implica formarea de Ac circulanti specifici
Activ in infectii viro-bacteriene
R. aberant = R. de hipersensibilitate imediata
I. Activarea LB cu Ag timodependente
Activarea + inducerea proliferarii LB, urmata de sinteza de AC, implica 2 stimuli :
1. unirea ag cu RCB = stimul slab
2. contactul LTh2 activat si/sau Mcf cu LB = stimul puternic
Mcf = - LB = stimul slab ( 1 )
Ag + MHC – II- - LTH2CD4 ¨
IL -1 - contact direct cu LB = stimul puternic ( 2 )
- secretie IL – 2, IL – 4
- molecule costmulatoare ( CD154, 22, 2) care se
leaga de R specifici ai LB

X = LB activat = Plasmocit = Ig
Fazele R.I.
A. R.I. primary - apare dupa prima expunere la Ag a cel. imune reactive inocente
= cel. efectori + cel. cu memorie « ¨STOP
P1 ¨Ac

6
 - Ac apar la 10-14 zile de la contact
- initial IgM -- « rapida a C%
B. R.I. secundar:
Apare la expuneri ulterioare la acelasi Ag
R. prompt, rapid
Se activeaza LB cu memorie care au RCB = IgGm
LB cu memorie = APC (Ag+MHC-II si secretie Il-1 cu activare LTh)
Ac: apar precoce
Tip IgG, dar pastreaza specificitatea v. Ag
C% mari, pe durata mare de timp
Afinitate ª v. Ag (1000x)
II. Activarea LB cu Ag timoidependente
Ag. :
Au epitopi multiplii repetitivi
LPZ bateriene, flagelina, polimeri micsti polipeptide cu a-ac levogiri
Captate prin endocitoza (cel. parenchim.)
Persistenta indelungata
Eliberare in cantitati mici = R.I. prelungit

Activarea LB:
a) Ag specifica (1)
b) directa (nespecifica-2)
(fractiune de molecula Ag)

Caracteristici: - absenta cel. cu memorie si LTh

- absenta R.I. secundar
- secretie excesiva IgM (luni, ani)
- fagocitarea CI= eliberarea Ag cu reluarea ciclului
ANTICORPII
Ig: glicoproteine, se combina specific cu Ag determinant = 20% din proteinele plasmei
Monomerul de Ig:
2 lanturi grele H:
- definesc clasa/subclasa
- au compotment antigenic diferit
- 5 tipuri – IgG ( ‫)ﻻ‬
- IgA ( á )
- IgM (,u)
- Igd ( delta )
- IgE ( â )
2 lanturi usoare L : - K ( cr. 2 ) = 2/3
- ë – ( cr. 22 ) = majoritar la IgD se gasesc la toate Ig dar numai K sau ( ë )
MONOMERUL TIP
4 LANTURI POLIPEPTIDICE:
- Lungime diferita
- Grupate in 2 perechi diferite
- Dispunere spatiala buclata simetrica a lanturilor
Punti S=S ( pastreaza coeziunea)
Lantul polipeptidic:
A) extremitate aminoterminala ( domeniul variabil – se combina cu Ag; 3 regiuni
complementar- determinante hipervariabile)
B) extremitate carboxiterminala ( domeniu constant)
- portiune variabila ( H+L)
Fab: - recunoste si se uneste cu Ag

- domeniul constant al H
- diferentiaza cls./subcls. Ig ( 9 )
Fc: - fixeaza/ activeaza C3
- fixeaza pe R celulari specifici
- transportul transplacentar Ig

7
Clasele imunoglobuline
1. IgG = 70-90% (10-13g/L)
Structura:
2 K/λ+ 2 H
4 subtipuri ‫ ﻻ‬:
- IgG1 (70%) = traverseaza placenta, C3moderata
- IgG2 = C3 slab
- IgG3 = C3 intens
- IgG4 (4%) = C3 absent, activitate reaginica

Proprietati :
- eficienta maxima apararea
antimicrobiana ( IgG1)
. Aglutinare + liza germenilor + activare C3
. Opsonine
. Enutralizarea exotoxinelor bacteriene
- caracteristici R.I. secundar
- Ǿ mic = strabat endoteliul ¨ difuzeaza extravascular
= traverseaza planceta ( imunitate la n.n.
2. IgM ( 3%-10% / 0,8-1,2g/L
Macroglobulina = pentamer : 5 unitati unite prin punti S-S + piesa de jonctiune J
Structura : 2 K/ë + 2 H( ,u ), fara zona balamalei
Proprietati:
Ǿ mare = nu traverseaza placenta, greu endoteliu vascular
Fixare intensa pe R de membrana (Mcf, L, PMN)
Sunt mIg caracteristice R.I. primar ¨valoare diagnostica
Aglutinare bacteriana (legare simultana) (ac-cr)
Diferentiaza grupele ABO (hemaglutinine)
2. IgA : (5%-25% / 1 – 4g/ L)
Structura: 2 K/ë + 2 á (1 si 2) = IgA1 + IgA2 forme :
IgA serica (monomer 90%)
IgAs = dimer, in secretii (digestiva, saliva, colostru, lacrimala, bronsica) 2 unitati unite prin piesa de jonctiune J +
componenta secretorie S (rezistenta v. enzime)
Proprietati: - Protectie antibacteriana pe mucoase:
Inhiba aderenta germenilor la mucoasa
Limiteaza patrunderea Ag exogene prin mucoase
4. IgD : (0,03 g/L)
Structura :
Domina lanturile ë (4X) v. K + 2 delta
mIg cu rol de RCB
5. IgE : (500ng/ml)
Structura:
2 eta + 2K/ë
Proprietati:
NU traverseaza placenta/Nu activeaza C3
Fixare pe RFc de pe S2 Baz, Mas = R reaginic ¨ rol in apararea antiparazitara
Fixarea pe alte cel. (Mcf, E, Tr) = ª captarea si clearanceul Ag¨potenteaza R.I.
Sinteza Ig de catre LB
Clasificare funtionala a Ig:
A) mIg: rol de RCB;IgM/IgD apoi IgG
B) Ig circulante (AC): in plasma, secretii, spatiul extravascular
- Fab este identic la mIg si Ac, pentru acelasi Ag, in cadrul aceleasi clone celulare ( dubla
recunoastere/interactiune cu AG)
- Ac se leaga direct de Ag
- Ac prin Fc se leaga de C3, numai dupa prealabila cuplare cu Ag
Mcf au RFc de care se cupleaza CIC (Ag+Ac) ¨ fagocitoza CI
Eliminare Ag = Ag + Ac + activare C3 ---- liza
Ag +Ac + legare de Mcf ¨ fagocitoza
Rolul antigenic al Ag
structuri proteice cu valoare imunogena
induc formarea de AC anti-Ig
8
determinanti antigenici = portiune variabila H/L
Epitopi care imprima specificitatea de specie (izotopuri):
- diferentiaza speciile intre ele
cls. de Ig sunt antigenic identice la toti indivii/speciei
- la om izotipurile sunt determinate de lanturile H
- prepararea de antiseruri ( Ac circulanti/fixati pe m.c.)

2) Epitopi specifici pentru indivizii unei specii ( allotipuri)

- una Ig difera antigenic de la un individ la altul
- reactie posttransfuzionala de Tr (purpura)

3) Epitopi specifici numai pentru Ig elaborate de o clona anumita celulara ( idiotipuri)

- fiecare familie de molecule de Ig exprima un idiotip diferit

Reglarea R.I. umoral

a) «C5 de ag datorita epurarii sale de catre Ac ¨« stimulul de activare a LB ¨« secretie de Ig specifice
Administrarea simultana de Ag puternic / Ag slabe
b) Rolul inhibitor al LTs ( Ag specifice):
- previn proliferarea clonelor cel. Dupa stimularea LB. Stimularea LTs apare la C% foarte mic/mari de Ag.
exista si LTs contrasupresoare.
c) Interventia Ac :
- efectul inhibator al IgG (blocheaza epitopii Ag, activeaza LTs, inactiveaza LB
- formarea de Ac anti-idiotipici la C% mari
d) Factori supresori nespecifici:

PGE2 LTs = IL – 2
- PAF LThl = IFN ‫ﻻ‬- RLO
- RLO LTH2 = IL – 10
Eliberati de APC
R.I. mediat celular
Functii – eliminarea cel. infectate cu virusuri/bacterii cu dezvoltare i.c.
Apararea antitumorala
Respingerea allogrefelor
Ag ramane cantonat la poarta de intrare/fixat pe cel. gazda
Derulare la locul de cantonare a Ag
Constituire lenta ( R.I. intarziat)
Directionare preponderenta v. celule care exprima Ag
Mediat de cel. citotoxice specifice ( LTcCD8+) / nespecifice (NK, K) si APC

A) Recunoasterea cel. tinta

a) Cel. aferectata = Ag + MHC – I
b) alipirea precursorului LTcCD8+ la complexul Ag+MHC-I = semnal 1 = activarea LTcCD8+¨ R.I. primar:
multiplicare/diferentiere ¨
Cel. cu memorie
Cel. efectorii (efect citotoxic – citolitic/antibacterian)
c) LTcCD8+ activat ¨liza cel. tinta¨d)
¨IL – 2 :
- autocrin = proliferare LTc
ª receptori pt. IL – 2
- paracrin = APC, LT
d) Resturile de cel. Lizata
--- fagocitare de catre Mcf¨ asociere cu MHC – II
+ IL – 2 ¨ stimulare LTcCD8+
+ stimulare LTh 1:
¨IL – 2 ¨LTcCD8+
¨ IFN gama ¨Mcf:
- cel efectorie
- stimularea fagocitozei
- citotoxicitate
Mecanismul imunitatii de tip citotoxic
Citotoxicitate de tip extracelular:
9
Mediatori citolitici solubili
(perforine/granzine)
Liganzi Fas ( molecule de S2)
Legara de m.cel. tinta = hiperpermeabilizare la ioni/macromolecule
- LTcCD8+ activat ¨elimina in spatiul extracelular:
- perforine : penetreaza m. cel., multiplicare in m. cel. (tubuli),
permeabilizare¨ moartea cel.
- granzine: = apoptoza cel.
- ligamzii Fas: legare receptori Fas ai cel. tinta apoptoza
2) Detasarea LTc dupa liza cel. Cu deplasarea catre alta cel. tinta
Celulele citotoxice MHC - nespecifice
A) NK:
2-5% din L periferice
MHC – independente in recunoasterea Ag
Citotoxicitate mediata celular dependenta de Ac
B) K:
Efect citotoxic v. cel. cu Ig specifice pe S2 lor
2 R = inhibator – recunoaste MHC-I (E) cu dezinhibarea R. activator- elibereaza perforine/granzine

Factorii nespecifici participanti la finalizarea R.I.

Factori celulari = cel auxiliare
1. Mastocitele:
- localizare tisulara preferentiala (piele, pulmon, orofarinx)
- RFc pt. IgE si IgG
- Granule cu mediatori chimici: histamina, Lt – B4, SRS-A, Triptaza, etc.)
- Citokine( TNF alfa, IL-1,6)
2) PMN
Rol fagocitant 4 faze :
Chemotactism
Aderenta
Recunoasterea
Indigestia – deversare extracel.
Puseu respirator = RLO:
Anion superoxid
Radical hidroxil
Peroxidul
3. Bazofilele:
« - RFc pentru IgE
-granule: histamina, SRS-A, heparina
Apararea antiparazitara
ª
4. Eozinofilele:
- lizolecitina (cr-CH-Ly)
- ef. fagocitant/citolitic (C% mari)
- RLO, proteine cationice, Lt-B4

5. Trombocitele :
- R pt. colagen, trombina, ADP
- absorb fibrinogen, f.v. IX, XII
- granule: serotinina, catecolamine

B. Factori serici :
1. Complementul
2. Kininele plasmatice
3. S. coagularii – fibrinolizei
4. Derivatii ac. arahidonic
REACTIA IMUNA
I. R de hipersensibilitate imediata – anafilactica
Ag variat, cale respiratorie, digestiva, cutanata, inj.
Ag se fixeaza pe Ac (mIg) prezenti pe cel. ¨ raspuns clinic rapid
Teren atopic (HLA-A2/40% din populatie) ¨LTh2 --- ILK-4, 5, 13 + IgE

10
Non-atopic : LTh1---L – 2 ¨ IgG
Ac = IgE induse de ag :
- contact I ¨fixare ca mIg pe baz
- contact II ¨ fixare Ag pe mIgE ¨ degranulare

mastocite – Baz = primari (performati)

secundari
tertiari (cel. Atrase)
- Clinic :
a) forma localizata (atopica) = rinita alergica, AB

b) forma sistematica ---- soc anafilactic

II. R. citotoxica
Ag :
Componenta structurala m. cel.
Haptena atasata pe m. cel.
Ac : - IgM/IgG
Ag + Ac =
Fixare C3 ¨ liza
Fagocitare
Cel. K = citotoxicitate mediata cek. Dependenta de Ac
Tipuri de Ac :
Deprima fct. cel. (hormoni)
Stimuleaza fct. cel. (hiper-ty, miastenie)
Blocanti unire Ag-Ac specific

III. R prin complexe imune

CI :
Formate in situ
Circulanze cu depunere ulterioara
CI mari : fagocitare, indepartare rapida (AG)
CI mici : solubile, activeaza C 3, nonopurate
trasverseaza endoteliul vascular activare locala a C 3 ¨ inflamatie
Clinic:
a)Formare in situ (Arthus) activ/pasiva
b)Boala serului – 14 -21z de la administrare ser repetate = lez. glomerulare

IV. R imuna mediata celular

a) R de hipersensibilitate tardiva : dermatita de contact, granulom inflamator
b) R citolitica : ex. HAVB

INFLAMATIA

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Ansamblul fenomelelor reactionale ale tesuturilor vii vascularizate fata de o agresiune locala prin care se realizeaza
o protectie a organismului cu distrugerea, diluarea sau expulzarea factorului agresor.
- Prezenta in majoritate bolilor reumatismale ca: acuta/cronica
- Proces fiziologic :
a) reversibil – neutralizarea agentului +refacere tisulara ad integrum/cicatrice
b) patologic – exagerat / cronicizare
INFLAMATIA
A. Inflamatia acuta
Durata scurta : secunde¨2-3z
Evolutia stadiala : faza - vasculara
- celulara

11
 - de reparatie
a) Faza vasculara:

Vasoconstrictie arteriala

initiala = C% agresor in zona delimitata

Vasodilatatie a-c = ªflux sanghin

Edem – tumefactie
Durere
hiperemie

staza capilara
- ªvascozitate sanghina
- Tromboza/hipoxie locala
- Aderenta la endoteliu (L, Tr)
- ªpermeabilitatii vasculare = exudatie proteica ¨
ª Po tisulare
Intervin:
- S. vasodilatatoare (NO, histamina, kinine, SRS-A, PGE2)
- Factori coagulanti: XII¨activarea coagularii

b) Faza celulara:
Acumulare celulara interstitială
Aflux de PMN
primele 6-24 h
marginalizare (C5a)
aderenta endoteliu
diapedeza prin endoteliu
acumularea de Mcf si L perivascular:
Mcf : - Mo + histiocite
- acumulare + diferentiere locala
- rol fagicitant
L : aflux redus
c) Faza de reparatie:
Dupa eliminarea Ag/II cu eliminarea Ag si a rezultatelor procesului inflamator
Fagocitatea detritusurilor celulare
Eliminare RLO toxici
Inhibarea enzimelor proteolitice/glicolitice/lipolitice, TNF β, IFN ‫ ﻻ‬etc.
B) Inflamatia cronica
Variante de aparitie :
in continuarea inflamatiei acute
prein repetarea inflamatiei acute
proces primar, debut insidios, evolutie indelungata
Celulele implicate :
PMN = nr. redus
Predomina :
L ¨ foliculi limfoizi perivascular ( sinovita reumatoida)
Mcf
Eoz : ex. Churg – Strauss, fasciita eozinofilica
Fibroblastii : ªnr., secretie colagen, reticulina, elastina
Endoteliul venos inalt – favorizeaza pasajul L

C. Inflamatia granulomatoasa :
Ex. Corpi straini nerezorbabili, TBC, silicoza sarcoidoza, PR
Proces inflamator cronic (rar ac)
Granulomul:
12
central = zona necrotica
Z. medie = LTc, NK, Mcf, cel. epitelioide/gigante
Z. periferica = fibroza
R cel tip IV = LTcCD*+ efectorii, LThl, TCR – 2CD4-CD8-, rol citotoxic

D. Inflamatia seroaselor :pleura/pericard/pritoneu

Celulele Inflamatiei
I. PMN domina in inflamatia acuta

a) Adeziunea, travesrarea si chemotactismul celular :

molecule de adeziune (p-selectin) preformate /nou sintetizate
(ICM-1, VCAM-1, E-selectina)

Traversarea : prin jonctiunile i-c

( 6-24H v. 24-48h)

Chemotaxia : C5a, C3a, IL-8, TGF beta, chemokina alfa etc.

- efect inhibant : clochicina, histamina, MIF
- efect activator : Ac ascorbic, PGE 2, serotonina

b) Activarea celulara +
eliberarea mediatorilor inflamatiei
Enzimele hidrolitice lizozomale ¨ef. Distructiv v. particule fagocitate
Fagolizozomul ¨deschidere in afara PMN =
Enzime cu rol inflamator ( elastaza, catepsina, colagenaza)
Moartea PMN
c) Opsonizarea si fagocitoza
Opsonizarea = reactia compusilor straini cu componente plasmatice recunoscute de receptori de S2 specifici ai PMN
Opsonine :
Termostabile ( IgG1 si IgG2)
Termolabile (C3B, C3bi)
Particula opsonizata ¨ fagocitare de PMN = fagolizozomi
II. Mcf = viata lunga,
multifunctionale :
APC
Memorie imunitara (toleranta imuna)
Sinteza de mediatori chimici
Cel. Efectorie – fagocit (continua + finalizeaza actiunea PMN)
Secreta :
Enzime, fibronectina, elastina, colagen, proteoglicani
C1-C4
Momokine : IL-1, TNF α, PAF, IL-6, RLO, f. coagulare
III. Trombocitele :
Rol hemostatic
Contin serotonina, fibronectina
Formare de TxA2/ TxB2, PG, PGI2
Mediatori inflamtiei
A. Mediatorii celulari
1. Histamina :
preformata, in granulitatii (Mas, Baz)
degranulare mecanisme imune/nonimune
efecte : - v-d arteriolara
- ª permeabilitatea vasculara
- eliberare NO – v-d cu relaxare musculara
- ªeliberarea de PG de catre L
2. Serotonina:
eliberata de Tr/efect v-d
3. Prostaglandinele/leucotrienele :
Fosfolipide de membrana + Fosfolipaza A2 = Ac arahidonic + COX = PG, PG12, TxA2/TxB2

13
Lipoxigenaza : leucotriene si lipoxine
Corticosteroizii inhiba Fosfolipaza A2 prin lipocortina
A). Prostaglandinele :
Produse de multe cel.
PG stabile = PGE2 si PGF -2 alfa
Prostaciclina (PGI2)
Tromboxanii (A2 si B2)
COX 1
genereaza PG cu efect citoprotector (stomac, rinichi) si Tx (hemostaza)
enzime constitutiva
COX2
PG cu efect inflamator (inductiva)
Efect redus in stomac si hemostaza
Efect stimulat angiogeneza/proliferare cel.

Efectele PG :
Proinflamator :
PGF – 2 α = v-c
Citoprotectie gastrica
Inhibarea L
b) TX si prostacilinele :
Tx efect proinflamator, agregare Tr v-c; ª aderenta L la endoteliu
PGI1 : v-d; ª permeabilitatea = edem
c) Lucotrienele :
- Lipoxigenaza ¨LT – B4 +
LT – C4, D4, E4 = SRS – A
- PMN + Mcf = LT – B4 Mas, Eoz = LT – C4
- Efect proinflamator (LT –B%),
- chematractie (PMN), RLO,
- enzime lizozomale
- SRS-A = v-d; ªpermeabilitatii, edem

Glucocorticoizii = inhibare LT
4. Citokinele :
Rol in :
Procesele imune
ªinflamatie ( IL -1 -6, TNF, IFN ‫)ﻻ‬
Aparare anti-infectioasa; - tumorala
IL- 1 = Mcf (sinteza constitutiva in cel. Stimulate) cuplare pe 2 R celulari
- Efecte :
- activeaza LTh2, LB, Mo, cel. Endoteliale ¨ mol. De aderenta, NO
- chemotactic --- acumulare PMN in focar
- reparator – proliferare fibroblasti ¨matrix extracelular
- sistemic – T0, somnolenta (hipotalamusul)
- ª catabolismul muscuilar/ cartilaj
b) IL-2 = LTh2 activat
- Efecte :
- autocrin/ paracrin
- LTc, LB, NK, Mo – ef. Mitogen, diferentiere cel.
- amplifica raspunsul LTh, LTc, Nk, K, Ig

c) IL – 4 = LTh2, Mas
- Efecte :
- actiune pe LB ¨ IgG, IgE, LTc, MHC-II, IL-6, TNF
- inhiba Lthl, NK
- stimuleaza fibroblastii ¨ matix
(colagen)
d) IL-6 = Mcf, LT, fibroblasti
- Efecte:
- induce sinteza proteinelor de faza acuta
- inhiba Il-1, TNF α, LPZ
14
e) TNF =
- alfa = Mo, Mcf : chemotactism, Il-1, IFN gama
ª adeziunea cel. MCH-II la endoteliu,
T0 , citotoxicitate/
- beta = citotoxicitate

Mediator central al inflamatiei :

- efect fibroblastic
osteoclastic (ª rezorbtia)
ª catabolism condrocoite ( rezorbrtia cartilaj)
- Inhibatori TNF : - PGE2, glucocorticoizii, proteinele de legare I si II
- receptori solubili ai TNF (inflixima B)

f) IFN gama :
- α– PMN, Mcf
R. cel. Comun
- β – fibroblasti
-‫ﻻ‬ – LTh1, LTc, NK
- Efecte :
- ªMHC – II, Fc ‫ ﻻ‬R, IL-2,
ICAM – 1, NO, TNF
- activare Mcf, NK, LTc, RLO
- inhiba LB, IL – 4, LTh 2
- chemotactism, ª proteine de faza acuta, matrix
g) RLO =
- sursa – metabolismul O2 molecular/celular
Mcf + PMN = eliberare anion superoxid + radical hidroxil = puseu
respirator ----liza bateriana
B. Mediatorii plasmatici
1. Complementul seric:
Sistem 34 prorteine ( cascada – enzime – precursori inactivi)
Sinteza hepatica, Mcf, fibroblasti
Peste 10% din proteine serice ( C 3 = 1,5mg%)
Activare :
IgG / IgM C1 – C4 – C2 – C3
(clasica)
(alterna) C5 - C9
Properdinica C3 – B – D Complex atac
membrana
Functii :
- declansarea fenomenelor inflamatorii :
- anafilatoxine (C 3a, C 4a, C 5a):
- ª permeabilitate ¨edem
- contractie m. neteda
- degradare mastocite
(hiatamina)
- chemotactism (C 5a)
- stimulare PMN, Mo ( aderenta, degranulare, RLO)
- liza celulara
- opsonizare : - ª fagocitoza CI
- ª pp. CIC in boli autoimune
( alterare C 2, C 4 – LES )

2. Kininele plasmatice :
V-d, ª permeabilitate, algogene
Control TA, circulatia locala
C5 ª in exudatul inflamator

3. Reactantii de faza acuta :

15
 - fibrinogen, CPR
- ceruloplasmina, antitripsina
- amiloid a, orosomucoid
Antiinflamatoarele nesteroidiene
Caracteristici generale:
Mecanism de actiune preponderent – inhibarea sintezei PG si a substantelor proinflamatorii inrudite prin blocarea COX
Izoformele COX :
COX1 = constructiva, prezenta in celule/tesuturi
( stomac, rinichi, hemostaza)
COX2 = - inductiva, indusa de substante mitogene, inflamatie
- efect tumorigen ( angiogeneza, inhiba apoptoza )
- prezenta constitutiv in SNC, maduva spinariii ( durerea )
Efectele AINS :
Antiinflamator Toxicitate GI
Analgezic hepatica
Antipiretic pancreatica
Cardioprotector (As) renala
Chemopreventie tumorala plachetara
C -V
Mecanisme ale toxicitatii :
Inhiba migrarea/fagocitoza PMN, Mcf
« IL -1, « RLO, enzime lizozomale
Efect antiagreagant plachetar
« ateroprotectia (PGI2)
Renal : v – c, HTA, IRAc, nefrita
Clasificarea AINS ( mod de actiune)
AINS nespecifice : As + AINS nonaspirinice
AINS specifice :
Inhibatorii selectivi COX2 ( rofecoxib, celerecoxib, valdecoxib, lumiracoxib, etoricoxib)
Inhibatori duali : LOX – COX
(licofelona, ML3000)
AINS eliberatoare de NO
AINS + fosfolipide/peptide trefoliate
Clasificarea dupa structura chimica
I. Derivati ai acizilor carboxilici :
1. Derivati ai ac. salicilic : As, Benorilat, Salsalat
2. Derivati ai ac. acectic : Indometacin, Diclofenac, Sulindac, etc.
3. Derivati ai ac. propionic : Ibuprofen, Naoroxen, Ketoprofen
4. Derivati fenamati : Ac. Flufenamic, Mefenamic, Nifluric

II. Derivati enolici :

1. Pirazolidine : Fenilbutazona si subst. inrudite
2. Oxicami : Piroxicam, Tenoxicam
III. Compusi diversi :
1. Nabumetaona, Ketorolac etc.
IV. Coxibii si inhibatorii duali :
( Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib/LOX-COX)
Indicatiile AINS
majoritatea bolilor reumatice
Reumatisme inflamatorii
Artroze
Artropatii microcristaline
Reumatism aparticular, lombosciatica, lumbago
TOPIC : afectiuni dureroasa ale t. adipos, fascie, muschi, tendoane, entorse,
ligamente, c. articulara

C – indicatii :
APP + pentru alergie (AB), UG/D complicat
prudenta la cei cu HTA, CIC, IC, afectare renala/hepatica
varstini – doze mici, NU fenilbutazona
asocierea intre ele

16
 Interactiunei medicamentoase :
ª efectul dicumarinicelor si antidiabeticelor orale
« efectul diureticelor ( ci in ascita )
Exemple
1. Aspirina : ac. acetilosalicilic
Indic. – antipiretic/antialgic/antiinflamator ( peste 3,5 g / zi )
RAA, LES, PR, serozitele din colagenoze
R. adverse :
Digestive – gastropatie, HDS, UG/D, perforatie
Alergice : AB, rinita, migrena, urticare, acufene, hipoacuzie
C.i. – UGD, diateza hemoragipara, IH, IRen
administare postprandiala, dizolovata
+ IPP la cei cu risc de UGD

2. Indometacinul :
de referinta, indicatie de electie (SA, SA sero- ) guta
25 mg – 75mg ( R ) sau supoz. 50 – 100 mg
doza : 150 – 200 mg/zi ( 3 cp. + 1 sup.)
R.A. = dispepsie, UGD, HDS
cefalee, acufene, verij, somnolenta
( varstnici), urticare, retentie NA si apa ( HTA )

3. Diclofenac :
AINS + condroprotector
indic. – PR, SA, gura, artroze
25/50mg – 50/100 mg supoz. 100mg
( R ) fiole = 75mg
Doza : 150 – 175 mg/zi
R.A. = hepatotoxicitate, toleranta digestiva buna

4. Fenilbutazona :
deelectie SA, guta, PR
200 – 400 mg/zi ÷2 x 7 -10 zile, apoi 100 – 200 mg/zi
R. A. = intoleranta gastrica ( UGD, HDS) hematologice : an. Aplastica, agranulocitoza
retentie hidrosalina, alergie cutanata, hepatotoxica

5. Piroxicamul : 10/20 mg – doza unica/zi

6. Celecoxib : 250mg x 2/zi,

indic. APP +UGD + IPP in ulcer activ

Inflamaţia
 Definiţie: reacţie a ţesuturilor vii, vascularizate, faţă de o agresiune locală
 Se realizează o protecţie a organismului având loc distrugerea, diluarea sau expulzarea factorului agresor
 Proces fiziologic:
 - reversibil – neutralizarea agresor +refacerea tisulară ad integrum/cicatrice
 - patologic – exagerat/cronicizare
Cauzele inflamaţiei:
 - agenţi fizici: cald, frig, traumatisme, chirurgicali
- agenţi chimici şi toxici
- agenţi infecţioşi: toxine şi enzime, substanţe imunostimulante (lipopolizaharide), antigene
- agenţi imunologici: resturi celulare, alergeni, antigene tumorale, antigene exogene (microbi, corpi străini, grefe)
- agenţi vasculari: hipoxie, ischemie

 - Prezentă în majoritatea bolilor reumatismale, in funcţie de durată: acută/cronică

A). Inflamaţ
Inflamaţia acută
acută
 Durată scurtă : secunde ¨ 2-3 zile
 Se caracterizeazã prin vasodilataþie cu exudat interstiþial bogat în polimorfonucleare
 Evoluþia stadialã : faza - vascularã
- celularã

17
 - de reparaþie

a) Faza vasculară
vasculară:
 Vasoconstricţie arterială

 iniţială = C% agresor în zona delimitată

 Vasodilataţie a-c = ªflux sangvin

 Edem – tumefacþie
 Durere
 Hiperemie
a) Faza vasculară
vasculară:
 stazã capilarã
  ªvâscozitatea sangvinã
ªvâscozitatea
 Trombozã/hipoxie localã
 Aderenþa la endoteliu (L, Tr)
 ªpermeabilitãþii vasculare = exudaþie proteic㠁¨ª Po tisulare
 Intervin:
 - S. vasodilatatoare (NO, histamina, kinine, SRS-A, PGE2)
 Factori coagulanþi: XII ¨ activarea coagulãrii
b) Faza celulară
celulară:
 Acumulare celulară interstiţială
 Aflux de PMN
 primele 6-24 h
 marginalizare (C5a)
 aderenţă endoteliu
 diapedeză prin endoteliu
 Acumularea de Mcf si L perivascular:
 Mcf : - Mo + histiocite
 acumulare + diferenţiere locală
 rol fagocitant
 L : aflux redus
c) Faza de reparaţ
reparaţie:
 După eliminarea Ag şi a rezultatelor procesului inflamator
 Fagocitarea detritusurilor celulare
 Eliminare RLO toxici
 Inhibarea enzimelor proteolitice/glicolitice/lipolitice, TNF â, IFN ‫ﻻ‬
B). Inflamaţia cronică
 Durată mai lungă: săptămâni-luni
 Este determinată de expunerea prelungită la agenţi toxici exogeni sau endogeni (boli autoimune) prin mecanisme de acţiune
autoîntreţinute
 Infiltratul inflamator cronic este bogat în mononucleare
B). Inflamaţia cronică
 Variante de apariţie :
 în continuarea inflamaţiei acute
 prin repetarea inflamaţiei acute
 proces primar, debut insidios, evoluţie îndelungată

 Inflamaţia din bolile inflamatorii articulare - proces cronic, patologic, ce se desfăşoară la capătul terminal vascular
 Participă
 celule
 mediatori chimici:
 plasmatici
 celulari

Celulele implicate:
 Miocitul precapilar, celula endotelială, mastocitul, fibroblastul, trombocitul, polimorfonuclearul, macrofagul, eozinofilul,
limfocitul şi celula NK (natural killer)

18
 Participă la inflamaţia acută/cronică prin mediatori chimici:
 - din citoplasmă: histamină, serotonină, enzime lizozomale
 - nou sintetizaţi: citokine
Miocitul
 Miocitul precapilar – celula capãtului arteriolar al vasului ce regleazã tonusul vascular precapilar. La acest nivel acþioneazã
substanþe:
 - vasodilatatoare: prostaciclina, oxidul nitric
 - vasoconstrictoare: tromboxan A2, endotelina, angiotensina II

Celula endotelialã
 Densitate mare la nivel venulei postcapilare
 Roluri
 regleazã tonusul vascular prin factori
 a) vasodilatori: prostaciclinã, NO, PAF
 b) vasoconstrictori: endotelinã, tromboxan A2, angiotensina II, PDGF (platelet derivated growth factor)
Celula endotelială
 Regleazã permeabilitatea vascularã prin prostaglandine, citokine proinflamatorii (IL1, TNF alfa, IFN gama) ºi histaminã
 Favorizeazã infiltrarea celularã cu celule circulante (adeziunea ºi transvazarea leucocitarã) prin molecule de adeziune cuplate
specific
 Moleculele de adeziune ale cel endoteliale sunt:
 preformate: p-selectina
 nou sintetizate ºi exprimate pe suprafaþã sub influenþa citokinelor (IL1, IFN gama): E-selectina, VCAM-1, ICAM-1
Mastocitul

Fibroblastul
 Intervine:
 în fazele precoce ale inflamaţiei prin sinteza de citokine proinflamatorii (IL1, IL6)
 în procesul de vindecare prin sinteza de colagen şi de matrixmetaloproteinaze

Trombocitul
 intervine în coagulare, în perpetuarea reacţiei inflamatorii (histamină, serotonină, factor 4 plachetar)
 rol în proliferarea cel musc netede, fibroblaşti, sinteza de colagen (PDGF, TGF beta) – în angiogeneză şi reparare tisulară
PMN
 domină
domină în inflamaţ
inflamaţia acută,
acută, sunt primele pentru care celula endotelială exprimă molecule de adeziune
 realizează fagocitoza prin intermediul proteazelor: elastază, catepsina G, mieloperoxidază
Monocitul
 – aderă pe cel endotelială după 24-48 ore de la injurie,
 migrează în ţesuturi unde devin macrofage şi sunt activate (le creşte nivelul de enzime lizozomale, de monokine, de mediatori
chimici distructivi – RLO)
Macrofagul
 APC (celulă prezentatoare de Ag)
 Memorie imunitară
imunitară (toleranţă
(toleranţă imună
imună)
 Sinteza de mediatori chimici
 Cel. efectorie – fagocit (continuă
(continuă + finalizează
finalizează acţ
acţiunea PMN)
 Secretă
Secretă :
 Enzime, fibronectina, elastina, colagen, proteoglicani
 C1-C4
 Mon
Monokine: IL-1, TNF á, PAF, IL-6, RLO, f. coagulare
Mediatorii inflamaţiei
 Mediatorii chimici au două origini:
 plasmatică: sistemul complementului, kinine, sistemul coagulării/fibrinolizei
 celulară: histamină, serotonină, oxid nitric, PAF, derivaţii acidului arahidonic, citokine
A. Mediatorii celulari
 1. Histamina :
 preformată
reformată, în granulaţ
granulaţii (Mas, Baz)
 degranulare - mecanisme imune/ nonimune
 efecte : - v-d arteriolară
arteriolară
 
ªª permeabilitatea vascularã

19
 eliberare NO – v-d cu relaxare muscularã
muscularã
  ªeliberarea de PG de cãtre L
ªeliberarea
 2. Serotonina:
 eliberată
liberată de Tr /efect v - d, activator al neutrofile
3. Prostaglandinele/leucotrienele:
 Fosfolipide de membrană
membrană + Fosfolipaza A2 = Ac arahidonic + COX = PG, PG12, TxA2/TxB2
 Lipoo
Lipooxigenaza: leucotriene si lipoxine
 Corticosteroizii inhibă
inhibă Fosfolipaza A2 prin lipocortină
lipocortină
3. a.
a. Prostaglandinele:
 Produse de multe cel.
 PG stabile = PGE2 şi PGF -2 alfa
 Prostaciclina (PGI2)
 Tromboxanii (A2 şi B2)
 COX 1
 generează
generează PG cu efect citoprotector (stomac, rinichi) şi Tx (hemostază
(hemostază)
 enzimă
enzimă constitutivă
constitutivă
 COX2
 PG cu efect inflamator (inductivă
(inductivă)
 Efect redus în stomac şi hemostază
hemostază
 stimulează
stimulează angiogeneza /proliferarea
/proliferarea celulară
celulară

Efectele PG :
 Proinflamator : PGF-
PGF-2 á = v-c
 Citoprotecţ
Citoprotecţie gastrică
gastrică
 Inhibarea L
3. b. TX şi prostacic
prostaciclinele:
 Tr, v-c; Ş aderenţă L la endoteliu
Tx - efect proinflamator, agregare Tr,
 PGI2: v-d; Ş permeabilitatea = edem
PGI2
3. c. Leucotrienele :
 Lipooxigenaza ¨ leucotriene (LT)
 LT B4 – agent chemotactic pt. PMN
 LT C4 şi D4 - induc spasm al m. bronşice
 LT E4 – creşte permeabilitatea vasculară
 Efecte: proinflamator (LT –B4), chemoatracţie (PMN), RLO, enzime lizozomale
 complex LTC4+LTD4+LTE4= SRS-A (slow reacting substance of anaphylaxis)
 SRS-A implicat în menţinerea mult timp a crizei astm, v-d; Şpermeabilităţii, edem
 Glucocorticoizii = inhibare LT
4. Citokinele :
 Sunt produşi celulari proteici ce acţionează prin intermediul unor celule, modulându-le activitatea
 Rol în :
 Procesele imune
  Şinflamaţie ( IL 1,
Şinflama 1,6,12,15,18,2,17,
6,12,15,18,2,17,TNF alfa,, IFN ‫)ﻻ‬
TNFalfa
 Apă
Apărare anti-infecţ
anti-infecţioasă
ioasă; anti-tumoral
anti-tumoralăă (IL 4, 10, 11, 13, TGF beta, IL1Ra, TNFRs)
4.a. IL - 1
 IL- 1 = Mcf (sinteza constitutiva în cel. stimulate) cuplare pe 2 receptori celulari
 Efecte :
 activează
activează LTh2, LB, Mo, cel. endoteliale (sinteza de mol. de adeziune)
adeziune),, creşte NO
 chemotactic – acumulare PMN în focar
 fibroblaşti 
reparator – proliferare fibroblaş ¨¨ matrix extracelular
 sistemic – T0, somnolenţă (hipotalamusul), Şcatabolismul muscular/ cartilaj
somnolenţă - (hipotalamusul),
4.b. IL - 2
 IL-2 = LTh2 activat
 Efecte :
 autocrin/ paracrin
 LTc, LB, NK, Mo – ef. mitogen, diferenţi
diferenţiere
ere cel.
 amplifică
amplifică ră
răspunsul LTh, LTc, Nk, K, Ig

4.c. IL-4
 IL – 4 = LTh2, Mas
20
 Efecte:
 acţiune pe LB ¨ IgG, IgE, LTc, MHC-II, IL-6, TNF
acţ
 inhibă
inhibă LT
LThl, NK
 stimulează fibroblaştii ¨ matrix (colagen)
stimulează fibroblaş
4.d. IL - 6
 IL-6 = Mcf, LT, fibroblaş
fibroblaşti
 Efecte:
 induce sinteza proteinelor de fază
fază acută
acută
 inhibă
inhibă Il-1, TNF á, LPZ
4.e. TNF
 TNF
 alfa = Mo, Mcf : chemotactism, Il-1, IFN gama, gama,  Ş adeziunea cel. MCH-II la endoteliu, T0 , citotoxicitate
Ş
 beta = citotoxicitate
 Mediator central al inflamaţ
inflamaţiei :
 efect fibroblastic
 osteoclastic (Ş rezorbţia),
ia), 
ŞŞ catabolism condrocite (res
(resorbţ
orbţia cartilaj)
 Inhibi
Inhibitori TNF:
 PGE2, glucocorticoizii, proteinele de legare I şi II
 receptori solubili ai TNF (infliximab
(infliximab )
4.f. IFN gama
 IFN gama :
 á– PMN, Mcf,
Mcf, r.
r. cel. Comun
 â – fibroblaş
fibroblaşti
 ‫ – ﻻ‬LTh1, LTc, NK
 Efecte:
  ŞMHC – II, Fc ‫ ﻻ‬R, IL-2, ICAM – 1, NO, TNF
ŞMHC
 activare Mcf, NK, LTc, RLO
 inhibă
inhibă LB, IL – 4, LTh 2
 chemotactism, Ş proteine de fază acută acută, matrix
5. RLO
 Radicalii liberi de oxigen – eliberaţi de macrofagul activat şi PMN, acţiune citotoxică şi bactericidă, cu rol în apoptoza
celulară
6. Oxidul nitric
 produs gazos solubil, sintetizat din arginină sub acţiunea unei NO-sintetaze la nivelul cel endoteliale, macrofage
 vasodilatator (relaxare musc.netedă vasculară) bactericid, stimulează aderarea şi agregarea plachetară
B. Mediatorii plasmatici
 1. Sistemul complementului
 2. Sistemul kininelor
 3. Sistemul coagulării / fibrinolizei
 4. Reactanţii de fază acută
1. Sistemul complementului
 Complementul seric:
 Sistem 34 proteine
 Sinteza hepatica, Mcf, fibroblaş
fibroblaşti
 Peste 10% din proteine serice ( C 3 = 1,5mg%)

 Activarea pe cale clasică sau alternă permite sinteza de fragm opsonizante (C3bi) sau de anafilatoxine (C3a,C5a)ce determ
eliberarea de histamine
1. Sistemul complementului
 Funcţii  declanş
Funcţ declanşarea fenomenelor inflamatorii
 anafilatoxine (C 3a, C 4a, C 5a):
 Ş permeabilitate ¨edem
 contracţ
contracţie m. netedă
netedă
 degradare mastocite (his
(histamina)
 chemotactism (C 5a,
5a, C 3a sunt factori chemotactici ptr. celulele fagocitare)
fagocitare)
 stimulare PMN, Mo ( aderenţă
aderenţă,, degranulare, RLO)
 liză
liză celulară
celulară
 opsonizare (C3b):
(C3b):
 
ŞŞ fagocitoza CI
 
ŞŞ pp. CIC în boli autoimune (alterare C 2, C 4 – LES)
21
 2. Kininele plasmatice :
 Sistemul kininelor este conectat cu sistem complement şi sistem coagulării/fibrinolizei prin kalicreină producându-se
bradikinină.
 Ea produce creşterea permeabilităţii vasculare, vasodilat, şi contracţie m neted cu bronhospasm
 Kalicreina – este chemotactică ptr PMN şi monocite, converteşte plasminogenul în plasmină, amplifică factorul XII Hageman
3. Sistemul coagulării
 Intervine în proces inflamator prin factorul XII activat ce stă la baza declanşării cascadei coagulării şi realiz conexiuni cu
sistem kinine şi al complement
4. Reactanţ
Reactanţii de fază
fază acută
acută :
 fibrinogen, CPR
 ceruloplasmina, antitripsina
 amiloid A, orosomucoid

Antiinflamatoarele nesteroidiene
 Caracteristici generale:
 Mecanism de acţ acţiune preponderent – inhibarea sintezei PG şi a substanţ
substanţelor proinflamatorii înrudite prin blocarea COX
 Izoformele COX:
 COX1 = constructivă
constructivă, prezentă
prezentă în celule/ţesuturi
celule/ţesuturi (stomac, rinichi, hemostază
hemostază)
 COX2 = inductivă
inductivă, indusă
indusă de substanţ
substanţe mitogene, inflamaţ
inflamaţie
 efect tumorigen (angiogeneza, inhibăinhibă apoptoza )
 prezentă
prezentă constitutiv în SNC, mă măduva spină
spinării (durerea)
Efectele AINS :
Mecanisme ale toxicităţ
toxicităţii
ii :
 Inhibă
Inhibă migrarea/fagocitoza PMN, Mcf
 « IL -1, « RLO, enzime lizozomale
 Efect antiagregant plachetar
 
«« ateroprotecţia (PGI2)
 Renal : vaso
vasocconstricţie,
onstricţie, HTA, IRA, nefrită
nefrită
Clasificarea AINS ( mod de acţ acţiune)
 AINS nespecifice: As + AINS nonaspirinice
 AINS specifice:
 Inhibi
Inhibitorii selectivi COX2 ( rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, lumiracoxib, etoricoxib)
 Inhibi
Inhibitori duali: LOX – COX
 (licofelona, ML3000)
 AINS eliberatoare de NO
 AINS + fosfolipide/peptide trefoliate
Clasificarea după
după structura chimică
chimică
 I. Derivaţ
Derivaţi ai acizilor carboxilici:
 1. Derivaţ
Derivaţi ai ac. salicilic: As, Benorilat, Salsalat
 2. Derivaţ
Derivaţi ai ac. acetic: Indometacin, Diclofenac, Sulindac, etc.
 3. Derivaţ
Derivaţi ai ac. propionic: Ibuprofen, Nap
Naproxen, Ketoprofen
 4. Derivaţ
Derivaţi fenamaţ
fenamaţi: Ac. Flufenamic, Mefenamic, Nifluric
Clasificarea după
după structura chimică
chimică
 II. Derivaţ
Derivaţi enolici :
 1. Pirazolidine: Fenilbutazona şi subst. înrudite
 2. Oxicami: Piroxicam, Tenoxicam
 III. Compuş
Compuşi diverş
diverşi :
 Nabumetona, Ketorolac etc.
 IV. Coxibii şi inhibi
inhibitorii duali :
 (Celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib / LOX-COX)
Indicaţ
Indicaţiile AINS
 majoritatea bolilor reumatice
 Reumatisme inflamatorii
 Artroze
 Artropatii microcristaline
 Reumatism ab abarticular, lombosciatica, lumbago
 TOPIC : afecţ
afecţiuni dureroase
dureroase ale t. adipos, fasciei
fasciei, muş
muşchi, tendoane - entorse, ligamente, c. articulară
articulară
AINS
 Contraindica
ontraindicaţţii :
 APP + pentru alergie (AB), UG/D complicat
22
 prudenţă
rudenţă la cei cu HTA, CIC, IC, afectare renalărenală/hepatică
/hepatică
 vârstni
vârstnici
ci – doze mici, NU fenilbutazonă
fenilbutazonă
 asocierea între ele
 Interacţ
Interacţiuni medicamentoase :
 
ŞŞ efectul dicumarinicelor şi antidiabeticelor orale
 
«« efectul diureticelor ( CI în ascită
ascită )
Exemple
 1. Aspirina: ac. acetilsalicilic
 Indic. – antipiretic/antialgic/antiinflamator ( peste 3,5 g/zi )
 RAA, LES, PR, serozitele din colagenoze
 R. adverse :
 Digestive – gastropatie, HDS, UG/D, perforaţperforaţie
 Alergice: AB, rinită
rinită, migrenă
migrenă, urticari
urticarie, acufene, hipoacuzie
 C.I
C.I. – UGD, diateză
diateză hemoragipară
hemoragipară, IH, IRen
 administare postprandială
postprandială, dizolovată
dizolovată + IPP la cei cu risc de UGD
Exemple
 2. Indometacin:
 indicaţ
indicaţie de elecţ
elecţie (SA, SA sero - ) gutgutăă
 25 mg – 75mg ( R ) sau supoz. 50 – 100 mg
 doză
doză : 150 – 200 mg/zi ( 3 cp. + 1 sup.)
 R.A. = dispepsie, UGD, HDS, HDS, cefalee, acufene, vert
vertij, somnolenţă
somnolenţă (vâ
(vârstnici), urticari
urticarie, retenţ
retenţie Na
Na şi
şi apă
apă ( HTA )
Exemple
 3. Diclofenac: AINS + condroprotector
 indic. – PR, SA, gută
gută,, artroze
 25/50mg – 50/100 mg supoz. 100mg, 100mg, (R) fiole = 75mg
 Doză
Doză : 150 – 175 mg/zi
 R.A. = hepatotoxicitate, toleranţă
toleranţă digestivă
digestivă bună
bună
Exemple
 4. Fenilbutazona: - de de elecţ
elecţie SA, gută
gută, PR
 200 – 400 mg/zi ÷2 x 7 -10 zile, apoi 100 – 200 mg/zi
 R. A. = intoleranţă
intoleranţă gastrică
gastrică ( UGD, HDS),
HDS), r. hematologice: (anemie
anemie aplastică)
plastică),, agranulocitoză,
agranulocitoză, retenţ
retenţie hidrosalină
hidrosalină, alergie
cutanată
cutanată, r. hepatotoxică
hepatotoxică

 5. Piroxicamul : 10/20 mg – doză

doză unică
unică/zi

 6. Celecoxib : 20
200mg x 2/zi, indic. APP +UGD + IPP în ulcer activ

ARTRITELE INFECTIOASE

TIPURI DE ARTRITE INFECTIOASE

BACTERIENE

TBC

FUNGICE

VIRALE
CALEA DE ACCES
HEMATOGENA- CAND ESTE DEPASITA CAPACITATEA DE FAGOCITOZA A CELULEI SINOVIALE.

VECINATATE(FLEGMOANE, FURUNCULE, OSTEOMIELITA)

IATROGENA(INFILTRATIE)

FIZIOPATOLOGIE
MULTIPLICARE- CRESTEREA PMN IN LICHIDUL SINOVIAL

ELIBERARE ENZIME PROTEOLITICE DIN PMN CU DISTRUGEREA PROTEINGLICANILOR.

CONDROCITELE NEAFECTATE-PROCES REVERSIBIL

23
FIZIOPATOLOGIE
DISTRUGEREA CONDROCITELOR FACE IMPOSIBILA REFACEREA CARTILAJULUI-FIBROZARE(PANUS)-
ANKILOZA.

PRAGUL DE PMN/MM3 PESTE CARE APARE DISTRUCTIA CONDROCITELOR ESTE DE 50.000/MM3

DIAGNOSTIC POZITIV
CLINICA

EXAMEN LICHID SINOVIAL

IMAGISTICA
CLINICA
DURERE, IMPOTENTA FUNCTIONALA, TUMEFACTIA SI RUBOR LOCAL.

CONTEXT EVENTUAL DE INFECTIE DE VECINATATE SAU SEPSIS

EXAMEN LICHID SINOVIAL
OPAC, VASCOS

GLUCOZA SCAZUTA
PMN=10.000-50.000
PROTEINA>3G/DL
FROTIU: GERMENI G-/G+ EXTRA SI INTRACELULARI.
CULTURI(NU TOTDEAUNA +)
TIPURI DE GERMENI
STAFILOCOC, STREPTOCOC

GONOCOC

PSEUDOMONAS

Haemophilus influenzae

BACILI GRAM - AEROBI( E. coli)

IMAGISTICA
CT

RMN

SCINTIGRAFIA GA/TH

NU SUNT DE UZ CURENT
RADIOLOGIE
INITIAL-PSEUDOLARGIRE SPATIU ARTICULAR
OSTEOPOROZA JUXTAAPOFIZARA
PENSAREA SPAIULUI ARTICULAR
SECHESTRU SUBCONDRAL
SUBLUXATIE
SPONDILODISCITA
ABCESUL VERTEBRAL

DISEMINARE BACTERIANA/TBC HEMATOGENA

SECHELA-MORBUL POTT(CIFOZA ANGULARA)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
GUTA
RAA
CONDROCALCINOZA
ARTROZA REACTIVATA

24
ARTRITA GONOCOCICA
(COC DIPLO G-)
FRECVENTA LA FEMEI

CLINICA SPECIFICA

LOCALIZARI: GENUNCHI, COATE, GLEZNA, COT, PUMN

CULTURA MULLER HINTON
TRATAMENT
IMOBILIZAREA ARTICULATIEI

PENICILINA G 10 MIL.UI/ZI; CIPROFLOXACINA 1,GG/ZI-10 ZILE

LAVAJ, DRENAJ ORTOPEDIC

TBC ARTICULAR
TBC SECUNDARA, FRUSTRA CLINIC
SPATIUL ARTICULAR TARDIV AFECTAT
SECHELA TIP ANKILOZA SI CONDROMATOZA
LICHID TURBID, LIMFOCITE 80%, LEUCOCITE=10.000/MM3
TERAPIE:TUBERCULOSTATICE SI ORTOPEDICA
ARTRITELE FUNGICE
BLASTOMICOZA
SPOROTRICOZA
COCCIDIOMICOZA
FRECVENT LA IMUNODEPRIMATI
TRATAMENT: AMFOTERICINA B
ARTRITELE VIRALE
APAR INTRAINFECTIOS
RUBEOLA
RUJEOLA
GRIPA
HERPES
HVB
ARTRITELE CU SPIROCHETE
BORELIA(BOALA LYME)
TRANSMITERE- CAPUSA
INTEPATURA-ERITEM MARGINAT CU MACULE SI PAPULE MIGRATOR
INCUBARE=0-2 SAPTAMANI PSEUDOGRIPAL
AFECTARE SNC, MIOCARD,
>2 ANI-ARTRITA

IgM FAZA ACUTA

IgG FAZA CRONICA(Ac antiBorelia)
Doxiciclina-200mg/zi; eritromicina 2g/zi; amoxicilina-2g/zi TIMP DE 30 ZILE
ALTE SPIROCHETE: SIFILISUL ARTICULAR(GOMA ARTICULARA)
AMILOIDOZA
BOALA INFILTRATIVA PRODUSA DE DEPUNEREA IN SPATIUL EXTRACELULAR DIN ORGANE SI
TESUTURI A UNEI PROTEINE AMORFE NUMITA AMILOID.
DIAGNOSTIC DIFICIL DATORITA UNEI CLINICI POLIMORFE
TIPURI DE AMILOD
AA-apoSAA(amiloidoza secundara)
AL- lant Ig lambda, kapa(amiloidoza idiopatica, mielom)
AH- lant Ig gamma(boala Walderstrom)
A beta2M-beta2 microglobulina(Alzheimer, artropatia de hemodializa)
AprPSc-prion
AANF-FNA-amiloid senil cardiac
AIAPP-polipeptid insulinic amiloidotic-DZtip II
ETIOPATOGENIE
AMILOIDOZA IDIOPATICA SI DIN MM-AL FRECVENT(LANTURI L/K TIP IgG) CARE NU MAI POT FI
EPURATE DE SRE.
AMILOIDOZA SECUNDARA-AA(TBC, PR, CROHN, OSTEOMILEITE, SUPURATII PULMONARE CRONICE)

25
FIZIOPATOLOGIE
CITOKINE PROINFLAMATORII(TNF, IL1,IL6)-STIMULEAZA SINTEZA DE apoSAA.
CLINICA
HEPATOSPLENOMEGALIE
SNC
SINDROM NEFROTIC
CUTANAT
SDR.TUNEL CARPIAN
SDR.MALABSORBTIE
CMD
AMILOIDOZA RENALA
IRC PROGRESIVA
PROTEINURIE VARIABILA PANA LA SN
FARA HTA
FARA TROMBOZA DE VENA RENALA SI ACIDOZA TUBULARA
AMILOIDOZA CORDULUI
ICC
CMD
TULBURARI DE RITM
HIPOVOLTAJ EKG
ECHO: ASPECT GRANULAR CU FE SCAZUTA
ALTE LOCALIZARI
FICAT/SPLINA-HEPATOSPLENOMEGALIE, COLESTAZA, HIPERSPLENISM
CUTANAT-LICHEN AMILOIDOTIC
DIGESTIV-HDS/ULCERATII SUPERFICIALE, MALABSORBTIE, MACROGLOSIE
RESPIRATOR-PLACARDE AMILOID BRONSIC; SINUZITE
MUSCULAR-PSEUDOMIOPATIE
DIAGNOSTIC BIOPTIC-ROSU DE CONGO
CUTANATA
RECTALA
GINGIE
CONJUNCTIVA
PBH
TRATAMENT
SIMPTOMATIC IN FUNCTIE DE LOCALIZARI
DECES IN 7-12 ANI DE LA DIAGNOSTIC

LES
Prof. Univ. Dr. Victor Stoica
Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”
LES
Boala de etiologie necunoscuta caracterizata printr-un proces inflamator difuz – afecteaza mai multe tesuturi, organe,
sisteme.
Asociaza productia unei gama variate de auto-Ac implicati in distrugeri celulare de tip R.I. – citolitica sau formare de CI
Polimorfism clinic si biologic, evolutie cu exacerbari si remisiune

Incidenta :
Apare la oice varsta, max. 15-45 ani
« sub 10 a si peste 50a
F/B = 5-9/1 perioada genitala activa
3/1 tineri/varstnici
Prevalenta: 15-50/100000/an
Etiologia – necunoscuta = Factori declansatori/favorizanti
1. F. genetici:
A) Agregarea familiala : rudele de gradul I = 6-8x mai frecvent LES frecventa crescuta a bolilor autolimune in aceste
familii
B) gemenii monozigoti : 50% concordanta LES

26
C) ªincidentei unor markeri genetici : HLA – A1, B8, DR, DQ
- DR2 = R.I. exagerat la Ag nucleare
- DR3 = induce hiperactivitate imuna, generalizata

D) Deficiente genetice ale C2 si C4 :

- «neutralizarea/clearanceul Ag non-self
- gene vecine cu HLA – Dr 3B8
E) Deficienta genetica in acetilarea hepatica a medicamentelor :
- acetilatori lenti in LES
- deficienta in exprimare TNF alfa
2. F. hormonali :
Preponderenta femenina/ per. Activa genital
ª C% metabolitilor estrogeni
ª C% de prolactina
Agrevarea LES – contraceptive orale/sarcina

Rolul imunomodulartor al hormonilor : ª estrogeni / « androgeni

Hormonii estrogeni :
- « LTsCD8+
- « capacitatea de clearance al CI al Mcf
- ª productia de Ac anti-ADN

3. F. de mediu :

a) Razele UV :
modificarea AND keratinotice epiderm
ª productia de IL-1 din keratinocitecu stimulare LT si LB = Ac anti-AND
Declanseaza puseul de LES

b ) Infectiile virale :
C% I Ac anti-rujeola, rubeola, EB, parainfluenta
R.X ale Ac din LES cu structuri virale (retrovirusuri) – mi? imetism molecular
Modificarea structurilor celulare = Ac
ª expresie MHC-II pe cel. Accesorii
ª activitatea LT
Structuri virale in L/epiteliu glomerular

c) Superantigene microbiene : enterotoxine + stimularea LT, LB policlonala

d) Medicamente :
Induc : hidralazina, procainamida, HIN
Agraveaza : saruri Au, anticonceptionale
e) Deficiente in mecanismul apoptozei ª I eliminarea LT
Patogeneza
Autoimunitate pe teren modificat genetic/dobandit
A. Anomalii imune
1. Hiperreactivitatea LB :
Pe toata durata bolii ( activa/remisiune)
Prin stimulare policlonala ( cantitate ª de Ag ) si specifica ( « LTs si ª LTh )
2. Deprimare LTs :
Prepoderent per. Activa LES
Deficit castigat = Ac anti- limfocite
Conduce la ª LThCD4+ = ª productie de Ac
« NK

Auto Ag :
Activarea policlonala LB
Raport LTh/LTs alterat
Mimetism molecular (R X)
Modificarea selfului ( AND expus la UV reactioneaza cu Ac anti-AND )
Deficiente ale sistemuylui idiotip-antiidiotip = secretie necontrolata de AC

27
Auto Ac anti - :
Ag specifice :
Pe S2 celulelor ( L, H, Tr )
Din structura m. cel.
Ag. Nespecifice :
Nucleare ( 95% )
Citoplasmatice
Circulante

Ac anti-nucleari :
ADNds ( nativ )
ADNss
ADNds + ADNss
ARN
Nucleoproteine, histone, glicoproteine nucleare solubile

Ac anti – AND = ADN slab AG

apar ca urmare a RX cu alte Ag si prin activare
policlonala a LB
Forme :
Anti – ADNds = 60% - 80%, specificitate mare LES
corelatie cu activitatea bolii/lez. Renala
ADNss = aparitie si in alte boli
ADNds + ss = C% mare in Les, « in alte boli

B) Ac antihistone : cel mai frecvent in LES

C) Ac anti-glicoproteine nucleare solubile :
Anti-SM = specificitate I LES, 30% - marker
Anti-Ro = 30% -40% LES + Sjögren, LES neonatal severitatea LES, la ½ din cei cu C3«
Anti-La = rar in LES, frecvent in Sjögren
Anti-RNP-Ul = BMTC

2. Ac anti-citoplasmatici :
Anti ARN monocatenar
Anti-ARN transfer
Anti- RNP ribozomala
Anti-proteina P ribozomala
( frecvent in LES + af. Psihica)
Ac anti :
Hematii ( 10% - 65%, fixeaza C3, activi la cald)
Trombocite
Limfocite ( mai ales anti – LTa), anti – cel. nervoasa

3. Ac circulanti :
Anticardiolipina = falsa R. lues
Anticoagulanti circulanti ( 10% - 15% ) ( VIII, IX, X, antitrombina III)
4. Ac antifosfolipide :
Din m. cel.
Tromboze, avort spontan
B. Leziuni imune
A) R. citolitica (II) – Ac specifici anti
hematie/L/Tr/m.b.glom./ cel.nerv.
B) R. prin CI (III)
Circulante ¨depunere
In situ : ADN (IgG, IgM)/heparan-sulfat/laminina
« epurarea CIC :
« nr. R Fc ‫ ﻻ‬pentru IgG : hematii si Mcf ¨

28
 « fagocitarea CIC = depunere tisulara = activare C3, atragere + activare PMN = enzime lizozomale = inflamatie c.
« nr. R Fc ‫ = ﻻ‬coordonata genetic ( HLA-DR2/DR3)
Depunerea CI = vase ¨vasculita/tesuturi = af. glomeruli
Anatomie patologica
Leziuni caracteristice =
fibrinoidul : material amorf eozinofil, contine fibrina/Ig, C3, corpi hematoxilinici ( resturi nc), depus pe vase/seroase/f.
colagen
1. Vasculita : v. mici/mari
PMN + edem periartriolar ¨infiltrat cu mononc. + fibrinoid

2. Tegument :
A) Lez. Specifice :
Acute : - eritematoase : epiderm subtiat, cel. Bazale vcuolizate, degenerescenta m.b., infiltrat inflamator + edem in derm,
Ig + C3 la jonctiunea derm/epiderm
- buloase : decolare subepidermica
Subacute : papule-eritem-scuamoase (psoriaziforme)
Cronice : discoide = hiperkeratoza = eritem, atrofie derm, dopuri cornoase, infiltrat inflam, jonctiunea d-e perifolicular

B) Lez. Nespecifice : vasculita

leucocitoclazica

3. Splina : fibroze concetrince “in bulb de ceapa in jurul a. centrale si 4 penicilare

4. SNC :
Microinfarctizari/hemoragii prin vasculita necrotizanta
CIC depuse in plexul coroid
5. Cordul :
Pericardita/miocardita interstitiala
Endocardita Limbman/Sacks = vegetatii nebasteriene Vm ( risc suprainf)
Coronarita lupica – ATS coroniana precoce/grava accentuata de corticoterapie

6. Rinichi : Nefrita lupica (OMS 2004)

Tip I : GN mezangiala minima
Tip II : GN mezangiala proliferativa
Tip III : GN focala
( segmentala/proliferativa)
Tip IV : GN difuza
Fara lez. segmentale
Cu lez. necrozante active
Cu lez. active si scleroase
Cu lez. scleroase
Tip V : GN membranoasa ( pura/asociata cu tip II, III, IV)
Tip VI ; Scleroza glomerulara avansata
Clasificarea histologica
Lez. Active Lez. Cronice
Proliferari cel. Scleroza glomerulara
Necroza fibrinoida Semiluni fibroase
Semiluni subepiteliale Atrofie tubulara
Infiltrate leucocitare Fibroza interstitiala
Trombi hialini
Simptomatologie
Debut :
Brusc, zgomotos, manifestari pluriviscerale
Insidios, afectare monosistematica cu extindere ulterioara
Factori declansatorii :
Soare (UV), sarcina, stres, etc.
Semne generale :
la debut/perioada activa
Fatigabilitate, astenie
Febra (dd cu PR) – raspuns prompt P, AINS
Nu = infectie
«G

29
Inapetenta/anorexie
Manifestari specifice :
I. M. Articulare :
90%
Poliartrita simetrica, artic. mici (subac./cr)
Redoare matinala mai mica (50%)
Absenta eroziunilor/distructiilor osteo-cartilaginoase
Tumefactii articulare = inflamatie parti moi periartic. si capsulo-ligamentare
II. M. Musculare
Miozita lupica (dgs. EMg, biopsie, rar ª CPK)
Mialgii, hipotrofie musculara, astenie musculara

III. M. osoase:

Osteonecroza aseptica : cap femural/humeral, carp, MC

Vasculita/coticoterapia
Asimptomatica = imagistica (Rgf, RMN, TC)

IV. M. cutaneo?-mucoase :
80%, dgs. Precoce
A) Eruptia eritematoasa faciala “in aripi de fluture”- vespertilio:
Pometi+dorsul nasului fara afectarea santului nazo-labial (eritem fix, plat/supradenivelat)
Aparitia/exacerbare dupa expunerea la soare/independent (LES) cutanat acut=40%)

b) Lupusul discoid cronic :

Localizat (scalp, fata, pavilion ureche, brate, spate
Afectarea cutanata asemanatoare LES
Eritem circumscris – papuloscuamos – hiperkeratoza – atrofie (hipopigment)
Lez. Cutanata fara modificari serologice autoimune/evolutie LES
c) Eruptii urticariene
d) Fotosensibilitate : eritem zonele expuse la soare (frunte, barbie)/vasculita Ac anti-Ro+

E) Vasculita :
Ulcere gambiere perimaleolare
Eritem+edem periunghial, necroze parcelare pulpa degetelor
Livedo reticularis, S. Raynaud = Ac antu-fosfolipidici
Prupura palpabila, petesii echimoze
Ulceratii mucoasa nazala/bucala (sept/palat moale-dur) nedureroase
F) Alopecie.
Parcelara (majoritatea, la debut), par rupt la distanta de emergenti
Difuza/permanenta (L. discoid) – secundara terapiei
reversibila
V.M. Pleuro-pulmonare:
Pleuro-pulmonare
A) Pleurezie :
Cca. 30%, uni/bilaterala
Simptomatologie discreta (pleurita)
Serofibrinoasa – exudat (anti-AND, «C3, cel. LE+, CI, limfocite)
Raspuns + la corticoterapie/prognostic bun (cantitate mare = inferctioasa)

B) Pneumonia ac. care evolueaza

C) P.I.F.:
Difuza, frecvent asimptomatica
Dispneee/tuse seaca (sputa hemoptoica) crepitante baze
Functionala: DRR, tulburari de difuziune (bloc A-C) = HTP
Rx : fibroza bazala difuza reticulo-nodulara
Evolutie buna sub corticoterapie
VI. M.C-V
A) Pericardita :

30
1/3 din bolnavi (poliserozita)
F. rar tamponada/pericardita constrictiva
Evolutie buna sub corticoterapie
B) Miocardita :
T0, tahicardie, T ritm/conducere
I. cardiaca (HTA renovasculara)
Asociere frecventa cu miozita si serozita

C) Endocardita Libman-Sacks:
Im/Ao, prolaps Vm (leziuni de cordaj)
T0, sulfu sistolic, anemie
D) Coronarita lupica : IMac frecvent (vasculita + CST)
E) Tromboflebite superficiale/profunde = Ac anticoagulanti in ser preponderent in m. inf. ¨TEP
F) Tromboze arteriale : cerebrale si membre

VII. M. digestive :
Greata, varsaturi, inapetenta
Dureri abdominale:
Vasculita mezenterica – perforatie
Peritonita/serozita +/- exudat
UGD = CST
Pancreatita = Azatioprina
hepatomegalie : rar/vasculita – tromboze venoase
VIII. Splenomegalie : relativ frecventa (20%, uneori infarctizari)
IX. Poliadenopatie :
frecvent generalizata/laterocervicala (dd)
X. M. Hematologice :
A) Anemie:
Frecvent moderata
Normocroma/citara; hipocroma-microcitara-hiposiderremica
Hemolitica 50%
B) Trombocitopenie :
sub 100 000/mm3/inaugurala (purpura, echimoze, hemoragie cerebro-meningee)
C) Leucopenie cu limfocitopenie
XII. M. Renale :
60%; prognostic negativ
Clinic : proteinarie persistenta (70%), hematurie, cilindrii edeme, HTA, retentie azotata
PBR = tipul de nefropatie
GN difuza : proteinurie peste 3,5g/24h hematurie, cilindrurie, HTA renovasculara, IRc, Ac anti-ADNds, « C3 (SN
impur/PBR)
XII. M. Neuro-psihice :
Semn de gravitate
Sindrom organic cerebral : anxietate, insomnie, depresie, tulb, memorie/orientare/perceptie/intelect/ labilitate
psihica/halucinatii/confuzie/excitatie
Psihoza lupica : dezorientare temporo-spatiala (Ac anti-proteina P ribozom) (dd cu CST)

Crize comitiale localizate/generalizate

Deficit motor central : hemiplegie/hemipareza
Mielita acuta transversa (rar) : parapareza
Cefalee severa
Neuropatie periferica/n. craniene
XIII. M. Oculare :
Spasm retinian (vasculita); FO = corpi citoizi (infarct)
Glaucom cu unghi inchis/S. sica ( S. Sjögren)
XIV. LES si sarcina :
Efect : agravare LES/declansare puse/ evolutie severa/frecvent ecampsie
Risc fetal :
avort spontan
nastere prematura/fat mort
Sindromul de lupus neonatal :

31
50% din mame sunt asimptomatice Ac anti-Ro la mama = BL. A-V gr. III la fat persistenta canal arterial, rash
+Ac anti-LA (5%), HLA-B8, DR3

Laborator
Anemie :
normocroma/- citara
Hipocrom/miocrocitare
Hemolitica (T. Coombs+, Ac anzi-hematii+, reticulocitoza, I BI)
Leucopenie cu limfocitopenie (2500-400)
Trombocitopenie (poate precede cu ani LES) : refractara la tratament/beningna
ª VSH in puseu ( N=crioglobuline+)
CPR = N sau f. putin ª ( infectii supraadaugate)
« haptoglobina, ª amiloidul A
ª alfa 2 in puseu, hipergamaglobulinemie policlonala (75%)

Cel. LE (70%-80%):
PMN cu nc. impinse periferic de corpusuculul lupic fagocita
Rozeta lupica
Corpusculul lupic : nc.lezat de ac anti-nc/citoplasmatici/masa amorfa expulzata si fagocitate de PMN

AutoAc : imunoflorescenta indirecta/raioimunologie

ac anti-nucleari ( peste 95%) cu imunofluorescenta tip :
Inelar = ADNds
Patat = Sm, Ro, La
Nuclear = RNP nucleare
Omogen = antihistone
Ac anti-citoplasmatici, anti-fodfolipide, circulanti
CIC titru ª
Crioglobuline + in S Raynaud, nefropatie
«« C3 in puseu ; afectare renala «C4, C3, CH50
FR fals + ( 15%-30%)

Ex. urina : proteinurie/cilindrurie (celulari)/ hematurie

Retentie azotata in IRen/ PBR – tip histologic GN
Rx pulmonar + punctie pleurala (dd TBC)
Alte examene TC, EEG, RMN
Forme clinice : variate/fct. de organul afectat
A. Lupus iatrogen : peste 50 medicamente/produse alimentare/cosmetice
Induc : hidralazina (150mg/zi timp indelungat), procainamida, DFH, HIN, D-penicilamina, alfa-metildopa
Agraveaza : penicilina, sulfamidele, saruri Au, contraceptivele orale

Particularitati:
Repartitie egala pe sexe
Lipsa afectarii renale/neurologice
Absenta Ac anti-ADNds, C3=N
Prezenta Ac anti-histona 90%)
Disparitia manifestarilor clinice/paraclinice in 4-6s de la sistarea factorului incriminat

B. Sindromul anifosfolipidic:
Primar/secundar (LES)
Anticoagulantul lupic – ac antifosfolipide : interfereaza cu fct. Procoagulanta a fosfolipidelor in testele de coagulare in
vitro
riscª de tromboze venoase/arteriale
Avort de prim trimestru repetitiv (tromboza de vene placetare)
Absenta unei sangerari excesive
Necesita tratament profilactic anticoagulent la cei cu tromboze

Ac non-neutralizanti fata de protrombina (grup redus ) =

Hipoprotrombinemie cu sangerari anormale
Prelungirea PTT (TP = N sau foarte putin prelungit)

32
Tratament cu CST

Anticoagulantul lupic se leaga de protrombina

Ac antifosfolipidici reactioneaza cu epitopi ai proteinei care face complex cu fosfolipidele
Ac anticadiolipina – se leaga de beta-2 glicoproteina I ( VDRL fals+)
Ambii Ac se leaga de proteinele C, S
Diagnosticul + al LES (criteriile ACR)
Dgs+ = 4/11
LES incomplet (latent ) : 1-3 +/- alte manifestari neincluse in criterii
Evolutie
Cu pusee de acutizare si perioade de remisiune
Factori declansatori : UV (20%), sarcina, medicamente, infectii
Complicatii
A. Alte bolii :
1. Afectarea renala : GN difuza¨ ICR = cea mai frecventa cauza de deces
2. Afectarea neurologica : vasculita cerebrala sau hemoragie cerebro/meningee cu hemiplagie
3. Afectarea cardiaca :
Miocardita = IC
Pericardita = tamponada
Endocardita verucoasa = infectioasa/IC
4. Afectare coronariana : IMac ( ATS favorizata/agravata de CTS/ inflamatia)

B. Ale tratamentului :
1. Neoplazii = imunosupresoare (ciclofosfamida = neo/supresie medulara)
2. Infectii : CTS + imunosupresoare
Germeni pigeni/G-?BK/pneumosistis carinii
Candida/virusuri
Prognostic
Ameliorat de terapie : 50% - peste 5a / 90% peste 10a
rezervat la cei cu nefropatie sau afectare neuro- psihica
Tratament
A. Masuri nefarmacologice
1. Profilaxia recidivelor – evitarea factorilor de risc:
Expunerea directa/reflectata la soare
Sarcina “( peste 3a de la ultimul puseu ?)
Administrarea nemotivata de medicamente ( contraceptiva)
Eforturi fizice mari, stres
2. Ingieno-dietetic :
repaus prelungit in puseu si in afara
Dieta adaptata la afectiuni (nefro)/CTS

B. Tratament medicamentos
1. Aspirina si AINS nonaspirinice :
In forme benigne cu T0, serozita, afectare articulara, cutanata
As : 1,5-3g/zi ÷3
AINS mai ales la cei cu manifestari articulare Indometacin (3+1sup/zi sau Diclofenac
C.i. Fenilbutazona (agraveaza lez. Renale)
Ibuprofen = meningita aseptica ( cefalee, meningism, T0)

2. Antimalarice de sinteza :
In lupus discoid cronic/formele usoare de LES
Utile in asociere cu AINS
Hidroxiclorochina = 400-600mg/zi (2-3cps) doza de atac X 4-6 saptamani
Doza de intretinere : Lcps/zi seara, popstrandial X 20 zile/luna(1/ani)
Amelioararea simptomatologiei = continuare cu 1-2 cps/sapt. permanent

R.A. =
tulburari de vedere/acomodare – F.O. initial/3-6 luni
Risc de retinopatie (aparitia tulburarilor = sistare tratament)
Tulburari digestive (grata, varsaturi, pirozis)
Altele : aruptii cutanate, pigmentare cutanata, alopecie, leucopenie crize hemolitice (G6PD), neuropatie.

33
3. Cortcosterroizii :
terapie de baza/de catre ori este nevoie
A) Forme usoare : (cutant, articular) – P=10-15mg/zi x cateva sapt., apoi 5mg/z eventual doza alterna ( 10mg/zi la 2 zile)
Daca starea generala este buna se reduce P cu Lmg la 2-3 luni
P se administreaza de la inceputul bolii – evolutie buna si prevenirea degradarii acesteia

C) Forme medii : piloserozita, T0 mare, anemie hemolitica, afectare miocard, trombocitopenie)

P = lmg/Kcorp/zi X 4-6s, scadere progresiva 10mg/s pana la 20-30mg/zi, apoi « cu 5mg/2 sapt. Rebaunt = reluare cu 5-
10mg/zi mai mult v. doza care stapanea boala, apoi scadere mai lenta)

Forme severe :
9 nefropatie, SNC, hemoliza ) – P = 1,5 – mg/Kcorp/zi ÷ 3X 4s
Scadere apoi treptata + 6-12 luni de la disparitia semnelor de evolutie
Plus terapie :
Formale severe
Metilprednisolon lg/zi vpX 3 zile/luna
R.A. : t. neuropsihice tranzitorii/HTA +/- IMac
t. hidroelectrolitice/ metabolice

Criterii de raspuns la CTS :

a) Clinice :
Disparitia durerilor, tumefactiilor
Rezorbtia exudatelor dinseroase
Palirea/disparitia eruptiei cutanate
«T0
b) Paraclinice :
ª Hb, Nl, C3 « VSH
X persista / ª titrul cel. LE, ac anti-AND
Schema alterna : mai ales in anemia hemolitica/NU in af. articulara

4. Imunosupresoarele :
In formele severe de LES (renale, neurologie)
Cand CST sunt ineficienti la doze mari (corticorezistenta)
Corticodependenta/ c.i. pentru CST
Ciclofosfamaida :
2,5mg/Kcorp/zi (50mg/cp)
Plus terapie : 0,7 –lg/luna ivp X pana la 7g/an) (10-15mg/K/ZI) apoi p.o
Azatiprina : 1,5-2 mg/K/zi atac (nefrita) de novo/dupa ciclu
MTX : 7,515mg/sapt
Mycofenolat mofetil

5. Plasmafereza :
de exceptie (boala grava, refractara la tratament) cu titru ª DE CI, Ac anti-ADNds
3-4L/sapt, apoi plus terapie cu ciclofosfamida
6. Ac monoclonali anti-TNF
7. Hemodializa, transplant renal la cei cu evolutie spre IRen
8. Danazol/imunoglobuline iv (300-400mg/K/zi x 5 zile daca nu ª dupa Danazol)
9. Dapsona : in lez. Cutanate
10. Tratamentul complicatiilor
Strategia tratamentului
Anomaliile bilogice in absenta simptomatologiei clinice NU se trateaza
Nu este un beneficiu tratamentul profilactic cu doze mici de P
Cei cu manifestari articulare, moderat active pot beneficia de AINS, hidroxiclorochina,dar nu justifica P
Imunosupresivele se restang la cei cu afectare renala/neurologica

Boala mixta a tesutului conjuctiv

(S. Sharp)
Semne clinice de LES, SD, PM + titru ª de AC anti-RNP-U1

34
Etiologia = necunoscuta (F/B = 9/1)

Patogeneza : imuna = fenomene autoimune prin mimetism molecular al unui retrovirus v. RNP-U1

Argumente :
Ac anti-RNP-U1 in titruª
Hipergamaglobulinemie policlonala
Hiperactivitate a LB
Defect de LTS
Titru ª de CIC, « C3 depozite de IgG/M si C3 in peretele vascular/m.b. Glom.
Infiltrat L, P1 in tesuturi

Morfologice :
A) vasculita – a. mici/mijlocii cu proliferare intimala
B) infiltrat inflamator – gl. Salivare, ficat, tub digestiv
C) anomalii capilaroscopice – dilatate/aspect punctat
Simptomatologie : -4-80 ani (x=40a)
1. Manifestari frecvente :
S. Raynaud : poate precede cu 1/ani simptomatologia
Poliartrita : nedeformata, redoare matinala MCF, IFP
Sclerodactilie : degete “in carnaciori”, tegumente ingrosate, edematiate
Disfunctie esofagiana, s. de malasorbtie
Afectare pulmonara : dispnee, dureri pleurale, HTp, R-x-micro opacitati baze
Miopatie inflamatorie : m. superioare, astenei, ICPK, EMG+

2. Manifestari cu frecventa redusa:

Eruptii cutanate malare, alopecie, hipo/hiperpigmentare cutanata
Adenopatie, T0
Afectare cardiaca : pericardita, miocardita PVM, IC, IAo
Afectare renala : GN membranoasa
Afectare neurologica : nevralgie trigemen

Laborator :
Ac anti-RNP-U1 = peste 1/10 000 ( in absenta altor Ac anti – Nc specifici = marca serologica )
« NL, Tr ª VSH, anemie, « inconstanta C3
Hipergamaglobulinemie, CIC, FR, cel. LE
Absenta Ac anti-ADNds/SM
Biopsie musculara : degenerscenta fibre musculare, infiltrat inflamator si depozite liniare de IgM la jonctiunea D/E
EMG, CPK

Dgs. + :
A) clinic :
Edem al mainilor
S. Raynaud
Poliartrita (sinovita)
Miozita
Sclerodactilie
B) bilogic : anti-RNP-U1 peste 1/10000
( abs. alti Ac anti-Nespecifici

Tratament : asemanator LES

a) Forma usoara : AINS
Hidroxiclorochina
V-dilatatoare (S. Raynaud)
P in doza mica
b)Forma severa :
P = lmg/Kcorp/zi ( miozita, af. +/- plus terapie viscerala
c) Forma grava :
P+ciclofosfamida (0,5-lg/luna, apoi 0,3/s p.o. total 3-6g)

35
Primul raport privind asocierea intre HLA B27 si SA

Activitatea artritei
Nr. artic dureroase (78/76; 68/66,28)
Nr artic tumefiate (78/76; 68/66,28)
Evaluarea durerii articulare de catre pacient (VAS)
Redoarea matinala
Evaluarea globala a artritei de catre medic (VAS)
Evaluarea globala a artritei de catre pacient (VAS)

Dermatologic:
Activitate cutanata : PASI
QoL: DLQoL

Afectarea radiologica: Activitatea enteselor –index Mander

Functia si incapacitatea
Reactantii de faza acuta: Scorul Sharp modificat Activitatea dactilitei
HAQ
Vsh, CRP Scorul Steinbroker modificat Activitate axiala
PsQoL
Psoriatic Arthritis Ratingen score Activitatea la nivel unghial: NAPSI

Spondilita anchilozanta
Dr Gabriela Udrea

Spondilartritele seronegative
entitati clinice
Spondilita anchilozanta (juvenila)
Artrita reactiva
Artrita psoriazica
Artropatiile enteropatice
Spondilartritele nediferentiate
Uveita HLA B27
Sindromul Bechet

36
 Spondilartritele seronegative
Trasaturi clinice comune :
Absenta factorului reumatoid
Absenta nodulilor reumatoizi
Oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare
Atingerea Rx a articulatiilor sacroiliace si a coloanei vertebrale
Afectare frecventa a tegumentelor, mucoaselor, intestinului si ochiului
Frecventa mare a entesopatiilor
Agregare familiala
Afectiune inflamatorie cronica invalidanta care conduce la anchiloza completa a coloanei
·
· 3 ori mai frecventa la barbati
·Boala a adolescentului si adultului tinar
·Frecvent nerecunoscuta clinic pina in momentul cind a aparut anchiloza completa a coloanei si articulatiilor sacroiliace
·Afecteaza coloana, articulatiile membrelor inferioare, tendoanele, ochii, alte organe

Boala
Prevalenta
B27
Spondilita anchilozanta Afect axiala in PsA
90% 40-50%
Artrita reactiva Spondilartrita nediferentiata
40-80% 70%
Spondilartrita juvenila Uveita acuta anterioara
70% 50%
Afect axiala in IBD Insuficienta aortica cu bloc AV
35-60% 80%
Spondilita anchilozanta
SA nu este o boala rara !
Prevalenta in Europa de Vest 0.1% – 1.4%
Depinde de:
Prevalenta HLA B27, rasa/etnie
Populatia (luata in studiu din ambulator, spitalizati)
Virsta medie a pacientilor cu SA & RA in populatia germana
Genetica
Factori de risc care predispun la SA
HLA-B27+

Istoric familial de SA
Risc de 16 ori mai mare printre rudele HLA-B27+

Sexul masculin

HLA B27
Spondilartritele si HLA-B27
Rolul fiziologic al Ag HLA B27
Prezentarea peptidelor la LT
Inducerea unor raspunsuri imune protectoare
Lanturile grele ale Ag cls I MHC - - formeaza heterodimeri cu ß2 microglobulina
- prezinta peptidele endogene la LT
CD 8+
HLA B27–Rolul in boala ?
Teoria peptidului artritogen :
- peptide microbiene specifice leaga la HLA B27 si apoi sunt prezentate la LT CD8+
Teoria mimetismului molecular:
- mimetismul molecular intre epitopul oraganismului infectant si o portiune a moleculei HLA B27induce
autoreactivitate la antigenele proprii
Mutatii genetice la nivelul genelor care controleaza prelucrarea celulara, transportul si plicaturarea HLA B27poate
predispune unii indivizi la SA
HLA B27sursa unor peptide antigenice care sa induca un raspuns autoimun
HLA B27 + infectie se modifica repertoarul de peptide artritogenice prezentate de HLA B27

37
Infectia ca Trigger ?

Ac anti Klebsiella Sinovita

Patogeneza SA Tesut tinta
Sinovie
Genetic: HLA B27 Enteza
Imunitatea celulara Os
 Sinovie
Artic sacroiliace Locuri afectate
Entezele Artic sinoviale
Coloana
RA Artic sinoviale mari
AS/SpA Efect
Patologie Eroziuni artic
Sinovita Pierderea cartilajului
Entesita Formare os nou
Osteita Eroziuni/cartilaj pierdut
Procesele patogenice la nivelul coloanei vertebrale in SA
Inflamatia straturi superf ale inelului fibros + eroziuni ale colturilor corpilor vertebrali (vertebra patrata )  osificare
reactiva = sindesmofite
Inflamatia + anchiloza artic. interapofizare
Inflamatia + osificarea ligg. Interspinoase
Osteoporoza corpilor vertebrali (tardiv)
Alte localizari ale proceselor patogenice in SA
Articulatiile periferice :
- sinovita ca in RA
- tendinta accentuata la osificare
- artic mari MI asimetric
- artic. cartilaginoase: sternoclaviculare,
simfiza pubiana
Locul de insertie al tendoanelor pe os = entesita sau entesopatie
Extrascheletal : ochi (uveita), cord (aortita)
Durerea lombara de tip inflamator
Criteriile de diagnostic
1. Debut inainte de 40-45 de ani
2. Debutul insidios al durerii
3. Persista de cel putin 3 luni
4. Incepe in primele ore ale diminetii
5. Redoarea matinala se amelioreaza cu
miscarea
Dg + daca exista cel putin 4 din 5 criterii

Dorsalgie cu caracter inflamator

Entesele din ariile costosternale
Articulatiile manubriosternale
Articulatiile sternoclaviculare
Inflamatiile ligg interspinoase, discurilor vertebrale
limitarea expansiunii toracice in inspir
Cervicalgie cu caracter inflamator torticolis
Entesopatii frecvente in SA
Artic sacroiliace
Insertia ligg pe apofizele spinoase vertebrale
Simfiza pubiana
Crestele iliace
Trohanterele
Rotula
Calcaneele
Claviculele
Capsulele si ligg artic mari
Manifestari scheletale:

38
-artrite in aria scheletului axial (sacroileita)
-oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare
-entesita
-osteoporoza cu risc inalt de fractura
Manifestari extrascheletale :
-iridociclita (frecvent unilaterala)
-insuficienta aortica, BAV
-leziuni inflamatorii gastrointestinale
-glomerulonefrita Ig A, amiloidoza
-compresii medulare (fracturi de corpi vertebrali)
• uveita anterioara (iridociclita) afecteaza irisul si segmentul anterior al globului ocular
In lipsa tratamentului:
• Sinechii
• Cataracta
• Glaucom
• Pierderea vederii

1.Toracele
1.Toracele spondilitic
Reducerea volumelor pulmonare
. Fibroza interstitiala
lobi superiori si mijlocii

Aorta:
Aortita
Boala valvulara aortica
Fibroza subaortica
Tulburari de conducere
Disfunctie ventriculara stinga
•

Examenul fizic al coloanei in SA

Lombosacrat:
- compresia pelvica
- testul Patrick
- testul Scober
Dorsal: expansiunea cutiei toracice
Cervical:
- testul occiput perete
- testul menton stern
- testul tragus perete
Teste paraclinice in SA
VSH – nu coreleaza cu activitatea bolii
CRP – marker de activitate a bolii
Crestere usoara ale Ig A coreleaza cu reactantii de faza`acuta
Anemie usoara normocroma normocitara
HLA B 27 in diagnosticul SA
HLA B27 + la 96 % din pacientii spondilitici ( sensibilitate dg crescuta)
6.7-13.6% din persoanele cu HLA B27 prezent au SA ( specificitate dg scazuta)
NU se va determina HLA B27 de rutina!!
In fazele precoce testarea utila pentru sustinerea dg !!!

Aspecte RX in SA
Sacroileita
Squarringul vertebral
Osteopenia
Osificarea ligg si capsulelor articulare
Sindesmofite
Coloana vertebrala
Fracturi vertebrale

39
Alte tehnici imagistice in SA
RMN:
- cea mai sensibila in evidentierea
sacroileitei
- extrem de folositoare ptr dg SA la
femei
- costuri mari
TC:
- evident eroziunile osoase (artic sternocost),
sacroileita
- iradiere mare
SCINTIGRAFIE OSOASA:
- entesita

Durere lombara de tip inflamator si / sau oligoartrita asimetrica predominent a membrelor inferioare
+
Cel putin unul din urmatoarele criterii:
•Istoric familial pozitiv pentru SpA
•Psoriazis
•Boala inflamatorie intestinala
•Diaree sau cervicita cu cel putin 1 luna inainte
•Durere fesiera alternanta
Entesita
Sensibilitate 77%, Specificitate 89%
Sacroileita (bilaterala > /= grd 2, unilaterala grd 3)
Sensibiliate 86% Specificitate 87%

Criteriul Rx:
Sacroileita unilaterala gradul 3-4 sau bilaterala gradul 2-4
+
Cel putin unul din urmatoarele criterii clinice:
•Durere lombara joasa > sau = 3 luni, ameliorata de miscare, dar nu de repaus
•Mobilitate lombara limitata in plan frontal sau sagital
•Expansiune toracica limitata (> sau = 2.5 cm)
Alte tehnici imagistice in SA
RMN:
- cea mai sensibila in evidentierea
sacroileitei
- extrem de folositoare ptr dg SA la
femei
- costuri mari
TC:
- evident eroziunile osoase (artic sternocost),
sacroileita
- iradiere mare
SCINTIGRAFIE OSOASA:
- entesita

Evolutie catre….
- anchiloza spinala completa

- osteoporoza indusa de imobilitate

- protezare articulara  anchiloze articulare

Evolutia clinica a bolii
1. Evolutie cronica in episoade cu ankiloza coloanei in 20-30 de ani +/- anchiloze articulare
2. Evolutie aproape continua cu episoade dureroase f. severe dar fara anchiloza
3. Rar, evolutie rapida cu anchiloza in citiva ani, afectarea organelor interne, extremitati.
Factori de prognostic prost in SA

40
-debutul < de 16 ani
-durere severa
-modificari radiologice la nivelul coloanei de gradul 4
-mobilitate spinala limitata
-afectare functionala severa
-necesitatea unei interventii terapeutice regulate
-lipsa eficacitatii AINS
-necesitatea tratamentului cu sulfasalazina si cortico
-afectare oculara
-afectare sold, genunchi
-necesitatea interv chirurg de corectie
Monitorizarea activitatii bolii in SA
Activitatea bolii:
- BASDAI, durerea (VAS)
Functia:
- BASFI, IFD, HAQ-S,BASMI
Starea globala:
-BAS-G
Evolutia radiologica:
- BASRI, SASSs
Terapia standard in SA
Notiuni introductive
Informarea si educarea pacientului

Terapia fizicala --Sinoviorteza

-Narcotice cu act. locala
Terapia medicamentoasa Medicatie
Forme de terapie -AINS
Exemple -Glucocorticoizi
Masuri generale -Antireumatice cu act.lunga
-Informare -Imunosupresoare
-Suport psihologic -Antibiotice
-Consiliere psihosociala Ortopedic conservator
-Educarea pacientului -Splituri ptr pozitie si functionale
-Programe de managementul durerii -Reducerea incarcarii pe articulatie
Terapie fizicala -Pantofi ortopedici
--Postura -Altele
--Masaj Ortopedic chirurgical
--Terapie caldura/rece -Sinovectomie
-Electroterapie -Corectii articulare
-Kinetoterapie -Proteze
-Terapie ocupationala -Inlaturarea presiunii pe nerv
Terapie locala -Interv de alungire
--Glucocorticoizi

Terapia fizicala
Terapie activa (terapia prin miscare):
- kinetoterapia
- terapie prin sport
- ergoterapie

Terapie pasiva - aplicatii Hidroterapia

Obiectivele terapiei fizicale in SA Electroterapia
1. Conservarea si ameliorarea mobilitatii Ultrasunetele
2. Intinderea grupelor musculare scurtate Crymoterapia (cald/rece)
3. Intarirea musculaturii Masajul
4. Cresterea capacitatii respiratorii Conceptele terapeutice de baza in SA
5. Coordonarea si mentinerea echilibrului - Tratament orientat pe simptome
6. Invatarea miscarilor compensatorii - Tratamentul medicamentos terapia
Terapia fizicala pasiva in SA fizicala

41
- Planificarea terapiei  constelatia simpt. -acut: AINS, analgezic, cortico
- AINS, analgezice, DMARDs, cortico. -termen lung: DMARDs

AINS in SA
cea mai importanta medicatie in SA
eficiente pe durerea lombara, redoare
nu influenteaza evolutia bolii, nu este un tratament patogenic ???
efectul terapeutic  timp ½
reactiile adverse gastrointestinale

Glucocorticoizii in SA
Local :intrarticular

Sistemic: formele periferice severe pe perioade scurte

DMARDs in SA
Nu exista studii care sa demonstreze eficienta DMARDs in SA
Sulfasalazina eficienta in SA periferica si in irita recurenta
Methotrexatul in SA periferica (?)
AXIALA
PERIFERICA
AINS
DA
DA
CORTICOSTEROIZI
DA
DA
ANTAGONISTI TNF alfa
DA
DA
PAMIDRONAT
DA
DA
TALIDOMIDA
DA
DA
SULFASALAZINA
?
DA
METHOTREXAT
?
Probabil DA
Tratamentul bolii spinale
AINS
Raspunsul la AINS – criteriu de dg
Selectia AINS depinde de :
- doza
- modul de administrare
- timpul 1/2
Diclofenac, Indometacin frecvent folosite
Rr. adverse gastrointestinale (ulcere 15-30%)

Tratamentul bolii spinale

AINS
Noile AINS = “coxibi”- reduc frecv. rr. gastrointest  inhiba numai COX2
Pacientii care nu raspund la cel putin 3 AINS in doze maximale = “ refractari la tratament”
20-50% din spondiliticii tratati cu AINS sint “refractari la tratament”
Terapia simptomelor spinale refractare la AINS
Glucocorticoizii
Glucocortic sistemic nu sint eficienti la doze acceptabile

42
Unele rapoarte: puls terapie iv 3 zile ?

Glucocortic in artic sacroiliace sub ghidaj TC

Terapia simptomelor spinale refractare la AINS
DMARDs
SULFASALAZINA:
- efectul pe scheletul axial f.incert
- nu are efect dupa 14 ani de evolutie a bolii spinale!!!
- efect in boala spinala precoce ??
METHOTREXATUL:
- NU are nici un efect pe boala spinala !!
Tratamentul formelor periferice de spondilita ankilozanta
Simptomele localizate in articulatiile periferice sint mult mai accesibile tratamentului
AINS si glucocortic. (intraartic., oral, sistemic) eficienti in trat. artritei periferice acute
Lipsa de raspuns pentru lung timp sulfasalazina (mesalazina alternativa)
Tratamentul formelor periferice de spondilita ankilozanta
Methotrexatul frecv folosit in afectarea articulara severa ( studii incerte)

Penicilamina si sarurile de aur –ineficiente in studii controlate placebo

Clorochina si azatioprina ( nu exista studii)

Tratamentul entesitelor
- iontoforeza, ultrasunete
- AINS
- masuri ortopedice
- infiltratie locala cu produs cortizonic
- roentgenterapie antiinflamatorie
- sulfasalazina ?
Tratamentul manifestarilor extrascheletate
Irita
Riscul pierderii vederii !!!
Glucocorticoizi local
Glucocorticoizi oral
Midriatice local (scopolamina, atropina)
Sulfasalazina (in formele recurente!!!)
Tratamentul manifestarilor extrascheletate
Amiloidoza secundara  ciclofosfamida

Expansiunea toracica scazuta kinetoterap

Pacemaker cardiac aritmii, BAV

Stimularea celulelor endoteliale sa exprime molecule de adeziune
Recrutarea leucocitelor in sinovia si pielea inflamata
Inductia productiei de citokine inflamatorii
(e.g., IL-1, IL-6)
Stimularea celulelor sinoviale sa elibereze colagenaze
Inductia resorbtiei de os si cartilaj
Stimularea proliferarii fibroblastice
SA definita conform criteriilor de la New York modificate
Boala activa ³ 4 sapt
BASDAI > 4 cm de cel putin 2 ori la interval de 1 luna
Evaluarea globala a medicului ³ 2 pe scalaLikert
Lipsa de raspuns la tratament
SA (axiala sau periferica) – fara raspuns/intoleranta > 2 AIONS pentru ³ 3 luni
SA periferica – fara raspuns/intoleranta la > 1 DMARD, preferabil sulfasalazina
Monitorizare ASAS : functia fizica, durerea, mobilitatea spinala, evaluarea globala a pacientului, redoarea, artic
periferice si entesele, reactantii de faza acuta, fatigabilitatea
Evaluare la 6-8 sapt si se intrerupe tratamentul daca nu se indeplinesc criteriile de raspuns
BASDAI: Reducere ³ 2 unit si
Evaluare globala a medicului > 1
Etanercept

43
Doze: 50 mg SC per sapt in 2 injectii de 25 mg administrate in aceeasi zi sau la 3 - 4 zile distanta
Infliximab
Doze: 5 mg/kg IV in sapt 0, 2, si 6 si apoi la fiecare 6-8 sapt
Efect pe procesul inflamator
Modifica progresia bolii
Ameliorare a simptomatologiei
Recomandati dupa adm cronica, zilnica de AINS, terapie fizicala si exercitiu regulat
Profil bun de siguranta si tolerabilitate
Implementarea ghidurilor de tratament ptr a asigura trat potrivit la pacientul potrivit
Interventiile chirurgicale ortopedice la pacientii spondilitici
Recuperarea postoperatorie este cheia succesului !!!
- fiziokinetoterapia

Anestezia dificila –col. cervicala in flexie !!

Masurile ortopedice conservatoare

Obiective:
- diminuarea stressurilor mecanice pe articulatii
- orteze pentru pozitionare
- orteze functionale
- perne speciale
- pantofi ortopedici
Interventiile chirurgicale ortopedice la pacientii spondilitici
Sinovectomia = membrana sinoviala este indepartata chirurgical
Radiosinoviorteza = regenerarea membranei sinoviale prin inserarea intraartic. a unei surse de radiatie ( std precoce ale
inflam.)
Sinoviorteza chimica (moruat de sodiu) –la pacientii tineri
Corectii articulare si protezari (genunchi, solduri)
Interventii de decompresie

Artrita reactiva
Gabriela Udrea
Artrita reactiva
Artropatie inflamatorie sterila care apare dupa o infectie oriunde in organism

Recent fragmente antigenice noninfectioase bacteriene in sinoviala si lichidul sinovial !!

65-85% din ReA se asociaza cu HLA B27

Artrita reactiva
Antigenul HLA B 27

Confera susceptibilitatea la boala

Se asociaza cu forme mai severe de boala
Confera tendinta la cronicizare
Afectare axiala si manifestari sistemice mai accentuate

Etiologia artritei reactive

Artrite reactive post- venerice :
- Chlamydia trachomatis

Artrite reactive post-enterice:

- Salmonella enteritidis
- Salmonella typhimurium
- Shigella flexneri
- Shigella dysenteriae
- Campylobacter jejuni
- Yersinia enterocolitica
- Clostridia difficile

44
Imunopatogeneza
A. Interactiunea microb-gazda:
In biopsiile sinoviale:
- chlamydia AND, ARN,antigen
- yersinia antigen
- salmonella AND, antigen
B. Rolul sistemului imun: persistenta ag bacteriene
C. Imunogenetica :
- ipoteza peptidului artritogen
- ipoteza mimetismului molecular

Interactiunea microb-gazda
Manfestarile clinice
Sindromul articular periferic

Sindromul entesopatic

Sindromul pelviaxial

Sindromul extrascheletal
Sindromul articular periferic
Monoartrita sau oligoartrita asimetrica a MI (< 5 artic)
Sindromul entesopatic
La nivelul calcaneului  talalgiiincap functionala severa
La nivelul crestelor si spinelor iliace  durere lombara cu caracter inflamator
Multiple localizari
Sindromul entesopatic si pelviaxial
Scorul MASES
Indexul Mander

Manifestarile extraarticulare:
gastrointestinale
Ileita acuta : conservarea arhitecturii mucoasei dar cu o celularitate crescuta . Celulele epiteliale ale criptelor si vilii sunt
infiltrati cu granulocite. Lamina propria este edematoasa si contine granulocite , limfocite si plasmocite
Ileita cronica : arhitectura vililor si a criptelor este perturbata . Vilii sint neregulati si largiti criptele sint grupate si
inconjurate de o lamina propria edematoasa ce contine in principal celule mononucleare

Manifestarile extraarticulare:
genitourinare
Uretrita sterila/infectioasa
Prostatita (80%)
Cistita hemoragica
Cervicita sterila/infectioasa
Salpingita
Vulvovaginita
Manifestarile extraarticulare :
oculare

Conjunctivita sterila (60%)

Uveita acuta anterioara unilaterala HLA B27 (20%)

Manifestarile cutaneo-mucoase
Balanita circinata (30% cazuri)
Keratoderma blenoragicum (15 % cazuri) – asem leziunilor psoriazice
Eritem nodos in ReA post Yersinia enterocolitica
Ulceratii orale nedureoase (25%)
Unghii hiperkeratozice (10% cazuri)
Manifestarile cardiace

45
Bloc AV gradul I (precoce)
Aortita
Regurgitatie aortica (ReA cronice)
Pericardita
Alte manifestari extraarticulare

Nefropatie cu IgA, amiloidoza renala

Neuropatii
Tromboflebite, livedo reticularis
Eritem nodos ( Yersinia )
Examenele paraclinice
VSH > 60 mm/h
C3, C4, CRP – crescute
Anemia si leucocitoza – precoce
FR-absent
Piuria aseptica – uretrita
Lichidul sinovial – inflamator – PMN ( exclude artropatii microcristaline, artrita septica )
Antigenul HLA B27
Anticorpi anti – chlamydia, Yersinia, salmonella, shigella, campilobacter
Aspecte radiologice
Sindesmofite mari, nonmarginale, asimetriceparasindesmofite ( diferit de SA)
Proliferare osoasa: la nivelul enteselor si periostita liniara in lungul metacarpienelor, metatarsienelor, falangelor
Ingustarea simetrica a spatiului articular – artic periferice
Eroziuni – frecv la niv MTF, sacroiliac
Tumefactia de parti moi
Aspecte radiologice
Osteoscleroza si aspect sters al ambelor articulatii SI – in formele cronice de ReA
Aspecte radiologice
Proliferare osoasa la nivelul marginii anterioare a coloanei lombare
Parasindesmofite
Factori de prognostic in artrita reactiva
Artrita de sold
VSH>30 mm/h
Eficacitatea redusa a AINS
Limitarea mobilitatii axisului
Degetul in carnat
Oligoartrita
Debutul inainte de 16 ani
Reinfectia
Tratamentul artritei reactive
Terapia initiala :
- AINS potente: ex: indometacin
- Doxycycline (Vibramycin), 100 mg X 2/zi, 3 luni, daca originea chlamidiala este confirmata sau puternic suspectata
- injectiile intraarticulare cu corticosteroid (ex. la pacientii cu colectii lichidiene masive )
Terapia formelor persistente:
- Sulfasalazine 1 g x 2 -3/zi
Terapia bolii cronice erozive, deformante
- Methotrexate, 7.5 - 25 mg per sapt ( dupa excluderea HIV )
- Azathioprine (Imuran), 100 - 150 mg oral o data/zi
Artrita psoriazica
Gabriela Udrea
Artrita psoriazica
boala autoimuna, afecteaza ligamentele, tendoanele, fasciile si articulatiile +/- lez cutanata psoriazica

HLA B39  cu artrita periferica

HLA DR4  cu poliartrita simetrica
HLA B 27  cu sacroileita si spondilita

Artrita psoriazica
Afecteaza 1% din populatie
Morbiditate si mortalitate:

46
 - episoade de activ si remisie catre
distructie articulara si incapacit. Severa
- 7% necesita chirurgie ortopedica
Rasa: frecv. la albi
Sex: F=B
F > poliartrita simetrica
B > afectare IFD
Varsta : 35-55
Exista o relatie intre debutul psoriazisului si al artritei ?

67% din cazuri psoriazisul precede artrita

33% din cazuri artrita precede psoriazisul

Daca psoriazisul nu este evident unde trebuie cautat ?
Exista vreo relatie intre intinderea leziunilor cutanate si artrita ?
NU

Modele de afectare articulara

1. Oligoartrita asimetrica
2. Poliartrita simetrica
3. Artrita interfalangiana distala
4. Artrita mutilanta
5. Spondilita cu sau fara sacroiliita
Examenul fizic
Entesele (calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotula)
Ex lombosacrat SA
Numarul artic dureroase si tumefiate
Dactilita (35% din pacienti)

Manifestari extraarticulare
Afectarea cutanata – psoriazisul - (PASI)

Afectarea unghiala (80% din cazuri) – (NAPSI)

Oculare: conjunctivita si uveita acuta ant

Inflamatia radacinii valvelor aortice : IA

The Psoriasis Area and Severity Index
PASI
http//: irc.projectjj.com/pasicalc.html
NAPSI – Nail Psoriasis Severity Index:

pitting,
leukonichia,
casarea unghiilor plate,
spoturi rosii in lunula,
onicoliza,
hiperkeratoza patului unghial,
hemoragii in aschie,
discolorarea in picatura de ulei.
Modificari radiologice la debut
Normal
Tumefactie de parti moi: deget in carnat sau tumefactie fusiforma a intregului deget
Eroziuni predominent pe aspectul marginal al articulatiilor
Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor
Osificare paravertebrala asimetrica la niv jonct dorsolombare ( de la un corp vertebral la altul diferit de SA)
Aspecte radiologice
Distributia modificarilor radiologice
Unilaterala si asimetrica la niv maini si picioare ( diferit de RA)

47
Membre superioare si inferioare ( ReA mai frecvent la nivelul MI)
Artic IFD si IFP de la maini frecv afectate
Anormala prolif la niv falangian si calcanean – caracteristic
Afectare axiala: cel mai frecv artic sacroiliace si spinale
Aspecte radiologice generale
Tumefactie de parti moi
Absenta osteopeniei ( diferit de RA)
Spatiul articular – ingustat sau largit
Eroziuni marginale severe
Aspectul in toc de calimara ( artic mici maini si picioare)
Proliferare osoasa (spiculi,trasa cu pensula)
Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor
Fuziune osoasa intraarticulara asimetrica
Entesopatie : calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotula
Resorbtie falangiana distala la maini si picioare
Caracteristicile eroziunilor in artrita psoriazica
Incep la marginea articulatiei si tind sa fie severe
Evolueaza catre aspectul central al artic
Determina aspectul neregulat al suprafetei articulare
Afectarea pumnului nu este asa frecventa in psoriazis
Afectarea radiologica a calcaneului si articulatiilor sacroiliace
Afectarea radiologica a articulatiilor sacroiliace si a coloanei
Artic sacroiliace:
- 30-50% din pacientii cu artrita psoriazica
- eroziuni si scleroza articulara
- afectarile bilaterale sunt mai frecvente decat cele unilaterale
Coloana:
- osificarea paravertebrala asimetrica a jonctiunii dorsolombare
- sindesmofitele sunt mai mari, asimetrice, la distanta de coloana
- squaring-ul vertebral absent

Bursita retrocalccaneana -RMN

Evaluarea artritei psoriazice

OPTIUNI TERAPEUTICE IN ARTRITA PSORIAZICA

DMARD clasice:
MTX : 7,5 – 25 mg/sapt
SSZ : 1 g x 3/zi
Cyclosporina A
Azathioprine
Leflunomide
Saruri de aur
Retinoizi
Corticosteroizi
TERAPIA BIOLOGICA IN ARTRITA PSORIAZICA
TNF- - tinta terapeutica
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Limfocitul T – tinta terapeutica
Alefacept – proteina de fuziune LFA-3/IgG1
Blocheaza legarea de CD2
 activarea LT
 apoptoza LT
Efalizumab – MAB umanizat anti-CD11a (subunitate a LFA-1)
Blocheaza legarea de ICAM-1
Blocheaza activarea si migrarea LB in derm, epiderm
Monitorizarea raspunsului la tratament in PsA !
Raspunsul articular:
- ACR 20/50/70

48
 - Ps ARC
Raspunsul axial:
- BASDAI
- ASAS 20
Raspunsul dermatologic:
- PASI 50, 75
Raspunsul unghial:
- NAPSI
Factori prognostici in artrita psoriazica
1. forma clinica: artrita mutilanta, poliartrita simetrica
2. Debutul precoce
3. Severitatea afectarii cutanate
4. Sexul feminin
5. Istoric familial de artrita
6. VSH crescut

Osteoporoza
Dr. Carina Mihai

1. INTRODUCERE
definitie
notiuni importante: riscul de fractura
Osteoporoza - what is that?
Boala cronica a scheletului definita
printr-o reducere a masei osoase,
cu alterari microarhitecturale ale tesutului osos,
determinând cresterea fragilitatii osului si, consecutiv, cresterea riscului de fractura

Consensus Development Conference, 1993

Osteoporoza - what is that?

1994 Comitetul de experti al OMS:
definitie operativa a osteoporozei (OP)
= densitate minerala osoasa < -2,5 SD (DXA) fata de valoarea ideala a adultului tânar

(Kanis et al., J Bone Miner Res 1994)

Importanta epidemiologica
Pana la 65 ani 30% dintre femei sufera o fractura vertebrala datorita OP

>80 ani peste 30% dintre femei si peste 15% dintre barbati sufera o fractura de sold
letalitatea fracturii de sold: 12-20% in SUA

DMO
Rezistenta osului
calitatea osului
Câteva notiuni de baza

Masa osoasa
Densitate minerala osoasa
Riscul de fractura
exprimat ca probabilitatea de fractura de sold sau de fractura în general, în urmatorii 10 ani
Riscul de fractura
Lifetime risk: 30-40% la femei si 10-15% la barbati
risc fracturar total per 10 ani
risc de fractura de sold per 10 ani: variaza cu varsta, sexul si DMO între <1% si >20%
2. ETIOLOGIE
= clasificarea etiologica a formelor de osteoporoza (OP)
Clasificarea etiopatogenica a OP

49
OP idiopatica
comuna: tip I = postmenopauza (50-65 ani, sex F) si tip II = de involutie, >65 ani, la ambele sexe
=75% din totalul cazurilor=
a adultului tânar
a copilului
OP secundara
Osteoporoza secundara (1)
1. Endocrina - hipertiroidie
- hiperparatiroidie
- hipogonadism
- diabet zaharat tip 1
- Hipercorticism endogen/iatrogen
2. Boli digestive - rezectii gastrice
- sdr de malabsorbtie
Osteoporoza secundara (2)
2. Boli digestive (continuare)
- Boli inflamatorii intestinale
- ictere obstructive cronice
- ciroza biliara primitiva
- malnutritie
3. Boli metabolice: DZ, hemocromatoza
4. Imobilizare prelungita (ex. prin hemiplegie)
Osteoporoza secundara (3)
5. Osteoporoza cosmonautilor
6. OP genetice:
osteogenesis imperfecta
sdr. Ehlers-Danlos
sdr. Marfan
tezaurismoze
anemia drepanocitara
Osteoporoza secundara (4)
7. Medicamente
anticonvulsivante
heparina
glucocorticoizi
metotrexat
8. Artrite cronice: PR, spondilartrite seronegative
3. PATOGENEZA
Masa osoasa de varf scazuta
Rata crescuta de pierdere de masa osoasa
Fiziologia osului
Remodelare osoasa: turnover osos
= osteoresorbtie - osteogeneza
Masa osoasa de vârf (~30 ani)
Rata de scadere a masei osoase (0,3-6%/an): creste mai întâi pentru osul trabecular si abia tardiv pt osul cortical

Factori ce influenteaza masa osoasa

Genetici (inaltime, greutate)
Lifestyle (dieta, regim de miscare)
Toxici: fumat, alcool, medicamente
Factori ce influenteaza rata de pierdere osoasa (bone loss)
Genetici: istoric familial de OP
Lifestyle (dieta, regim de miscare)
Toxici: fumat, alcool, medicamente
factori endocrini:
+ osteogeneza: HH sexuali, calcitonina
+ osteoresorbtia: HH tiroidieni, PTH
Important: varsta instalarii menopauzei
Vârstnici: deficit de 1-hidroxilare vit. D
4. Diagnosticul osteoporozei
Clinic: tardiv, dupa aparitia fracturilor

50
Dg precoce: densitometrie osoasa, la persoanele cu factori de risc

Aspecte clinice
Pacientul tipic: femeie >70 ani, cu inaltime si greutate scazute, cifoza toracala rotunda, relateaza scadere in inaltime
rahialgii acute in punct fix: tasari vertebrale
fracturi non-vertebrale: de sold, de epifiza distala a radiusului (Pouteaux-Colles)

Diagnosticul osteoporozei este in primul rand paraclinic!

Densitometria osoasa: DXA (absorbtiometrie duala cu raze X) -
standard de aur
= masoara DMO

Ultrasonometria osoasa:
screening
Diagnosticul paraclinic al osteoporozei (2)
Rx standard
dg. tardiv
evidentiere fracturi prevalente (=deja existente) - ex. tasari
Laborator
dg diferential
comorbiditate
factori de risc (ex. turnover osos crescut)

Diagnosticul osteoporozei (3)

Scopul dg:
instituirea tratamentului

Scopul tratamentului:
scaderea riscului de fractura
Pe cine trimitem la DXA?
Pacienti cu factori de risc (varsta>50, sex feminin, G/IMC mici, menopauza timpurie, APP de fractura la traumatism
minor, AHC de fractura de sold)
Pacienti cu afectiuni/tratamente ce genereaza OP
Pacienti care pot si vor sa urmeze un tratament

Factori de risc fracturar (1)

DMO
sex feminin
varsta inaintata
varsta instalarii menopauzei
greutate corporala scazuta/ index al masei corporale scazut
antecedente personale de fractura la traumatism minor (fracturi prevalente)

Factori de risc fracturar (2)

Fumatul
Alcoolismul
Bolile inflamatorii cronice
Glucocorticoizii
Antecedente heredo-colaterale de fractura de sold
(Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)

DEXA (1)
Evalueaza densitatea minerala osoasa (DMO) (g/cm2) la nivelul
CV lombare incid. Ateropost.
CV lombare profil
soldului

51
radiusului
intregului schelet
DEXA (2)
Avantaje:
reproductibilitate buna
iradiere mica (3-5 mrem)
durata scanarii cca 15 min
Dezavantaje
costuri relativ mari ->adresabilitate <

Ultrasonometria osoasa (1)

SOS - speed of ultrasound
BUA - bone ultrasound attenuation
=> indicele Stiffness
Avantaje:
cost scazut/ accesibilitate buna
neiradianta
durata scanarii cca 10 min
Ultrasonometria osoasa (2)
indicele Stiffness se coreleaza cu DMO si cu riscul de fractura de sold

Dezavantaje
agreement cu DEXA: 60-70%
reproductibilitate mai slab
NU POATE SUBSTITUI DEXA ! !
Scor Z si scor T
Scor Z: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatie a unui parametru, exprimata in deviatii standard:

Z = (x-medie)/DS
Scor Z si scor T
Scor T: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatia tanara* (30 ani) a unui parametru, exprimata in
deviatii standard:
scor T= (x-medie*)/DS*
scor T<-2,5 = OP
-1 >scor T >-2,5 = osteopenie
scor T >-1 = NORMAL
Rolul laboratorului: 1. screening osteoporoza secundara
Analizele uzuale: HG, VSH, glicemie, creatinina, transaminaze...
albumina si electroforeza prot. serice
Ionograma, calcemie, fosfatemie
fosfataza alcalina
TSH, vit D si PTH
calciurie, creatininurie, natriurie/24 h

(Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)

Rolul laboratorului: 2. Markerii turnoverului osos (a)

Osteoformare: fosfataza alcalina (totala, izoenzima osoasa), osteocalcina, propeptidul carboxiterminal al colagenului I

Osteoresorbtie: N- si C-telopeptidele crosslinkate ale colagenului I (NTX, CTX, beta crosslinks) - in ser sau urina;
piridinolina si dezoxipiridinolina urinara
Markerii turnoverului osos (b)
Rol in decizia terapeutica: turnover-ul osos crescut este factor de risc fracturar independent

Rol in urmarirea tratamentului: scaderea lor arata un raspuns bun

5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
DD OP/alte boli ce fragilizeaza osul: osteomalacia, boala Paget a osului, hiperpartiroidismul primar si secundar
(osteodistrofia renala), tumori/metastaze osoase, mielomul multiplu
DD OP primara/secundara

52
6. TRATAMENT
PROFILACTIC
- in populatia generala
(alim., miscare, combatere fumat, etilism)
- la indivizi cu factori de risc ex. boli cronice osteopenizante (Ca, vit D, antiresorbtive)

CURATIV
Decizia terapeutica
DMO < -2,5
DMO -1,5 - -2,5
evaluarea riscului
parerea pacientului
Scopul tratamentului:
Scaderea riscului de fractura
- global
- fracturi vertebrale
- fracturi nonvertebrale
- fractura de sold
Cresterea DMO
Scaderea turnoverului osos

Mijloace terapeutice (1)

Suplimentarea cu calciu si vitamina D
Bifosfonatii
- alendronat
- risedronat
- ibandronat
Terapia de substitutie hormonala
Raloxifenul

Mijloace terapeutice (2)

Anabolizantii si parathormonul (teriparatide, Forsteo)
Ranelatul de strontiu (Osseor)
Anticorpi monoclonali anti RANKL

in desuetudine: calcitonina, fluorurile

Necesar dar nu suficient

Aport de calciu 1000-1500 mg/zi
Supliment de vitamina D 800-1000 UI/zi

Consensus Development Conference 2002

- eficacitatea monoterapiei cu calciu: -

Shea et al. systematic review 2002
- eficacitatea tratamentului cu vit D si analogi: -
Gillespie et al, Cochrane review 1999
Bifosfonatii
Alendronat (Fosamax) 70 mg
1 cp/saptamana
Risedronat (Actonel) 35 mg
1cp/saptamana
Ibandronat (Bonviva) 2.5 mg/zi
=> 100mg 1 cp/luna
Bifosfonatii - dezavantaje
Absorbtie digestiva 5%
R.a. - esofagita
R.a. - sdr. pseudogripal

53
administrare à jeun cu apa plata, dimineata la trezire, cu evitarea clinostatismului si amanarea micului dejun pt. 30-60
min dupa administrare
Bifosfonatii - avantaje
Alendronat (Fosamax)
RR 0.53 (CI 95% 0.42-0.65) - vertebral
RR 0.52 (CI 95% 0.38-0.69) - nonvert.
(Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)
Risedronat (Actonel) 35 mg
RR 0.65 (CI 95% 0.54-0.74) - vertebral
RR 0.73 (CI 95% 0.53-0.87) - nonvert.
(Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)
Alte optiuni terapeutice
HRT: studiul WHI - oprit din ratiuni de siguranta (R.a. cardiovasculare, neo de san)
Raloxifen (Evista) 60 mg 1 cp/zi
PTH (Forsteo, teriparatide): s.c., cost mare
Calcitonina (Miacalcic) 200 IU/zi nasal
Ranelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/zi
Conducerea tratamentului
DXA - anual
urmarirea pentru r.a.
(litiaza renala; esofagita la bifosfonati)
durata: nu exista limita; efectul se estompeaza dupa oprirea medicatiei
Combaterea altor factori de risc fracturar
Hipotensiunea ortostatica
Vertijul
Hipotonia musculara
Tulburarile de vedere
etc

Boala Paget a osului

Cresterea resorbtiei osoase cresterea formarii osoase os imatur , fragil, deformabil

Descrisa in 1876

Epidemiologie

3% din indivizii peste 40 ani

Incidenta : -creste cu varsta

-mai mare in Europa, America de Nord, Australia
-rara in Asia
- barbati / femei = 3 / 2
Etiologie
Necunoscuta

Factor genetic – agregare familiala (transmitere autosomal

dominanta)
- nu exista o corelatie cu HLA

Factor viral - incluziuni intranucleare in osteoclastele din osul

bolnav

54
 - virus rujeolic ?
- virus sincitial respirator ?
- virus canin ?

Patogenie 1

Faza osteoporotica – resorbtia osoasa mult crescuta

(osteolitica) - osteoclaste mai numeroase,
cu mai multi nuclei(100)

Balanta de calciu este negativa

Patogenie 2

Faza mixta - resorbtie osoasa crescuta in echilibru

- formare osoasa crescuta

Turnover osos - os imatur cu aspect anarhic de mozaic

foarte crescut - mineralizare osoasa normala
- maduva osoasa cu tesut conjunctivo-vascular
in exces
Patogenie 3

Faza sclerotica – predomina formarea osoasa

- turnoverul osos scade
- balanta calciului este pozitiva

Toate fazele – acelasi timp / localizari diferite

Patogenie 4

Celulele medulare – sinteza crescuta de IL 6

proliferare crescuta si hiperactivitate a osteoclastelor

Osteoclaste – mai mari

- cu mai multi nuclei
- cu incluziuni nucleare

Tablou clinic 1
Multi pacienti – asimptomatici

Boala este localizata, asimetrica

Afectare frecventa – pelvis, femur, coloana vertebrala, craniu, tibie

Mai rar – clavicule, coaste, scapule, oase mici

Tablou clinic 2

55
Durerea osoasa – leziunile litice
- distorsiunea fatetelor articulare
- microfracturi corticale
- hipervascularizarea situsurilor pagetice
Tablou clinic 3

Deformare gradata femur / tibie afectarea mersului,

artroza sold / genunchi, glezna
artroza controlaterala

Marirea craniului
Tablou clinic 4

Fracturi : -10 – 30 % din bolnavi

- incomplete ( fisuri ), asimptomatice
- complete, transversale, sangerari mari
- dupa traume minime
- se vindeca spontan, fara sechele

Tablou clinic 5

Surditate – afectare pagetica a urechii medii sau interne

Compresie trunchi cerebral, cerebel – afectarea endobazei

Marirea / fractura vertebrelor - dorsale paraplegie

- lombare sdr. de coada de cal
Diagnostic de laborator 1

Cresterea markerilor resorbtiei osoase in urina :

- hidroxiprolina
- hidroxilizina
- piridinolina
- deoxipiridinolina
- N telopeptida
- C telopeptida
Diagnostic de laborator 2

Calcemia si fosfatemia – normale

Acidul uric seric – crescut

Uneori hipercalciurie ( faza osteoporotica a bolii )

56
Hiperparatiroidism secundar la 15 – 20 % cazuri
calcemia normala
FALc mult crescuta
( faza sclerotica a bolii )
Modificari radiologice 1

Cresterea grosimii corticalei

Structura osoasa fibrilara cu trabecule mai groase si mai rare

Stergerea diferentei corticomedulare

Date privind : - starea articulatiilor adiacente

- fracturile si microfracturile corticale
- predominanta zonelor litice / sclerotice
- deformarea osoasa
Modificari radiologice 2

Oase lungi – curbare laterala a femurului / anterioara a tibiei

- microfracturi la nivelul fetei convexe

- corticala ingrosata si cu densitate crescuta difuz

- zona de demineralizare in V intre osul pagetic si cel

sanatos ( avanseaza cu 8 mm/an )
Modificari radiologice 2
Craniu – ingrosarea calotei
- aspect “vatuit” cu arii neregulate, de densitate crescuta,
diseminate

Vertebre – “cu chenar”

- centrul – transparent / striat vertical
- periferia – sclerotica

In faza sclerotica – intreaga vertebra este densa, omogena, largita,

“de fildes”
Modificari radiologice 2

Scintigrafia osoasa cu Ga 67 sau Th 99m bifosfonat :

- confirmarea diagnosticului
- extinderea bolii / oportunitate tratament

RMN afectarea craniului,

TC raportul intre leziunea osoasa / structurile nervoase
Complicatii
Fracturi pe os patologic
Guta
Litiaza renala
Artroza secundara sold / genunchi
Periartrita calcifianta
Osteosarcom – 1% cazuri
Granuloame reparative
Insuficienta cardiaca cu debit crescut - rar
Tratament

INDICATII:

57
Durere persistenta
Deformare rapida a unui os lung – afectare mers
Fracturi
Artroza secundara / localizare juxtaarticulara
Complicatii neurologice
Insuficienta cardiaca cu debit crescut
Varsta tanara
Hipercalcemie
Preventiv, la afectare craniu, femur, corp vertebral
Medicatie antiresorbtiva

BIFOSFONATII

- un atom C intre 2 grupari fosfat

- inhiba eficient activitatea osteoclastelor
- multe generatii
- reactii adverse mici
Bifosfonatii
Etidronatul
-5 mg/kg/zi 6 luni, apoi 6 luni pauza
osteomalacie
Pamidronatul
- iv pev 60 mg in 4 ore/saptamana 1-4 saptamani
febra, hipocalcemie
Clodronatul
- 400 mg/zi 6 luni
Alendronatul
- 40 mg/zi 6 luni
Risedronatul
- 30 mg/zi 2 luni
Zoledronatul
- 5 mg
Monitorizarea eficientei tratamentului – fosfataza alcalina osoasa
Tratament

Calcitonina – antagonist al PTH

- inhiba activitatea osteoclastelor

Miacalcic – 100 ui sc/im pe zi-6 luni, apoi 50 ui/zi

- spray nazal – doza dubla

- rash, extrasistole
- remisiunea bolii e mai scurta comparativ cu
bifosfonatii

Tratament

Ameliorarea durerii – AINS

Interventii ortopedice :
- artroplastie totala sold / genunchi
- osteotomie de corectie (tibie)

Minim 6 sapt. inainte – tratament cu bifosfonati pt. a reduce

activitatea bolii / vascularizatia situsurilor pagetice

Distrofia simpatica reflexa

58
Sindrom dureros al unei extremitati

Tulburari vasomotorii si trofice

Limitarea mobilitatii - imobilizare

Etiologie

50 % - traumatisme, fracturi, aparat gipsat

Tumori, hemoragii cerebrale
Zona Zoster
Infarctul miocardic
Cancerul bronhopulmonar / pleural
Pleurezii
Tumori abdominale / pelvine
Sarcina
Barbiturice
Tuberculostatice

Patogenie

Stimulare excesiva a S vasoconstictie arteriolara staza si

vd capilara creste permeabilitatea capilara durere

acidoza tisulara

stimulare a S

Tablou clinic

Stadiul 1

- durere articulara de tip variabil

- tegumente calde, hipersudoratie
- edeme

mana, pumn, umar, picior, genunchi, sindrom

umar - mana
Tablou clinic

Stadiul 2

- indurarea pielii
- atrofie tesut subcutanat, muscular
- Ingrosarea capsulei articulare
- osteopenie
- deformarea in flexie a degetelor
Tablou clinic

Stadiul 3

- retractie tegumentara

- retractie capsuloligamentara :
“mana in gheara”
“umar inghetat”

59
Investigatii paraclinice

Rx – osteoporoza omogena localizata

stadiul 3 – osteoporoza neomogena “patata”

Scintigrafia osoasa – hiperfixare intensa precoce

Sindrom biologic inflamator - absent

Tratament

Infiltratia cu procaina a ganglionului stelat

Alfa si beta blocante
Prednison 20 – 40 mg/zi
analgetice, AINS, infiltratii articulare cu diprofos
Calcitonina sc 100 ui la 2 zile, o luna
Bifosfonati
Balneo si fizioterapie
Osteoartropatia diabetica

1 % din cei cu diabet zaharat

Varstnicii

Neuropatia diabetica somatica / vegetativa si microangiopatia diabetica afectare a tesuturilor piciorului

Tablou clinic

Initial – picior edematiat, cald, umed, nedureros

- diminuarea ROT si a sensibilitatilor

Ulterior – atrofie a tesuturilor

- prabusirea boltii plantare
- deformari monstruoase, ulcere trofice
Modificari radiologice

- osteoporoza localizata
- osteoliza a capetelor metatarsienelor / falangelor
- fracturi nedureroase
- uneori periostoza si calcificari in partile moi
Cauzele osteonecrozei aseptice

Corticoterapia prelungita
Alcoolism, pancreatita
Vasculite
Anemie drepanocitara
Tezaurismoze ( boala Gaucher )

60
Fracturi, luxatii, boala de cheson, postiradiere

ARTRITE MICROCRISTALINE
LICHID ARTICULAR
Oxalat de Ca – aspect bipiramidal; IRC stadiu uremic, oxaloza primara. Clinic ~ guta.
Colesterol – aspect patrat, plat; inflamatii cronice.
Picaturi lipidice – fracturi, pancreatite.
Cristale de steroizi – mici, forma dreptunghiulara sau neregulata; dupa infiltratii.
Particule de talc – de pe manusi, in timpul prepararii lamei.
Spini, cioburi, fragmente metalice, etc.
PATOLOGIE ARTICULARA
Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) – hidroxiapatita.

Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).

Monourat de sodiu (MSU).

BCP
Hidroxiapatita calcica – reprezentant principal.

Fosfat tricalcic.

Fosfat octacalcic.
DEPUNERE BCP
Calcificare unica / calcificari multiple.
Piele.
Artere.
Structuri articulare: tendoane, capsula articulara, sinoviala, cartilaj articular, discuri intervertebrale.

MECANISM
Necunoscut.
Niveluri inalte de Ca si fosfati.
IRC.
Leziuni tisulare + cresterea locala a promotorilor calcificarii SAU scaderea locala a inhibitorilor calcificarii.
ROL PATOGENIC BCP
INCERT:
Cauza directa a suferintei articulare.
Exacerbarea unei suferinte articulare preexistente.
Insotirea a unei alte suferinte articulare.

CRISTALE BCP
50 – 500 nm. Dificil de detectat prin metode uzuale.
Invizibile prin MO.
Uneori formeaza agregate vizibile (in MO) cu aspect de “monede stralucitoare”.
Metode speciale: coloratie rosu Alizarin, difractie raze X.
CRISTALE BCP INTRAARTICULAR
Modificari cronice articulare – fagocitare BCP de sinoviocite – proliferare sinoviocite si productie de metaloproteinaze
(MMP).

Rar raspuns inflamator acut.

BCP – ASPECTE CLINICE
Artrita distructiva.
Artrita acuta.
Artroza.
Calcificari periarticulare.
ARTRITA DISTRUCTIVA
Afecteaza in special varstnicii.
Articulatii mari: UMAR!
Aspect de artroza scapulohumerala / tendinita rotatorilor – calcificari,rupturi / bursita subacromiala.

61
Forma severa: femei varstnice, tumefactia umar, dureri intense inclusiv nocturne. Lichid articular uneori sanghinolent,
rare PMN, eventual evidentiere cristale BCP.

ARTRITA DISTRUCTIVA II
Aspect cronic / intermitent acut.
RX: calcificari periarticulare, artroza severa scapulohumerala, deformare cap humeral, subluxatie humerus.
“Milwaukee shoulder”.
Solduri.
Genunchi.
Rar articulatii IF – “Philadelphia finger”.

ARTRITA ACUTA
Rara.

IFP, IFD - aspect de artroza eroziva.

MTF I – “pseudopodagra”; afectare inclusiv femei tinere.

Umar.
CALCIFICARI PERIARTICULARE
Frecvente la umar.
Tendinita rotatorilor – calcificari si leziuni tendinoase: rupturi partiale / totale.
Dispersie cristale BCP din tendoane in vecinatate: bursita subacromiala, artrita acuta – durere, caldura, eritem.
Diagnostic diferential artrita septica, guta, traumatism.
Lichid articular eventual material “cretos”.
ARTROZA
Cristale BCP detectate in lichid articular artrozic in 30 – 60% cazuri.

Rol patogenic incert.

DIAGNOSTIC
Aspecte clinice sugestive: varsta, umar, lichid articular.
Aspecte radiologice.
Detectare cristale BCP.
Excluderea altor etiologii.
Dificil.
TRATAMENT
Aspiratie lichid articular.
AINS.
Tratament cortizonic local.
Limitarea utilizarii articulare dupa un atac.
Tratament de recuperare - ultrasunete local pentru resorbtie calcificari.
Tratament ortopedic.
PPC
Artropatia PPC.
Condrocalcinoza – modificari Rx.
Pseudoguta – atacuri de tip guta.
Frecventa (in special la varstnici): manifestari clinice 4% populatie, modificari Rx 30 – 50% persoane > 80 ani.
ARTROPATIE PPC
Ereditara – cromozom 5.
Idiopatica.
Secundara: hemocromatoza, ocronoza, boala Wilson, hiperparatiroidism, hipotiroidie, diabet zaharat, hipomagneziemie,
hipofosfatazie etc.
PATOGENIE
Anomalii locale – productie excesiva anioni.
Productie crescuta de pirofosfat anorganic.
Scaderea inhibitorilor fiziologici ai calcificarii.
Particule – nuclee de calcificare.
Enzime locale etc.

PATOGENIE
Eliberare cristale PPC intraarticular.

62
Acumulare PMN – fagocitare cristale PPC.
Eliberare enzime si factori chemotactici.
Proliferare sinoviocite, productie crescuta MMP.
Degradare proteoglicani, colagen articular.
PPC – ASPECTE CLINICE
Depozite Rx asimptomatice.
Pseudoguta – artrite acute, 1–n articulatii: GENUNCHI, etc. Durata zile – saptamani. Precipitate de traumatisme, stress,
interventii chirurgicale, IMA, AVC, etc.
Pseudoreumatoid – poliartrita simetrica, uneori semne biologice de inflamatie, rar FR slab +.
PPC – ASPECTE CLINICE II
Pseudoartrozic – genunchi, glezne, solduri, umeri, coate, MCF. Afectare > artroza primitiva. Simetrie, genunchi valg,
artroza femuropatelara izolata. +/- atacuri pseudoguta.
PseudoCharcot – modificari intense articulare, calcificari etc – fara pierdere de sensibilitate.

PPC
Manifestari generale: febra, subfebrilitate, stare generala proasta.
Manifestari neurologice: depozite PPC axiale – periodontoide, ligamente galbene cervicale.
Modificari biologice de inflamatie (VSH, CRP, NL, fibrinogen).
PPC - RX
Calcificari lineare sau punctate, cartilaj, capsula, ligamente, tendoane.
Principalele zone cu modificari Rx: genunchi, solduri, simfiza pubiana, coloana vertebrala, maini.
Genunchi: calcificari lineare, punctate cartilaj articular, meniscuri.
Sold: calcificari cartilaj sau labru acetabular.
PPC - RX
Simfiza pubiana – calcificare cartilaj.
Coloana vertebrala – calcificari inel discal.
Mana – calcificare fibrocartilaj triunghiular.
Fara depozite Rx in aceste zone = sansa mica depozite Rx in alte zone.
PPC hemocromatoza Rx – MCF: aspect “patrat” al capetelor osoase, osteofite “in carlig” MC, chiste subcondrale.

PPC – LICHID ARTICULAR

Galben, opac, albicios.
PMN crescute .
Cristale PPC – dreptunghiulare / romboide / bastonas, capat bont sau drept.
Cristale PPC examen lumina polarizata – cristale birefringenta slab pozitiva, culoare albastra.
PPC – CRITERII DIAGNOSTIC
I – demonstrare prezenta cristale PPC in tesuturi sau fluide prin teste de certitudine (difractie raze X, analiza chimica) –
cercetare.
II a – identificare cristale dreptunghiulare / romboide / bastonas cu birefringenta slab + la microscop cu lumina
polarizata.
II b – prezenta de calcificari Rx tipice.
PPC – CRITERII DIAGNOSTIC
III a – artrita acuta genunchi, articulatii mari.
III b – artropatie cronica (mai ales + atacuri intermitente) genunchi, glezna, sold, umar, cot, MCF.
Diagnostic diferential artroza primitiva: articulatii neafectate de artroza primitiva (umar, glezna, cot, MCF), calcificari
tendinoase, pensare izolata spatiu articular femuropatelar, radiocarpian.
PPC – CRITERII DIAGNOSTIC
Chiste subcondrale, colaps osos subcondral, fragmentare si corpi intraarticulari.
CATEGORII DE DIAGNOSTIC
Boala definita: I sau II a + II b.
Boala probabila: II a sau II b.
Boala posibila: III a sau III b.
PPC DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Artroza – articulatii neafectate artroza primitiva, Rx, cristale lichid articular.
Guta – articulatii mari,cristale lichid articular.
Poliartrita reumatoida – aspect Rx, lichid articular.
Artrita septica – lichid articular.
Sindrom canal carpian din alte boli.
PPC – TESTE DE LABORATOR
Modificari inflamatorii nespecifice.
Screeening pentru alte boli: Ca,PTH, Mg, Fe, feritina, fosfati, fosfataza alcalina, TSH.

63
Examen lichid articular.
Modificari Rx.
PPC - TRATAMENT
AINS.
Aspiratie lichid.
Tratament cortizonic local.
La nevoie tratament cortizonic general.
Lavaj articular artroscopic.
Colchicina – atacuri pseudoguta.
Evaluare: hidroxiclorochina, fosfocitrat, metotrexat, Mg oral, probenecid, polifosfati etc.

MSU - GUTA
Guta = grup heterogen de boli rezultate prin supersaturarea lichidelor extracelulare cu acid uric si depunerea cristalelor
MSU in tesuturi. Caracteristici:
Hiperuricemie (limita solubilitate MSU -7 mg / dl).
Atacuri recurente de artrita (sau suferinte periarticulare) cu cristale MSU in lichid articular.

GUTA
Tofi gutosi – agregate MSU articulare, periarticulare, tesuturi, organe.
Afectare renala glomerulara, tubulara, interstitiala, vasculara.
Litiaza renala urica.
EPIDEMIOLOGIE
Acid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.
Hiperuricemie 2,3 – 41,4% populatie.
Guta 1 – 15,3 % populatie.
Guta B / F = 2 -7 / 1.
Prevalenta B 5-28/1000 loc; F 1-6,4/1000 loc.
Una dintre cele mai frecvente artrite ale barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenta).
GUTA - PATOGENIE
Riboza fosfat - 1 - fosforibozil pirofosfat (PRPP) – acid inozinic.
Acid inozinic – acid adenilic – adenozina – inozina – hipoxantina – xantina - 3 - acid uric - 4 -.
Acid inozinic – acid guanilic – guanozina – guanina – xantina - 3 - acid uric - 4 -.
Guanina / hipoxantina + PRPP - 2 - acid guanilic / acid inozinic.
GUTA – PATOGENIE II
1 PRPP sintetaza.
2 HGPR transferaza.
3 Xantinoxidaza.
4 Uricaza (oxidaza acidului uric).
GUTA – PATOGENIE III
Acid uric - purine endogene si exogene.
Total acid uric 800-1600 mg B; 400-800 F.
Productie zilnica 750 mg B.
Eliminare renala: filtrare glomerulara – reabsorbtie tubulara 95% - secretie tubulara 50% - reabsorbtie tubulara
postsecretorie 40%.
> 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a acidului uric.
HIPERURICEMIE
Productie crescuta.

Excretie scazuta.

Asociere de productie crescuta si excretie scazuta.

PRODUCTIE CRESCUTA
Idiopatica.
Primara
Activitate excesiva PRPP sintetaza;.
Deficit HGPR transferaza: partial = sindrom Kelley – Seegmiller (guta precoce, litiaza urica); total = sindrom Lesch –
Nyhan (coreoatetoza, spasticitate, retard, automutilare).
PRODUCTIE CRESCUTA
Secundara
Dieta exces purine.
Turnover crescut: psoriazis, boli mieloproliferative, citostatice.

64
Degradare accelerata ATP: glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice intense, alcool.
EXCRETIE SCAZUTA
Idiopatica – defecte moleculare nedefinite probabil poligenice = 90% guta primitiva.
Secundara – IRC, defecte secretie / reabsorbtie tubulara, acidoza lactica, cetoacidoza, alcool, HTA, diabet,
hiperparatiroidism, intoxicatie Pb, ciclosporina A, pirazinamida, etambutol.
Productie / excretie: alcool, deficiente enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat aldolaza.
STADII GUTA

Hiperuricemie asimptomatica.
Artrita gutoasa acuta.
Guta intercritica.
Guta cronica tofacee.
GUTA - PATOGENIE
Cristalizare MSU - 6,7 mg/dl, 37 grade C.
Local: T scazuta, microtraumatisme repetate.
Cristale MSU: activare cai de transmitere semnal (MAP kinaze etc).
Productie crescuta IL-1, TNF, IL-6, IL-8, bradikinina, proteaze etc.
Aflux PMN, activare PMN – contact MSU.
GUTA - PATOGENIE
Eliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc – manifestari sistemice.
Cristale MSU acoperite Ig G – contact receptori Fc celulari.
Eliberare PAF, LTB4, Il-8, alte chemokine.

AUTOLIMITAREA ATACULUI
Scaderea concentratiei MSU.
Acoperire cristale de proteine.
Cresterea T locale – creste solubilitate MSU.
Productie crescuta ACTH si corticoizi.
Productie crescuta factori antiinflamatori: Il-1Ra, TGF etc.
GUTA - MORFOPATOLOGIE
Articulatii: dupa oprire atac inflamatie redusa, proliferare sinoviocite, distructii cartilaginoase, eroziuni osoase.
Tof gutos: granulom de corp strain, centru cristale aciculare MSU, imprejur celule gigante si mononucleare. Dimensiuni
150 mcm – 1-5 cm.
Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi acid uric, cristale MSU interstitiu +/- granuloame.
GUTA – ASPECTE CLINICE
Hiperuricemie asimptomatica.
Asimptomatica – descoperire intamplatoare.
Evolutia spre guta NU este obligatorie.
Riscul de aparitie a gutei creste cu nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl – 22% la > 9mg/dl.
ARTRITA GUTOASA ACUTA
Apare dupa ani–decenii de hiperuricemie.
> 50% MTF I; 80-85% zona antepicior, glezna, calcaneu; genunchi, maini, coate. Tendinite (ahileana), bursite
(olecraniana).
85% cazuri debut monoarticular.
Noaptea, dimineata devreme.
Debut acut: dureri violente cu intensitate crescanda (maxim la 8 -12 ore).
ARTRITA ACUTA GUTOASA II
Local: tumefactie, caldura, eritem.
Membru inferior – dificultati mers.
Febra, frison, stare generala alterata.
B – 40 – 60 ani; F > 60 ani.
Durata atac ore – zile.
Afectare articulatii periferice – frecventa afectarii scade centripet.
FACTORI DECLANSATORI
Traumatisme.
Alcool. Mese abundente exces purine.
Boli acute.
Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile)
Diuretice tiazidice, aspirina doze mici, hipouricemiante, ciclosporina A etc.
Hemoragii.
GUTA INTERCRITICA

65
Articulatii afectate anterior – aspect, functie normale.
Local: cristale MSU, celularitate crescuta.
Fara tratament urmatorul atac apare in medie la 6 – 24 luni, apoi mai frecvent.
Intre atacuri - pacient complet asimptomatic.

GUTA CRONICA TOFACEE

> 10 ani de la primul atac.
Atacuri acute + persistenta durerilor si tumefactii articulare intre atacuri.
Suferinta poliarticulara periferica, afectare axiala posibila dar rara.
Prezenta de tofi gutosi clinic / imagistic: pavilionul urechii, olecran, tendon ahilean, IFP, rinichi, valve cardiace, sclere,
laringe etc.

FORME CLINICE PARTICULARE

Debut precoce (B < 25 ani) – 3-6% cazuri, 80% istoric familial, defecte enzimatice, guta secundara.
Afectare F - 90% post menopauza. HTA, IRC, diuretice. Premenopauza – ereditara.
Normouricemica – acid uric normal in timpul atacului. Mai frecventa la alcoolici.
Transplant – ciclosporina A. Scurtare etape hiperuricemie 6 luni – 4 ani etc.
BOLI ASOCIATE
HTA.
IRC.
Obezitate, dislipidemii, diabet zaharat – sindrom metabolic.
Hipotiroidie, hiperparatiroidism.
Consum cronic alcool.
EXAMENE DE LABORATOR
Hiperuricemie, hiperuricozurie >800 mg/24 ore (daca apar).
Modificari inflamatorii nespecifice (crestere VSH, CRP, fibrinogen, NL etc).
Boli asociate.
Lichid articular: 15-20000 leucocite/mmc, predomina PMN N; cristale aciculare MSU intra si extracelulare,
birefringenta negativa microscop cu lumina polarizata.

ASPECTE IMAGISTICE RX
Initial - tumefactii parti moi.
Chiste osoase asimetrice distantate de articulatie.
Elemente hipertrofice: “margine atarnanda”, osteocondensare etc.
Spatiu articular pastrat.
Calcificari parti moi – tofi.
Fara osteopenie periarticulara.

DIAGNOSTIC POZITIV
Prezenta cristale MSU in lichid articular sau tof cu MSU (demonstrat chimic sau prin microscopie cu lumina polarizata).
SAU 6 din 12:
Cel putin 1 atac de artrita acuta.
Inflamatia maxima apare pe parcursul primei zile.
Atacuri de monoartrita.
DIAGNOSTIC POZITIV
Eritem articular.
Durere / tumefactie MTF I.
Atac unilateral MTF I.
Atac unilateral afectand tarsul.
Suspiciune de tof.
Hiperuricemie.
Culturi negative din lichidul articular (in atac).
Tumefactie articulara asimetrica RX.
Chiste subcorticale fara eroziuni.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Alte artrite microcristaline: articulatie, lichid, cristale.
Artrita septica: lichid, cristale, culturi.
Artrita reactiva: anamneza, lichid, cristale.

66
Artrita psoriazica: cutanat, cristale.
Poliartrita reumatoida: FR, RX, articulatii, lichid, cristale.
TRATAMENT I
Oprirea atacului, scaderea durerilor.
Prevenirea atacurilor si complicatiilor.
Atac de guta: colchicina, AINS, cortizonice.
Colchicina 1 mg/ 2-3 ore pana la 4-6 mg in prima zi sau aparitia unor reactii adverse.
Scade productia factori inflamatori si chemotactici, activarea si recrutarea PMN.

TRATAMENT II
RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie. Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici.
CI: IRC avansata, obstructie cai biliare.
Continuare tratament cu 1-3 mg/zi apoi intretinere 0,5 – 1mg/zi.
AINS – orice preparat eficient si bine tolerat (+ etoricoxib 120 mg/zi).
Cortizonice: local infiltratie, general 20 – 50 mg/zi cu scadere in 7 – 14 zile la 0.
TRATAMENT PROFILACTIC
Dieta (1 mg/dl): fara carne animal tanar, organe, sardine, crustacee, sparanghel, conopida, spanac. Fara alcool.
Nromalizare ponderala la obezi.
Evitare diuretice tiazidice, etc.
Medicatie hipouricemianta: Allopurinol – inhibitor xantinoxidaza. Doze 100 – 800 mg/zi (300 mg). Tinta acid uric < 6
mg/dl.
RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, reactii alergice, eozinofilie.
TRATAMENT
Nu se da in atacul de guta. Poate precipita un atac. Nu se asociaza cu ampicilina!
Uricozurice: la pacienti cu uricozurie < 700 mg/24 ore. Probenecid 0,5 -2 g/zi, Sulfinpirazona 100 -800 mg/zi,
Benzbromarona etc.
Alcalinizare urina pentru litiaza urica.
Hiperuricemie asimptomatica – tratament si dieta - acid uric,boli asociate.
DE RETINUT
Artropatiile microcristaline sunt frecvente.
BCP – umar!
PPC – genunchi.
Guta – MTF I.
Examen lichid articular – evidentiere cristale!
Examen radiologic (alte tehnici imagistice).

Vasculitele sistemice
Prof. Univ. Dr. Victor Stoica
Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Vasculitele sistemice
Afectiuni inflamatorii ale peretelui vascular
Pot afecta vase de orice tip, calibru, topografie
Asocieaza : semne/simptome generale de inflamatie cu manifestari clinice generate de îngustarea/obstrucţ
ngustarea/obstrucţia lumenului
vascular / ischemie in teritoriul tributar.
Clificarea vasculitelor
( mărimea vasului afecta )
I. Vasculite ale vaselor mici ºi mijlocii
( necrotizante sistemice)
A. Grupul poliarteritei nodoase
1. Poliarterita nodoasã
2. Boala Kawasaki
3. Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S. Sjö
Sjögren)
B. Grupul vasculitelor granulomatoase :
1. Granulomatoza Wegener
2. Sindromul Churg - Strauss

II. Vasculite ale vaselor mici

(de hipersensibilizare/alergice)
Purpura Shö
Shönlein-Henoch

67
Vasculitã asociatã paraproteinemiei:
Crioglobulinemia mixtã esenþialã
Criofibrinogenemii
Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S.Sj)
Vasculite paraneoplazice
Poliangeita microscopicã negranulomatoasã
Vasculitã postmedicamentoasã (10%, leucocitoclazicã cutanatã)

III. Vasculita vaselor mari

Arterita temporală
Polimialgia reumatică
Arterita Takayasu
Aortita din PR, SA
IV. Alte sindroame vasculitice
Sindromul Behç
Behçet
Trombangeita obliterantă

V. ale vaselor mici şi mijlocii

1. Poliarterita nodoasă
V. necrotizantă sistematică de etiologie necunoscută caracterizată prin :
Afectarea a. mici-mijlocii
Determinarea viscerală multiplă
Afectare renală caracteristică
Absenţa/raritatea afectării pulmonare-splenice
Incidenţa : B/F = 3/1 debut la peste 40-45 ani

Patogeneza : imunã
imunã
CIC/depozitate in peretele vascular (tip III) + C3
Ag HBs (35%), HIV, CMV. V. leucemiei cu cel. pãroase

«« Eliberarea de v-d – NO, PGI2
v-c ¨ tromboz㠁¨infractizare

Anatomie patologică :
A. Inflamaþie necrotizantã a. mici-mijlocii
Infiltrat PMN = ruperea laminei interne elastice ¨
Necrozã fibrinoidã ¨ trmboze ¨ infarctizare ¨ cicatrizare : stenoze/rupturi/anevrisme
B. Afectare segmentarã (zone sãnãtoase)
Predominã la bifurcarea arterelor
Simptomatologie :
A. Semne generale :
T0
«G peste 4 Kg ( v. debut, neexplicatã prin dietã)
Stare generalã alteratã, cefalee, mialgii

B. Manifestări viscerale :
1. Afectarea digestivă : 50 %
Dureri abdominale, anorexie, greţuri, vărsături
Melenă, rectoragii = af. intestinală (ulceraţii/infractizări/perforaţie)
af. arterelor = apendicită, colecistită, pancreatită
Hepatomegalie : discretă (50%-60%)
= icter(20%), TFH
Absenţa splenomegaliei

2. Af. Renalã : 70%- 85%

A. Mici = arteriole glomerulare aferente ¨ GN proliferativã segmentarã-difuzã
A. mijlocii = a. interlobulare, arcuate ¨ infarct renal unic-multiplu
Clinic :
GNcr = IR cr. Rapid progresiv㠁¨ deces 2/3
Hematurie, proteinurie ( rar SN)
SN) HTA renovascularã severã

68
Infarct renal

3. Af. Neurologică : caracteristică

Periferică : mono-/polinevrită multiplex
nevrite senzitivo-motorii (membre)
SNC : AVC, crize comotiale (rar, tardiv)
tulburări vizuale (surditate)-hemoragie
cefalee (HTA, vasculită)

4. Af. Articulară :
Artralgii-artrite asimetrice
M. inferioare-neerozivă-rezolutivă
Sinovită prin CI depuse
5. Af. Musculară :
Neurogenă (af. vasa nevrorum)
Mialgii difuze-astenie-atrofie musculară precoce

6. Af. Cardiacă :
75%
Af. coronare = I.M. ac. silenţios
Af. pericardică = pericardită ac. fără lichid
Af. miocardică = IC secundară HTA renale
7. Af. Genitală : dureri testiculare fără relaţie cu alte cauze

8. Af. Cutanatã :
Polimorfã, predominã m. inferioare
Exantem polimorf
Livedo reticularie – aspect marmorat+cianozã persistentã (plasã de peºte) membre ºi trunchi
Purpurã – elemente palpabile
Hemoragii subcutanate severe
Ulceraþii

Noduli Kü
Küssmaul – 15%- 30%- patognomonici
Glezne, faþa externã gambe/antebraþe torace, regiunea temporalã
Afectarea axului vascular (a. Pedioasã, cubitalã, radialã, etc.)
Dimensiuni mici (derm)/asemãnãtor eritemului nodos (dermo-hipodermici)

C. Laborator :
a) S. Inflamator biologic :
ªVSH peste 10mm/h (peste 90%)
ª fibrinogen, CPR
ª NL cu PMN (peste 10000/mmc)
ª NTr., anemie, ª Eoz
«C3 (70%), CIC (50%)
Ag HBs+ (35%), Ac anti-HBs (10%)
ANCap sub 10%

b) Biopsie/histologie :
Þintitã ( +60%) muºchi dureroºi, noduli subcutanaþi, rinichi
Oarbã (+30%) – muºchi nedureroºi
c) Arteriografie : PB nerelevantã ¨
af. arteriolarã:
arteriolarã:
- anevrisme (60%) mici (evoluþie severã
- stenoze segmentare/obliterare

Criterii de diagnostic pozitiv

(1990 – ACR)
1. IG peste 4 kg
2. Livedo reticularis trunchi +/- membre

69
3. Dureri testiculare
4. HTA (dy peste 95mmHg)
5. IRcr (Cr peste 1,5mg%, U peste 40mg%)
6. Neuropatie periferică (mono/poli)
7. Mialgii difuze/astenie musculară m. Inferioare
8. Ag HBs+, Ac anti-HBs +
9. Arteriografie sugestivă
10. Biopsie musculară (II cu PMN, necroză fibrinoidă) D+ = minim 3/10

Evoluţie
Fãrã tratament = gravã, continuã, deces prin IRcr, complicaþii (infarct intestinal/perforaþie HTA renal㠁¨ IC, AVC)
Cu tratament = bunã (85% la 2a/50% la 5a)
Tratament
P lmg/Kc/zi + Ciclo 2mg/Kc/zi X peste 12 luni
Eventual plus terapie = remisiune 90%
Azatioprină v. Ciclo
criterii de evolutivitate : T0 , stare generală, mialgiile, s. inflamator biol.
Imunosupresive :
af. vasculră progresivă
Corticoterapie ineficientă doze mari
Corticodependenţă
Plasmafereză – eşec terapie ci P + Ciclo

Ac monoclonali anti – LTCD4+

IFN α 2a la cei Ag HBs+

Prognostic
Rezervat la cei cu IRcr severă
Mortalitate peste 30% - 40
40%
Tratamentul complicaţiilor

2. Boala Kawasaki
( S. Mucocutaneoganglionar/PAN a copilului)
V. necrotizantă care afectează copii (cca. 5 ani), cu evoluţie severă şi leziuni cutanate/mucoase/adenopatii.
Patogeneza : Superantigen infecţios + Ac = CI ¨V. a. medii
Anatomia patologică
af. Coronare – 10% (vasculită)
anevrisme/tromboze = IMac, miocardită, pericardită
af. a. interlobulare renale
Simptomatologie:
Debuta acut ª T0 peste 5 zile
Adenopatie cervicalã acutã, nesupurativã
Eritem palmo-plantar/generalizat poliform :
Trunchi/extremitãþi, cu descuamare vãrful degetelor

Lez. Mucoase ( bucală, limbă, buze) eritematoase conjunctivale acute

Af. cardiacă : T ritm, miocardită, pericardită, IMac (rar)
Evoluţia :
fără tratament = 90% vindecare + 2% deces IMac
Tratament : antiagregante plachetare, ‫ﻻ‬-globulină iv (400mg/Kc/zi x 4 zile)
3. Vasculite din boli autoimune
Arterita din PR
Complicaţie rară/gravă
A) Af. vase mici şi mijlocii : vasculită necrotizantă în PR
cu evoluţie îndelungată/forme severe
sero+, titru ª al FR
corticodependenţă
B) Af. vase mici : infarcte periunghiale
Arterita din LES
A) Af. vase mici :
eritem palmar/periunghial
70
Infarct periunghial
Purpură, noduli subcutanaţi
B) Af. vase mijlocii : S. Rynaud, livedo reticularis
C) Af. vase mari : gangrenă
B. Vasculite granulomatoase
1. Granulomatoza Wegener
V. necrotizantă granulomatoasă/af. artere şi vene medii şi mici triadă : manifestări ORL + pulmonare (90%) + renale
Anatomie patologică :
V. necrotizantă a. mici/mijlocii (PMN), fără micronevrisme
Granuloame intraparietale + extravasculare : cel. (necrozate) mononicleare, histiotice, cel.
gigant cu zone centrale necrozate
Patogeneza :
a) R.I. De tip I :
Hipersensibilitate la Ag exogen inhalat = localizare lez. Preponderent la nivel respirator
b) Boală a CI = peste 50% au CIC
Simptomatologie :
1. Manifestãri ORL :lez. vasculitice/granulomatoase
otitã medie ¨ paralizie facialã perifericã (compresie N. facial)
secreþii nazale purulente/sanghinolente (epistaxis)
dureri sinuri faþã
perforaþie de sept nazal = deformãri piramidã nazalã
ulceraþii ale mucoaselor nazalã/bucalã (palat)

2. Manifestări c. respiratorii inferioare : lez.

nodulare/infiltrative
- arbore bronşic :
- obstrucţii lumen bronşii/trahee (stridor, stenoză sunglotică)
-capilarită alveolară : tuse/dispnee/hemoptizii
- RX : inflitrate pulmonare nodulare multiple, bilateral
- evoluţie : PIF + bronşiolită obliterativă

3. Manifestări renale : (80%)

GNC (20% în momentul prezentării)
GNC focală/proliferativă
Evoluţie la IRcr (cauză deces)
Necroze focale, fără depozite de Ig
4. Manifestări articulare/musculare : - artralgii/mialgii (60%)
5. Manifestări oculare :
lez. Pseudotumorale retrobulbar
Conjuctivită, episclerită, uveită

6. Manifestãri cutanate : (40%)

purpurã palpabilã
Noduli subcutanaþi (inflamaþie granulomatoasã)
Papule/vezicule
7. Manifestãri c-v : coronaritã, pericarditã
8. Manifestãri neurologice : (50%)
vasculitã cerebralã difuzã (a. meningee)
mononevrite multiplex (a. epidurale)
Manifestãri generale : To, «G, anorexie

Laborator :
Anemie, I NL, NTr, CIC, I VSH, CPR
ANCAc (antiproteinază 3) = 90%
10% ANCAc-
Dgs+ :
Inflamaţie granulomatoasă de tract respirator
V. sistematică a vaselor mici
GN
Criterii de diagnostic (ACR)
1. Inflamaţie nazală/bucală :

71
Scurgere nazală sanghinolentă/purulentă
Ulceraţii bucale
2. Infiltrate nodulare pulmonare (Rx)
3. Ex. urină : hematurie microscopică, cilindrurie
4. Biopsie :
Căi respiratorii superioare/ORL
sau
Pulmonară
sau
Renală
Dgs+ = 2/4

Evoluţie :
Fără tratament – deces în câteva luni de la declanşarea afectării renale
Cu tratament – peste 90% remisiune lungă, cu 50% recădere la 5 ani

Tratament : obiective = inducerea şi menţinerea remisiunii tratamentelor recidivelor

P = lmg/Kc/zi + Ciclo = 2mg/Kc/zi sau 0,5mg/m2/lună – lg/m2 /lună durata – până la 1 an după inducerea remisiunii
complete
Pulsterapie în forma agresivă ( 3-5 luni)
Dializă/transplant renal în remisiune cu IRcr
2. Sindromul Churg-Strauss
( V. Alergică şi granulomatoasă)
Vasculită sistematică necrotizantă granulomatoasă afectează a. şi v. mici şi mijlocii caracteristic afectare ORL +
pulmonară + bronşică (AB) + eozinofilie
Anatomie patologică :
Granuloame necrozate intra-/extravasculare
Infiltrate cu Eoz intravasculare/perivasculare
Granulomul = central Eoz/periferie Mcf.
cel. gigante
cel. epitelioide
Simptomatologie :
3 faze de dezvoltare :
a) rinită alergică, AB, polipoză nazală – 10 ani
b) boală eozinofilică infiltrativă
pulmonară/digestivă
c) vasculită sistematică granulomatoasă
( peste 3 ani evoluţie)
Formă clinică desprinsă din PAN; incidenţă redusă
Debut x = 44 ani, B/f = 3-4/1
Af. cutanată : noduli/purpură (75%)
urticarie cu durată peste 24h
Criterii de diagnostic :
1. Afectarea sinusurilor maxilare (Rx)
2. AB corticodependent (crizã prezentã/ în antecedente)
3. Infiltrat pulmonar tranzitoriu (pneumonie Eoz. – Lö
Löffler)
4. Neuropatie multiplex – în mãnuºe/ºosetã
5. Eozinofilie (peste 10%) = 80% - peste 1000/mmc
6. Biopsie : Eoz extravascular
Dgs + = 4/6

Elemente de asemănare cu granulomatoză Wegner :

angeită granulomatoasă
afectare ORL
infiltrate pulmonare
localizare a. şi v.

Elemente de diferenţiere :
Churg- Strauss Gran. Wegner
Afectare ORL Rară Frecventă
Afectare renală Rară Frecventă

72
Eozinofilie Frecvenţă (80%) Absentă
Afectare neuro/cardiacă Frecvenţă (50% deces) Absentă
Eoz extravascular (Biop) Frecvenţă/caracteristică Mai rară
ANCA 70% ANCAp 95% ANCAc
AB Frecvent Rar

Evoluţia :
fără tratament 25 % supravieţuire / 5 ani
cu tratament 60 % / 5 ani
Tratament : P = 40-60mg/zi + Ciclo
(forme severe) – capilarită alveolară
II. Vasculita vaselor mici
Aspecte generale
Afectare capilare/arteriole/venule
Apariţia la orice vărstă
Leziuni leucocitoclazice (resturi de Nc de PMN intra/perivascular)
Infiltrate cu PMN – ruperea endoteliului --- extravazare hematii = purpură
Patogeneza : R. de hipersensibilitate prin expunere la :
Ag infecţioase/medicamente/corpi străini/ substanţe endogene (Ig, ADN, Ag tumoral)
CIC depuse în peretele vascular (IgG, IgM)
IgM) + C3

Caracteristici :
Dezvoltare sistematică
Afectare cutanată dominant :
m. inf. (scade
(scade Presiunea
Presiunea hidrostatica
hidrostatica))
purpură palpabilă
ap. în valuri
urticarie persistentă/dureroasă/generalizată
Evoluţie blândă
Purpura Schö
Schönlein-Henoch
( purpura anafilactoidã)
Cea mai frecventă vasculită
Entitate clinico-patologică specifică produsă de CI prin IgA dominant
Caracteristici :
purpură
artralgii
af. digestivă şi renală
preponderent la copii/adolescenţă
(5 ani), B

Etiologia :
Ag infecţios (S.H. = 10%-30%; BK) – IACRS
Medicamente
Alimente (ou, lapte)
Înţepături de insecte
Vaccinuri
Patogeneza : imună prin CI cu IgA depuse vascular cutanat şi renal

Simptomatologia:
Debut brusc cu T0 (IACRS)
Purpură (100%) palpabilă membre inf. + fese
( sindrom hemoragipar/leziuni necrotice)
erupţie maculo-papuloasă pruriginoasă (urticarie)
Poliartralgii (75%) – genunchi/glezne/pumn (MCF, MTF)
Af. Digestivă : - colici, greaţă, vărsături
- HDS, rectoragii
- perforaţii (rar)
Af. Renală : 90% - GNAD (10%-20% cu IRcr

73
Laborator :
ª VSH, NL, CIC, « C3 ( în puseu) – I IgA
N = NTr, coagularea
Ex. Urinã : hematuri, cilindurie
Evoluþie :
fãrã tratament = vindecare spontanã 2-3s recidive/cronicizare
Prognostic :
bun-faza acutã
Prost – faza cr. =5% af. reanalã

Tratament :
A) faza acută =
Uşoară – AINS
Severă – P = lmg/Kc/zi x 2s
B) formă cr. Cu af. Renală = agresivă
P+Aza – insucces P+Ciclo/plasmafereză

2. Crioglobulinemia mixtă esenţială

Vasculită a vaselor mici
( arteriole/capilare/venule) prezenţa de Ig circulante precipitabile la rece/dizolvare la cald localizate în peretele arterial
Etiologia : infecţii inaparente (bacterii/virusuri/fungi)

Simtomatologia :
T0
Cutanat : (90%)
purpură m. inf.
urticarie
livedo reticularis
S. Raynaud
lez. necrotice-maloeola externă/faţă laterală piciorului (expunere frig)

Artralgii (70%)
Adenopatii
Heptaosplenomegalie
Af. renală : (55%) GNcr membrano-proliferativă (depunere crio capilare glom) SN - IRcr
Polinevrită

Crioglobulinemiile :
tip I – IgM monoclonale MM, Wal, LimfomB
tip II – mixtã (M-G)
tip III – policlonalã (G)
Laborator :
Crioglobuline mixte ----? (Ac monoclonali + policlonali)
FR+, CIC; «C4, N = uºor « C3
Ac anti-VHC frecvent, Ag HBs

D.d. : crioglobulinemii secundare (LES, SS, vasculite)

Tratament :
Etiologie dacă este posibil (vir/bact)
Formă uşoară = AINS
Formă severă = P + Ciclo
(GN) IFNalfa 2a ( VHC+)
plasmafereză

3. Vasculita paraneoplazică
Leucemia cu cel. Păroase
Limfoame
Tumori solide
4. Poliangeita microscopică negranulomatoasă

74
Rară, v. necrotizantă a vaselor mici absenţa elementelor clinico-morfologice de inflamaţie granulomatoasă necrotizantă
80% ANCAp + şi Ag HBs -

Simptomatologie : asemănătoare Wegener

90% GN rapid progresivă
50% af. Pulmonară (cea mai frecventă cauză de S. Renopulmonar)
40% af. Musculo-articulară
50% af. Digestivă
30% af. Neurologică
Tratament : plus terapie P + Ciclo / plasmafereză (capilarită alv)
III. Vasculita vaselor mari
1. Arterita temporală (Horton)
Inflamaţie a tunicii medii a vaselor mari af. Ao şi ramurilor sale, în particular carotida ext. mai ales a. temporală
superficială

Etiologie :
necunoscutã – frecvent fenotip HLA – DR 4
R.I tip IV sau III – eliberare de citokine (Mcf-IL-1, 6 ; LT-IL-2, IFN gama)
Factor toxic seric ¨ af. Endoteliu ¨ ef. Chemotactic Mo = granulom cu tromboze + fibrozã
Vârsta peste 50a, mai frecvent la femeile albe (?2/3)

Anatomie patologică :
Infiltrat dens cu Mononucleare gigante (LTc) la joncţiunea medie-intimă (arterită cu cel. Gigante) a. mari/medii
Granulom-rupeea laminei elastică internă-proliferare/hiperlazie intimală-fibroză/tromboză
Topografie :
frecvent: a. temporală superficială, oftalmică, ciliare post.
Rară carotide, a. centrală a retinei

Simptomatologie :
Debut insidios, la persoane vârstinice/acut
T0 , I G, anorexie, astenie (50%)
Cefalee recent instalatã (temporalã/occipitalã) – frecvent la cei cu VHS I
Dureri în pielea capului (tâmple, faþã), rar infract scalp/limbã
Claudicaþii maxilarã/lingualã
Polinevritã/mononeuropatie, ª sensibilitãþii sinusului carotidian
Cecitate precedatã de amaurozã/diplopie tranzitorie/halucinaþii vizuale
Mialgii în centuri
Artritã
Îndurarea a. Temporalã superficialã - « pulatilitatea
Laborator : ª VSH, alfa – 2 globuline, CPR, fibrinogen, IL-6, amiloid A seric anemie, TFH anormale – 50%

Dgs. + :
T0
vârstnic peste 50a ¨ 75/85a
Cefalee recentã
Cecitate recentã
Mialgii în centuri
A. Temporalã modificatã
Anemie
Biopsie a. Temporalã (arteritã cu cel. Gigante, segmentarã, polifocalã
ECO Doppler a. Temporalã/facialã/oftalmicã + FO (hemoragii, exudate, edem papilã, artrofie N. Optic)

Evoluþie sub tratament : f. Bunã, remisiune completã ºi stabilã

Tratament : P = 40-60mg/zi x 2 ani ( cu « la 10mg/zi) plusterapie la cei cu pierderea recentã a vederii.
2. Polimialgia reumatică
( pseudopoliartrita rizometrică)
Caracteristici :
Dureri musculare în centura S/P sau ceafã
Redoare matinalã

«« forþei musculare
S. Biologic inflamator

75
Vîrsta la debut peste 50a
Relaþia cu boala Horton:

a) clinic – 40%-60% din cei cu BH au PMR

b) histologic – 16%-21% din cei cu PMR fără semne clinice de HB au elemente histologice de arterită cu celule gigante
c) temporală – cei cu PMR se complică în timp cu arterită temporală

Etiologie : HLA-DR-B104/01 R.I. tip IV

Diagnosticul PMR :
a) semne generale : subfebrilitate, astenie, anorexie, I G depresie, anemie
b)
1.vârsta peste 50a
2. dureri musculare difuze, frecvent nocturne, accentuate de mişcări, I forţie musculare
3. redoare matinală peste 1/2h în cel puţin 2 din următoarele 3 zone:
Centura scapulară
Centura pelvin = caracter simetric
creafă

4. VSH peste 40mm/h, ª alfa – 2 globulinelor, CPR

5. Sinovitã proximalã imagistic (RMN, Eco, scintigrafie)
6. Durata prelungitã a simptomelor (peste 1 lunã)
7. Absenþa unor boli reumatismale/neoplazice
8. Rãspunsul rapid la tratament cu P = 10-20mg/zi

Frecvent dgs. + la peste 3 luni de la debut

50+% au afectare asimetrică
Tratament : P =10-20mg/zi atac – efect în 24 h – durată peste 2 ani doză de întreţinere mai mică până la finele
tratamentului

3. Arterita Takayasu
(B. fără plus; S. de crosă Ao)
Arterită cu cel. gigant localizată pe arterele mari afectează Ao (crosa) şi ramurile crosei Ao
Patogeneză : panarterită stenoyantă – proces infiltrativ cu cel. Mononucleare şi gigante afectate : subclavia, arcul Ao,
ascendenta, carotidele, femurală
Preponderenţă feminină, vîrsta 20-30a

Simptomatologie :
a) semne genmerale = faza preoclizivă – astenie, mialgii, To, I G, artralgii, rash cutanat
b) faza ocluzivă – dgs, de regulă tardiv
- prezenţa lez. cicatriceale artriale
- absenţa semnelor generale

1. Sincopă
incopă = ischemie cerebrală, AIT, vertij, amauroză
2. IMac = ischemie coroniană
3. Tulburări de vedere = ischemie a. centrale a retinei
4. HTA = ischemie renală (stenoză)
5. Claudicaţie m. Superioare = Ao-anevrism, disecţie, ruptură. IAo
6. Absenţa pulsului radial
7. Angiografia : Aortografia = perete îngroşat, neregulat – stenoze/dilatări anevrisme
8. ICC + HTA + IAo/CMD

Diagnostic + :
Femeie tânără
Absenţa pulsului periferic (brahială)
Diferenţă TA la braţe peste 10mmHg
Sulfuri arteriale prin stenoză (subclavie/carotidă/femurală) dd cu sulfurile aterosclerotice vârstnic
Claudicaţie la extremităţi
PET (TC cu emisiede pozitroni)
Angiografie + :

76
tip I = arc Ao şi ramurile
tip II = coarctaţie de ao ( descendentă abdominal
tip III = variantă I/II

Evoluţie ondulantă = remisiune spontană/progresivă cu deces în ani

Tratament :
a) medical = P = 40-60mg/zi sau Ciclo 2mg/Kc/zi sau Azatioprină (forme rezistente la P ) în perioada preocluzivă/de
acutizare Aspirină doză cardiovasculară
b) chirurgical = chirurgie reparatorie arterială (by pass) pt. sechele
4. Boala Behç
Behçet :
Vasculită sistemică caracterizată prin :
Stomatită aftoasă recurentă
Ulceraţii aftoide genitale
Uveită cu cecitate
Leziuni cutanate
Leziuni auto-limitate, excepţie uveită
Afectarea predilectă a vaselor mici, preponderent venulele

Patogeneza :
vasculită cu hipercoagulabilitate prin activarea cel. endoteli ale şi a Tr
Hiperfuncţie a PMN ( în absenţa infecţiei)
Expansiune clonală a LT autoreactive CD4+CD8+
Proces inflamator autoimun

Simptomatologie :
A. Behç
Behçet iniþial:
aftozã bucalã/genitalã/iritã
Aftozã bucalã fãrã cicatrice poate precede cu 10 ani x 10 zile
B. Ulterior tablou clinic complet:
1. Manifestãri cutaneo-mucoase – specificitate = aftozã pluriorificialã frecvent bipolarã (bucalã + genitalã) rar
perioralã/faringianã/laringianã)

A) Pseudofoliculita necrotică :
NU este centrată de firul de păr caracteristică, cea
cea mai frecventă, B
Hipersensibilitate cutanată nespecifică – apare lez. pustulotic
pustuloticăă la locul de inj.i.v. = test patergic pozitiv la 24h-48h

b) Eritem nodos : F, faţă ant. gambe noduli dureroşi-depigmentare/ulceraţii

c) Noduli acneiformi : B, spate/faţă
2. Manifestări articulare : 50% / mono/poliartrită
mono/poliartrită sero-

3. Manif. oculare : 10% ca primă manifestare

uveită anterioară – HLA-B51+ (cecitate, glaucom, hipopion)
irită
af. Retiniană frecvent bilaterală (flebită/tromboză
atrofie papilară – nevrită optică
4. Manif. digestive :
dureri, diaree, melenă (BII)
af. zonă ileo-cecală, colon ascendent, transvers, esofag

5. Manif. SNC :
10-20%, B
Meningită, meningoencefalită ac. Aseptică
AVC, 30% demenţă în final
dgs. + RMN, IgD în LCR
6. Manif. vasculare :
vasculită de vase mici (93%)
tromboflebite superficiale/profunde
rar anevrisme – săngerare, infractizare

Diagnostic :
Criterii majore :

77
ulceraţii aftoide recurente
lez. oculare (hipopion/irită/iridociclită/corioretinită
lez. ulcerative genitale
lez. cutanate eritem nodos/pseudofoliculită/test patergic+
tromboflebită superficială

Criterii minore :
artrită
afectare G-I
epididimită
af. vasculară (anevrisme/tromboflebită profundă)
af. neurologică
Dgs +: 4 M sau M/2M + 2m = probabil

Laborator :

ªª VSH, CPR (depinde de gr. af. vasculare NU ocularã)
HLA – B51+, ª IgN, test patergic +
Evoluþie : ondulatã/deces prin complicaþii neurologice

Tratament :
a) forme uşoare :
corticoterapie topic, thalidomidă
Colchicină – CTS sistemic la cei cu rezistenţă
b) forme severe :
Oculare : CTS topic+sistemic
P+Ciclo/Ciclosporină
IFN alfa – 2a
SNC : P în doză mare, pulsterapie
G-I : P, SZN
Articulară : AINS, colchicină
SZN

Polimiozita - Dermatomiozita
Boală inflamatorie nesupurativă a muşchiului striat implică modificări inflamatorii şi degenerative (muşchi + piele)
rezultă în final atrofii şi contracturi musculare
Polimiozita = afectare numai musculară
Dermatoizita = af. musculară + cutanată caracteristică
Incidenţă : orice vârstă, max. :
- copii 5-15a (miozită as. Boli colagen)
- 40-60a (F/B = 2/1)
- peste 60a = paraneoplazie

Etiologia : necunoscută, multifavorială

F. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8 (copil) sau B14 (adult)
F. imună : R autoimună = Auto-Ac specifici miozitei + asocierea de alte boli autoimune (LES, SD) + crioglobuline
F. mediu : virusuri, toxoplasma, medicamente
F. ischemie : la copil

Patogeneza : imunã – mediatã celular (PM)/umoral (DM)

a) PM : celular – LTcCD8+ între miocitele care exprimã HLA-cls. I
- absenþa afectãrii vasculare
- auto- Ac v. ARNt sintetatzã (Jo1, Pl7) vurusuri (mimetism
molecular)
b) DM : umoral
- ªLB perivascular + C3, LTh = între cel./fibre musculare
- afectare microvascularã- necrozã, distrucþia capilarelor,
fibrelor musculare - inflamaþie

Anatomie patologică :
af. fibrei musculare striate, rar miocardice

78
degenerescenţă vasculară, necroză miofibrilară, II cu L, P1, Mcf: peri-fibră musculară (PM) sau vascular (DM)
angeită severă (DM) : piele, ? subcutanat, G-I (tromboze, microinfracte)
tardiv : fibroză, atrofie perifasciculară, calcificări musculare
NU : musculatură netedă, m. Extremităţilor (mâini, picior, faţă)

Simptomatologie :
Manif. generale : tip infecþios/debut febril, «G, inapetenþã, S. Raynaud (lent)
Af. muscularã : disfuncþie/astemnie muscularã, I F musculare lent (s, 1) af. simetricã, proximalã = c. pelvinã/c. scapularã
C. pelvinã : dificultate în flexia coapsei/abdomen
urcat/coborât scara

C. scapulară : dificultate în ridicarea braţelor/pieptănat – îmbrăcat

M. cefei : ridicarea dificilă a capului de pe pernă nu poate menţine vertical capul
M. faringiană/esofag superior : disfagie, regurgitaţie pe nas alimente
M. laringiană : disfonie, disartrie
M. respiratori : i. costali, diafragm): dispnee, pn. de aspiraţie

Ex. Obiectiv :
Iniţial = tumefacţia maselor musculare
Tardiv = atrofie/contractură musculară, calcificări

Cutanat :
rash = faţă, scalp, ceafă periorbitar – edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) în “V” pe gât
erupţii eritemato-masculo-papuloase MCF, IFP = semnul Gottron
dermatită exfoliativă pe palme/degete
hiperemeia patului ungheal/telangiectazii periungheale
calcificări s.c.
S. Raynaud (10%)

Cardiac :
rar, miozită + miocardită (T ritm/conducere)
IC ( miocardită/HTP)
Ac anti-SRP ( particulă semnal de recunoaştere)
Pulmonar :
Hipoventilaţie (astenie m. Respiratori)
Br. Pn, de aspiraţie
PIF = ac anti – Jo. 1
Digestiv : difagie, tranzit lent, ulceraţii
Articulaţii : rar (25%-50%)

Forme clinice :
1. PM idiopatică primară a adultului :
debut insidios, clasic
NU manif. cutanate
Ac anti-SRP = boală severă + cord
Forme acute : rabdomioliză/pseudotrikinozică, subacută/nodulară
2. DM idiopatică primară a adultului :
af. cutanată (edem periorbitar, calcificări)

3. PM sau DM copilului : prezenţa vasculizei necroze cutanate, G-I, calcificări s.c.

4. PM sau DM asociată neoplaziei:
peste 55 ani, B, precede/concomitent/succede
neo : pulmon, genital (sân, ovar, uter), colom, b. mieloproliferative
5. Miozita asociată cu alte boli ale ţ- conjunctiv (overlap sindrom):
LES, SD, BMTC, S. Sjö Sjögren, vasculite

6. Miozita cu corpi de incluziune :

peste 50 ani, debut insidios - Dgs. Histologic:
af. muscularã membre prox/dist - asemãnãor PM
frecvent asimetricã - vascuole în fibrele

79
neuropatie perifericã musc.înconjurate de
ª CPK, EMG granulaþii de amiloid

Laborator :
Biologie : ª VSH, alfa -2 globuline, CPR – frecvent N (ª în NEO/b. imune) (ª VSH nu se coreleazã cu severitatea bolii în
DM), CIC+, FR+
Enzime musculare :
CPK-MM peste 10x (N = inhibitor circ../tardiv/neo)
LDH, aldolaza
ª mioglobinã, ac. carboxiglutamic (DM)

Imuno : Auto anti-ARNt sintetază.

Jo.1 – PIF ( PM, S. Raynaud)
P1-7, PL-12
Ac anti-SRP (citoplasmă)
Mi-2 – DM (nucleu)
EMG : miopatie inflamatorie
Biopsie musculară : degenerare/necroză miofibrile II cu L, P1, Mcf localizat atrofie fibre musc./cutanată (DM)

Diagnostic +:
Astenie musculară somatică (centuri/flexori anteriori gât simetrică/progresivă disfagie/af. m. respiratori)
Dureri şi sensibilitate în m. Afectaţi
ª CPK-MM
EMG = miopatie inflamatorie
Biopsie + = necrozã f. musc. /II/atrofie perifascicalarã
Auto Ac-specifici
Manif. Dermatologice (DM): edem periorbitar, s. Gottron

Tratament :
a) Corticoterapie :
P= 1-2mg/kc/zi – 2-41 (DM)/61 (PM) pânã la ameliorarea clinicã/biologicã/EMG apoi dozã de întreþinere 2-3 ani
plusterapie în forme severe
Ineficienþã : dozã insuficientã, « rapidã, eroare diagnosticã, neo
Astenie muscularã =
recidivã-accentuare la I P
miopatie CST-predominã m.iInf. CPK =N
ameliorare la, « P

b) Imunosupresoare : (+/- P)
MTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luni
AZA 2mg/Kc/zi
Ciclofosfamidă 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapie
NU la copil
c) Plasmafereză – mai ales la copii cu vasculită
d) Kinetoterapie –recuperare
e) NEO- cura tumorii
Sclerodermia sistemică
Boală cronică multisistemică, etiologie necunoscută asociază îndurarea+îngroşarea tegumentelor cu modificări
fibrotice/inflamatorii/vasculare ale unor organe interne însoţite de anomalii imunologice celulare şi umorale
Incidenţa : frecvent decadele 3-5; F/B = 3/1

Etiologia : necunoscută
a) F. ereditar =
agregarea familială a bolii asocierea altor b. de colagen la rudele celor cu SS
SS asociată cu HLA-Bw 35 sau DR1
b) F. de mediu =
mineri (Au, cărbune)
clorură de vinil/răşini/hidrocarburi aromatice
ulei comestibil falsificat

80
implant silicon (?)

Patogeneza :

ªª aberanþã a sintezei de colagen ºi alte component ale þ. conjunctiv
Activarea fibroblaºtilor ¨ I colagen I, III, IX, proteoglicani, fibronectinã

c) F. Imuni :
Ac antinucleari + (95%)
Hipergamaglobulinemie
«activitãþii LTcCD8+, NK
ªactivitãþii LThCD4+ ¨ IL-1 cu stimulare fibroblaºti
Mo ºi Mastocite de derm ¨ IL-1 cu stimulare fibroblaºti
ª agregarea celularã ¨ eliberarea de mediatori ºi inflamaþie

d) F. vascular : lez. Emndoteliu arteriolar (?)¨ îngroºare intimalã:

Obliterare dop fibrinã ¨ an. Macroangiopaticã
Fibrozã adventicealã + pãerivascularã
Lez. Vasculare preced fibroza (debutatã perivascular)
e) 90% au anomalii cromozomiale
Anatomie patologică :
Predominã fibre colagen

«« fibre elastice

Lez. cutanate : caracteristice

Stadiul precoce :
lez. Inflamatorii :
II perivascular (LPmP1, Mo) în derm/hipoderm
Proliferare endoteliu vascular
stadiul avansat :
Fixarea tegumentului (prolif. colagen/ « þ. elastic)
Foliculi piloºi/gl. Sebacee dispãrute
Atrofie dermicã
Papile dermice ºterse

Lez. viscerale :
Af. digestivă :
Cea mai frecventă:
Mucoasă subţiată
Atrofia m. Netede
Proliferare colagenică i. murală

1. Esopfagul : 90% din af. digestivă localizare

localizare : 2/3 inferioare (m. netedă)
Ulceraţii = esofagită de reflux
Atrofia m. netede/proliferare colagen
2. Stomacul : DD II, III: ulceraţii, diverticuli
3. Intestin : pseudodiverticuli colonici

B. af. pulmonară :
fibroză interstiţială difuză/prebronşică
chisturi pulmonare
lez. vasculitice =HTP
C. af. renală : vasculită- infarctizări corticale, G scleroză
D. af. cardiacă :
degenerescenţă fibre miocardice
fibroză interstiţială miocardică
fibroză ţesut de conducere
leziuni coronriene
pericardită fibroasă

81
Simptomatologie :
Debut : insidios = S. Raynaud (90% - 95%) – 1/ ani ant.
astenie

«« G
subfebrilitate
poliartralgii
St. Avansat = senzaþie de constricþie generalizatã (carapace)

A. Tegumente : - cea mai frecventă afectare

Iniţial = edemaţiate (durată de luni) – piele întinsă, fără godeu
Tardiv = scleroase + induraţie, rigiditate (fildeş)
Atrofic : absenţa/ştergerea pliurior cutanate
aderenţa la planuriloe profunde
absenţa părului/gl. sudopripare/sebacee
tegumente uscate

Cele mai afectate zone :

a) Mâna :
tegumentele degetelor aderente de dorsul falangelor
necroze/ulceraţii/cicatrici în pulpa degetelor
b) Faţa : icoană bizantină/imobilă
pliuri şterse
nas/buze subţiri
microstomie, pliuri radiale

Alte localizări : braţe/trunchi/abdomen/m. inferioare (rar)

Hiperpigmentare difuză (30%), vitiligo depigmentare perifoliculară (sare şi piper)
Calcificări s.c.- (vârful degetelor/antebraţe)
Telangiectazii : buze/limbă – mâini/faţă

B. Ap. locomotor :
poliartralgii/artrite (rar) IFprox, RCC, TT
semiflexia degetelor (teg. aderent falangă)
S. canal carpian
Rx = sp. articular N acroosteoliză ultimă falangă
miozită – atrofie musculară

C. Ap. digestiv :
a) Esofag :
loc II după tegument
simtomatologie de BRGE
esofagită de reflux – stenoză E/rar achalazie
b) Stomac, DD : plenitudine/greutate prin :
atrofie musc./dilatare/I peristaltică (75%)
hipersecreţie gastrică (80%)

c) Jejun. Ileon :
ileus dinamic
S. De ansă oarbă (malasorbţie)/diaree
hemoragie digestivă
d) Colon : pseudodiverticuli

D. Ap. respirator :
loc III
dispanee, tuse seacă, hemoptizii, cianoză
restricţie : af. Muşchi respiratori
I difuziunea gazelor : bloc alveolo – capilar
fibroză interstiţială – Neo
vasculită pulmonară
HTP

82
Rar afectare pleurală

E. Af. cardiacă :
rar T ritm/conducere
HTA renovasculară
IC (HTA + HTP)
CIC
pericardită

F. Af. renală : rară = graviditate

HTA malignă = criză renală
sclerodermică :
Cefalee
Tulb. Oculare
Oligurie – IRac
Convulsii
IVS+/- CIC
IRcr = cauză majoră deces

Laborator :
VSH = N, uºor ª, hipergama, ª IgG
anemie (inflamaþie cr./sângerare dig./ an. macrocitarã – florã exces/microangiopaticã/IRcr.)

Ac specifici
anti - SC1 70 – 20-30% (antitopoizomerazã I) formã difuzã cu af. ulmonarã
anti - centromer – 70% (mai ales în CREST)
anti - Ro – SD + S. Sjö
Sjögren
FR+ - 25%
Biopsie cutanatã :
depunere excesivã de colagen
proliferare endoteliu intimal

Rx: - Esofag :
tub de sticlă
hipoton
dispariţia peristalticii
EDS : esofagită de reflux + manometrie esofagiană:
Pulmon :
Fibroză interstiţială (fagure)
Disfuncţie restrictivă – tulburări de difuziune
Lavaj alveololar ?
TC, biopsie pulmonară
Ex. urină
Forme clinice
I. Sd. limitată :
în plăci (morfeea) – plăci indurative cutanate
în picătură –
în bandă/lineară – “en coup de sabre”/bandă a trunchiului

II. SD sistemică progresivă :

1. SS forma cutanată difuză :
debut recent S. Raynaud ( sub 12 1 v. manif. cutanate)
af. cutanată membre/faţă/trunchi
af. pluriviscerală
dilatare/distrucţie anse capilare
Ac anti-Scl 70+ şi anti - centromer

2. SS forma cutanatã limitatã :

S. Raynaud vechi (peste 10-15 ani)
Af. cutanatã limitatã la
mâini/faþã/antebraþ/picior

83
tardiv HTP +/- af. pulmonarã/nevralgie trigemen/calcificãri s.c. telangiectazii
Anse capilare dilatate
Ac anti-nucleari cu incidenþ㠁ª

CREST : formă particulară

SD circumscrisă :
episodică/tinereţe – involuţie spontană
morfee (plăci/picături/nodulară/buloasă/circulară)
Sindroame de suprapunere – BMTC, DM
Evoluţie :
durată lungă
extindere în S2 şi profunzimea tegumentului
Complicaţii
Complicaţii :
malasorbţia
Iresp./renală/cardiacă
AK esofag/pulmon
Prognostic :
favorabil în localizări cutanate
defavorabil în visceralizare/difuze B, vârstn
vârstnic, HLA/DR3,
HLA/DR3, anti/Scl 70+

Tratament :
Rezultate medii
Ob-ameliorare
Prevenirea sclerozie ireversibile
Igienic : NU frig/fumat – băi calde
V-dilatatoare : antagonişti Ca++ (Nifedipin 20mg x 3/zi)
IEC – criza renală sclerodermică
Nitroglicerină ungv. 2%
PG i.v.p.

antiplachetare : aspirină/ticlid
antifibrozante :
tratament de fond:
D-penicilină
AZA – SD rapid progresivă
IFNgama
Colchicina 1mg/zi x 5 z x 6 -12 l

CST : rol controversat

Indicaţii :
Forma edemetoasă (P=10mg/z)
Fibroza pulmonară + Ciclo
Pericardită, miozită (40mg/z)
C.i. = af. Reanală (pp criză renală sclerodermică)
Tratamentul comlicaţiilor :
Esofagita
Malasorbţie (Tetra, Ampi)
Fasciita eozinofilică
Formă clinică de boală a SD sistemice caracterizată :
indurare tegumentară
af. concomitentă fascii + muşchi
NU af. concomitent zonele distale (mâini/picior)
eozinofilie + infiltrat cutaneo-mucos cu E
hipergamaglobulinemie
Rară, af. preponderent tinerii

Anatomie patologică :
Biopsie dgs. Certitudine:
II cu L, P1, H, E (iniţial)

84
Fibroză prin exces colagenic
Simptomatologie :
iniţial :
dureri/tumefacţi/redoare – mâini, antebraţe, gambe
tardiv : induraţie fibroasă tegument + ţesut s.c.
tegument aderent/limitare mişcări
NU af. articulară
rticulară/viscerală
/viscerală/S.Raznaud
tardiv af. braţe/coapăse/trunchi
raţe/coapăse/trunchi

Laborator :
eozinofilie (30%) mai ales iniþial
ª VSH, hipergamaglobulinemie, I IgG
CIC ª (50 %)
biopsie : inflamaþie + fibroza fasciei profunde E+II cu L, P1

Dgs. + :
tegument indurat + þ. S.c. La extremitãþi NU sclerodactilie
eozinofilie, hipergama, biopsie
Complicaþii :
«NTr, anemie aplasticã, s. mieloproliferative
Tratament :
P= 0,5mg/Kc/zi x 4-6s, apoi I la 10-15mg/zi x câteva luni
Cimetidinã 400mg x 2/zi

Polimiozita - Dermatomiozita
Prof. Univ. Dr. Victor Stoica
Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Polimiozita - Dermatomiozita
Boală inflamatorie nesupurativă a muşchiului striat implică modificări inflamatorii şi degenerative (muşchi + piele)
rezultă în final atrofii şi contracturi musculare
Polimiozita = afectare numai musculară
Dermatoizita = af. musculară + cutanată caracteristică
Incidenţă : orice vârstă, max. :
- copii 5-15a (miozită as. Boli colagen)
- 40-60a (F/B = 2/1)
- peste 60a = paraneoplazie

Etiologia : necunoscută, multifavorială

F. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8 (copil) sau B14 (adult)
F. imună : R autoimună = Auto-Ac specifici miozitei + asocierea de alte boli autoimune (LES, SD) + crioglobuline
F. mediu : virusuri, toxoplasma, medicamente
F. ischemie : la copil

Patogeneza : imunã – mediatã celular (PM)/umoral (DM)

a) PM : celular – LTcCD8+ între miocitele care exprimã HLA-cls. I
- absenþa afectãrii vasculare
- auto- Ac v. ARNt sintetatzã (Jo1, Pl7) vurusuri (mimetism
molecular)
b) DM : umoral
- ªLB perivascular + C3, LTh = între cel./fibre musculare
- afectare microvascularã- necrozã, distrucþia capilarelor,
fibrelor musculare - inflamaþie

Anatomie patologică :

85
af. fibrei musculare striate, rar miocardice
degenerescenţă vasculară, necroză miofibrilară, II cu L, P1, Mcf: peri-fibră musculară (PM) sau vascular (DM)
angeită severă (DM) : piele, ? subcutanat, G-I (tromboze, microinfracte)
tardiv : fibroză, atrofie perifasciculară, calcificări musculare
NU : musculatură netedă, m. Extremităţilor (mâini, picior, faţă)

Simptomatologie :
Manif. generale : tip infecþios/debut febril, «G, inapetenþã, S. Raynaud (lent)
Af. muscularã : disfuncþie/astemnie muscularã, I F musculare lent (s, 1) af. simetricã, proximalã = c. pelvinã/c. scapularã
C. pelvinã : dificultate în flexia coapsei/abdomen
urcat/coborât scara

C. scapulară : dificultate în ridicarea braţelor/pieptănat – îmbrăcat

M. cefei : ridicarea dificilă a capului de pe pernă nu poate menţine vertical capul
M. faringiană/esofag superior : disfagie, regurgitaţie pe nas alimente
M. laringiană : disfonie, disartrie
M. respiratori : i. costali, diafragm): dispnee, pn. de aspiraţie

Ex. Obiectiv :
Iniţial = tumefacţia maselor musculare
Tardiv = atrofie/contractură musculară, calcificări

Cutanat :
rash = faţă, scalp, ceafă periorbitar – edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) în “V” pe gât
erupţii eritemato-masculo-papuloase MCF, IFP = semnul Gottron
dermatită exfoliativă pe palme/degete
hiperemeia patului ungheal/telangiectazii periungheale
calcificări s.c.
S. Raynaud (10%)

Cardiac :
rar, miozită + miocardită (T ritm/conducere)
IC ( miocardită/HTP)
Ac anti-SRP ( particulă semnal de recunoaştere)
Pulmonar :
Hipoventilaţie (astenie m. Respiratori)
Br. Pn, de aspiraţie
PIF = ac anti – Jo. 1
Digestiv : difagie, tranzit lent, ulceraţii
Articulaţii : rar (25%-50%)

Forme clinice :
1. PM idiopatică primară a adultului :
debut insidios, clasic
NU manif. cutanate
Ac anti-SRP = boală severă + cord
Forme acute : rabdomioliză/pseudotrikinozică, subacută/nodulară
2. DM idiopatică primară a adultului :
af. cutanată (edem periorbitar, calcificări)

3. PM sau DM copilului : prezenţa vasculizei necroze cutanate, G-I, calcificări s.c.

4. PM sau DM asociată neoplaziei:
peste 55 ani, B, precede/concomitent/succede
neo : pulmon, genital (sân, ovar, uter), colom, b. mieloproliferative
5. Miozita asociată cu alte boli ale ţ- conjunctiv (overlap sindrom):
LES, SD, BMTC, S. Sjö Sjögren, vasculite

6. Miozita cu corpi de incluziune :

peste 50 ani, debut insidios - Dgs. Histologic:
af. muscularã membre prox/dist - asemãnãor PM

86
frecvent asimetricã - vascuole în fibrele
neuropatie perifericã musc.înconjurate de
ª CPK, EMG granulaþii de amiloid

Laborator :
Biologie : ª VSH, alfa -2 globuline, CPR – frecvent N (ª în NEO/b. imune) (ª VSH nu se coreleazã cu severitatea bolii în
DM), CIC+, FR+
Enzime musculare :
CPK-MM peste 10x (N = inhibitor circ../tardiv/neo)
LDH, aldolaza
ª mioglobinã, ac. carboxiglutamic (DM)

Imuno : Auto anti-ARNt sintetază.

Jo.1 – PIF ( PM, S. Raynaud)
P1-7, PL-12
Ac anti-SRP (citoplasmă)
Mi-2 – DM (nucleu)
EMG : miopatie inflamatorie
Biopsie musculară : degenerare/necroză miofibrile II cu L, P1, Mcf localizat atrofie fibre musc./cutanată (DM)

Diagnostic +:
Astenie musculară somatică (centuri/flexori anteriori gât simetrică/progresivă disfagie/af. m. respiratori)
Dureri şi sensibilitate în m. Afectaţi
ª CPK-MM
EMG = miopatie inflamatorie
Biopsie + = necrozã f. musc. /II/atrofie perifascicalarã
Auto Ac-specifici
Manif. Dermatologice (DM): edem periorbitar, s. Gottron

Tratament :
a) Corticoterapie :
P= 1-2mg/kc/zi – 2-41 (DM)/61 (PM) pânã la ameliorarea clinicã/biologicã/EMG apoi dozã de întreþinere 2-3 ani
plusterapie în forme severe
Ineficienþã : dozã insuficientã, « rapidã, eroare diagnosticã, neo
Astenie muscularã =
recidivã-accentuare la I P
miopatie CST-predominã m.iInf. CPK =N
ameliorare la, « P

b) Imunosupresoare : (+/- P)
MTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luni
AZA 2mg/Kc/zi
Ciclofosfamidă 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapie
NU la copil
c) Plasmafereză – mai ales la copii cu vasculită
d) Kinetoterapie –recuperare
e) NEO- cura tumorii

Reumatismul abarticular
Gabriela Udrea
Sindromul de apertura toracica superioara
Compresia pachetului neurovascular brahial si aa si vv subclavie
Neurologice: durere si parestezii din coloana cervicala, umar, brat, mana, degete 4,5
Vasculare: modif de culoare, temperatura, durere, fenomene Raynaud

Rgf torace : coasta cervicala, proces transvers C7 marit

EMGconducerea nervoasa
Arteriografie

87
Tratament :
- postura corecta
- intarirea centurii SH
- inj locala anestezica in scalen
- rezectie coasta 1 si m scalen
Manevra Adson:
Obiectiv: evalueaza prezenta sindrom de scalen anterior reprezentat de compresia arterei subclavie de catre scalen;
Metoda: Se palpeaza pulsul radial cand bratul este rotat extern, cu cotul extins. Se cere apoi pacientului sa respire
profund cu ceafa extinsa si capul rotat catre umarul testat.
Interpretare: Testul este considerat pozitiv atunci cand manevra determina disparitia pulsului radial.
Testul Allen :
Obiectiv: evalueaza prezenta sindromul de hiperabductie
Metoda : umarul este abdus si rotat lateral, cotul este flectat la 90 de grade. Se cere pacientului sa roteasca capul in partea
opusa umarului testat.
Afectarea peretelui toracic anterior
AFECTAREA PERETELUI TORACIC ANTERIOR: sindromul Tietze si costocondrita
Sindromul Tietze este mai putin frecvent decat costocondrita si este de etiologie necunoscuta.
- Debutul : acut sau gradat, cu tumefactie la nivelul cartilagiilor costale 2 si 3.
- Durerea usoara sau severa, iradiaza in umar, agravata de tuse, stranut, inspir sau variate miscari ale peretelui
toracic + tumefactie locala.
- Durerea este pusa in evidenta la palpare.
Costocondrita este mai frecventa si este asociata cu durere dar fara tumefactie,
Tratamentul caldura locala, injectii locale cu xilina, corticosteroid.
Umarul
Tendinita mansonului rotatorilor
Ruptura mansonului rotatorilor
Tendinita bicipitala
Capsulita adeziva

Tendinita mansonului rotatorilor

Etiologie:
- conflict coracoacromial (suprasolicitare)
- osteofit artic acromioclaviculara
- procese inflamatorii RA
- varsta ( degenerare, scad vasc)
Cea mai frecventa cauza de durere humerala
Durere pe aspectul lateral al umarului, la abductia intre 60-120 grade
Asociata frecvent cu depozite calcare la insertia m supraspinos
Rgf cu umar in RE opacitati rotunde ovalare de cativa cm

Manevra de punere in evidenta a afectarii mansonului rotatorilor

Testul Neers
Obiectiv: pune in evidenta prezenta conflicului coracoacromial.
Metoda: se plaseaza o mana pe scapula pacientului pentru a o stabiliza iar cu cealalata se apuca antebratul pacientului;
pacientul va avea bratul rotat intern astfel ca policele sa priveasca in jos si va flecat bratul in incercarea de a duce
mana deasupra capului. Durerea la aceasta manevra este un semn de conflict subacromial.
Tendinita cuffei rotatorilor
Tratament:
Repaus
Aplicatii reci
Ultrasunete
AINS
Cortico local (bursa subacromiala comunica cu mansonul rotatorilor)
Exercitii fizice
Ruptura mansonului rotatorilor
Etiologie :injurie a mansonului rotatorilor, posttraumatic( fracturi, luxatii) sau dupa activitati repetitive; varsta
inaintata rupturi partiale si totale
Acuze :
- durere la ridicarea bratului pe cap ( condus,imbracarea puloverului, pieptanat)
- durere la rotarea in timpul somnului pe umarul afectat
- durere subacromiala sau pe fata laterala a deltoidului

88
 - senzatie de blocare a miscarii de ridicare a bratului

Ruptura mansonului rotatorilor

Examenul fizic:
- durere pe tuberozitatea mare a humerusului si in varful umarului
- durere la impreunarea mainilor deasupra capului
- durere la atingerea spatelui cu mana afectata
- manevra arcului dureros ( durere la ABD intre 60-120 grade)
- testul bratului cazut
Testele diagnostice:
- Rgf : osteofit
- Eco articular
- RMN
Tratament:
- gheata 15-20 min X 2/zi
- AINS
- exercitii de crestere a amplitudinii miscarilor exercitii active si apoi intarirea centurii scapulohumerale
- corticosteroid intraarticular
- interventie chirurgicala
Capsulita adeziva – frozen shoulder

Etiologie
Ingrosare si contractie a capsulei articulare cu lichid in cant minima
Inflamatie cronica / suferinta a mansonului rotatorilor
Factori: artritele, diabetul , imobilizarea, depresia, tratamentul inadecvat al umarului dureros, idiopatica
Semne si simptome
Durere la toate miscarile active si pasive + limitare marcata a tuturor miscarilor
Atrofie musculara rapid
Artrografia accepta 0.5-3 ml subst contrast ( VN=28-35 ml)
Management
AINS
Corticosteroizi local
Mobilizare articulara agresiva si intarirea centurii scapulohumerale
Stimulare electrica pentru durere si ultrasunete pentru incalzirea profunda
Recuperarea  6-18 luni
Tenosinovita bicipitala
Etiologie: Traumatisme repetitive – activitati care implica miscari repetitive de intindere a tendonului bicepsiritarea
tendonului si a
Prezentare:
- durere in santul bicipital, la ridicare
- proeminenta deasupra fosei antecubitale cu aspect de “Popeye” in cazul rupturii de tendon biceps
Semne si simptome
Sensibilitate la palparea santului bicipital, tumefactie, crepitus determinat de inflamatie
Durere la testele Yergason si Speed
- Testele diagnostice  ecografia
Evaluarea tendonului bicepsului
Testul Speeds
Obiectiv : evaluarea extremitatii proximale a tendonului capului lung al bicepsului.
Metoda: Bratul pacientului flectat la 60 de grade, cotul este flectat la 20-30 de grade cu antebratul in supinatie ( palma
priveste in sus ). Examinatorul opune rezistenta la flexia anterioara a bratului in timp ce palpeaza tendonul bicepsului
pe aspectul anterior al umarului.
Evaluarea tendonului bicepsului
Testul Yergason ( fig )
Obiectiv: evalueaza tendonul bicepsului brahial pentru tenosinovita si stabilitatea tendonului biceps in santul bicipital.
Metoda: Cotul pacientului este fixat la 90 de grade.Examinatorul stabilizeaza bratul pacientului cu o mana apuca cotul
pacientului cu cealalta apuca pumnul pacientului. Apoi examinatorul aplica un stress pe tendonul biceps aplicand o
tractiune in jos a bratului cu mana de la nivelul cotului si roteste extern bratul pacientului contra rezistenta cu cealalta
mana.
Interpretare: Durerea in santul bicipital cu efectuarea acestei manevre indica tendinita de biceps
Tenosinovita bicipitala
Tratament

89
Gheata pe biceps 15-20 min/zi
AINS
Exercitii fizice usoare  exercitii active pentru umar si cot exercitii de intarire a umarului
Kinetoterapeut daca dupa 4 sapt nu exista ameliorare
Daca simptomele persista dupa 6 sapt ortoped
Cotul:
Epicondilita laterala si mediala
Prezentare:
- durere la niv epicondil lateral (medial)
- durerea se extinde in antebrat
- activitatile care implica extensia pumnului contrarezistenta ( ridicarea unui borcan din frigider)
Examenul fizic;
- extensia pumnului si degetelor contrarezistenta  durere in tendonul extensor
- flexia pasiva a pumnului cu cotul intins  durere in cot
Teste diagnostice: anamneza
Cotul:
Epicondilita laterala si mediala
Tratament:
- ghiata 15-20 minute de mai multe ori/zi
- repaus
- AINS
- orteze pe termen scurt
- corticosteroid local
Cotul:
Epicondilita laterala si mediala
Rgf cot cu calcificare la nivelul epicondilului lateral
RMN cu calcificare la nivelul epicondilului lateral
Mana
Sindromul de canal carpian
Tenosinovita De Quervain
Contractura Dupuytren
Sindromul de canal carpian
Sindromul de canal carpian
Cauze : tbc, histoplasmoza, AR,guta, pseudoguta, amiloidoza, mixedem, acromegalie
Simptome:
- durere si parestezii in pumn, mana, palma, police si primele 3 degete
- durere in antebrat
- durerea trezeste pacientul din somn, pacientul baga mainile sub apa pentru a-si ameliora durerea
Diagnostic:
- testul Phalen, Tinnel
- consider : boala tiroidiana, diabet, artrita
- EMG
Sindromul de canal carpian
Sindromul de canal carpian
Testul Tinel
Testul Phalen (1 min)
Sindromul de canal carpian
Tratament:
Evitarea activitatilor care reproduc simptomele ( tastatura ergonomica PC)
AINS
Orteze
Corticosteroizi in canalul carpian
Decompresie chirurgicala
Tenosinovita De Quervain
Tenosinovita De Quervain
Prezentare:
- durere pe aspectul radial al pumnului la ridicat
Examenul fizic:
- durere in portiunea distala a apofizei stiloide radiale
- durere la extensia contrarezistenta a policelui
- durere la miscarea policelui atunci cand se deschide si se inchide mana

90
Teste diagnostice:

Tenosinovita De Quervain
Tratament:
Gheata
AINS
Orteza
Corticosteroid local
CONTRACTURA DUPUYTREN
Consta in ingrosarea si scurtarea fasciei palmare. In cazurile stabilizate dg se pune pe identificarea cordoanelor fibrose
superficiale simtite in palma ce determina contractura, frecvent la nivelul inelarului. In ordinea descrescatoare a
frecventei sunt afectate degetul 5,3 si 2. Initial poate fi identificat un mic nodul fibros dureros in fascia volara a
palmei. Nodulii initiali rezulta probabil din contractia miofibroblastelor proliferative. Tendonul si teaca tendonului nu
sunt implicate, dar dermul este implicat si fixeaza fascia.
Cauze: genetica, alcoolism, epilepsie, diabet
Tratamentul:
In fazele precoce: caldura, intindere, ultrasunete, injectarea intralezionala de corticosteroid
Cand apare contractura necesita interventia chirurgicala: fasciotomia palamara.
Sold
BURSITA TROHANTERIANA
BURSITA ILIOPECTINEALA
BURSITA ISCHIATICA
BURSITA TROHANTERIANA
Este frecvent nediagnosticata. Apare frecvent la persoanele de varsta medie, femei.
Cauze : stressuri repetitive ( alergat, ciclism, urcat scari), afect col lombar, RA, chirurgie sold, depozite calcare pe
trohanter, inegalitatea membrelor inferioare )
Principalul simptom este durerea in aria trohanteriana si coapsa laterala. Mersul si statul pe partea afectata poate
intensifica durerea. Debutul poate fi acut sau gradat. Uneori durerea poate mima o radiculopatie.
Diagnosticul consta in palparea ariei trohanteriene si identificarea punctelor sensibile, durerea se inrautateste cu rotatia
externa si abductia contrarezistenta.
Conditiile care pot contribui la aparitia ei sunt coxartroza, spondilodiscartrozele lombare, diferentele de lungime ale
membrelor inferioare, scolioza.
Tratamentul consta in: infiltratie cu corticosteroid de deposit, AINS, scaderea in greutate, intarirea si intinderea fesierului
mijlociu si a bandei iliotibiale.

Bursita trohanteriana
BURSITA ILIOPECTINEALA
Bursa iliopsoasului este asezata in spatele iliopsoasului, anterior de sold si lateral de vasele femurale. Se manifesta prin
durere inghinala si la nivelul coapsei anterior care se inrautateste la hiperextensia pasiva a soldului si uneori la flexie;
pacientul tine piciorul in flexie si rotatie externa pentru a elimina durerea. Diagnosticul este mult mai usor daca exista
o masa chistica. Bursita poate determina o obstructie venoasa femurala sau o compresie a nervului femoral.
Traumele recurente sau conditiile inflamatorii pot fi cauza.
Diagnosticul este confirmat prin Rx si ecografie
Tratamentul consta in infiltratie cu corticosteroid in cazurile recurente este necesara excizia bursei.
BURSITA ISCHIATICA
Este determinate de traume sau sezutul prelungit pe suprafete dure. Durerea apare la sezut. Exista o sensibilitate
dureroasa peste tuberozitatea ischiatica. Folosirea pernelor si injectia locala cu corticosteroid sunt folositoare
Genunchiul
CHISTELE POPLITEE
BURSITA PREPATELARA
SINDROMUL PELLEGRINI-STIEDA
SINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)
CHISTELE POPLITEE
Cunoscut si sub denumirea de chist Baker este o tumefactie chistica ce determina discomfort la flexie si extensie; se
vizualizeaza bine cu pacientul in picioare si privit din spate. Exista in mod natural o comunicare intre articulatia
genunchiului si bursa semimembranosului si gastrocnemianului care este localizata linga capul medial al
gastrocnemianului.
Frecvent sunt secundare RA, artrozelor sau deranjamentelor interne de la nivelul genunchiului; prin disectia chistului in
gamba ca urmare a rupturii lui  tumefactia gambei, durere si uneori eritem si edem al gleznei aspect
pseudotromboflebitic.

91
Ecografia este utila in diagnostic si in urmarirea evolutiei.
Daca chistul se datoreaza unei artrite inflamatorii evacuarea si lichidului si introducerea unui corticosteroid rezolva
problema; daca este rezultatul unei artroze sau al unui deranjament intraarticular interventia chirurgicala este necesara
pentru prevenirea recurentei chistului.
Chist Baker
Chist Baker- chist popliteu

Chistul Baker tumefactie de genunchi care determina hernierea lichidului si a sinoviei prin capsula articulara
posterior , sau prin distensia bursei semimemranosului.
Multe raman localizate la nivelul genunchiului, unele coboara in gamba
Cauze: RA, artroze, suprasolicitarea genunchiului
Clinic: asimptomatic sau durere numai la miscare iar cand este inflamat sau se rupe  discomfort continuu
Examenul fizic : masa palpabila, ferma, dureroasa in spatiul popliteu
Deoarece produce durere si tumefactie sub genunchi si superior in gamaba confundate cu TVP pe care o pot de altfel si
produce
Teste diagnostice : ultrasonografie , RMN
Tratament :
Chistele din RA se remit sub punctie artici + cortico local
Chistele mari, cronic simptomatice – chirurgical cu corectarea problemelor intraartic
BURSITA PREPATELARA
Este rezultatul traumei repetitive, precum ingenunchierea frecventa; durerea este usoara, indiferent daca se aplica
presiune pe bursa. Tratamentul consta in aspirarea lichidului.
SINDROMUL PELLEGRINI-STIEDA
Apare in general la barbati, dupa o trauma, urmata de o perioada asimptomatica, un stadiu symptomatic cu durere in
partea mediala a genunchiului si restrictie progresiva a miscarii genunchiului ce coincide cu inceperea calcificarii
ligamentului collateral medial, tipic aparand ca o umbra elongata, amorfa pe RX; durerea este autolimitata si
ameliorarea apare in cateva luni.
SINDROMUL PELLEGRINI-STIEDA
SINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)

Apare in general la barbati, dupa o trauma, urmata de o perioada asimptomatica, un stadiu symptomatic cu durere in
partea mediala a genunchiului si restrictie progresiva a miscarii genunchiului ce coincide cu inceperea calcificarii
ligamentului collateral medial, tipic aparand ca o umbra elongata, amorfa pe RX; durerea este autolimitata si
ameliorarea apare in cateva luni.
SINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)

Cartilajul articular se inmoaie  rupeneregularitati pe suprafata rotulei

Clinic : durere in partea anterioara a genunchiului care iradiaza post.Durerea apare si dispare la coborarea scarilor,
ingenunchiere ( in acest moment cartilajul nu este rupt )  sindrom de stress femuropatelar. dispare sau creste in
intensitate trat
Unghi Q> 15 grade
Dureri la miscarea rotulei pe femur
Deformare in genu valg
SINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)

Glezna si picior
Tendinita ahiliana
Bursita retrocalcaniana
Fasceita plantara
Sindromul de tunel tarsian
Tendinita tibiala posterioara
Halux valgus
Neuromul Morton
Tendinita ahiliana
Cauze: trauma, activitati atletice, SA, ReA, guta, RA, depozite cu cristale de pirofosfat.
Clinic:
Durerea, tumefactia si sensibilitatea la nivelul tendonului lui Achilles la nivelul insertiei lui. Crepitatii la miscare si
durere la dorsiflexie pot fi prezente.
Tratamentul: repaus, AINS, corectie a pantofilor, cu ridicarea calcaiului, un splint cu usoara flexie planatara,injectia cu
corticosteroid este contraindicata deoarece poate induce ruptura de tendon.

92
Bursita retrocalcaniana
Bursa este localizata intre suprafata posterioara a tendonului Achille si calcaneu.
Cauze : secundara RA, spondilitei, sindromului Reiter, gutei sau traumei.
Clinic:
durere in spatele calcaiului,
sensibilitate a ariei anterioare de tendon,
durere la dorsiflexie.
tumefactia locala poate coexista cu o tendinita Achilliana.

Tratamentul consta in repaus, AINS, injectie locala cu corticosteroid direct in bursa.

Fasceita plantara

Cauze: idiopatica, trauma, mers prelungit, pantofi necorespunzatori, spondilartrite

Apare la personae intre 40-60 de ani
Clinic:
Durere in aria plantara a calcaneului
Durerea - dimineata la trezire, foarte severa la primii pasi si dupa o ameliorare initiala se inrautateste dupa amiaza, in
special dupa statul prelungit in picioare sau mers. Durerea este lancinanta.
Palparea - sensibilitate anteromedial pe tuberculul calcanean medial la originea fasciei plantare.
Tratamentul: repaus, AINS, folosirea pernite

Sindromul de tunel tarsian

In acest sindrom, nervul tibial posterior este comprimat in sau in apropierea retinaculului flexor (localizat posterior si
inferior de maleola mediala).
Clinic:
Amorteli, parestezii, durere sub forma de arsura in degete si planta se extind proximal catre aria care acopera maleola
mediala;
Durere nocturna; ameliorare prin miscarea gleznei, piciorului
semn Tinel : prin percutia posterior de maleola mediala si prin pierderea discriminarii a doua puncte.
Cauze: fracturi ale piciorului, deformare in valg a piciorului, hipermobilitate.
EMG: prelungirea latentei motorii si sensitive si incetinirea vitezei de conducere nervoase.
Tratament : Corectie la pantofi, injectii cu corticosteroizi in tunelul tarsian, adesea decompresie chirurgicala.
Tendinita tibiala posterioara
Tendinita tibiala posterioara
Cauze: trauma, pronatie excesiva, RA sau spondilartropatie
Clinic:
Durere si tumefactie posterior si inferior de maleola mediala
Prabusirea boltei plantare  picior plat
Dificultate si incapacitatea de a sta in varful degetelor
Durere medioplantara in timpul unor activitati
Extensia si flexia sunt normale
Durerea prezenta la inversia contrarezistenta sau la eversia pasiva.
Discomfortul este inrautatit dupa activitati atletice si tumefactia si sensibilitatea localizata poate fi prezenta.
Tratamentul :
repausul,
AINS,
injectie locala cu corticosteroid
imobilizare in atela.
Halux valgus
Deviatie a halucelui lateral catre linia mediana si deviatie mediala a metatarsianului 1.
Poate fi prezenta o bursita adventiciala pe artic metatarsofalangiana 1;
mult mai frecvent la femei; tendinta genetica, purtarea de pantofi ascutiti, secundar artrozei generalizate sau RA.
Hallux valgus
Tratament :
Incaltaminte cu botul lat
Bunionectomie
Neuromul Morton
Neuropatie de compresie a nervului interdigital cel mai frecvent intre degetul 3 si 4 ( comprimat intre ligg metatarsal
transvers si metatarsiene

la femei de varsta medie care poarta tocuri inalte, pantofi ascutiti

93
Clinic :
parestezii si senzatie de arsura in degetul 3,4, inrautatite de mersul pe suprafete dure sau pe tocuri inalte.
Durerea pusa in evidenta prin palpare intre capetele metatarsienelor 3 si 4.
Rx exclude AR
RMN : exclude tumori de picior, det marimea neuromului
Tratamentul :
Suport in arc pentru bolta plantara, pantofi cu botul larg
Orteza
infiltratie cu steroid local sau in final excizia chirurgicala a neuromului si o portiune din nerv.
Neuromul Morton

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL TOPOGRAFIC

DURERE
MECANICA
Accentuata de efort.
Calmata de repaus.
Redoare < 30 min.
Diurna.
INFLAMATORIE
Accentuata de repaus.
Scade la miscare.
Redoare > 1 ora.
Nocturna.
Tumefactii articulare.

PR
F
FR+
Ac antiCCP +
Artrite simetrice.
Articulatii mici.
Noduli reumatoizi.
Afectare oculara.
RX
SASN
M
FR -; antiCCP -.
Artrite asimetrice.
Articulatii mari.
Sacroileita.
Entesite.
Afectare cutanata, oculara, digestiva, genitala.
RX
DIVERSE
Afectare articulara – toate miscarile.
Afectare periarticulara – un grup de miscari.
Artrite septice – agravare + stare septica
Artrite intermitente – microcristaline.
Evolutie insidioasa monoartrita – poliartrita PR, SASN.
Poliartrita acuta RAA, artrita septica.
HIPERMOBILITATE ARTICULARA
Extensie genunchi > 190 (180 +10).
Extensie coate > 190 (180 + 10).
Extensie police pana la antebrat.
Extensie degete II cu antebratul.
Dorsiflexie picior > 110 (90 + 20).
Flexie lombara – palme pe podea.
¼ populatie generala 3/6.

94
PICIOR / GLEZNA
Artrite – SASN, PR, RAA, guta, sarcoidoza
Mecanice – picior plat / scobit; equin / calcaneu; var / valg.
Degete “in ciocan”; haluce valg / rigid.
Entesopatie calcaneeana calcifianta.
Retractie aponevroza plantara.
OAH (+ maini)
Bursita ahileana. Artroze glezne – dansatori.
CAZ I
Tinar, sex M.
Dactilita, talalgii, artrita glezna, picior.
Antecedente diaree / uretrita / conjunctivita.
CAZ II
50 ani, supraponderal.
Consum cronic etanol.
Tumefactie antepicior (MTF I in trecut).
Durere intensa. Impotenta functionala.
CAZ III
55 ani sex F.
Tumefactie glezne.
VSH, CRP crescute
Artralgii maini.
FR +.
Redoare matinala > 1 ora.
GAMBA
Eritem nodos: TBC, sarcoidoza, colita ulceroasa, infectie streptococica.
Pyoderma gangrenosum (PR, CU).
Purpura – vasculite.
GENUNCHI
Gonartroza, artroza femuropatelara.
Leziuni menisc, ligamente.
Calcificare lig. colateral M – sindr. Pellegrini – Stieda.
Tendinita patelara – “jumper knee”.
Bursita anserina / prepatelara / infrapatelara.
GENUNCHI II
Boala Paget – curbare tibie, femur. RX, F alcalina.
Artropatie Charcot - DZ, lues etc.
Sinovita vilonodulara – M, lichid sanghinolent, dg artroscopic.
Chist sinovial popliteu.
GENUNCHI III
Artrita – tinar: SASN > PR, RAA, artrita septica.
Adult – PR, SASN, guta, condrocalcinoza, artrita septica.
SOLD
Coxartroza – dureri, limitare mobilitate, RX. Ingustare, condensare, osteofite, chiste
Coxita - ingustare spatiu articular– PR, SA – nu e prima manifestare
Coxita piogeni stare septica, lichid.
Coxita TBC – impregnare bacilara, lichid.
Necroza aseptica – alcool, cortizon, colagenoze, dislipidemii, obezitate. Modificare initiala cap femural RM > RX.
COXITA / NECROZA
SOLD II
Periartrite coxofemurale:
Bursita trohanteriana
Bursita ischiogambiera
Bursita ilipectinee
Tendinita adductori.
Nevralgie crurala / sciatica.
Metastaze.
COLOANA LOMBARA
Lombalgie cronica, lumbago, lombosciatica, nevralgie crurala, sindrom canal lombar ingust.
Spondiloza hiperostozanta.
SASN

95
Spondilodiscite.
Osteoporoza primara / secundara.
Metastaze.

COLOANA DORSALA
Boala Scheuermann.
Dorsalgie esentiala.
Spondilodiscita.
SASN.
Metastaze.
Osteoporoza primara / secundara.
Spondiloza hiperostozanta.
UMAR
PSH – tendinite, rupturi, capsulita retractila
Artrite – PR, SA, microcristaline.
Dureri viscerale – neoplasme, pancreas, VB, stomac.
PM /DM. PMR.
Artroza secundara
COT
Epicondilita – “tennis elbow”
Epitrohleita – “golfer elbow”
Bursita olecraniana – traumatisme, guta PR.
Artrite – PR, guta.
Artroza cot – ciocan pneumatic.
MANA
Artrite RUC – PR, LES, condrocalcinoza
Sindrom canal carpian: PR, amiloidoza, acromegalie, hipotiroidie, sarcina, DZ
Retractie aponevroza palmara.
Cheiroartropatie (DZ)
MCF – artroze boxeri; artrite PR, LES, guta, artrita psoriazica, hemocromatoza.
Scurtare MC IV- V: pseudohipoparatiroidism
EXEMPLE
MANA II
IFP – artroza, PR, LES, artrita psoriazica, guta, deget “in resort”
IFD – artroza, artrita psoriazica, OAH.
Acromegalie.
Eruptii vasculitice – LES, sclerodermie.
DSR
Unghii – psoriazis.
EXEMPLE
COLOANA CERVICALA
Spondiloza, discartroze, uncartroze, spondilolistezis.
PR, ACJ, SA, artrita psoriazica.
PM /DM. PMR
Dureri iradiate: IMA, disectie aorta, CICD, meningita, amigadalite etc.
ARTICULATIA TEMPOROMANDIBULARA
PR, ACJ – micrognatie.
Acromegalie.
Arterita temporala – claudicatie maseteri, claudicatie linguala.
Artroza posttraumatica.
GLANDE LACRIMALE / SALIVARE
Sindrom Sjogren primitiv / secundar PR, LES, colagenoze mixte.

Infiltrare glande salivare / lacrimale – LLC.

OCHI
Conjunctivite, uveite – SASN.
Sclerita, episclerita – PR.
Arterita temporala:
Cecitate – ischemie nerv optic.
Diplopie – claudicatie muschi oculomotori.
Acuitate vizuala scazuta – afectare artera oftalmica.

96
GURA, NAS, SINUSURI, CRS
Ulceratii orale - LES, Behcet, CU.
Perforatii nazale – LES.
Nas, sinusuri, cai aeriene S – Wegener, Churg-Strauss.
Policondrita recidivanta – “nas in sa”, urechi de boxer, obstructie traheala.
Articulatie cricoaritenoidiana – PR.
CEFALEE
PR
LES
Vasculite
Sindrom antifosfolipidic.
Spondiloza cervicala

ARTROZA
DEFINITIE / GENERALITATI
Grup de boli cu consecinte anatomice, clinice si biologice similare (degradarea cartilajului articular, osului subcondral
etc) care conduc la insuficienta de organ a articulatiei.
NU este strict degenerativa: etiologie complexa, difera de imbatranire si uzura,asimetrica, afecteaza toate structurile
articulare.
EPIDEMIOLOGIE
Cea mai frecventa suferinta articulara umana.
Afectare generala: > 65 ani Rx 70%, > 65 ani necropsii 100%.
Prevalenta creste cu varsta: 1% < 30 ani, 10% < 40 etc.
< 45 ani B > F, 45 - 55 ani F = B, > 55 ani F > B (maini, genunchi).
EPIDEMIOLOGIE II
F > B.
Caucazieni – coxartroza.
Africani – gonartroza.
Profesii – artroze.
Primare (idiopatice) si secundare.
PRIMARE - LOCALIZARE
Maini: IFD, IFP, CMC I (rizartroza).
Picioare: haluce valg, haluce rigid.
Genunchi: femurotibial M, L; femuropatelar.
Sold. Articulatie acromioclaviculara.
Coloana vertebrala: corpi, discuri, articulatii interapofizare etc.
Boala artrozica: > 3 articulatii (3 periferice + 1 axiala).

SECUNDARE - ETIOLOGIE
Congenitale / dezvoltare: luxatie cong. sold, displazii, var / valg, dif. membre inf.
Traumatisme: majore, minore repetitive.
Boli inflamatorii: PR, SASN.
Artrite microcristaline: guta, condrocalc.
Artrite septice.
Boli metabolice: ocronoza, hemocromatoza, boala Wilson etc.
SECUNDARE ETIOLOGIE II
Boli endocrine: acromegalie, diabet, hiperparatiroidism, obezitate.

Endemice: Kashin – Beck, Mseleni, Malnad, genunchi var endemic etc.

Diverse: Paget, Charcot, boala de cheson, hemoglobinopatii etc.

APARITIE ARTROZE

Suprafete normale supuse unor eforturi anormale / suprafete anormale supuse unor eforturi normale.
FACTORI FAVORIZANTI
Dezalinierea articulară, traumatismele
Sexul feminin
Obezitatea
Vârsta
Predispoziţia genetică

97
Localizarea articulară.
Localizarea geografica.
Diverse.

TRAUMATISME / DEZALINIERE ARTICULARA

Displazii articulare, stări displazice la limită, modificări posttraumatice.
Hipermobilitate articulara.
Traume majore / repetitive.
Artroze experimentale – leziuni menisc sau ligamente.
Reducerea traumatismelor – reducerea artrozelor.

SPORT DE PERFORMANTA
Glezne – dansatori.
MCF – boxeri, practicanţi de arte marţiale.
Umeri – jucători de handbal, baseball.
Genunchi – jucători baschet, fotbal.
Jucătoarele de fotbal – traumatisme genunchi – risc crescut de gonartroză.

PROFESII
Mineri – genunchi, coate.
Agricultori – solduri, genunchi.
Hamali – coloana vertebrala.
Lucratori cu ciocan pneumatic – coate, umeri.
EXERCITIU FIZIC / REPAUS
Exerciţiul fizic moderat, constant nu creşte riscul de artroze.
Eforturi acute majore pe fond de repaus – degradare cartilaj articular.
Repaus articular total – atrofie cartilaj.
Atrofie / denervare musculară – risc crescut de dezvoltare a artrozelor.

OBEZITATE
Gonartroză + / coxartroză - . Artroze IF ?
Activitate fizică intensă + vârstă + obezitate = risc crescut gonartroză.

Scădere în greutate – diminuare simptome, încetinire evoluţie.

SEX FEMININ
F / M = 2.
Prevalenţa creşte după 55 de ani şi menopauză.
Tratament substituţie – efect favorabil?
Artroze IFD – transmitere AD maternă?
Longevitate sex feminin.

VARSTA
Subţiere, fragilizare, scăderea răspunsului la stimuli anabolizanţi, producţie inadecvată (cantitativ şi calitativ) de colagen
şi proteoglicani, scadere continut de apa etc.
Atrofie musculară.
Tulburări neurologice.
Îmbătrânire = artroză ?

VARSTA II
Condrocite artrozice – mitocondrii “bătrâne”.
Variaţii de număr şi de funcţie.
Modificări ciclu respirator şi potenţial membranar ~ efecte IL-1 la nivelul cartilajului articular.
Apoptoza condrocitelor.

VARSTA III
Suprafeţe normale, eforturi anormale; suprafeţe anormale, eforturi normale.
Senescenţa condrocitelor.

98
Beta galactozidază condrocitară crescută
Limita Hayflick – aproximativ 35 diviziuni pentru condrocitele umane.

VARSTA IV
Telomere, telomerază.
Telomere sub lungime critica – încetarea replicării.
Condrocite artrozice – telomere diminuate.
Depăşirea limitei Hayflick a condrocitelor prin eforturi anormale sau din cauza suprafeţelor anormale.

PREDISPOZITIA GENETICA
Monozigoţi, dizigoţi.
Rudele de grad I ale pacienţilor cu boală artrozică.
Artroze IFD femei – mamă, soră.
Concordanţă dezvoltare zone articulare:IF, şold, vertebre.
Combinaţii: coloană – mâini, coloană – genunchi, mâini – genunchi.

PREDISPOZITIA GENETICA II
Densitate osoasa crescuta.
Hipermobilitate articulara.
Mutaţii ale genei COL1A2.
Mutaţii ale genelor colagenului IV, V, VI, IX, XI; mutaţii genă COMP.
Mutaţie colagen XI – expresie crescută DDR2 – sinteză crescută MMP13.

PREDISPOZITIA GENETICA III

Alele gene IGF1, agrecani.

Genă proteinei de legare a IGF.

Genă agrecanaze.

Gena matrilinei 3.

PREDISPOZITIA GENETICA V
Grup gene IL-1: haplotip cu risc mare, haplotip cu risc mic.
Sinteză crescută IL-1 beta / sinteză scăzută IL-10.
Gene IL-4, IL-8.
Amprentarea genomicã.
Genă receptor alfa pentru estrogeni.

LOCALIZARE ARTICULARA
Articulaţii diferite – risc de artroză diferit.
Modificări vârstă genunchi, şolduri > glezne.
Numãr receptori IL-1 condrocite genunchi > glezne.
Producþie ARN mesager MMP condrocite genunchi > glezne.

LOCALIZARE GEOGRAFICA
Artroze endemice: neereditare, debut la tineri, asociaza tulburari de crestere, afectare multipla, comunitati rurale.

Etiologie: deficit Se, exces Mo, exces Fe, consum de orez , pesticide, infectii micotice etc.
DIVERSE
Fumatul – risc crescut de artroze.
Deficit vitamina D.
Deficit calciu.
Deficit vitamina C.
Deficit vitamina E.
Deficit oligominerale.

ABSORBTIE ARTICULARA A SOCURILOR

Sinergie musculara.

99
Transferul fortelor in zonele periarticulare.

Complianta unitatii cartilaj articular – os subcondral.

OSUL SUBCONDRAL
Structura de tip “fagure”.

Deformarea / marirea suprafetei.

Absorbtia partiala a socurilor.

CARTILAJ ARTICULAR
Neinervat, nevascularizat. Nutritie – difuziune + absorbtie.
Catrilaj calcificat, profund, mediu, superficial.
Absorbtie socuri.
Zona de frecare joasa: lichid sinovial, molecule superficiale (lubricina etc).
RETEA DE FIBRE
Colagen tip II; punti colagen IX, XI.
Compresie cartilaj 3 atmosfere.
Ancorare condrocite, proteoglicani.
PROTEOGLICANI
PG masa mica, neagregati: biglican, decorina etc.
PG masa mare, agregati: CS , KS, filament central proteic = agrecani.
Agrecani, filament central acid hialuronic = agregate macromoleculare.
Grupari polare – retin apa.

PROTEOGLICANI
METABOLISM CARTILAJ
Rol catabolic: IL-1 beta, TNF alfa, IL-17, IL-18, NO etc.

Rol anabolic: TGF beta, IGF, IL-1Ra, IL-4, IL-10, IL-13 etc.
EFECT CATABOLIC
Citokine principale: IL-1 beta, TNF alfa.
Cartilaj artrozic – creştere ICE şi IL-1, TACE şi TNF.
TNF scade sinteza de PG efort fizic.
IL-1, TNF – creştere IL- 6, PGE2 sintetaza, NO sintetaza, proteaze.
IL- 6 – creste TNF-R; creste TIMP.

PROTEAZE
Metaloproteinaze matriceale (MMP): colagenaze (MMP 1,8, 13), gelatinaze (MMP2, 9), stromelizine (MMP3, 10).
MMP secretate ca proenzime activate de proteaze serice.
Inactivate de Inhibitori Tisulari ai MMP – TIMP.
Metaloproteinaze - Zn

PROTEAZE
MMP13 degradare colagen II.

Metaloproteinaze cu motive structurale disintegrinice şi trombospondinice (ADAMTS) – agrecanaze.

ADAMTS 4 şi 5 elemente majore artroze.

ARTROZA SI INFLAMATIA
Severitatea clinică şi radiologică a artrozelor este corelată cu:

Nivel seric TNF-sR, IL-6, chemokine.

Nivel local IL-1, TNF, IL-6 etc.

Gradul de inflamaţie sinovială.

100
ARTROZA SI INFLAMATIA II
Artroze experimentale – sinteze precoce de IL-1, NO.
Inflamaţia sinovială apare precoce în evoluţia artrozelor: infiltrat inflamator şi producţie crescută de mediatori ai
inflamaţiei.
Detritusurile de cartilaj cresc sinteza locală de TNF alfa.
IL-4, IL-10, IFN beta, VIP efect protector.

PATOGENIE
Degradare retea colagen / stimulare inadecvata condrocite – productie crescuta citokine catabolice – productie MMP –
degradare intensa si raspuns reparator insuficient.
Initial faza hipertrofica (in vivo - RMN), ulterior atrofie.
Productie inadecvata (cantitativ si calitativ) – colagen II, PG.
PATOGENIE II
Cartilaj articular:
Aspect fibrilar.
Fisuri de diferite profunzimi.
Dezgolire os subcondral.
PATOGENIE III
Os subcondral:
Presiune crescuta – osteocondensare.
Staza venoasa – scade suplimentar complianta.
Aparitie osteofite (TGF) – creste suprafata articulara.
Chiste osoase – microfracturi subcondrale, patrundere lichid sinovial sub presiune.
PATOGENIE IV
Capsula ingrosata, fibrozata.

Sinoviala hipertrofiata, hipervascularizata.

Leziuni ligamentare.

Hipotrofie musculara.
CLINIC
Subiectiv:
Durere: os subcondral, capsula, sinoviala, ligamente, muschi, factori psihosociali.
Redoare < 30 minute. “Gelling”.
Impotenta functionala.
Scaderea calitatii vietii (HAQ, WOMAC).
CLINIC II
Obiectiv:
Deformare articulara.
Marire de volum.
Cracmente la mobilizare.
Tumefactie articulara.
Limitarea mobilitatii articulare.
Atrofii musculare.
Dureri la palparea interliniului articular.

DATE PARACLINICE
Examene de rutina – normale.
Lichid articular: clar, usor opalescent, vascozitate normala, +/- resturi cartilaj, NL < 2000 / mmc; PMN N < 25%.
Markeri de degradare a cartilajului articular: COMP, CS seric – cercetare.
Teste modificate – diagnostic diferential cu alta suferinta articulara.
IMAGISTICA
Rx – explorare de baza; stari predispozante, scadere spatiu articular, condensare subcondrala, osteofite, chiste osoase,
alte modificari.
Ecografie osteoarticulara si parti moi.
TC.
RM.
Scintigrafie.
ARTROSCOPIE
Diagnostic pozitiv.

101
Diagnostic diferential.

Tratament.
ASPECTE RADIOLOGICE
ASPECTE RADIOLOGICE II
DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENTIAL
Clinic si radiologic +/- lichid articular.
Diagnostic diferential:
PR – artrite, simetrie, VSH, CRP, FR, RX.
SASN – artrite, entesite, sacroileita Rx.
Artrite microcristaline – artrite, Rx, lichid articular, cristale.
Reumatisme abarticulare – clinic, Rx, ecografie, RM.
Sinovita vilonodulara, osteoporoza, metastaze etc.
FORME CLINICE
Artroza primara: IFD, IFP, CMC I, acromioclaviculara, coloana, sold, genunchi, MTF I.
Artroza atipica probabil secundara: MCF, RUC, cot, umar, glezna.
Boala artrozica: 3 articulatii periferice + 1 axiala.
Artroze genetice.
Artroze endemice etc.
FORME CLINICE II
Artroza eroziva a mainilor. IFD, IFP, CMC I, MTF I. Femei > 50 ani. Pusee inflamatorii ~ PR. Biologic normal. Rx –
eroziune – “aripa de pescarus”.
Artroza rapid progresiva. Femei varstnice. Distructii rapide in special sold. Posibil componenta microcristalina.

COMPLICATII
Invaliditate.
Accidente.
Probleme profesionale.
Probleme familiale.
Depresie.
Scaderea calitatii vietii.
Protezare articulara.

COMPLICATII / EVOLUTIE
Chist sinovial.
Corpi intraarticulari.
Suferinte periarticulare.
Complicatii ale tratamentului.
Evolutie lent progresiva cu acutizari si stabilizari.
Potential invalidant - coxartroza, gonartroza.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Calmarea durerilor.
Intarzierea evolutiei.
Prevenirea deficitului functional.
Mentinerea calitatii vietii.
Probleme:
Neincredere in tratament.
Adaptare limitativa (varstnici).
Boli asociate.
PREVENIREA ARTROZELOR
Depistare factori de risc.
Orientare profesionala. Protectia muncii, medicina muncii, medicina sportiva.
Evitarea traumatismelor (respectarea regulilor de circulatie!).
Normalizarea greutatii la supraponderali.
Exercitiu fizic constant.

TRATAMENT
Nefarmacologic.

102
Faramacologic.

Ortopedico-chirurgical.

NEFARMACOLOGIC
Educarea pacientului si familiei.
Programe de automanagement.
Asistenta sociala personalizata.
Slabire (pacienti supraponderali).
Exercitii fizice aerobice crestere mobilitate (ROM) si forta. Cvadriceps - genunchi.

NEFARMACOLOGIC II
Instrumente (baston, carja, cadru, branturi in “pana”), orteze etc.
Terapie ocupationala.
Dispozitive pentru usurarea activitatilor casnice si profesionale - scaun rotile, scara rulanta, rafturi, manere, inchizatori,
instrumente de scris.
Tratament de recuperare.

FARMACOLOGIC
Analgetice: paracetamol 2 - 4 g /zi, algocalmin 2 - 4 cp/zi, tramadol 100 - 300 mg/zi, codeina 20 -80 mg/zi.
AINS clasice si COX - 2 specifice - eficienta, toleranta, durata minima.
Risc AINS: > 65 ani, ICC, IRC, ciroza, fumat, istoric HDS sau ulcer, cortizonice, anticoagulante.
TRAT. INTRAARTICULAR
Cortizonic: 3-4 infiltratii/an, 1-7 zile repaus, Diprophos, Depo-Medrol etc. R.A. - atrofie cutanata si parti moi, infectii,
“artropatie analgetica”.
Derivati acid hialuronic: Hylan, Synvisc, Hyalgan, Sinovial etc. 3 - 5 injectii, 1/sapt.Gonartroza, coxartroza - intarzie
protezarea.
TRAT. TOPIC
Capsaicina - depletie locala substanta P - analgezie locala. 3 - 5 ori /zi.

AINS unguent, gel etc.

Anestezice locale.
CONDROPROTECTOARE
Glicosaminoglican sulfat.
Condroitin sulfat.
Diacereina.
Doxiciclina - chelator Zn MMP.

Suplimente vitamine D, C, E.
Aport adecvat de calciu.
TRATAMENT ORTOPEDIC
Artroscopie: lavaj, inlaturare corpi intraarticulari, corectare defecte, abraziune cartilaj.
Forare os subcondral.
Protezare articulara.
Grefa de cartilaj.
Factori de crestere.
COXARTROZA
Primara / frecvent secundara. B > F. Cauze: stari displazice, artrite, boli metabolice, traumatisme, necroza aseptica, boala
Paget etc.
Dureri: fata A coapsa, genunchi; trohanter, fata L coapsa; fesa, fata P coapsa.
Mers, urcat scari, intrat in cada, picior peste picior etc.
COXARTROZA II
Mers schiopatat, evitare sprijin sold af.
Atrofie musculara coapsa, fesa.
Limitare miscare, durere rotatie interna, extensie apoi alte miscari.
Rx: displazii - unghi C-D > 140; acop. cap femural < 20; insuf.cotil > 10.
Necroza cap femural. Artrite. Traumat.

103
Ingust., condensare, osteofite, chiste.

DIAGNOSTIC
Criterii ACR
Dureri de sold +
2 din 3
VSH < 20 mm/h
Rx - osteofite femur / acetabul.
Rx - ingustare spatiu articular.
Diagnostic diferential
Artrite C-F: PR, SA, septice.
Periartrite C-F.
Necroza aseptica cap femural.
Lombosciatica.
Metastaze etc.
COXARTROZA TRATAMENT
Analgetice, AINS.Kinetoterapie: mobilitate, forta musculara. Normalizarea greutatii. Acid hialuronic intraarticular.
Condroprotectoare.
Proteza C-F: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere functie articulara, mers dificil 1 - 2 statii, stat in picioare dificil
peste 20 - 30 minute.

GONARTROZA
Obezitate, tulb. circ. venoasa, genunchi var / valg, traumat., leziuni ligamente, menisc, artrite, boala Paget etc.
Dureri A, M, L, profund, mobiliz. patela.
Deformare, tumefactie, cracmente, limitarea mobilitatii, dureri palpare / mobiliz.
Rx: ingust., condensare, osteofite, chiste.

GONARTROZA II
Criterii ACR (clinic)
Dureri genunchi +3/6:
Varsta > 50 ani.
Redoare < 30 min.
Cracmente.
Dureri osoase local.
Deformari osoase.
T locala normala.

Criterii ACR (clinic + laborator)

Dureri genunchi + 5/9
1-6
VSH < 30 mm/h.
FR negativ.
Lichid articular de tip artrozic.

GONARTROZA III
Diagnostic diferential
PR, SASN.
Artrite microcristaline.
Sinovita vilonodulara.
Artrita septica.
Leziuni periarticulare.
GONARTROZA TRATAMENT
Analgetice, AINS. Cortizon, acid hialuronic intraarticular. Condroprotectoare.
Artroscopie: lavaj, abraziune, foraj etc.
Protezare: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere functie articulara, mers dificil 1 - 2 statii, stat in picioare dificil peste
20 - 30 minute.

ARTROZE MAINI
IFD - Heberden, IFP - Bouchard.

104
Ereditate materna. Microtraumatisme.
Noduli duri, +/- eritem, fata P-L, L, M falanga, deviere falanga. Degete 2,3(1 rar).
Rx - ingustare, osteofite, hipertrofie parti moi. Artroza eroziva - “aripa”.
Artroza CMC I (rizartroza). Mana “patrata”.

ARTROZA MAINI
Criterii ACR
Dureri/redoare maini + 3/4:
Marire > 2/10.
Marire > 2/10 IFD.
Tumefactie < 3 MCF.
Deformare > 1/10.
(IFD 2,3 + IFP 2,3 + CMC I X 2 = 10)

Diagnostic dif.: PR, artrita psoriazica, OAHP, artrite microcristaline etc. Tratament: analgetice, AINS, kinetoterapie,
fizioterapie, infiltratii locale, chirurgie plastica etc.
ARTROZE PICIOR
Haluce valg.
Haluce rigid.
Degete “in ciocan”.
Diagnostic - examen fizic.
Tratament: kinetoterapie, fizioterapie, orteze, incaltaminte adaptata, analgetice, AINS, tratament ortopedic.

COLOANA CERVICALA
Dureri cervicale, occipitale, cefalee.
Nevralgie cervicobrahiala.
Dureri toracice / precordiale.
Dispnee, disfagie.
Vertij, tulb. auditive, vizuale, vegetative.
Contract. musculara.
Torticolis.
Tulburari de sensibilitate.
ROT modificate.
Scadere forta / atrofie musculara.
Tulburari sfincteriene.

COMPRESIE MEDULARA
Parestezii “ciorap” + “manusa”.
Deficit motor - parapareza, tetrapareza.
ROT diminuate.
Reflexe patologice - Babinski +.
Tulburari sfincteriene.

RM, consult neurochirurgical!

COLOANA DORSALA
Spondiloza, discartroze, hernii mai rare.
Spondiloza hiperostozanta.
Diagnostic diferential: boala Scheuermann, SA, spondilodiscita, dorsalgie esentiala, osteoporoza, metastaze, dureri
viscerale iradiate la nivel dorsal.

COLOANA LOMBARA
Dureri, limitarea mobilitatii, contractura musculara paravertebrala, sindrom trofostatic.
Tulburari de sensibilitate, scadere forta, modificare ROT, tulburari sfincteriene, semne de elongatie pozitive.
Lombalgie cronica (durere lombosacrata cronica), lumbago, lombosciatica / nevralgie crurala etc.

105
COLOANA LOMBARA RX
Spondiloza, discartroza.
Artroza interapofizara.
Scolioza.
Hiperlordoza / rectitudine.
Spondilolistezis / spondiloliza.
Sindrom Baastrup.
Spondiloza hiperostozanta.

COLOANA LOMBARA
Kinetoterapie / tratament recuperare.
Analgetice.
AINS.
Cortizonice local – paravertebral, peridural.
Cortizonice sistemic perioade scurte.
Tratament neurochirurgical.

Lombosciatica discopatică
discopatică

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Lombosciatica discopatică
discopatică
(sciatica vertebrală comună)
Durere lombară – debut brusc, limitare severă a mişcării afectarea sensibilităţii în dermatomul corespunzător rădăcinii
afectate +/- deficit motor
Incidenţă :
70%-80% din adulţi, B, 25-40 ani
4 % din toate cazurile de durere lombară joasă
Etiologie :
N sciatic = L5, S1, S2
N crural = L2, L3, L4

Cauzele HDL :
HDL : L4/L5 şi L5/S1 = compresie L5 (42%) / S1 (53 %)
HDL : L2/L3 şi L3/L4 = compresie L3 şi L4 (2%-5%)
rar compresie medulară prin fragmente de nc. în canalul spinal

Cauze de lombosciatică secundară :

artroza interapofizară posterioară (hiperlordoza)
spondiloză cu spondilolistezis L5
SA sero-
anomalii de tranziţie (lombalizare S1/sacralizare L5)
artrită/artroză sacro-iliacă
af. tumorale : tumori solide benigne/maligne, metastaze
tasare vertebrală osteoporotică
aderenţe fibroase/hematom epidural
cauze vasculare (anevrism, ischemie)
sindroame tronculare

Anatomie patologică :
spaţiul i. vertebral:
anterolateral =lig. long. ant.
posterior =lig. long. post. (subţire, rezistenţă I)
discul i. vertebral :
formă biconcavă (fibrocartilaj)

inel fibros :

106
lamele concetrice fibrocartilaginoase subþiat posterior
nucleul pulpos :
zonã gelatinoasã centralã
lame fibroase în matrice mucoasã gelatinoasã
conþinut ª apã/proteoglicani
amortizarea presiunilor pe corpii vertebrali

Evoluþie în timp
« apa, ª friablitatea – solidificare
ap. interstiþii în inel = protruzii nc.
Degenerescenþa discului i.v. :
fisurarea inelului fibros + fibrozare nc. pulpos
dispunere neuniformã a forþelor pe d.i.v.

Etapele HDL :
Protuzia nc. pulpos până la nivelul fibrelor ndin periferia inelului fibros – contact cu lig. long. post (bogat inervat)
Prol
Prolapsul discal (HD) = prolabare în exteriorul inelului fibros ruperea completă a inelului şi iritarea n. sciatic

Conflictul disco-radicular :
simplă iritaţie pe rădăcinile nervoase (în anumite poziţii)
compresie puternică/prelungită = reacţie inflamatorie locală (epidurită localizată – fibroză perineurală

Forme anatomice ale HD :

HD directă : fragment herniat reţinut de lig.long.post.
HD migratorie subligamentară : deplasare pe faţa post. vertebrală fără perforare a lig. long. post.
HD exteriorizată : lig.long. post. este rupt
HD liberă : fragmentul herniat detaşat de restul nc. pulpos

Factori declanşatori ai HDL :

efort fizic de ridicare a unor greutăţi cu coloana flectată
torsiunea bruscă

ªª P în canalul rahidian
frigul

Simptomatologie :
Durerea :
simptom dominant
debut brusc în efort/ore după efort
iradiere descendentă pe trai
traiect n. sciatic
agravată-efort fizic/mişcări habituale tuse/strănut/defecaţie
ameliorată de repaus

Forme de manifestare ale durerii :

Lombalgia : (60%-75%)
cea mai frecventă
ap. brusc/la interval de zile v. efort (20%)
ap. lentă, cu acutizare la mişcare
reapariţia durerilor după o perioadă de ameliorare (85%) (permanente/răspund greu terapeutic / s. vertebral)

Sciatalgie : ap. ulterior lombalgiei (mic nodul discal) iradiere pe tract sciatic.
Lombosciatalgia : rară (8%), după efort fizic mare repetitiv ap. brusc, afectare disco-radiculară

Topografia durerii :
S1 = fesă-faţă post. coapsă – gambă – tendon achilian – călcâi – marginea externă a piciorului – deget V + faţa plantară
picior
L5 = fesă – faţa postero-externă coapsă – anteroexternă gambă – dorsul piciorului + haluce

L4 = faţa externă şold – antero-externă coapsă – anterioară genunchi 3 – faţa anterioară a gambei până la gleznă
L3 = reg. anteroexternă a şoldului – anterioară a coapsie şi genunchiului
L2 = porţiunea superioară a coapsie feţele anterioară/medială/laterală
2. Sindromul vertebral

107
Rectitudinea col. vertebrale (« protruzia D.i.v.)
Contractură musculară unilaterală = redoare a col. vertebrale limitarea flexiei/extensie/lateral apof. spinoase dureroase
percuţie semnul soneriei (2-3cm p. vert.)

Alterarea posturii ºi mersului :

anteflexie cu spirijin pe m. inf. sãnãtos
semiflexia m. inf. afectat
mers ºchiopãtat
Atitudine analgice : scoliozã încruciºatã/omolgã
« mobilitãþii segmentului lombar :
« flexia ant. (indice-sol/ Lasè
Lasègue orto)
extensia dureroasã
af. flexiei laterale

Teste de elongaþie ale sciaticului pozitive :

Lasègue : + durere sub 600 – 700
M. Lasè
HDL voluminoasã : L. Contralateral
HDL medianã : L. + bilateral
M. Bragard : flexie picior
picior/gambã
Test Flopping : poziþie ºezândã
T. elongaþie femuralã (L2-L3) : decubit ventral/durere faþa ant. (L2,L3) sau medialkã (L4) coapsã
3. Sindromul radicular
Tulburări
Tulburări de sensibilitate asociate durerii :
parestezii/hipoestezie/anestezie
topografia
metamer
canal lombar strâmb : perineu, fese, sacru, tulb. sfincterine
Accentuarea durerilor (Valleix) : perforarea aponevroze
Tulburări de troficitate musculară :
cvadriceps (L2, L3)
ant. lat. gambă (L4, L5)
triceps (L5, L1)

Deficit motor prin « F musculare :

L5 = NU mers/durere cãlcâi
flexia dorsalã picior + degete (haluce) – dificile
S1 = NU mers pe vârfuri
flexie plantarã picior - dificilã
Tulburãri de reflexe osteo-tendinoase :
L5 = ROT
ROT – N
S1 = Achilea
Achilean n
L3, L4 = rotulian

Hipotonie musculară : prin palparea musculaturii :

M. fesieri :
pliu fesier de partea afectată coborât
devierea şanţului intrerfesier de partea bolnavă
M. gambei :
semnul echerului (picior-gambă)
tendon achilian hipoton/depresibil

Explorarea paraclinică:
Rx : faţă + profil col. Lombară (4-6s tratament) triada Barr = faţă + profil – scolioză/rectitudine + pensare
TC : evidenţiere/sediu HDL/stenoză canal splinal/alte cauze (NEO)
RMN : prolaps discal/preoperator
Discopgrafie lombară – dimensiunea HDL
EMG : diferenţire af. Rădăcina N/plex nervos
Bologie : N

108
Forme clinico-etiologice ale lombosciaticii
Lombosciatica prin HDL
Stenoza de canal spinal = sciatalgie bilaterală, poliradiculară pseudoclaudicaţie (copasă/gambă/picior) apare în
mers/ameliorată în flexie/repaus NU coexistă insuf. Circulatorie arterială şi sindrom de coadă de cal
Lombosciatică simptomatică : secundară

Dgs.diferenţial:
Durere referată : pancreas/rinichi/af. biliară colici/fenomene de însoţire
Alte af. care generează durere lombară joasă + sciatalgie :
Durere mecanică :
agravată – efort fizic/activitate
ameliorată – repaus pat + genunchi flectaţi

durerea inflamatorie :
agravatã – repaus prelungit
apariþia nocturnã
amelioratã – efort fizic
durere neoplazicã :
progresivã
agravatã – repaus/decubit
amelioratã – efort
investigaþii specifice
Sciatalgia simulatã : Semnul Né
Néri – flexie cu m. inf. în extesnsie

Evoluţie HDL:
Faza I = dureri localizate/spontane la mişcarea/presiunea col. Vert. Rx = N
Faza II = blocaj vertebral, contractură paravertebrală, dureri intense Rx = pensare i.v. Rectitudine
Faza III = neurologică :
St. I : s. algic (iritaţie radiculară)
St. II : s. De compresiune (deficit motor)
St. III : s .de întrerupere (paralizie)
Rx = triada Barr
Faza IV = artroză dicovertebrală/ dureri locale – iradiate stenoză canal spinal ; Rx = discartroză

Tratament :
Ob. = combaterea durerii + contracturiii musculare/sedare
Non farmacologic :
repaus la pat/plan tare (5-10z)
Nu « T de vindecare
NU torsiune/greutãþi
« G la obezi
lombostat în spondilolistezã

Medicamentos :
AINS :
ef. antiinflamator
antiinflamator + analgezic
po, inj, supoz/ atenţie R.A.
Analgezice :
singure / asociere cu AINS
algocalmin, paracetamol, tramal

CST :
inj. paravertebral/epidural/peridural betametazonă
p.o. : P în formre
formre severe/hiperalgice/paretice nonre
nonresponsive
sponsive la AINS la limita intervenţiei neuroghirurgicale
Miorelaxante centrale : midocalm, miolastan, lioresal
Sedative : diazepam, plegomazin – forme hiperalgice

Tratament fizical – la 3s de evoluţie

Manipulare spinală

109
 Kinetoterapie/tratament balnear – forme cronice

Tratament neurochirurgical : 10% necesită chir. după 6s

la 2/3 de HDL. discul regresează – rezoluţie completă în 6 luni
indicaţii absolute :
forme hiperalgice, radioculonevritice
persistenţă peste 3 luni a durerilor sub tratament corect
forme paretice/paralizante (sub 3 zile)
etiologie tumorală
sindrom de coadă de cal

Laminectomie decompresivă
Nucleotomie percutană
Micro
Microdiscectomie
discectomie
Discectomie artroscopică

Profilaxia :
primară : evitare factori risc
secundară : tratament corect
poziţii corecte/kinetoprofilaxie
S. de canal lombar strâmt :
iniţial tratamentu HDL
persistă durerea = laminectomie
30% reapar durerile după câţiva ani

CORTICOTERAPIA – MEDICAMENTELE ANTIINFLAMATOARE STEROIDIENE

• Definiţie:
– hormoni steroidieni cu 21 atomi de carbon, sintetizaţi pornind de la formula hormonului principal circulant, de origine
suprarenaliană – cortizol (hidrocortizon)
• Mecanisme de acţiune:
– acţiune antiinflamatoare
• inhibarea sintezei de PG şi LT
• inhibarea producerii de citokine
• scăderea capacităţii PMN de a răspunde la stimuli inflamatori
110
• stabilizarea membranelor lizozomale
• inhibarea producerii de radicali de oxigen
– acţiune imunosupresivă
• scăderea numărului şi funcţiilor monocitelor, limfocitelor

• Produşii naturali:
– Cortizol (Hidrocortizon)
– Cortizon
• Produşii sintetici:
– Derivaţi delta
• delta cortizon – Prednison
• delta hidrocortizon - Prednisolon
– Derivaţi metilaţi - Metilprednisolon
– Derivaţi fluoruraţi – Triamcinolon (Volon, Kenacort)
– Alţii:
• Dexametazonă (Superprednol)
• Betametazonă (Celestone)
• Diprophos
Indicaţiile corticoterapiei
în bolile reumatismale
• Vasculite, colagenoze, LES – tratament de bază
• Poliartrita reumatoidă severă (cu vasculită), în formele medii şi uşoare ce nu răspund la AINS, sau când se iniţiază un tratament
de fond al cărui efect se instalează mai lent
• Spondilita anchilozantă cu afectare periferică – tratament local
• Artrozele beneficiază de tratament local
• Reumatismul abarticular – tratament local
• Lombosciatica discopatică – tratament local
• RAA mai ales în afectarea cardiacă
Contraindicaţii
• Ulcer gastroduodenal în perioadă acută
• Infecţii (tuberculoza)
• Diabetul zaharat
• Osteoporoza severă
• Insuficienţa cardiacă, HTA severă
• Afectări oculare: glaucom, cataractă
• Antecedente psihiatrice
Mod de administrare
• Tratament sistemic
– per os
– i.m
– i.v
• Tratament local
– intraarticular
– periarticular
– topic local

111
 Administarea orală
• Doze mici (5-15 mg Prednison)
• Doze medii (15-40 mg Prednison)
• Doze mari (peste 40 mg Prednison)
• Doză de atac = 1 mg/kg corp/zi, în 3 prize, cu scădere foarte lentă
• Doză de întreţinere = 5-10 mg/zi
• Mod de administrare: zilnic, altern, intermitent
Administrarea intravenoasă
• Metilprednisolon:
– Pulsterapie – 1g/zi i.v., 3 zile consecutiv/o dată pe lună, 6-12 luni
– Minipulsterapie – 100-200 mg/zi i.v., 3 zile succesiv
• Avantaje:
– efect rapid, permite administrarea unei cantităţi mari de drog, permite scăderea ulterioară a dozelor
• Dezavantaje:
– reacţii adverse mai mari
Administrarea intramusculară
• Administrarea intramusculară (corticoterapia de stimulare):
– lipsa de răspuns la doze scăzute şi relativ sigure de glucocoticoizi
– dorinţa de a evita unele reacţii adverse
• Avantaje:
– absenţa efectului de supresie al axului HHC, toleranţă digestivă bună
• Dezavantaje:
– necesită administrare parenterală, produce retenţie hidrosalină, melanodermie
• Corticoterapie de durată limitată, în special în PR.
• Tetracosactidul retard (Cortrosyn, Synacten) – 0,5-1 mg/zi i.m. în primele 3-5 zile, apoi aceleaşi doze la câte 2 zile, timp de 2
săptămâni, ulterior la 3-7 zile timp îndelungat, dar nu nelimitat
Tratament local
• Tratament local (sinoviorteză chimică)
– acţiune directă asupra sinovitei reumatoide
• Avantaje:
– concentrarea substanţei active la nivelul focarului inflamator, efect maxim cu doză minimă, reducerea frecvenţei reacţiilor
adverse
• Se folosesc glucocorticoizi sub formă de suspensie sau suspensie microcristalină, injectaţi local (intraarticular sau
periarticular)
• Se administrează în PR formă oligoarticulară, în artroze, în periartrita scapulo-humerală, în lombosciatica discopatică.
• Exemple: hidrocortizon acetat, triamcinolon acetonid, metilprednisolon acetat, betametazonă fosfat sodic asociat cu
betametazonă dipropionat (Diprophos)
Tratament local
• Rata de administrare
– 3-4 ori/an articulaţii mari
– 2-3 ori/an articulaţii mici
• Cantitatea de glucocorticoid injectată intraarticular
– 2,5 - 15 mg prednisolon articulaţii mici ale membrelor
– 25 - 50 mg prednisolon articulaţii mari
• Complicaţii ale administrării locale:
– infecţie
– sinovită microcristalină
– ruptură de tendon
– hipopigmentaţie
– atrofie de ţesut subcutanat
Reacţii adverse
1. Scăderea capacităţii de apărare a organismului (risc crescut de infecţii)
112
2. Endocrine şi metabolice (sindrom Cushing iatrogen, modificări somatice, hiperglicemie, hiperlipemie, steatoză hepatică, stimulare
medulară)
3. Alte localizări (aparat locomotor, C-V, digestiv, SNC, ocular, cutanat)
Prevenirea şi combaterea
reacţiilor adverse
• Regim hiposodat, hiperproteic, hipoglucidic
• Protecţie gastrică
• Tratament antiosteoporotic
• Aport suplimentar de potasiu
• Anxiolitice
• Antibiotice în caz de infecţii
TERAPIA IMUNOSUPRESOARE
Definiţie
• Medicamentele imunosupresoare (citotoxice sau citostatice) reduc activitatea sau îndepărtează din organism elementele
efectoare ale reacţiilor imune, celule sau mediatori solubili; afectează transformarea blastică şi proliferarea limfocitelor B şi T prin
interferarea sintezei acizilor nucleici sau a unor proteine enzimatice sau structurale
Efecte terapeutice
• Rezultatele terapeutice se datorează:
– efectului antiinflamator (prin inhibarea proliferării precursorilor celulari ai monocite, limfocite şi a celulelor din focarul
inflamator)
– acţiunii de supresie a metabolismului ţesutului conjunctiv
Indicaţii în reumatologie:
• Vasculite sistemice
• LES forme severe, cu nefropatie
• PR severă cu vasculită
• Sclerodermie, dermatopolimiozită
Clasificare:
• Imunosupresoarele folosite în reumatologie (per os şi/sau i.v.)
• Agenţi alchilanţi: Ciclofosfamida, Clorambucil
• Antimetaboliţi:
– analogi de sinteză ai purinelor: Azatioprina
– antagonişti ai acidului folic: Metotrexat
• Altele: Ciclosporina A, Leflunomid, Mycophenolate mofetil, Tacrolimus
CICLOFOSFAMIDA (Endoxan, Citoxan)
• Acţionează asupra reacţiilor imune umorale şi celulare
• Mod de administrare:
• per os, în doză de atac de 2-3 mg/kg corp/zi (2-3 tb/zi), iar ca doză de întreţinere 1 mg/kg corp/zi
• i.v. în pulsterapie 200 mg/zi 5 zile consecutiv, 1 dată pe lună, 6-7 luni
• Reacţii adverse specifice: cistită hemoragică, sterilă, fibroza vezicii urinare, carcinom scuamos vezical (se va adm. dimineaţa,
urmată de ingestia unor mari cantităţi de lichde, micţiuni frecvente, agenţi uroprotectori)
AZATIOPRINA (Imuran)
• Analog purinic ce inhibă sinteza ADN, determinând scăderea producerii de Ac.
• Mod administrare: 1,5-2 mg/kg corp/zi (2
• - 3 tb/zi)
• Reacţie adversă specifică: este moderat hepatotoxică
METOTREXAT (Antifolan)
113
• Analog structural al acidului folic, blocând formarea ac. tetrahidrofolic – forma activă a ac. folic, se întrerupe sinteza şi
replicarea ADN şi funcţia limfocite T şi B.
• Mod administrare: 7,5 – 15 mg/săptămână
1 tb=2,5 mg, 3 tb/săptămână, la 12 ore interval
De elecţie în PR
Reacţii adverse specifice: fibroză pulmonară, hepatică
CICLOSPORINA A (Sandimun, Neoral)
• Previne formarea şi eliberarea IL2, blochează activarea limfocitelor T
• Mod administrare: 3-10 mg/kg corp/zi
• Reacţii adverse specifice: HTA, nefrotoxicitate, hirsutism, ginecomastie, hiperuricemie, crize convulsive.

LEFLUNOMID (Arava)
• Inhibă sinteza pirimidinelor, inhibă sinteza ARN şi ADN, inhibă proliferarea celulară şi activarea limfocitelor T
• Mod administrare: 100 mg/zi, în primele 3 zile, apoi 20 mg/zi, per os
• Se poate asocia: MTX 7,5 mg/săpt.+Arava 10 mg/zi sau SZ 2 gr/zi + Arava 20 mg/zi
• Se adm. în PR
• Reacţii adverse specifice: creştere transaminaze, diaree, rush cutanat, greaţă, infecţii mai ales respir., cefalee, HTA, rar IR,
pancitopenie şi boli limfoproliferative
MYCOPHENOLAT MOFETIL (CellCept)
• Inhibă proliferare limfocite T, inhibă sinteza purine, creşte nivel IL10
• Mod administrare: 1 gr de 2 ori/zi
• Se adm. în vasculite, în colagenoze
• Reacţii adverse: hematurie, stare pseudo-gripală, febră, dureri toraco-abdominale
TACROLIMUS (Prograf, FK506)
• Inhibă limfocitele Th CD 4+
• Mod administrare: 0,1-0,3 mg/kg corp/zi
• Se adm. în vasculite, în colagenoze, în afecţiuni oculare: iridociclită, uveită
• Reacţii adverse: dureri abdominale, anxietate, convulsii, halucinaţii, stări pseudo-gripale
Reacţii adverse comune
• Supresie medulară cu anemie, leucopenie, trombocitopenie (aplazie medulară)
• Rezistenţă scăzută la infecţii
• Tulburări digestive (stomatite, gastrite, ulcer, hemoragii digestive, diaree)
• Alopecie
• Sterilitate; azospermie; anovulaţie
• Efect teratogen
• Efect oncologic (neoplasme, hemopatii / limfoame maligne)
TERAPIA BIOLOGICĂ - MEDICAMENTELE IMUNO MODULATOARE
Definiţie:
• Medicamentele imunomodulatoare blochează selectiv şi inhibă fie activitatea anormală a limfocitelor T, fie răspunsul
inflamator – procese ce au un rol cheie în declanşarea afecţiunilor reumatice.
• Denumirea agenţilor biologici sugerează structura moleculară a fiecăruia:
– terminaţia „mab” – desemnează Ac monoclonali
• a) „ximab” – Ac monoclonali chimerici (şoarece+om) – induc sinteza de Ac neutralizanţi ce le reduc eficienţa
• b) „zumab” – Ac monoclonali umanizaţi
– terminaţia „cept” – indică fuziunea dintre un receptor şi porţiunea Fc a Ig G1 umane.
Ţinte terapeutice biologice
• Citokinice:

114
– IL1,6,18,15
– TNF alfa

• Noncitokinice:
– molecule costimulatoare: CTLA4, CD28
– mitogeni
Tipuri de agenţi biologici
• Antagonişti de receptori:
– IL1 – Anakinra
• Receptori solubili:
– RANK-Fc – Etanercept
• Anticorpi monoclonali antireceptori:
– anti IL6 R
• Anticorpi monoclonali anticitokine:
– Infliximab, Adalimumab
Anticorpi anti-TNF alfa
• Infliximab (Remicade)
• Ac monoclonal chimeric anti-TNF alfa
• Mod de administrare: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp) în pev timp de 2-3 ore în săptămânile 0,2,6 apoi din 8 în 8
săptămâni
• Indicaţii: PR, SA, AP, maladia Crohn
• Contraindicaţii: infecţii severe, antecedente de TBC netratat, sarcină, alăptare, neoplazii, boli autoimune (LES, vasculite),
intoleranţă la produs
• Reacţii adverse:
– infecţii, urticarie, hipersensibilitate, cefalee, greaţă, febră, bronhospasm
– formare de Ac antinucleari şi ADN dublu catenar
• Se administrează cu MTX pentru a scădea capacitatea de a induce autoAc antiRemicade
Anticorpi anti-TNF alfa
• Adalimumab (Humira)
• Ac monoclonal umanizat anti TNF alfa
• Mod de administrare: 40 mg subcutanat, o dată la 2 săptămâni (pentru eficacitate maximă + MTX)
• Indicaţii: PR
• Contraindicaţii: infecţii acute şi cronice, alte medicamente biologice
• Reacţii adverse:
– rash, HTA, cefalee, hiperlipemie, tulburări gastro-intestinale
– imunosupresie
– inflamaţie la locul injectării
Anticorpi anti-TNF alfa
• Etanercept (Enbrel)
• proteină de fuziune între receptorul p75 pentru TNF alfa şi Ig G1 (blocant al receptorului solubil p75 al TNF alfa)
• Mod de administrare:
– 25 mg subcutanat, de 2 ori/săptămână, la adult
– 0,4 mg/kg subcutanat, de 2 ori/săptămână, la copil mai mare de 4 ani
• Indicaţii: PR, artrita cronică juvenilă, AP, SA
• Contraindicaţii: infecţii severe, antecedente de TBC netratat, sarcină, alăptare, neoplazii, boli autoimune (LES, vasculite),
afecţiuni demielinizante, intoleranţă la produs
115
• Reacţii adverse:
– infecţii, citopenie severă,
– erupţie şi durere la locul injectării,
– afecţiuni demielinizante SNC,
– inducere de autoanticorpi (Ac antinucleari, ADN dc)
Antagonist receptor IL1
• Anakinra (Kineret)
• Mod de administrare: 100 mg subcutanat, zilnic (+/- MTX)
• Indicaţii: PR severă la pacienţii cu vârstă mai mare de 18 ani
• Contraindicaţii: infecţii acute şi cronice, alte medicamente biologice
• Reacţii adverse:
– imunosupresie (leucopenie cu neutropenie)
– cefalee
– tulburări gastro-intestinale
– inflamaţie la locul injectării
EFECTE FARMACOLOGICE
• reduc semnele şi simptomele de boală

• scad progresia leziunilor osteocartilaginoase (dovedită prin examene Rx)

• îmbunătăţesc calitatea vieţii

– Agenţii biologici acţionează selectiv asupra componentei celulare a răspunsului imun, de aceea se consideră improbabil să
determine afecţiuni organice (ficat, rinichi)
– Au efect imunosupresor deci pot apare neoplazii, limfopenii, infecţii severe

Sarcoidoza
Gabriela Udrea
Sarcoidoza
 boala sistemica, cronica, granulomatoasa de etiologie necunoscuta
 adultii tineri 20-30 de ani
 afecteaza plamanii cu predominenta, dar poate afecta aproape orice organ,
 mimeaza orice suferinta reumatica care se asociaza cu febra, artrita, uveita, miozita, rash sau deficite neurologice.
Sarcoidoza
Patogenie

 Cauza necunoscuta,
 Raspunsul imun - rol central in patogeneza.
 Granuloame necazeoase diseminate.
 Granulomul sarcoid = folicul central inconjurat de celule epitelioide si celule gigante multinucleate, inconjurate de limfocite,
macrofage, monocite si fibroblaste.
 Plaman - initial alveolita cu LT helper CD4 ale caror citokine recruteaza alte celule pentru formarea
granuloamelor.Caracterul si intensitatea alveolitei este reflectata in lichidul de lavaj bronhoalveolar, care arata o crestere a limfocitelor
si un raport inalt al LT CD4/CD8.
 Granuloamele: plaman (86% ), ggl limfatici (86%), ficat (86%), splina (63%), cordul (20%), rinichiul (19%), maduva osoasa
(17%) si pancreas (6%).
 Granuloamele :
- comprima tesuturile
- citokinele eliberate produc simptome constitutionale, - - elibereaza factori de crestere care determina fibroza,
- monocitele activate in granuloame convertesc precursorii de vitamina D LA 1, 25 dihidroxivitamina D, care cresc absorbtia
intestinala a calciului si determina hipercalcemie.
 Sangele periferic  imunitate celulara scazuta si o imunitate humorala crescuta.
 Depresia imunitatii celulare  limfopenie, un raport scazut LT helper/supresor si anergie cutanata.
 Imunitatea umorala crescuta gamapatie policlonala si productie de anticorpi.
Care este modalitatea cea mai frecventa de prezentare in sarcoidoza ?

116
 90 % - modificari radiologice pulmonare: adenopatie hilara, infiltrate pulmonare sau ambele

Stadiul Modific Rx Rata de

pulmonare remisiune

0 Normal -

1 Adenopatie 60-80%
hilara bilater.

2 Adenopat hilara bilater + 30-50%

Infiltrate pulm

3 Infiltrate pulm + insuf aspectelor Rx

Stadializarea <20%
pulmonare
 Stadiul I ( 50% ) pulmonara
 Adenopatie toracica
 Parenchim pulmonar
normal

Stadializarea apectelor Rx pulmonare

 Stadiul III ( 15% )
 Parenchim pulmonar anormal.
 Fara adenopatie
 Stadiul IV ( 20% )
 Fibroza pulmonara permanenta

Manifestarile clinice extratoracice ale sarcoidozei

 Cele mai frecvente: cutanata si oculara
 Afectarea cutanata (30% cz):
- eritem nodos ( acuta)
- noduli subcutanati, papule, placi, lupus pernio ( cronica)
 Afectarea oculara (20% cz):
- conjunctiva
- glanda lacrimala
- tractul uveal

Leziunile cutanate din sarcoidoza

Manifestarile clinice extratoracice ale sarcoidozei
 Hepatomegalia(30% )
 Splenomegalia (10%)
 Marirea de volum a glandelor parotide (10%)xerostomie
 Neurologic : paralizia unilaterala de n.facial (5%)
 Aspecte Artrita acuta
Afectarea cardiaca : (5%) aritmii, IVS, pericardita Artrita cronica
 Afectare renala: nefrocalcinoza
Manifestarea clinica initiala Frecvent Absent
Afectarea articulara Artrita acuta / cronica sarcoidotica (50%)
Simetrica:glezne, Asociata cu boala pulmonara
genunchi, pumni, IFP

Adenopatia pulmonara Frecventa Se asociaza cu boala pulmonara

Lichidul sinovial Usor inflamator Inflamator
Biopsia sinoviala Hiperplazie sinoviala fara infiltr Granulom sarcoidotic
inflamator
117
Leziuni osoase distructive Absente Prezent
Evolutia clinica Benigna/self limitata Cronica
 Sindromul Lofgren

 Triada : - artrita acuta ( genu + glezne)

- eritem nodos
- adenopatie hilara bilaterala
 Excelent raspuns la corticosteroizi
 90% rata de remisie

Modificarile osoase din sarcoidoza (14%)

 Leziunile osoase asociate cu boala cutanata cronica si afectarea multi-organ
 Falangele mainilor frecv afectate
 Artic. MCF, MC, pumni nu sunt afectati
 Rx : - tumefactie parti moi
- osteopenie periarticulara
- ingustare spatiu articulara
- chiste osoase
- eroziuni excentrice
- scleroza/reactie periostala
- fracturi patologice
- fragmentare falangiana
Modele Rx de afectare osoasa in sarcoidoza

Afectarea musculara in sarcoidoza

 Frecv la pacientii cu afectare multiorgan
 Frecv asimptomatica
 3 modalitati de prezentare:
- nodulara ( rara, jonct musculotend)
- miozitica acuta ( rara)
- miopatica cronica (cel mai frecv
slabiciune musculara proximala simetrica
 EMG, enzime musculare, biopsie musculara
Diagnostic
 Sarcoidosis – dificil de diferentiat de alte boli ( fungice, tbc, unele tipuri de limfom)
 Diagnosticul de sarcoidoza: clinic, radiologic si histologic . Testele de laborator rareori importante in diagnostic.

Diagnostic
 Radiografie pulmonara
 Teste functionale respiratorii
 Biopsie tisulara ( bronsica, pulm, cutanata, etc)
 Lavaj bronhoalveolar
 Examinare oculara
 Evaluarea angiotensinconvertazei serice
 TC scan
 Testul Kweim
Laborator

Angiotensin convertaza serica – crescuta in sarcoidoza ( test nespecific, insensibil )

 Lavajul bronhoalveolar –alveolita cu LT CD4+ ( cu raport CD4/CD8), monocite-macrofage si rare LB. Biopsia transbronsica
_ granuloame necazeoase la 54-88% din pacienti.
 >10% din pacienti au hipercalcemia. Hipercalcuria este mai frecventa decat hipercalcemia.
 Limfocitopenia, eozinofilia, VSH crescut si hiperglobulinemia sunt frecv dar nespecifice.
 Studiile de functie pulmonara : initial normale, in boala avansata modificari ca urmare a bolii interstitiale difuze ( restrictie si
obstructie )
118
 Tratamentul sarcoidozei
*Corticoterapia ( 1mg/kg/zi) – cea mai eficienta
- Indicatie corticoterapie : afectare semnificativa ( plaman, cord, ochi, rinichi, creier), hipercalcemia
*Afectare musc. + artic :
- artrita acuta : AINS + cortico 0.5 mg/kg/zi + Colchicina
- artrita cronica : Hidroxiclorochina, MTX
*Afectarea cutanata cronica: Cortico oral/topic, HCQ, MTX, AZA
*Afectare cardiaca, neuro : CF, cortico, MTX

Manifestari reumatice in alte boli

 Artropatii asociate bolilor endocrine

 Artropatii asociate bolilor hematologice
 Artropatii asociate malignitatilor
Artropatii asociate bolilor endocrine
 Semnele si simptomele care necesita evaluare pentru o endocrinopatie oculta:
- sindromul de canal carpian
- condrocalcinoza
- mialgia difuza +/- slabiciune musc.
- fenomenul Raynaud
Afectiunile endocrine asociate cu manifestari reumatice
 Diabetul zaharat
 Hipotiroidismul
 Hipertiroidismul
 Hipoparatiroidismul
 Hiperparatiroidismul
 Acromegalia
 Sindromul Cushing
Diabetul zaharat
Sindroame reumatologice

Complicatii intrinseci:
- cheiroartropatia diabetica
- artropatia neuropatica ( artic Charcot)
- amiotrofia diabetica
Conditii asociate cu frecventa crescuta in DZ:
- capsulita adeziva
- distrofie simpatica-reflexa
- tenosinovita flexoare a mainilor
- contractura Dupuytren
- sindrom de canal carpian
- hiperostoza scheletala difuza
- osteomielita/artrita septica
Cheiroartropatia diabetica
 Debut insidios
 Contracturi in flexie artic mici IFDIFPproximal ( depunere de colagen in derm periarticular,; dif de scleroderma)
 Coreleaza cu :
- durata bolii
- controlul glicemiei
- afect microcirc renale/retiniene
 Ex fizic: incapacitatea extensie completa a degetelor  semnul rugaciunii
 Tratament: ex fizic + control diabet
Artropatia Charcot
 1% din pacientii cu DZ de peste 10 ani, prost controlat, cu neuropatie diabetica, varsta > 40 ani
 Clinic:
- tumefactie si deformare a piciorului fara durere zona tarso-metatarsiana
- pielea de pe proeminentele osoase ulceratie infectie
119
 Rgf : 5 D
Tratament : pantofi adecvati, prevenirea si trat ulceratiilor , in cazurile severe amputatia

Artropatie diabetica Charcot

 5D:
Distructie
Densitate crescuta
Detritusuri
Dezorganizare
Dislocare

Amiotrofia

 Durere severa si disestezie la nivelul musculaturii proximale coapsa, bilat

 Frecvent neuropatie senzitiva simetrica distala
 EMG:
 Neuropatie
Biopsie musculara: atrofie f musc fara inflamatie
Etio: monnevrita femurala acuta +/- vasculopatie inflamatorie ?
Tratament : controlul durerii+ terapie fizicala
Boala tiroidiana: sindr. reumatologice
 Hipotiroidism:
 Sindr de canal carpian
 Fenomen Raynaud
 Dureri musculare
 Slabiciune musculara proximala cu CK crescuta
 Hipertiroidism:
 Acropatie tiroidiana
 Slabiciune musculara nedureroasa
 Osteoproza ( f. frecv)
 Capsulita adeziva
Hipertiroidism
Acropatia tiroidiana
 Complica in 1% boala Graves  eutiroidian
 Tumefactie de parti moi maini
 Degete patrate
 Periostita falangiana si metacarpiana
 Asociata cu oftalmopatia + mixedem pretibial
 Fara tratament!!!
Miopatia : inflamatorie/hipo/hipertiroidie

TSH T4 CK Slab Biopsie

Musc
prox

Miopatie N N crescut Usor- Inflam

inflamat sever

Hipotiroidism crescut scazut crescut Usor N

Hipertiroidism scazut crescut N Usor N

Hiperparatiroidism primar
Sindroame reumatologice;
 Slabiciune musc proximala nedureroasa cu enzime normale si EMG neuro/miopatica
 Condrocalcinoza cu atacuri de pseudoguta
(15% din pacientii cu condrocalcinoza au hiparPTH primar si 50% din cei cu hiparPTH primar vor avea modif rx de
condrocalcinoza)
 Osteoporoza
120
 Calcificari ectopice in tesuturile moi
Acromegalia: sindr. reumatologice
 Artropatia (74%)
 Boala artrozica – cea mai frecventa
 Mainile pun in evidenta aspectele caracteristice
 Sindr. reumatologice:
 Sdr canal carpian (50%)
 Slabiciune musc cu EMG si enzime N
 Fenomen Raynaud (33%)
 Condrocalcinoza ( rara)
Modificari Rx ale mainii in acromegalie
 Ingrosarea partilor moi
 Largirea falangelor terminale in cazma
 Cresterea spatiului articular
 Deformarea epifizelor cu patratirea falangelor
 Apozitie periostala a oaselor tubulare
Sindromul Cushing: sindr. reumatologice
 Sindroame reumatologice:
 Slabiciunea musc proximala
 Osteonecroza
 Osteoporoza (>10mg/zi prednison)
 Sdr renuntarii la corticosteroid
 Miopatia :
- enzime N
- EMG: N
- biopsie: atrofie f.m.
 Sdr renuntarii la cortizon:
- mialgii
- artralgii
- letargie
- subfebrilitate

Artropatii asociate afectiunilor hematologice

 Hemartroza = extravazarea de sange in articulatie, sinovie
 Cauze de hemartroza:
- trauma
- tulb de coagulare ( hemofilia, boala von Willebrand, trombocitopenia, anticoagularea excesiva)
- tumori sinoviale
- mixte ( siclemie, hbpatii, etc)
Manifestari reumatice in hemofilie
 Hemartroza acuta
 Artropatia subacuta, cronica
 Artropatia in stadiu final
 Hgie in t. musc sau parti moi
 Artrita septica
Cum se prezinta hemartroza acuta la un pacient cu hemofilie ?
Cum o tratam?
 Cum se prezinta hemartroza acuta la un pacient cu hemofilie ?

 Prodrom : redoare, caldura locala

 Hgiecapsula se destinde durere cu limit miscarii
 <5%din activitatea N a factorului- hemartroze recurente spontane sau dupa traume minime
 >5%din activitatea N a factorului- hemartroze mai putin frecvente, apar dupa traume majore
 Cum tratam hemartroza acuta din hemofilie?
 Se pune artic in repaus
 Aplic locala gheata
 Analgezice
 Inlocuirea factorului de coagulare deficitar ptr a atinge un nivel > 30%
 Artrocenteza
Consecintele pe termen lung al hemartrozelor recurente?

121
 Consecinte pe termen lung:
 In perioada adulta hemartrozele se raresc
 Hemartrozele repetatesinovita proliferativadistr. cartilajuluitumef. cr. a artic. nedureroasa cu limit a miscariiatrofie
muscularacontractura musc.artropatie hemofilica cronica
 Modificari Rx caracteristice:
 Acut: tumef parti moi + colectie
 Cronic: trasat inflam + degenerative
Hemartroze recurenteconsecinte
 Articulatie tumefiata cronic nedureroasa
 Limitarea miscariilor
 Atrofie musculara periarticulara
 Contractura articulara
 Deformare articulara
 Crepitatii

Tratamentul artropatiei hemofilice cronice

 Pev profilactica cu factor VIII ptr preventia hemartrozei
 Repaus ptr a permite regresia sinovitei
 Terapie fizicala ptr ameliorarea stabilit artic
 Glucocortic intraartic pt reducerea simpt
 Analgezice ptr durere
 Sinovectomie artroscopica ptr sinovita cronica neresponsiva la trat conservator
 Artropatie totala in faza terminala

Siclemia :sdr reumatologice

 Sdr mana-picior
 Infarct osos
 Necroza aseptica
 Colectii sinoviale in proximitatea zonelor cu crize osoase
 Inflamatie cronica articulara
 Hiperuricemia si guta
 Hemartroza
 Artrita septica /osteomielita

Siclemie:

 Sindromul mana-picior = dactilita din siclemie

 Durere si tumefactie difuza a degetelor ca prima manifestare a bolii la copil
 Se asociaza cu febra si leucocitoza
 ischemia maduvei osoase locale Rgf periostita a MC sau MT la 2 sapt dupa episodul acut  dispare spontan
 Necroza aseptica (febra+ durere osoasa)
 Frecv :
- capul femural (10%)
- capul humeral
- platoul tibial
-Sdr paraneoplazice
fibula Neoplazie Asociere clinica
- radiusul
- ulna
Dermato/polimiozita Adenocarcinom Cancerul poate precede, coincide
Malignitatea asociata blilor reumatice sau urma dg de miopatie
 Poliartrita – manifestare a neoplaziei oculte:
-Osteoartropatia hipertrofica
relatie temporala stransa Variate
(10 luni) intre debutul uneitipuri Cancerul pulmonar este cel mai
artrite seronegative si dg de neoplazie
- ameliorarea artritei cu tratamentul oncologic frecvent !!
- recurenta artritei cu recurenta tumorii
-Amiloidoza
debutul tardiv al artritei Mielomul multiplu 26% din amiloidoza primara este
- afectarea articulara asimetrica MI asociata cu mielomul multiplu
- debutul exploziv
-Guta
absenta FR si a nodulilor reumatoizi
secundara Bolile limfoproliferative Sdr de liza tumorala
Sindroame neoplazice asociate cu neoplazia

Poliartrita carcinomatoasa Tumorile solide sau 80% din femei au cancer de san
hematologice 122
Sclerodermia Adenocarcinom, tumori F>M
carcinoide
 Boli de tesut conjunctiv asociate cu neoplazii

Boala de tesut conjunctiv Neoplazie Asociere clinica

LES Boli limfoproliferative Adenopatie, splenomegalie

Sdr Sjogren Boli limfoproliferative Primar sau secundar

Sdr Sjogren
Sclerodermie Carcinom bronhoalveolar Fibroza pulmonara
Adenocarcinom esofagian
Cancer de san ? metaplazia Barett

Dermatomiozita Agenti imunosupresivi/

Adenocarcinom Potentialul de malignitate
Varsta >, F>M
Polimiozita
Tratament BoliNeoplazie
limfoproliferative

Ciclofosfamida Carcinom de VU, limfom

nonhodgkinian, leucemie, cancer
de piele

Azatioprina limfom nonhodgkinian, cancer de

piele
Methotrexatul Limfom asociat cu
imunosupresia

123
 POLIARTRITA REUMATOIDĂ
(PR)
Asist. Univ. Dr. Mihaela Milicescu
DEFINIŢIE
Boală sistemică, cronică, inflamatorie, cu etiologie necunoscută, cu patogenie autoimună, manifestată predominant prin artropatii
periferice cu caracter inflamator şi mai rar cu manifestări viscerale
EPIDEMIOLOGIE

• Incidenţă – influenţată de zona geografică

• Raportul femei:bărbaţi = 3,4:1

• Vârsta:
– Vârful incidenţei: 35-50 ani
– Artrita reumatoidă juvenilă: <16 ani
– PR a vârstnicului: >65 ani
ETIOLOGIE

• Necunoscută, multifactorială:

– Factori genetici

– Factori endocrini

– Factori de mediu

– Factori endogeni
1.Factorii genetici

• Studii familiale

• Corelaţii cu Ag. de histocompatibilitate

Studiile familiale

• Agregare familială a bolii

124
• Incidenţă > 2-3 ori în familia bolnavului

• Gemeni monozigoţi > dizigoţi

• Rude consanguine – anomalii imune (FR)

Antigeni de histocompatibilitate

• Tipuri HLA DR4 şi DR1

• Forme severe de PR: HLA DR4 90%

2.Factorii endocrini

• PR mai frecventă la femei în perioada activă hormonală

• Boala se ameliorează în sarcină

3.Factorii de mediu

• Incriminate:

– bacterii

– virusuri

– mycoplasme

– proteine de şoc termic (HSP 70 şi 60 kD)

– superantigene (enterotoxina stafilococică şi a streptococului de grup A)

Mycoplasma

• Inducere experimentală poliartrită asemănătoare cu PR (mycoplasma), dar procesul inflamator articular s-a autolimitat
Virusuri

• Epstein-Barr
– 80% din bolnavi au în ser Ac specifici
– nr. crescut de limfocite B infectate viral
– limfocitele B au receptori membranari pentru virus
– rol de activator policlonal al limfocitelor B (Ig, FR)
– produce şi întreţine procesul inflamator sinovial ?
4.Factorii endogeni

• Prezenţa în serul bolnavilor de Ac-anticolagen tip II (distrucţia cartilajului)

• IgG insuficient glicozilată => Ac împotriva ei (IgM-FR)

Patogenia – autoimună

• La nivel articular:

– iniţial – sinovită inflamator-exudativă

– sinovită proliferativă şi infiltrativă

– leziuni cu caracter progresiv

• La nivel extra-articular:
125
– depozite tisulare de IgG, IgM, C3

– în ser CIC, FR şi C3

Patogenia – nivel articular (1)

• La apariţia şi întreţinerea bolii participă:

– celulele (în special din sinovială)

– sistemele biologice umorale

Patogenia – nivel articular (2)

• Celulele participante la procesul inflamator:

• celule sinoviale de tip A şi B

• celule prezentatoare de Ag

• limfocite T, B şi plasmocite

• leucocite PMN

• celule endoteliale vasculare

Patogenia – nivel articular (3)

• Sistemele biologice umorale participante la procesul inflamator:

– sistemul complementului
– leucotriene şi prostaglandine
– monokine, limfokine, proteinaze, factori de creştere, Ig

• TNF-á ºi IL1 – rol central în patogenia bolii

Patogenia – nivel articular (4)

• Afectarea articulară are 3 momente evolutive:

– Sinovita inflamatorie:
- leziunea celulelor endoteliale
- edem
- infiltrare cu celule mononucleare

- Distrucţia cartilajului, a osului subcondral, capsulă, ligamente, burse prin panusul articular (ţesut sinovial hipertrofiat,
excesiv vascularizat)

- Fibroza şi anchiloza (calcificare panus)

Manifestări clinice - debut

• insidios

126
• declanşat de infecţii, traumatisme, stress, frig

• simptome generale: inapetenţă, scădere ponderală, subfebră, mialgii

• poate fi afectată orice articulaţie diartroidală

• manifestările articulare sunt expresia inflamaţiei sinoviale

Manifestări articulare la debut (1)

• dureri, tumefacţii, limitarea mişcărilor la nivelul articulaţiilor

• dureri cu caracter inflamator: se accentuează noaptea, se ameliorează cu exerciţiul

• redoare articulară matinală

Manifestări articulare la debut (2)

• MÂINI:
– Interfalangiene proximale (IFP) degete III, II,IV – degete fusiforme
– Metacarpofalangiene (MCF) II, III
– Radiocubitocarpiene (RCC)

• PICIOARE:
– Metatarsofalangiene (MTF) I, V
– Tibiotarsiene (TT)

Debutul atipic

• Debutul acut: febră şi artrită poliarticulară simetrică, fixă, aditivă

• Debutul cu artralgii: articulaţii mici, redoare matinală, accentuare nocturnă

• Debutul monoarticular - dg. diferenţial dificil

• Debutul de tip reumatism palindromic

Manifestări clinice - perioada de stare

• Manifestări generale

• Manifestări articulare

• Manifestări periarticulare

• Manifestări extraarticulare
2. Manifestări articulare

• Pot fi afectate toate articulaţiile ce au sinovială

• Semne obiective: tumefacţie, căldură, durere, fără modificări de culoare

• Evoluţie centripetă

• Afectare simetrică
Modificări la nivelul mâinii în perioada de stare

127
• Degete fusiforme

• Subluxaþii MCF ¨ deviaþie cubitalã

• Dorsul mâinii cu aspect de ”spate de cãmilã”

• Degete în M, Z, în gât de lebãdã, în butonierã

• IFD neafectate

• Funcþional este afectatã prehensiunea digitopalmarã

Afectarea coatelor

• Frecvent afectate în PR

• Artroza la nivelul coatelor e rară

• Este afectată extensia - coatele se fixează în flexie

Afectarea umerilor în perioada de stare

• De regulă sunt afectaţi tardiv

• Pot fi afectaţi de la debut

• Mişcările în articulaţie sunt dificile

Afectarea piciorului în perioada de stare

• MTF: generează aspect de “degete în ciocan”

• Subluxaţia MTF: prăbuşirea bolţii plantare anterioare cu sprijin pe capetele MTF II, III, IV

• Afectarea MTF I - halus valgus

Afectarea genunchilor în perioada de stare

• Este frecventă de la debut

• Se fixează în flexie - la început este poziţie antalgică

• Generează dificultăţi la mers

Afectarea articulaţiilor coxofemurale în perioada de stare

• se numeşte coxită reumatoidă

128
• sunt afectate mai rar şi mai târziu

Afectarea articulaţiilor coloanei cervicale

• E rară

• Inflamaţia bursei dintre axis şi ligamentul transvers al atlasului => subluxaţie atlanto-axoidiană

• Artrita articulaţiilor interapofizare C3,C4, C5 => spondilolistezis, dureri cervicale

Alte articulaţii afectate în perioada de stare

• Artrita temporomandibular㠁¨ ¨alimentare dificilă

• Artrita cricoaritenoidiană

• Artrita sterno-claviculară

• Artrita acromioclaviculară
3.Manifestări periarticulare

• Tenosinovite dorsale şi palmare

• Tenosinovite retromaleolare interne şi externe - instabilitate la mers

• Sindromul de canal carpian - compresie de nerv median (tulburări senzitive şi motorii)

• Chist Baker popliteu

• Bursita retrocalcaneană

4. Manifestări extraarticulare

• Noduli reumatoizi subcutanaţi

• Manifestări pleuropulmonare

• Manifestări cardiovasculare

• Manifestări oculare

• Manifestări oculare

• Manifestări renale

• Poliadenopatia

• Splenomegalia

• Manifestări musculare
Nodulii reumatoizi subcutanaţi

• Criteriu de diagnostic şi pronostic

• Localizare: sacru, cot, periolecranian, tendoane flexori şi extensori degete, tendon achilian

129
• Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi, nedureroşi, se pot infecta şi pot fistuliza

Manifestări pleuro-pulmonare: pleurezia

• uni- sau bilaterală

• mai frecventă la bărbaţi

• PR veche

• lichidul pleural:
– exudat serocitrin
– FR şi LDH crescute
– complement şi glucoză scăzute

• evoluţie favorabilă cu prednison

Manifestări pleuro-pulmonare: nodulii reumatoizi pulmonari

• opacităţi macro-nodulare unice sau multiple

• asimptomatici

• se pot suprainfecta

• se pot rupe în pleură – pneumotorax

• sindrom Caplan: noduli reumatoizi la bolnavi cu PR expuşi la siliciu

Manifestări pleuro-pulmonare: fibroza pulmonară interstiţială

• generează disfuncţie respiratorie restrictivă prin bloc alveolo-capilar

• clinic: tuse, dispnee progresivă

• radiologic: aspect reticulo-nodular / fagure de miere în bazele pulmonare

Manifestări cardiovasculare
• Afectarea inimii (rar decelabilă clinic):
– pericardită
– tulburări de conducere
– valvulopatii
• Afectarea vasculară:
– sindrom Reynaud
– vasculită reumatoidă (microinfarcte degete, ulcere gambiere, infarcte viscerale)
– afectarea vasa nervorum (polinevrită senzitivo-motorie paralizantă la membrele inferioare)

Manifestări oculare

130
• Apar mai frecvent la femei

• Tipuri:
– irită
– iridociclită
– sclerită
– scleromalacia perforans
– cherato-conjunctivita
Manifestări renale

• Glomerulonefrită mezangială / membranoasă – fără expresie clinică

• Amiloidoza renală (în PR cu evoluţie îndelungată)

• Afectare în cadrul tratamentului de fond (săruri de Au, D-penicilamină, ciclosporină, AINS)

Poliadenopatia

• În vecinătatea articulaţiilor afectate

• Ganglionii sunt hipertrofiaţi reactiv

• Regresează în perioadele de remisiune

Manifestări musculare

• Miozită de cauză inflamatorie

• Atrofii în vecinătatea articulaţiilor afectate

• Atrofia musculară poate fi indusă de:

– repausul articular prelungit
– unele medicamente (cortizon, antimalarice de sinteză)

Forme clinice de PR

• Sindromul Felty

• Sindromul Sjögren

• Boala Stilla adultului

Sindromul FELTY (1)

• Manifestări clinice principale:

– PR

– Splenomegalie

– Leucopenie cu trombocitopenie – rezistenţa scăzută la infecţii

Sindromul FELTY (2)

131
• Manifestări clinice secundare:

– Poliadenopatie

– Hepatomegalie

– Ulcere gambiere

– Pigmentarea brună a tegumentelor descoperite

– Anemie / trombocitopenie
Sindromul SJÖGREN

• Definiţie: inflamaţie cronică a glandelor salivare şi lacrimale cu scăderea secreţiei lor ce duce la cheratoconjunctivită şi
xerostomie

• Patogenia autoimună

• 2 forme:
– primară (afectări extraglandulare frecvente)
– secundară (asociat cu boli autoimune)
Manifestări clinice la nivel ocular

• Simptome:
– Senzaţie de corp străin
– fotofobie
– lipsă de lacrimi

• Obiectiv:
– congestie conjunctivală
– cheratită filamentoasă
– eroziuni corneene
– hipertrofie de glande lacrimale
Manifestări clinice la nivel bucal

• Simptome:
– uscăciunea gurii
– dificultăţi la deglutiţie

• Obiectiv:
– fisuri orale
– atrofie papilară
– hipertrofia neregulată şi uneori dureroasă a parotidelor
Alte glande afectate în sindromul Sjögren

• mucoasa nazală: dureri, tulburări de miros, epistaxis

• modificări ale vocii

• tuse cronică

• atrofia mucoasei gastrice şi esofagiene

Tratamentul sindromului Sjögren

132
• Xeroftalmia:
– instilaţii cu preparate oftalmice cu carboximetilceluloză

• Xerostomia
– alimentaţie păstoasă / lichide
– badijonări cu antibiotice şi nistatin
– bromhexin
– AINS / cortizon / imunosupresive
Explorări paraclinice în PR (1)

• Hemoleucograma:
– anemie normocromă normocitară (inflamaţie cronică / inhibiţie medulară)
– anemie hipocromă microcitară feriprivă
– anemie hemolitică (forme severe de PR)

• Leucocitele
– crescute (cortizon)
– scăzute (sdr. Felty)
– eozinofilie (în pusee)

• Trombocite
– normale / crescute
Explorări paraclinice în PR (2)

• Teste de inflamaţie:

– VSH creşte în pusee

– CRP – cel mai fidel test de inflamaţie în PR

– fibrinogen

– alfa-2 şi gama-globuline
Teste imunologice de depistare a FR

• Teste specifice de depistare a FR (Ig M):

– testul Waler-Rose (WR): serul bolnavului aglutinează hematiile de oaie sensibilizate anterior cu ser antihematie de oaie
preparat la iepure; diluţia >1/80 e test pozitiv
– testul latex: particulele latex inerte biologic, tratate cu gama globulină umană denaturată sunt puse în contact cu serul
bolnavului. FR din ser reacţionează cu Ig de pe latex şi apare aglutinarea.

• Teste specifice de depistare a FR (IgG, IgA):

– teste radioimunologice
Alte anomalii imune în PR

– FAN: 20%

– celule lupice

– CIC - în forme severe

133
– C3 în ser de regulă crescut
Examenul lichidului sinovial

• celularitate bogată > 200 elemente / ml

• ragocite (PMN cu granulaţii ce înglobează CI, FR, gama-globuline, fracţiuni complement

• C3 scăzut

• latex, WR pozitive
Biopsia sinovială

• utilă în diagnosticul diferenţial al monoartritei

Artroscopia

• permite sinoviectomie terapeutică

• apreciază extensia leziunilor înaintea intervenţiei chirurgicale

Examenul radiologic

• Radiografia mâinilor permite stadializarea radiologică a bolii:

– stadiul 0: aspect normal
– stadiul 1: demineralizare epifizară
– stadiul 2: îngustarea spaţiului articular
– stadiul 3: geode, eroziuni
– stadiul 4: carpită (fuziunea oaselor carpului), subluxaţii, telescopări, anchiloză osoasă
Diagnostic pozitiv în PR

• ARA 1987 - 7 criterii:

– Redoare matinală minim 60 min.

– Artrită cu tumefactie a cel puţin 3 articulaţii

– Artrită a mâinii, pumnului, MCF, IFP

– Artrită simetrică,simultană a articulaţiilor

– Noduli reumatoizi

– FR prezent

– Semne radiologice tipice

– criteriile 2-4 să dureze minim 6 săptămâni

• 4 criterii => dg. pozitiv

Diagnostic diferenţial al PR

• Cu LES: sindrom reumatoid identic

• Diferenţe:
– febră mare

134
– erupţie “în fluture”
– poliserozită
– atingere renală
– leucopenie
– FAN, celule lupice titru mare
– Ac. anti ADN dublu catenar - specifici

Diagnostic diferenţial al PR

• Cu reumatismul articular acut

• Diferenţe:
– antecedente de angină streptococică
– artrită migratorie
– afectare de articulaţii mari
– semne de cardită, coree, eritem marginat, modificări EKG
– titrul ASLO ridicat
Diagnostic diferenţial al PR

• Cu polirtrita psoriazică

• Diferenţe:
– leziuni psoriatice cutanate şi unghiale
– afectare preferenţială de IFD
– liză osoasă importantă: radiologic aspect de”toc în călimară”
Diagnostic diferenţial al PR

• Cu guta cronică poliarticulară

• Diferenţe:
- atacuri de gută în antecedente
- tofi gutoşi
- hiperuricemie
- test terapeutic la colchicină pozitiv
Diagnostic diferenţial al PR

• Cu spondilita anchilozantă - forma periferică

• Diferenţe:
– afectare articulară asimetrică
– preferinţă pentru articulaţiile mari, membre inferioare
– HLA B27 pozitiv
– sacroileită bilaterală - criteriu obligatoriu
Diagnostic diferenţial al PR

• Cu artritele reactive

• Diferenţe:
– antecedente de uretrită şi diaree
– artrită de articulaţii mari
– preferinţă pentru membrele inferioare
135
– se asociază cu conjunctivita şi uretrita
Diagnostic diferenţial al PR

• Cu polimialgia reumatică

• Diferenţe:
- boală a vârstnicilor
- febră
- impotenţă funcţională în centuri
- VSH > 100 mm/oră
- răspunde la doze mici de cortizon
Diagnostic diferenţial al PR

• Cu osteoartropatia hipertrofică pneumică

– Caracteristici:
• poliartrită asemănătoare cu PR
• hipocratism digital
• periostită osifiantă a oaselor lungi din vecinătatea articulaţiilor afectate

– Apare în neoplasmul bronhopulmonar şi supuraţii pulmonare

Diagnostic diferenţial al PR

• Cu:
– Artrita TBC
– Artrite virale / artrite septice
– Neoplazii: limfoame, leucemii
– Consum de contraceptive orale
– Hipo / Hipertiroidia
– Fibromialgia
– Periartrita calcifiantă
– Pseudoguta
– Artropatia hemofilică
– Oprirea bruscă a corticoterapiei
Evoluţia PR

• Cronică, cu pusee şi remisiuni

• Clasificarea funcţională a PR:

– Stadiul I: nici o restricţie în activităţile zilnice
– Stadiul II: restrictie moderată
– Stadiul III: restricţie mare
– Stadiul IV: imobilizare la pat sau în căruţ
Complicaţiile PR

• Ale bolii:
– infecţii prin depresie imună
– moarte subită (luxaţia atlanto-axoidiană)
– amiloidoza renală
– complicaţii vasculitice

136
• Ale tratamentului
Tratamentul PR

• Scopuri:
– reducerea inflamaţiei şi durerilor articulare
– oprirea leziunilor distructive articulare
– menţinerea funcţiei articulare

• Principii de tratament:
– diagnostic precoce
– tratament de fond precoce
– terapie de fond agresivă / combinată
– terapie biologică anticitokine
De ce tratament precoce şi agresiv ?

• Rată mare a mortalităţii (35% la 20 ani)

• Declin rapid al statusului funcţional (6 ani)

• Modificări radiologice precoce (2 ani)

• Costuri economice mari pe termen lung

• Terapia de fond poate schimba cursul natural al bolii

1. Tratamentul igienico-dietetic

• kinetoterapie

• evitarea poziţiilor vicioase

• regim bogat în vitamine, oligoelemente, acizi graşi polinesaturaţi omega-3, omega-6

• restricţie de sare (cortizon, AINS)

2. Tratamentul medicamentos

• Medicamente cu acţiune rapidă, de scurtă durată – AINS, analgezice, corticosteroizi

• Medicamente cu acţiune lentă, ce pot induce remisiunea – tratament de fond

Tratamentul cu AINS în PR

• AINS:

- neselective
- cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)

• Reacţii adverse:

- digestive
- renale
- cardiovasculare

137
 Factori de risc pentru toxicxitatea AINS
• vârsta înaintată

• istoric de ulcer (± H. pylori)

• utilizare concomitentă de cortizon şi anticoagulante

• trombocitopenie / anomalii plachetare

• sarcina

• insuficienţa cardiacă / ciroza / insuficienţa renală

• astm / polipoză nazală

• alergii

Corticoterapia în PR - indicaţii

• forme severe, cu vasculită, afectare viscerală, febră mare

• doză mică zilnică în forme moderat active

• terapie unică în sarcină

• toxicitatea tratamentului de fond

Corticoterapia locală

• preparat utilizat: diprophos

• forme mono / oligo-articulare

• maxim 3 administrări / an

• se evacuează excesul de lichid articular

• maximă asepsie - risc de artrită septică

Pulse-terapia cortizonică

• cu metilprednisolon

• forme severe, răspuns insuficient la tratamentul de fond

• perfuzii 3-5 zile la rând

• 100-250 mg/zi (mini-pulse terapie)

• se repetă lunar – până la evoluţie favorabilă

• între pulsuri - doze mici de prednison oral

• nu înlocuieşte tratamentul de fond

Tratamentul de fond al PR

• 1. Antimalarice de sinteză

• 2. Săruri de aur

138
• 3. D-penicilamina

• 4. Salazopirina

• 5. Imunosupresivele

• 6. Terapia biologică

1. Antimalaricele de sinteză-Hidroxiclorochina
• utilizare: forme uşoare / la debut / LES?

• 400 mg/zi – atac, 200 mg/2 zile-întreţinere

• Reacţii adverse (R.A.):

– depozite corneene şi tulburări de acomodare reversibile
– retinopatie ireversibilă
– erupţii cutanate
– miopatie
• monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni
2. Sărurile de aur
• injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg)

• orale: Auranofin / Ridaura (3 mg)

• se administrează progresiv

• efectul terapeutic apare în 2-3 luni

• R.A:
– stomatită / ulcere bucale / erupţii cutanate (se opreşte tratamentul şi se reia cu doze mici)
– hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie
– renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie
– r.a. hematologice şi renale impun oprirea definitivă a tratamentului şi administrarea de cortizon
• monitorizare: hemograma şi sumar urină la 2 săptămâni
3. D-penicilamina
• PR asociată cu hepatopatii

• administrare progresivă: 250- 750 mg/zi (p.o.)

• efectul terapeutic apare în 2-3 luni

• R.A.: mai frecvente decât la săruri de aur

– digestive:stomatită / epigastralgii / vărsături
– ageuzie
– cutanate: erupţii / pemfigus bulos
– hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie
– renale: proteinurie / hematurie / cilindrurie
– induce boli autoimune: LES / miastenie / polimiozită
• monitorizare: hemograma şi sumar urină la 2 săptămâni

4. Salazopirina

139
• comprimate enterosolubile de 500 mg

• administrare progresivă până la 2-3 g/zi

• efectul se instalează în 1,5 luni

• R.A. rare, e bine tolerată:

– cutanate
– digestive
– hepatice
– hematologice
– neuropsihice

5. Imunosupresivele

• Metrotrexat

• Leflunomid

• Azatioprină

• Ciclofosfamidă

• Ciclosporină

• Tacrolimus

Metotrexatul (1)

• acţiune antifolică:
– scade sinteza de FR
– scade secreţia de IL1
– efect antiinflamator propriu

• pulse-terapie săptămânală: 7,5-20 mg

• efectul se instalează în 4-5 săptămâni

• administrarea concomitentă de acid folic previne R.A., dar scade eficienţa

Metotrexatul (2)

• Reacţii adverse (RA):

– digestive: greţuri,vărsături, diaree
– hepatice: hepatocitoliză, fibroză hepatică
– pulmonare: fibroză interstiţială
– cutaneo-mucoase: ulceraţii bucale, rash
– efect osteopenizant
– efect teratogen
– favorizează infecţiile
– cefalee
– căderea părului

140
• Monitorizare: hemograma, transaminaze la 2 săptămâni
Azatioprina

• doza de atac e de 2,5 mg/kg corp

• R.A.:

– inhibiţie medulară - neutropenie

– reacţii cutaneo-mucoase

– pancreatită

– favorizează infecţiile
Ciclofosfamida

• în forme severe, cu vasculită

• administrare:
– oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!)
– pulse-terapie lunară alături de pulse-terapie cu metilprednisolon

• R.A.:
– cistită hemoragică / neoplasm de vezică urinară
– inhibiţie medulară / risc de hemopatii maligne
– alopecie
– amenoree / sterilitate
Ciclosporina

• doza: 3-5 mg/kg corp

• indicaţii: forme active, rezistente la tratament de fond

• toxicitate renală mare (riscantă asocierea cu AINS) – scade filtrarea glomerulară

Leflunomidul (Arava)

• inhibitor al secreţiei de pirimidină

• reduce progresia leziunilor radiologice

• doza: 100 mg-3 zile, apoi 20 mg/zi

• efectul se instalează în 2 săptămâni

• R.A.:
– digestive: greaţă, diaree
– hepatice: hepatocitoliză
– alopecie
– rash
6. Tratamentul biologic

• Anticorpi (Ac) anti-TNF-á

– Infliximab (Remicade)

– Adalimumab (Humira)

141
– Etanercept (Enbrel)

• Anticorpi (Ac) anti-IL1

– Anakinra
Reacţii adverse la tratamentul anti-TNF-á

• infecţii bacteriene severe

• infecţii oportuniste

• reactivarea TBC (risc mai mare la infliximab)

• creşte riscul de limfoame şi neoplazii

• demielinizare, nevrită optică, scleroză multiplă (regresează la oprirea tratamentului)

• reacţii alergice imediate şi la distanţă

• sindrom lupoid

• efect teratogen
Infliximab (Remicade)

• Ac monoclonal de origine umană şi murină ce ţinteşte specific TNF-á

• se dã în PR neresponsivã la tratament de fond (preferabil în asociere cu metotrexat)

• se administreazã în perfuzie la 0-2,4 apoi din 8 în 8 sãptãmâni

• doza: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp)

• ameliorarea apare dupã 2 sãptãmâni – stopeazã progresia radiologicã a bolii

Adalimumab (Humira)

• anticorp monoclonal uman recombinat anti-TNF-á

• reduce progresia radiologică a bolii

• la bolnavi neresponsivi la metotrexat

• doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe lună

Etanercept (Enbrel)

• este un dimer al unei proteine himerice produsă prin inginerie genetică

• primul inhibitor TNF-á aprobat de FDA în tratamentul PR

• doza: 25 mg subcutanat / de 2 ori pe sãptãmânã

• administrat cu metotrexat

Anakinra

• proteină antagonistă de receptor IL1

142
• injecţii subcutanate -100 mg/zi

• se administrează alături de tratamentul de fond, la pacienţi fără răspuns la anti-TNF-á

3. Tratamentul chirurgical în PR

• precoce: sinoviectomie

• tardiv:

– corectare deformări

– proteze

143