Professional Documents
Culture Documents
b) conformatiala: - alaturarea a 2 sau mai multe lanturi in cadrul structurii secundare/tertiare a moleculei proteice sau
glicoproteice
Localizare :
- pe suprafata ag (epitopi topografici)
- expusi numai dupa prelucrarea Ag (epitopi criptici)
I. Marimea moleculei
Ag complete/imunogene:
Peste 40 kDa, macromolecule
Nr. si varietatea epitopilor creste proportional cu Ǿ moleculei de Ag
b) Ag. Incomplete/neimunogene: sub 5 kDa
- Haptenele:
- Ag. Incomplete, molecula mica, nu induc un R.I., dar pot reactiona cu produsele R.I.
- devin imunogene prin cuplarea cu un transportor (carrier) – se formeaza Ac anti haptena si anti-carrier
1
- heptena este recunoscuta de LB specific iar
carrier-ul de RTC
2) Histonele:
- proteine mici bazice – 1, 2a, 2b , 3, 4
- nucleozomii: - octomer ( 2-4 ) pe care se infasoara 2 bucle de AND +H1 mentine bucla
- ª antigenicitatea AND
5) Ag. heterofile – epitopi comuni; aparatia reactia reactiei incrucisate cu Ac specifici ( ex. T. pallidum + ag.
Cardiolipinic din miocard)
Ag de histocompatibilitate: - HLA
( Ag limfocitare/leucocitare umane)
- MHC ( Complex Major de Histocompaqtibilitate)
- Ag structurale, specific individuale, pe S2 celulelor
2
- Confera specificitate antigenica tesuturilor
- Rol major in acceptarea – respingerea grefelor de organ/ tesut
2. Splina:
LT = in jurul a. trabeculare
LB = foliculi limfoizi, peste mansonul de LT (pulpa splenica)
APC = Mcf, cel. dentritice in periferia foliculilor limfoizii
3. TLAM
Amigdale (palatine/faringiene/linguale)
3
Placi Payer, apendicele cecal
Ag patrunse prin mucoase
C. Circulatia limfocitelor
Sângele
70% - 80 % = LT
10% = LB
Cca. 10% = cel. nule
Circulatie:
- 90% raman intravascular
- 10% parasesc patul vascular in t. periferice nelimfatice ---ggl. Limfatici --- canal toracic – VCS
- ciclu circulator : 24-48 h
- sunt ocolite timusul si maduva osoasa
- LT circula cel mai mult (viata lunga)
- ecotaxei/homing: migrarea L catre anumite tesuturi
D. Celulele implicate in R.I.
I. Limfocitele T
Origine timica = 2/3 din L circulante
Pro-T provin din M.O.
Durata de viata : luni/ani
Maturizarea :
aparitia pe S2 a TCR
Echipament enzimatic
Markeri de diferentiere celulari
( CD4/CD8 – glicoproteine)
TCR:
-Molecula transmembranara, specifica pentru un Ag
-TCR 1 (á, â) 5% CD4 -, citotoxicitate
-TCR 2 (á, â) 95%
Functiile Mcf
a) Apararea antimicrobiana:
Chemotaxia = C5a, PGE 2
Aderarea = receptori de S 2
– imuni (Fc): IgG, IgE, C3b, C3d
- nonimuni: proteine degradate glicoproteine
Endocitoza = fagocitoza/pinocitoza + lizozomi = fagolizozomi
Digestia fragmente eliminate/inglobate
b) Secretia :
- enzime (elastaze, colangenaze, etc.)
- mediatori cel. (IFN á, IL-1, TNF á, NO, factori de coagulare)
c) Participant in procesul imun:
- captare/prelucrare Ag
- exprima epitopi + MHC – II
- LT = C % optima ¨R.I.
- LTs = C % minima/max
- LB = R.I.
- poate conserva epitopi = toleranta imuna/R.I. prelungit
d) Cel. Efectorie: ef. bactericid/tumoricid (RLO, TNF, proteze)
2. Alte APC
Cel. dentritice Langerhans : piele, ggl.
Cel. dentritice foliculare : ggl. ¨fixeaza CIC
LB – MHC – II+ :
capteaza/prelucreaza Ag + MHC – II
¨ LTh
¨ IL – 2 (limitat)
Comunicare intercelulara
Contact i.c. direct
5
Citokine
A. Molecule de adeziune (liganzii):
6 familii, pe S2 tuturor cel.
C% dependenta de citokine
Determina natura infiltratului inflamator (L, P1/PM)
1. Caderinele : implica Ca ++
2. Superfamilia Ig: rol in recunoasterea i.c.
3. Integrinele
4. Selectinele : metastazare, aderente la endoteliu
5. Proteoglicanii: metastazare, migrare L
6. Mucinele ( 6 fractiuni)
B. Citokinele:
- secretate de LT, Mcf, etc.
- se fixeaza de receptori ai cel. tinta
- proteine cu G moleculara «
- regleaza cresterea, diferentierea, functiile l, Mcf. Actioneaza: - autocrin/ paracrin/ endocrin
Clasificare:
- IL (18)
- TNF = efect citotoxic
- IFN (20)
- F. de stimulare a coloniilor ( eritropoetina, CSF)
- F. de crestere
- Chemokine α (CXC) / β (CC ):
- stimuleaza adeziunea cel.
- α = activarea PMN
- β = activare Mo, L, Ba, Eoz
RASPUNSUL IMUN
In functie de :
Calitate Ag
Calea de patrundere a Ag
Felul liniei de cel. angajate
R. I. - Mediat celular
- Mediat umoral
R.I. mediat umoral
Declansarea in conditiile dispersarii Ag in organism
Desfasurarea la distanta de locul patrunderii Ag in organism
Implica formarea de Ac circulanti specifici
Activ in infectii viro-bacteriene
R. aberant = R. de hipersensibilitate imediata
I. Activarea LB cu Ag timodependente
Activarea + inducerea proliferarii LB, urmata de sinteza de AC, implica 2 stimuli :
1. unirea ag cu RCB = stimul slab
2. contactul LTh2 activat si/sau Mcf cu LB = stimul puternic
Mcf = - LB = stimul slab ( 1 )
Ag + MHC – II- - LTH2CD4 ¨
IL -1 - contact direct cu LB = stimul puternic ( 2 )
- secretie IL – 2, IL – 4
- molecule costmulatoare ( CD154, 22, 2) care se
leaga de R specifici ai LB
X = LB activat = Plasmocit = Ig
Fazele R.I.
A. R.I. primary - apare dupa prima expunere la Ag a cel. imune reactive inocente
= cel. efectori + cel. cu memorie « ¨STOP
P1 ¨Ac
6
- Ac apar la 10-14 zile de la contact
- initial IgM -- « rapida a C%
B. R.I. secundar:
Apare la expuneri ulterioare la acelasi Ag
R. prompt, rapid
Se activeaza LB cu memorie care au RCB = IgGm
LB cu memorie = APC (Ag+MHC-II si secretie Il-1 cu activare LTh)
Ac: apar precoce
Tip IgG, dar pastreaza specificitatea v. Ag
C% mari, pe durata mare de timp
Afinitate ª v. Ag (1000x)
II. Activarea LB cu Ag timoidependente
Ag. :
Au epitopi multiplii repetitivi
LPZ bateriene, flagelina, polimeri micsti polipeptide cu a-ac levogiri
Captate prin endocitoza (cel. parenchim.)
Persistenta indelungata
Eliberare in cantitati mici = R.I. prelungit
Activarea LB:
a) Ag specifica (1)
b) directa (nespecifica-2)
(fractiune de molecula Ag)
- domeniul constant al H
- diferentiaza cls./subcls. Ig ( 9 )
Fc: - fixeaza/ activeaza C3
- fixeaza pe R celulari specifici
- transportul transplacentar Ig
7
Clasele imunoglobuline
1. IgG = 70-90% (10-13g/L)
Structura:
2 K/λ+ 2 H
4 subtipuri ﻻ:
- IgG1 (70%) = traverseaza placenta, C3moderata
- IgG2 = C3 slab
- IgG3 = C3 intens
- IgG4 (4%) = C3 absent, activitate reaginica
Proprietati :
- eficienta maxima apararea
antimicrobiana ( IgG1)
. Aglutinare + liza germenilor + activare C3
. Opsonine
. Enutralizarea exotoxinelor bacteriene
- caracteristici R.I. secundar
- Ǿ mic = strabat endoteliul ¨ difuzeaza extravascular
= traverseaza planceta ( imunitate la n.n.
2. IgM ( 3%-10% / 0,8-1,2g/L
Macroglobulina = pentamer : 5 unitati unite prin punti S-S + piesa de jonctiune J
Structura : 2 K/ë + 2 H( ,u ), fara zona balamalei
Proprietati:
Ǿ mare = nu traverseaza placenta, greu endoteliu vascular
Fixare intensa pe R de membrana (Mcf, L, PMN)
Sunt mIg caracteristice R.I. primar ¨valoare diagnostica
Aglutinare bacteriana (legare simultana) (ac-cr)
Diferentiaza grupele ABO (hemaglutinine)
2. IgA : (5%-25% / 1 – 4g/ L)
Structura: 2 K/ë + 2 á (1 si 2) = IgA1 + IgA2 forme :
IgA serica (monomer 90%)
IgAs = dimer, in secretii (digestiva, saliva, colostru, lacrimala, bronsica) 2 unitati unite prin piesa de jonctiune J +
componenta secretorie S (rezistenta v. enzime)
Proprietati: - Protectie antibacteriana pe mucoase:
Inhiba aderenta germenilor la mucoasa
Limiteaza patrunderea Ag exogene prin mucoase
4. IgD : (0,03 g/L)
Structura :
Domina lanturile ë (4X) v. K + 2 delta
mIg cu rol de RCB
5. IgE : (500ng/ml)
Structura:
2 eta + 2K/ë
Proprietati:
NU traverseaza placenta/Nu activeaza C3
Fixare pe RFc de pe S2 Baz, Mas = R reaginic ¨ rol in apararea antiparazitara
Fixarea pe alte cel. (Mcf, E, Tr) = ª captarea si clearanceul Ag¨potenteaza R.I.
Sinteza Ig de catre LB
Clasificare funtionala a Ig:
A) mIg: rol de RCB;IgM/IgD apoi IgG
B) Ig circulante (AC): in plasma, secretii, spatiul extravascular
- Fab este identic la mIg si Ac, pentru acelasi Ag, in cadrul aceleasi clone celulare ( dubla
recunoastere/interactiune cu AG)
- Ac se leaga direct de Ag
- Ac prin Fc se leaga de C3, numai dupa prealabila cuplare cu Ag
Mcf au RFc de care se cupleaza CIC (Ag+Ac) ¨ fagocitoza CI
Eliminare Ag = Ag + Ac + activare C3 ---- liza
Ag +Ac + legare de Mcf ¨ fagocitoza
Rolul antigenic al Ag
structuri proteice cu valoare imunogena
induc formarea de AC anti-Ig
8
determinanti antigenici = portiune variabila H/L
Epitopi care imprima specificitatea de specie (izotopuri):
- diferentiaza speciile intre ele
cls. de Ig sunt antigenic identice la toti indivii/speciei
- la om izotipurile sunt determinate de lanturile H
- prepararea de antiseruri ( Ac circulanti/fixati pe m.c.)
PGE2 LTs = IL – 2
- PAF LThl = IFN ﻻ- RLO
- RLO LTH2 = IL – 10
Eliberati de APC
R.I. mediat celular
Functii – eliminarea cel. infectate cu virusuri/bacterii cu dezvoltare i.c.
Apararea antitumorala
Respingerea allogrefelor
Ag ramane cantonat la poarta de intrare/fixat pe cel. gazda
Derulare la locul de cantonare a Ag
Constituire lenta ( R.I. intarziat)
Directionare preponderenta v. celule care exprima Ag
Mediat de cel. citotoxice specifice ( LTcCD8+) / nespecifice (NK, K) si APC
5. Trombocitele :
- R pt. colagen, trombina, ADP
- absorb fibrinogen, f.v. IX, XII
- granule: serotinina, catecolamine
B. Factori serici :
1. Complementul
2. Kininele plasmatice
3. S. coagularii – fibrinolizei
4. Derivatii ac. arahidonic
REACTIA IMUNA
I. R de hipersensibilitate imediata – anafilactica
Ag variat, cale respiratorie, digestiva, cutanata, inj.
Ag se fixeaza pe Ac (mIg) prezenti pe cel. ¨ raspuns clinic rapid
Teren atopic (HLA-A2/40% din populatie) ¨LTh2 --- ILK-4, 5, 13 + IgE
10
Non-atopic : LTh1---L – 2 ¨ IgG
Ac = IgE induse de ag :
- contact I ¨fixare ca mIg pe baz
- contact II ¨ fixare Ag pe mIgE ¨ degranulare
II. R. citotoxica
Ag :
Componenta structurala m. cel.
Haptena atasata pe m. cel.
Ac : - IgM/IgG
Ag + Ac =
Fixare C3 ¨ liza
Fagocitare
Cel. K = citotoxicitate mediata cek. Dependenta de Ac
Tipuri de Ac :
Deprima fct. cel. (hormoni)
Stimuleaza fct. cel. (hiper-ty, miastenie)
Blocanti unire Ag-Ac specific
INFLAMATIA
Ansamblul fenomelelor reactionale ale tesuturilor vii vascularizate fata de o agresiune locala prin care se realizeaza
o protectie a organismului cu distrugerea, diluarea sau expulzarea factorului agresor.
- Prezenta in majoritate bolilor reumatismale ca: acuta/cronica
- Proces fiziologic :
a) reversibil – neutralizarea agentului +refacere tisulara ad integrum/cicatrice
b) patologic – exagerat / cronicizare
INFLAMATIA
A. Inflamatia acuta
Durata scurta : secunde¨2-3z
Evolutia stadiala : faza - vasculara
- celulara
11
- de reparatie
a) Faza vasculara:
Vasoconstrictie arteriala
Edem – tumefactie
Durere
hiperemie
staza capilara
- ªvascozitate sanghina
- Tromboza/hipoxie locala
- Aderenta la endoteliu (L, Tr)
- ªpermeabilitatii vasculare = exudatie proteica ¨
ª Po tisulare
Intervin:
- S. vasodilatatoare (NO, histamina, kinine, SRS-A, PGE2)
- Factori coagulanti: XII¨activarea coagularii
b) Faza celulara:
Acumulare celulara interstitială
Aflux de PMN
primele 6-24 h
marginalizare (C5a)
aderenta endoteliu
diapedeza prin endoteliu
acumularea de Mcf si L perivascular:
Mcf : - Mo + histiocite
- acumulare + diferentiere locala
- rol fagicitant
L : aflux redus
c) Faza de reparatie:
Dupa eliminarea Ag/II cu eliminarea Ag si a rezultatelor procesului inflamator
Fagocitatea detritusurilor celulare
Eliminare RLO toxici
Inhibarea enzimelor proteolitice/glicolitice/lipolitice, TNF β, IFN ﻻetc.
B) Inflamatia cronica
Variante de aparitie :
in continuarea inflamatiei acute
prein repetarea inflamatiei acute
proces primar, debut insidios, evolutie indelungata
Celulele implicate :
PMN = nr. redus
Predomina :
L ¨ foliculi limfoizi perivascular ( sinovita reumatoida)
Mcf
Eoz : ex. Churg – Strauss, fasciita eozinofilica
Fibroblastii : ªnr., secretie colagen, reticulina, elastina
Endoteliul venos inalt – favorizeaza pasajul L
C. Inflamatia granulomatoasa :
Ex. Corpi straini nerezorbabili, TBC, silicoza sarcoidoza, PR
Proces inflamator cronic (rar ac)
Granulomul:
12
central = zona necrotica
Z. medie = LTc, NK, Mcf, cel. epitelioide/gigante
Z. periferica = fibroza
R cel tip IV = LTcCD*+ efectorii, LThl, TCR – 2CD4-CD8-, rol citotoxic
Celulele Inflamatiei
I. PMN domina in inflamatia acuta
b) Activarea celulara +
eliberarea mediatorilor inflamatiei
Enzimele hidrolitice lizozomale ¨ef. Distructiv v. particule fagocitate
Fagolizozomul ¨deschidere in afara PMN =
Enzime cu rol inflamator ( elastaza, catepsina, colagenaza)
Moartea PMN
c) Opsonizarea si fagocitoza
Opsonizarea = reactia compusilor straini cu componente plasmatice recunoscute de receptori de S2 specifici ai PMN
Opsonine :
Termostabile ( IgG1 si IgG2)
Termolabile (C3B, C3bi)
Particula opsonizata ¨ fagocitare de PMN = fagolizozomi
II. Mcf = viata lunga,
multifunctionale :
APC
Memorie imunitara (toleranta imuna)
Sinteza de mediatori chimici
Cel. Efectorie – fagocit (continua + finalizeaza actiunea PMN)
Secreta :
Enzime, fibronectina, elastina, colagen, proteoglicani
C1-C4
Momokine : IL-1, TNF α, PAF, IL-6, RLO, f. coagulare
III. Trombocitele :
Rol hemostatic
Contin serotonina, fibronectina
Formare de TxA2/ TxB2, PG, PGI2
Mediatori inflamtiei
A. Mediatorii celulari
1. Histamina :
preformata, in granulitatii (Mas, Baz)
degranulare mecanisme imune/nonimune
efecte : - v-d arteriolara
- ª permeabilitatea vasculara
- eliberare NO – v-d cu relaxare musculara
- ªeliberarea de PG de catre L
2. Serotonina:
eliberata de Tr/efect v-d
3. Prostaglandinele/leucotrienele :
Fosfolipide de membrana + Fosfolipaza A2 = Ac arahidonic + COX = PG, PG12, TxA2/TxB2
13
Lipoxigenaza : leucotriene si lipoxine
Corticosteroizii inhiba Fosfolipaza A2 prin lipocortina
A). Prostaglandinele :
Produse de multe cel.
PG stabile = PGE2 si PGF -2 alfa
Prostaciclina (PGI2)
Tromboxanii (A2 si B2)
COX 1
genereaza PG cu efect citoprotector (stomac, rinichi) si Tx (hemostaza)
enzime constitutiva
COX2
PG cu efect inflamator (inductiva)
Efect redus in stomac si hemostaza
Efect stimulat angiogeneza/proliferare cel.
Efectele PG :
Proinflamator :
PGF – 2 α = v-c
Citoprotectie gastrica
Inhibarea L
b) TX si prostacilinele :
Tx efect proinflamator, agregare Tr v-c; ª aderenta L la endoteliu
PGI1 : v-d; ª permeabilitatea = edem
c) Lucotrienele :
- Lipoxigenaza ¨LT – B4 +
LT – C4, D4, E4 = SRS – A
- PMN + Mcf = LT – B4 Mas, Eoz = LT – C4
- Efect proinflamator (LT –B%),
- chematractie (PMN), RLO,
- enzime lizozomale
- SRS-A = v-d; ªpermeabilitatii, edem
Glucocorticoizii = inhibare LT
4. Citokinele :
Rol in :
Procesele imune
ªinflamatie ( IL -1 -6, TNF, IFN )ﻻ
Aparare anti-infectioasa; - tumorala
IL- 1 = Mcf (sinteza constitutiva in cel. Stimulate) cuplare pe 2 R celulari
- Efecte :
- activeaza LTh2, LB, Mo, cel. Endoteliale ¨ mol. De aderenta, NO
- chemotactic --- acumulare PMN in focar
- reparator – proliferare fibroblasti ¨matrix extracelular
- sistemic – T0, somnolenta (hipotalamusul)
- ª catabolismul muscuilar/ cartilaj
b) IL-2 = LTh2 activat
- Efecte :
- autocrin/ paracrin
- LTc, LB, NK, Mo – ef. Mitogen, diferentiere cel.
- amplifica raspunsul LTh, LTc, Nk, K, Ig
c) IL – 4 = LTh2, Mas
- Efecte :
- actiune pe LB ¨ IgG, IgE, LTc, MHC-II, IL-6, TNF
- inhiba Lthl, NK
- stimuleaza fibroblastii ¨ matix
(colagen)
d) IL-6 = Mcf, LT, fibroblasti
- Efecte:
- induce sinteza proteinelor de faza acuta
- inhiba Il-1, TNF α, LPZ
14
e) TNF =
- alfa = Mo, Mcf : chemotactism, Il-1, IFN gama
ª adeziunea cel. MCH-II la endoteliu,
T0 , citotoxicitate/
- beta = citotoxicitate
f) IFN gama :
- α– PMN, Mcf
R. cel. Comun
- β – fibroblasti
-ﻻ – LTh1, LTc, NK
- Efecte :
- ªMHC – II, Fc ﻻR, IL-2,
ICAM – 1, NO, TNF
- activare Mcf, NK, LTc, RLO
- inhiba LB, IL – 4, LTh 2
- chemotactism, ª proteine de faza acuta, matrix
g) RLO =
- sursa – metabolismul O2 molecular/celular
Mcf + PMN = eliberare anion superoxid + radical hidroxil = puseu
respirator ----liza bateriana
B. Mediatorii plasmatici
1. Complementul seric:
Sistem 34 prorteine ( cascada – enzime – precursori inactivi)
Sinteza hepatica, Mcf, fibroblasti
Peste 10% din proteine serice ( C 3 = 1,5mg%)
Activare :
IgG / IgM C1 – C4 – C2 – C3
(clasica)
(alterna) C5 - C9
Properdinica C3 – B – D Complex atac
membrana
Functii :
- declansarea fenomenelor inflamatorii :
- anafilatoxine (C 3a, C 4a, C 5a):
- ª permeabilitate ¨edem
- contractie m. neteda
- degradare mastocite
(hiatamina)
- chemotactism (C 5a)
- stimulare PMN, Mo ( aderenta, degranulare, RLO)
- liza celulara
- opsonizare : - ª fagocitoza CI
- ª pp. CIC in boli autoimune
( alterare C 2, C 4 – LES )
2. Kininele plasmatice :
V-d, ª permeabilitate, algogene
Control TA, circulatia locala
C5 ª in exudatul inflamator
C – indicatii :
APP + pentru alergie (AB), UG/D complicat
prudenta la cei cu HTA, CIC, IC, afectare renala/hepatica
varstini – doze mici, NU fenilbutazona
asocierea intre ele
16
Interactiunei medicamentoase :
ª efectul dicumarinicelor si antidiabeticelor orale
« efectul diureticelor ( ci in ascita )
Exemple
1. Aspirina : ac. acetilosalicilic
Indic. – antipiretic/antialgic/antiinflamator ( peste 3,5 g / zi )
RAA, LES, PR, serozitele din colagenoze
R. adverse :
Digestive – gastropatie, HDS, UG/D, perforatie
Alergice : AB, rinita, migrena, urticare, acufene, hipoacuzie
C.i. – UGD, diateza hemoragipara, IH, IRen
administare postprandiala, dizolovata
+ IPP la cei cu risc de UGD
2. Indometacinul :
de referinta, indicatie de electie (SA, SA sero- ) guta
25 mg – 75mg ( R ) sau supoz. 50 – 100 mg
doza : 150 – 200 mg/zi ( 3 cp. + 1 sup.)
R.A. = dispepsie, UGD, HDS
cefalee, acufene, verij, somnolenta
( varstnici), urticare, retentie NA si apa ( HTA )
3. Diclofenac :
AINS + condroprotector
indic. – PR, SA, gura, artroze
25/50mg – 50/100 mg supoz. 100mg
( R ) fiole = 75mg
Doza : 150 – 175 mg/zi
R.A. = hepatotoxicitate, toleranta digestiva buna
4. Fenilbutazona :
deelectie SA, guta, PR
200 – 400 mg/zi ÷2 x 7 -10 zile, apoi 100 – 200 mg/zi
R. A. = intoleranta gastrica ( UGD, HDS) hematologice : an. Aplastica, agranulocitoza
retentie hidrosalina, alergie cutanata, hepatotoxica
Inflamaţia
Definiţie: reacţie a ţesuturilor vii, vascularizate, faţă de o agresiune locală
Se realizează o protecţie a organismului având loc distrugerea, diluarea sau expulzarea factorului agresor
Proces fiziologic:
- reversibil – neutralizarea agresor +refacerea tisulară ad integrum/cicatrice
- patologic – exagerat/cronicizare
Cauzele inflamaţiei:
- agenţi fizici: cald, frig, traumatisme, chirurgicali
- agenţi chimici şi toxici
- agenţi infecţioşi: toxine şi enzime, substanţe imunostimulante (lipopolizaharide), antigene
- agenţi imunologici: resturi celulare, alergeni, antigene tumorale, antigene exogene (microbi, corpi străini, grefe)
- agenţi vasculari: hipoxie, ischemie
A). Inflamaţ
Inflamaţia acută
acută
Durată scurtă : secunde ¨ 2-3 zile
Se caracterizeazã prin vasodilataþie cu exudat interstiþial bogat în polimorfonucleare
Evoluþia stadialã : faza - vascularã
- celularã
17
- de reparaþie
a) Faza vasculară
vasculară:
Vasoconstricţie arterială
Edem – tumefacþie
Durere
Hiperemie
a) Faza vasculară
vasculară:
stazã capilarã
ªvâscozitatea sangvinã
ªvâscozitatea
Trombozã/hipoxie localã
Aderenþa la endoteliu (L, Tr)
ªpermeabilitãþii vasculare = exudaþie proteicã ¨ª Po tisulare
Intervin:
- S. vasodilatatoare (NO, histamina, kinine, SRS-A, PGE2)
Factori coagulanþi: XII ¨ activarea coagulãrii
b) Faza celulară
celulară:
Acumulare celulară interstiţială
Aflux de PMN
primele 6-24 h
marginalizare (C5a)
aderenţă endoteliu
diapedeză prin endoteliu
Acumularea de Mcf si L perivascular:
Mcf : - Mo + histiocite
acumulare + diferenţiere locală
rol fagocitant
L : aflux redus
c) Faza de reparaţ
reparaţie:
După eliminarea Ag şi a rezultatelor procesului inflamator
Fagocitarea detritusurilor celulare
Eliminare RLO toxici
Inhibarea enzimelor proteolitice/glicolitice/lipolitice, TNF â, IFN ﻻ
B). Inflamaţia cronică
Durată mai lungă: săptămâni-luni
Este determinată de expunerea prelungită la agenţi toxici exogeni sau endogeni (boli autoimune) prin mecanisme de acţiune
autoîntreţinute
Infiltratul inflamator cronic este bogat în mononucleare
B). Inflamaţia cronică
Variante de apariţie :
în continuarea inflamaţiei acute
prin repetarea inflamaţiei acute
proces primar, debut insidios, evoluţie îndelungată
Inflamaţia din bolile inflamatorii articulare - proces cronic, patologic, ce se desfăşoară la capătul terminal vascular
Participă
celule
mediatori chimici:
plasmatici
celulari
Celulele implicate:
Miocitul precapilar, celula endotelială, mastocitul, fibroblastul, trombocitul, polimorfonuclearul, macrofagul, eozinofilul,
limfocitul şi celula NK (natural killer)
18
Participă la inflamaţia acută/cronică prin mediatori chimici:
- din citoplasmă: histamină, serotonină, enzime lizozomale
- nou sintetizaţi: citokine
Miocitul
Miocitul precapilar – celula capãtului arteriolar al vasului ce regleazã tonusul vascular precapilar. La acest nivel acþioneazã
substanþe:
- vasodilatatoare: prostaciclina, oxidul nitric
- vasoconstrictoare: tromboxan A2, endotelina, angiotensina II
Celula endotelialã
Densitate mare la nivel venulei postcapilare
Roluri
regleazã tonusul vascular prin factori
a) vasodilatori: prostaciclinã, NO, PAF
b) vasoconstrictori: endotelinã, tromboxan A2, angiotensina II, PDGF (platelet derivated growth factor)
Celula endotelială
Regleazã permeabilitatea vascularã prin prostaglandine, citokine proinflamatorii (IL1, TNF alfa, IFN gama) ºi histaminã
Favorizeazã infiltrarea celularã cu celule circulante (adeziunea ºi transvazarea leucocitarã) prin molecule de adeziune cuplate
specific
Moleculele de adeziune ale cel endoteliale sunt:
preformate: p-selectina
nou sintetizate ºi exprimate pe suprafaþã sub influenþa citokinelor (IL1, IFN gama): E-selectina, VCAM-1, ICAM-1
Mastocitul
Fibroblastul
Intervine:
în fazele precoce ale inflamaţiei prin sinteza de citokine proinflamatorii (IL1, IL6)
în procesul de vindecare prin sinteza de colagen şi de matrixmetaloproteinaze
Trombocitul
intervine în coagulare, în perpetuarea reacţiei inflamatorii (histamină, serotonină, factor 4 plachetar)
rol în proliferarea cel musc netede, fibroblaşti, sinteza de colagen (PDGF, TGF beta) – în angiogeneză şi reparare tisulară
PMN
domină
domină în inflamaţ
inflamaţia acută,
acută, sunt primele pentru care celula endotelială exprimă molecule de adeziune
realizează fagocitoza prin intermediul proteazelor: elastază, catepsina G, mieloperoxidază
Monocitul
– aderă pe cel endotelială după 24-48 ore de la injurie,
migrează în ţesuturi unde devin macrofage şi sunt activate (le creşte nivelul de enzime lizozomale, de monokine, de mediatori
chimici distructivi – RLO)
Macrofagul
APC (celulă prezentatoare de Ag)
Memorie imunitară
imunitară (toleranţă
(toleranţă imună
imună)
Sinteza de mediatori chimici
Cel. efectorie – fagocit (continuă
(continuă + finalizează
finalizează acţ
acţiunea PMN)
Secretă
Secretă :
Enzime, fibronectina, elastina, colagen, proteoglicani
C1-C4
Mon
Monokine: IL-1, TNF á, PAF, IL-6, RLO, f. coagulare
Mediatorii inflamaţiei
Mediatorii chimici au două origini:
plasmatică: sistemul complementului, kinine, sistemul coagulării/fibrinolizei
celulară: histamină, serotonină, oxid nitric, PAF, derivaţii acidului arahidonic, citokine
A. Mediatorii celulari
1. Histamina :
preformată
reformată, în granulaţ
granulaţii (Mas, Baz)
degranulare - mecanisme imune/ nonimune
efecte : - v-d arteriolară
arteriolară
ªª permeabilitatea vascularã
19
eliberare NO – v-d cu relaxare muscularã
muscularã
ªeliberarea de PG de cãtre L
ªeliberarea
2. Serotonina:
eliberată
liberată de Tr /efect v - d, activator al neutrofile
3. Prostaglandinele/leucotrienele:
Fosfolipide de membrană
membrană + Fosfolipaza A2 = Ac arahidonic + COX = PG, PG12, TxA2/TxB2
Lipoo
Lipooxigenaza: leucotriene si lipoxine
Corticosteroizii inhibă
inhibă Fosfolipaza A2 prin lipocortină
lipocortină
3. a.
a. Prostaglandinele:
Produse de multe cel.
PG stabile = PGE2 şi PGF -2 alfa
Prostaciclina (PGI2)
Tromboxanii (A2 şi B2)
COX 1
generează
generează PG cu efect citoprotector (stomac, rinichi) şi Tx (hemostază
(hemostază)
enzimă
enzimă constitutivă
constitutivă
COX2
PG cu efect inflamator (inductivă
(inductivă)
Efect redus în stomac şi hemostază
hemostază
stimulează
stimulează angiogeneza /proliferarea
/proliferarea celulară
celulară
Efectele PG :
Proinflamator : PGF-
PGF-2 á = v-c
Citoprotecţ
Citoprotecţie gastrică
gastrică
Inhibarea L
3. b. TX şi prostacic
prostaciclinele:
Tr, v-c; Ş aderenţă L la endoteliu
Tx - efect proinflamator, agregare Tr,
PGI2: v-d; Ş permeabilitatea = edem
PGI2
3. c. Leucotrienele :
Lipooxigenaza ¨ leucotriene (LT)
LT B4 – agent chemotactic pt. PMN
LT C4 şi D4 - induc spasm al m. bronşice
LT E4 – creşte permeabilitatea vasculară
Efecte: proinflamator (LT –B4), chemoatracţie (PMN), RLO, enzime lizozomale
complex LTC4+LTD4+LTE4= SRS-A (slow reacting substance of anaphylaxis)
SRS-A implicat în menţinerea mult timp a crizei astm, v-d; Şpermeabilităţii, edem
Glucocorticoizii = inhibare LT
4. Citokinele :
Sunt produşi celulari proteici ce acţionează prin intermediul unor celule, modulându-le activitatea
Rol în :
Procesele imune
Şinflamaţie ( IL 1,
Şinflama 1,6,12,15,18,2,17,
6,12,15,18,2,17,TNF alfa,, IFN )ﻻ
TNFalfa
Apă
Apărare anti-infecţ
anti-infecţioasă
ioasă; anti-tumoral
anti-tumoralăă (IL 4, 10, 11, 13, TGF beta, IL1Ra, TNFRs)
4.a. IL - 1
IL- 1 = Mcf (sinteza constitutiva în cel. stimulate) cuplare pe 2 receptori celulari
Efecte :
activează
activează LTh2, LB, Mo, cel. endoteliale (sinteza de mol. de adeziune)
adeziune),, creşte NO
chemotactic – acumulare PMN în focar
fibroblaşti
reparator – proliferare fibroblaş ¨¨ matrix extracelular
sistemic – T0, somnolenţă (hipotalamusul), Şcatabolismul muscular/ cartilaj
somnolenţă - (hipotalamusul),
4.b. IL - 2
IL-2 = LTh2 activat
Efecte :
autocrin/ paracrin
LTc, LB, NK, Mo – ef. mitogen, diferenţi
diferenţiere
ere cel.
amplifică
amplifică ră
răspunsul LTh, LTc, Nk, K, Ig
4.c. IL-4
IL – 4 = LTh2, Mas
20
Efecte:
acţiune pe LB ¨ IgG, IgE, LTc, MHC-II, IL-6, TNF
acţ
inhibă
inhibă LT
LThl, NK
stimulează fibroblaştii ¨ matrix (colagen)
stimulează fibroblaş
4.d. IL - 6
IL-6 = Mcf, LT, fibroblaş
fibroblaşti
Efecte:
induce sinteza proteinelor de fază
fază acută
acută
inhibă
inhibă Il-1, TNF á, LPZ
4.e. TNF
TNF
alfa = Mo, Mcf : chemotactism, Il-1, IFN gama, gama, Ş adeziunea cel. MCH-II la endoteliu, T0 , citotoxicitate
Ş
beta = citotoxicitate
Mediator central al inflamaţ
inflamaţiei :
efect fibroblastic
osteoclastic (Ş rezorbţia),
ia),
ŞŞ catabolism condrocite (res
(resorbţ
orbţia cartilaj)
Inhibi
Inhibitori TNF:
PGE2, glucocorticoizii, proteinele de legare I şi II
receptori solubili ai TNF (infliximab
(infliximab )
4.f. IFN gama
IFN gama :
á– PMN, Mcf,
Mcf, r.
r. cel. Comun
â – fibroblaş
fibroblaşti
– ﻻLTh1, LTc, NK
Efecte:
ŞMHC – II, Fc ﻻR, IL-2, ICAM – 1, NO, TNF
ŞMHC
activare Mcf, NK, LTc, RLO
inhibă
inhibă LB, IL – 4, LTh 2
chemotactism, Ş proteine de fază acută acută, matrix
5. RLO
Radicalii liberi de oxigen – eliberaţi de macrofagul activat şi PMN, acţiune citotoxică şi bactericidă, cu rol în apoptoza
celulară
6. Oxidul nitric
produs gazos solubil, sintetizat din arginină sub acţiunea unei NO-sintetaze la nivelul cel endoteliale, macrofage
vasodilatator (relaxare musc.netedă vasculară) bactericid, stimulează aderarea şi agregarea plachetară
B. Mediatorii plasmatici
1. Sistemul complementului
2. Sistemul kininelor
3. Sistemul coagulării / fibrinolizei
4. Reactanţii de fază acută
1. Sistemul complementului
Complementul seric:
Sistem 34 proteine
Sinteza hepatica, Mcf, fibroblaş
fibroblaşti
Peste 10% din proteine serice ( C 3 = 1,5mg%)
Activarea pe cale clasică sau alternă permite sinteza de fragm opsonizante (C3bi) sau de anafilatoxine (C3a,C5a)ce determ
eliberarea de histamine
1. Sistemul complementului
Funcţii declanş
Funcţ declanşarea fenomenelor inflamatorii
anafilatoxine (C 3a, C 4a, C 5a):
Ş permeabilitate ¨edem
contracţ
contracţie m. netedă
netedă
degradare mastocite (his
(histamina)
chemotactism (C 5a,
5a, C 3a sunt factori chemotactici ptr. celulele fagocitare)
fagocitare)
stimulare PMN, Mo ( aderenţă
aderenţă,, degranulare, RLO)
liză
liză celulară
celulară
opsonizare (C3b):
(C3b):
ŞŞ fagocitoza CI
ŞŞ pp. CIC în boli autoimune (alterare C 2, C 4 – LES)
21
2. Kininele plasmatice :
Sistemul kininelor este conectat cu sistem complement şi sistem coagulării/fibrinolizei prin kalicreină producându-se
bradikinină.
Ea produce creşterea permeabilităţii vasculare, vasodilat, şi contracţie m neted cu bronhospasm
Kalicreina – este chemotactică ptr PMN şi monocite, converteşte plasminogenul în plasmină, amplifică factorul XII Hageman
3. Sistemul coagulării
Intervine în proces inflamator prin factorul XII activat ce stă la baza declanşării cascadei coagulării şi realiz conexiuni cu
sistem kinine şi al complement
4. Reactanţ
Reactanţii de fază
fază acută
acută :
fibrinogen, CPR
ceruloplasmina, antitripsina
amiloid A, orosomucoid
Antiinflamatoarele nesteroidiene
Caracteristici generale:
Mecanism de acţ acţiune preponderent – inhibarea sintezei PG şi a substanţ
substanţelor proinflamatorii înrudite prin blocarea COX
Izoformele COX:
COX1 = constructivă
constructivă, prezentă
prezentă în celule/ţesuturi
celule/ţesuturi (stomac, rinichi, hemostază
hemostază)
COX2 = inductivă
inductivă, indusă
indusă de substanţ
substanţe mitogene, inflamaţ
inflamaţie
efect tumorigen (angiogeneza, inhibăinhibă apoptoza )
prezentă
prezentă constitutiv în SNC, mă măduva spină
spinării (durerea)
Efectele AINS :
Mecanisme ale toxicităţ
toxicităţii
ii :
Inhibă
Inhibă migrarea/fagocitoza PMN, Mcf
« IL -1, « RLO, enzime lizozomale
Efect antiagregant plachetar
«« ateroprotecţia (PGI2)
Renal : vaso
vasocconstricţie,
onstricţie, HTA, IRA, nefrită
nefrită
Clasificarea AINS ( mod de acţ acţiune)
AINS nespecifice: As + AINS nonaspirinice
AINS specifice:
Inhibi
Inhibitorii selectivi COX2 ( rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, lumiracoxib, etoricoxib)
Inhibi
Inhibitori duali: LOX – COX
(licofelona, ML3000)
AINS eliberatoare de NO
AINS + fosfolipide/peptide trefoliate
Clasificarea după
după structura chimică
chimică
I. Derivaţ
Derivaţi ai acizilor carboxilici:
1. Derivaţ
Derivaţi ai ac. salicilic: As, Benorilat, Salsalat
2. Derivaţ
Derivaţi ai ac. acetic: Indometacin, Diclofenac, Sulindac, etc.
3. Derivaţ
Derivaţi ai ac. propionic: Ibuprofen, Nap
Naproxen, Ketoprofen
4. Derivaţ
Derivaţi fenamaţ
fenamaţi: Ac. Flufenamic, Mefenamic, Nifluric
Clasificarea după
după structura chimică
chimică
II. Derivaţ
Derivaţi enolici :
1. Pirazolidine: Fenilbutazona şi subst. înrudite
2. Oxicami: Piroxicam, Tenoxicam
III. Compuş
Compuşi diverş
diverşi :
Nabumetona, Ketorolac etc.
IV. Coxibii şi inhibi
inhibitorii duali :
(Celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib / LOX-COX)
Indicaţ
Indicaţiile AINS
majoritatea bolilor reumatice
Reumatisme inflamatorii
Artroze
Artropatii microcristaline
Reumatism ab abarticular, lombosciatica, lumbago
TOPIC : afecţ
afecţiuni dureroase
dureroase ale t. adipos, fasciei
fasciei, muş
muşchi, tendoane - entorse, ligamente, c. articulară
articulară
AINS
Contraindica
ontraindicaţţii :
APP + pentru alergie (AB), UG/D complicat
22
prudenţă
rudenţă la cei cu HTA, CIC, IC, afectare renalărenală/hepatică
/hepatică
vârstni
vârstnici
ci – doze mici, NU fenilbutazonă
fenilbutazonă
asocierea între ele
Interacţ
Interacţiuni medicamentoase :
ŞŞ efectul dicumarinicelor şi antidiabeticelor orale
«« efectul diureticelor ( CI în ascită
ascită )
Exemple
1. Aspirina: ac. acetilsalicilic
Indic. – antipiretic/antialgic/antiinflamator ( peste 3,5 g/zi )
RAA, LES, PR, serozitele din colagenoze
R. adverse :
Digestive – gastropatie, HDS, UG/D, perforaţperforaţie
Alergice: AB, rinită
rinită, migrenă
migrenă, urticari
urticarie, acufene, hipoacuzie
C.I
C.I. – UGD, diateză
diateză hemoragipară
hemoragipară, IH, IRen
administare postprandială
postprandială, dizolovată
dizolovată + IPP la cei cu risc de UGD
Exemple
2. Indometacin:
indicaţ
indicaţie de elecţ
elecţie (SA, SA sero - ) gutgutăă
25 mg – 75mg ( R ) sau supoz. 50 – 100 mg
doză
doză : 150 – 200 mg/zi ( 3 cp. + 1 sup.)
R.A. = dispepsie, UGD, HDS, HDS, cefalee, acufene, vert
vertij, somnolenţă
somnolenţă (vâ
(vârstnici), urticari
urticarie, retenţ
retenţie Na
Na şi
şi apă
apă ( HTA )
Exemple
3. Diclofenac: AINS + condroprotector
indic. – PR, SA, gută
gută,, artroze
25/50mg – 50/100 mg supoz. 100mg, 100mg, (R) fiole = 75mg
Doză
Doză : 150 – 175 mg/zi
R.A. = hepatotoxicitate, toleranţă
toleranţă digestivă
digestivă bună
bună
Exemple
4. Fenilbutazona: - de de elecţ
elecţie SA, gută
gută, PR
200 – 400 mg/zi ÷2 x 7 -10 zile, apoi 100 – 200 mg/zi
R. A. = intoleranţă
intoleranţă gastrică
gastrică ( UGD, HDS),
HDS), r. hematologice: (anemie
anemie aplastică)
plastică),, agranulocitoză,
agranulocitoză, retenţ
retenţie hidrosalină
hidrosalină, alergie
cutanată
cutanată, r. hepatotoxică
hepatotoxică
6. Celecoxib : 20
200mg x 2/zi, indic. APP +UGD + IPP în ulcer activ
ARTRITELE INFECTIOASE
TBC
FUNGICE
VIRALE
CALEA DE ACCES
HEMATOGENA- CAND ESTE DEPASITA CAPACITATEA DE FAGOCITOZA A CELULEI SINOVIALE.
IATROGENA(INFILTRATIE)
FIZIOPATOLOGIE
MULTIPLICARE- CRESTEREA PMN IN LICHIDUL SINOVIAL
23
FIZIOPATOLOGIE
DISTRUGEREA CONDROCITELOR FACE IMPOSIBILA REFACEREA CARTILAJULUI-FIBROZARE(PANUS)-
ANKILOZA.
IMAGISTICA
CLINICA
DURERE, IMPOTENTA FUNCTIONALA, TUMEFACTIA SI RUBOR LOCAL.
GLUCOZA SCAZUTA
PMN=10.000-50.000
PROTEINA>3G/DL
FROTIU: GERMENI G-/G+ EXTRA SI INTRACELULARI.
CULTURI(NU TOTDEAUNA +)
TIPURI DE GERMENI
STAFILOCOC, STREPTOCOC
GONOCOC
PSEUDOMONAS
Haemophilus influenzae
RMN
SCINTIGRAFIA GA/TH
NU SUNT DE UZ CURENT
RADIOLOGIE
INITIAL-PSEUDOLARGIRE SPATIU ARTICULAR
OSTEOPOROZA JUXTAAPOFIZARA
PENSAREA SPAIULUI ARTICULAR
SECHESTRU SUBCONDRAL
SUBLUXATIE
SPONDILODISCITA
ABCESUL VERTEBRAL
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
GUTA
RAA
CONDROCALCINOZA
ARTROZA REACTIVATA
24
ARTRITA GONOCOCICA
(COC DIPLO G-)
FRECVENTA LA FEMEI
CLINICA SPECIFICA
25
FIZIOPATOLOGIE
CITOKINE PROINFLAMATORII(TNF, IL1,IL6)-STIMULEAZA SINTEZA DE apoSAA.
CLINICA
HEPATOSPLENOMEGALIE
SNC
SINDROM NEFROTIC
CUTANAT
SDR.TUNEL CARPIAN
SDR.MALABSORBTIE
CMD
AMILOIDOZA RENALA
IRC PROGRESIVA
PROTEINURIE VARIABILA PANA LA SN
FARA HTA
FARA TROMBOZA DE VENA RENALA SI ACIDOZA TUBULARA
AMILOIDOZA CORDULUI
ICC
CMD
TULBURARI DE RITM
HIPOVOLTAJ EKG
ECHO: ASPECT GRANULAR CU FE SCAZUTA
ALTE LOCALIZARI
FICAT/SPLINA-HEPATOSPLENOMEGALIE, COLESTAZA, HIPERSPLENISM
CUTANAT-LICHEN AMILOIDOTIC
DIGESTIV-HDS/ULCERATII SUPERFICIALE, MALABSORBTIE, MACROGLOSIE
RESPIRATOR-PLACARDE AMILOID BRONSIC; SINUZITE
MUSCULAR-PSEUDOMIOPATIE
DIAGNOSTIC BIOPTIC-ROSU DE CONGO
CUTANATA
RECTALA
GINGIE
CONJUNCTIVA
PBH
TRATAMENT
SIMPTOMATIC IN FUNCTIE DE LOCALIZARI
DECES IN 7-12 ANI DE LA DIAGNOSTIC
LES
Prof. Univ. Dr. Victor Stoica
Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”
LES
Boala de etiologie necunoscuta caracterizata printr-un proces inflamator difuz – afecteaza mai multe tesuturi, organe,
sisteme.
Asociaza productia unei gama variate de auto-Ac implicati in distrugeri celulare de tip R.I. – citolitica sau formare de CI
Polimorfism clinic si biologic, evolutie cu exacerbari si remisiune
Incidenta :
Apare la oice varsta, max. 15-45 ani
« sub 10 a si peste 50a
F/B = 5-9/1 perioada genitala activa
3/1 tineri/varstnici
Prevalenta: 15-50/100000/an
Etiologia – necunoscuta = Factori declansatori/favorizanti
1. F. genetici:
A) Agregarea familiala : rudele de gradul I = 6-8x mai frecvent LES frecventa crescuta a bolilor autolimune in aceste
familii
B) gemenii monozigoti : 50% concordanta LES
26
C) ªincidentei unor markeri genetici : HLA – A1, B8, DR, DQ
- DR2 = R.I. exagerat la Ag nucleare
- DR3 = induce hiperactivitate imuna, generalizata
3. F. de mediu :
a) Razele UV :
modificarea AND keratinotice epiderm
ª productia de IL-1 din keratinocitecu stimulare LT si LB = Ac anti-AND
Declanseaza puseul de LES
b ) Infectiile virale :
C% I Ac anti-rujeola, rubeola, EB, parainfluenta
R.X ale Ac din LES cu structuri virale (retrovirusuri) – mi? imetism molecular
Modificarea structurilor celulare = Ac
ª expresie MHC-II pe cel. Accesorii
ª activitatea LT
Structuri virale in L/epiteliu glomerular
Auto Ag :
Activarea policlonala LB
Raport LTh/LTs alterat
Mimetism molecular (R X)
Modificarea selfului ( AND expus la UV reactioneaza cu Ac anti-AND )
Deficiente ale sistemuylui idiotip-antiidiotip = secretie necontrolata de AC
27
Auto Ac anti - :
Ag specifice :
Pe S2 celulelor ( L, H, Tr )
Din structura m. cel.
Ag. Nespecifice :
Nucleare ( 95% )
Citoplasmatice
Circulante
Ac anti-nucleari :
ADNds ( nativ )
ADNss
ADNds + ADNss
ARN
Nucleoproteine, histone, glicoproteine nucleare solubile
2. Ac anti-citoplasmatici :
Anti ARN monocatenar
Anti-ARN transfer
Anti- RNP ribozomala
Anti-proteina P ribozomala
( frecvent in LES + af. Psihica)
Ac anti :
Hematii ( 10% - 65%, fixeaza C3, activi la cald)
Trombocite
Limfocite ( mai ales anti – LTa), anti – cel. nervoasa
3. Ac circulanti :
Anticardiolipina = falsa R. lues
Anticoagulanti circulanti ( 10% - 15% ) ( VIII, IX, X, antitrombina III)
4. Ac antifosfolipide :
Din m. cel.
Tromboze, avort spontan
B. Leziuni imune
A) R. citolitica (II) – Ac specifici anti
hematie/L/Tr/m.b.glom./ cel.nerv.
B) R. prin CI (III)
Circulante ¨depunere
In situ : ADN (IgG, IgM)/heparan-sulfat/laminina
« epurarea CIC :
« nr. R Fc ﻻpentru IgG : hematii si Mcf ¨
28
« fagocitarea CIC = depunere tisulara = activare C3, atragere + activare PMN = enzime lizozomale = inflamatie c.
« nr. R Fc = ﻻcoordonata genetic ( HLA-DR2/DR3)
Depunerea CI = vase ¨vasculita/tesuturi = af. glomeruli
Anatomie patologica
Leziuni caracteristice =
fibrinoidul : material amorf eozinofil, contine fibrina/Ig, C3, corpi hematoxilinici ( resturi nc), depus pe vase/seroase/f.
colagen
1. Vasculita : v. mici/mari
PMN + edem periartriolar ¨infiltrat cu mononc. + fibrinoid
2. Tegument :
A) Lez. Specifice :
Acute : - eritematoase : epiderm subtiat, cel. Bazale vcuolizate, degenerescenta m.b., infiltrat inflamator + edem in derm,
Ig + C3 la jonctiunea derm/epiderm
- buloase : decolare subepidermica
Subacute : papule-eritem-scuamoase (psoriaziforme)
Cronice : discoide = hiperkeratoza = eritem, atrofie derm, dopuri cornoase, infiltrat inflam, jonctiunea d-e perifolicular
29
Inapetenta/anorexie
Manifestari specifice :
I. M. Articulare :
90%
Poliartrita simetrica, artic. mici (subac./cr)
Redoare matinala mai mica (50%)
Absenta eroziunilor/distructiilor osteo-cartilaginoase
Tumefactii articulare = inflamatie parti moi periartic. si capsulo-ligamentare
II. M. Musculare
Miozita lupica (dgs. EMg, biopsie, rar ª CPK)
Mialgii, hipotrofie musculara, astenie musculara
III. M. osoase:
IV. M. cutaneo?-mucoase :
80%, dgs. Precoce
A) Eruptia eritematoasa faciala “in aripi de fluture”- vespertilio:
Pometi+dorsul nasului fara afectarea santului nazo-labial (eritem fix, plat/supradenivelat)
Aparitia/exacerbare dupa expunerea la soare/independent (LES) cutanat acut=40%)
E) Vasculita :
Ulcere gambiere perimaleolare
Eritem+edem periunghial, necroze parcelare pulpa degetelor
Livedo reticularis, S. Raynaud = Ac antu-fosfolipidici
Prupura palpabila, petesii echimoze
Ulceratii mucoasa nazala/bucala (sept/palat moale-dur) nedureroase
F) Alopecie.
Parcelara (majoritatea, la debut), par rupt la distanta de emergenti
Difuza/permanenta (L. discoid) – secundara terapiei
reversibila
V.M. Pleuro-pulmonare:
Pleuro-pulmonare
A) Pleurezie :
Cca. 30%, uni/bilaterala
Simptomatologie discreta (pleurita)
Serofibrinoasa – exudat (anti-AND, «C3, cel. LE+, CI, limfocite)
Raspuns + la corticoterapie/prognostic bun (cantitate mare = inferctioasa)
30
1/3 din bolnavi (poliserozita)
F. rar tamponada/pericardita constrictiva
Evolutie buna sub corticoterapie
B) Miocardita :
T0, tahicardie, T ritm/conducere
I. cardiaca (HTA renovasculara)
Asociere frecventa cu miozita si serozita
C) Endocardita Libman-Sacks:
Im/Ao, prolaps Vm (leziuni de cordaj)
T0, sulfu sistolic, anemie
D) Coronarita lupica : IMac frecvent (vasculita + CST)
E) Tromboflebite superficiale/profunde = Ac anticoagulanti in ser preponderent in m. inf. ¨TEP
F) Tromboze arteriale : cerebrale si membre
VII. M. digestive :
Greata, varsaturi, inapetenta
Dureri abdominale:
Vasculita mezenterica – perforatie
Peritonita/serozita +/- exudat
UGD = CST
Pancreatita = Azatioprina
hepatomegalie : rar/vasculita – tromboze venoase
VIII. Splenomegalie : relativ frecventa (20%, uneori infarctizari)
IX. Poliadenopatie :
frecvent generalizata/laterocervicala (dd)
X. M. Hematologice :
A) Anemie:
Frecvent moderata
Normocroma/citara; hipocroma-microcitara-hiposiderremica
Hemolitica 50%
B) Trombocitopenie :
sub 100 000/mm3/inaugurala (purpura, echimoze, hemoragie cerebro-meningee)
C) Leucopenie cu limfocitopenie
XII. M. Renale :
60%; prognostic negativ
Clinic : proteinarie persistenta (70%), hematurie, cilindrii edeme, HTA, retentie azotata
PBR = tipul de nefropatie
GN difuza : proteinurie peste 3,5g/24h hematurie, cilindrurie, HTA renovasculara, IRc, Ac anti-ADNds, « C3 (SN
impur/PBR)
XII. M. Neuro-psihice :
Semn de gravitate
Sindrom organic cerebral : anxietate, insomnie, depresie, tulb, memorie/orientare/perceptie/intelect/ labilitate
psihica/halucinatii/confuzie/excitatie
Psihoza lupica : dezorientare temporo-spatiala (Ac anti-proteina P ribozom) (dd cu CST)
31
50% din mame sunt asimptomatice Ac anti-Ro la mama = BL. A-V gr. III la fat persistenta canal arterial, rash
+Ac anti-LA (5%), HLA-B8, DR3
Laborator
Anemie :
normocroma/- citara
Hipocrom/miocrocitare
Hemolitica (T. Coombs+, Ac anzi-hematii+, reticulocitoza, I BI)
Leucopenie cu limfocitopenie (2500-400)
Trombocitopenie (poate precede cu ani LES) : refractara la tratament/beningna
ª VSH in puseu ( N=crioglobuline+)
CPR = N sau f. putin ª ( infectii supraadaugate)
« haptoglobina, ª amiloidul A
ª alfa 2 in puseu, hipergamaglobulinemie policlonala (75%)
Cel. LE (70%-80%):
PMN cu nc. impinse periferic de corpusuculul lupic fagocita
Rozeta lupica
Corpusculul lupic : nc.lezat de ac anti-nc/citoplasmatici/masa amorfa expulzata si fagocitate de PMN
Particularitati:
Repartitie egala pe sexe
Lipsa afectarii renale/neurologice
Absenta Ac anti-ADNds, C3=N
Prezenta Ac anti-histona 90%)
Disparitia manifestarilor clinice/paraclinice in 4-6s de la sistarea factorului incriminat
B. Sindromul anifosfolipidic:
Primar/secundar (LES)
Anticoagulantul lupic – ac antifosfolipide : interfereaza cu fct. Procoagulanta a fosfolipidelor in testele de coagulare in
vitro
riscª de tromboze venoase/arteriale
Avort de prim trimestru repetitiv (tromboza de vene placetare)
Absenta unei sangerari excesive
Necesita tratament profilactic anticoagulent la cei cu tromboze
32
Tratament cu CST
B. Ale tratamentului :
1. Neoplazii = imunosupresoare (ciclofosfamida = neo/supresie medulara)
2. Infectii : CTS + imunosupresoare
Germeni pigeni/G-?BK/pneumosistis carinii
Candida/virusuri
Prognostic
Ameliorat de terapie : 50% - peste 5a / 90% peste 10a
rezervat la cei cu nefropatie sau afectare neuro- psihica
Tratament
A. Masuri nefarmacologice
1. Profilaxia recidivelor – evitarea factorilor de risc:
Expunerea directa/reflectata la soare
Sarcina “( peste 3a de la ultimul puseu ?)
Administrarea nemotivata de medicamente ( contraceptiva)
Eforturi fizice mari, stres
2. Ingieno-dietetic :
repaus prelungit in puseu si in afara
Dieta adaptata la afectiuni (nefro)/CTS
B. Tratament medicamentos
1. Aspirina si AINS nonaspirinice :
In forme benigne cu T0, serozita, afectare articulara, cutanata
As : 1,5-3g/zi ÷3
AINS mai ales la cei cu manifestari articulare Indometacin (3+1sup/zi sau Diclofenac
C.i. Fenilbutazona (agraveaza lez. Renale)
Ibuprofen = meningita aseptica ( cefalee, meningism, T0)
2. Antimalarice de sinteza :
In lupus discoid cronic/formele usoare de LES
Utile in asociere cu AINS
Hidroxiclorochina = 400-600mg/zi (2-3cps) doza de atac X 4-6 saptamani
Doza de intretinere : Lcps/zi seara, popstrandial X 20 zile/luna(1/ani)
Amelioararea simptomatologiei = continuare cu 1-2 cps/sapt. permanent
R.A. =
tulburari de vedere/acomodare – F.O. initial/3-6 luni
Risc de retinopatie (aparitia tulburarilor = sistare tratament)
Tulburari digestive (grata, varsaturi, pirozis)
Altele : aruptii cutanate, pigmentare cutanata, alopecie, leucopenie crize hemolitice (G6PD), neuropatie.
33
3. Cortcosterroizii :
terapie de baza/de catre ori este nevoie
A) Forme usoare : (cutant, articular) – P=10-15mg/zi x cateva sapt., apoi 5mg/z eventual doza alterna ( 10mg/zi la 2 zile)
Daca starea generala este buna se reduce P cu Lmg la 2-3 luni
P se administreaza de la inceputul bolii – evolutie buna si prevenirea degradarii acesteia
Forme severe :
9 nefropatie, SNC, hemoliza ) – P = 1,5 – mg/Kcorp/zi ÷ 3X 4s
Scadere apoi treptata + 6-12 luni de la disparitia semnelor de evolutie
Plus terapie :
Formale severe
Metilprednisolon lg/zi vpX 3 zile/luna
R.A. : t. neuropsihice tranzitorii/HTA +/- IMac
t. hidroelectrolitice/ metabolice
4. Imunosupresoarele :
In formele severe de LES (renale, neurologie)
Cand CST sunt ineficienti la doze mari (corticorezistenta)
Corticodependenta/ c.i. pentru CST
Ciclofosfamaida :
2,5mg/Kcorp/zi (50mg/cp)
Plus terapie : 0,7 –lg/luna ivp X pana la 7g/an) (10-15mg/K/ZI) apoi p.o
Azatiprina : 1,5-2 mg/K/zi atac (nefrita) de novo/dupa ciclu
MTX : 7,515mg/sapt
Mycofenolat mofetil
5. Plasmafereza :
de exceptie (boala grava, refractara la tratament) cu titru ª DE CI, Ac anti-ADNds
3-4L/sapt, apoi plus terapie cu ciclofosfamida
6. Ac monoclonali anti-TNF
7. Hemodializa, transplant renal la cei cu evolutie spre IRen
8. Danazol/imunoglobuline iv (300-400mg/K/zi x 5 zile daca nu ª dupa Danazol)
9. Dapsona : in lez. Cutanate
10. Tratamentul complicatiilor
Strategia tratamentului
Anomaliile bilogice in absenta simptomatologiei clinice NU se trateaza
Nu este un beneficiu tratamentul profilactic cu doze mici de P
Cei cu manifestari articulare, moderat active pot beneficia de AINS, hidroxiclorochina,dar nu justifica P
Imunosupresivele se restang la cei cu afectare renala/neurologica
34
Etiologia = necunoscuta (F/B = 9/1)
Patogeneza : imuna = fenomene autoimune prin mimetism molecular al unui retrovirus v. RNP-U1
Argumente :
Ac anti-RNP-U1 in titruª
Hipergamaglobulinemie policlonala
Hiperactivitate a LB
Defect de LTS
Titru ª de CIC, « C3 depozite de IgG/M si C3 in peretele vascular/m.b. Glom.
Infiltrat L, P1 in tesuturi
Morfologice :
A) vasculita – a. mici/mijlocii cu proliferare intimala
B) infiltrat inflamator – gl. Salivare, ficat, tub digestiv
C) anomalii capilaroscopice – dilatate/aspect punctat
Simptomatologie : -4-80 ani (x=40a)
1. Manifestari frecvente :
S. Raynaud : poate precede cu 1/ani simptomatologia
Poliartrita : nedeformata, redoare matinala MCF, IFP
Sclerodactilie : degete “in carnaciori”, tegumente ingrosate, edematiate
Disfunctie esofagiana, s. de malasorbtie
Afectare pulmonara : dispnee, dureri pleurale, HTp, R-x-micro opacitati baze
Miopatie inflamatorie : m. superioare, astenei, ICPK, EMG+
Laborator :
Ac anti-RNP-U1 = peste 1/10 000 ( in absenta altor Ac anti – Nc specifici = marca serologica )
« NL, Tr ª VSH, anemie, « inconstanta C3
Hipergamaglobulinemie, CIC, FR, cel. LE
Absenta Ac anti-ADNds/SM
Biopsie musculara : degenerscenta fibre musculare, infiltrat inflamator si depozite liniare de IgM la jonctiunea D/E
EMG, CPK
Dgs. + :
A) clinic :
Edem al mainilor
S. Raynaud
Poliartrita (sinovita)
Miozita
Sclerodactilie
B) bilogic : anti-RNP-U1 peste 1/10000
( abs. alti Ac anti-Nespecifici
35
Primul raport privind asocierea intre HLA B27 si SA
Activitatea artritei
Nr. artic dureroase (78/76; 68/66,28)
Nr artic tumefiate (78/76; 68/66,28)
Evaluarea durerii articulare de catre pacient (VAS)
Redoarea matinala
Evaluarea globala a artritei de catre medic (VAS)
Evaluarea globala a artritei de catre pacient (VAS)
Dermatologic:
Activitate cutanata : PASI
QoL: DLQoL
Spondilita anchilozanta
Dr Gabriela Udrea
Spondilartritele seronegative
entitati clinice
Spondilita anchilozanta (juvenila)
Artrita reactiva
Artrita psoriazica
Artropatiile enteropatice
Spondilartritele nediferentiate
Uveita HLA B27
Sindromul Bechet
36
Spondilartritele seronegative
Trasaturi clinice comune :
Absenta factorului reumatoid
Absenta nodulilor reumatoizi
Oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare
Atingerea Rx a articulatiilor sacroiliace si a coloanei vertebrale
Afectare frecventa a tegumentelor, mucoaselor, intestinului si ochiului
Frecventa mare a entesopatiilor
Agregare familiala
Afectiune inflamatorie cronica invalidanta care conduce la anchiloza completa a coloanei
·
· 3 ori mai frecventa la barbati
·Boala a adolescentului si adultului tinar
·Frecvent nerecunoscuta clinic pina in momentul cind a aparut anchiloza completa a coloanei si articulatiilor sacroiliace
·Afecteaza coloana, articulatiile membrelor inferioare, tendoanele, ochii, alte organe
Boala
Prevalenta
B27
Spondilita anchilozanta Afect axiala in PsA
90% 40-50%
Artrita reactiva Spondilartrita nediferentiata
40-80% 70%
Spondilartrita juvenila Uveita acuta anterioara
70% 50%
Afect axiala in IBD Insuficienta aortica cu bloc AV
35-60% 80%
Spondilita anchilozanta
SA nu este o boala rara !
Prevalenta in Europa de Vest 0.1% – 1.4%
Depinde de:
Prevalenta HLA B27, rasa/etnie
Populatia (luata in studiu din ambulator, spitalizati)
Virsta medie a pacientilor cu SA & RA in populatia germana
Genetica
Factori de risc care predispun la SA
HLA-B27+
Istoric familial de SA
Risc de 16 ori mai mare printre rudele HLA-B27+
Sexul masculin
HLA B27
Spondilartritele si HLA-B27
Rolul fiziologic al Ag HLA B27
Prezentarea peptidelor la LT
Inducerea unor raspunsuri imune protectoare
Lanturile grele ale Ag cls I MHC - - formeaza heterodimeri cu ß2 microglobulina
- prezinta peptidele endogene la LT
CD 8+
HLA B27–Rolul in boala ?
Teoria peptidului artritogen :
- peptide microbiene specifice leaga la HLA B27 si apoi sunt prezentate la LT CD8+
Teoria mimetismului molecular:
- mimetismul molecular intre epitopul oraganismului infectant si o portiune a moleculei HLA B27induce
autoreactivitate la antigenele proprii
Mutatii genetice la nivelul genelor care controleaza prelucrarea celulara, transportul si plicaturarea HLA B27poate
predispune unii indivizi la SA
HLA B27sursa unor peptide antigenice care sa induca un raspuns autoimun
HLA B27 + infectie se modifica repertoarul de peptide artritogenice prezentate de HLA B27
37
Infectia ca Trigger ?
38
-artrite in aria scheletului axial (sacroileita)
-oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare
-entesita
-osteoporoza cu risc inalt de fractura
Manifestari extrascheletale :
-iridociclita (frecvent unilaterala)
-insuficienta aortica, BAV
-leziuni inflamatorii gastrointestinale
-glomerulonefrita Ig A, amiloidoza
-compresii medulare (fracturi de corpi vertebrali)
• uveita anterioara (iridociclita) afecteaza irisul si segmentul anterior al globului ocular
In lipsa tratamentului:
• Sinechii
• Cataracta
• Glaucom
• Pierderea vederii
1.Toracele
1.Toracele spondilitic
Reducerea volumelor pulmonare
. Fibroza interstitiala
lobi superiori si mijlocii
Aorta:
Aortita
Boala valvulara aortica
Fibroza subaortica
Tulburari de conducere
Disfunctie ventriculara stinga
•
Aspecte RX in SA
Sacroileita
Squarringul vertebral
Osteopenia
Osificarea ligg si capsulelor articulare
Sindesmofite
Coloana vertebrala
Fracturi vertebrale
39
Alte tehnici imagistice in SA
RMN:
- cea mai sensibila in evidentierea
sacroileitei
- extrem de folositoare ptr dg SA la
femei
- costuri mari
TC:
- evident eroziunile osoase (artic sternocost),
sacroileita
- iradiere mare
SCINTIGRAFIE OSOASA:
- entesita
Durere lombara de tip inflamator si / sau oligoartrita asimetrica predominent a membrelor inferioare
+
Cel putin unul din urmatoarele criterii:
•Istoric familial pozitiv pentru SpA
•Psoriazis
•Boala inflamatorie intestinala
•Diaree sau cervicita cu cel putin 1 luna inainte
•Durere fesiera alternanta
Entesita
Sensibilitate 77%, Specificitate 89%
Sacroileita (bilaterala > /= grd 2, unilaterala grd 3)
Sensibiliate 86% Specificitate 87%
Criteriul Rx:
Sacroileita unilaterala gradul 3-4 sau bilaterala gradul 2-4
+
Cel putin unul din urmatoarele criterii clinice:
•Durere lombara joasa > sau = 3 luni, ameliorata de miscare, dar nu de repaus
•Mobilitate lombara limitata in plan frontal sau sagital
•Expansiune toracica limitata (> sau = 2.5 cm)
Alte tehnici imagistice in SA
RMN:
- cea mai sensibila in evidentierea
sacroileitei
- extrem de folositoare ptr dg SA la
femei
- costuri mari
TC:
- evident eroziunile osoase (artic sternocost),
sacroileita
- iradiere mare
SCINTIGRAFIE OSOASA:
- entesita
Evolutie catre….
- anchiloza spinala completa
40
-debutul < de 16 ani
-durere severa
-modificari radiologice la nivelul coloanei de gradul 4
-mobilitate spinala limitata
-afectare functionala severa
-necesitatea unei interventii terapeutice regulate
-lipsa eficacitatii AINS
-necesitatea tratamentului cu sulfasalazina si cortico
-afectare oculara
-afectare sold, genunchi
-necesitatea interv chirurg de corectie
Monitorizarea activitatii bolii in SA
Activitatea bolii:
- BASDAI, durerea (VAS)
Functia:
- BASFI, IFD, HAQ-S,BASMI
Starea globala:
-BAS-G
Evolutia radiologica:
- BASRI, SASSs
Terapia standard in SA
Notiuni introductive
Informarea si educarea pacientului
Terapia fizicala
Terapie activa (terapia prin miscare):
- kinetoterapia
- terapie prin sport
- ergoterapie
41
- Planificarea terapiei constelatia simpt. -acut: AINS, analgezic, cortico
- AINS, analgezice, DMARDs, cortico. -termen lung: DMARDs
AINS in SA
cea mai importanta medicatie in SA
eficiente pe durerea lombara, redoare
nu influenteaza evolutia bolii, nu este un tratament patogenic ???
efectul terapeutic timp ½
reactiile adverse gastrointestinale
Glucocorticoizii in SA
Local :intrarticular
42
Unele rapoarte: puls terapie iv 3 zile ?
43
Doze: 50 mg SC per sapt in 2 injectii de 25 mg administrate in aceeasi zi sau la 3 - 4 zile distanta
Infliximab
Doze: 5 mg/kg IV in sapt 0, 2, si 6 si apoi la fiecare 6-8 sapt
Efect pe procesul inflamator
Modifica progresia bolii
Ameliorare a simptomatologiei
Recomandati dupa adm cronica, zilnica de AINS, terapie fizicala si exercitiu regulat
Profil bun de siguranta si tolerabilitate
Implementarea ghidurilor de tratament ptr a asigura trat potrivit la pacientul potrivit
Interventiile chirurgicale ortopedice la pacientii spondilitici
Recuperarea postoperatorie este cheia succesului !!!
- fiziokinetoterapia
Artrita reactiva
Gabriela Udrea
Artrita reactiva
Artropatie inflamatorie sterila care apare dupa o infectie oriunde in organism
44
Imunopatogeneza
A. Interactiunea microb-gazda:
In biopsiile sinoviale:
- chlamydia AND, ARN,antigen
- yersinia antigen
- salmonella AND, antigen
B. Rolul sistemului imun: persistenta ag bacteriene
C. Imunogenetica :
- ipoteza peptidului artritogen
- ipoteza mimetismului molecular
Interactiunea microb-gazda
Manfestarile clinice
Sindromul articular periferic
Sindromul entesopatic
Sindromul pelviaxial
Sindromul extrascheletal
Sindromul articular periferic
Monoartrita sau oligoartrita asimetrica a MI (< 5 artic)
Sindromul entesopatic
La nivelul calcaneului talalgiiincap functionala severa
La nivelul crestelor si spinelor iliace durere lombara cu caracter inflamator
Multiple localizari
Sindromul entesopatic si pelviaxial
Scorul MASES
Indexul Mander
Manifestarile extraarticulare:
gastrointestinale
Ileita acuta : conservarea arhitecturii mucoasei dar cu o celularitate crescuta . Celulele epiteliale ale criptelor si vilii sunt
infiltrati cu granulocite. Lamina propria este edematoasa si contine granulocite , limfocite si plasmocite
Ileita cronica : arhitectura vililor si a criptelor este perturbata . Vilii sint neregulati si largiti criptele sint grupate si
inconjurate de o lamina propria edematoasa ce contine in principal celule mononucleare
Manifestarile extraarticulare:
genitourinare
Uretrita sterila/infectioasa
Prostatita (80%)
Cistita hemoragica
Cervicita sterila/infectioasa
Salpingita
Vulvovaginita
Manifestarile extraarticulare :
oculare
Manifestarile cutaneo-mucoase
Balanita circinata (30% cazuri)
Keratoderma blenoragicum (15 % cazuri) – asem leziunilor psoriazice
Eritem nodos in ReA post Yersinia enterocolitica
Ulceratii orale nedureoase (25%)
Unghii hiperkeratozice (10% cazuri)
Manifestarile cardiace
45
Bloc AV gradul I (precoce)
Aortita
Regurgitatie aortica (ReA cronice)
Pericardita
Alte manifestari extraarticulare
Artrita psoriazica
Afecteaza 1% din populatie
Morbiditate si mortalitate:
46
- episoade de activ si remisie catre
distructie articulara si incapacit. Severa
- 7% necesita chirurgie ortopedica
Rasa: frecv. la albi
Sex: F=B
F > poliartrita simetrica
B > afectare IFD
Varsta : 35-55
Exista o relatie intre debutul psoriazisului si al artritei ?
1. Oligoartrita asimetrica
2. Poliartrita simetrica
3. Artrita interfalangiana distala
4. Artrita mutilanta
5. Spondilita cu sau fara sacroiliita
Examenul fizic
Entesele (calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotula)
Ex lombosacrat SA
Numarul artic dureroase si tumefiate
Dactilita (35% din pacienti)
Manifestari extraarticulare
Afectarea cutanata – psoriazisul - (PASI)
pitting,
leukonichia,
casarea unghiilor plate,
spoturi rosii in lunula,
onicoliza,
hiperkeratoza patului unghial,
hemoragii in aschie,
discolorarea in picatura de ulei.
Modificari radiologice la debut
Normal
Tumefactie de parti moi: deget in carnat sau tumefactie fusiforma a intregului deget
Eroziuni predominent pe aspectul marginal al articulatiilor
Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor
Osificare paravertebrala asimetrica la niv jonct dorsolombare ( de la un corp vertebral la altul diferit de SA)
Aspecte radiologice
Distributia modificarilor radiologice
Unilaterala si asimetrica la niv maini si picioare ( diferit de RA)
47
Membre superioare si inferioare ( ReA mai frecvent la nivelul MI)
Artic IFD si IFP de la maini frecv afectate
Anormala prolif la niv falangian si calcanean – caracteristic
Afectare axiala: cel mai frecv artic sacroiliace si spinale
Aspecte radiologice generale
Tumefactie de parti moi
Absenta osteopeniei ( diferit de RA)
Spatiul articular – ingustat sau largit
Eroziuni marginale severe
Aspectul in toc de calimara ( artic mici maini si picioare)
Proliferare osoasa (spiculi,trasa cu pensula)
Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor
Fuziune osoasa intraarticulara asimetrica
Entesopatie : calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotula
Resorbtie falangiana distala la maini si picioare
Caracteristicile eroziunilor in artrita psoriazica
Incep la marginea articulatiei si tind sa fie severe
Evolueaza catre aspectul central al artic
Determina aspectul neregulat al suprafetei articulare
Afectarea pumnului nu este asa frecventa in psoriazis
Afectarea radiologica a calcaneului si articulatiilor sacroiliace
Afectarea radiologica a articulatiilor sacroiliace si a coloanei
Artic sacroiliace:
- 30-50% din pacientii cu artrita psoriazica
- eroziuni si scleroza articulara
- afectarile bilaterale sunt mai frecvente decat cele unilaterale
Coloana:
- osificarea paravertebrala asimetrica a jonctiunii dorsolombare
- sindesmofitele sunt mai mari, asimetrice, la distanta de coloana
- squaring-ul vertebral absent
48
- Ps ARC
Raspunsul axial:
- BASDAI
- ASAS 20
Raspunsul dermatologic:
- PASI 50, 75
Raspunsul unghial:
- NAPSI
Factori prognostici in artrita psoriazica
1. forma clinica: artrita mutilanta, poliartrita simetrica
2. Debutul precoce
3. Severitatea afectarii cutanate
4. Sexul feminin
5. Istoric familial de artrita
6. VSH crescut
Osteoporoza
Dr. Carina Mihai
1. INTRODUCERE
definitie
notiuni importante: riscul de fractura
Osteoporoza - what is that?
Boala cronica a scheletului definita
printr-o reducere a masei osoase,
cu alterari microarhitecturale ale tesutului osos,
determinând cresterea fragilitatii osului si, consecutiv, cresterea riscului de fractura
>80 ani peste 30% dintre femei si peste 15% dintre barbati sufera o fractura de sold
letalitatea fracturii de sold: 12-20% in SUA
DMO
Rezistenta osului
calitatea osului
Câteva notiuni de baza
Masa osoasa
Densitate minerala osoasa
Riscul de fractura
exprimat ca probabilitatea de fractura de sold sau de fractura în general, în urmatorii 10 ani
Riscul de fractura
Lifetime risk: 30-40% la femei si 10-15% la barbati
risc fracturar total per 10 ani
risc de fractura de sold per 10 ani: variaza cu varsta, sexul si DMO între <1% si >20%
2. ETIOLOGIE
= clasificarea etiologica a formelor de osteoporoza (OP)
Clasificarea etiopatogenica a OP
49
OP idiopatica
comuna: tip I = postmenopauza (50-65 ani, sex F) si tip II = de involutie, >65 ani, la ambele sexe
=75% din totalul cazurilor=
a adultului tânar
a copilului
OP secundara
Osteoporoza secundara (1)
1. Endocrina - hipertiroidie
- hiperparatiroidie
- hipogonadism
- diabet zaharat tip 1
- Hipercorticism endogen/iatrogen
2. Boli digestive - rezectii gastrice
- sdr de malabsorbtie
Osteoporoza secundara (2)
2. Boli digestive (continuare)
- Boli inflamatorii intestinale
- ictere obstructive cronice
- ciroza biliara primitiva
- malnutritie
3. Boli metabolice: DZ, hemocromatoza
4. Imobilizare prelungita (ex. prin hemiplegie)
Osteoporoza secundara (3)
5. Osteoporoza cosmonautilor
6. OP genetice:
osteogenesis imperfecta
sdr. Ehlers-Danlos
sdr. Marfan
tezaurismoze
anemia drepanocitara
Osteoporoza secundara (4)
7. Medicamente
anticonvulsivante
heparina
glucocorticoizi
metotrexat
8. Artrite cronice: PR, spondilartrite seronegative
3. PATOGENEZA
Masa osoasa de varf scazuta
Rata crescuta de pierdere de masa osoasa
Fiziologia osului
Remodelare osoasa: turnover osos
= osteoresorbtie - osteogeneza
Masa osoasa de vârf (~30 ani)
Rata de scadere a masei osoase (0,3-6%/an): creste mai întâi pentru osul trabecular si abia tardiv pt osul cortical
50
Dg precoce: densitometrie osoasa, la persoanele cu factori de risc
Aspecte clinice
Pacientul tipic: femeie >70 ani, cu inaltime si greutate scazute, cifoza toracala rotunda, relateaza scadere in inaltime
rahialgii acute in punct fix: tasari vertebrale
fracturi non-vertebrale: de sold, de epifiza distala a radiusului (Pouteaux-Colles)
Ultrasonometria osoasa:
screening
Diagnosticul paraclinic al osteoporozei (2)
Rx standard
dg. tardiv
evidentiere fracturi prevalente (=deja existente) - ex. tasari
Laborator
dg diferential
comorbiditate
factori de risc (ex. turnover osos crescut)
Scopul tratamentului:
scaderea riscului de fractura
Pe cine trimitem la DXA?
Pacienti cu factori de risc (varsta>50, sex feminin, G/IMC mici, menopauza timpurie, APP de fractura la traumatism
minor, AHC de fractura de sold)
Pacienti cu afectiuni/tratamente ce genereaza OP
Pacienti care pot si vor sa urmeze un tratament
DEXA (1)
Evalueaza densitatea minerala osoasa (DMO) (g/cm2) la nivelul
CV lombare incid. Ateropost.
CV lombare profil
soldului
51
radiusului
intregului schelet
DEXA (2)
Avantaje:
reproductibilitate buna
iradiere mica (3-5 mrem)
durata scanarii cca 15 min
Dezavantaje
costuri relativ mari ->adresabilitate <
Dezavantaje
agreement cu DEXA: 60-70%
reproductibilitate mai slab
NU POATE SUBSTITUI DEXA ! !
Scor Z si scor T
Scor Z: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatie a unui parametru, exprimata in deviatii standard:
Z = (x-medie)/DS
Scor Z si scor T
Scor T: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatia tanara* (30 ani) a unui parametru, exprimata in
deviatii standard:
scor T= (x-medie*)/DS*
scor T<-2,5 = OP
-1 >scor T >-2,5 = osteopenie
scor T >-1 = NORMAL
Rolul laboratorului: 1. screening osteoporoza secundara
Analizele uzuale: HG, VSH, glicemie, creatinina, transaminaze...
albumina si electroforeza prot. serice
Ionograma, calcemie, fosfatemie
fosfataza alcalina
TSH, vit D si PTH
calciurie, creatininurie, natriurie/24 h
Osteoresorbtie: N- si C-telopeptidele crosslinkate ale colagenului I (NTX, CTX, beta crosslinks) - in ser sau urina;
piridinolina si dezoxipiridinolina urinara
Markerii turnoverului osos (b)
Rol in decizia terapeutica: turnover-ul osos crescut este factor de risc fracturar independent
5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
DD OP/alte boli ce fragilizeaza osul: osteomalacia, boala Paget a osului, hiperpartiroidismul primar si secundar
(osteodistrofia renala), tumori/metastaze osoase, mielomul multiplu
DD OP primara/secundara
52
6. TRATAMENT
PROFILACTIC
- in populatia generala
(alim., miscare, combatere fumat, etilism)
- la indivizi cu factori de risc ex. boli cronice osteopenizante (Ca, vit D, antiresorbtive)
CURATIV
Decizia terapeutica
DMO < -2,5
DMO -1,5 - -2,5
evaluarea riscului
parerea pacientului
Scopul tratamentului:
Scaderea riscului de fractura
- global
- fracturi vertebrale
- fracturi nonvertebrale
- fractura de sold
Cresterea DMO
Scaderea turnoverului osos
53
administrare à jeun cu apa plata, dimineata la trezire, cu evitarea clinostatismului si amanarea micului dejun pt. 30-60
min dupa administrare
Bifosfonatii - avantaje
Alendronat (Fosamax)
RR 0.53 (CI 95% 0.42-0.65) - vertebral
RR 0.52 (CI 95% 0.38-0.69) - nonvert.
(Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)
Risedronat (Actonel) 35 mg
RR 0.65 (CI 95% 0.54-0.74) - vertebral
RR 0.73 (CI 95% 0.53-0.87) - nonvert.
(Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)
Alte optiuni terapeutice
HRT: studiul WHI - oprit din ratiuni de siguranta (R.a. cardiovasculare, neo de san)
Raloxifen (Evista) 60 mg 1 cp/zi
PTH (Forsteo, teriparatide): s.c., cost mare
Calcitonina (Miacalcic) 200 IU/zi nasal
Ranelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/zi
Conducerea tratamentului
DXA - anual
urmarirea pentru r.a.
(litiaza renala; esofagita la bifosfonati)
durata: nu exista limita; efectul se estompeaza dupa oprirea medicatiei
Combaterea altor factori de risc fracturar
Hipotensiunea ortostatica
Vertijul
Hipotonia musculara
Tulburarile de vedere
etc
Descrisa in 1876
Epidemiologie
54
- virus rujeolic ?
- virus sincitial respirator ?
- virus canin ?
Patogenie 1
Tablou clinic 1
Multi pacienti – asimptomatici
55
Durerea osoasa – leziunile litice
- distorsiunea fatetelor articulare
- microfracturi corticale
- hipervascularizarea situsurilor pagetice
Tablou clinic 3
Marirea craniului
Tablou clinic 4
Tablou clinic 5
56
Hiperparatiroidism secundar la 15 – 20 % cazuri
calcemia normala
FALc mult crescuta
( faza sclerotica a bolii )
Modificari radiologice 1
INDICATII:
57
Durere persistenta
Deformare rapida a unui os lung – afectare mers
Fracturi
Artroza secundara / localizare juxtaarticulara
Complicatii neurologice
Insuficienta cardiaca cu debit crescut
Varsta tanara
Hipercalcemie
Preventiv, la afectare craniu, femur, corp vertebral
Medicatie antiresorbtiva
BIFOSFONATII
- rash, extrasistole
- remisiunea bolii e mai scurta comparativ cu
bifosfonatii
Tratament
Interventii ortopedice :
- artroplastie totala sold / genunchi
- osteotomie de corectie (tibie)
58
Sindrom dureros al unei extremitati
Patogenie
stimulare a S
Tablou clinic
Stadiul 1
Stadiul 2
- indurarea pielii
- atrofie tesut subcutanat, muscular
- Ingrosarea capsulei articulare
- osteopenie
- deformarea in flexie a degetelor
Tablou clinic
Stadiul 3
- retractie tegumentara
- retractie capsuloligamentara :
“mana in gheara”
“umar inghetat”
59
Investigatii paraclinice
Varstnicii
Tablou clinic
- osteoporoza localizata
- osteoliza a capetelor metatarsienelor / falangelor
- fracturi nedureroase
- uneori periostoza si calcificari in partile moi
Cauzele osteonecrozei aseptice
Corticoterapia prelungita
Alcoolism, pancreatita
Vasculite
Anemie drepanocitara
Tezaurismoze ( boala Gaucher )
60
Fracturi, luxatii, boala de cheson, postiradiere
ARTRITE MICROCRISTALINE
LICHID ARTICULAR
Oxalat de Ca – aspect bipiramidal; IRC stadiu uremic, oxaloza primara. Clinic ~ guta.
Colesterol – aspect patrat, plat; inflamatii cronice.
Picaturi lipidice – fracturi, pancreatite.
Cristale de steroizi – mici, forma dreptunghiulara sau neregulata; dupa infiltratii.
Particule de talc – de pe manusi, in timpul prepararii lamei.
Spini, cioburi, fragmente metalice, etc.
PATOLOGIE ARTICULARA
Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) – hidroxiapatita.
Fosfat tricalcic.
Fosfat octacalcic.
DEPUNERE BCP
Calcificare unica / calcificari multiple.
Piele.
Artere.
Structuri articulare: tendoane, capsula articulara, sinoviala, cartilaj articular, discuri intervertebrale.
MECANISM
Necunoscut.
Niveluri inalte de Ca si fosfati.
IRC.
Leziuni tisulare + cresterea locala a promotorilor calcificarii SAU scaderea locala a inhibitorilor calcificarii.
ROL PATOGENIC BCP
INCERT:
Cauza directa a suferintei articulare.
Exacerbarea unei suferinte articulare preexistente.
Insotirea a unei alte suferinte articulare.
CRISTALE BCP
50 – 500 nm. Dificil de detectat prin metode uzuale.
Invizibile prin MO.
Uneori formeaza agregate vizibile (in MO) cu aspect de “monede stralucitoare”.
Metode speciale: coloratie rosu Alizarin, difractie raze X.
CRISTALE BCP INTRAARTICULAR
Modificari cronice articulare – fagocitare BCP de sinoviocite – proliferare sinoviocite si productie de metaloproteinaze
(MMP).
61
Forma severa: femei varstnice, tumefactia umar, dureri intense inclusiv nocturne. Lichid articular uneori sanghinolent,
rare PMN, eventual evidentiere cristale BCP.
ARTRITA DISTRUCTIVA II
Aspect cronic / intermitent acut.
RX: calcificari periarticulare, artroza severa scapulohumerala, deformare cap humeral, subluxatie humerus.
“Milwaukee shoulder”.
Solduri.
Genunchi.
Rar articulatii IF – “Philadelphia finger”.
ARTRITA ACUTA
Rara.
PATOGENIE
Eliberare cristale PPC intraarticular.
62
Acumulare PMN – fagocitare cristale PPC.
Eliberare enzime si factori chemotactici.
Proliferare sinoviocite, productie crescuta MMP.
Degradare proteoglicani, colagen articular.
PPC – ASPECTE CLINICE
Depozite Rx asimptomatice.
Pseudoguta – artrite acute, 1–n articulatii: GENUNCHI, etc. Durata zile – saptamani. Precipitate de traumatisme, stress,
interventii chirurgicale, IMA, AVC, etc.
Pseudoreumatoid – poliartrita simetrica, uneori semne biologice de inflamatie, rar FR slab +.
PPC – ASPECTE CLINICE II
Pseudoartrozic – genunchi, glezne, solduri, umeri, coate, MCF. Afectare > artroza primitiva. Simetrie, genunchi valg,
artroza femuropatelara izolata. +/- atacuri pseudoguta.
PseudoCharcot – modificari intense articulare, calcificari etc – fara pierdere de sensibilitate.
PPC
Manifestari generale: febra, subfebrilitate, stare generala proasta.
Manifestari neurologice: depozite PPC axiale – periodontoide, ligamente galbene cervicale.
Modificari biologice de inflamatie (VSH, CRP, NL, fibrinogen).
PPC - RX
Calcificari lineare sau punctate, cartilaj, capsula, ligamente, tendoane.
Principalele zone cu modificari Rx: genunchi, solduri, simfiza pubiana, coloana vertebrala, maini.
Genunchi: calcificari lineare, punctate cartilaj articular, meniscuri.
Sold: calcificari cartilaj sau labru acetabular.
PPC - RX
Simfiza pubiana – calcificare cartilaj.
Coloana vertebrala – calcificari inel discal.
Mana – calcificare fibrocartilaj triunghiular.
Fara depozite Rx in aceste zone = sansa mica depozite Rx in alte zone.
PPC hemocromatoza Rx – MCF: aspect “patrat” al capetelor osoase, osteofite “in carlig” MC, chiste subcondrale.
63
Examen lichid articular.
Modificari Rx.
PPC - TRATAMENT
AINS.
Aspiratie lichid.
Tratament cortizonic local.
La nevoie tratament cortizonic general.
Lavaj articular artroscopic.
Colchicina – atacuri pseudoguta.
Evaluare: hidroxiclorochina, fosfocitrat, metotrexat, Mg oral, probenecid, polifosfati etc.
MSU - GUTA
Guta = grup heterogen de boli rezultate prin supersaturarea lichidelor extracelulare cu acid uric si depunerea cristalelor
MSU in tesuturi. Caracteristici:
Hiperuricemie (limita solubilitate MSU -7 mg / dl).
Atacuri recurente de artrita (sau suferinte periarticulare) cu cristale MSU in lichid articular.
GUTA
Tofi gutosi – agregate MSU articulare, periarticulare, tesuturi, organe.
Afectare renala glomerulara, tubulara, interstitiala, vasculara.
Litiaza renala urica.
EPIDEMIOLOGIE
Acid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.
Hiperuricemie 2,3 – 41,4% populatie.
Guta 1 – 15,3 % populatie.
Guta B / F = 2 -7 / 1.
Prevalenta B 5-28/1000 loc; F 1-6,4/1000 loc.
Una dintre cele mai frecvente artrite ale barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenta).
GUTA - PATOGENIE
Riboza fosfat - 1 - fosforibozil pirofosfat (PRPP) – acid inozinic.
Acid inozinic – acid adenilic – adenozina – inozina – hipoxantina – xantina - 3 - acid uric - 4 -.
Acid inozinic – acid guanilic – guanozina – guanina – xantina - 3 - acid uric - 4 -.
Guanina / hipoxantina + PRPP - 2 - acid guanilic / acid inozinic.
GUTA – PATOGENIE II
1 PRPP sintetaza.
2 HGPR transferaza.
3 Xantinoxidaza.
4 Uricaza (oxidaza acidului uric).
GUTA – PATOGENIE III
Acid uric - purine endogene si exogene.
Total acid uric 800-1600 mg B; 400-800 F.
Productie zilnica 750 mg B.
Eliminare renala: filtrare glomerulara – reabsorbtie tubulara 95% - secretie tubulara 50% - reabsorbtie tubulara
postsecretorie 40%.
> 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a acidului uric.
HIPERURICEMIE
Productie crescuta.
Excretie scazuta.
64
Degradare accelerata ATP: glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice intense, alcool.
EXCRETIE SCAZUTA
Idiopatica – defecte moleculare nedefinite probabil poligenice = 90% guta primitiva.
Secundara – IRC, defecte secretie / reabsorbtie tubulara, acidoza lactica, cetoacidoza, alcool, HTA, diabet,
hiperparatiroidism, intoxicatie Pb, ciclosporina A, pirazinamida, etambutol.
Productie / excretie: alcool, deficiente enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat aldolaza.
STADII GUTA
Hiperuricemie asimptomatica.
Artrita gutoasa acuta.
Guta intercritica.
Guta cronica tofacee.
GUTA - PATOGENIE
Cristalizare MSU - 6,7 mg/dl, 37 grade C.
Local: T scazuta, microtraumatisme repetate.
Cristale MSU: activare cai de transmitere semnal (MAP kinaze etc).
Productie crescuta IL-1, TNF, IL-6, IL-8, bradikinina, proteaze etc.
Aflux PMN, activare PMN – contact MSU.
GUTA - PATOGENIE
Eliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc – manifestari sistemice.
Cristale MSU acoperite Ig G – contact receptori Fc celulari.
Eliberare PAF, LTB4, Il-8, alte chemokine.
AUTOLIMITAREA ATACULUI
Scaderea concentratiei MSU.
Acoperire cristale de proteine.
Cresterea T locale – creste solubilitate MSU.
Productie crescuta ACTH si corticoizi.
Productie crescuta factori antiinflamatori: Il-1Ra, TGF etc.
GUTA - MORFOPATOLOGIE
Articulatii: dupa oprire atac inflamatie redusa, proliferare sinoviocite, distructii cartilaginoase, eroziuni osoase.
Tof gutos: granulom de corp strain, centru cristale aciculare MSU, imprejur celule gigante si mononucleare. Dimensiuni
150 mcm – 1-5 cm.
Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi acid uric, cristale MSU interstitiu +/- granuloame.
GUTA – ASPECTE CLINICE
Hiperuricemie asimptomatica.
Asimptomatica – descoperire intamplatoare.
Evolutia spre guta NU este obligatorie.
Riscul de aparitie a gutei creste cu nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl – 22% la > 9mg/dl.
ARTRITA GUTOASA ACUTA
Apare dupa ani–decenii de hiperuricemie.
> 50% MTF I; 80-85% zona antepicior, glezna, calcaneu; genunchi, maini, coate. Tendinite (ahileana), bursite
(olecraniana).
85% cazuri debut monoarticular.
Noaptea, dimineata devreme.
Debut acut: dureri violente cu intensitate crescanda (maxim la 8 -12 ore).
ARTRITA ACUTA GUTOASA II
Local: tumefactie, caldura, eritem.
Membru inferior – dificultati mers.
Febra, frison, stare generala alterata.
B – 40 – 60 ani; F > 60 ani.
Durata atac ore – zile.
Afectare articulatii periferice – frecventa afectarii scade centripet.
FACTORI DECLANSATORI
Traumatisme.
Alcool. Mese abundente exces purine.
Boli acute.
Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile)
Diuretice tiazidice, aspirina doze mici, hipouricemiante, ciclosporina A etc.
Hemoragii.
GUTA INTERCRITICA
65
Articulatii afectate anterior – aspect, functie normale.
Local: cristale MSU, celularitate crescuta.
Fara tratament urmatorul atac apare in medie la 6 – 24 luni, apoi mai frecvent.
Intre atacuri - pacient complet asimptomatic.
ASPECTE IMAGISTICE RX
Initial - tumefactii parti moi.
Chiste osoase asimetrice distantate de articulatie.
Elemente hipertrofice: “margine atarnanda”, osteocondensare etc.
Spatiu articular pastrat.
Calcificari parti moi – tofi.
Fara osteopenie periarticulara.
DIAGNOSTIC POZITIV
Prezenta cristale MSU in lichid articular sau tof cu MSU (demonstrat chimic sau prin microscopie cu lumina polarizata).
SAU 6 din 12:
Cel putin 1 atac de artrita acuta.
Inflamatia maxima apare pe parcursul primei zile.
Atacuri de monoartrita.
DIAGNOSTIC POZITIV
Eritem articular.
Durere / tumefactie MTF I.
Atac unilateral MTF I.
Atac unilateral afectand tarsul.
Suspiciune de tof.
Hiperuricemie.
Culturi negative din lichidul articular (in atac).
Tumefactie articulara asimetrica RX.
Chiste subcorticale fara eroziuni.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Alte artrite microcristaline: articulatie, lichid, cristale.
Artrita septica: lichid, cristale, culturi.
Artrita reactiva: anamneza, lichid, cristale.
66
Artrita psoriazica: cutanat, cristale.
Poliartrita reumatoida: FR, RX, articulatii, lichid, cristale.
TRATAMENT I
Oprirea atacului, scaderea durerilor.
Prevenirea atacurilor si complicatiilor.
Atac de guta: colchicina, AINS, cortizonice.
Colchicina 1 mg/ 2-3 ore pana la 4-6 mg in prima zi sau aparitia unor reactii adverse.
Scade productia factori inflamatori si chemotactici, activarea si recrutarea PMN.
TRATAMENT II
RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie. Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici.
CI: IRC avansata, obstructie cai biliare.
Continuare tratament cu 1-3 mg/zi apoi intretinere 0,5 – 1mg/zi.
AINS – orice preparat eficient si bine tolerat (+ etoricoxib 120 mg/zi).
Cortizonice: local infiltratie, general 20 – 50 mg/zi cu scadere in 7 – 14 zile la 0.
TRATAMENT PROFILACTIC
Dieta (1 mg/dl): fara carne animal tanar, organe, sardine, crustacee, sparanghel, conopida, spanac. Fara alcool.
Nromalizare ponderala la obezi.
Evitare diuretice tiazidice, etc.
Medicatie hipouricemianta: Allopurinol – inhibitor xantinoxidaza. Doze 100 – 800 mg/zi (300 mg). Tinta acid uric < 6
mg/dl.
RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, reactii alergice, eozinofilie.
TRATAMENT
Nu se da in atacul de guta. Poate precipita un atac. Nu se asociaza cu ampicilina!
Uricozurice: la pacienti cu uricozurie < 700 mg/24 ore. Probenecid 0,5 -2 g/zi, Sulfinpirazona 100 -800 mg/zi,
Benzbromarona etc.
Alcalinizare urina pentru litiaza urica.
Hiperuricemie asimptomatica – tratament si dieta - acid uric,boli asociate.
DE RETINUT
Artropatiile microcristaline sunt frecvente.
BCP – umar!
PPC – genunchi.
Guta – MTF I.
Examen lichid articular – evidentiere cristale!
Examen radiologic (alte tehnici imagistice).
Vasculitele sistemice
Prof. Univ. Dr. Victor Stoica
Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”
Vasculitele sistemice
Afectiuni inflamatorii ale peretelui vascular
Pot afecta vase de orice tip, calibru, topografie
Asocieaza : semne/simptome generale de inflamatie cu manifestari clinice generate de îngustarea/obstrucţ
ngustarea/obstrucţia lumenului
vascular / ischemie in teritoriul tributar.
Clificarea vasculitelor
( mărimea vasului afecta )
I. Vasculite ale vaselor mici ºi mijlocii
( necrotizante sistemice)
A. Grupul poliarteritei nodoase
1. Poliarterita nodoasã
2. Boala Kawasaki
3. Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S. Sjö
Sjögren)
B. Grupul vasculitelor granulomatoase :
1. Granulomatoza Wegener
2. Sindromul Churg - Strauss
67
Vasculitã asociatã paraproteinemiei:
Crioglobulinemia mixtã esenþialã
Criofibrinogenemii
Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S.Sj)
Vasculite paraneoplazice
Poliangeita microscopicã negranulomatoasã
Vasculitã postmedicamentoasã (10%, leucocitoclazicã cutanatã)
Patogeneza : imunã
imunã
CIC/depozitate in peretele vascular (tip III) + C3
Ag HBs (35%), HIV, CMV. V. leucemiei cu cel. pãroase
«« Eliberarea de v-d – NO, PGI2
v-c ¨ trombozã ¨infractizare
Anatomie patologică :
A. Inflamaþie necrotizantã a. mici-mijlocii
Infiltrat PMN = ruperea laminei interne elastice ¨
Necrozã fibrinoidã ¨ trmboze ¨ infarctizare ¨ cicatrizare : stenoze/rupturi/anevrisme
B. Afectare segmentarã (zone sãnãtoase)
Predominã la bifurcarea arterelor
Simptomatologie :
A. Semne generale :
T0
«G peste 4 Kg ( v. debut, neexplicatã prin dietã)
Stare generalã alteratã, cefalee, mialgii
B. Manifestări viscerale :
1. Afectarea digestivă : 50 %
Dureri abdominale, anorexie, greţuri, vărsături
Melenă, rectoragii = af. intestinală (ulceraţii/infractizări/perforaţie)
af. arterelor = apendicită, colecistită, pancreatită
Hepatomegalie : discretă (50%-60%)
= icter(20%), TFH
Absenţa splenomegaliei
68
Infarct renal
4. Af. Articulară :
Artralgii-artrite asimetrice
M. inferioare-neerozivă-rezolutivă
Sinovită prin CI depuse
5. Af. Musculară :
Neurogenă (af. vasa nevrorum)
Mialgii difuze-astenie-atrofie musculară precoce
6. Af. Cardiacă :
75%
Af. coronare = I.M. ac. silenţios
Af. pericardică = pericardită ac. fără lichid
Af. miocardică = IC secundară HTA renale
7. Af. Genitală : dureri testiculare fără relaţie cu alte cauze
8. Af. Cutanatã :
Polimorfã, predominã m. inferioare
Exantem polimorf
Livedo reticularie – aspect marmorat+cianozã persistentã (plasã de peºte) membre ºi trunchi
Purpurã – elemente palpabile
Hemoragii subcutanate severe
Ulceraþii
Noduli Kü
Küssmaul – 15%- 30%- patognomonici
Glezne, faþa externã gambe/antebraþe torace, regiunea temporalã
Afectarea axului vascular (a. Pedioasã, cubitalã, radialã, etc.)
Dimensiuni mici (derm)/asemãnãtor eritemului nodos (dermo-hipodermici)
C. Laborator :
a) S. Inflamator biologic :
ªVSH peste 10mm/h (peste 90%)
ª fibrinogen, CPR
ª NL cu PMN (peste 10000/mmc)
ª NTr., anemie, ª Eoz
«C3 (70%), CIC (50%)
Ag HBs+ (35%), Ac anti-HBs (10%)
ANCap sub 10%
b) Biopsie/histologie :
Þintitã ( +60%) muºchi dureroºi, noduli subcutanaþi, rinichi
Oarbã (+30%) – muºchi nedureroºi
c) Arteriografie : PB nerelevantã ¨
af. arteriolarã:
arteriolarã:
- anevrisme (60%) mici (evoluþie severã
- stenoze segmentare/obliterare
69
3. Dureri testiculare
4. HTA (dy peste 95mmHg)
5. IRcr (Cr peste 1,5mg%, U peste 40mg%)
6. Neuropatie periferică (mono/poli)
7. Mialgii difuze/astenie musculară m. Inferioare
8. Ag HBs+, Ac anti-HBs +
9. Arteriografie sugestivă
10. Biopsie musculară (II cu PMN, necroză fibrinoidă) D+ = minim 3/10
Evoluţie
Fãrã tratament = gravã, continuã, deces prin IRcr, complicaþii (infarct intestinal/perforaþie HTA renalã ¨ IC, AVC)
Cu tratament = bunã (85% la 2a/50% la 5a)
Tratament
P lmg/Kc/zi + Ciclo 2mg/Kc/zi X peste 12 luni
Eventual plus terapie = remisiune 90%
Azatioprină v. Ciclo
criterii de evolutivitate : T0 , stare generală, mialgiile, s. inflamator biol.
Imunosupresive :
af. vasculră progresivă
Corticoterapie ineficientă doze mari
Corticodependenţă
Plasmafereză – eşec terapie ci P + Ciclo
Prognostic
Rezervat la cei cu IRcr severă
Mortalitate peste 30% - 40
40%
Tratamentul complicaţiilor
2. Boala Kawasaki
( S. Mucocutaneoganglionar/PAN a copilului)
V. necrotizantă care afectează copii (cca. 5 ani), cu evoluţie severă şi leziuni cutanate/mucoase/adenopatii.
Patogeneza : Superantigen infecţios + Ac = CI ¨V. a. medii
Anatomia patologică
af. Coronare – 10% (vasculită)
anevrisme/tromboze = IMac, miocardită, pericardită
af. a. interlobulare renale
Simptomatologie:
Debuta acut ª T0 peste 5 zile
Adenopatie cervicalã acutã, nesupurativã
Eritem palmo-plantar/generalizat poliform :
Trunchi/extremitãþi, cu descuamare vãrful degetelor
Laborator :
Anemie, I NL, NTr, CIC, I VSH, CPR
ANCAc (antiproteinază 3) = 90%
10% ANCAc-
Dgs+ :
Inflamaţie granulomatoasă de tract respirator
V. sistematică a vaselor mici
GN
Criterii de diagnostic (ACR)
1. Inflamaţie nazală/bucală :
71
Scurgere nazală sanghinolentă/purulentă
Ulceraţii bucale
2. Infiltrate nodulare pulmonare (Rx)
3. Ex. urină : hematurie microscopică, cilindrurie
4. Biopsie :
Căi respiratorii superioare/ORL
sau
Pulmonară
sau
Renală
Dgs+ = 2/4
Evoluţie :
Fără tratament – deces în câteva luni de la declanşarea afectării renale
Cu tratament – peste 90% remisiune lungă, cu 50% recădere la 5 ani
Elemente de diferenţiere :
Churg- Strauss Gran. Wegner
Afectare ORL Rară Frecventă
Afectare renală Rară Frecventă
72
Eozinofilie Frecvenţă (80%) Absentă
Afectare neuro/cardiacă Frecvenţă (50% deces) Absentă
Eoz extravascular (Biop) Frecvenţă/caracteristică Mai rară
ANCA 70% ANCAp 95% ANCAc
AB Frecvent Rar
Evoluţia :
fără tratament 25 % supravieţuire / 5 ani
cu tratament 60 % / 5 ani
Tratament : P = 40-60mg/zi + Ciclo
(forme severe) – capilarită alveolară
II. Vasculita vaselor mici
Aspecte generale
Afectare capilare/arteriole/venule
Apariţia la orice vărstă
Leziuni leucocitoclazice (resturi de Nc de PMN intra/perivascular)
Infiltrate cu PMN – ruperea endoteliului --- extravazare hematii = purpură
Patogeneza : R. de hipersensibilitate prin expunere la :
Ag infecţioase/medicamente/corpi străini/ substanţe endogene (Ig, ADN, Ag tumoral)
CIC depuse în peretele vascular (IgG, IgM)
IgM) + C3
Caracteristici :
Dezvoltare sistematică
Afectare cutanată dominant :
m. inf. (scade
(scade Presiunea
Presiunea hidrostatica
hidrostatica))
purpură palpabilă
ap. în valuri
urticarie persistentă/dureroasă/generalizată
Evoluţie blândă
Purpura Schö
Schönlein-Henoch
( purpura anafilactoidã)
Cea mai frecventă vasculită
Entitate clinico-patologică specifică produsă de CI prin IgA dominant
Caracteristici :
purpură
artralgii
af. digestivă şi renală
preponderent la copii/adolescenţă
(5 ani), B
Etiologia :
Ag infecţios (S.H. = 10%-30%; BK) – IACRS
Medicamente
Alimente (ou, lapte)
Înţepături de insecte
Vaccinuri
Patogeneza : imună prin CI cu IgA depuse vascular cutanat şi renal
Simptomatologia:
Debut brusc cu T0 (IACRS)
Purpură (100%) palpabilă membre inf. + fese
( sindrom hemoragipar/leziuni necrotice)
erupţie maculo-papuloasă pruriginoasă (urticarie)
Poliartralgii (75%) – genunchi/glezne/pumn (MCF, MTF)
Af. Digestivă : - colici, greaţă, vărsături
- HDS, rectoragii
- perforaţii (rar)
Af. Renală : 90% - GNAD (10%-20% cu IRcr
73
Laborator :
ª VSH, NL, CIC, « C3 ( în puseu) – I IgA
N = NTr, coagularea
Ex. Urinã : hematuri, cilindurie
Evoluþie :
fãrã tratament = vindecare spontanã 2-3s recidive/cronicizare
Prognostic :
bun-faza acutã
Prost – faza cr. =5% af. reanalã
Tratament :
A) faza acută =
Uşoară – AINS
Severă – P = lmg/Kc/zi x 2s
B) formă cr. Cu af. Renală = agresivă
P+Aza – insucces P+Ciclo/plasmafereză
Simtomatologia :
T0
Cutanat : (90%)
purpură m. inf.
urticarie
livedo reticularis
S. Raynaud
lez. necrotice-maloeola externă/faţă laterală piciorului (expunere frig)
Artralgii (70%)
Adenopatii
Heptaosplenomegalie
Af. renală : (55%) GNcr membrano-proliferativă (depunere crio capilare glom) SN - IRcr
Polinevrită
Crioglobulinemiile :
tip I – IgM monoclonale MM, Wal, LimfomB
tip II – mixtã (M-G)
tip III – policlonalã (G)
Laborator :
Crioglobuline mixte ----? (Ac monoclonali + policlonali)
FR+, CIC; «C4, N = uºor « C3
Ac anti-VHC frecvent, Ag HBs
3. Vasculita paraneoplazică
Leucemia cu cel. Păroase
Limfoame
Tumori solide
4. Poliangeita microscopică negranulomatoasă
74
Rară, v. necrotizantă a vaselor mici absenţa elementelor clinico-morfologice de inflamaţie granulomatoasă necrotizantă
80% ANCAp + şi Ag HBs -
Etiologie :
necunoscutã – frecvent fenotip HLA – DR 4
R.I tip IV sau III – eliberare de citokine (Mcf-IL-1, 6 ; LT-IL-2, IFN gama)
Factor toxic seric ¨ af. Endoteliu ¨ ef. Chemotactic Mo = granulom cu tromboze + fibrozã
Vârsta peste 50a, mai frecvent la femeile albe (?2/3)
Anatomie patologică :
Infiltrat dens cu Mononucleare gigante (LTc) la joncţiunea medie-intimă (arterită cu cel. Gigante) a. mari/medii
Granulom-rupeea laminei elastică internă-proliferare/hiperlazie intimală-fibroză/tromboză
Topografie :
frecvent: a. temporală superficială, oftalmică, ciliare post.
Rară carotide, a. centrală a retinei
Simptomatologie :
Debut insidios, la persoane vârstinice/acut
T0 , I G, anorexie, astenie (50%)
Cefalee recent instalatã (temporalã/occipitalã) – frecvent la cei cu VHS I
Dureri în pielea capului (tâmple, faþã), rar infract scalp/limbã
Claudicaþii maxilarã/lingualã
Polinevritã/mononeuropatie, ª sensibilitãþii sinusului carotidian
Cecitate precedatã de amaurozã/diplopie tranzitorie/halucinaþii vizuale
Mialgii în centuri
Artritã
Îndurarea a. Temporalã superficialã - « pulatilitatea
Laborator : ª VSH, alfa – 2 globuline, CPR, fibrinogen, IL-6, amiloid A seric anemie, TFH anormale – 50%
Dgs. + :
T0
vârstnic peste 50a ¨ 75/85a
Cefalee recentã
Cecitate recentã
Mialgii în centuri
A. Temporalã modificatã
Anemie
Biopsie a. Temporalã (arteritã cu cel. Gigante, segmentarã, polifocalã
ECO Doppler a. Temporalã/facialã/oftalmicã + FO (hemoragii, exudate, edem papilã, artrofie N. Optic)
75
Vîrsta la debut peste 50a
Relaþia cu boala Horton:
Diagnosticul PMR :
a) semne generale : subfebrilitate, astenie, anorexie, I G depresie, anemie
b)
1.vârsta peste 50a
2. dureri musculare difuze, frecvent nocturne, accentuate de mişcări, I forţie musculare
3. redoare matinală peste 1/2h în cel puţin 2 din următoarele 3 zone:
Centura scapulară
Centura pelvin = caracter simetric
creafă
3. Arterita Takayasu
(B. fără plus; S. de crosă Ao)
Arterită cu cel. gigant localizată pe arterele mari afectează Ao (crosa) şi ramurile crosei Ao
Patogeneză : panarterită stenoyantă – proces infiltrativ cu cel. Mononucleare şi gigante afectate : subclavia, arcul Ao,
ascendenta, carotidele, femurală
Preponderenţă feminină, vîrsta 20-30a
Simptomatologie :
a) semne genmerale = faza preoclizivă – astenie, mialgii, To, I G, artralgii, rash cutanat
b) faza ocluzivă – dgs, de regulă tardiv
- prezenţa lez. cicatriceale artriale
- absenţa semnelor generale
1. Sincopă
incopă = ischemie cerebrală, AIT, vertij, amauroză
2. IMac = ischemie coroniană
3. Tulburări de vedere = ischemie a. centrale a retinei
4. HTA = ischemie renală (stenoză)
5. Claudicaţie m. Superioare = Ao-anevrism, disecţie, ruptură. IAo
6. Absenţa pulsului radial
7. Angiografia : Aortografia = perete îngroşat, neregulat – stenoze/dilatări anevrisme
8. ICC + HTA + IAo/CMD
Diagnostic + :
Femeie tânără
Absenţa pulsului periferic (brahială)
Diferenţă TA la braţe peste 10mmHg
Sulfuri arteriale prin stenoză (subclavie/carotidă/femurală) dd cu sulfurile aterosclerotice vârstnic
Claudicaţie la extremităţi
PET (TC cu emisiede pozitroni)
Angiografie + :
76
tip I = arc Ao şi ramurile
tip II = coarctaţie de ao ( descendentă abdominal
tip III = variantă I/II
Patogeneza :
vasculită cu hipercoagulabilitate prin activarea cel. endoteli ale şi a Tr
Hiperfuncţie a PMN ( în absenţa infecţiei)
Expansiune clonală a LT autoreactive CD4+CD8+
Proces inflamator autoimun
Simptomatologie :
A. Behç
Behçet iniþial:
aftozã bucalã/genitalã/iritã
Aftozã bucalã fãrã cicatrice poate precede cu 10 ani x 10 zile
B. Ulterior tablou clinic complet:
1. Manifestãri cutaneo-mucoase – specificitate = aftozã pluriorificialã frecvent bipolarã (bucalã + genitalã) rar
perioralã/faringianã/laringianã)
A) Pseudofoliculita necrotică :
NU este centrată de firul de păr caracteristică, cea
cea mai frecventă, B
Hipersensibilitate cutanată nespecifică – apare lez. pustulotic
pustuloticăă la locul de inj.i.v. = test patergic pozitiv la 24h-48h
5. Manif. SNC :
10-20%, B
Meningită, meningoencefalită ac. Aseptică
AVC, 30% demenţă în final
dgs. + RMN, IgD în LCR
6. Manif. vasculare :
vasculită de vase mici (93%)
tromboflebite superficiale/profunde
rar anevrisme – săngerare, infractizare
Diagnostic :
Criterii majore :
77
ulceraţii aftoide recurente
lez. oculare (hipopion/irită/iridociclită/corioretinită
lez. ulcerative genitale
lez. cutanate eritem nodos/pseudofoliculită/test patergic+
tromboflebită superficială
Criterii minore :
artrită
afectare G-I
epididimită
af. vasculară (anevrisme/tromboflebită profundă)
af. neurologică
Dgs +: 4 M sau M/2M + 2m = probabil
Laborator :
ªª VSH, CPR (depinde de gr. af. vasculare NU ocularã)
HLA – B51+, ª IgN, test patergic +
Evoluþie : ondulatã/deces prin complicaþii neurologice
Tratament :
a) forme uşoare :
corticoterapie topic, thalidomidă
Colchicină – CTS sistemic la cei cu rezistenţă
b) forme severe :
Oculare : CTS topic+sistemic
P+Ciclo/Ciclosporină
IFN alfa – 2a
SNC : P în doză mare, pulsterapie
G-I : P, SZN
Articulară : AINS, colchicină
SZN
Polimiozita - Dermatomiozita
Boală inflamatorie nesupurativă a muşchiului striat implică modificări inflamatorii şi degenerative (muşchi + piele)
rezultă în final atrofii şi contracturi musculare
Polimiozita = afectare numai musculară
Dermatoizita = af. musculară + cutanată caracteristică
Incidenţă : orice vârstă, max. :
- copii 5-15a (miozită as. Boli colagen)
- 40-60a (F/B = 2/1)
- peste 60a = paraneoplazie
Anatomie patologică :
af. fibrei musculare striate, rar miocardice
78
degenerescenţă vasculară, necroză miofibrilară, II cu L, P1, Mcf: peri-fibră musculară (PM) sau vascular (DM)
angeită severă (DM) : piele, ? subcutanat, G-I (tromboze, microinfracte)
tardiv : fibroză, atrofie perifasciculară, calcificări musculare
NU : musculatură netedă, m. Extremităţilor (mâini, picior, faţă)
Simptomatologie :
Manif. generale : tip infecþios/debut febril, «G, inapetenþã, S. Raynaud (lent)
Af. muscularã : disfuncþie/astemnie muscularã, I F musculare lent (s, 1) af. simetricã, proximalã = c. pelvinã/c. scapularã
C. pelvinã : dificultate în flexia coapsei/abdomen
urcat/coborât scara
Ex. Obiectiv :
Iniţial = tumefacţia maselor musculare
Tardiv = atrofie/contractură musculară, calcificări
Cutanat :
rash = faţă, scalp, ceafă periorbitar – edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) în “V” pe gât
erupţii eritemato-masculo-papuloase MCF, IFP = semnul Gottron
dermatită exfoliativă pe palme/degete
hiperemeia patului ungheal/telangiectazii periungheale
calcificări s.c.
S. Raynaud (10%)
Cardiac :
rar, miozită + miocardită (T ritm/conducere)
IC ( miocardită/HTP)
Ac anti-SRP ( particulă semnal de recunoaştere)
Pulmonar :
Hipoventilaţie (astenie m. Respiratori)
Br. Pn, de aspiraţie
PIF = ac anti – Jo. 1
Digestiv : difagie, tranzit lent, ulceraţii
Articulaţii : rar (25%-50%)
Forme clinice :
1. PM idiopatică primară a adultului :
debut insidios, clasic
NU manif. cutanate
Ac anti-SRP = boală severă + cord
Forme acute : rabdomioliză/pseudotrikinozică, subacută/nodulară
2. DM idiopatică primară a adultului :
af. cutanată (edem periorbitar, calcificări)
79
neuropatie perifericã musc.înconjurate de
ª CPK, EMG granulaþii de amiloid
Laborator :
Biologie : ª VSH, alfa -2 globuline, CPR – frecvent N (ª în NEO/b. imune) (ª VSH nu se coreleazã cu severitatea bolii în
DM), CIC+, FR+
Enzime musculare :
CPK-MM peste 10x (N = inhibitor circ../tardiv/neo)
LDH, aldolaza
ª mioglobinã, ac. carboxiglutamic (DM)
Diagnostic +:
Astenie musculară somatică (centuri/flexori anteriori gât simetrică/progresivă disfagie/af. m. respiratori)
Dureri şi sensibilitate în m. Afectaţi
ª CPK-MM
EMG = miopatie inflamatorie
Biopsie + = necrozã f. musc. /II/atrofie perifascicalarã
Auto Ac-specifici
Manif. Dermatologice (DM): edem periorbitar, s. Gottron
Tratament :
a) Corticoterapie :
P= 1-2mg/kc/zi – 2-41 (DM)/61 (PM) pânã la ameliorarea clinicã/biologicã/EMG apoi dozã de întreþinere 2-3 ani
plusterapie în forme severe
Ineficienþã : dozã insuficientã, « rapidã, eroare diagnosticã, neo
Astenie muscularã =
recidivã-accentuare la I P
miopatie CST-predominã m.iInf. CPK =N
ameliorare la, « P
b) Imunosupresoare : (+/- P)
MTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luni
AZA 2mg/Kc/zi
Ciclofosfamidă 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapie
NU la copil
c) Plasmafereză – mai ales la copii cu vasculită
d) Kinetoterapie –recuperare
e) NEO- cura tumorii
Sclerodermia sistemică
Boală cronică multisistemică, etiologie necunoscută asociază îndurarea+îngroşarea tegumentelor cu modificări
fibrotice/inflamatorii/vasculare ale unor organe interne însoţite de anomalii imunologice celulare şi umorale
Incidenţa : frecvent decadele 3-5; F/B = 3/1
Etiologia : necunoscută
a) F. ereditar =
agregarea familială a bolii asocierea altor b. de colagen la rudele celor cu SS
SS asociată cu HLA-Bw 35 sau DR1
b) F. de mediu =
mineri (Au, cărbune)
clorură de vinil/răşini/hidrocarburi aromatice
ulei comestibil falsificat
80
implant silicon (?)
Patogeneza :
ªª aberanþã a sintezei de colagen ºi alte component ale þ. conjunctiv
Activarea fibroblaºtilor ¨ I colagen I, III, IX, proteoglicani, fibronectinã
c) F. Imuni :
Ac antinucleari + (95%)
Hipergamaglobulinemie
«activitãþii LTcCD8+, NK
ªactivitãþii LThCD4+ ¨ IL-1 cu stimulare fibroblaºti
Mo ºi Mastocite de derm ¨ IL-1 cu stimulare fibroblaºti
ª agregarea celularã ¨ eliberarea de mediatori ºi inflamaþie
Lez. viscerale :
Af. digestivă :
Cea mai frecventă:
Mucoasă subţiată
Atrofia m. Netede
Proliferare colagenică i. murală
B. af. pulmonară :
fibroză interstiţială difuză/prebronşică
chisturi pulmonare
lez. vasculitice =HTP
C. af. renală : vasculită- infarctizări corticale, G scleroză
D. af. cardiacă :
degenerescenţă fibre miocardice
fibroză interstiţială miocardică
fibroză ţesut de conducere
leziuni coronriene
pericardită fibroasă
81
Simptomatologie :
Debut : insidios = S. Raynaud (90% - 95%) – 1/ ani ant.
astenie
«« G
subfebrilitate
poliartralgii
St. Avansat = senzaþie de constricþie generalizatã (carapace)
B. Ap. locomotor :
poliartralgii/artrite (rar) IFprox, RCC, TT
semiflexia degetelor (teg. aderent falangă)
S. canal carpian
Rx = sp. articular N acroosteoliză ultimă falangă
miozită – atrofie musculară
C. Ap. digestiv :
a) Esofag :
loc II după tegument
simtomatologie de BRGE
esofagită de reflux – stenoză E/rar achalazie
b) Stomac, DD : plenitudine/greutate prin :
atrofie musc./dilatare/I peristaltică (75%)
hipersecreţie gastrică (80%)
c) Jejun. Ileon :
ileus dinamic
S. De ansă oarbă (malasorbţie)/diaree
hemoragie digestivă
d) Colon : pseudodiverticuli
D. Ap. respirator :
loc III
dispanee, tuse seacă, hemoptizii, cianoză
restricţie : af. Muşchi respiratori
I difuziunea gazelor : bloc alveolo – capilar
fibroză interstiţială – Neo
vasculită pulmonară
HTP
82
Rar afectare pleurală
E. Af. cardiacă :
rar T ritm/conducere
HTA renovasculară
IC (HTA + HTP)
CIC
pericardită
Laborator :
VSH = N, uºor ª, hipergama, ª IgG
anemie (inflamaþie cr./sângerare dig./ an. macrocitarã – florã exces/microangiopaticã/IRcr.)
Ac specifici
anti - SC1 70 – 20-30% (antitopoizomerazã I) formã difuzã cu af. ulmonarã
anti - centromer – 70% (mai ales în CREST)
anti - Ro – SD + S. Sjö
Sjögren
FR+ - 25%
Biopsie cutanatã :
depunere excesivã de colagen
proliferare endoteliu intimal
Rx: - Esofag :
tub de sticlă
hipoton
dispariţia peristalticii
EDS : esofagită de reflux + manometrie esofagiană:
Pulmon :
Fibroză interstiţială (fagure)
Disfuncţie restrictivă – tulburări de difuziune
Lavaj alveololar ?
TC, biopsie pulmonară
Ex. urină
Forme clinice
I. Sd. limitată :
în plăci (morfeea) – plăci indurative cutanate
în picătură –
în bandă/lineară – “en coup de sabre”/bandă a trunchiului
83
tardiv HTP +/- af. pulmonarã/nevralgie trigemen/calcificãri s.c. telangiectazii
Anse capilare dilatate
Ac anti-nucleari cu incidenþã ª
Tratament :
Rezultate medii
Ob-ameliorare
Prevenirea sclerozie ireversibile
Igienic : NU frig/fumat – băi calde
V-dilatatoare : antagonişti Ca++ (Nifedipin 20mg x 3/zi)
IEC – criza renală sclerodermică
Nitroglicerină ungv. 2%
PG i.v.p.
antiplachetare : aspirină/ticlid
antifibrozante :
tratament de fond:
D-penicilină
AZA – SD rapid progresivă
IFNgama
Colchicina 1mg/zi x 5 z x 6 -12 l
Anatomie patologică :
Biopsie dgs. Certitudine:
II cu L, P1, H, E (iniţial)
84
Fibroză prin exces colagenic
Simptomatologie :
iniţial :
dureri/tumefacţi/redoare – mâini, antebraţe, gambe
tardiv : induraţie fibroasă tegument + ţesut s.c.
tegument aderent/limitare mişcări
NU af. articulară
rticulară/viscerală
/viscerală/S.Raznaud
tardiv af. braţe/coapăse/trunchi
raţe/coapăse/trunchi
Laborator :
eozinofilie (30%) mai ales iniþial
ª VSH, hipergamaglobulinemie, I IgG
CIC ª (50 %)
biopsie : inflamaþie + fibroza fasciei profunde E+II cu L, P1
Dgs. + :
tegument indurat + þ. S.c. La extremitãþi NU sclerodactilie
eozinofilie, hipergama, biopsie
Complicaþii :
«NTr, anemie aplasticã, s. mieloproliferative
Tratament :
P= 0,5mg/Kc/zi x 4-6s, apoi I la 10-15mg/zi x câteva luni
Cimetidinã 400mg x 2/zi
Polimiozita - Dermatomiozita
Prof. Univ. Dr. Victor Stoica
Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”
Polimiozita - Dermatomiozita
Boală inflamatorie nesupurativă a muşchiului striat implică modificări inflamatorii şi degenerative (muşchi + piele)
rezultă în final atrofii şi contracturi musculare
Polimiozita = afectare numai musculară
Dermatoizita = af. musculară + cutanată caracteristică
Incidenţă : orice vârstă, max. :
- copii 5-15a (miozită as. Boli colagen)
- 40-60a (F/B = 2/1)
- peste 60a = paraneoplazie
Anatomie patologică :
85
af. fibrei musculare striate, rar miocardice
degenerescenţă vasculară, necroză miofibrilară, II cu L, P1, Mcf: peri-fibră musculară (PM) sau vascular (DM)
angeită severă (DM) : piele, ? subcutanat, G-I (tromboze, microinfracte)
tardiv : fibroză, atrofie perifasciculară, calcificări musculare
NU : musculatură netedă, m. Extremităţilor (mâini, picior, faţă)
Simptomatologie :
Manif. generale : tip infecþios/debut febril, «G, inapetenþã, S. Raynaud (lent)
Af. muscularã : disfuncþie/astemnie muscularã, I F musculare lent (s, 1) af. simetricã, proximalã = c. pelvinã/c. scapularã
C. pelvinã : dificultate în flexia coapsei/abdomen
urcat/coborât scara
Ex. Obiectiv :
Iniţial = tumefacţia maselor musculare
Tardiv = atrofie/contractură musculară, calcificări
Cutanat :
rash = faţă, scalp, ceafă periorbitar – edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) în “V” pe gât
erupţii eritemato-masculo-papuloase MCF, IFP = semnul Gottron
dermatită exfoliativă pe palme/degete
hiperemeia patului ungheal/telangiectazii periungheale
calcificări s.c.
S. Raynaud (10%)
Cardiac :
rar, miozită + miocardită (T ritm/conducere)
IC ( miocardită/HTP)
Ac anti-SRP ( particulă semnal de recunoaştere)
Pulmonar :
Hipoventilaţie (astenie m. Respiratori)
Br. Pn, de aspiraţie
PIF = ac anti – Jo. 1
Digestiv : difagie, tranzit lent, ulceraţii
Articulaţii : rar (25%-50%)
Forme clinice :
1. PM idiopatică primară a adultului :
debut insidios, clasic
NU manif. cutanate
Ac anti-SRP = boală severă + cord
Forme acute : rabdomioliză/pseudotrikinozică, subacută/nodulară
2. DM idiopatică primară a adultului :
af. cutanată (edem periorbitar, calcificări)
86
frecvent asimetricã - vascuole în fibrele
neuropatie perifericã musc.înconjurate de
ª CPK, EMG granulaþii de amiloid
Laborator :
Biologie : ª VSH, alfa -2 globuline, CPR – frecvent N (ª în NEO/b. imune) (ª VSH nu se coreleazã cu severitatea bolii în
DM), CIC+, FR+
Enzime musculare :
CPK-MM peste 10x (N = inhibitor circ../tardiv/neo)
LDH, aldolaza
ª mioglobinã, ac. carboxiglutamic (DM)
Diagnostic +:
Astenie musculară somatică (centuri/flexori anteriori gât simetrică/progresivă disfagie/af. m. respiratori)
Dureri şi sensibilitate în m. Afectaţi
ª CPK-MM
EMG = miopatie inflamatorie
Biopsie + = necrozã f. musc. /II/atrofie perifascicalarã
Auto Ac-specifici
Manif. Dermatologice (DM): edem periorbitar, s. Gottron
Tratament :
a) Corticoterapie :
P= 1-2mg/kc/zi – 2-41 (DM)/61 (PM) pânã la ameliorarea clinicã/biologicã/EMG apoi dozã de întreþinere 2-3 ani
plusterapie în forme severe
Ineficienþã : dozã insuficientã, « rapidã, eroare diagnosticã, neo
Astenie muscularã =
recidivã-accentuare la I P
miopatie CST-predominã m.iInf. CPK =N
ameliorare la, « P
b) Imunosupresoare : (+/- P)
MTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luni
AZA 2mg/Kc/zi
Ciclofosfamidă 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapie
NU la copil
c) Plasmafereză – mai ales la copii cu vasculită
d) Kinetoterapie –recuperare
e) NEO- cura tumorii
Reumatismul abarticular
Gabriela Udrea
Sindromul de apertura toracica superioara
Compresia pachetului neurovascular brahial si aa si vv subclavie
Neurologice: durere si parestezii din coloana cervicala, umar, brat, mana, degete 4,5
Vasculare: modif de culoare, temperatura, durere, fenomene Raynaud
87
Tratament :
- postura corecta
- intarirea centurii SH
- inj locala anestezica in scalen
- rezectie coasta 1 si m scalen
Manevra Adson:
Obiectiv: evalueaza prezenta sindrom de scalen anterior reprezentat de compresia arterei subclavie de catre scalen;
Metoda: Se palpeaza pulsul radial cand bratul este rotat extern, cu cotul extins. Se cere apoi pacientului sa respire
profund cu ceafa extinsa si capul rotat catre umarul testat.
Interpretare: Testul este considerat pozitiv atunci cand manevra determina disparitia pulsului radial.
Testul Allen :
Obiectiv: evalueaza prezenta sindromul de hiperabductie
Metoda : umarul este abdus si rotat lateral, cotul este flectat la 90 de grade. Se cere pacientului sa roteasca capul in partea
opusa umarului testat.
Afectarea peretelui toracic anterior
AFECTAREA PERETELUI TORACIC ANTERIOR: sindromul Tietze si costocondrita
Sindromul Tietze este mai putin frecvent decat costocondrita si este de etiologie necunoscuta.
- Debutul : acut sau gradat, cu tumefactie la nivelul cartilagiilor costale 2 si 3.
- Durerea usoara sau severa, iradiaza in umar, agravata de tuse, stranut, inspir sau variate miscari ale peretelui
toracic + tumefactie locala.
- Durerea este pusa in evidenta la palpare.
Costocondrita este mai frecventa si este asociata cu durere dar fara tumefactie,
Tratamentul caldura locala, injectii locale cu xilina, corticosteroid.
Umarul
Tendinita mansonului rotatorilor
Ruptura mansonului rotatorilor
Tendinita bicipitala
Capsulita adeziva
88
- senzatie de blocare a miscarii de ridicare a bratului
Etiologie
Ingrosare si contractie a capsulei articulare cu lichid in cant minima
Inflamatie cronica / suferinta a mansonului rotatorilor
Factori: artritele, diabetul , imobilizarea, depresia, tratamentul inadecvat al umarului dureros, idiopatica
Semne si simptome
Durere la toate miscarile active si pasive + limitare marcata a tuturor miscarilor
Atrofie musculara rapid
Artrografia accepta 0.5-3 ml subst contrast ( VN=28-35 ml)
Management
AINS
Corticosteroizi local
Mobilizare articulara agresiva si intarirea centurii scapulohumerale
Stimulare electrica pentru durere si ultrasunete pentru incalzirea profunda
Recuperarea 6-18 luni
Tenosinovita bicipitala
Etiologie: Traumatisme repetitive – activitati care implica miscari repetitive de intindere a tendonului bicepsiritarea
tendonului si a
Prezentare:
- durere in santul bicipital, la ridicare
- proeminenta deasupra fosei antecubitale cu aspect de “Popeye” in cazul rupturii de tendon biceps
Semne si simptome
Sensibilitate la palparea santului bicipital, tumefactie, crepitus determinat de inflamatie
Durere la testele Yergason si Speed
- Testele diagnostice ecografia
Evaluarea tendonului bicepsului
Testul Speeds
Obiectiv : evaluarea extremitatii proximale a tendonului capului lung al bicepsului.
Metoda: Bratul pacientului flectat la 60 de grade, cotul este flectat la 20-30 de grade cu antebratul in supinatie ( palma
priveste in sus ). Examinatorul opune rezistenta la flexia anterioara a bratului in timp ce palpeaza tendonul bicepsului
pe aspectul anterior al umarului.
Evaluarea tendonului bicepsului
Testul Yergason ( fig )
Obiectiv: evalueaza tendonul bicepsului brahial pentru tenosinovita si stabilitatea tendonului biceps in santul bicipital.
Metoda: Cotul pacientului este fixat la 90 de grade.Examinatorul stabilizeaza bratul pacientului cu o mana apuca cotul
pacientului cu cealalta apuca pumnul pacientului. Apoi examinatorul aplica un stress pe tendonul biceps aplicand o
tractiune in jos a bratului cu mana de la nivelul cotului si roteste extern bratul pacientului contra rezistenta cu cealalta
mana.
Interpretare: Durerea in santul bicipital cu efectuarea acestei manevre indica tendinita de biceps
Tenosinovita bicipitala
Tratament
89
Gheata pe biceps 15-20 min/zi
AINS
Exercitii fizice usoare exercitii active pentru umar si cot exercitii de intarire a umarului
Kinetoterapeut daca dupa 4 sapt nu exista ameliorare
Daca simptomele persista dupa 6 sapt ortoped
Cotul:
Epicondilita laterala si mediala
Prezentare:
- durere la niv epicondil lateral (medial)
- durerea se extinde in antebrat
- activitatile care implica extensia pumnului contrarezistenta ( ridicarea unui borcan din frigider)
Examenul fizic;
- extensia pumnului si degetelor contrarezistenta durere in tendonul extensor
- flexia pasiva a pumnului cu cotul intins durere in cot
Teste diagnostice: anamneza
Cotul:
Epicondilita laterala si mediala
Tratament:
- ghiata 15-20 minute de mai multe ori/zi
- repaus
- AINS
- orteze pe termen scurt
- corticosteroid local
Cotul:
Epicondilita laterala si mediala
Rgf cot cu calcificare la nivelul epicondilului lateral
RMN cu calcificare la nivelul epicondilului lateral
Mana
Sindromul de canal carpian
Tenosinovita De Quervain
Contractura Dupuytren
Sindromul de canal carpian
Sindromul de canal carpian
Cauze : tbc, histoplasmoza, AR,guta, pseudoguta, amiloidoza, mixedem, acromegalie
Simptome:
- durere si parestezii in pumn, mana, palma, police si primele 3 degete
- durere in antebrat
- durerea trezeste pacientul din somn, pacientul baga mainile sub apa pentru a-si ameliora durerea
Diagnostic:
- testul Phalen, Tinnel
- consider : boala tiroidiana, diabet, artrita
- EMG
Sindromul de canal carpian
Sindromul de canal carpian
Testul Tinel
Testul Phalen (1 min)
Sindromul de canal carpian
Tratament:
Evitarea activitatilor care reproduc simptomele ( tastatura ergonomica PC)
AINS
Orteze
Corticosteroizi in canalul carpian
Decompresie chirurgicala
Tenosinovita De Quervain
Tenosinovita De Quervain
Prezentare:
- durere pe aspectul radial al pumnului la ridicat
Examenul fizic:
- durere in portiunea distala a apofizei stiloide radiale
- durere la extensia contrarezistenta a policelui
- durere la miscarea policelui atunci cand se deschide si se inchide mana
90
Teste diagnostice:
Tenosinovita De Quervain
Tratament:
Gheata
AINS
Orteza
Corticosteroid local
CONTRACTURA DUPUYTREN
Consta in ingrosarea si scurtarea fasciei palmare. In cazurile stabilizate dg se pune pe identificarea cordoanelor fibrose
superficiale simtite in palma ce determina contractura, frecvent la nivelul inelarului. In ordinea descrescatoare a
frecventei sunt afectate degetul 5,3 si 2. Initial poate fi identificat un mic nodul fibros dureros in fascia volara a
palmei. Nodulii initiali rezulta probabil din contractia miofibroblastelor proliferative. Tendonul si teaca tendonului nu
sunt implicate, dar dermul este implicat si fixeaza fascia.
Cauze: genetica, alcoolism, epilepsie, diabet
Tratamentul:
In fazele precoce: caldura, intindere, ultrasunete, injectarea intralezionala de corticosteroid
Cand apare contractura necesita interventia chirurgicala: fasciotomia palamara.
Sold
BURSITA TROHANTERIANA
BURSITA ILIOPECTINEALA
BURSITA ISCHIATICA
BURSITA TROHANTERIANA
Este frecvent nediagnosticata. Apare frecvent la persoanele de varsta medie, femei.
Cauze : stressuri repetitive ( alergat, ciclism, urcat scari), afect col lombar, RA, chirurgie sold, depozite calcare pe
trohanter, inegalitatea membrelor inferioare )
Principalul simptom este durerea in aria trohanteriana si coapsa laterala. Mersul si statul pe partea afectata poate
intensifica durerea. Debutul poate fi acut sau gradat. Uneori durerea poate mima o radiculopatie.
Diagnosticul consta in palparea ariei trohanteriene si identificarea punctelor sensibile, durerea se inrautateste cu rotatia
externa si abductia contrarezistenta.
Conditiile care pot contribui la aparitia ei sunt coxartroza, spondilodiscartrozele lombare, diferentele de lungime ale
membrelor inferioare, scolioza.
Tratamentul consta in: infiltratie cu corticosteroid de deposit, AINS, scaderea in greutate, intarirea si intinderea fesierului
mijlociu si a bandei iliotibiale.
Bursita trohanteriana
BURSITA ILIOPECTINEALA
Bursa iliopsoasului este asezata in spatele iliopsoasului, anterior de sold si lateral de vasele femurale. Se manifesta prin
durere inghinala si la nivelul coapsei anterior care se inrautateste la hiperextensia pasiva a soldului si uneori la flexie;
pacientul tine piciorul in flexie si rotatie externa pentru a elimina durerea. Diagnosticul este mult mai usor daca exista
o masa chistica. Bursita poate determina o obstructie venoasa femurala sau o compresie a nervului femoral.
Traumele recurente sau conditiile inflamatorii pot fi cauza.
Diagnosticul este confirmat prin Rx si ecografie
Tratamentul consta in infiltratie cu corticosteroid in cazurile recurente este necesara excizia bursei.
BURSITA ISCHIATICA
Este determinate de traume sau sezutul prelungit pe suprafete dure. Durerea apare la sezut. Exista o sensibilitate
dureroasa peste tuberozitatea ischiatica. Folosirea pernelor si injectia locala cu corticosteroid sunt folositoare
Genunchiul
CHISTELE POPLITEE
BURSITA PREPATELARA
SINDROMUL PELLEGRINI-STIEDA
SINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)
CHISTELE POPLITEE
Cunoscut si sub denumirea de chist Baker este o tumefactie chistica ce determina discomfort la flexie si extensie; se
vizualizeaza bine cu pacientul in picioare si privit din spate. Exista in mod natural o comunicare intre articulatia
genunchiului si bursa semimembranosului si gastrocnemianului care este localizata linga capul medial al
gastrocnemianului.
Frecvent sunt secundare RA, artrozelor sau deranjamentelor interne de la nivelul genunchiului; prin disectia chistului in
gamba ca urmare a rupturii lui tumefactia gambei, durere si uneori eritem si edem al gleznei aspect
pseudotromboflebitic.
91
Ecografia este utila in diagnostic si in urmarirea evolutiei.
Daca chistul se datoreaza unei artrite inflamatorii evacuarea si lichidului si introducerea unui corticosteroid rezolva
problema; daca este rezultatul unei artroze sau al unui deranjament intraarticular interventia chirurgicala este necesara
pentru prevenirea recurentei chistului.
Chist Baker
Chist Baker- chist popliteu
Chistul Baker tumefactie de genunchi care determina hernierea lichidului si a sinoviei prin capsula articulara
posterior , sau prin distensia bursei semimemranosului.
Multe raman localizate la nivelul genunchiului, unele coboara in gamba
Cauze: RA, artroze, suprasolicitarea genunchiului
Clinic: asimptomatic sau durere numai la miscare iar cand este inflamat sau se rupe discomfort continuu
Examenul fizic : masa palpabila, ferma, dureroasa in spatiul popliteu
Deoarece produce durere si tumefactie sub genunchi si superior in gamaba confundate cu TVP pe care o pot de altfel si
produce
Teste diagnostice : ultrasonografie , RMN
Tratament :
Chistele din RA se remit sub punctie artici + cortico local
Chistele mari, cronic simptomatice – chirurgical cu corectarea problemelor intraartic
BURSITA PREPATELARA
Este rezultatul traumei repetitive, precum ingenunchierea frecventa; durerea este usoara, indiferent daca se aplica
presiune pe bursa. Tratamentul consta in aspirarea lichidului.
SINDROMUL PELLEGRINI-STIEDA
Apare in general la barbati, dupa o trauma, urmata de o perioada asimptomatica, un stadiu symptomatic cu durere in
partea mediala a genunchiului si restrictie progresiva a miscarii genunchiului ce coincide cu inceperea calcificarii
ligamentului collateral medial, tipic aparand ca o umbra elongata, amorfa pe RX; durerea este autolimitata si
ameliorarea apare in cateva luni.
SINDROMUL PELLEGRINI-STIEDA
SINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)
Apare in general la barbati, dupa o trauma, urmata de o perioada asimptomatica, un stadiu symptomatic cu durere in
partea mediala a genunchiului si restrictie progresiva a miscarii genunchiului ce coincide cu inceperea calcificarii
ligamentului collateral medial, tipic aparand ca o umbra elongata, amorfa pe RX; durerea este autolimitata si
ameliorarea apare in cateva luni.
SINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)
Glezna si picior
Tendinita ahiliana
Bursita retrocalcaniana
Fasceita plantara
Sindromul de tunel tarsian
Tendinita tibiala posterioara
Halux valgus
Neuromul Morton
Tendinita ahiliana
Cauze: trauma, activitati atletice, SA, ReA, guta, RA, depozite cu cristale de pirofosfat.
Clinic:
Durerea, tumefactia si sensibilitatea la nivelul tendonului lui Achilles la nivelul insertiei lui. Crepitatii la miscare si
durere la dorsiflexie pot fi prezente.
Tratamentul: repaus, AINS, corectie a pantofilor, cu ridicarea calcaiului, un splint cu usoara flexie planatara,injectia cu
corticosteroid este contraindicata deoarece poate induce ruptura de tendon.
92
Bursita retrocalcaniana
Bursa este localizata intre suprafata posterioara a tendonului Achille si calcaneu.
Cauze : secundara RA, spondilitei, sindromului Reiter, gutei sau traumei.
Clinic:
durere in spatele calcaiului,
sensibilitate a ariei anterioare de tendon,
durere la dorsiflexie.
tumefactia locala poate coexista cu o tendinita Achilliana.
93
Clinic :
parestezii si senzatie de arsura in degetul 3,4, inrautatite de mersul pe suprafete dure sau pe tocuri inalte.
Durerea pusa in evidenta prin palpare intre capetele metatarsienelor 3 si 4.
Rx exclude AR
RMN : exclude tumori de picior, det marimea neuromului
Tratamentul :
Suport in arc pentru bolta plantara, pantofi cu botul larg
Orteza
infiltratie cu steroid local sau in final excizia chirurgicala a neuromului si o portiune din nerv.
Neuromul Morton
PR
F
FR+
Ac antiCCP +
Artrite simetrice.
Articulatii mici.
Noduli reumatoizi.
Afectare oculara.
RX
SASN
M
FR -; antiCCP -.
Artrite asimetrice.
Articulatii mari.
Sacroileita.
Entesite.
Afectare cutanata, oculara, digestiva, genitala.
RX
DIVERSE
Afectare articulara – toate miscarile.
Afectare periarticulara – un grup de miscari.
Artrite septice – agravare + stare septica
Artrite intermitente – microcristaline.
Evolutie insidioasa monoartrita – poliartrita PR, SASN.
Poliartrita acuta RAA, artrita septica.
HIPERMOBILITATE ARTICULARA
Extensie genunchi > 190 (180 +10).
Extensie coate > 190 (180 + 10).
Extensie police pana la antebrat.
Extensie degete II cu antebratul.
Dorsiflexie picior > 110 (90 + 20).
Flexie lombara – palme pe podea.
¼ populatie generala 3/6.
94
PICIOR / GLEZNA
Artrite – SASN, PR, RAA, guta, sarcoidoza
Mecanice – picior plat / scobit; equin / calcaneu; var / valg.
Degete “in ciocan”; haluce valg / rigid.
Entesopatie calcaneeana calcifianta.
Retractie aponevroza plantara.
OAH (+ maini)
Bursita ahileana. Artroze glezne – dansatori.
CAZ I
Tinar, sex M.
Dactilita, talalgii, artrita glezna, picior.
Antecedente diaree / uretrita / conjunctivita.
CAZ II
50 ani, supraponderal.
Consum cronic etanol.
Tumefactie antepicior (MTF I in trecut).
Durere intensa. Impotenta functionala.
CAZ III
55 ani sex F.
Tumefactie glezne.
VSH, CRP crescute
Artralgii maini.
FR +.
Redoare matinala > 1 ora.
GAMBA
Eritem nodos: TBC, sarcoidoza, colita ulceroasa, infectie streptococica.
Pyoderma gangrenosum (PR, CU).
Purpura – vasculite.
GENUNCHI
Gonartroza, artroza femuropatelara.
Leziuni menisc, ligamente.
Calcificare lig. colateral M – sindr. Pellegrini – Stieda.
Tendinita patelara – “jumper knee”.
Bursita anserina / prepatelara / infrapatelara.
GENUNCHI II
Boala Paget – curbare tibie, femur. RX, F alcalina.
Artropatie Charcot - DZ, lues etc.
Sinovita vilonodulara – M, lichid sanghinolent, dg artroscopic.
Chist sinovial popliteu.
GENUNCHI III
Artrita – tinar: SASN > PR, RAA, artrita septica.
Adult – PR, SASN, guta, condrocalcinoza, artrita septica.
SOLD
Coxartroza – dureri, limitare mobilitate, RX. Ingustare, condensare, osteofite, chiste
Coxita - ingustare spatiu articular– PR, SA – nu e prima manifestare
Coxita piogeni stare septica, lichid.
Coxita TBC – impregnare bacilara, lichid.
Necroza aseptica – alcool, cortizon, colagenoze, dislipidemii, obezitate. Modificare initiala cap femural RM > RX.
COXITA / NECROZA
SOLD II
Periartrite coxofemurale:
Bursita trohanteriana
Bursita ischiogambiera
Bursita ilipectinee
Tendinita adductori.
Nevralgie crurala / sciatica.
Metastaze.
COLOANA LOMBARA
Lombalgie cronica, lumbago, lombosciatica, nevralgie crurala, sindrom canal lombar ingust.
Spondiloza hiperostozanta.
SASN
95
Spondilodiscite.
Osteoporoza primara / secundara.
Metastaze.
COLOANA DORSALA
Boala Scheuermann.
Dorsalgie esentiala.
Spondilodiscita.
SASN.
Metastaze.
Osteoporoza primara / secundara.
Spondiloza hiperostozanta.
UMAR
PSH – tendinite, rupturi, capsulita retractila
Artrite – PR, SA, microcristaline.
Dureri viscerale – neoplasme, pancreas, VB, stomac.
PM /DM. PMR.
Artroza secundara
COT
Epicondilita – “tennis elbow”
Epitrohleita – “golfer elbow”
Bursita olecraniana – traumatisme, guta PR.
Artrite – PR, guta.
Artroza cot – ciocan pneumatic.
MANA
Artrite RUC – PR, LES, condrocalcinoza
Sindrom canal carpian: PR, amiloidoza, acromegalie, hipotiroidie, sarcina, DZ
Retractie aponevroza palmara.
Cheiroartropatie (DZ)
MCF – artroze boxeri; artrite PR, LES, guta, artrita psoriazica, hemocromatoza.
Scurtare MC IV- V: pseudohipoparatiroidism
EXEMPLE
MANA II
IFP – artroza, PR, LES, artrita psoriazica, guta, deget “in resort”
IFD – artroza, artrita psoriazica, OAH.
Acromegalie.
Eruptii vasculitice – LES, sclerodermie.
DSR
Unghii – psoriazis.
EXEMPLE
COLOANA CERVICALA
Spondiloza, discartroze, uncartroze, spondilolistezis.
PR, ACJ, SA, artrita psoriazica.
PM /DM. PMR
Dureri iradiate: IMA, disectie aorta, CICD, meningita, amigadalite etc.
ARTICULATIA TEMPOROMANDIBULARA
PR, ACJ – micrognatie.
Acromegalie.
Arterita temporala – claudicatie maseteri, claudicatie linguala.
Artroza posttraumatica.
GLANDE LACRIMALE / SALIVARE
Sindrom Sjogren primitiv / secundar PR, LES, colagenoze mixte.
96
GURA, NAS, SINUSURI, CRS
Ulceratii orale - LES, Behcet, CU.
Perforatii nazale – LES.
Nas, sinusuri, cai aeriene S – Wegener, Churg-Strauss.
Policondrita recidivanta – “nas in sa”, urechi de boxer, obstructie traheala.
Articulatie cricoaritenoidiana – PR.
CEFALEE
PR
LES
Vasculite
Sindrom antifosfolipidic.
Spondiloza cervicala
ARTROZA
DEFINITIE / GENERALITATI
Grup de boli cu consecinte anatomice, clinice si biologice similare (degradarea cartilajului articular, osului subcondral
etc) care conduc la insuficienta de organ a articulatiei.
NU este strict degenerativa: etiologie complexa, difera de imbatranire si uzura,asimetrica, afecteaza toate structurile
articulare.
EPIDEMIOLOGIE
Cea mai frecventa suferinta articulara umana.
Afectare generala: > 65 ani Rx 70%, > 65 ani necropsii 100%.
Prevalenta creste cu varsta: 1% < 30 ani, 10% < 40 etc.
< 45 ani B > F, 45 - 55 ani F = B, > 55 ani F > B (maini, genunchi).
EPIDEMIOLOGIE II
F > B.
Caucazieni – coxartroza.
Africani – gonartroza.
Profesii – artroze.
Primare (idiopatice) si secundare.
PRIMARE - LOCALIZARE
Maini: IFD, IFP, CMC I (rizartroza).
Picioare: haluce valg, haluce rigid.
Genunchi: femurotibial M, L; femuropatelar.
Sold. Articulatie acromioclaviculara.
Coloana vertebrala: corpi, discuri, articulatii interapofizare etc.
Boala artrozica: > 3 articulatii (3 periferice + 1 axiala).
SECUNDARE - ETIOLOGIE
Congenitale / dezvoltare: luxatie cong. sold, displazii, var / valg, dif. membre inf.
Traumatisme: majore, minore repetitive.
Boli inflamatorii: PR, SASN.
Artrite microcristaline: guta, condrocalc.
Artrite septice.
Boli metabolice: ocronoza, hemocromatoza, boala Wilson etc.
SECUNDARE ETIOLOGIE II
Boli endocrine: acromegalie, diabet, hiperparatiroidism, obezitate.
Suprafete normale supuse unor eforturi anormale / suprafete anormale supuse unor eforturi normale.
FACTORI FAVORIZANTI
Dezalinierea articulară, traumatismele
Sexul feminin
Obezitatea
Vârsta
Predispoziţia genetică
97
Localizarea articulară.
Localizarea geografica.
Diverse.
SPORT DE PERFORMANTA
Glezne – dansatori.
MCF – boxeri, practicanţi de arte marţiale.
Umeri – jucători de handbal, baseball.
Genunchi – jucători baschet, fotbal.
Jucătoarele de fotbal – traumatisme genunchi – risc crescut de gonartroză.
PROFESII
Mineri – genunchi, coate.
Agricultori – solduri, genunchi.
Hamali – coloana vertebrala.
Lucratori cu ciocan pneumatic – coate, umeri.
EXERCITIU FIZIC / REPAUS
Exerciţiul fizic moderat, constant nu creşte riscul de artroze.
Eforturi acute majore pe fond de repaus – degradare cartilaj articular.
Repaus articular total – atrofie cartilaj.
Atrofie / denervare musculară – risc crescut de dezvoltare a artrozelor.
OBEZITATE
Gonartroză + / coxartroză - . Artroze IF ?
Activitate fizică intensă + vârstă + obezitate = risc crescut gonartroză.
SEX FEMININ
F / M = 2.
Prevalenţa creşte după 55 de ani şi menopauză.
Tratament substituţie – efect favorabil?
Artroze IFD – transmitere AD maternă?
Longevitate sex feminin.
VARSTA
Subţiere, fragilizare, scăderea răspunsului la stimuli anabolizanţi, producţie inadecvată (cantitativ şi calitativ) de colagen
şi proteoglicani, scadere continut de apa etc.
Atrofie musculară.
Tulburări neurologice.
Îmbătrânire = artroză ?
VARSTA II
Condrocite artrozice – mitocondrii “bătrâne”.
Variaţii de număr şi de funcţie.
Modificări ciclu respirator şi potenţial membranar ~ efecte IL-1 la nivelul cartilajului articular.
Apoptoza condrocitelor.
VARSTA III
Suprafeţe normale, eforturi anormale; suprafeţe anormale, eforturi normale.
Senescenţa condrocitelor.
98
Beta galactozidază condrocitară crescută
Limita Hayflick – aproximativ 35 diviziuni pentru condrocitele umane.
VARSTA IV
Telomere, telomerază.
Telomere sub lungime critica – încetarea replicării.
Condrocite artrozice – telomere diminuate.
Depăşirea limitei Hayflick a condrocitelor prin eforturi anormale sau din cauza suprafeţelor anormale.
PREDISPOZITIA GENETICA
Monozigoţi, dizigoţi.
Rudele de grad I ale pacienţilor cu boală artrozică.
Artroze IFD femei – mamă, soră.
Concordanţă dezvoltare zone articulare:IF, şold, vertebre.
Combinaţii: coloană – mâini, coloană – genunchi, mâini – genunchi.
PREDISPOZITIA GENETICA II
Densitate osoasa crescuta.
Hipermobilitate articulara.
Mutaţii ale genei COL1A2.
Mutaţii ale genelor colagenului IV, V, VI, IX, XI; mutaţii genă COMP.
Mutaţie colagen XI – expresie crescută DDR2 – sinteză crescută MMP13.
Genă agrecanaze.
Gena matrilinei 3.
PREDISPOZITIA GENETICA V
Grup gene IL-1: haplotip cu risc mare, haplotip cu risc mic.
Sinteză crescută IL-1 beta / sinteză scăzută IL-10.
Gene IL-4, IL-8.
Amprentarea genomicã.
Genă receptor alfa pentru estrogeni.
LOCALIZARE ARTICULARA
Articulaţii diferite – risc de artroză diferit.
Modificări vârstă genunchi, şolduri > glezne.
Numãr receptori IL-1 condrocite genunchi > glezne.
Producþie ARN mesager MMP condrocite genunchi > glezne.
LOCALIZARE GEOGRAFICA
Artroze endemice: neereditare, debut la tineri, asociaza tulburari de crestere, afectare multipla, comunitati rurale.
Etiologie: deficit Se, exces Mo, exces Fe, consum de orez , pesticide, infectii micotice etc.
DIVERSE
Fumatul – risc crescut de artroze.
Deficit vitamina D.
Deficit calciu.
Deficit vitamina C.
Deficit vitamina E.
Deficit oligominerale.
99
Transferul fortelor in zonele periarticulare.
PROTEOGLICANI
METABOLISM CARTILAJ
Rol catabolic: IL-1 beta, TNF alfa, IL-17, IL-18, NO etc.
Rol anabolic: TGF beta, IGF, IL-1Ra, IL-4, IL-10, IL-13 etc.
EFECT CATABOLIC
Citokine principale: IL-1 beta, TNF alfa.
Cartilaj artrozic – creştere ICE şi IL-1, TACE şi TNF.
TNF scade sinteza de PG efort fizic.
IL-1, TNF – creştere IL- 6, PGE2 sintetaza, NO sintetaza, proteaze.
IL- 6 – creste TNF-R; creste TIMP.
PROTEAZE
Metaloproteinaze matriceale (MMP): colagenaze (MMP 1,8, 13), gelatinaze (MMP2, 9), stromelizine (MMP3, 10).
MMP secretate ca proenzime activate de proteaze serice.
Inactivate de Inhibitori Tisulari ai MMP – TIMP.
Metaloproteinaze - Zn
PROTEAZE
MMP13 degradare colagen II.
ARTROZA SI INFLAMATIA
Severitatea clinică şi radiologică a artrozelor este corelată cu:
100
ARTROZA SI INFLAMATIA II
Artroze experimentale – sinteze precoce de IL-1, NO.
Inflamaţia sinovială apare precoce în evoluţia artrozelor: infiltrat inflamator şi producţie crescută de mediatori ai
inflamaţiei.
Detritusurile de cartilaj cresc sinteza locală de TNF alfa.
IL-4, IL-10, IFN beta, VIP efect protector.
PATOGENIE
Degradare retea colagen / stimulare inadecvata condrocite – productie crescuta citokine catabolice – productie MMP –
degradare intensa si raspuns reparator insuficient.
Initial faza hipertrofica (in vivo - RMN), ulterior atrofie.
Productie inadecvata (cantitativ si calitativ) – colagen II, PG.
PATOGENIE II
Cartilaj articular:
Aspect fibrilar.
Fisuri de diferite profunzimi.
Dezgolire os subcondral.
PATOGENIE III
Os subcondral:
Presiune crescuta – osteocondensare.
Staza venoasa – scade suplimentar complianta.
Aparitie osteofite (TGF) – creste suprafata articulara.
Chiste osoase – microfracturi subcondrale, patrundere lichid sinovial sub presiune.
PATOGENIE IV
Capsula ingrosata, fibrozata.
Leziuni ligamentare.
Hipotrofie musculara.
CLINIC
Subiectiv:
Durere: os subcondral, capsula, sinoviala, ligamente, muschi, factori psihosociali.
Redoare < 30 minute. “Gelling”.
Impotenta functionala.
Scaderea calitatii vietii (HAQ, WOMAC).
CLINIC II
Obiectiv:
Deformare articulara.
Marire de volum.
Cracmente la mobilizare.
Tumefactie articulara.
Limitarea mobilitatii articulare.
Atrofii musculare.
Dureri la palparea interliniului articular.
DATE PARACLINICE
Examene de rutina – normale.
Lichid articular: clar, usor opalescent, vascozitate normala, +/- resturi cartilaj, NL < 2000 / mmc; PMN N < 25%.
Markeri de degradare a cartilajului articular: COMP, CS seric – cercetare.
Teste modificate – diagnostic diferential cu alta suferinta articulara.
IMAGISTICA
Rx – explorare de baza; stari predispozante, scadere spatiu articular, condensare subcondrala, osteofite, chiste osoase,
alte modificari.
Ecografie osteoarticulara si parti moi.
TC.
RM.
Scintigrafie.
ARTROSCOPIE
Diagnostic pozitiv.
101
Diagnostic diferential.
Tratament.
ASPECTE RADIOLOGICE
ASPECTE RADIOLOGICE II
DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENTIAL
Clinic si radiologic +/- lichid articular.
Diagnostic diferential:
PR – artrite, simetrie, VSH, CRP, FR, RX.
SASN – artrite, entesite, sacroileita Rx.
Artrite microcristaline – artrite, Rx, lichid articular, cristale.
Reumatisme abarticulare – clinic, Rx, ecografie, RM.
Sinovita vilonodulara, osteoporoza, metastaze etc.
FORME CLINICE
Artroza primara: IFD, IFP, CMC I, acromioclaviculara, coloana, sold, genunchi, MTF I.
Artroza atipica probabil secundara: MCF, RUC, cot, umar, glezna.
Boala artrozica: 3 articulatii periferice + 1 axiala.
Artroze genetice.
Artroze endemice etc.
FORME CLINICE II
Artroza eroziva a mainilor. IFD, IFP, CMC I, MTF I. Femei > 50 ani. Pusee inflamatorii ~ PR. Biologic normal. Rx –
eroziune – “aripa de pescarus”.
Artroza rapid progresiva. Femei varstnice. Distructii rapide in special sold. Posibil componenta microcristalina.
COMPLICATII
Invaliditate.
Accidente.
Probleme profesionale.
Probleme familiale.
Depresie.
Scaderea calitatii vietii.
Protezare articulara.
COMPLICATII / EVOLUTIE
Chist sinovial.
Corpi intraarticulari.
Suferinte periarticulare.
Complicatii ale tratamentului.
Evolutie lent progresiva cu acutizari si stabilizari.
Potential invalidant - coxartroza, gonartroza.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Calmarea durerilor.
Intarzierea evolutiei.
Prevenirea deficitului functional.
Mentinerea calitatii vietii.
Probleme:
Neincredere in tratament.
Adaptare limitativa (varstnici).
Boli asociate.
PREVENIREA ARTROZELOR
Depistare factori de risc.
Orientare profesionala. Protectia muncii, medicina muncii, medicina sportiva.
Evitarea traumatismelor (respectarea regulilor de circulatie!).
Normalizarea greutatii la supraponderali.
Exercitiu fizic constant.
TRATAMENT
Nefarmacologic.
102
Faramacologic.
Ortopedico-chirurgical.
NEFARMACOLOGIC
Educarea pacientului si familiei.
Programe de automanagement.
Asistenta sociala personalizata.
Slabire (pacienti supraponderali).
Exercitii fizice aerobice crestere mobilitate (ROM) si forta. Cvadriceps - genunchi.
NEFARMACOLOGIC II
Instrumente (baston, carja, cadru, branturi in “pana”), orteze etc.
Terapie ocupationala.
Dispozitive pentru usurarea activitatilor casnice si profesionale - scaun rotile, scara rulanta, rafturi, manere, inchizatori,
instrumente de scris.
Tratament de recuperare.
FARMACOLOGIC
Analgetice: paracetamol 2 - 4 g /zi, algocalmin 2 - 4 cp/zi, tramadol 100 - 300 mg/zi, codeina 20 -80 mg/zi.
AINS clasice si COX - 2 specifice - eficienta, toleranta, durata minima.
Risc AINS: > 65 ani, ICC, IRC, ciroza, fumat, istoric HDS sau ulcer, cortizonice, anticoagulante.
TRAT. INTRAARTICULAR
Cortizonic: 3-4 infiltratii/an, 1-7 zile repaus, Diprophos, Depo-Medrol etc. R.A. - atrofie cutanata si parti moi, infectii,
“artropatie analgetica”.
Derivati acid hialuronic: Hylan, Synvisc, Hyalgan, Sinovial etc. 3 - 5 injectii, 1/sapt.Gonartroza, coxartroza - intarzie
protezarea.
TRAT. TOPIC
Capsaicina - depletie locala substanta P - analgezie locala. 3 - 5 ori /zi.
Anestezice locale.
CONDROPROTECTOARE
Glicosaminoglican sulfat.
Condroitin sulfat.
Diacereina.
Doxiciclina - chelator Zn MMP.
Suplimente vitamine D, C, E.
Aport adecvat de calciu.
TRATAMENT ORTOPEDIC
Artroscopie: lavaj, inlaturare corpi intraarticulari, corectare defecte, abraziune cartilaj.
Forare os subcondral.
Protezare articulara.
Grefa de cartilaj.
Factori de crestere.
COXARTROZA
Primara / frecvent secundara. B > F. Cauze: stari displazice, artrite, boli metabolice, traumatisme, necroza aseptica, boala
Paget etc.
Dureri: fata A coapsa, genunchi; trohanter, fata L coapsa; fesa, fata P coapsa.
Mers, urcat scari, intrat in cada, picior peste picior etc.
COXARTROZA II
Mers schiopatat, evitare sprijin sold af.
Atrofie musculara coapsa, fesa.
Limitare miscare, durere rotatie interna, extensie apoi alte miscari.
Rx: displazii - unghi C-D > 140; acop. cap femural < 20; insuf.cotil > 10.
Necroza cap femural. Artrite. Traumat.
103
Ingust., condensare, osteofite, chiste.
DIAGNOSTIC
Criterii ACR
Dureri de sold +
2 din 3
VSH < 20 mm/h
Rx - osteofite femur / acetabul.
Rx - ingustare spatiu articular.
Diagnostic diferential
Artrite C-F: PR, SA, septice.
Periartrite C-F.
Necroza aseptica cap femural.
Lombosciatica.
Metastaze etc.
COXARTROZA TRATAMENT
Analgetice, AINS.Kinetoterapie: mobilitate, forta musculara. Normalizarea greutatii. Acid hialuronic intraarticular.
Condroprotectoare.
Proteza C-F: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere functie articulara, mers dificil 1 - 2 statii, stat in picioare dificil
peste 20 - 30 minute.
GONARTROZA
Obezitate, tulb. circ. venoasa, genunchi var / valg, traumat., leziuni ligamente, menisc, artrite, boala Paget etc.
Dureri A, M, L, profund, mobiliz. patela.
Deformare, tumefactie, cracmente, limitarea mobilitatii, dureri palpare / mobiliz.
Rx: ingust., condensare, osteofite, chiste.
GONARTROZA II
Criterii ACR (clinic)
Dureri genunchi +3/6:
Varsta > 50 ani.
Redoare < 30 min.
Cracmente.
Dureri osoase local.
Deformari osoase.
T locala normala.
GONARTROZA III
Diagnostic diferential
PR, SASN.
Artrite microcristaline.
Sinovita vilonodulara.
Artrita septica.
Leziuni periarticulare.
GONARTROZA TRATAMENT
Analgetice, AINS. Cortizon, acid hialuronic intraarticular. Condroprotectoare.
Artroscopie: lavaj, abraziune, foraj etc.
Protezare: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere functie articulara, mers dificil 1 - 2 statii, stat in picioare dificil peste
20 - 30 minute.
ARTROZE MAINI
IFD - Heberden, IFP - Bouchard.
104
Ereditate materna. Microtraumatisme.
Noduli duri, +/- eritem, fata P-L, L, M falanga, deviere falanga. Degete 2,3(1 rar).
Rx - ingustare, osteofite, hipertrofie parti moi. Artroza eroziva - “aripa”.
Artroza CMC I (rizartroza). Mana “patrata”.
ARTROZA MAINI
Criterii ACR
Dureri/redoare maini + 3/4:
Marire > 2/10.
Marire > 2/10 IFD.
Tumefactie < 3 MCF.
Deformare > 1/10.
(IFD 2,3 + IFP 2,3 + CMC I X 2 = 10)
Diagnostic dif.: PR, artrita psoriazica, OAHP, artrite microcristaline etc. Tratament: analgetice, AINS, kinetoterapie,
fizioterapie, infiltratii locale, chirurgie plastica etc.
ARTROZE PICIOR
Haluce valg.
Haluce rigid.
Degete “in ciocan”.
Diagnostic - examen fizic.
Tratament: kinetoterapie, fizioterapie, orteze, incaltaminte adaptata, analgetice, AINS, tratament ortopedic.
COLOANA CERVICALA
Dureri cervicale, occipitale, cefalee.
Nevralgie cervicobrahiala.
Dureri toracice / precordiale.
Dispnee, disfagie.
Vertij, tulb. auditive, vizuale, vegetative.
Contract. musculara.
Torticolis.
Tulburari de sensibilitate.
ROT modificate.
Scadere forta / atrofie musculara.
Tulburari sfincteriene.
COMPRESIE MEDULARA
Parestezii “ciorap” + “manusa”.
Deficit motor - parapareza, tetrapareza.
ROT diminuate.
Reflexe patologice - Babinski +.
Tulburari sfincteriene.
COLOANA LOMBARA
Dureri, limitarea mobilitatii, contractura musculara paravertebrala, sindrom trofostatic.
Tulburari de sensibilitate, scadere forta, modificare ROT, tulburari sfincteriene, semne de elongatie pozitive.
Lombalgie cronica (durere lombosacrata cronica), lumbago, lombosciatica / nevralgie crurala etc.
105
COLOANA LOMBARA RX
Spondiloza, discartroza.
Artroza interapofizara.
Scolioza.
Hiperlordoza / rectitudine.
Spondilolistezis / spondiloliza.
Sindrom Baastrup.
Spondiloza hiperostozanta.
COLOANA LOMBARA
Kinetoterapie / tratament recuperare.
Analgetice.
AINS.
Cortizonice local – paravertebral, peridural.
Cortizonice sistemic perioade scurte.
Tratament neurochirurgical.
Lombosciatica discopatică
discopatică
Lombosciatica discopatică
discopatică
(sciatica vertebrală comună)
Durere lombară – debut brusc, limitare severă a mişcării afectarea sensibilităţii în dermatomul corespunzător rădăcinii
afectate +/- deficit motor
Incidenţă :
70%-80% din adulţi, B, 25-40 ani
4 % din toate cazurile de durere lombară joasă
Etiologie :
N sciatic = L5, S1, S2
N crural = L2, L3, L4
Cauzele HDL :
HDL : L4/L5 şi L5/S1 = compresie L5 (42%) / S1 (53 %)
HDL : L2/L3 şi L3/L4 = compresie L3 şi L4 (2%-5%)
rar compresie medulară prin fragmente de nc. în canalul spinal
Anatomie patologică :
spaţiul i. vertebral:
anterolateral =lig. long. ant.
posterior =lig. long. post. (subţire, rezistenţă I)
discul i. vertebral :
formă biconcavă (fibrocartilaj)
inel fibros :
106
lamele concetrice fibrocartilaginoase subþiat posterior
nucleul pulpos :
zonã gelatinoasã centralã
lame fibroase în matrice mucoasã gelatinoasã
conþinut ª apã/proteoglicani
amortizarea presiunilor pe corpii vertebrali
Evoluþie în timp
« apa, ª friablitatea – solidificare
ap. interstiþii în inel = protruzii nc.
Degenerescenþa discului i.v. :
fisurarea inelului fibros + fibrozare nc. pulpos
dispunere neuniformã a forþelor pe d.i.v.
Etapele HDL :
Protuzia nc. pulpos până la nivelul fibrelor ndin periferia inelului fibros – contact cu lig. long. post (bogat inervat)
Prol
Prolapsul discal (HD) = prolabare în exteriorul inelului fibros ruperea completă a inelului şi iritarea n. sciatic
Conflictul disco-radicular :
simplă iritaţie pe rădăcinile nervoase (în anumite poziţii)
compresie puternică/prelungită = reacţie inflamatorie locală (epidurită localizată – fibroză perineurală
Simptomatologie :
Durerea :
simptom dominant
debut brusc în efort/ore după efort
iradiere descendentă pe trai
traiect n. sciatic
agravată-efort fizic/mişcări habituale tuse/strănut/defecaţie
ameliorată de repaus
Sciatalgie : ap. ulterior lombalgiei (mic nodul discal) iradiere pe tract sciatic.
Lombosciatalgia : rară (8%), după efort fizic mare repetitiv ap. brusc, afectare disco-radiculară
Topografia durerii :
S1 = fesă-faţă post. coapsă – gambă – tendon achilian – călcâi – marginea externă a piciorului – deget V + faţa plantară
picior
L5 = fesă – faţa postero-externă coapsă – anteroexternă gambă – dorsul piciorului + haluce
L4 = faţa externă şold – antero-externă coapsă – anterioară genunchi 3 – faţa anterioară a gambei până la gleznă
L3 = reg. anteroexternă a şoldului – anterioară a coapsie şi genunchiului
L2 = porţiunea superioară a coapsie feţele anterioară/medială/laterală
2. Sindromul vertebral
107
Rectitudinea col. vertebrale (« protruzia D.i.v.)
Contractură musculară unilaterală = redoare a col. vertebrale limitarea flexiei/extensie/lateral apof. spinoase dureroase
percuţie semnul soneriei (2-3cm p. vert.)
Explorarea paraclinică:
Rx : faţă + profil col. Lombară (4-6s tratament) triada Barr = faţă + profil – scolioză/rectitudine + pensare
TC : evidenţiere/sediu HDL/stenoză canal splinal/alte cauze (NEO)
RMN : prolaps discal/preoperator
Discopgrafie lombară – dimensiunea HDL
EMG : diferenţire af. Rădăcina N/plex nervos
Bologie : N
108
Forme clinico-etiologice ale lombosciaticii
Lombosciatica prin HDL
Stenoza de canal spinal = sciatalgie bilaterală, poliradiculară pseudoclaudicaţie (copasă/gambă/picior) apare în
mers/ameliorată în flexie/repaus NU coexistă insuf. Circulatorie arterială şi sindrom de coadă de cal
Lombosciatică simptomatică : secundară
Dgs.diferenţial:
Durere referată : pancreas/rinichi/af. biliară colici/fenomene de însoţire
Alte af. care generează durere lombară joasă + sciatalgie :
Durere mecanică :
agravată – efort fizic/activitate
ameliorată – repaus pat + genunchi flectaţi
durerea inflamatorie :
agravatã – repaus prelungit
apariþia nocturnã
amelioratã – efort fizic
durere neoplazicã :
progresivã
agravatã – repaus/decubit
amelioratã – efort
investigaþii specifice
Sciatalgia simulatã : Semnul Né
Néri – flexie cu m. inf. în extesnsie
Evoluţie HDL:
Faza I = dureri localizate/spontane la mişcarea/presiunea col. Vert. Rx = N
Faza II = blocaj vertebral, contractură paravertebrală, dureri intense Rx = pensare i.v. Rectitudine
Faza III = neurologică :
St. I : s. algic (iritaţie radiculară)
St. II : s. De compresiune (deficit motor)
St. III : s .de întrerupere (paralizie)
Rx = triada Barr
Faza IV = artroză dicovertebrală/ dureri locale – iradiate stenoză canal spinal ; Rx = discartroză
Tratament :
Ob. = combaterea durerii + contracturiii musculare/sedare
Non farmacologic :
repaus la pat/plan tare (5-10z)
Nu « T de vindecare
NU torsiune/greutãþi
« G la obezi
lombostat în spondilolistezã
Medicamentos :
AINS :
ef. antiinflamator
antiinflamator + analgezic
po, inj, supoz/ atenţie R.A.
Analgezice :
singure / asociere cu AINS
algocalmin, paracetamol, tramal
CST :
inj. paravertebral/epidural/peridural betametazonă
p.o. : P în formre
formre severe/hiperalgice/paretice nonre
nonresponsive
sponsive la AINS la limita intervenţiei neuroghirurgicale
Miorelaxante centrale : midocalm, miolastan, lioresal
Sedative : diazepam, plegomazin – forme hiperalgice
109
Kinetoterapie/tratament balnear – forme cronice
Laminectomie decompresivă
Nucleotomie percutană
Micro
Microdiscectomie
discectomie
Discectomie artroscopică
Profilaxia :
primară : evitare factori risc
secundară : tratament corect
poziţii corecte/kinetoprofilaxie
S. de canal lombar strâmt :
iniţial tratamentu HDL
persistă durerea = laminectomie
30% reapar durerile după câţiva ani
• Definiţie:
– hormoni steroidieni cu 21 atomi de carbon, sintetizaţi pornind de la formula hormonului principal circulant, de origine
suprarenaliană – cortizol (hidrocortizon)
• Mecanisme de acţiune:
– acţiune antiinflamatoare
• inhibarea sintezei de PG şi LT
• inhibarea producerii de citokine
• scăderea capacităţii PMN de a răspunde la stimuli inflamatori
110
• stabilizarea membranelor lizozomale
• inhibarea producerii de radicali de oxigen
– acţiune imunosupresivă
• scăderea numărului şi funcţiilor monocitelor, limfocitelor
• Produşii naturali:
– Cortizol (Hidrocortizon)
– Cortizon
• Produşii sintetici:
– Derivaţi delta
• delta cortizon – Prednison
• delta hidrocortizon - Prednisolon
– Derivaţi metilaţi - Metilprednisolon
– Derivaţi fluoruraţi – Triamcinolon (Volon, Kenacort)
– Alţii:
• Dexametazonă (Superprednol)
• Betametazonă (Celestone)
• Diprophos
Indicaţiile corticoterapiei
în bolile reumatismale
• Vasculite, colagenoze, LES – tratament de bază
• Poliartrita reumatoidă severă (cu vasculită), în formele medii şi uşoare ce nu răspund la AINS, sau când se iniţiază un tratament
de fond al cărui efect se instalează mai lent
• Spondilita anchilozantă cu afectare periferică – tratament local
• Artrozele beneficiază de tratament local
• Reumatismul abarticular – tratament local
• Lombosciatica discopatică – tratament local
• RAA mai ales în afectarea cardiacă
Contraindicaţii
• Ulcer gastroduodenal în perioadă acută
• Infecţii (tuberculoza)
• Diabetul zaharat
• Osteoporoza severă
• Insuficienţa cardiacă, HTA severă
• Afectări oculare: glaucom, cataractă
• Antecedente psihiatrice
Mod de administrare
• Tratament sistemic
– per os
– i.m
– i.v
• Tratament local
– intraarticular
– periarticular
– topic local
111
Administarea orală
• Doze mici (5-15 mg Prednison)
• Doze medii (15-40 mg Prednison)
• Doze mari (peste 40 mg Prednison)
• Doză de atac = 1 mg/kg corp/zi, în 3 prize, cu scădere foarte lentă
• Doză de întreţinere = 5-10 mg/zi
• Mod de administrare: zilnic, altern, intermitent
Administrarea intravenoasă
• Metilprednisolon:
– Pulsterapie – 1g/zi i.v., 3 zile consecutiv/o dată pe lună, 6-12 luni
– Minipulsterapie – 100-200 mg/zi i.v., 3 zile succesiv
• Avantaje:
– efect rapid, permite administrarea unei cantităţi mari de drog, permite scăderea ulterioară a dozelor
• Dezavantaje:
– reacţii adverse mai mari
Administrarea intramusculară
• Administrarea intramusculară (corticoterapia de stimulare):
– lipsa de răspuns la doze scăzute şi relativ sigure de glucocoticoizi
– dorinţa de a evita unele reacţii adverse
• Avantaje:
– absenţa efectului de supresie al axului HHC, toleranţă digestivă bună
• Dezavantaje:
– necesită administrare parenterală, produce retenţie hidrosalină, melanodermie
• Corticoterapie de durată limitată, în special în PR.
• Tetracosactidul retard (Cortrosyn, Synacten) – 0,5-1 mg/zi i.m. în primele 3-5 zile, apoi aceleaşi doze la câte 2 zile, timp de 2
săptămâni, ulterior la 3-7 zile timp îndelungat, dar nu nelimitat
Tratament local
• Tratament local (sinoviorteză chimică)
– acţiune directă asupra sinovitei reumatoide
• Avantaje:
– concentrarea substanţei active la nivelul focarului inflamator, efect maxim cu doză minimă, reducerea frecvenţei reacţiilor
adverse
• Se folosesc glucocorticoizi sub formă de suspensie sau suspensie microcristalină, injectaţi local (intraarticular sau
periarticular)
• Se administrează în PR formă oligoarticulară, în artroze, în periartrita scapulo-humerală, în lombosciatica discopatică.
• Exemple: hidrocortizon acetat, triamcinolon acetonid, metilprednisolon acetat, betametazonă fosfat sodic asociat cu
betametazonă dipropionat (Diprophos)
Tratament local
• Rata de administrare
– 3-4 ori/an articulaţii mari
– 2-3 ori/an articulaţii mici
• Cantitatea de glucocorticoid injectată intraarticular
– 2,5 - 15 mg prednisolon articulaţii mici ale membrelor
– 25 - 50 mg prednisolon articulaţii mari
• Complicaţii ale administrării locale:
– infecţie
– sinovită microcristalină
– ruptură de tendon
– hipopigmentaţie
– atrofie de ţesut subcutanat
Reacţii adverse
1. Scăderea capacităţii de apărare a organismului (risc crescut de infecţii)
112
2. Endocrine şi metabolice (sindrom Cushing iatrogen, modificări somatice, hiperglicemie, hiperlipemie, steatoză hepatică, stimulare
medulară)
3. Alte localizări (aparat locomotor, C-V, digestiv, SNC, ocular, cutanat)
Prevenirea şi combaterea
reacţiilor adverse
• Regim hiposodat, hiperproteic, hipoglucidic
• Protecţie gastrică
• Tratament antiosteoporotic
• Aport suplimentar de potasiu
• Anxiolitice
• Antibiotice în caz de infecţii
TERAPIA IMUNOSUPRESOARE
Definiţie
• Medicamentele imunosupresoare (citotoxice sau citostatice) reduc activitatea sau îndepărtează din organism elementele
efectoare ale reacţiilor imune, celule sau mediatori solubili; afectează transformarea blastică şi proliferarea limfocitelor B şi T prin
interferarea sintezei acizilor nucleici sau a unor proteine enzimatice sau structurale
Efecte terapeutice
• Rezultatele terapeutice se datorează:
– efectului antiinflamator (prin inhibarea proliferării precursorilor celulari ai monocite, limfocite şi a celulelor din focarul
inflamator)
– acţiunii de supresie a metabolismului ţesutului conjunctiv
Indicaţii în reumatologie:
• Vasculite sistemice
• LES forme severe, cu nefropatie
• PR severă cu vasculită
• Sclerodermie, dermatopolimiozită
Clasificare:
• Imunosupresoarele folosite în reumatologie (per os şi/sau i.v.)
• Agenţi alchilanţi: Ciclofosfamida, Clorambucil
• Antimetaboliţi:
– analogi de sinteză ai purinelor: Azatioprina
– antagonişti ai acidului folic: Metotrexat
• Altele: Ciclosporina A, Leflunomid, Mycophenolate mofetil, Tacrolimus
CICLOFOSFAMIDA (Endoxan, Citoxan)
• Acţionează asupra reacţiilor imune umorale şi celulare
• Mod de administrare:
• per os, în doză de atac de 2-3 mg/kg corp/zi (2-3 tb/zi), iar ca doză de întreţinere 1 mg/kg corp/zi
• i.v. în pulsterapie 200 mg/zi 5 zile consecutiv, 1 dată pe lună, 6-7 luni
• Reacţii adverse specifice: cistită hemoragică, sterilă, fibroza vezicii urinare, carcinom scuamos vezical (se va adm. dimineaţa,
urmată de ingestia unor mari cantităţi de lichde, micţiuni frecvente, agenţi uroprotectori)
AZATIOPRINA (Imuran)
• Analog purinic ce inhibă sinteza ADN, determinând scăderea producerii de Ac.
• Mod administrare: 1,5-2 mg/kg corp/zi (2
• - 3 tb/zi)
• Reacţie adversă specifică: este moderat hepatotoxică
METOTREXAT (Antifolan)
113
• Analog structural al acidului folic, blocând formarea ac. tetrahidrofolic – forma activă a ac. folic, se întrerupe sinteza şi
replicarea ADN şi funcţia limfocite T şi B.
• Mod administrare: 7,5 – 15 mg/săptămână
1 tb=2,5 mg, 3 tb/săptămână, la 12 ore interval
De elecţie în PR
Reacţii adverse specifice: fibroză pulmonară, hepatică
CICLOSPORINA A (Sandimun, Neoral)
• Previne formarea şi eliberarea IL2, blochează activarea limfocitelor T
• Mod administrare: 3-10 mg/kg corp/zi
• Reacţii adverse specifice: HTA, nefrotoxicitate, hirsutism, ginecomastie, hiperuricemie, crize convulsive.
LEFLUNOMID (Arava)
• Inhibă sinteza pirimidinelor, inhibă sinteza ARN şi ADN, inhibă proliferarea celulară şi activarea limfocitelor T
• Mod administrare: 100 mg/zi, în primele 3 zile, apoi 20 mg/zi, per os
• Se poate asocia: MTX 7,5 mg/săpt.+Arava 10 mg/zi sau SZ 2 gr/zi + Arava 20 mg/zi
• Se adm. în PR
• Reacţii adverse specifice: creştere transaminaze, diaree, rush cutanat, greaţă, infecţii mai ales respir., cefalee, HTA, rar IR,
pancitopenie şi boli limfoproliferative
MYCOPHENOLAT MOFETIL (CellCept)
• Inhibă proliferare limfocite T, inhibă sinteza purine, creşte nivel IL10
• Mod administrare: 1 gr de 2 ori/zi
• Se adm. în vasculite, în colagenoze
• Reacţii adverse: hematurie, stare pseudo-gripală, febră, dureri toraco-abdominale
TACROLIMUS (Prograf, FK506)
• Inhibă limfocitele Th CD 4+
• Mod administrare: 0,1-0,3 mg/kg corp/zi
• Se adm. în vasculite, în colagenoze, în afecţiuni oculare: iridociclită, uveită
• Reacţii adverse: dureri abdominale, anxietate, convulsii, halucinaţii, stări pseudo-gripale
Reacţii adverse comune
• Supresie medulară cu anemie, leucopenie, trombocitopenie (aplazie medulară)
• Rezistenţă scăzută la infecţii
• Tulburări digestive (stomatite, gastrite, ulcer, hemoragii digestive, diaree)
• Alopecie
• Sterilitate; azospermie; anovulaţie
• Efect teratogen
• Efect oncologic (neoplasme, hemopatii / limfoame maligne)
TERAPIA BIOLOGICĂ - MEDICAMENTELE IMUNO MODULATOARE
Definiţie:
• Medicamentele imunomodulatoare blochează selectiv şi inhibă fie activitatea anormală a limfocitelor T, fie răspunsul
inflamator – procese ce au un rol cheie în declanşarea afecţiunilor reumatice.
• Denumirea agenţilor biologici sugerează structura moleculară a fiecăruia:
– terminaţia „mab” – desemnează Ac monoclonali
• a) „ximab” – Ac monoclonali chimerici (şoarece+om) – induc sinteza de Ac neutralizanţi ce le reduc eficienţa
• b) „zumab” – Ac monoclonali umanizaţi
– terminaţia „cept” – indică fuziunea dintre un receptor şi porţiunea Fc a Ig G1 umane.
Ţinte terapeutice biologice
• Citokinice:
114
– IL1,6,18,15
– TNF alfa
• Noncitokinice:
– molecule costimulatoare: CTLA4, CD28
– mitogeni
Tipuri de agenţi biologici
• Antagonişti de receptori:
– IL1 – Anakinra
• Receptori solubili:
– RANK-Fc – Etanercept
• Anticorpi monoclonali antireceptori:
– anti IL6 R
• Anticorpi monoclonali anticitokine:
– Infliximab, Adalimumab
Anticorpi anti-TNF alfa
• Infliximab (Remicade)
• Ac monoclonal chimeric anti-TNF alfa
• Mod de administrare: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp) în pev timp de 2-3 ore în săptămânile 0,2,6 apoi din 8 în 8
săptămâni
• Indicaţii: PR, SA, AP, maladia Crohn
• Contraindicaţii: infecţii severe, antecedente de TBC netratat, sarcină, alăptare, neoplazii, boli autoimune (LES, vasculite),
intoleranţă la produs
• Reacţii adverse:
– infecţii, urticarie, hipersensibilitate, cefalee, greaţă, febră, bronhospasm
– formare de Ac antinucleari şi ADN dublu catenar
• Se administrează cu MTX pentru a scădea capacitatea de a induce autoAc antiRemicade
Anticorpi anti-TNF alfa
• Adalimumab (Humira)
• Ac monoclonal umanizat anti TNF alfa
• Mod de administrare: 40 mg subcutanat, o dată la 2 săptămâni (pentru eficacitate maximă + MTX)
• Indicaţii: PR
• Contraindicaţii: infecţii acute şi cronice, alte medicamente biologice
• Reacţii adverse:
– rash, HTA, cefalee, hiperlipemie, tulburări gastro-intestinale
– imunosupresie
– inflamaţie la locul injectării
Anticorpi anti-TNF alfa
• Etanercept (Enbrel)
• proteină de fuziune între receptorul p75 pentru TNF alfa şi Ig G1 (blocant al receptorului solubil p75 al TNF alfa)
• Mod de administrare:
– 25 mg subcutanat, de 2 ori/săptămână, la adult
– 0,4 mg/kg subcutanat, de 2 ori/săptămână, la copil mai mare de 4 ani
• Indicaţii: PR, artrita cronică juvenilă, AP, SA
• Contraindicaţii: infecţii severe, antecedente de TBC netratat, sarcină, alăptare, neoplazii, boli autoimune (LES, vasculite),
afecţiuni demielinizante, intoleranţă la produs
115
• Reacţii adverse:
– infecţii, citopenie severă,
– erupţie şi durere la locul injectării,
– afecţiuni demielinizante SNC,
– inducere de autoanticorpi (Ac antinucleari, ADN dc)
Antagonist receptor IL1
• Anakinra (Kineret)
• Mod de administrare: 100 mg subcutanat, zilnic (+/- MTX)
• Indicaţii: PR severă la pacienţii cu vârstă mai mare de 18 ani
• Contraindicaţii: infecţii acute şi cronice, alte medicamente biologice
• Reacţii adverse:
– imunosupresie (leucopenie cu neutropenie)
– cefalee
– tulburări gastro-intestinale
– inflamaţie la locul injectării
EFECTE FARMACOLOGICE
• reduc semnele şi simptomele de boală
Sarcoidoza
Gabriela Udrea
Sarcoidoza
boala sistemica, cronica, granulomatoasa de etiologie necunoscuta
adultii tineri 20-30 de ani
afecteaza plamanii cu predominenta, dar poate afecta aproape orice organ,
mimeaza orice suferinta reumatica care se asociaza cu febra, artrita, uveita, miozita, rash sau deficite neurologice.
Sarcoidoza
Patogenie
Cauza necunoscuta,
Raspunsul imun - rol central in patogeneza.
Granuloame necazeoase diseminate.
Granulomul sarcoid = folicul central inconjurat de celule epitelioide si celule gigante multinucleate, inconjurate de limfocite,
macrofage, monocite si fibroblaste.
Plaman - initial alveolita cu LT helper CD4 ale caror citokine recruteaza alte celule pentru formarea
granuloamelor.Caracterul si intensitatea alveolitei este reflectata in lichidul de lavaj bronhoalveolar, care arata o crestere a limfocitelor
si un raport inalt al LT CD4/CD8.
Granuloamele: plaman (86% ), ggl limfatici (86%), ficat (86%), splina (63%), cordul (20%), rinichiul (19%), maduva osoasa
(17%) si pancreas (6%).
Granuloamele :
- comprima tesuturile
- citokinele eliberate produc simptome constitutionale, - - elibereaza factori de crestere care determina fibroza,
- monocitele activate in granuloame convertesc precursorii de vitamina D LA 1, 25 dihidroxivitamina D, care cresc absorbtia
intestinala a calciului si determina hipercalcemie.
Sangele periferic imunitate celulara scazuta si o imunitate humorala crescuta.
Depresia imunitatii celulare limfopenie, un raport scazut LT helper/supresor si anergie cutanata.
Imunitatea umorala crescuta gamapatie policlonala si productie de anticorpi.
Care este modalitatea cea mai frecventa de prezentare in sarcoidoza ?
116
90 % - modificari radiologice pulmonare: adenopatie hilara, infiltrate pulmonare sau ambele
0 Normal -
1 Adenopatie 60-80%
hilara bilater.
Diagnostic
Radiografie pulmonara
Teste functionale respiratorii
Biopsie tisulara ( bronsica, pulm, cutanata, etc)
Lavaj bronhoalveolar
Examinare oculara
Evaluarea angiotensinconvertazei serice
TC scan
Testul Kweim
Laborator
Complicatii intrinseci:
- cheiroartropatia diabetica
- artropatia neuropatica ( artic Charcot)
- amiotrofia diabetica
Conditii asociate cu frecventa crescuta in DZ:
- capsulita adeziva
- distrofie simpatica-reflexa
- tenosinovita flexoare a mainilor
- contractura Dupuytren
- sindrom de canal carpian
- hiperostoza scheletala difuza
- osteomielita/artrita septica
Cheiroartropatia diabetica
Debut insidios
Contracturi in flexie artic mici IFDIFPproximal ( depunere de colagen in derm periarticular,; dif de scleroderma)
Coreleaza cu :
- durata bolii
- controlul glicemiei
- afect microcirc renale/retiniene
Ex fizic: incapacitatea extensie completa a degetelor semnul rugaciunii
Tratament: ex fizic + control diabet
Artropatia Charcot
1% din pacientii cu DZ de peste 10 ani, prost controlat, cu neuropatie diabetica, varsta > 40 ani
Clinic:
- tumefactie si deformare a piciorului fara durere zona tarso-metatarsiana
- pielea de pe proeminentele osoase ulceratie infectie
119
Rgf : 5 D
Tratament : pantofi adecvati, prevenirea si trat ulceratiilor , in cazurile severe amputatia
Amiotrofia
121
Consecinte pe termen lung:
In perioada adulta hemartrozele se raresc
Hemartrozele repetatesinovita proliferativadistr. cartilajuluitumef. cr. a artic. nedureroasa cu limit a miscariiatrofie
muscularacontractura musc.artropatie hemofilica cronica
Modificari Rx caracteristice:
Acut: tumef parti moi + colectie
Cronic: trasat inflam + degenerative
Hemartroze recurenteconsecinte
Articulatie tumefiata cronic nedureroasa
Limitarea miscariilor
Atrofie musculara periarticulara
Contractura articulara
Deformare articulara
Crepitatii
Siclemie:
Poliartrita carcinomatoasa Tumorile solide sau 80% din femei au cancer de san
hematologice 122
Sclerodermia Adenocarcinom, tumori F>M
carcinoide
Boli de tesut conjunctiv asociate cu neoplazii
123
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
(PR)
Asist. Univ. Dr. Mihaela Milicescu
DEFINIŢIE
Boală sistemică, cronică, inflamatorie, cu etiologie necunoscută, cu patogenie autoimună, manifestată predominant prin artropatii
periferice cu caracter inflamator şi mai rar cu manifestări viscerale
EPIDEMIOLOGIE
• Vârsta:
– Vârful incidenţei: 35-50 ani
– Artrita reumatoidă juvenilă: <16 ani
– PR a vârstnicului: >65 ani
ETIOLOGIE
• Necunoscută, multifactorială:
– Factori genetici
– Factori endocrini
– Factori de mediu
– Factori endogeni
1.Factorii genetici
• Studii familiale
124
• Incidenţă > 2-3 ori în familia bolnavului
• Incriminate:
– bacterii
– virusuri
– mycoplasme
Mycoplasma
• Inducere experimentală poliartrită asemănătoare cu PR (mycoplasma), dar procesul inflamator articular s-a autolimitat
Virusuri
• Epstein-Barr
– 80% din bolnavi au în ser Ac specifici
– nr. crescut de limfocite B infectate viral
– limfocitele B au receptori membranari pentru virus
– rol de activator policlonal al limfocitelor B (Ig, FR)
– produce şi întreţine procesul inflamator sinovial ?
4.Factorii endogeni
• La nivel articular:
• La nivel extra-articular:
125
– depozite tisulare de IgG, IgM, C3
– în ser CIC, FR şi C3
• celule prezentatoare de Ag
• limfocite T, B şi plasmocite
• leucocite PMN
- Distrucţia cartilajului, a osului subcondral, capsulă, ligamente, burse prin panusul articular (ţesut sinovial hipertrofiat,
excesiv vascularizat)
• insidios
126
• declanşat de infecţii, traumatisme, stress, frig
• MÂINI:
– Interfalangiene proximale (IFP) degete III, II,IV – degete fusiforme
– Metacarpofalangiene (MCF) II, III
– Radiocubitocarpiene (RCC)
• PICIOARE:
– Metatarsofalangiene (MTF) I, V
– Tibiotarsiene (TT)
Debutul atipic
• Manifestări generale
• Manifestări articulare
• Manifestări periarticulare
• Manifestări extraarticulare
2. Manifestări articulare
• Evoluţie centripetă
• Afectare simetrică
Modificări la nivelul mâinii în perioada de stare
127
• Degete fusiforme
• IFD neafectate
Afectarea coatelor
• Frecvent afectate în PR
• Subluxaţia MTF: prăbuşirea bolţii plantare anterioare cu sprijin pe capetele MTF II, III, IV
128
• sunt afectate mai rar şi mai târziu
• E rară
• Inflamaţia bursei dintre axis şi ligamentul transvers al atlasului => subluxaţie atlanto-axoidiană
• Artrita cricoaritenoidiană
• Artrita sterno-claviculară
• Artrita acromioclaviculară
3.Manifestări periarticulare
• Bursita retrocalcaneană
4. Manifestări extraarticulare
• Manifestări pleuropulmonare
• Manifestări cardiovasculare
• Manifestări oculare
• Manifestări oculare
• Manifestări renale
• Poliadenopatia
• Splenomegalia
• Manifestări musculare
Nodulii reumatoizi subcutanaţi
• Localizare: sacru, cot, periolecranian, tendoane flexori şi extensori degete, tendon achilian
129
• Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi, nedureroşi, se pot infecta şi pot fistuliza
• PR veche
• lichidul pleural:
– exudat serocitrin
– FR şi LDH crescute
– complement şi glucoză scăzute
• asimptomatici
• se pot suprainfecta
Manifestări cardiovasculare
• Afectarea inimii (rar decelabilă clinic):
– pericardită
– tulburări de conducere
– valvulopatii
• Afectarea vasculară:
– sindrom Reynaud
– vasculită reumatoidă (microinfarcte degete, ulcere gambiere, infarcte viscerale)
– afectarea vasa nervorum (polinevrită senzitivo-motorie paralizantă la membrele inferioare)
Manifestări oculare
130
• Apar mai frecvent la femei
• Tipuri:
– irită
– iridociclită
– sclerită
– scleromalacia perforans
– cherato-conjunctivita
Manifestări renale
Poliadenopatia
Forme clinice de PR
• Sindromul Felty
• Sindromul Sjögren
– PR
– Splenomegalie
131
• Manifestări clinice secundare:
– Poliadenopatie
– Hepatomegalie
– Ulcere gambiere
– Anemie / trombocitopenie
Sindromul SJÖGREN
• Definiţie: inflamaţie cronică a glandelor salivare şi lacrimale cu scăderea secreţiei lor ce duce la cheratoconjunctivită şi
xerostomie
• Patogenia autoimună
• 2 forme:
– primară (afectări extraglandulare frecvente)
– secundară (asociat cu boli autoimune)
Manifestări clinice la nivel ocular
• Simptome:
– Senzaţie de corp străin
– fotofobie
– lipsă de lacrimi
• Obiectiv:
– congestie conjunctivală
– cheratită filamentoasă
– eroziuni corneene
– hipertrofie de glande lacrimale
Manifestări clinice la nivel bucal
• Simptome:
– uscăciunea gurii
– dificultăţi la deglutiţie
• Obiectiv:
– fisuri orale
– atrofie papilară
– hipertrofia neregulată şi uneori dureroasă a parotidelor
Alte glande afectate în sindromul Sjögren
• tuse cronică
132
• Xeroftalmia:
– instilaţii cu preparate oftalmice cu carboximetilceluloză
• Xerostomia
– alimentaţie păstoasă / lichide
– badijonări cu antibiotice şi nistatin
– bromhexin
– AINS / cortizon / imunosupresive
Explorări paraclinice în PR (1)
• Hemoleucograma:
– anemie normocromă normocitară (inflamaţie cronică / inhibiţie medulară)
– anemie hipocromă microcitară feriprivă
– anemie hemolitică (forme severe de PR)
• Leucocitele
– crescute (cortizon)
– scăzute (sdr. Felty)
– eozinofilie (în pusee)
• Trombocite
– normale / crescute
Explorări paraclinice în PR (2)
• Teste de inflamaţie:
– fibrinogen
– alfa-2 şi gama-globuline
Teste imunologice de depistare a FR
– FAN: 20%
– celule lupice
• C3 scăzut
• latex, WR pozitive
Biopsia sinovială
– Noduli reumatoizi
– FR prezent
• Diferenţe:
– febră mare
134
– erupţie “în fluture”
– poliserozită
– atingere renală
– leucopenie
– FAN, celule lupice titru mare
– Ac. anti ADN dublu catenar - specifici
Diagnostic diferenţial al PR
• Diferenţe:
– antecedente de angină streptococică
– artrită migratorie
– afectare de articulaţii mari
– semne de cardită, coree, eritem marginat, modificări EKG
– titrul ASLO ridicat
Diagnostic diferenţial al PR
• Cu polirtrita psoriazică
• Diferenţe:
– leziuni psoriatice cutanate şi unghiale
– afectare preferenţială de IFD
– liză osoasă importantă: radiologic aspect de”toc în călimară”
Diagnostic diferenţial al PR
• Diferenţe:
- atacuri de gută în antecedente
- tofi gutoşi
- hiperuricemie
- test terapeutic la colchicină pozitiv
Diagnostic diferenţial al PR
• Diferenţe:
– afectare articulară asimetrică
– preferinţă pentru articulaţiile mari, membre inferioare
– HLA B27 pozitiv
– sacroileită bilaterală - criteriu obligatoriu
Diagnostic diferenţial al PR
• Cu artritele reactive
• Diferenţe:
– antecedente de uretrită şi diaree
– artrită de articulaţii mari
– preferinţă pentru membrele inferioare
135
– se asociază cu conjunctivita şi uretrita
Diagnostic diferenţial al PR
• Cu polimialgia reumatică
• Diferenţe:
- boală a vârstnicilor
- febră
- impotenţă funcţională în centuri
- VSH > 100 mm/oră
- răspunde la doze mici de cortizon
Diagnostic diferenţial al PR
– Caracteristici:
• poliartrită asemănătoare cu PR
• hipocratism digital
• periostită osifiantă a oaselor lungi din vecinătatea articulaţiilor afectate
• Cu:
– Artrita TBC
– Artrite virale / artrite septice
– Neoplazii: limfoame, leucemii
– Consum de contraceptive orale
– Hipo / Hipertiroidia
– Fibromialgia
– Periartrita calcifiantă
– Pseudoguta
– Artropatia hemofilică
– Oprirea bruscă a corticoterapiei
Evoluţia PR
• Ale bolii:
– infecţii prin depresie imună
– moarte subită (luxaţia atlanto-axoidiană)
– amiloidoza renală
– complicaţii vasculitice
136
• Ale tratamentului
Tratamentul PR
• Scopuri:
– reducerea inflamaţiei şi durerilor articulare
– oprirea leziunilor distructive articulare
– menţinerea funcţiei articulare
• Principii de tratament:
– diagnostic precoce
– tratament de fond precoce
– terapie de fond agresivă / combinată
– terapie biologică anticitokine
De ce tratament precoce şi agresiv ?
• kinetoterapie
Tratamentul cu AINS în PR
• AINS:
- neselective
- cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)
• Reacţii adverse:
- digestive
- renale
- cardiovasculare
137
Factori de risc pentru toxicxitatea AINS
• vârsta înaintată
• sarcina
• alergii
Corticoterapia în PR - indicaţii
• maxim 3 administrări / an
• cu metilprednisolon
Tratamentul de fond al PR
• 1. Antimalarice de sinteză
• 2. Săruri de aur
138
• 3. D-penicilamina
• 4. Salazopirina
• 5. Imunosupresivele
• 6. Terapia biologică
1. Antimalaricele de sinteză-Hidroxiclorochina
• utilizare: forme uşoare / la debut / LES?
• se administrează progresiv
• R.A:
– stomatită / ulcere bucale / erupţii cutanate (se opreşte tratamentul şi se reia cu doze mici)
– hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie
– renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie
– r.a. hematologice şi renale impun oprirea definitivă a tratamentului şi administrarea de cortizon
• monitorizare: hemograma şi sumar urină la 2 săptămâni
3. D-penicilamina
• PR asociată cu hepatopatii
4. Salazopirina
139
• comprimate enterosolubile de 500 mg
5. Imunosupresivele
• Metrotrexat
• Leflunomid
• Azatioprină
• Ciclofosfamidă
• Ciclosporină
• Tacrolimus
Metotrexatul (1)
• acţiune antifolică:
– scade sinteza de FR
– scade secreţia de IL1
– efect antiinflamator propriu
140
• Monitorizare: hemograma, transaminaze la 2 săptămâni
Azatioprina
• R.A.:
– reacţii cutaneo-mucoase
– pancreatită
– favorizează infecţiile
Ciclofosfamida
• administrare:
– oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!)
– pulse-terapie lunară alături de pulse-terapie cu metilprednisolon
• R.A.:
– cistită hemoragică / neoplasm de vezică urinară
– inhibiţie medulară / risc de hemopatii maligne
– alopecie
– amenoree / sterilitate
Ciclosporina
• R.A.:
– digestive: greaţă, diaree
– hepatice: hepatocitoliză
– alopecie
– rash
6. Tratamentul biologic
– Infliximab (Remicade)
– Adalimumab (Humira)
141
– Etanercept (Enbrel)
– Anakinra
Reacţii adverse la tratamentul anti-TNF-á
• infecţii oportuniste
• sindrom lupoid
• efect teratogen
Infliximab (Remicade)
Adalimumab (Humira)
• administrat cu metotrexat
Anakinra
142
• injecţii subcutanate -100 mg/zi
• precoce: sinoviectomie
• tardiv:
– corectare deformări
– proteze
143