BORANG PENYERTAAN

Jarak : 5 km
Masa : 7.30 pagi
Pada : 11 Disember 2010 (Sabtu)
Bertempat : Seluruh Malaysia
Anjuran
YAYASAN KEBAJIKAN ATLET KEBANGSAAN
Penaja Platinum Kerjasama

MAKLUMAT PESERTA

NAMA PENUH ( MENGIKUT KAD PENGENALAN )

NO KAD PENGENALAN JANTINA ( TANDAKAN ‘X” )

- - LELAKI PEREMPUAN

TARIKH LAHIR UMUR NO. TELEFON

-
HARI BULAN TAHUN TAHUN BULAN
ALAMAT RUMAH

POSKOD BANDAR NEGERI

BUTIRAN WARIS TERDEKAT ( Untuk Kecemasan)

NAMA

HUBUNGAN

NO. TELEFON -

KATEGORI PENYERTAAN LARIAN SERENTAK 1 MALAYSIA

17 TAHUN KE BAWAH LELAKI

18 TAHUN - 45 TAHUN PEREMPUAN

46 TAHUN KE ATAS
HADIAH (Bagi Setiap Kategori Lelaki/Wanita)
JOHAN - Akaun Simpanan Maybank RM 500.00
NAIB JOHAN - Akaun Simpanan Maybank RM 300.00
KETIGA - Akaun Simpanan Maybank RM 200.00
KEEMPAT HINGGA KESEPULUH - Akaun Simpanan Maybank RM 50.00

KAEDAH PEMBAYARAN
Bayaran penyertaan sebanyak RM3.00 bagi kategori 17 tahun ke bawah dan RM10.00 bagi lain-lain kategori hendaklah dibuat dengan
menggunakan Wang Pos/Kiriman Wang atau mendepositkan bayaran ke dalam No. Akaun Maybank: 564847008332 atas nama
YAKEB Larian Serentak 1 Malaysia. Slip bayaran hendaklah disertakan bersama borang penyertaan.

PILIHAN TEMPAT (Sila tandakan 3pilihan tempat larian anda)

Johor Bahru Ipoh Kuala Terengganu

Melaka Sungai Petani Kuantan
Seremban Pulau Pinang Kuching
Kuala Lumpur Kangar Kota Kinabalu
Selangor Kota Bharu

TERMA & SYARAT

1. Peserta mesti mematuhi syarat umur untuk setiap larian
2. Peserta di bawah tanggungan perlu mendapatkan kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga terlebih dahulu.
3. Walaupun pengajur telah mengambil langkah berjaga-jaga yang dirasakan perlu dan sesuai untuk memastikan keselamatan
Peserta, Peserta menyertai Larian Serentak 1 Malaysia dengan kerelaan sendiri untuk menanggung risiko dan Penganjur tidak akan
dipertanggungjawabkan untuk sebarang kecederaan, kematian dari bermulanya latihan untuk/atau semasa Larian Serentak 1
Malaysia. Peserta amat digalakkan dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan kesihatan atau merujuk pengamal perubatan
sebelum mengisi borang penyertaan.
4. Warganegara Malaysia Sahaja.
5. Pihak Penganjur tidak akan bertanggungjawab atas kecederaan dan sebarang perkara yang tidak diingini berlaku ke atas peserta
yang mengikuti program

PENGISYTIHARAN
Saya_______________________________________________bernombor K/P atau Paspot ___________________________________
sudah membaca dan bersetuju dengan Terma dan Syarat penyertaan Larian Serentak 1 Malaysia yang peserta menyertai dengan
keinginan sendiri dan menanggung risiko serta penganjur tidak akan dipertanggungjawabkan atas sebarang kecederaan atau
kemalangan jiwa yang disebabkan kelalaian peserta mematuhi kesemua Terma dan Syarat

Tandatangan: _____________________

BAGI PESERTA DI BAWAH TANGGUNGAN

Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga
Saya_______________________________________________bernombor Kad Pengenalan __________________________________,
Ibu/Bapa/Penjaga kepada ________________________________________ telah membaca dan bersetuju dengan Terma dan Syarat
penyertaan Larian Serentak 1 Malaysia dan membenarkan anak/anak jagaan saya untuk menyertainya. Jika terdapat sebarang urusan
seperti kecemasan, saya boleh dihubungi melalui:

No Telefon: ___________________ Tandatangan:__________________

Borang penyertaan yang telah lengkap diisi serta slip bayaran bank atau wang pos/kiriman wang hendaklah dihantar ke :

YAYASAN KEBAJIKAN ATLET KEBANGSAAN,

Aras 2, Stadium Nasional, Kompleks Sukan Negara Bukit Jalil,
57700 Sri Petaling, Kuala Lumpur
Tel : 03 - 8996 4841 / 4844 Faks:03 - 8996 4839
Email: info@yakeb.org.my
atau
POA Johor : 013-6971232 POA Kedah : 012-4302160 POA Pahang : 013-7704153 POA Sabah : 016-8305713
POA Melaka : 012-2261665 POA P. Pinang : 016-4628260 POA Sarawak : 016-8660016 POA Selangor : 016-3222961
POA N. Sembilan : 013-6214889 POA Perlis : 012-9796473 POA K.Lumpur : 03-2715 2843
POA Perak : 012-5446272 POA Terengganu : 019-9834459 POA Kelantan : 012-9609019
TARIKH TUTUP : 6 DISEMBER 2010