Contoh Surat Pengantar/Rekomendasi Permohonan Penerbitan SP-

PJT dari DPC

KOP SURAT AKLI DPC

Nomor : ………………….., 2009

Lampiran :
Perihal : Surat Pengantar Penerbitan SP-PJT

Kepada Yth,

Ketua AKLI DPD Jawa Timur

Di
Surabaya

Dengan hormat,

Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU
No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran
Masyarakat Jasa Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No.
75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari
BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Badan Usaha :

Nama Badan Usaha :

Alamat :
Nama PJT :
Penanggung Jawab Badan Usaha :
Golongan SP-PJT : B / C / D *)

sebagaiman berkas terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih

ASOSIASI KONTRAKTOR LISTRIK DAN MEKANIKAL INDONESIA

DEWAN PENGURUS CABANG ……………………….

………………………… …………………………
Ketua Sekretaris

*) coret yang tidak perlu

 Contoh Surat Pengantar/Rekomendasi Permohonan Kenaikan SP-
PJT A ke B

KOP SURAT AKLI DPC

Nomor : ………………….., 2009

Lampiran :
Perihal : Surat Pengantar Penerbitan SP-PJT

Kepada Yth,

Ketua Umum AKLI DPD Jawa Timur

Di
Surabaya

Dengan hormat,

Sesuai surat DPP No. 1090/SEK/AKLI/VII/2008 tentang kenaikan golongan

bagi Badan Usaha Pemegang SP-PJT golongan A ke golongan B, bersama ini
kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT untuk kenaikan golongan A ke B
dari Badan Usaha. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan SURAT
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK (SP-PJT) Golongan B, Badan
Usaha :

Nama Badan Usaha :

Alamat :
Nama PJT :
Penanggung Jawab Badan Usaha :

sebagaiman berkas terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih

ASOSIASI KONTRAKTOR LISTRIK DAN MEKANIKAL INDONESIA

DEWAN PENGURUS CABANG ……………………….

………………………… …………………………
Ketua Sekretaris
 Contoh Surat Permohonan Kenaikan Golongan A ke B

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor : ………………….., 2009

Lampiran :
Perihal : Permohonan Kenaikan Golongan A ke B

Kepada Yth,

Ketua Umum DPD AKLI Jawa Timur

Di
Tempat

Dengan hormat,

Sesuai surat DPP No. 1090/SEK/AKLI/VII/2008 tentang kenaikan golongan

bagi Badan Usaha Pemegang SP-PJT golongan A ke golongan B, bersama ini
kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT untuk kenaikan golongan A ke B.

Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan

sebagai berikut :

1. Surat Rekomendasi dari AKLI DPC setempat

2 Asli dan foto copy SP-PJT Golongan A
3 Foto Copy SKA (Sertifikat Keahlian) yang masih berlaku
4 Pas foto PJT (Penanggung Jawab Teknik) berwarna ukuran 3x4
background biru sebanyak 2 lembar
5 Foto copy SBUJK (Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi) yang masih
berlaku
6 Bukti pembayaran biaya poses kenaikan golongan SP-PJT

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih

CV./PT. ………………………………

……………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon
 Contoh Surat Permohonan Badan Usaha yang memiliki SKA

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor : ………………….., 2009

Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik (SP-PJT)

Kepada Yth,

Ketua AKLI DPC ………………..

Di
Tempat

Dengan hormat,

Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU
No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran
Masyarakat Jasa Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No.
75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari
BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Badan Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA *)

Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI
2. Foto copy SBUJK
3. Foto copy SKA
4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha
5. Surat Pernyataan Badan Usaha menerima PJT
6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen
7. Surat Keterangan domisili Badan Usaha (dari Keluraha/Kecamatan setempat)
8. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru
9. Foto Copy KTP PJT
10. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha
11. Foto Copy Pengumuman LULUS dari APEI
12. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**)
13. Bukti Pembayaran Penerbitan SP-PJT

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih

CV./PT. ………………………………

……………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon

*) Coret yang tidak perlu

**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda
 Contoh Surat Permohonan Badan Usaha untuk kenaikan golongan SP-
PJT

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor : ………………….., 2009

Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik (SP-PJT)

Kepada Yth,

Ketua AKLI DPC ………………..

Di
Tempat

Dengan hormat,

Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU
No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran
Masyarakat Jasa Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No.
75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami mengajukan KENAIKAN GOLONGAN SP-
PJT sesuai dengan SKA yang kami miliki. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI
UTAMA / AHLI MADYA*)

Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI
2. Foto copy SBUJK
3. Foto copy SKA (AHLI MADYA/AHLI UTAMA*)
4. Asli & Foto copy SP-PJT (AHLI MUDA/AHLI MADYA*)
5. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha
6. Surat Pernyataan Kesediaan Badan Usaha menerima PJT
7. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen
8. Surat Keterangan domisili Badan Usaha (dari Kelurahan/Kecamatan setempat)
9. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**)
10. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru
11. Foto Copy KTP PJT
12. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha
13. Bukti Pembayaran

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih

CV./PT. ………………………………

……………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)

*) Coret yang tidak perlu

 **) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda

Contoh Surat Permohonan Perpanjangan SP-PJT (tanpa ada

perubahan)

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor : tgl surat

Lampiran :
Perihal : Permohonan Perpanjangan SP-PJT

Kepada Yth,

Ketua AKLI DPC ………………..

Di
Tempat

Dengan hormat,

Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU
No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran
Masyarakat Jasa Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No.
75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari
BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Badan Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA *)

Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI
2. Foto copy SBUJK
3. Foto copy SKA
4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha
5. Surat Pernyataan Badan Usaha menerima PJT
6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen
7. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru
8. Foto Copy KTP PJT
9. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**)
10. Bukti Pembayaran Penerbitan SP-PJT

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih

CV./PT. ………………………………

……………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon

*) Coret yang tidak perlu

**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda
 contoh surat permohonan perpanjangan dengan perubahan data

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor : tgl surat

Lampiran :
Perihal : Permohonan Perpanjangan SP-PJT dengan Perubahan Data

Kepada Yth,

Ketua AKLI DPC ………………..

Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya perubahan dalam Badan Usaha kami, bersama ini kami
mengajukan perubahan data untuk SP-PJT kami. Adapun perubahannya adalah
sebagai berikut :

No. Perubahan Lama Baru Ket. / Lamp.

1.
2.
3.

Terlampir kami sampaikan :

1. Foto copy Sertifikat Keahlian (SKA)
2. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha
3. Surat Pernyataan Badan Usaha Menerima PJT
4. Surat Pernyataan Kebenaran Data/Dokumen
5. Foto copy akte pendirian Badan Usaha / Akte Perubahan (untuk perubahan direktur) *)
6. Foto Copy Keterangan Domisili Badan Usaha (untuk perubahan domisili Badan
Usaha)*)
7. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama PJT dengan Direktur **)
8. Asli & Foto Copy SP-PJT
9. Foto copy SBUJK
10. Pas Foto PJT ukuran 3x4 dua lembar dengan latar belakang warna biru.
11. Foto Copy KTP PJT
12. Bukti pembayaran

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih

CV./PT. ………………………………

……………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)

*) Dilampirkan sesuai perubahan

**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda
 Contoh Surat Permohonan bagi Badan Usaha dengan PJT Lolos
Butuh

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor : ………………….., 2009

Lampiran :
Perihal : Pengajuan SP-PJT bagi PJT Lolos Butuh

Kepada Yth,

Ketua AKLI DPC ………………..

Di
Tempat

Dengan hormat,

Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU
No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran
Masyarakat Jasa Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No.
75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari
BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Badan Usaha dengan PJT Lolos Butuh kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI
MUDA *)

Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy SBUJK

2. Surat Pernyataan Pengunduran PJT
3. Surat Pernyataan Lolos Butuh Dari Badan Usaha lama
4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha baru
5. Surat Pernyataan Badan Usaha Baru menerima PJT Lolos Butuh
6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen
7. Surat keterangan domisili Badan Usaha (dari Kelurahan/Kecamatan setempat)
8. Asli & Foto copy SPI/SPJT/SP-PJT*) Badan Usaha lama
9. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA)
10. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru
11. Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha
12. Foto copy KTP PJT
13. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama PJT dengan Direktur (dinotariskan)**)
14. Bukti Pembayaran

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih

CV./PT. ………………………………

………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)

*) Coret yang tidak perlu

**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda
 Contoh Surat Pengunduran diri PJT dari Badan Usaha Lama

SURAT PERNYATAAN
TENTANG
PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. Registrasi SKA :

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Penanggung Jawab Teknik pada
……………………………………... Sejak Surat Pernyataan ini saya buat.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………..
Yang membuat pernyataan

Meterai

Rp6000

…………………….………….
Contoh Surat Persetujuan Pengunduran diri PJT dari Badan Usaha
Lama

KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN
TENTANG
PERSETUJUAN PENGUNDURAN DIRI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan Badan Usaha :

Nama Badan Usaha :
Jabatan :
Alamat Badan Usaha :

Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan atas pengunduran diri Saudara yang
tersebut di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Dan tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di mana saja.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………., …………………….. 2009

CV./PT. ……………………………………..

Stempel
&
Meterai

Rp6000

………………………………
Pimpinan Badan Usaha
 Contoh Surat Pernyataan Kesediaan PJT bekerja di Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN
TENTANG
KESEDIAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. Registrasi SKA :

Dengan ini menyatakan siap bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknik pada CV. / PT
…………………………………, sejak Surat Pernyataan ini saya buat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….., …………………….. 2009

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp.
6000

………………………………..
 Contoh Surat Badan Usaha Baru menerima PJT

KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN
TENTANG
BADAN USAHA MENERIMA PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan menerima …………………………………. sebagai Penanggung

Jawab Teknik pada CV. / PT …………………………………, sejak Surat Pernyataan ini
saya buat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….., …………………….. 2009

Yang membuat pernyataan

Stempe
l&
Meterai
Rp.
………………………………..
Pimpinan Badan Usaha

Apabila Direktur & PJT dijabat oleh satu orang, maka yang membuat surat peryataan menerima
adalah pesero lain yang tercantum dalam akte pendirian Badan Usaha.
 Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN
TENTANG
KEBENARAN DATA / DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen pengajuan permohonan SP-PJT

yang kami berikan adalah benar

2. Kami mematuhi segala ketentuan AKLI serta peraturan

perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana
kami melanggarnya.

3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang

telah kami berikan tidak benar, maka penyimpangan/pemalsuan data
dalam dokumen tersebut menjadi tanggung jawab kami dan bersedia
dituntut di pengadilan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

………………………….,2009
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp.6.000
dan
cap badan
usaha

………………………..……….
Tanda tangan dan nama jelas
 contoh surat perubahan data dalam SP-PJT

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor : tgl
surat
Lampiran :
Perihal : Perubahan Data

Kepada Yth,

Ketua AKLI DPC ………………..

Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya perubahan dalam Badan Usaha kami, bersama ini kami
mengajukan perubahan data untuk SP-PJT kami. Adapun perubahannya adalah
sebagai berikut :

No. Perubahan Lama Baru Ket. / Lamp.

1.
2.

Terlampir kami sampaikan :

1. Foto copy Sertifikat Keahlian (SKA)
2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha / Akte Perubahan (untuk perubahan
direktur)
3. Foto Copy Keterangan Domisili Badan Usaha (untuk perubahan domisili Badan
Usaha)
4. Asli & Foto Copy SP-PJT
5. Foto copy SBUJK yang berakhir tahun 2006
6. Pas Foto PJT 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang warna biru.
7. Foto Copy KTP PJT

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih

CV./PT. ………………………………

……………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)