MODELLO ( B ) - ulteriori richieste per nucleo familiare e non residenti

Richiesta nr. _____ del _ _ _ __

Comune di RIONERO SANNITICO

SERVIZIO DI DISTRIBUZIONE CITTADINA DEL GAS METANO
Concessionaria:
MELFI S.r.l.
Servizio Gas
c'so Risorgimento, 45 - 86170 ISERNIA Te!. 0865.415465 - Fax 0865.403385

Richiesta preventiva di allacciamento alla rete cittadina di distribuzione del GAS METANO
PRENOTAZIONE

Il sottoscritto -------------------- nato a -------------

il -----------

residente in - - - - - - - - - - - - - - - - alla via - - - - - - - - - - - - - n°. --------

(con recapito in Rionero Sannitico presso ______________no. teI. ________ )

dichiara di essere interessato alla fornitura del gas metano per l'utenza civile appresso descritta;
pertanto con la presente si impegna, irrevocabilmente, a sottoscrivere il contratto di allacciamento
all'atto dell'esecuzione dei lavori della rete di primo impianto, ed a versare il contributo di
allacciamento che ammonta ad Euro 595,00 I.V.A. compresa, per una distanza fino a mI. 15
dall'asse stradale sulla rete a b.p.;
prende atto che il contratto di somministrazione del gas verrà formalizzato solo dopo avvenuto
sopralluogo da parte dei tecnici della concessionaria a cui spetta la decisione di verificare
l'accoglimento della domanda.
CENSIMENTO UTENZA:

UTENTE:
-------------------------------------------------------
vIa: __________________________ piano ____ int. ____ scala

teI. ____________

UTENZA civile:

APPARECCHI PREVISTI: D cucina D scaldacqua D riscaldamento D ______

POTENZIALITA' TOTALE DELLE APPARECCHIATURE PREVISTE: Kcal./h -----

Rionero Sannitico, li- - - - - - - - - firma del richiedente