Puncão de Líquido Cefalorraquidiano

A PUNÇÃO PARA
COLETA DE LÍQUOR
contexto atual
I Simpósio Virtual de LCR
Academia Brasileira de Neurologia DC de Líquido Cefalorraquidiano
sexta-feira, 12 de novembro de 2010

A PUNÇÃO PARA
COLETA DE LÍQUOR
contexto atual
Academia Brasileira de Neurologia DC de Líquido Cefalorraquidiano

A punção para coleta de LCR
 princípios básicos:
 o incômodo da punção deve ser mínimo
 os riscos têm que ser praticamente nulos
 as complicações pós-punção devem ser raras e leves


Incômodo mínimo:
 consentimento informado
 boa relação médico-paciente
 presença de acompanhante
 ambiente descontraído
 uso liberal de analgesia

Coleta:
vencer o preconceito
 explicar claramente ao paciente (e acompanhante)
os dados importantes sobre o exame (mesmo que o paciente
já tenha assinado o Termo de Consentimento)
 explicar claramente quais os riscos da punção

(sem isso não há relação médico-paciente verdadeira)
 permitir que o acompanhante fique na sala durante a punção

Coleta: a dor
 EMLA (anestesia local percutânea) quando? em quem?

 botão anestésico: quando? em quem?
 se o médico diz ao paciente que a picada da anestesia
local dói tanto quanto a punção, então não
“compensa”,
 ele acredita realmente nisso?!!!

Coleta: a dor
 EMLA é feita sobretudo em crianças (o problema é a demora para agir)
 botão anestésico é feito por alguns em praticamente todos os

doentes
 botão anestésico é feito por outros em doentes com dor local
ou radicular, com problemas osteoarticulares de coluna ou
com neoplasias
 pacientes submetidos a punções repetidas referem que
praticamente não há dor em comparação com as punções
feitas sem botão anestésico


Coleta: a recomendação do
DC de LCR da ABN
Puccioni-Sholer M, Machado LR, Canuto R, Takayanagui OM,

Almeida SM, Livramento JA.
Coleta do líquido cefalorraquidiano, termo de consentimento livre e

esclarecido e aspectos éticos em pesquisa: recomendações do
Departamento Científico de LCR da Academia Brasileira de Neurologia.
Arq Neuro-Psiquiatr 2002; 60: 681-684

Coleta: punção cisternal
 escolha excepcional:
 as variações anatômicas normais
 as alterações não diagnosticadas na transição occipito-cervical
 as novas agulhas descartáveis
 o risco desproporcionalmente elevado,
ainda que os acidentes possam ser raros

 mesmo com a recomendação do DC de LCR da ABN

ainda se faz a punção cisternal? quando?
 quando indicada a punção cisternal, usa-se

agulha descartável? de que calibre (21G, 22G, 23G, 25G)?
 será que os riscos não estão sendo superestimados?

(até há poucos anos só se fazia punção cisternal!!!)

 por quê a Academia Americana de Neurologia,

em 1999 e a Academia Brasileira de Neurologia,
em 2002 recomendam a enorme restrição à
punção cisternal?

Punção cisternal
punção cisternal
Rhoton AL. The posterior fossa cisterns. Neurosurgery 47 (suppl) 2000

Punção cisternal: PICA
9,5% das PICA examinadas faziam alça dentro da cisterna magna
Rhoton AL. The cerebellar arteries. Neurosurgery 47 (suppl) 2000

Punção cisternal: PICA
margem superior da
cisterna magna
PICA

Punção cisternal
 PRA, 48 anos, branca, administradora, SP

 cefaléia crônica, de tipo vascular,
 rebelde a tratamento clínico
 piora da cefaléia há 2 dias

Paciente com enxaqueca
rebelde a tratamento clínico
Cortesia: Dr. Félix H. Pahl

Aneurisma da PICA “boiando”
na cisterna magna


Aneurisma da PICA “boiando”
na cisterna magna
PICA



 o que você acha que poderia ter acontecido se a paciente

tivesse sido submetida a punção cisternal?

Coleta: punção lombar
 as restrições à punção cisternal certamente

tornam o exame de LCR uma opção muito menos
atraente como método diagnóstico em doenças do
sistema nervoso devido:
 à maior dificuldade técnica, sobretudo em pessoas idosas,

em obesos e quando há processos degenerativos de coluna
 por causa das complicações pós-punção

Punção
lombar

Coleta: punção lombar
 o que fazer para minimizar ou mesmo anular as

desvantagens da punção lombar:
 uso rotineiro a punção lombar: maior experiência e
aprimoramento técnico
 punção lombar paramediana em idosos e em
pacientes com problemas de coluna
 indicação mais liberal de botão anestésico (lidocaína 2%):
após um insucesso na punção, a chance de sucesso na(s)
punção(ões) seguinte(s) é muito pequena


PL: complicações
Marra, 2002
 cefaléia – 30%
 lombalgia – 35%
 parestesias transitórias – 15%
 parestesias definitivas – 0,2%
 paresia de nervos cranianos – 0,02%

PL: complicações
Vilming, 2001
 cefaléia
 náuseas
 vômitos
 zumbido no ouvido

Cefaléia pós-punção:
 bilateral headaches that develop within 7 days after an
lumbar puncture and disappears within 14 days.
 the headache worsens within 15 min of resuming the

upright
position, disappears or improves within 30 min of resuming
the recumbent position”.
 this definition helps to avoid confusion with migraine or

simple headache after lumbar puncture.
Headache Classification Committee of the International Headache Society

CPP: fisiopatologia
 não há evidência qto aos mecanismos envolvidos
 hipótese mais aceita: hipotensão do LCR
 primeira fase (24h): tração de estruturas
 segunda fase: diminuição do volume de LCR
ativaria os receptores de adenosina, que deflagram
a vasodilatação (cefaléia do tipo vascular)
Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management.
Postgraduate Med J 2006; 82: 713-716

CPP: características
 início nas primeiras 48h após a punção (89%)

 duração: mediana de 6 dias
 característica postural nítida
 dor em peso, forte, occipital ou frontal (ou ambas)
 irradiação para o pescoço e para os ombros
 rigidez de nuca discreta (rara)
 piora com movimentos da cabeça, tosse, espirro

CPP: zumbido x cefaléia
 não há relação com a intensidade da cefaléia
 há relação com a duração da cefaléia
 pode persistir depois da melhora da cefaléia
 é pior em pessoas altas
 drenagem de líquido perilinfático para o ESA?

(através do aqueduto coclear pérvio em 50% dos adultos)

Punção lombar: complicações
 cefaléia é uma ocorrência rara em crianças com menos
de 10 anos. Entretanto, muitas vezes há uma queixa de
dores em MMII, muito intensa, que obriga a criança a ficar
em repouso. Essa ocorrência costuma preocupar os pais e os
pediatras:
 fica a suspeita de imperícia do profissional, sobretudo quando a
punção foi difícil;
 entretanto, mesmo quando a punção é muito fácil e “de primeira”, as
dores radiculares podem ser intensas e bilaterais.
 embora não haja literatura a respeito, o mecanismo mais provável é a
aderência das meninges aos nervos da cauda eqüina, secundária à
hipotensão do LCR. As meninges, muito finas nessa fase da vida,
aderem aos nervos como se fossem um filme plástico para preservar
alimentos.

PL: hematoma subdural
 14 casos descritos
 mortalidade 4/14
 uso de agulhas 16-20G
 suspeita: cefaléia intensa com mais de 72h
Newrick P, Read D. BMJ 1982; 285: 341-342

PL: hematoma epidural
 é referido pelo DC de LCR da ABN um caso de

hematoma epidural
 paciente idosa em uso de anti-agregantes plaquetários
 desenvolveu paraparesia grave que regrediu
espontâneamente após 72 horas
 foi usada agulha 22G, sem acidente de punção
DC de LCR da ABN – I Simpósio Virtual de LCR

CPP: evidência de imagem
 espessamento da dura-máter (diagnósticos

diferenciais: carcinomatose meníngea, linfomas, sarcoidose)
 realce meníngeo (RM)

 colabamento das cisternas da base
 descida das amígdalas cerebelares
 alterações restritas a casos graves

CPP: têm influência
 calibre da agulha
 direção do bisel
 reintrodução do mandril
 desenho da agulha
 número de tentativas

LCR: tipos de agulha

CPP: não influenciam
 manometria
 volume retirado
 posição da punção
 repouso após a punção
 hidratação
 alterações encontradas à análise

Calibre da agulha x CPP
 16-19 G 70%
 20-22 G 40%
 24-27 G 12%

Calibre da agulha x CPP
 21 G 35-40%
 22 G 18-20%
 23 G 8-10%
 25 G 3-5%
 25 G PL 0,3-0,8%
Dados não publicados – Laboratório de Neurodiagnóstico Spina França – São Paulo

Coleta: as agulhas
 o que fazer para minimizar ou mesmo anular as

complicações da punção lombar:
 preferência à utilização de agulhas finas (25G), com ou sem

agulha-guia (agulha de punção venosa 21G), dependendo
do paciente
 agulhas 23G apenas em idosos ou em obesos
 uso de agulhas atraumáticas 25G em grupos de risco

Cefaléia: o que fazer?
 controlar a vasodilatação (tratar a dor)
 minimizar a perda de LCR
 fechar a lesão da agulha na meninge

CPP: minimizar perdas
 repouso absoluto por 48 h
 decúbito lateral ou ventral
 tração mínima de estruturas
 pressão mínima da coluna de LCR

sobre o ponto de introdução da agulha

Tratar a dor (vasodilatação)
 cafeína: 500 mg EV (melhora em 75%)

 repetição da dose em 1 hora (melhora em 85%)
 cafeína VO (100 mg 3x/dia)
 aminofilina (100mg 3x/dia)
 cinta abdominal (melhora de até 80%)
 acupuntura

Fechar a lesão na meninge
 blood-patch no espaço peridural
 15-20 mL de sangue autólogo (ou dextran-40)
 sucesso em 70-98%
 nunca antes de 24h
 pode ser repetido em 1 a 2 dias
 efeito imediato (bloqueio venoso?)
 morbidade não estudada adequadamente
 contraindicações: febre, dist. coagulação, infecções

Injeção intratecal (1)
 em situações específicas podem ser injetados antibióticos

e radiofármacos
 ocasionalmente pode haver irritação radicular importante,

que costuma remitir espontâneamente
 um dos membros do DC refere um caso de meningite

química (sem necessidade de tratamento)
e um caso de dispnéia e mal-estar generalizado após IIT
(tratados com dexametasona IV e decúbito elevado)

Injeção intratecal (2)
 é preconizado, em alguns serviços de LCR, que o paciente
permaneça em repouso ambulatorial pelo período mínimo de uma
hora, de preferência em decúbito lateral, após a ITT
 justificativa: uma hora é o período aproximado que a

medicação leva para fazer a “varredura” do sistema
LCR, com o paciente em decúbito.
 levantar-se antes desse período poderia implicar em perda

da medicação injetada para o espaço peridural pelo orifício
aberto na meninge pela penetração da agulha.

Departamento Científico de LCR
Academia Brasileira de Neurologia
2008
 Coordenador: Luís dos Ramos Machado

 Vice-Coordenador: José Antonio Livramento
 Secretário: Hélio Rodrigues Gomes

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 boa relação médico-paciente

 uso liberal de analgesia

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 explicar claramente quais os riscos da punção

 permitir que o acompanhante fique na sala durante a punção

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 EMLA (anestesia local percutânea) quando? em quem?

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Paciente com enxaqueca

Cortesia: Dr. Félix H. Pahl

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 as restrições à punção cisternal certamente

 à maior dificuldade técnica, sobretudo em pessoas idosas,

 por causa das complicações pós-punção

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