FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN FORMAL

PTK-PF2
KELURAHAN/KECAMATAN : Medono/Pekalongan Barat
KABUPATEN/KOTA : Kota Pekalongan
PROVINSI : Jawa Tengah

1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a. Nama Sekolah/Madrasah S D N E G E R I M E D O N O 0 8 P E K A L O N G A N
/Instansi
NSS / Nomor Registrasi 1 0 1 0 3 6 4 0 1 0 7 5 NPSN 2 0 3 0 2 9 5 6 8

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? √ Ya Tidak

b. Nama Lengkap I W A N G U N A E D I
c. Jenis Kelamin √ Laki-laki perempuan
d. Ijasah Terakhir SLTA D1 D2 D3 √ D4/S1 S2 S3 Tahun 2 0 0 3
Gelar Akademik depan belakang S. P D. Bidang Studi
e. NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK
NUPTK 1 3 3 4 7 5 8 6 6 0 2 0 0 0 1 3
f. Tempat, Tgl Lahir P E K A L O N G A N , 0 2 / 1 0 / 1 9 8 0
g. No. KTP 3 3 7 5 0 4. 0 2 1 0 8 0. 0 0 0 1
h. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
i. Status Kawin 2 1. Menikah 2. Belum Menikah 3 Duda/Janda Jumlah Anak 0 3
j. Orang Tua Nama Ibu Kandung S A Y U T I
k. Status Kepegawaian 5 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS Depag 4. GTY/PTT Provinsi 5. GTT/PTT Kab/Kota 6. Guru Bantu
* Jika anda PNS, Isilah butir berikutnya :
1. TMT PNS / /
2. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a
10. III/b 11. III/c 12 III/d 13 IV/a 14. IV/b 15. IV/c 16. IV/d 17. IV/e 18. ...............
3. TMT Golongan / /
4. Tugas Pokok 1. Pendidik/Guru Formal 2. Tenaga Kependidikan Non Formal
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan
n. * Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidik Formal, isilah butir berikutnya (PNS dan non PNS)
1. TMT sebagai Guru / /
2. Mata Pelajaran/Guru Kelas T I K Jumlah Jam 1 2
3. Mata Pelajaran Lain rJumlah Jam
4. TMT di Sekolah ini / / r
5. Sertifikasi Guru √ belum sedang proses sudah pada tahun
6. Nomor Sertifikat
Sertifikasi bidang studi
* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir berikut
o. Jika Anda Pengawas Sekolah
1. Jenjang Kepengawasan TK/SD SMP SMA SMK SDLB SMP&SMA
SMA&SMK SMP, SMA & SMK
2. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut / /
3. Jika pengawas rumpun
atau bidang keahlian dalam
4. Jika Pengawas Mapel
5. Jabatan sebelum menjadi pengawas : 1). Dari Kepala Sekolah TMT / /
 2). Dari Guru TMT / /
3). Dari Pejabat Struktural TMT / /
6. Jumlah sekolah binaan sekolah
7. Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
8. Apakah Anda pernah mngikuti Diklat Kepengawasan tidak pernah oleh …………………….
p. Jika Anda Kepala Sekolah
1. TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut / /
2. Jabatan sebelum menjadi Kepala Sekolah, sebagai Guru TMT / /
3. Lulus Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
4. Lisensi Kepala Sekolah sudah belum

q. Jika Anda Tenaga Perpustakaan

1. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut / /
2. Jabatan pokok spesifik anda Kepala Perpustakaan sekolah Tenaga Perpustakaan
3. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum
4. Jika Anda Kepala Perpustakaan, sebelumnya dari Guru : TMT / /
dari Non Guru TMT / /
r. Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah
1. TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut / /
2. Jabatan pokok spesifik anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus
3. Sertifikasi Kepala TAS sudah belum
4. Jika Anda Kepala TAS sebelumnya dari Guru : TMT / /
dari Non Guru TMT / /
s. Jika Anda Tenaga Labran
1. TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut / /
2. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Tehnisi Laboratorium Laboran
3. Jika Anda Kepala Lab. , sebelumnya dari Guru : TMT / /
dari Non Guru TMT / /
4. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum
5. Jika Anda Tehnisi Lab. Apakah memiliki Sertifikasi Tenisi
85742496061 sudah belum
6. Jika Anda Tehnisi Laboratorium atau Laboran, dalam program keahlian : B 52

t. *) Diisi semua Pendidik dan Tenaga Pendidikan Formal

Alamat Rumah J L . S E L A T S E L A Y A R N O . 4 0
(Sesuai KTP) P E K A L O N G A N RT 1 2 RW 0 6
Kelurahan P A N J A N G W E T A N Kode Pos 5 1 1 4 1
Kecamatan P E K A L O N G A N U T A R A
Kabupaten/Kota K O T A P E K A L O N G A N
Provinsi J A W A T E N G A H
r. No Telpon Rumah - No HP 0 8 1 5 4 2 3 9 4 5 9 7
Email pribadi i w a n g u n a e d i @ y a h o o . c o m
KETERANGAN :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca, jika kurang jelas dalam pengisisan perwakilan dari sekolah untuk
menghubungi bidsang PTK Dindikpora Pekalongan (Noor Chamidah)
PERHATIAN :
Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isisan lanjutannya
Untuk pemutahirann data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini
 VALIDASI DATA PEMUTAHIR
Mengetahui Responden
Kepala Sekolah Pekalongan, 26 Juli 2010
SD Negeri Medono 08

Siswanto, S. Pd. M. Pd Iwan Gunaedi, S. Pd

NIP 19620828 198405 1 003 NIP -
DIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN FORMAL

DIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

`
ASI DATA PEMUTAHIR