Professional Documents
Culture Documents
BORANG 1
[Seksyen 4]
AKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTINAN
A. SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
1. Pemohon tinggal sekurang-kurangnya 4 bulan atau lebih di dalam kariah di mana
permohonan ini dibuat.
2. Satu salinan kad pengenalan pemohon.
3. Satu salinan kad pengenalan saksi atau satu salinan bil elektrik, bil air atau bil
telefon terkini.
4. Pengesahan hendaklah dibuat oleh :- Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK
/ Nazir atau Pegawai Tadbir Masjid / Pengerusi jawatankuasa Penduduk / Pengerusi
Taman Perumahan.
B. BUTIRAN PEMOHON:
1. Nama Pemohon: ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….…………………………….……..………
……………………………………………………………..……………………….……………….………
..….……………………………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………..………………………………….…………….
………………………………………………………………………………….…………..……………….
C. PERAKUAN PEMOHON:
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya kemukakan adalah benar.
1
D. BUTIRAN SAKSI
(hendaklah diisi jika dipilih sebagai saksi permohonan)
1. Nama: …………………………………………………………….…………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………..…….……
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar.
E. PENGESAHAN PEMASTAUTINAN
butir-butir yang dikemukakan, adalah berpuashati dengan perakuan dan maklumat yang
demikian, saya mengesahkan bahawa beliau adalah salah seorang pemastautin di dalam
kawasan saya dan telah tinggal di kawasan ini selama ....................... tahun ...................... bulan.