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Anestesia epidural torácica

Anestesia epidural torácica

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Trabajo cientifico
Trabajo cientifico

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RAA
463
Anestesia epidral torácica
Médico Anestesiólogo del HospitalBritánico de Buenos Aires
Dr. Miguel A. Barboza PiedrasPROBLEMAS Y COMPLICACIONESDE LA ANESTESIA REGIONAL CENTRAL
inodccn
Desde principios de la década del 90, el accesoal espacio peridural torácico (EPT) se ha utiliza-do como una práctica habitual, tanto como uncomponente de la anestesia general durantela cirugía torácica, donde los estímulos noci-ceptivos provienen de la apertura de la pared,como para la inusión de medicamentos enel tratamiento del dolor posoperatorio. En unprincipio, la posibilidad de lesionar la médulaespinal limitó la práctica de la anestesia peri-dural torácica (APT) a los accesos por debajodel cono medular. Sin embargo, los benefciosemergentes de un adecuado manejo del pa-ciente de riesgo con la utilización de una APTcomplementando una anestesia general, y laposibilidad de un adecuado control del dolorposoperatorio, popularizaron su aplicación,extendiéndola a la cirugía abdominal.Las complicaciones de la AET pueden es-tar vinculadas al procedimiento de acceso alespacio peridural, donde con recuencia secoloca un catéter para la inusión de medica-mentos, o a las acciones armacológicas delas substancias (medicamentos, excipientes)inyectadas. Este artículo se refere únicamen-te a las complicaciones del abordaje al EPT.
Pncn de l dmde
La punción de la duramadre es una eventuali-dad actible en el abordaje del espacio epidu-ral. A nivel del tórax, el riesgo es el de produ-cir una lesión medular directa. Sin embargo, lasola punción dural puede provocar un edemaperimedular, con maniestaciones neurológi-cas que, en ocasiones, se resuelven de maneraespontánea
1
. Fueron publicados en la literatu-ra algunos casos de ístula cutánea de líquidocealorraquídeo (LCR) luego de una punciónaccidental de la duramadre
2,3
o secundarioa la colocación de un catéter para analgesiaepidural o espinal. En la mayoría de ellos, laístula cerró por sí sola, sin complicaciones,aunque se han descrito casos de meningitis
4
.La cateterización del EPT se realiza, en la ma-yoría de los casos, con el paciente despierto. En-tre los undamentos para mantener al pacienteen ese estado o con una sedación ligera, se en-cuentra el hecho de poder evaluar la extensióndel bloqueo, previo a la inducción de la anes-tesia general. Otra de las razones, propuestacomo de mayor peso, era que si se puncionabala médula espinal, el paciente podría alertar dela situación maniestando parestesias o dolor.Tripathi y col.
5
inorman de un caso de puncióne inyección intramedular de esteroides sin ma-niestaciones de dolor por parte del paciente.Tsui y col.
6
, a propósito de un caso de paraple- jía alejada del momento de la colocación de uncatéter epidural, concluyen que, independien-temente de la causa de la injuria –lesión directa,hematoma o una combinación de ambos–, laalta de parestesias reeridas por el paciente noes garantía de indemnidad lesional.En un estudio de Gieber y colaboradores
7
 sobre 4.185 casos, de los cuales 2.059 ueronde manera prospectiva, la incidencia de pun-ciones de duramadre relacionadas con la ca-teterización del espacio epidural torácico uede 0,7%, encontrándose que la recuencia au-mentaba en dirección céalo caudal: 0.4% en-tre T3-T7, 0.9% entre T7-T9 y 3.9 entre T9-T12.
Mcn del ce
Los catéteres epidurales torácicos suelen serutilizados por un período que varía entre dos ycuatro días. Existen estudios que permiten de-terminar su migración cuando no tienen una f- jación especial a la piel. En un trabajo sobre 25pacientes, Mourisse y col.
8
observaron que elcatéter permaneció sin movimiento en nuevepacientes, en tres hubo una migración externa
 
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Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007
y en trece (56% de los pacientes) se produjo undesplazamiento durante la introducción. Lascausas del movimiento durante la introducciónpermanecen inexplicadas. En un intento de es-clarecimiento, se postuló la acción combinadade la presión subatmosérica intratorácica, enocasiones aumentada por un sistema de aspi-ración externa utilizada en el posoperatorio dela cirugía torácica. Esa presión se transmite alespacio epidural, que junto al movimiento deexión y extensión de la columna debido a losmovimientos respiratorios, producirían la suc-ción del catéter hacia el interior del espacio epi-dural
9
. Hendriks y col.
10
estudiaron la posiciónde 25 catéteres radio-opacos en el EPT, con ra-yos X, durante 3 días. Los autores encontraronuna migración externa de la punta del catéter(durante los días 1 y 2 del posoperatorio) sóloen los 20 pacientes operados en decúbito late-ral. No se observó desplazamiento en ningu-no de los intervenidos en decúbito dorsal. Latunelización de 5 o más centímetros a travésdel tejido celular subcutáneo redujo signifcati-vamente la migración externa de los catéterestorácicos, no así la migración externa
6
.
Pncn plel
El ingreso a la cavidad pleural, en el intento deeectuar un acceso al espacio epidural torácico,es una rara eventualidad por lo cual su inci-dencia no puede ser determinada. En una pu-blicación, Grieve y Whitta
12
se referen a estarara complicación y hacen una recopilaciónde los inormes publicados. De los seis casos,cinco ueron hechos por vía paramediana yuno solo por vía mediana. Sin embargo, Pa-terman y col.
13
comunican un caso realizadopor vía mediana. En su carta sostienen que sedebe asumir que los casos de anestesia pobreo ineectiva, llamados epidurales “allidas”,puede deberse a una mala posición del caté-ter, lo que incluye la posición interpleural.Los síntomas que pueden alertarnos sobrela complicación en el momento de la realizacióndel abordaje epidural son la tos y el dolor torá-cico. Si no hay entrada de aire a la cavidad, noobtendremos retorno al aspirar por la jeringa.Las consecuencias de esta complicación,además del mal uncionamiento del catéter,son el neumotórax (potencialmente grave si serealiza una toracotomía del lado opuesto) y elhemotórax, en el caso de una lesión vascular.
Hemom epdl
El hematoma epidural es un evento catastróf-co, muchas veces inadvertido en las primerashoras de su presentación, que aun con un tra-tamiento apropiado suele dejar secuelas enun porcentaje de pacientes.
Factores de riesgo
Los actores de riesgo están vinculados conalgún tipo de alteración de la coagulación dela sangre, con enermedades que producenalteraciones anatómicas, como la espondilitisanquilosante, y con difcultades técnicas en elacceso al espacio epidural, la colocación de uncatéter y/o su extracción. La experiencia rela-tiva del anestesiólogo que realiza el bloqueopuede jugar un papel en relación de causalidad,ya que el traumatismo asociado con el númerode punciones eectuadas para lograr el accesoepidural ha sido descrito como un actor pre-sente en algunos pacientes.En la
taBLa i
, tomada de Wul H
2
, se expo-nen los hallazgos asociados con la presenta-ción de un hematoma espinal luego de unaanestesia epidural en 51 pacientes. Se debetener en cuenta la mayor incidencia de hema-toma en aquellos que reciben medicación quemodifca la coagulación.
Incidencia
La incidencia de hematoma epidural causadopor un acceso al espacio por punción o coloca-ción de un catéter es incierta. Ruppen y col.
2
, enuna amplia revisión de la bibliograía en pacien-tes obstétricas, la estiman en 1 paciente cada168.391 o 6 por millón. Se debe tener en cuentaque, en este trabajo, se trata de una poblaciónde mujeres jóvenes, en general sin morbilidadagregada. Sin embargo, existe consenso que laincidencia en la población general es algo me-nor de 1 caso cada 150.000 pacientes
9
.
PROBLEMAS Y COMPLICACIONESDE LA ANESTESIA REGIONAL CENTRAL
 
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465
Anestesia epidural torácica
Los estudios retrospectivos de la literatu-ra indican una incidencia aproximada de unhematoma medular con evidencia clínica enaproximadamente 190.000 anestesias epidu-rales. La edad media es 68 años, pero proba-blemente exista un riesgo aumentado en lospacientes mayores.La introducción de heparinas de bajo pesomolecular para la prevención de la trombosisvenosa prounda y el embolismo pulmonar re-abrió la discusión acerca del riesgo/benefciode la anestesia/analgesia epidural o espinal enlos pacientes que están recibiendo este trata-miento. Horlocker TT
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encabezó un grupo deestudio que defnió, por consenso, recomen-daciones para la implementación de la aneste-sia/analgesia epidural o espinal en el pacientecon medicación que modifca la coagulación,las que ueron tomadas por la Sociedad Ame-ricana de Anestesia Regional (ASRA).Alday – Muñoz y col.
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, en una carta al edi-tor, inorman acerca de un caso de hemato-ma epidural y presentan una fgura (
Figura 1
)en la que se representan los intervalos libresentre las inyecciones de HBPM y la aplicaciónde la analgesia epidural o el retiro del catéter,según una indicación de la Agencia Españoladel Medicamento. Esa indicación se refere ala inormación que debe fgurar en las fchastécnicas de las especialidades armacéuticasque contienen heparinas no raccionadas o debajo peso molecular sobre el riesgo de apari-ción de hematomas espinales o epidurales.
Presentación
Los síntomas se presentan habitualmente den-tro de las 24 a 48 horas de realizada la punción,la colocación o el retiro del catéter. La debilidadmuscular y el dolor de espalda son tan asiduoscomo inespecífcos. Sin embargo, con recuen-cia no son advertidos precozmente, debido aque se los atribuye al o a los eectos de la me-dicación suministrada: los anestésicos localesy otros medicamentos. La progresión de la de-bilidad muscular, la ausencia de sensibilidad yotros trastornos como la disunción esfnteria-na y/o vesical, defnen el diagnóstico clínico.En una reciente publicación, en la que serecopilaron las complicaciones neurológicasseveras luego de bloqueos centrales en Sue-cia, entre 1990 y 1999, Moen y col.
4
encontra-ron, sobre 450.000 bloqueos epidurales, 25casos de hematoma epidural (8 varones y 17mujeres). En 24 pacientes se confrmó el usode catéter y en el caso restante no hay inor-mación. En 6 pacientes se inormó la existen-cia de patología de la columna vertebral, 2 delos cuales era espondilitis anquilosante. Enotros 11 se verifcó la presencia de una altera-ción de la coagulación por trombo-proflaxis.La difcultad en la realización del bloqueo seconstató en 10 casos.
Dnsco y epc
Se debe presumir el diagnóstico ante la pre-sencia de los síntomas descriptos.La confrmación de la lesión se realiza me-diante resonancia nuclear magnética.En cuanto al tratamiento, no existe una in-dicación indiscutida. Si bien Moen y col. inor-man que la recuperación completa se logró entan sólo 6 de los pacientes, reconocen haberdemorado la solución quirúrgica en la mayoríade los casos. En una revisión de 22 casos dehematomas epidurales espinales de cualquier
TABLA IHALLAzgOS ASOCIADOS CON HEMATOMA ESPINALLuEgO DE LA ANESTESIA EPIDuRAL EN 51 PACIENTES
Terapia fbrinolítica (urokinasa)2Ependimoma o hemangioma espinal preexistente2Heparina de bajo peso molecular2Aspirina u otro AINE3Inserción de catéter epidural duranteanestesia general3Trombocitopenia o alteración de la unciónplaquetaria5Esponditis anquilosante5Coagulopatía previa al abordaje epidural14Heparina en altas dosis (cirugía vascular)18
Tomado de Wulf H. CAN J ANAESTH 1996 / 43: 12 / pp 1260-71

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