Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
53Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
La extubación de la vía aérea difícil

La extubación de la vía aérea difícil

Ratings:

4.67

(6)
|Views: 21,992|Likes:
Articulo.
Articulo.

More info:

Published by: sanjuandediosanestesia on Aug 03, 2008
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/14/2013

pdf

text

original

 
49
557
ÍndiceI. IntroducciónII. MétodosIII. DefinicionesIV. Predicción de una extubación difícil.V. Factores a evaluarantes de la extubación.VI. Preparación del paciente con vía aérea difícilpara la extubación.VII. Condiciones necesarias para la extubaciónde una vía aérea difícil.VIII. Complicaciones asociadas a la extubaciónIX. Pruebas de pérdida de aire peritubo:"pruebadel manguito" o "prueba de fuga".X. El catéterguía de intercambio de tubo endo-traqueal.XI. Reintubación tras fracaso de extubación envía aérea difícil.XII. Reintubación sobre intercambiadorde tuboendotraqueal.XIII. ConclusiónI. Introducción
El manejo de la vía aérea difícil constituye unafuente de preocupación para los anestesiólogos, de talforma que la intubación ha sido motivo de constitu-ción de comités de expertos y publicación de estrate-gias
1-4
, conferencias y cursos de habilidades prácticas.Sin embargo, la extubación ha sido considerada comoun subapartado en cualquier Guía de Manejo de la VíaAérea Difícil, incluso en la
 American Society of Anest-hesiologists (ASA) Task Force on the management of the difficult airway
2
, a pesar de que una gran cantidadde pacientes sufren morbilidad y mortalidad asociadadirectamente a este período de la anestesia.Cuando un paciente presenta una vía aérea difícil
5,6
conocida o sospechada, o el acceso a la vía aérea estálimitado por cambios anatómicos, mecánicos o dispositi-
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570)
FORMACIÓN CONTINUADA
La extubación de la vía aérea difícil
C. M. de la Linde Valverde
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Resumen
La extubación es, junto con la intubación, uno de losmomentos críticos del desarrollo de la anestesia general.No existen algoritmos o secuencias ordenadas de proce-dimientos diseñados para la extubación, sin embargo, laestrategia de actuación ha de enfocarse hacia la obser-vación estrecha del paciente en un entorno donde se dis-ponga de monitorización, equipamiento o material ade-cuado para manejo de la vía aérea difícil, de personalexperimentado para lograrel acceso inmediato a la víarespiratoria y capaz de facilitarel aporte e intercambiode oxígeno, manteniendo permeable y protegida la víaaérea, aún cuando la extubación haya sido fallida.En este artículo revisaremos las condiciones clínicas yhallazgos fisiopatológicos que se asocian a una extuba-ción de alto riesgo de complicaciones y describiremosdiferentes estrategias de extubación en pacientes con víaaérea difícil conocida o sospechada.
Palabras clave:
Extubación. Vía aérea difícil, manejo, reintubación,complicaciones.
Extubation of the difficult airway
Summary
Extubation, like intubation, is a critical moment ingeneral anesthesia. There are no algorithms ororderedsequences of steps forextubation. Rather, the approachto take is strict observation of the patient in a settingequipped with monitors, material formanaging the dif-ficult airway, and experienced staff who should be ableto establish access immediately, provide oxygen, andfacilitate gas exchange, keeping the airway open andsafeguarding it in case of a failed extubation attempt.This review will analyze the clinical conditions and pat-hophysiology associated with extubations at high risk of complications. We will describe strategies forextubating insituations in which a difficult airway is known orsuspected.
Key words:
Extubation. Airway, difficult: management, exchange catheter.Complications.
Correspondencia:Carmen Mª de la Linde ValverdeAvda. Luis Miranda Dávalos nº 15718014 GranadaE-mail: cdelalinde@telefonica.netAceptado para su publicación en junio de 2005.
 
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005
558
50
vos de fijación y, si además, existen alteraciones cardio-pulmonares, respiratorias, metabólicas o neurológicasque limiten la reserva respiratoria del paciente, podemosdecir que está ante una situación de "alto riesgo para laextubación"
7,8
. En este grupo de pacientes la preparaciónde una estrategia de extubación debería formularse comoun estándar rutinario. Dicha estrategia de extubacióndebería incluir consideraciones clínicas para el manejo deposibles complicaciones como hipoventilación postextu-bación, compromiso de la vía aérea y obstrucción.La ASAconsidera que la extubación es una exten-sión lógica de la estrategia de intubación y recomien-da una preparación de la misma de acuerdo con lascondiciones del paciente, el tipo de cirugía realizada,los medios disponibles y las preferencias o habilidadesdel anestesiólogo responsable
2
.En este artículo revisaremos las condiciones clínicasy hallazgos fisiopatológicos que se asocian a una extu-bación de alto riesgo de complicaciones y describire-mos diferentes estrategias de extubación en pacientescon vía aérea difícil conocida o sospechada.
II. Métodos
Para la realización de este artículo hemos efectuadouna revisión de la literatura médica sobre el tema "laextubación de la vía aérea difícil en el adulto"; paraello, realizamos una búsqueda bibliográfica en Medli-ne con los siguientes términos: "extubation; airway,difficult; extubation, complications; airway, manage-ment; airway, exchange catheter; airway, complica-tions". La búsqueda se limitó a artículos publicados enespañol, inglés o francés. Excluimos los referentes apacientes pediátricos por las particularidades especia-les de la extubación en este grupo de edad. El periodode inclusión fue desde 1987 hasta marzo de 2005.Dado que es relativamente escasa la literatura publica-da que hace referencia a la extubación de la vía aéreadifícil, entre los artículos analizados encontramos muypocos ensayos clínicos aleatorizados, revisiones siste-máticas y metaanálisis del tema, por lo que ampliamosla búsqueda a estudios observacionales y descriptivos,series de casos, casos clínicos aislados y guías de prác-tica clínica de comité de expertos que, aunque tienenbajo nivel de evidencia, establecen un precedentesobre una intervención en una situación particular per-mitiendo establecer las recomendaciones a seguir.
III. Definiciones
La ASAdefine una "vía aérea difícil" (VAD) comoaquella situación en la que un anestesiólogo experi-mentado tiene dificultad para la ventilación con mas-carilla y/o para la intubación traqueal
2
. La definiciónmás extendida de "extubación fallida" es el fracaso enla retirada del tubo endotraqueal (TET) necesitandoreinstauración de ventilación mecánica y en ocasionesla reintubación
8-14
. Su incidencia varía según el grupode pacientes analizados, siendo más elevado enpacientes ingresados en unidades de cuidados intensi-vos (6-25% en las primeras 12 horas de la extubación)respecto a los de reanimación/quirófano (0,01-0,2%)
9,12
. La reintubación postoperatoria es más proba-ble tras cirugía de cabeza y cuello (tiroidectomía,microcirugía de laringe, endarterectomía carotídea ytrauma maxilofacial), cirugía abdominal alta y tórax,generalmente debido a complicaciones respiratorias
11
.No hay estudios seriados de porcentaje de reintubaciónen sujetos con dificultad inicial de intubación. En estoscasos, la reintubación es una situación urgente o emer-gente y suele llevarse a cabo en condiciones menosóptimas que cuando se realiza de forma electiva o pro-gramada sobre todo por factores como: situación dehipoxemia, hipercapnia, acidosis, edema, inestabilidadhemodinámica, agitación, posición inadecuada delpaciente, falta de preparación del material necesariopara intubación y de ayuda de personal experto. Ade-más, en estos pacientes, el acceso a la vía aérea puedeestar limitado por factores mecánicos
15
(como un esta-bilizador de columna cervical o "halo vest", la oclu-sión intermaxilar, un collarín, etc.), o bien por distor-sión anatómica de la vía aérea
16
(secundaria a edema,sangrado, hematoma, etc). Todos estos factores con-vierten a la extubación de la VAD en un escenariotemible y potencialmente desastroso.
IV. Predicción de una extubación difícil
17-20
Debido a que es imposible garantizar que un pacien-te intubado tenga una extubación satisfactoria y sincomplicaciones, debemos considerar que cualquierextubación puede complicarse y es una potencial rein-tubación. Sin embargo, algunos pacientes presentan unmayor porcentaje de complicaciones asociadas a laextubación debido a su patología de base o a los pro-cedimientos quirúrgicos y anestésicos a los que sesometen
21
. La identificación de este grupo de pacientesnos permite realizar una evaluación de los riesgospotenciales, anticiparnos a las posibles complicacionesy planificar estrategias individualizadas de extubaciónpara evitar o reducir la tasa de complicaciones.Una vía aérea difícil bien manejada durante unainducción controlada es completamente diferente auna reintubación en un paciente agitado, somnoliento,hipotenso, edematoso o con distorsión de su anatomía.
 
Los cambios anatómicos asociados al efecto residualde agentes anestésicos pueden convertir una intuba-ción previamente fácil en una catástrofe. Todos estosfactores de forma aislada o conjuntamente interaccio-nan agravando el problema y provocando una situa-ción especialmente difícil y vulnerable. Una intuba-ción fácil no implica extubación sin complicaciones.Por ello, debemos acostumbrarnos a repasar mental-mente un plan de actuación con anticipación al mane- jo de la vía aérea (tanto para la intubación y la extu-bación, como para una posible reintubación).
V. Factores a evaluarantes de la extubación
Son muy numerosos los factores a evaluar antes deproceder a la extubación, debiendo prestar especialatención a las siguientes situaciones y grupos de altoriesgo:
Presencia de obstrucción en la vía aérea
: Puedepresentarse tras descompresión cervical
22
, traumatis-mo
16
o cirugía máxilofacial
21
, tras cirugía de tiroi-des
23,24
, cuello
25
, carótida
26-28
o craneal
29
que ocasioneedema, hematoma, lesión nerviosa, disfunción decuerdas vocales, traqueomalacia, etc.
Síndromes con hipoventilación
: Evaluar si elpaciente está aún bajo el efecto residual de relajantesmusculares y/o depresión farmacológica por las drogasutilizadas
30
(mórficos, halogenados, propofol, benzo-diacepinas, bloqueo locorregional extenso, etc.) opadece alguna patología respiratoria, síndrome deapnea obstructiva del sueño (SAOS)
31
, enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC), disfunción dia-fragmática, obesidad mórbida, etc.
 Insuficiencia respiratoria hipoxémica
32
: En pacien-tes con alteración de la ventilación/perfusión, incre-mento de la demanda de oxígeno, shunt derecha-izquierda, aporte inadecuado de oxígeno, alteracionesen el transporte o en la difusión de oxígeno, etc.
 Dificultades para movilizar secreciones y realizar la toilette pulmonar 
33
: Puede ser debido a disminucióndel nivel de conciencia, producción de secrecionesespesas y abundantes, debilidad neuromuscular, des-nutrición, parálisis frénica, disfunción diafragmática,mala hidratación y reposo prolongado en cama, dolormal controlado, etc.
 Incapacidad de proteger las vías respiratorias
34
:Por incompetencia laríngea tras intubaciones prolon-gadas; en pacientes con bajo nivel de consciencia; pordebilidad neuromuscular con tos ineficaz; daño ner-vioso postquirúrgico, sobre todo en cirugías de cabezay cuello, cirugía de tiroides, endarterectomía carotídea,endoscopias y biopsias de laringe, cirugía maxilofa-cial, etc. Todas estas cirugías tienen riesgo de produciredema del eje oral-faringo-laríngeo, provocar la afec-tación de pares craneales bajos, lesión del n. recurren-te o del n. laríngeo superior y de ocasionar traumatis-mos directos sobre la vía aérea durante lamanipulación quirúrgica
35-37
.
Vía aérea difícil prevista
: Pacientes diagnosticadosde vía aérea difícil y en los que se ha realizado unatécnica especial de intubación
2
.
 Acceso limitado a la vía aérea
: Pacientes cuyoacceso a la vía aérea queda limitado al final de la ciru-gía
38,39
como ocurre tras la colocación de vendajes, dre-najes, colgajos, fijación intermaxilar; cirugía de cabe-za-cuello con reconstrucción maxilofacial, laríngea oresección traqueal; limitación para la movilidad decolumna cervical ("halo vest", anquilosis, etc.).
Vía aérea lesionada
40-54
: Puede ser consecuencia deuna manipulación traumática durante una intubacióndifícil; inhalación de humo o sustancias tóxicas
40
; pordaños secundarios a quemaduras
41
, por edema angio-neurótico
42
, pénfigo, abscesos e infecciones hipofarín-geas
43
, etc. La posición quirúrgica, con un tiempo pro-longado en decúbito prono, en Trendelenburg, conflexión o extensión forzada de la cabeza
49
y tras movi-mientos repetidos de la misma, pueden ser los respon-sables del edema en las vías aéreas superiores. Otrascausas descritas son: el aporte excesivo de fluidosdurante la intervención
50
, la manipulación de la orofa-ringe durante la introducción de sondas de ecocardio-grafía transesofágica
51
y de endoscopia digestiva, y lautilización prolongada de dispositivos orofaríngeos
52-54
(combitubo, tubo laríngeo, mascarilla laríngea, masca-rilla laríngea de intubación Fastrach®, etc.).
VI. Preparación del paciente con vía aérea difícilpara la extubación
55-57
Es fundamental la comunicación con el cirujano y eltrabajo en equipo durante la extubación de estospacientes. La decisión de cuándo debe llevarse a cabodebe ser consensuada. Hay que reevaluar el estado dela vía aérea al final de la cirugía; es recomendablerevisar las estructuras faringolaríngeas con fibroscopioo laringoscopia directa antes de la extubación
58,59
. Enocasiones tendremos que realizar otro tipo de pruebascomplementarias [tomografía computarizada (TC),resonancia magnética (RM), arteriografía, etc.] paraevaluar la permeabilidad de la vía aérea.Antes de extubar al paciente podemos saber si cum-ple los requisitos ventilatorios para la extubación pero,tras una intubación dificultosa o tras una intubaciónprolongada, es difícil de prever las complicaciones quepueden aparecer. Es importante anticiparnos a la apa-rición de posibles complicaciones y preparar la reintu-
51
559
C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil

Activity (53)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 thousand reads
1 hundred reads
Deysy Chimbo liked this
MaGy Caisapanta liked this
rembecafe liked this
Oyuki Cruz liked this
cedivadenia liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->