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• GENERALIDADES
• EPISODIOS MIXTOS
• CICLADOS RAPIDOS
• TRATAMIENTOS
– Presidente CONCABA
– Presidente electa CANP
EX – Vicepresidente SAPNE
– Secretaria internacional AAP
– Secretaria GENBA
– LOPEZ MATO
NUEVO PARADIGMA DEL
TRATAMIENTO EN
PSIQUIATRÍA
“la Esquizofrenia no es ya el
centro de la Psquiatría, ese
puesto pertenece a la
enfermedad Bipolar”
Guy M. Goodwin
Universidad de Oxford-RU.
I Parte GENERALIDADES
• CONCEPTO HISTORICO
• DEPRESION y MANIA
• EPIDEMIOLOGIA
• UNIPOLAR y BIPOLAR
• CONTINUUM y ESPECTRO
• NEUROBIOLOGIA y MODELOS
BIOLOGICOS
• TRATAMIENTOS
II Parte ESPECIFICACIONES
• ESTADOS MIXTOS
• ESTADOS DE CICLACION RAPIDA
• TRATAMIENTO DIFERENCIAL
• SOBRE la IRRITABILIDAD y el
EVOLUCION HISTORICA
Manía y melancolía en el mismo paciente Areteo Capadocia,
150 aC
Locura circular y locura a doble forma Falret y Baillarger,
1854
Manía y melancolía en la misma enfermedad Griessinger, 1867
Ciclotimia en grupo de enfermedades circulares Kahlbaum, 1882
Locura maníaco depresiva Kraepelin, 1913
Subtipos Bipolares y Unipolares Kleist, 1953
Leonhard, 1957
Mp y Bp diferentes en curso y genética Angst y Perris, 1960
“Switch process” con antidepresivos Schou, 1960
Bipolar II Dunner y col, 1970
Depresiones “bipolar like” Mendels, 1976
Psicosis no esquizofrénicas Pope y Lipinski, 1978
Manía secundaria Krauthammer, 1978
Espectro bipolar Akiskal, 1980
Bipolar I, Bipolar II, Cilcotimia, Ciclado rápido DSM IV
ESPECTRO BIPOLAR
EUTIMIA
DEPRESION
“La normalidad (eutimia) no es una
línea,
es toda una franja”
Vazquez H, 1981
PREVALENCIA :
BIPOLAR I: 0.8 - 1.6 %
BIPOLAR II: 0.5 - 5.5%
EDAD DE INICIO:
EDAD PROMEDIO: 21a
EXISTE LA FORMA INFANTIL
EDAD DE INICIO DE BP
GENERO:
BIPOLAR I: HOMBRES = MUJERES
BIPOLAR II: MUJERES > HOMBRES
GENETICA:
25% CON UN PROGENITOR ENFERMO
65% CON AMBOS PROGENITORES
CROMOSOMAS 21 Y 18
MAYOR QUE EN DU
ERRORES DIAGNOSTICOS
• Tiempo para correcto dx: 9 –11 años
PEOR PRONOSTICO
•Primer episodio depresivo o mixto
•Ultimo episodio mixto
•Mayor proximidad del último episodio
•Mayor número de episodios previos
•Ciclado rápido
•Estacionalidad
•Abuso de sustancias
PREDICTORES DE MAL
PRONOSTICO
•Enfermedad orgánica
•Síntomas psicóticos
•Antecedentes familiares positivos
•Mayor número de acontecimientos
vitales negativos
•Personalidad anormal
•Escaso apoyo social
•Disfunción laboral
COMPLICACIONES
•Suicidio
•Ciclado rápido
•Abuso de sustancias
•Ruptura conyugal
•Conflictos familiares
•Pérdidas económicas
•Deterioro laboral
•Deterioro de la red social
ENFERMEDAD BIPOLAR
Psicosis Maniaco-
depresiva?
MANIA
DEPRESION
Man
Depresi ia
on
Ciclcion rápida
CURSO CLINICO
RECURRENCIA
Hazard ratio
Respuesta Eje I
Nivel de Eje I?
hipertimia Remisión
crónica Eje II?
Nivel de
distimia
Eje I?
crónica Eje II?
Eje I
López Mato, 03
DEPRESIÓN
SINTOMAS SUBCLINICOS B
SINTOMAS PRODROMICOS
Lopez Mato, 04
SINTOMAS CLINICOS
The Bipolar Illnesses
Mania
Hypomania
Normal
Depression
Severe
Depression
NormalCyclothymic
CyclothymicBipolar II Unipolar Bipolar I
MoodPersonalityDisorder Disorder Mania Disorder
Variation
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 1990.
BIPOLAR Y UNIPOLAR
A
NEUROIMAGENES PET Fase
Maniaca
BASAL
WCST
CASO w A
SANOS y BIPOLARES
Blumberg et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1201-1208
HALLAZGOS
NEUROBIOLOGICOS
• Alteración ritmo de la temperatura corporal
Lopez Mato, 04
HALLAZGOS
NEUROBIOLOGICOS
• Disbalance de la neurotransmisión:
– ACh/NA (alteraciones de sueño y MOPEG)
– DA (relacionado con estimulantes)
– 5-HT (regulación de ciclos endógenos)
– glutamato (regulación de neurocognición)
• Disbalance de neuropéptidos:
– CRH (stress y depresión),
– NP-Y (stress, ansiedad, ingesta de HC)
– sustancia P (dolor y depresión)
HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
AÑOS
minutos
a horas
semanas
horas
a días
1. Diagnóstico de bipolar
2. Diagnóstico de episodio actual
3. Gravedad, psicosis y riesgo suicida
4. Incluir en marco evolutivo
5. Garantizar cumplimiento tratamiento
6. Diagnóstico comorbilidades
TRATAMIENTO
• Con tratamiento adecuado,
- 15% se recuperan totalmente
- 50-60% parcialmente
- 30% se cronifican y deterioran socialmente.
• AA en fases y en mantenimiento
• ATD?
The Quality of Evidence
Acute Mood Stabilizer Acute Bipolar
Agent
Mania/Mixed Prophylaxis Depression
Lithium A+ A+ A
Divalproex A+ A– D
Carbamazepine A B– D
Lamotrigine F A+ A
Gabapentin F E D
Topiramate D E D
Aripiprazole A E E
Haloperidol A E E
Olanzapine A+ E A
Risperidone A E D
Quetiapine A E E
Ziprasidone A E E
Omega-3 E D E
A = Double-blind placebo-controlled trials with adequate samples; B = Double-blind comparator studies with adequate
samples; C = Open trials with adequate samples D = Uncontrolled observation or controlled study with ambiguous result;
E = No published evidence; F = Available evidence negative
A+ is reserved for those instances when fewer than 40 studies have been reported and more than one double-blind placebo-
controlled study supports the same finding. A– indicates positive outcomes on some but not all relevant measures.
Sachs GS. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 8):35-40.
17
TRATAMIENTO
• Antagonistas de canales de calcio (verapamilo) como coadyuvante o
en embarazo
• Tripicolinato de cromo?
10 9.8 70
60% 60
8
50
45%
6 40
4 30
3.9 Episodios / año 20
2
10
% Tiempo enf.
0 0
Antes de Despues de
Antidepresivos Antidepresivos
• Incrementar la adherencia a la
medicación.
• Enseñar a reconocer los síntomas
prodrómicos.
• Retrasar las recaídas.
• Disminuir las hospitalizaciones.
• Mejorar el funcionamiento familiar, social
y laboral.
• Aumentar la calidad de vida.
TRATAMIENTO EN EMBARAZO
- Riesgo de malformación fetal,
recomendar medidas anticonceptivas
- Carbamacepina, Oxcarbacepina y
Topiramato incrementan el
metabolismo de anticonceptivos
orales.
Litio
Acido valproico
-Malformaciones de extremidades
- Trastornos cardíacos.
Monitorización prenatal
- Aumentar la hidratación
(los cambios bruscos de líquidos que se
producen en este periodo, aumentan los
niveles plasmáticos de Litio)
TRATAMIENTO EN
EMBARAZO Postparto y
lactancia materna
- Psicosis puerperal
Kotin, 1972
DICHO DE OTRO MODO:
¿Cómo se hace para estar en
dos lugares a la vez?
El trastorno bipolar no consiste en la
Court, 1972
FORMAS CLASICAS de
EPISODIOS MIXTOS
- manía depresiva o ansiosa,
- manía inhibida,
- manía con pensamiento empobrecido,
- estupor maníaco,
- depresión agitada
- depresión con fuga de ideas.
Kraepelin (1905)
1- Hipomanía disfórica:
Hipomanía con al menos dos síntomas depresivos
coexistentes McElroy 1992
Estado afectivo intermedio entre la manía del TBP y la
depresión unipolar Akiskal, 1996
• Neuro Quimicamente
- hiperactividad eje hipotálamo hipófiso
adrenal (DST positiva y CRH alta):
depresión
- MHPG alto: manía
MANIA DISFORICA
Problemas diagnósticos
todo es cuestion del cristal con que se mire
• Definiciones
• Evitar antidepresivos
Consensos
HUMOR
NORMAL
DEPRESION
12 meses
CICLADORES RAPIDOS
CARACTERISTICAS
- 15% a 20% de bipolares
- Similar en el bipolar I y bipolar II
- Principalmente mujeres (70%-90%)
- Aparición más temprana
- A veces sin períodos de eutimia
- Puede haber fases de días u horas
(ciclaje ultrarápido y ultra-ultrarápido)
- Favorece su aparición:
hipotiroidismo, menopausia,
epilepsias lóbulo temporal, retraso m.,
consumo de sustancias toxicas y ATD
CICLADORES RAPIDOS
COMORBILIDAD
• Trastornos de ansiedad
• Abuso de sustancias
• Trastorno de personalidad limítrofe
• Hipotiroidismo
• Mayor riesgo suicida
• N:
N: 34
34 El
El test
test TRH/TSH
TRH/TSH con
con hiperrespuesta
hiperrespuesta es
es
predictor
predictor de
de switching
switching y
y de
de rápida
rápida ciclación
ciclación
López-Mato
López-Mato A;
A; 1996
1996
ACIDO VALPROICO
Y OTRAS CONSIDERACIONES
1882 sintetizado por Burton en Estados
Unidos.
Se usó principalmente como solvente orgánico.
11% Litio
6% Acido valproico
3% Placebo
ACIDO VALPROICO EN MANÍA
AGUDA
bcl-2 bax
Esquizofrenia
Síntomas
psicóticos
Desorden Desorden
Delirante esquizoafectivo
PERO
SE ARRUINA
EN MANIA
MUCHAS GRACIAS
Dra. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
Dr. PABLO BERETTA
EPISODIO MIXTO
ipbi, 2007
Antidepresivos
irritabilidad en depresiones
mayores
irritabilidad en bipolares mixtos
Indicar estabilizadores y/o antipsicóticos
atípicos
Ipbi , 2007
- La irritabilidad y ataques de rabia han
sido tradicionalmente vistos como
indicadores de bipolaridad
PERO
Roembaum J, Fava M.
M Anger attacks in depression. J Clin
Psychiatry Monograph 2, 1999
Depresión bipolar: 62
%
IRRITABILIDA
D
Depresión unipolar: 26
%
D. D. Depresiones
Unipolares Unipolares Bipolares II
sin ataques con ataques
de rabia de rabia
Edad de comienzo + Rasgos atípicos + Historia
familiar
Akiskal HS.
HS Irritable-hostile depression: further validation as
a bipolar depressive mixed state. J Affect Dis. 2005
¿Continuum en la enfermedad maníaco
depresiva?
Estados
Estados mixtos
Depresiones depresivos
mixtos
bipolares
D. unipolares con
irritabilidad
D. unipolares sin
irritabilidad
ESTABILIZADORES Y/O
ANTIDEPRESIVOS
ANTIPSICÓTICOS DE 2a
GEN.
El DSM no permite ver las formas intermedias
que presenta la clínica
SIN EMBARGO
40% de Episodios Depresivos tienen
irritabilidad
Y hay quienes opinan lo contrario
¿no
Siserá un de
signos mixto?
hipomanía (agitación, gastos,
hiperactividad, hipersexualidad, conductas de
riesgo, taquipsiquia) o historia familiar
ESTABILIZADORES del
ANIMO Y AA
Lopez Mato, 05
TEMPERAMENTOS COMO FORMAS
FRUSTAS DE TRASTORNOS AFECTIVOS
T e m p e r a m e n t o s
T e o r í a H u m o r a l
H i p e r t í m D i i cs ot í m i cI ro r i t a b C l e i c l o t í m F i lc e o m * á
( S a n g u ( í Mn e eo l ) a n c ( ó C l i o c lo é ) r i c o )
Akiskal
*Kraepelin
DEPRESIVOS O DISTÍMICOS
• Baja Energía
• Negativistas y Tristes
• Rumiadores
• Indolentes
• Introvertidos
• Pasivos
• Autocríticos, Escépticos e Hipercríticos
• Sacrificados, Dedicados
• Base del temperamento irritable
Akiskal
IRRITABLES
• Tristeza dominada por períodos de irritabilidad
• Actividades normalmente placenteras se tornan
insoportables
• Tensión interna e inquietud disfórica
• Insatisfechos, quejosos y disposición amarga
• Hipercríticos hacia otros
• Malhumor, mordacidad
• Entrometidos e Inoportunos
Akiskal
CICLOTIMICOS
• Hipersomnia/ Disminución de necesidad de
sueño
• Introversión/ Sociabilidad desinhibida
• Taciturno/ Conversador
• Tristeza inexplicable/ Jocosidad animada
• Letargia/ Eutonía
• Embotamiento/ Agudeza sensoperceptiva
• Lerdo/ Ingenioso
• Autoestima Vacilante
• Rumiaciones pesimistas/ optimisto y
despreocupación
Akiskal
HIPERTIMICOS
• Alegre y Exuberante
• Expresivo y Jocoso
• Seguro, Confiado y Jactansioso
• Infatigable, Energético
• Versátil, lleno de planes y actividades desprevenidas
• Cálidos y Extrovertidos
• Comunicativos hasta la impertinencia
• Buscadores de Estímulo
• Facilidad para el éxito y el peligro
• Base de la Ciclotimia
CONCLUSIONES EPINAM
• Temperamento distímico o ciclotímico se correlaciona con manía
disfórica o depresión bipolar a forma mixta.
López Mato, 04
MUCHAS GRACIAS
Por su paciencia
(... en nombre de la hipertimia)