FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica causada

por una infección con cultivo positivo o

YAZCITK MIGUEL SANDOVAL GUEVARA identificada en la exploración
MÉDICO INTENSIVISTA Sepsis grave: Sepsis y al menos un signo de los
siguientes de disfunción multiorgánica o
BASES PARA LA COMPRENSION:
hipoperfusión: áreas de piel moteada; tiempo de
• La respuesta del hospedero ante la relleno capilar ≥ 3 seg; diuresis < 0,5 ml/kg/h o
invasión o injuria es preservar su necesidad de terapia sustitutiva renal; lactato >
integridad y protegerse contra invasiones 2 mmol/l, alteración aguda del estado mental o
de moléculas ajenas electroencefalograma anormal; plaquetas <
100.000/ml o CID; SDRA; disfunción cardiaca
• La sepsis es iniciada por toxinas liberadas (ecocardiograma)
desde el organismo agresor (exotoxinas), o
asociadas a éste (endotoxinas) DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS
CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001)
Las endotoxinas se originan de la pared celular
de los organismo gram negativos Sepsis Severa Alto Riesgo: Sepsis grave con
APACHE ≥ 25
Los macrófagos y un grupo de elementos
humorales nominados citokinas proveen los Shock séptico Sepsis grave que a pesar de un
cimientos para la cadena de eventos que adecuado aporte de fluidos (20-30 ml/kg/ de
producen sepsis expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución
cristaloide), persiste la hipotensión (tensión
DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS arterial media < 60mm Hg -en pacientes con
CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) hipertensión < 80 mm Hg-; tensión arterial
sistólica < 90 mm Hg o una reducción > 40 mm
Infección: Respuesta inflamatoria secundaria a la Hg con respecto a la basal) y los signos de
presencia de microorganismos o a la invasión por hipoperfusión periférica requiriendo tratamiento
estos de tejidos del huésped que habitualmente con agentes inotrópicos o vasopresores
son estériles (dopamina > 5 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25
μg/kg/min)
Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la
sangre DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS
CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001)
DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS
CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) Shock séptico refractario: Necesidad de
dopamina >15 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25
Síndrome Respuesta inflamatoria sistémica refractario μg/kg/min para mantener una presión
(SIRS): desencadenada por gran de respuesta arterial media > 60 mm Hg (80 mm Hg si hay
variedad de enfermedades (pancreatitis, hipertensión previa)
vasculitis, inflamatoria tromboembolismo,
quemaduras o cirugía) como consecuencia Falla Orgánica Multisistémica: Presencia de
sistémica (SIRS) de una “disrregulación” de la alteraciones de la función de algún órgano
respuesta inflamatoria del huésped. Se reconoce disfunción de forma que su homeostasis no
clínicamente por dos o más de las siguientes puede ser mantenida sin multiórgano
condiciones: intervención
1. Temperatura > 38,5 °C o < 35 °C Interacción microorganismo y respuesta del
huésped
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto
Depende de:
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por
minuto, PaCo2 < 32 mm Hg Características de la respuesta del huésped
4. Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > Características del microorganismo infectante
10% de formas jóvenes
PAMP (pathogen-associated molecular
DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS patterns)
CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001)
Comportamientos moleculares asociados a [TNF-α], interleucina 1 [IL-1] β, IL-12, interferón
patógeno o PAMP (pathogen-associated gamma [IFN-γ], IL-6)
molecular patterns)
La respuesta proinflamatoria inicial está
La sepsis se pone en marcha cuando unos controlada por moléculas antiinflamatorias (el
activadores procedentes de los microorganismos antagonista del receptor de la IL-1 [IL-1 ra], el
patógenos o de sus productos desencadenan factor transformador del crecimiento beta [TGF-
estímulos celulares y humorales que, bien β], las interleucinas 4, 6, 10, 11 y 13), y los
directamente o bien a través de citocinas y otros receptores específicos para la IL-1, el TNF y la
mediadores, producen unos efectos biológicos interleucina 18
que se traducen en efectos clínicos
En condiciones fisiológicas los sistemas inmune y
Estos componentes poseen la capacidad de neuroendocrino controlan estrechamente el
activar a células de estirpe monocito- proceso local inflamatorio para erradicar los
macrofágica, neutrófilos y células endoteliales patógenos invasores

Éstas sintetizarán y secretarán diversos Sin embargo, cuando estos mecanismos fallan se
mediadores que inducirán el reclutamiento de produce una sobreexpresión de dicha inflamación
otras células con actividad inflamatoria e inmune, sistémica que conduce al daño tisular
modificaciones en la permeabilidad endotelial y
alteraciones tisulares BACTERIEMIA GRAM NEGATIVOS

En la membrana externa de todas las BGN se

encuentra el lipopolisacárido (LPS) o la
endotoxina, que interactúa con el sistema
retículo-endotelial al igual que lo hacen las
exotoxinas estafilocócicas, los glucolípidos de las
micobacterias y los mananos de la pared celular
de las levaduras

El lípido A de la endotoxina o LPS es el

responsable de disparar la respuesta del huésped
frente a infecciones por BGN

Cuando la endotoxina invade el torrente

circulatorio se une a una variada gama de
proteínas destacando una especial afinidad por
una proteína ligante específica de
lipopolisacáridos (LBP)

Este complejo LPS-LBPentra en contacto con el

monocito a nivel sanguíneo o con el macrófago a
NUEVOS CONCEPTOS EN RESPUESTA nivel tisular produciendo la activación celular
INFLAMATORIA Esta interacción es mediada por un receptor
CARS: Sindrome Compensatorio De específico de membrana (CD14) presente en
Respuesta Anti-inflamatoria células inmunocompetentes, el cual, al ser
activado, transmite una señal intracelular a
MARS: Sindrome De Respuesta Inflamatoria través de una proteína transmembrana llamada
Mixta TLR4 para gramnegativos y TLR2 para
grampositivos, las cuales inducen la activación
CHAOS: Shock Cardiovascular, de mediadores intracelulares como las
Homeostasis, Apoptosis, Disfuncion proteincinasa y el factor nuclear κB que inician
Organica e Inmunosupresion los procesos de transcripción génica para el TNF-
α, el cual es sintetizado en forma de preproteína,
SRIS vs CARS que posteriormente es clivada a nivel
citoplasmático para finalmente ser excretada
Citocinas con función fundamentalmente
como TNF-α maduro13
proinflamatoria (factor de necrosis tumoral alfa
El TNF-α y la IL-1 determinan la inducción de los receptores solubles de citocinas y
fiebre (posiblemente hipotermia), la resistencia y endotoxinas
la permeabilidad vasculares, el aumento de los
leucocitos, etc. Todos estos procesos pueden Además algunas de las citocinas liberadas (IL-4,
desarrollarse en ausencia de una endotoxina IL-6, IL-10, factor de crecimiento transformador
inductora, como ocurre en el caso del shock beta [TGF-β) ejercen efectos antiinflamatorios,
séptico por grampositivos o después de eliminar por ejemplo, la reducción de la síntesis de IL-1 y
la endotoxina de la circulación TNF-α por parte de las células mononucleares en
respuesta a la endotoxina
SEPSIS POR GRAM POSITIVOS
MEDIADORES ANTI-INFLAMATORIOS
La sepsis debida a grampositivos puede
desencadenarse por dos mecanismos al menos, La evolución dependerá tanto del estímulo que
por producción de exotoxinas que actúan como ha desencadenado la infección como de la
superantígenos, o también a partir de respuesta de la misma. Si predomina el efecto
componentes de la membrana celular que actúan inflamatorio progresará a una disfunción
como desencadenantes (peptido-glicanos, ácido multiorgánica, si predomina el efecto
lipoteicoico, lipoproteínas, modulina soluble en antiinflamatorio se producirá una
fenol) inmunodepresión con anemia y aumento de
sensibilidad a nuevas infecciones
Estos mediadores interactúan en la membrana
celular con el TLR2 y son menos activos que la DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS
LPS considerándolos a igual peso CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001)

CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS Infección: Respuesta inflamatoria secundaria a la

presencia de microorganismos o a la invasión por
Muchos de los efectos de las citocinas son estos de tejidos del huésped que habitualmente
mediados a nivel de los tejidos efectores por el son estériles
óxido nítrico, las prostaglandinas, los
eicosanoides, el factor activador plaquetario y los Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la
derivados de la lipooxigenasa sangre

La IL-1 y el TNF-α estimulan la elaboración de DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS

otras citocinas, lo que desencadena un efecto CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001)
cascada con múltiples funciones de amplificación
Síndrome Respuesta inflamatoria sistémica
y regulación (“en más” y “en menos”) a medida
(SIRS): desencadenada por gran de respuesta
que las citocinas inducen a otras citocinas
variedad de enfermedades (pancreatitis,
CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS vasculitis, inflamatoria tromboembolismo,
quemaduras o cirugía) como consecuencia
Un factor importante es la producción local de IL- sistémica (SIRS) de una “disrregulación” de la
8 por los fibroblastos, células endoteliales y respuesta inflamatoria del huésped. Se reconoce
células mononucleares en la sangre periférica; clínicamente por dos o más de las siguientes
esta citocina recluta y activa leucocitos condiciones:
polimorfonucleares que ulteriormente pueden
provocar lesiones tisulares con disfunción de 1. Temperatura > 38,5 °C o < 35 °C
distintos órganos, lo cual sugiere que la IL-8
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto
desempeña una función amplificadora de la IL-1 o
el TNF-α producidos en el sitio de la inflamación 3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por
minuto, PaCo2 < 32 mm Hg
También tiene lugar la activación de las cascadas
del complemento, la coagulación y las quininas 4. Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o >
10% de formas jóvenes
MEDIADORES ANTI-INFLAMATORIOS
DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS
De manera concomitante se producen sustancias
CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001)
anticitocinas específicas e inespecíficas, tales
como los glucocorticoides, el antagonista
antiinflamatorio del receptor de la IL-1 (IL-1ra) y
Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica causada célula, → alteraciones metabólicas,
por una infección con cultivo positivo o que resulta en severa disfunción
identificada en la exploración orgánica (cerebro, corazón y riñón),
y que de no remediarlas, conducen
Sepsis grave: Sepsis y al menos un signo de los a la muerte celular
siguientes de disfunción multiorgánica o
hipoperfusión: áreas de piel moteada; tiempo de CONCEPTOS BASICOS
relleno capilar ≥ 3 seg; diuresis < 0,5 ml/kg/h o
necesidad de terapia sustitutiva renal; lactato > • El denominador común es
2 mmol/l, alteración aguda del estado mental o oxigenación y perfusión tisular
electroencefalograma anormal; plaquetas < inadecuadas para cubrir
100.000/ml o CID; SDRA; disfunción cardiaca necesidades metabólicas
(ecocardiograma)
• Hipoperfusión es el concepto clave
DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS para reconocer el estado de shock e
CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) hipoxia celular para comprenderlo

Sepsis Severa Alto Riesgo: Sepsis grave con CONCEPTOS BASICOS

APACHE ≥ 25
• Hipotensión arterial no es sinónimo
Shock séptico Sepsis grave que a pesar de un de shock, aunque puede ser una de
adecuado aporte de fluidos (20-30 ml/kg/ de sus principales manifestaciones
expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución
• Shock es un síndrome en el cual el
cristaloide), persiste la hipotensión (tensión
aporte de O2 es insuficiente para
arterial media < 60mm Hg -en pacientes con
mantener una función correcta de
hipertensión < 80 mm Hg-; tensión arterial
los órganos finales
sistólica < 90 mm Hg o una reducción > 40 mm
Hg con respecto a la basal) y los signos de APACHE II
hipoperfusión periférica requiriendo tratamiento Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
con agentes inotrópicos o vasopresores
(dopamina > 5 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman
μg/kg/min) JE.
DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS APACHE II: a severity of disease classification
CONFERENCIA CONSENSO 1991 (2001) system
Shock séptico refractario: Necesidad de Valora: A. 12 variables fisiológicas (APS), B. Edad
dopamina >15 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25 y C. Enfermedad Crónica; para proporcionar una
refractario μg/kg/min para mantener una presión medida general de severidad de enfermedad
arterial media > 60 mm Hg (80 mm Hg si hay
hipertensión previa) Cuando el Score APACHE II es combinado con una
descripción exacta de la enfermedad, se puede
Falla Orgánica Multisistémica: Presencia de estratificar el pronóstico de pacientes
alteraciones de la función de algún órgano agudamente enfermos y ayudar a los
disfunción de forma que su homeostasis no investigadores a comparar los logros de nuevas o
puede ser mantenida sin multiórgano diferentes formas de terapia
intervención
TABLA: INTERPRETACIÓN DEL SCORE
CONCEPTOS BASICOS
APACHE II
• Shock es un síndrome clínico agudo
que se produce cuando existe una
disminución crítica de la
volemia eficaz (entiéndase flujo
sanguíneo)

• Origina hipoperfusión tisular con

disminución severa del
transporte de oxígeno a la
SOFA SCORE

Sequential Organ Failure Assessment

Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al: The SOFA

(Sepsis-related Organ Failure Assessment) score
to describe organ dysfunction/failure. Intensive
Care Med 1996; 22:707-710

Sistema que es capaz de evaluar la disfunción de

órganos en el tiempo y es útil para evaluar
Morbilidad

Principios de la Disfunción de Organos:

Fallo de órganos como espectro contínuo de

alteraciones.

Es un proceso dinámico y el grado de disfunción

varía con el tiempo

Basado en variables simples, específicas para los

órganos a evaluar

SOFA SCORE

Sequential Organ Failure Assessment

Se trata de un sistema sencillo, diseñado no sólo

para la sepsis, y que puede ser evaluado de
forma repetida a lo largo de la evolución del
enfermo.

Incluye la valoración de la función de 6 órganos,

con puntuaciones para cada uno de ellos de 0 a
4:

“Disfunción” cuando se asignan 1 ó 2 puntos.

“Fallo” del órgano cuando alcanza la puntuación

de 3 ó 4.