ATENCIÓN A LA

FAMILIA EN
RELACIÓN CON EL
CICLO VITAL
GUIA DE APRENDIZAJE N° 1
PROMOVER EN LA PAREJA EL ROL
DE LA FAMILIA COMO EJE
FUNDAMENTAL DE LA SOCIEDAD

PRESENTACIÓN
Bienvenido a la Actividad de Enseñanza aprendizaje Evaluación Número 1
PROMOVER EN LA PAREJA EL ROL DE LA FAMILIA COMO EJE FUNDAMENTAL DE
LA SOCIEDAD perteneciente a la Unidad de Aprendizaje Asistencia integral a la
pareja.

La familia se convierte en elemento clave de las acciones en salud, el Auxiliar

de enfermería conjuntamente con el equipo de salud realiza el abordaje de
cuidado de la familia, para lo cual debe promover en la pareja el rol que la
familia debe asumir como eje fundamental de la sociedad; así como aplicar las
metodologías para brindar los servicios de Salud familiar, de manera
responsable.

Adentrándose en el desarrollo de esta actividad obtendrá los componentes que

le facilitarán promover en el núcleo de la familia los deberes y derechos con la
sociedad, así como aplicar las metodologías para realizar la valoración familiar;
en ella encontrara diversos contenidos, guías de aprendizaje, entre otros
elementos y herramientas que conjuntamente con su interés y motivación
ayudaran al logro de su aprendizaje.

1. IDENTIFICACIÓN

UNIDAD DE APRENDIZAJE: Asistencia integral a la pareja

ACTIVIDAD DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE EVALUACION:

Promover en la pareja el rol de la familia como eje fundamental de la sociedad

CRITERIOS DE EVALUACIÓN:

· Reconoce los deberes y derechos de la familia en el contexto legal

· Aplica los instrumentos establecidos al valorar la estructura, ciclo vital

familiar y recursos familiares.

· Reconoce las redes de apoyo social familiar.

· Identifica los factores determinantes de la salud al aplicar los

instrumentos de valoración familiar.

· Aplica las estrategias de salud familiar

2. ACTIVIDADES PROPUESTAS

CONCIENCIACION (Reflexiones iniciales)

¿En el seno de su familia cuáles son los deberes y derechos familiares que se
promueven?

¿Qué tipo de valor tienen la mujer y el hombre en el seno de su familia?

¿Cuando ha buscado atención en los servicios de salud ha recibido un atención

con enfoque familiar?, en caso afirmativo, describa en breves palabras como
ha sido esa atención?

CONCEPTUALIZACIÓN

ACCIÓN INTERPRETATIVA

Consulte la bibliografía sugerida, los documentos anexos y:

· Elabore un mapa conceptual donde demuestre su comprensión sobre los

aspectos metodológicos de un programa de salud familiar

· Elabore un cuadro comparativo donde diferencie las etapas del ciclo vital
familiar

ACCIÓN ARGUMENTATIVA

· Lea el documento ”La comunidad constructora de democracia en la

familia” y elabore con un compañero la reflexión sobre este tema.

CONTEXTUALIZACIÓN

ACCIÓN PROPOSITIVA

· En desarrollo de una visita domiciliaria a una familia de su comunidad,

realice el abordaje de cuidado de la salud de la familia y su respectiva
valoración familiar.
· Establezca un plan de intervención familiar

· Elabore un informe sobre las acciones realizadas y concerte con el

instructor la retroalimentación

· Socialice el plan de intervención

AUTO Y COEVALUACIÓN

La matriz de evaluación le permitirá realizar un seguimiento de los procesos y

resultados de las actividades propuestas. En caso de diagnosticar algunas
deficiencias establezca un plan de mejoramiento.

3. BIBLIOGRAFÍA
· Ministerio de Salud. La salud en Colombia. 1995

· Jauregui César, Suárez. Paulina. Promoción de la salud y Prevención de la

Enfermedad con enfoque en Salud Familiar. Ed. Médica Panamericana 1998.

· Ministerio de salud de Colombia. Cartilla: Salud para las mujeres,

mujeres para la salud. 1994.

DOCUMENTOS DE CONSULTA
1. EL CONCEPTO DE FAMILIA

CARTILLA AFECTO EN FAMILIA

La familia es el núcleo de la sociedad y está constituida por el padre, la madre
cabeza de familia cónyuge o compañero (a) permanente e hijos menores de
18 años. “La familia es la unidad básica, en la cual dos o más adultos, con o sin
hijos, o también un adulto con niños, tienen el derecho y compromiso de
instruirse emocional y físicamente, de compartir recursos como tiempo,
espacio y dinero. Los miembros de la familia frecuentemente funcionan en un
lugar donde hay sensación de hogar” (Smilkstein. Medicina Familiar en la
práctica, Ministerio de Salud, 1997).

Es el grupo social que cumple las funciones básicas de reproducción de la

especie y de transmisión de cultura a las nuevas generaciones.

La familia como institución se ha modificado a través del tiempo, debido a los

múltiples cambios sociales, económicos y culturales. Por este continuo
movimiento ha podido transformar y adecuarse al momento.

Desde el punto de vista de la salud familiar, el concepto de salud incluye

cuatro elementos:

· Convivencia bajo el mismo techo

· Apoyo afectivo

· Apoyo económico

· Socialización
Sin embargo, la familia compuesta por padre, madre e hijos sigue siendo el
modelo más representativo de los colombianos al igual que lo era a principios
de siglo. Actualmente un 60% de los hogares son nucleares, pero la familia de
hoy difícilmente se puede comparar a la de hace 100 años, aunque la fachada
siga siendo la misma.

Existen actualmente familias conformadas de una manera diferente a la

heterosexual, además de familias con un solo padre, cuya descendencia se
genera por adopción, por procesos artificiales como la inseminación por padre
conocido, o a través de bancos de semen; o sin padres como el proyecto del
genoma humano.

Las familias generalmente se inician por afinidad de la pareja, cada uno viene
de historias de vida diferentes, los une la afinidad. Esta pareja cuando tiene
hijos los liga a ellos por la sangre común, el lazo compartido, y se establece la
consanguinidad. Las relaciones que se generan entre los colaterales de las
familias de ascendencia y descendencia de cada persona de la pareja son
denominadas relaciones de parentesco.

Los procesos sociales, económicos, políticos, culturales y ambientales están

estrechamente ligados a las formas que la familia va estableciendo ante
situaciones y contextos determinados.

La familia comparte un espacio común que da la sensación de hogar, la cual

tiene una delimitación precisa en un espacio geográfico determinado. En cada
hogar existe una economía casi siempre unificada. Se espera que los padres
planifiquen críen y apoyen a sus hijos en una perspectiva de largo termino,
asumiendo los riesgos y los beneficios. La unidad y la organización familiar
maximiza la eficiencia y la distribución de los recursos al interior de la familia.

La interacción de los individuos en la red de interacción familiar a través del

afecto, de las responsabilidades, del trabajo cooperativo, de las funciones, de
los roles dentro de un marco democrático y cultural aceptado por los miembros
de la familia permite el ejercicio de los derechos el cumplimiento de los
deberes y el balance de poder.

Estos son algunos de los aspectos a tener a considerar para pensar y recrear el
concepto de familia, a la luz de las necesidades que se generan en doble vía
para cumplir con los principios de la promoción de la salud de la persona la
familia y la sociedad.

CONCLUSIONES
· Es indudable que el núcleo familiar es el eje alrededor del cual continúan
organizadas las familias.

· La familia pese a la evolución que sufre con el desarrollo, continúa

siendo el centro de la vida afectiva.
· Los cambios presentados al interior de la familia han estado relacionados
con el cambio fundamental del país acentuado en la década de los sesenta,
donde se pasa de un país rural - agrícola a uno urbano industrial.

· Los cambios demográficos que se vienen registrando en la sociedad

colombiana son profundos y están afectando de manera pronunciada los
valores y estructura de las familias.

· La familia sigue siendo fundamental para supervivencia y la realización

personal.

· Siendo Colombia un país pluriétnico y una sociedad multicultural los

proceso se hacen más complejos.

· La mujer ha ganado autonomía e independencia en el proceso socio-

evolutivo de la familia, sin embargo la redefinición de roles y relaciones entre
los sexos no es clara y hace que recaigan sobrecargas de funciones sobre la
mujer.

· Se requiere de una política social más acertada que proporcione

herramientas de educación, salud y seguridad social equitativas.

PONTIFICIO CONSEJO PARA LA FAMILIA

2. CARTA DE LOS DERECHOS DE LA FAMILIA

PRESENTADA POR LA SANTA SEDE

A TODAS LAS PERSONAS, INSTITUCIONES Y AUTORIDADES

INTERESADAS EN LA MISION DE LA FAMILIA

EN EL MUNDO CONTEMPORANEO

22 de octubre de 1983

INTRODUCCIÓN

La « Carta de los Derechos de la Familia » responde a un voto formulado por el

Sínodo de los obispos reunidos en Roma en 1980, para estudiar el tema « El
papel de la familia cristiana en el mundo contemporáneo » (cfr. Proposición
42). Su Santidad el Papa Juan Pablo II, en la Exhortación Apostólica Familiaris
consortio (n. 46) aprobó el voto del Sínodo e instó a la Santa Sede para que
preparara una Carta de los Derechos de la Familia destinada a ser presentada
a los organismos y autoridades interesadas.

Es importante comprender exactamente la naturaleza y el estilo de la Carta tal

como es presentada aquí. Este documento no es una exposición de teología
dogmática o moral sobre el matrimonio y la familia, aunque refleja el
pensamiento de la Iglesia sobre la materia. No es tampoco un código de
conducta destinado a las personas o a las instituciones a las que se dirige. La
Carta difiere también de una simple declaración de principios teóricos sobre la
familia. Tiene más bien la finalidad de presentar a todos nuestros
contemporáneos, cristianos o no, una formulación —lo más completa y
ordenada posible— de los derechos fundamentales inherentes a esta sociedad
natural y universal que es la familia.

Los derechos enunciados en la Carta están impresos en la conciencia del ser

humano y en los valores comunes de toda la humanidad. La visión cristiana
está presente en esta Carta como luz de la revelación divina que esclarece la
realidad natural de la familia. Esos derechos derivan en definitiva de la ley
inscrita por el Creador en el corazón de todo ser humano. La sociedad está
llamada a defender esos derechos contra toda violación, a respetarlos y a
promoverlos en la integridad de su contenido.

CARTA DE LOS DERECHOS DE LA FAMILIA

Preámbulo

Considerando que:

A. los derechos de la persona, aunque expresados como derechos del

individuo, tienen una dimensión fundamentalmente social que halla su
expresión innata y vital en la familia;

B. la familia está fundada sobre el matrimonio, esa unión íntima de vida,

complemento entre un hombre y una mujer, que está constituida por el vínculo
indisoluble del matrimonio, libremente contraído, públicamente afirmado, y
que está abierta a la transmisión de la vida;

C. el matrimonio es la institución natural a la que está exclusivamente confiada

la misión de transmitir la vida;

D. la familia, sociedad natural, existe antes que el Estado o cualquier otra

comunidad, y posee unos derechos propios que son inalienables;

E. la familia constituye, más que una unidad jurídica, social y económica, una
comunidad de amor y de solidaridad, insustituible para la enseñanza y
transmisión de los valores culturales, éticos, sociales, espirituales y religiosos,
esenciales para el desarrollo y bienestar de sus propios miembros y de la
sociedad;

F. la familia es el lugar donde se encuentran diferentes generaciones y donde

se ayudan mutuamente a crecer en sabiduría humana y a armonizar los
derechos individuales con las demás exigencias de la vida social;

G. la familia y la sociedad, vinculadas mutuamente por lazos vitales y

orgánicos, tienen una función complementaria en la defensa y promoción del
bien de la humanidad y de cada persona;
H. la experiencia de diferentes culturas a través de la historia ha mostrado la
necesidad que tiene la sociedad de reconocer y defender la institución de la
familia;

I. la sociedad, y de modo particular el Estado y las Organizaciones

Internacionales, deben proteger la familia con medidas de carácter político,
económico, social y jurídico, que contribuyan a consolidar la unidad y la
estabilidad de la familia para que pueda cumplir su función específica;

J. los derechos, las necesidades fundamentales, el bienestar y los valores de la

familia, por más que se han ido salvaguardando progresivamente en muchos
casos, con frecuencia son ignorados y no raras veces minados por leyes,
instituciones y programas socio-económicos;

K. muchas familias se ven obligadas a vivir en situaciones de pobreza que les

impiden cumplir su propia misión con dignidad;

L. la Iglesia Católica, consciente de que el bien de la persona, de la sociedad y

de la Iglesia misma pasa por la familia, ha considerado siempre parte de su
misión proclamar a todos el plan de Dios intrínseco a la naturaleza humana
sobre el matrimonio y la familia, promover estas dos instituciones y
defenderlas de todo ataque dirigido contra ellas;

M. el Sínodo de los Obispos celebrado en 1980 recomendó explícitamente que

se preparara una Carta de los Derechos de la Familia y se enviara a todos los
interesados; la Santa Sede, tras haber consultado a las Conferencias
Episcopales, presenta ahora esta

CARTA DE LOS DERECHOS DE LA FAMILIA

e insta a los Estados, Organizaciones Internacionales y a todas las Instituciones

y personas interesadas, para que promuevan el respeto de estos derechos y
aseguren su efectivo reconocimiento y observancia.

Artículo 1

Todas las personas tienen el derecho de elegir libremente su estado de vida y

por lo tanto derecho a contraer matrimonio y establecer una familia o a
permanecer célibes.

a) Cada hombre y cada mujer, habiendo alcanzado la edad matrimonial y

teniendo la capacidad necesaria, tiene el derecho de contraer matrimonio y
establecer una familia sin discriminaciones de ningún tipo; las restricciones
legales a ejercer este derecho, sean de naturaleza permanente o temporal,
pueden ser introducidas únicamente cuando son requeridas por graves y
objetivas exigencias de la institución del matrimonio mismo y de su carácter
social y público; deben respetar, en todo caso, la dignidad y los derechos
fundamentales de la persona.

b) Todos aquellos que quieren casarse y establecer una familia tienen el

derecho de esperar de la sociedad las condiciones morales, educativas,
sociales y económicas que les permitan ejercer su derecho a contraer
matrimonio con toda madurez y responsabilidad.
c) El valor institucional del matrimonio debe ser reconocido por las autoridades
públicas; la situación de las parejas no casadas no debe ponerse al mismo nivel
que el matrimonio debidamente contraído.

Artículo 2

El matrimonio no puede ser contraído sin el libre y pleno consentimiento de los

esposos debidamente expresado.

a) Con el debido respeto por el papel tradicional que ejercen las familias en
algunas culturas guiando la decisión de sus hijos, debe ser evitada toda presión
que tienda a impedir la elección de una persona concreta como cónyuge.

b) Los futuros esposos tienen el derecho de que se respete su libertad

religiosa. Por lo tanto, el imponer como condición previa para el matrimonio
una abjuración de la fe, o una profesión de fe que sea contraria a su
conciencia, constituye una violación de este derecho.

c) Los esposos, dentro de la natural complementariedad que existe entre

hombre y mujer, gozan de la misma dignidad y de iguales derechos respecto al
matrimonio.

Artículo 3

Los esposos tienen el derecho inalienable de fundar una familia y decidir sobre
el intervalo entre los nacimientos y el número de hijos a procrear, teniendo en
plena consideración los deberes para consigo mismos, para con los hijos ya
nacidos, la familia y la sociedad, dentro de una justa jerarquía de valores y de
acuerdo con el orden moral objetivo que excluye el recurso a la contracepción,
la esterilización y el aborto.

a) Las actividades de las autoridades públicas o de organizaciones privadas,

que tratan de limitar de algún modo la libertad de los esposos en las decisiones
acerca de sus hijos constituyen una ofensa grave a la dignidad humana y a la
justicia.

b) En las relaciones internacionales, la ayuda económica concedida para la

promoción de los pueblos no debe ser condicionada a la aceptación de
programas de contracepción, esterilización o aborto.

c) La familia tiene derecho a la asistencia de la sociedad en lo referente a sus

deberes en la procreación y educación de los hijos. Las parejas casadas con
familia numerosa tienen derecho a una ayuda adecuada y no deben ser
discriminadas.

Artículo 4

La vida humana debe ser respetada y protegida absolutamente desde el

momento de la concepción.

a) El aborto es una directa violación del derecho fundamental a la vida del ser
humano.
b) El respeto por la dignidad del ser humano excluye toda manipulación
experimental o explotación del embrión humano.

c) Todas las intervenciones sobre el patrimonio genético de la persona humana

que no están orientadas a corregir las anomalías, constituyen una violación del
derecho a la integridad física y están en contraste con el bien de la familia.

d) Los niños, tanto antes como después del nacimiento, tienen derecho a una
especial protección y asistencia, al igual que sus madres durante la gestación y
durante un período razonable después del alumbramiento.

e) Todos los niños, nacidos dentro o fuera del matrimonio, gozan del mismo
derecho a la protección social para su desarrollo personal integral.

f) Los huérfanos y los niños privados de la asistencia de sus padres o tutores

deben gozar de una protección especial por parte de la sociedad. En lo
referente a la tutela o adopción, el Estado debe procurar una legislación que
facilite a las familias idóneas acoger a niños que tengan necesidad de cuidado
temporal o permanente y que al mismo tiempo respete los derechos naturales
de los padres.

g) Los niños minusválidos tienen derecho a encontrar en casa y en la escuela

un ambiente conveniente para su desarrollo humano.

Artículo 5

Por el hecho de haber dado la vida a sus hijos, los padres tienen el derecho
originario, primario e inalienable de educarlos; por esta razon ellos deben ser
reconocidos como los primeros y principales educadores de sus hijos.

a) Los padres tienen el derecho de educar a sus hijos conforme a sus

convicciones morales y religiosas, teniendo presentes las tradiciones culturales
de la familia que favorecen el bien y la dignidad del hijo; ellos deben recibir
también de la sociedad la ayuda y asistencia necesarias para realizar de modo
adecuado su función educadora.

b) Los padres tienen el derecho de elegir libremente las escuelas u otros

medios necesarios para educar a sus hijos según sus conciencias. Las
autoridades públicas deben asegurar que las subvenciones estatales se
repartan de tal manera que los padres sean verdaderamente libres para
ejercer su derecho, sin tener que soportar cargas injustas. Los padres no deben
soportar, directa o indirectamente, aquellas cargas suplementarias que
impiden o limitan injustamente el ejercicio de esta libertad.

c) Los padres tienen el derecho de obtener que sus hijos no sean obligados a
seguir cursos que no están de acuerdo con sus convicciones morales y
religiosas. En particular, la educación sexual —que es un derecho básico de los
padres— debe ser impartida bajo su atenta guía, tanto en casa como en los
centros educativos elegidos y controlados por ellos.

d) Los derechos de los padres son violados cuando el Estado impone un

sistema obligatorio de educación del que se excluye toda formación religiosa.
e) El derecho primario de los padres a educar a sus hijos debe ser tenido en
cuenta en todas las formas de colaboración entre padres, maestros y
autoridades escolares, y particularmente en las formas de participación
encaminadas a dar a los ciudadanos una voz en el funcionamiento de las
escuelas, y en la formulación y aplicación de la política educativa.

f) La familia tiene el derecho de esperar que los medios de comunicación social

sean instrumentos positivos para la construcción de la sociedad y que
fortalezcan los valores fundamentales de la familia. Al mismo tiempo ésta tiene
derecho a ser protegida adecuadamente, en particular respecto a sus
miembros más jóvenes, contra los efectos negativos y los abusos de los medios
de comunicación.

Artículo 6

La familia tiene el derecho de existir y progresar como familia.

a) Las autoridades públicas deben respetar y promover la dignidad, justa

independencia, intimidad, integridad y estabilidad de cada familia.

b) El divorcio atenta contra la institución misma del matrimonio y de la familia.

c) El sistema de familia amplia, donde exista, debe ser tenido en estima y

ayudado en orden a cumplir su papel tradicional de solidaridad y asistencia
mutua, respetando a la vez los derechos del núcleo familiar y la dignidad
personal de cada miembro.

Artículo 7

Cada familia tiene el derecho de vivir libremente su propia vida religiosa en el

hogar, bajo la dirección de los padres, así como el derecho de profesar
públicamente su fe y propagarla, participar en los actos de culto en público y
en los programas de instrucción religiosa libremente elegidos, sin sufrir alguna
discriminación.

Artículo 8

La familia tiene el derecho de ejercer su función social y política en la

construcción de la sociedad.

a) Las familias tienen el derecho de formar asociaciones con otras familias e

instituciones, con el fin de cumplir la tarea familiar de manera apropiada y
eficaz, así como defender los derechos, fomentar el bien y representar los
intereses de la familia.

b) En el orden económico, social, jurídico y cultural, las familias y las

asociaciones familiares deben ver reconocido su propio papel en la
planificación y el desarrollo de programas que afectan a la vida familiar.

Artículo 9
Las familias tienen el derecho de poder contar con una adecuada política
familiar por parte de las autoridades públicas en el terreno jurídico, económico,
social y fiscal, sin discriminación alguna.

a) Las familias tienen el derecho a unas condiciones económicas que les

aseguren un nivel de vida apropiado a su dignidad y a su pleno desarrollo. No
se les puede impedir que adquieran y mantengan posesiones privadas que
favorezcan una vida familiar estable; y las leyes referentes a herencias o
transmisión de propiedad deben respetar las necesidades y derechos de los
miembros de la familia.

b) Las familias tienen derecho a medidas de seguridad social que tengan

presentes sus necesidades, especialmente en caso de muerte prematura de
uno o ambos padres, de abandono de uno de los cónyuges, de accidente,
enfermedad o invalidez, en caso de desempleo, o en cualquier caso en que la
familia tenga que soportar cargas extraordinarias en favor de sus miembros
por razones de ancianidad, impedimentos físicos o psíquicos, o por la
educación de los hijos.

c) Las personas ancianas tienen el derecho de encontrar dentro de su familia o,

cuando esto no sea posible, en instituciones adecuadas, un ambiente que les
facilite vivir sus últimos años de vida serenamente, ejerciendo una actividad
compatible con su edad y que les permita participar en la vida social.

d) Los derechos y necesidades de la familia, en especial el valor de la unidad

familiar, deben tenerse en consideración en la legislación y política penales, de
modo que el detenido permanezca en contacto con su familia y que ésta sea
adecuadamente sostenida durante el período de la detención.

Artículo 10

Las familias tienen derecho a un orden social y económico en el que la

organización del trabajo permita a sus miembros vivir juntos, y que no sea
obstáculo para la unidad, bienestar, salud y estabilidad de la familia,
ofreciendo también la posibilidad de un sano esparcimiento.

a) La remuneración por el trabajo debe ser suficiente para fundar y mantener

dignamente a la familia, sea mediante un salario adecuado, llamado « salario
familiar », sea mediante otras medidas sociales como los subsidios familiares o
la remuneración por el trabajo en casa de uno de los padres; y debe ser tal que
las madres no se vean obligadas a trabajar fuera de casa en detrimento de la
vida familiar y especialmente de la educación de los hijos.

b) El trabajo de la madre en casa debe ser reconocido y respetado por su valor

para la familia y la sociedad.

Artículo 11

La familia tiene derecho a una vivienda decente, apta para la vida familiar, y
proporcionada al número de sus miembros, en un ambiente físicamente sano
que ofrezca los servicios básicos para la vida de la familia y de la comunidad.

Artículo 12
Las familias de emigrantes tienen derecho a la misma protección que se da a
las otras familias.

a) Las familias de los inmigrantes tienen el derecho de ser respetadas en su

propia cultura y recibir el apoyo y la asistencia en orden a su integración
dentro de la comunidad, a cuyo bien contribuyen.

b) Los trabajadores emigrantes tienen el derecho de ver reunida su familia lo

antes posible.

c) Los refugiados tienen derecho a la asistencia de las autoridades públicas y

de las organizaciones internacionales que les facilite la reunión de sus familias.

FUENTES Y REFERENCIAS

Preámbulo

A. Rerum novarum, 9; Gaudium et spes, 24.

B. Pacem in terris, parte I; Gaudium et spes, 48 y 50; Familiaris consortio, 19;

Codex Iuris Canonici, 1056.

C. Gaudium et spes, 50; Humanae vitae, 12; Familiaris consortio, 28.

D. Rerum novarum, 9 y 10; Familiaris consortio, 45.

E. Familiaris consortio, 43.

F. Gaudium et spes, 52; Familiaris consortio, 21.

G. Gaudium et spes, 52; Familiaris consortio, 42 y 45.

I. Familiaris consortio, 45.

J. Familiaris consortio, 46.

K. Familiaris consortio, 6 y 77.

L. Familiaris consortio, 3 y 46.

M. Familiaris consortio, 46.

Artículo 1

Rerum novarum, 9; Pacem in terris, parte 1; Gaudium et spes, 26; Declaración

universal de los Derechos Humanos, 16, 1.

a) Codex Iuris Canonici, 1058 y 1077; Declaración universal, 16, 1.

b) Gaudium et spes, 52; Familiaris consortio, 81.

c) Gaudium et spes, 52; Familiaris consortio, 81 y 82.

Artículo 2
Gaudium et spes, 52; Codex Iuris Canonici, 1057; Declaración universal, 16, 2.

a) Gaudium et spes, 52.

b) Dignitatis humanae, 6.

c) Gaudium et spes, 49; Familiaris consortio, 19 y 22; Codex Iuris Canonici,

1135; Declaración universal, 16, 1.

Artículo 3

Populorum progressio, 37; Gaudium et spes, 50 y 87; Humanae vitae, 10;

Familiaris consortio, 30 y 46.

a) Familiaris consortio, 30.

b) Familiaris consortio, 30.

c) Gaudium et spes, 50.

Artículo 4

Gaudium et spes, 51; Familiaris consortio, 26.

a) Humanae vitae, 14; Declaración sobre el aborto provocado (S. Congregación

para la Doctrina de la Fe), 18 de noviembre de 1974; Familiaris consortio, 30.

b) Juan Pablo II, Discurso a la Academia pontificia de las ciencias, 23 de octubre

de 1982.

d) Declaración universal, 25, 2; Declaración sobre los Derechos del Niño,

Preámbulo y 4.

e) Declaración universal, 25, 2.

f) Familiaris consortio, 41.

g) Familiaris consortio, 77.

Artículo 5

Divini illius magistri, 27-34; Gravissimum educationis, 3; Familiaris consortio,

36; Codex Iuris Canonici, 793 y 1136.

a) Familiaris consortio, 46.

b) Gravissimum educationis, 7; Dignitatis humanae, 5; Juan Pablo II, Libertad

religiosa y el Acta final de Helsinki (Carta a los Jefes de las naciones signatarias
del Acta final de Helsinki), 4b; Familiaris consortio, 40; Codex Iuris Canonici,
797.

c) Dignitatis humanae, 5; Familiaris consortio, 37 y 40.

d) Dignitatis humanae, 5; Familiaris consortio, 40.

e) Familiaris consortio, 40; Codex Iuris Canonici, 796.

f) Pablo VI, Mensaje para la Tercera Jornada Mundial de las Comunicaciones

Sociales, 1969; Familiaris consortio, 76.

Artículo 6

Familiaris consortio, 46.

a) Rerum novarum, 10; Familiaris consortio, 46; Convención internacional sobre

los Derechos civiles y políticos, 17.

b) Gaudium et spes, 48 y 50.

Artículo 7

Dignitatis humanae, 5; Libertad religiosa y el Acta final de Helsinki, 4b;

Convención internacional sobre los Derechos civiles y políticos, 18.

Artículo 8

Familiaris consortio, 44 y 48.

a) Apostolicam actuositatem, 11; Familiaris consortio, 46 y 72.

b) Familiaris consortio, 44 y 45.

Artículo 9

Laborem exercens, 10 y 19; Familiaris consortio, 45; Declaración universal, 16,

3 y 22; Convención internacional sobre los Derechos económicos, sociales y
culturales, 10, 1.

a) Mater et magistra, parte II; Laborem exercens, 10; Familiaris consortio, 45;
Declaración universal, 22 y 25; Convención internacional sobre los Derechos
económicos, sociales y culturales, 7, a, ii.

b) Familiaris consortio, 45 y 46; Declaración universal, 25, 1; Convención

internacional sobre los Derechos económicos, sociales y culturales, 9, 10, 1 y
10, 2.

c) Gaudium et spes, 52; Familiaris consortio, 27.

Artículo 10

Laborem exercens, 19; Familiaris consortio, 77; Declaración universal, 23, 3.

a) Laborem exercens, 19; Familiaris consortio, 23 y 81.

b) Familiaris consortio, 23.

Artículo 11

Apostolicam actuositatem, 8; Familiaris consortio, 81; Convención internacional

sobre los Derechos económicos, sociales y culturales, 11, 1.
Artículo 12

Familiaris consortio, 77; Carta social europea, 19.

3. ¿QUÉ SIGNIFICA GENERO?

Hasta hace algunos años, el significado de las palabras sexo y género eran
muy similares. “En el momento actual género se refiere a las cualidades
distintivas del hombre y la mujer (o de masculinidad y femineidad) que son
creadas culturalmente” (De los Ríos Rebeca, Elsa Gómez, “La mujer en la Salud
y el Desarrollo: Un enfoque alternativo”, Mimeo OPS/OMS, 1991).

Cuando se produce el nacimiento, el sexo es el primer dato que identifica al

bebe, a partir de ese dato, toda la familia se relaciona enviándole mensajes
que reflejan las pautas de cultura en torno a lo que es (y debe ser) un varón y
una mujer. Hay un despliegue de expectativas, de prescripciones y de
prohibiciones que b}van señalando cuáles son los comportamientos esperados
de ese bebe, ya sea niña o niño.

Este conjunto de expectativas aprobaciones y prescripciones constituyen el

estereotipo de género, el cual varía históricamente, y se expresa también de
diferentes maneras, según las diferentes culturas.

Los estereotipos tienen una razón profunda en la sociedad. Muy

frecuentemente se cree que existe un fundamento biológico en las conductas
de las mujeres y hombres. Se considera que “la naturaleza” hace masculinos a
los hombres y femeninas a las mujeres. Sin embargo, ser femenina o ser
masculino no siempre coincide con haber nacido de uno u otro sexo.

El estereotipo de género femenino en nuestras sociedades señala cuales

actitudes y conductas “se esperan” de una mujer. Se espera de una mujer que
sea dependiente, pasiva, temerosa....cualidades que en el mismo tiempo son
poco valoradas socialmente.

El lugar en que se pueden observar con mayor nitidez dichas características, es

en el vínculo ente hombre y mujer. El análisis de cómo es ese vínculo, permite
establecer características comunes (generales) y particulares (de grupos, de
culturas etc.)

Así, en el vínculo, aparece con claridad el rol de género. Mujer es un concepto

a entender en relación al hombre y hombre también se define en relación a la
mujer.

“La mujer es diferente”, es una frase que se escucha infinidad de veces. Pero
uno de los sentidos de esta frase hace pensar en una comparación: ¿diferente
respecto a quién? Diferente respecto al hombre.

Definir a la mujer como opuesta al hombre es tomar a éste como modelo.

La diferencia de sexos ubica a las personas en un lugar distinto frente a los

hijos, la pareja, al proyecto de vida. Y esta diferencia muchas veces se traslada
al plano de lo social, para justificar situaciones de desigualdad de posibilidades,
de derechos, y de obligaciones entre hombres y mujeres. Nada determina que
lo diferente deba traducirse como desigual, ni que deba jerarquizarse como
mejor, peor, inferior o superior.

Construir nuevas formas de vínculos, a partir de las diferencias, abrirá

posibilidades de complementación, de búsqueda de alternativas a los roles
estereotipados y de relaciones con sentido de equidad entre hombres y
mujeres.

Para mayor información consultar la página

http://www.derechos.org/ddhh/mujer

4. LA COMUNIDAD CONSTRUCTORA DE DEMOCRACIA EN LA FAMILIA

Elsa Galán Sarmiento

Subdirectora de Promoción y Fomento ICBF

Lic.Enfermería. Esp.Salud Materno Infantil

Esp. en Gerencia Social

Documento tomado del II seminario de salud familiar/2000

A lo largo de la historia de la civilización, la familia ha sido la unidad básica de

la sociedad y hoy día lo sigue siendo. Es por esto que, a puertas del siglo XXI,
es preciso proteger y fortalecer a la familia, ya que la supervivencia humana
depende de las mejores condiciones posibles para el nacimiento y crianza de
los niños y niñas.

Actualmente la familia colombiana atraviesa por un proceso de transformación

y una búsqueda de la paz Este difícil reto solo es posible asumirlo a partir de la
construcción y fortalecimiento de la democracia en los espacios de la vida
cotidiana de la familia.

Nuestro interés es hacer un aporte en la construcción de miembros de familia

más autónomos, afectivos, solidarios, en fin de seres humanos integrales que
tengan la capacidad de generar una cultura familiar más adecuada para el
desarrollo, tanto del mismo grupo como de la sociedad en general.

Por lo anterior en esta presentación compartiré con ustedes, en la primera

parte, una reflexión sobre la cultura y la democracia y en la segunda parte, el
cómo la comunidad a través del Educador Familiar junto con el ICBF y su
articulación con el Sistema Local y Nacional de Bienestar Familiar estamos
construyendo la vivencia de la democracia en la familia.

Cultura y Democracia
Cuando hablo de la cultura, me refiero al conjunto de rasgos distintivos,
espirituales, emocionales y materiales, que caracterizan una sociedad o un
grupo social. Engloba, además de las artes y las letras, los modos de vida, los
derechos fundamentales del ser humano, los sistemas de valores, las
tradiciones y las creencias. La cultura da al ser humano la capacidad de
reflexionar sobre sí mismo. Es ella la que hace de nosotros seres
específicamente humanos, racionales, críticos y éticamente comprometidos. A
través de ella discernimos los valores y efectuamos opciones de convivencia
como la democracia.

Construir la democracia en la familia como una manera de vivir, parece una

tesis osada para muchos; sin embargo , hay elementos que la hacen factible
como el reconocimiento de la diversidad familiar y cultural que conforman al
país, la vigencia de una nueva Constitución Política que promulga valores como
la solidaridad, la participación y el respeto a la diferencia. Estos elementos
buscan la equidad y democracia participativa que nos acercan a la
construcción de una sociedad más justa y mejor.

La democracia social abarca todos los ámbitos de la vida: el personal, el

familiar, el escolar, el laboral, el cultural y se fundamenta en la participación,
igualdad, respeto, fraternidad, justicia y autodeterminación, tendiendo a
construir y reconstruir caminos para lograr proyectos de vida más humanos
que propicien el bienestar de la familia y la sociedad, forjando una cultura
alrededor de los derechos humanos. La democracia genuina empieza por casa,
con la eliminación de toda forma de maltrato, discriminación y autoritarismo en
las relaciones de género e intergeneracionales.

La familia es un grupo primario en el cual se generan valores, afectos y

conceptos que se transmiten a las nuevas generaciones. Es el espacio por
excelencia para formar vínculos afectivos, ideales familiares y colectivos,
prácticas sociales que posibilitan cambios socioculturales. También
paradójicamente, la realidad social nos indica que numerosos núcleos
familiares se han convertido en fuentes de conflicto, maltrato y desafecto,
donde en función del autoritarismo se le niegan a sus miembros sus derechos y
proyectos vitales.

En los diferentes municipios y comunidades se viven diferentes movimientos

de reacomodación social que van desligando a los sujetos sociales de los
ámbitos que antes les fueron comunes: la vereda, el pueblo, el barrio y les
vulnera en la posibilidad de construcción de redes internas en donde fluya el
liderazgo, la significación de lo cotidiano, la construcción del sentido de la vida,
la posibilidad de construir proyectos comunes y la capacidad de asumir roles
sociales colectivos con el mundo de posibilidades que esto tiene por su poder
integrador y relacional.

En una época como esta, constituye una sugerente invitación mirar hacia
adentro para encontrar las raíces de los conflictos en relación consigo mismo y
con los demás y ofrecer alternativas prácticas para orientar un proceso de
transformación que posibilite modificar la agresividad con la ternura, la
violencia por la paz, el desamor por el amor, el pesimismo por el optimismo, la
impaciencia por la paciencia, la dependencia por la autonomía, la apatía por la
participación y la insolidaridad por la construcción solidaria de un país
amigable paras generaciones de hoy y venideras.

Por lo anterior en esta presentación compartiré con ustedes el cómo la

comunidad junto con el ICBF y en articulación con el Sistema Local y nacional
de Bienestar familiar estamos construyendo la vivencia de la democracia en
la familia.

ES LA COMUNIDAD CONSTRUCTORA DE LA DEMOCRACIA EN LA FAMILIA?

La modernización acelerada que ha tenido Colombia en los últimos años ha

producido diferentes problemas de orden social, económico y político, aspectos
que entre otros propiciaron el cambio hacia una nueva Constitución Política,
buscando con ello ampliar y modernizar las instituciones, las fuerzas políticas,
sociales de la Nación, acordar reglas mínimas de convivencia y un nuevo
escenario político que consolide un estado social de derecho, basado en la
descentralización, la autonomía local y su democracia. (Velásquez, 1992)

Los anteriores planteamientos suponen cambios fundamentales en la relación

Estado-Comunidad, donde la comunidad adquiere en la nueva Constitución una
connotación concreta de grupo humano localizado, de población objetivo de la
acción del Estado, y de población sujeto de su propio desarrollo, tal como se
manifiesta en el naciente ordenamiento jurídico nacional.

“Colombia es un Estado social de derecho, democrático, pluralista, fundado

en el respeto a la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las
personas y que tiene como esencia servir a la comunidad, garantizar la
efectividad de los principios, derechos y deberes, reconociendo la soberanía
del pueblo” (Asamblea Constituyente 1991)

La existencia de una familia armónica en donde se viva la democracia requiere

de la participación comunitaria que encuentra el mensaje y la interpretación
cultural de sus necesidades sentidas y reales, fortalezas, debilidades,
oportunidades, y amenazas, así como la búsqueda de las diferentes
alternativas de tratamiento y solución , y el compromiso cooperable del Estado
con la comunidad.

Dicha gestión comunitaria no tiene otro espíritu que el desarrollo de

cooperación entre los sectores y las familias, antecedido por la virtud de
escucharse mutuamente y el deseo de innovar permanente su vida social para
gestar una convivencia pacífica.

Para el ICBF esta nueva realidad ha implicado el establecer correlaciones

entre las comunidades y las instituciones del Sistema Nacional de Bienestar
Familiar. Situación que le permite al ICBF consolidar su papel como eje del
SNBF (Sistema Nacional de Bienestar Familiar), lo cual implica, entre otras, la
revisión de su estructura organizativa del instituto, el fortalecimiento de los
procesos de descentralización de su gestión institucional y su armonización con
los procesos de municipalización.

Todo lo anterior en la perspectiva de hacer posible la convergencia de las

organizaciones comunitarias y de otras instituciones a través de proyectos de
atención a la familia y a la infancia, articulados a los planes de desarrollo
municipal, regional y nacional.

La comunidad en acción:

En la experiencia institucional del ICBF hemos desarrollado con los agentes

educativos comunitarios procesos educativos para la construcción de la
democracia en la familia.

Quiero detenerme y detallar la experiencia los educadores(as) familiares como

agentes educativos comunitarios quienes han recibido un proceso educativo
con un enfoque relacional, donde la familia se aborda como un campo de
relaciones en que sus miembros interactúan, dentro de unas formas de
organización, valores, representación, estilos de formación, ligadas a la cultura,
como una especie de tejido cultural familiar que hila las formas propias de
constitución y relacionamiento familiar.

Es un servidor(a) comunitario que promueve el aprendizaje mutuo, la búsqueda

continua de soluciones, un mediador ante las instituciones de apoyo a la
familia, es un líder comunitario quien desarrolla un papel afectivo, conciliador,
mediador e integrador para construir espacios cotidianos de democracia desde
la familia así como ayuda a restablecer el tejido afectivo comunitario.

El proceso formativo del Educador(a) Familiar, parte de una reflexión profunda

sobre su propia familia, del interaprendizaje con los compañeros y compañeras
que participan en las capacitaciones, de mirarse a si mismo con conceptos,
instrumentos, herramientas, emociones y prácticas que le faciliten una
relectura de su vida cotidiana familiar y de su cultura, para desde allí
aproximarse nuevamente a sus comunidades.

Desde la perspectiva de la violencia intrafamiliar el educador(a) familiar se

convierte en un facilitador(a) del redescubrimiento de las estructuras
familiares, de las situaciones generadoras de conflicto y sus alternativas de
solución, así como de las experiencias exitosas en la resolución pacífica de las
diferencias que puede ayudar a las familias a una vivencia más afectiva,
equitativa y de disfrute existencial.

El proceso formativo le permite al Educador(a): 1) Detectar cambios,

tendencias, valores , principios de convivencia, intuye nuevas orientaciones y
puntos de conflicto de la vida familiar; 2) Genera y consolida redes familiares y
acerca las redes institucionales; 3) Difunde las instancias de mediación y apoyo
y los programas de las distintas instituciones del SNBF.

El quehacer de la comunidad a través del educador(a) Familiar si bien

contempla acciones puntuales dentro del proyecto su dimensión es macro,
mirando en la perspectiva de un trabajo comunitario conecta y estructura
redes: familiares, vecinales, barriales e institucionales que permitan la
utilización de los diferentes programas y servicios dispuestos para la atención,
así como el permitir que la información y saberes que se construyan pueden
ser difundidos y aprovechados para maximizar recursos y mejorar la calidad de
vida de los comprometidos.
En resumen, el educador(a) Familiar en su proceso de formación se tiene como
objetivo el lograr que sea un capacitador, investigador, comunicador y
articulador comunitario en la construcción de la democracia en la familia en el
municipio donde él labore.

LOGROS

· Reconocimiento de los profesionales de las diferentes instituciones del

papel del educador(a) familiar como agente educativo comunitario en su
trabajo con los grupos familiares.

· El educador(a) familiar ha ganado un reconocimiento en sus

comunidades y se ha constituido en un orientador(a) y articulador del trabajo
comunitario con las familias.

· Hemos logrado articular la acción comunitaria y de las instituciones para

la administración del programa y la capacitación a la fecha de 692
educadores(as) familiares. Con este propósito en el país, en el presente año,
estamos trabajando juntos desde los centros zonales con 44 organizaciones no
gubernamentales, y 10 universidades, así como con las secretarías de salud y
educación de los municipios.

· Hemos realizado encuentros para escuchar las voces de los diferentes

actores del programa: familia, educador@s e instituciones.

· Se tiene un directorio de las instituciones, así como una revisión de las

metodologías, contenidos e intensidad horaria de formación desarrollados por
las organizaciones participantes en el proceso de formación de los
educadores(as) familiares.

· En el desarrollo de sus labores, los educadores(as) familiares han

logrando el inicio de la construcción de redes entre ellos y han fortalecido la
creación de redes familiares, comunitarias e institucionales de apoyo para
consolidar la construcción de la democracia desde la familia.

PROYECCIONES

Este quehacer institucional y comunitario nos lleva a:

· Fortalecer las formas de comunicación que permitan la fluidez necesaria

y apunten a mantener las redes locales, barriales, comunitarias e
institucionales.

· Identificar a nivel zonal, local, regional y nacional los nuevos espacios y

niveles de desarrollo y afianzamiento, como también las posibles limitaciones
y/o amenazas y fortalezas que ofrece esta experiencia.

· Consolidar el proceso de construcción de la democracia en la familia

desde el nivel íntimo, social y público, para lograrlo es necesario que el proceso
educativo y de investigación:

· Redescubra las potencialidades individuales de cada participante para su

aplicación en pro del crecimiento personal, familiar y comunitario.
· Redescubra el liderazgo interior del núcleo familiar y la función de cada
uno en la construcción conjunta de la democracia y bienestar de la familia.

· Dimensione el significado y la aplicación en la vida cotidiana de los

derechos y deberes de cada uno de los integrantes del grupo familiar.

· Dar un significado práctico a la participación ciudadana y comunitaria.

· Dar a conocer los mecanismos de protección y defensa de los derechos

individuales y colectivos.

Para terminar los invito a que entre todos(as) confrontemos con carácter
propositivo, un intercambio directo entre los marcos teóricos, la cruda realidad
social y la práctica de nuestro quehacer, para trazar caminos en el panorama
nacional con un proyecto cultural, político, social y económico que fortalezcan
y cualifique las acciones en lograr un verdadero bienestar y construcción de la
democracia de las familias en el país.

5. ELEMENTOS CONCEPTUALES PARA EL ABORDAJE DE LA FAMILIA

Dora Stella Melo H. M.S.F.

Enfermera Magister en Salud Familiar y Atención Primaria

Docente Fundación Universitaria del Area Andina

Documento tomado del II seminario de salud familiar/2000

Los cambios socio-políticos y económicos a los que se ve enfrentado el país

exigen modelos de atención integral en salud dirigidos a individuo, familia y
comunidad, estos modelos deben proporcionar acciones eficaces y oportunas
en promoción de la salud, prevención de la enfermedad y atención en salud.

De igual forma, se han dado cambios en la conceptualización de la salud,

entendiéndose como un proceso positivo y dinámico donde intervienen las
condiciones individuales y familiares. Es así como el esquema curativo tiende
a modificarse para dar paso a un modelo de atención que haga énfasis en las
acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y le permita
al individuo asumir la salud como parte de su desarrollo integral familiar y
comunitario.

La atención familiar supone un cambio táctico y estratégico en la práctica, que

se centra en trasladar la atención del individuo a un grupo de personas que
conforman la familia, pero sin alejarnos del contexto social y la comunidad en
que se encuentra.

Para realizar este cambio, se debe comenzar por definirla y estudiarla no solo
en su configuración interna, sino ampliando el concepto a las relaciones
económicas y culturales con su entorno y de acuerdo a su clase social, luego
conocer sus funciones, recordando que estas han variado con el tiempo y que
estos cambios han modificado su estructura, la organización interna y las
pautas de comportamiento de cada uno de sus miembros.

Para realizar actividades de atención familiar, tanto para el cuidado de la

persona como para atender la salud de la familia, se requiere la comprensión
de conceptos básicos sobre estructura, ciclo vital familiar, recursos y función
familiar, como de aquellos instrumentos que nos permitan medir y analizar
todos los factores que intervienen en el proceso de la salud y la enfermedad
del subsistema familiar.

Estos conocimientos y actividades facilitarán el desarrollo de un enfoque de

salud familiar, tanto para atender las causas de la enfermedad y la disfunción,
como para realizar intervenciones de apoyo, orientación y terapia familiar.

· Definiciones de familia

· Estructura familiar

· Ciclo vital familiar

· Recursos familiares y red social

· Funcionamiento Familiar

Definición de Familia

La ONU define la familia como un grupo de personas del hogar que tienen
cierto grado de parentesco por sangre, adopción o matrimonio, esposo-esposa
e hijos que conviven con ellos.

En nuestro modelo la familia se define como un grupo de personas que

comparten un micro y un macroambiente con cuatro elementos claves para
definir familia, estos elementos son:

- Convivencia bajo el mismo techo: Grupo de personas que conviven bajo

el mismo techo.

- Apoyo afectivo: En los miembros de convivencia unos sujetos sean

dependientes o no brindan apoyo de tipo afectivo a los otros, lo que permite el
desarrollo integral emocional, la autosuficiencia y seguridad necesarias.

- Apoyo Económico: para satisfacer las necesidades básicas. Dicho aporte

se asigna por acuerdo o existe dependencia de unos miembros de la familia
(menores de edad) de otros (cabeza de familia)

- Socialización: El grupo de convivencia establece normas, tareas,

responsabilidades y formas de autoridad. La asignación de tareas y
responsabilidades se hace por asignación de forma autoritaria o por acuerdo
mutuo. El establecimiento de valores y normas es continuo y depende de la
historia de vida de cada uno de los miembros de la pareja, dado por la cultura,
familia de origen y educación recibida.
ESTRUCTURA FAMILIAR

El estudio de la estructura implica una primera aproximación a la familia, para

conocer quién la conforma, qué tipo de vínculos la unen, en fin, quien habita en
el hogar. Sin conocer el ¨ armazón ¨ del grupo familiar no se pueden investigar
las relaciones, roles o funciones, y seremos incapaces de entender la salud de
la familia y la de cada uno de sus miembros.

La estructura familiar no es un fenómeno estático, sino un proceso dinámico

que cambia tanto en relación con el momento histórico que se estudia, como
con la etapa del ciclo vital en que se encuentre o con determinados
acontecimientos vitales a los que se puede ver sometida. El tamaño y la
composición de la familia influyen sobre su proceso de salud y enfermedad.
Aunque se sigan criterios epidemiológicos, económicos o clínicos, para conocer
el nivel de salud familiar al parecer es necesario utilizar enfoques
demográficos para abordarlos.

La composición del núcleo familiar es un elemento a tener en cuenta como

factor etiológico, sobre todo en el caso de patologías psicosociales. Baste
mencionar como ejemplo el caso de las familias nucleares incompletas, en las
que la desaparición de uno de los cónyuges acarrea serios problemas clínicos,
sociales y conductuales a los restantes miembros. Y el tamaño de una familia
es una variable que interviene en la utilización de los servicios, igualmente
influye en la adherencia a los tratamientos.

La estructura también interviene en la función del subsistema familiar, de

forma que existe una acción dinámica entre ambas y la salud familiar, es
decir, que la demografía y la función influyen sobre su salud y ésta a su vez
actúa sobre la estructura y la función de la familia.

El Instrumento simplificado de valoración familiar que se utiliza para

determinar la estructura familiar es el Familiograma en el cual se grafican los
miembros de convivencia, vínculos maritales, filiales, edad, ocupación y
enfermedad actual de los miembros de convivencia bajo el mismo techo. Se
utiliza para establecer quiénes son los miembros de la familia de convivencia,
el tipo de familia y el ciclo evolutivo en el cual se encuentra y con base en esta
información, determinar a qué programa de Promoción y Prevención debe
inscribirse a la familia. Teniendo en cuenta la estructura se tipifican las
familias.

El familiograma conjuntamente con los demás instrumentos de valoración

familiar se archiva en la carpeta familiar.

Tipología familiar

Los tipos de familia que se presentan a continuación son una de las muchas
formas que existen para clasificar la familia, atendiendo a distintos criterios y
utilizando distintas referencias para los tipos de familia. Esta tipificación se
toma de los resultados de la investigación realizada por Comcaja ARS con las
familias de Colombia durante 1996-1998.

1. POR CONVIVENCIA DE GENERACIONES:

• Familia Nuclear Completa: Conviven bajo el mismo techo padres e hijos
• Familia Nuclear Incompleta o de Un Solo Progenitor: Es la familia
conformada por madre e hijos o padre e hijos. La condición para clasificar
una familia en esta tipología es que la pareja hubiese convivido bajo el
mismo techo en forma permanente por lo menos durante un año y después
se separaron o divorciaron.
• Familia Extensa Completa: Convivencia bajo el mismo techo de tres
generaciones (abuelos, padres y nietos)
• Familia Extensa Incompleta (Abuelos-padres y nietos o tíos y nietos:
familia extensa en la cual falta uno de los abuelos o conviven los abuelos,
tíos y nietos.

1. POR RELACION DE PAREJA:

¨ LEGAL: Es la unión por vinculo matrimonial civil o religioso

¨ DE HECHO: Es la convivencia bajo el mismo techo en forma permanente

de la pareja. Esta unión se convierte en legal con todas las implicaciones que
esto lleva después de un año de convivencia.

Es importante tener en cuenta si la unión es legal o de hecho en el momento

de diagramar el familiograma, pero NO es una clasificación o tipo de familia
específico. En esta categoría de relación de pareja los tipos de familia que
podemos encontrar son:

• Padrastral Simple: Es cuando uno de los miembros de la pareja ha tenido

uniones anteriores y trae o no sus hijos a la nueva unión.
• Padrastral Compuesta: Es cuando los dos miembros de la pareja han tenido
uniones anteriores y traen o no sus hijos a la nueva unión.
• Padrastral Superpuesta: Es cuando los dos miembros de la pareja han
tenido uniones anteriores, traen sus hijos a la nueva unión en la cual tienen
hijos. Esto es Tus hijos, mis hijos y los nuestros.

2. POR TIPO DE ASOCIACION.

En la época actual han surgido nuevas familias, en las cuales no hay relación
de parentesco, ni unión de pareja, sino que conviven bajo el mismo techo
amigos o conocidos por circunstancias de tipo laboral, desplazamiento y otros.

a. DIADICA: Relación de convivencia de dos personas únicamente, y puede

ser de dos tipos:

• Simple: Es el llamado madresolterismo (Madre e hijo/a) o

padresolterismo (Padre e hijo/a).
• Compuesta: Es cuando la abuela/o se hace cargo de un nieto/a o cuando
un/a tío/a se hace cargo de un/a sobrina/o.

b. RELACIONES ESPORADICAS: Unión erótico-afectiva, en la cual no hay

convivencia bajo el mismo techo de forma permanente. Se pueden dar los
siguientes casos:

• Relaciones de Amantazgo o Cicisbeo: Son comunes en algunas regiones

de nuestro país.
 • Poligínica Manifiesta: Es cuando existe una relación poligámica esto es
con varias mujeres en forma esporádica o permanente y se da
abiertamente, es común en algunas de nuestras comunidades indígenas.
• Poliginica Encubierta: Es cuando existe una relación poligámica esto es
relaciones esporádicas o permanentes con varias mujeres, pero en
forma oculta.

c. RELACIONES SITUACIONALES: Se dan cuando por alguna circunstancia

de tipo laboral o por conflictos de orden social en el caso de los desplazados
por la violencia, conviven bajo el mismo techo personas sin vínculos parentales
o legales. Se pueden encontrar los siguientes tipos de situaciones: .

• Hermanos o Amigos (sin parentesco) que viven solos

• Unidades Domesticas: familia que se ha venido presentando en mayor
proporción por la transición demográfica de nuestro país, la cual ha
hecho que la población mayor de 60 años se haga más evidente y
conforme familias de tipo unipersonal. También encontramos este tipo
de familia en los adultos jóvenes, profesionales quienes viven en forma
independiente.

CICLO VITAL FAMILIAR

La atención longitudinal focalizada sobre la familia supone atenderla de forma

continuada y a lo largo del tiempo, ya sea resolviendo problemas o bien
propiciando acciones de prevención y promoción, utilizando, junto a los
recursos de la atención clínica tradicional, los correspondientes a la dinámica
familiar y a las interacciones humanas.

La atención longitudinal debe tener en cuenta que la familia cuenta con una
historia natural que la hace transitar por sucesivas etapas, durante las cuales
sus miembros experimentan cambios que, de alguna manera, son previsibles
por atenerse a normas conductuales y sociales preestablecidas.

Estas etapas conforman el denominado ciclo vital de la familia (CVF), que se ha

concebido como la secuencia de estadios que atraviesa la familia desde su
establecimiento hasta su disolución.

Cada etapa en el ciclo de la vida familiar implica determinadas fases y crisis

del desarrollo; en otras palabras, una fisiología, una patología y unas pautas de
conducta propias y características. La misma enfermedad diagnosticada en
diferentes etapas del desarrollo tiene distintas implicaciones respecto a la
atención y al tratamiento de los aspectos físicos, emocionales y sociales.

En cada etapa del ciclo vital de la familia se dan circunstancias especificas que
intervienen en el proceso de salud y enfermedad de la familia (Tennyson
Williams, 1983). Así, en la etapa de "nido vacío” o pareja sin hijos, importa de
forma básica la adaptación marital. La concordancia de roles de la pareja, los
patrones sexuales comunes, etc. Se ponen en marcha los patrones culturales
recibidos para dar respuestas a los retos de la vida cotidiana, se configura su
status de clase, se adaptan al nuevo hogar, se decide o no sobre el momento
en que deben tener hijos, etc. La atención familiar debe ser longitudinal, esto
es, atenderla en forma continua y a lo largo del tiempo ya sea resolviendo
problemas o bien proporcionando acciones de prevención o promoción.

Se han propuesto diferentes modelos de ciclo vital familiar atendiendo a

distintos criterios y utilizando distintas referencias para el inicio de cada etapa.
El modelo de cuidado de familia de la FUAA ha adoptado los CVF resultado de
la investigación realizada por Comcaja con las familias Colombianas, por ser el
más reciente estudio encontrado y el más acorde con nuestra situación.

1. ELECCION DE PAREJA: Pareja sin hijos

2. FAMILIA EN EXPANSION: Hasta los 12 meses del primer hijo

3. FAMILIA CON NIÑOS PREESCOLARES: Hasta los 5 años del primer hijo

4. FAMILIA CON NIÑOS ESCOLARES: Hasta los 12 años del primer hijo

5. FAMILIA CON HIJOS ADOLECESCENTES: Hasta los 18 años del primer hijo

6. FAMILIA ADULTA: El hijo mayor tiene 19 a 49 años

7. FAMILIA ANCIANA: La pareja tiene más de 50 años o un anciano es el

jefe del Hogar

Una crisis existe cuando la familia no es capaz de solucionar un evento y llega

a desorganizarse y ser disfuncional. Cuando las demandas de la situación
exceden los recursos de la familia, la crisis familiar se dice que existe.

Cuando las familias experimentan una crisis o un evento productor de crisis,

ellos intentan dirigir sus recursos para manejar las demandas creadas por la
situación. Burr y Klein y asociados (1994) diferenciaron entre recursos
familiares y estrategias familiares para solucionar.

La forma como los recursos que tiene la familia son valorados por ellos, “la
rejilla o red” son los procesos activos y comportamientos familiares que
actualmente tratan de hacer para ayudarse así mismos a manejar, adaptar o
mantenerse con una situación estresante.

RECURSOS FAMILIARES

Ante una enfermedad, un conflicto o una crisis ponemos en marcha una serie
de mecanismos defensivos, de adaptación, una serie de instrumentos
económicos, afectivos, de conducta, que denominamos recursos. Los recursos
pueden ser personales, familiares o externos.

Cuando las familias experimentan una crisis o un evento productor de crisis,

ellos intentan dirigir sus recursos para manejar las demandas creadas por la
situación. Burr y Klein y asociados (1994) diferenciaron entre recursos
familiares y estrategias familiares para solucionar.

Cuando somos incapaces de dar respuestas de forma personal a una situación

conflictiva, solemos recurrir a la familia. En ocasiones, esta tampoco puede
responder a nuestras demandas, en cuyo caso podemos utilizar los recursos
externos. Entre éstos incluimos los servicios de la comunidad, los
profesionales de la salud, los vecinos, etc.

Desde la antigüedad y antes de que existiese la especialidad de medicina de

familia y comunitaria, los médicos y los propios pacientes sabían que la familia
era, en muchas ocasiones, el única y más importante de los recursos.

Ahora bien, ¿ Por qué usamos a la familia como recursos? Creemos que por
tres razones principales:

1. La enfermedad de un miembro de la familia afecta a la conducta de toda

ella y, por otra parte, determinadas disfunciones familiares son la causa de la
enfermedad de uno de sus miembros. Por ello muchas veces es importante
conocer la dinámica familiar para tratar a uno de los miembros. Por ejemplo, la
enuresis de un niño puede estar producida por un conflicto familiar, si no lo
conocemos, no lo podremos resolver el problema del niño.

2. La cohesión familiar es un inestimable recurso, aunque algunos de sus

miembros estén mucha distancia. La valoración de este hecho debe ser
considerada al hacer propuesta de ayuda.

3. El amor, el afecto familiar, suele ser un recurso familiar inestimable, el

médico de familia debe utilizar estos afectos y sacarlos flote.

Los recursos familiares los determinamos mediante el instrumento simplificado

de valoración familiar llamado Ecomapa, el cual muestra el macromedio de la
familia, esto es, los sistemas extrafamiliares (escuela, salud, recreación,
trabajo, religión, etc.). Relaciona cada miembro de convivencia con estos
sistemas extrafamiliares según grados de comunicación (fuerte, moderado,
débil, estresante, nulo).

RIESGOS EN ESTILOS DE VIDA

Los hábitos personales de salud continuos, contribuyen a mejorar las causas de

morbilidad y mortalidad. Los patrones de hábitos de salud personales y los
comportamientos de riegos definen los riesgos en estilos de vida individuales y
de la familia. La familia es la unidad básica en al cual el comportamiento de
salud, incluye valores de salud, hábitos de salud y la percepción del riesgo de
salud es desarrollado, organizado y llevado a cabo.

Las familias tienen la mayor responsabilidad para determinar que comida es

comprada y preparada, patrones normales de sueño, actividades de
planificación familiar, ajuste y Monitoreo de normas acerca de la salud y
conductas de riesgo para la salud determinan cuando un miembro de la familia
esta enfermo; cuando el cuidado de la salud podría ser obtenido y cuando es
llevado a cabo el régimen de tratamiento. La dieta ha sido identificada como
uno de los cinco elementos de las 109 principales causas de muerte en USA
(Healthy People,2000).

Los eventos de la vida pueden aumentar el riesgo de enfermedad e

incapacidad. Esos eventos pueden ser categorizados como normativo o no
normativo. Los eventos normativos son aquellos que generalmente se
espera que ocurran en una particular etapa del desarrollo o de la línea de la
vida. Los eventos normativos pueden ser identificados por las guías
anticipatorias de la familia.

Instrumentos para valorar funcionamiento familiar

El Apgar Familiar valora el funcionamiento familiar a través del grado de

satisfacción de cada miembro con la vida familiar. Los elementos del Apgar
son: Adaptabilidad, Participación, Gradiente de Crecimiento, Afecto,
Resolución.

FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

El sistema familiar como componente del sistema social es una institución

cultural que debe cumplir metas dirigidas a la conservación de la especie y la
familia a través del desarrollo biológico, psicológico y social de sus miembros.

El modelo de funcionamiento familiar propuesto es del autor Steinhauer y

señala criterios como:

1. Cumplimiento de tareas

2. Desempeño de roles

3. Comunicación

4. Implicación afectiva

5. Control

6. Normas y valores

1. Cumplimiento de tareas:

Fundamentado en el reconocimiento de la autoridad de los líderes familiares.

Las metas son:

• Lograr el desarrollo de sus miembros.

• Proveer seguridad y autonomía.
• Lograr cohesión y adaptabilidad suficiente para cumplir las demandas
ambientales y de desarrollo

Las tareas son de tres tipos:

• Tareas básicas: satisfacer necesidades primarias

• Tareas de desarrollo: proveer continuamente el desarrollo de miembros
• Tareas críticas: la forma como la familia afronta períodos críticos de
aumento de estrés.

Los procesos para el cumplimiento de las tareas son:

• Identificación de las tareas

 • Exploración de alternativas
• Acciones
• Evaluación y ajuste

2. Desempeño de roles:

Roles son conductas prescritas y repetitivas que comprenden un grupo de

actividades recíprocas con otros miembros de la familia

La distribución de actividades puede hacerse por:

• Atribución
• Acuerdo mutuo
• Asignación

Los roles son tradicionales, idiosincráticos

3. Comunicación:

Intercambio de información verbal entre un emisor y un receptor para lograr un

mutuo entendimiento. Los contenidos pueden ser instrumentales o afectivos

4. Implicación afectiva:

Grado en cantidad y calidad del interés de los miembros de la familia en

satisfacer las necesidades emocionales de seguridad y autonomía, suficiente
para desarrollar la independencia y autoestima de los otros.

5. Control:

Aspecto integrativo del sistema familiar que le imprime una dirección y hace
predecible su desarrollo en el tiempo.

El tiempo tiene dos aspectos, el mantener el funcionamiento del sistema y

adaptarlo a las nuevas demandas, de cuya flexibilidad depende el grado de
adaptabilidad que consiga.

6. Normas y valores:

Proceden parcialmente de las influencias de la familia de origen de los padres

y de los subgrupos étnicos, socioeconómicos y etáreos, a los cuales pertenezca
la familia.

Un modelo como el presente permite visualizar en una familia, los patrones

exitosos que emplea y los lugares y maneras como fracasa o triunfa en el logro
de sus metas.

1. TÉCNICAS PARA REALIZAR EL ABORDAJE DE CUIDADO FAMILIAR

El abordaje estructurado del cuidado de la salud de la familia se realiza con

base en el desarrollo de seis pasos, que se orientan según los principios de
salud familiar:
1. Estudio de la estructura familiar

2. La atención longitudinal de la familia

3. La investigación de los recursos familiares la valoración familiar

4. El planeamiento y ejecución de intervenciones a nivel individual y

familiar

5. El seguimiento y monitoreo de la familia

2. DERECHOS DE SALUD DE LA MUJER

· La mujer tiene derecho a una actitud protagónica en la toma de

decisiones sobre aspectos relativos a su salud, su vida, su cuerpo, su
sexualidad.

· Derecho a una educación que favorezca el autocuidado y el

conocimiento de su cuerpo, en beneficio de su autoestima y reafirmación como
persona.

· Derecho a la información y orientación para el ejercicio de una

sexualidad libre, gratificante, responsable y no condicionada al embarazo

· Derecho a ser tratada y atendida por los servicios de salud como un ser
integral, con necesidades especificas -de acuerdo a su edad, actividad, clase
social, raza, y lugar de procedencia- y no exclusivamente como reproductora
biológica.

· Derecho a recibir del personal de salud un trato digno y respetuoso a su

cuerpo, sus temores, sus necesidades de intimidad y privacidad.

· Derecho a una maternidad feliz, esto es, una maternidad deseada,

acompañada libre decidida, sin riesgos.

· Derecho a no ser rechazada en el trabajo o en institución educativa

alguna por estar embarazada, tener hijos o no estar casada.

· Derecho a que la menstruación, el embarazo, el parto, la menopausia y

la vejez sean tratados como eventos naturales de su cuerpo y no como
enfermedades.

· Derecho a que sus conocimientos y practicas culturales relativas a la

salud que la experiencia ha demostrado como acertados, sean tenidos en
cuenta, valorados y respetados.

Los Derechos de la Mujer

La Comisión Nacional de Derechos Humanos cuenta con el Programa sobre

Asuntos de la Mujer, el Niño y la Familia, el cual persigue los siguientes
objetivos:
· Estudiar, proteger y divulgar las garantías fundamentales de las
mujeres, de los niños y niñas y de otros miembros vulnerables de la familia.

· Atender oportuna y eficazmente las quejas y consultas sobre violación a

sus derechos humanos.

· Promover modificaciones a la legislación y a las prácticas administrativas

que propician y legitiman hechos violatorios de esos derechos.

· Difundir mensajes orientados a modificar los patrones culturales que

reproducen conductas de violencia y maltrato.

Carretera Picacho Ajusco 238, colonia Jardines de la Montaña, Delegación

Tlalpan, C.P. 14210, México D.F., Tel. 5631 00 40 Exts. 305, 375, 314, 333 y
( Ext. 300 Fax )

Las mujeres y los hombres somos diferentes, y tenemos capacidades y

necesidades distintas.

Pero ser diferente no quiere decir ser inferior, ni siquiera cuando, a causa de la
diferencia, se es más débil o vulnerable.

Cuando una persona daña a otra aprovechándose de que, debido a una

diferencia, tiene el poder o un privilegio determinado, comete un abuso y
puede estar incurriendo en un delito.

En nuestra sociedad predomina una cultura discriminatoria de lo femenino, y

con frecuencia los hombres -esposos, hijos, jefes- abusan del poder que les da
su fuerza o su autoridad y causan daños patrimoniales, psicológicos o físicos a
las mujeres y a los niños que conviven con ellos. También con frecuencia las
autoridades no atienden debidamente a las mujeres que acuden a denunciar
un delito o a demandar un derecho, a pesar de que nuestra Constitución dice
expresamente que las mujeres y los hombres somos iguales ante la ley, la cual
ha de proteger a la familia.

Las mujeres para defender sus derechos, conviene que los conozcan y sepan
qué significan. Las mujeres merecen el respeto de sus parejas, de sus hijos y
de los demás miembros de la familia y de la sociedad.

En la familia, las mujeres han de ser respetadas, cuidadas y tomadas en cuenta

de la misma manera que los hombres.

Esto quiere decir que tienen derecho a:

· Tomar libremente decisiones que afectan su vida sobre, por ejemplo, su

trabajo, el número y espaciamiento de sus hijos, sus estudios y el uso de su
tiempo libre.

· Tratar en paz los asuntos que interesen a ambos miembros de la pareja,

para procurar que las decisiones relativas a ellos sean tomadas de común
acuerdo.
· Compartir por igual, con su pareja, las responsabilidades familiares,
como las que se refieren a la crianza de los hijos: a los gastos y los cuidados
que éstos necesitan.

· Expresar sus opiniones y necesidades físicas, emocionales, intelectuales

y sexuales, para que sean consideradas igualmente importantes y sean
satisfechas de la misma forma que las de su pareja.

· Ser respetadas física, sexual y psicológicamente: no ser humilladas,

ridiculizadas o menospreciadas en público ni en la intimidad.

Las mujeres deben defenderse de las agresiones y defender de ellas a sus

hijos. Han de denunciar esas agresiones ante las autoridades y exigir a éstas
protección y justicia.

Cuando las mujeres deseen el divorcio, tienen derecho a reclamarlo y a que, si

lo obtienen, o bien si se separan o son abandonadas, su pareja cumpla con las
responsabilidades que el juez le señale para atender las necesidades de los
hijos.

Por ello las mujeres pueden:

· Demandar pensión alimenticia para ellas y sus hijos. Esta pensión

también puede ser exigida cuando el padre no cumpla con la responsabilidad
de darles sustento, aunque viva en el domicilio conyugal.

· Reclamar ante un juez civil el reconocimiento de la paternidad, cuando el

padre de un hijo suyo se niegue a reconocerlo.

· Solicitar la entrega del 50% de los bienes que pertenezcan a la sociedad

conyugal y de aquellos que garanticen la pensión alimenticia de los hijos
menores de 18 años.

· Demandar la separación de bienes conyugales y disponer de su parte,

aun cuando no demanden el divorcio.

· Pedir que se declare cuál es el patrimonio familiar que no podrá

enajenarse ni embargarse, aunque el esposo enajene sus bienes o sea
embargado.

· Conservar la custodia de sus hijos menores de edad.

La expresión de la sexualidad de las mujeres no debe ser objeto de burla,

castigo o imposición. Cuando una mujer es obligada, por quien sea y en donde
sea, a tener una relación sexual, es víctima de un ataque sexual que está
penado por la ley.

Las mujeres tienen derecho a:

· Exigir respeto a su vida sexual, es decir, de cuándo desean y cuándo no

desean tener relaciones sexuales, y negarse a prácticas sexuales que les
desagraden o lastimen.
· Denunciar todo ataque sexual de que sean objeto: ser atendidas
inmediata, respetuosa y diligentemente por los funcionarios de las Agencias
del Ministerio Público, como los agentes, los médicos, los trabajadores sociales,
los policías y los peritos.

· Esperar que se les brinden servicios de justicia gratuitos y completos que

incluyan tratamiento contra enfermedades venéreas y terapia tendente a curar
el trauma físico y emocional producido por la agresión.

· Ser informadas con claridad acerca del proceso; consultadas cuando, a

fin de perseguir un delito que denunciaron, se requiera revisar su persona o
sus ropas, y tratadas con todo respeto a su dignidad y pudor durante la
revisión.

· Exigir que los funcionarios de la administración de justicia no prejuzgen

su dicho.

· Recibir orientación respecto de cómo exigir a su victimario la reparación

del daño.

La maternidad no puede ser motivo de discriminación y debe ser atendida

debidamente, lo cual significa que las mujeres tienen derecho a:

· Ser protegidas durante sus embarazos y en el ejercicio de su

maternidad.

· Ser atendidas por el personal de salud, en caso de enfermedad, de

embarazo o de parto, con respeto y cuidado y de acuerdo con sus necesidades.

· Ser consultadas sobre si desean que se les aplique algún método

anticonceptivo y ser respetadas cualquiera que sea su decisión al respecto.

· Exigir que sus derechos laborales no queden condicionados por la

renuncia a la maternidad; es decir, que no se les niegue un trabajo que
soliciten, ni se les despida de uno que tienen, porque están embarazadas.

· Tener dos descansos de media hora cada uno, durante la jornada de

trabajo, para alimentar a sus hijos lactantes.

· Gozar, con la percepción de su salario íntegro, de seis semanas de

descanso anteriores y seis posteriores al parto, para reponerse y atender a los
recién nacidos.

· Recibir las prestaciones que otorguen a las madres las normas

específicas y los contratos colectivos de trabajo.

La condición femenina no debe ser pretexto para negar a la mujer trabajos

dignos ni para darle un trato discriminatorio en materia laboral. Las mujeres
tienen derecho a:

· Ser respetadas en su trabajo, no ser objeto de acoso sexual y denunciar

a quienes les causen un perjuicio laboral por no responder afirmativamente a
sus demandas sexuales.
· Recibir un salario igual al de los hombres por igual trabajo.

· Obtener y conservar un empleo sin que ello se condicione a que

renuncien al matrimonio.

Estos derechos están reconocidos por las leyes mexicanas y por los tratados
internacionales que México ha ratificado y que deben cumplirse. Por lo tanto,
es obligación de las autoridades de nuestro país protegerlos.

Cuando alguien no respete sus derechos a una mujer y cuando las autoridades
administrativas que deban protegerla no cumplan con ese deber; o cuando sea
precisamente una autoridad la que viole esos derechos, la mujer podrá acudir a
la Comisión de Derechos Humanos de su localidad, a presentar su queja contra
la autoridad involucrada.

La Comisión Nacional de Derechos Humanos está facultada por la ley para

recibir las quejas sobre presuntas violaciones a los Derechos Humanos
cometidas por autoridades administrativas federales.

Tomado de http://www.derechos.org/ddhh/mujer.

3. LA FAMILIA Y LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA

En la Constitución política Nacional en el Capítulo 2 “De los derechos sociales,

económicos y culturales” en el articulo 42 expresa “La Familia es el núcleo
fundamental de la sociedad. Se constituye por vínculos naturales o jurídicos,
por la decisión libre de un hombre y una mujer de contraer matrimonio o por la
voluntad responsable de conformarla.

El estado y la sociedad garantizan la protección integral de la familia. La ley

podrá determinar el patrimonio familiar inalienable e inembargable. La honra,
la dignidad y la intimidad de la familia son inviolables.

Las relaciones familiares se basan en la igualdad de derechos y deberes de la

pareja y en el respeto recíproco entre todos sus integrantes. Cualquier forma
de violencia en la familia se considera destructiva de su armonía y unidad, y
será sancionada conforme a la ley.

Los hijos habidos en el matrimonio o fuera de él, adoptados o procreados

naturalmente o con asistencia científica, tienen iguales derechos y deberes. La
ley reglamentará la progenitura responsable.

La pareja tiene derecho a decidir libre y responsablemente el número de sus

hijos, y deberá sostenerlos y educarlos mientras sean menores e impedidos.

Las formas de matrimonio, la edad y la capacidad para contraerlo, los deberes

y derechos de los cónyuges , su separación y la disolución del vínculo, se rigen
por la ley civil.

Los matrimonios religiosos tendrán efectos civiles en los términos que

establezca la ley.
Los efectos civiles de todo matrimonio cesarán por divorcio con arreglo a la ley
civil

También tendrán efectos civiles las sentencias de nulidad de los matrimonios

religiosos dictadas por las autoridades de la respectiva religión, en los términos
que establezca la ley.

La ley determinara lo relativo al estado civil de las personas y los consiguientes

derechos y deberes.

En el Articulo 43 “La mujer y el hombre tienen iguales derechos y

oportunidades. La mujer no podrá ser sometida a ninguna clase de
discriminación. Durante el embarazo y después del parto gozará de especial
atención y protección del estado, y recibirá de éste subsidio alimentario si
entonces estuviere desempleada o desamparada.

El estado apoyará de manera especial a la mujer cabeza de familia.

4. SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

El Área de Salud Familiar y Comunitaria (FCH) apoya a los países en el

fortalecimiento de intervenciones de salud pública dirigidas a mejorar la salud
individual, familiar y comunitaria e incrementar el acceso a servicios sociales y
de salud, a través de acciones integrales, apropiadas, sustentables, y basadas
en evidencia.

FCH es una nueva Área de Gerencia de OPS que incluye: Salud del Niño y del
Adolescente, VIH/SIDA, Inmunizaciones, Nutrición, Salud Materna y de la Mujer;
así como dos centros Panamericanos; el Instituto de Nutrición y Alimentación
del Caribe (CFNI), y el Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo
Humano (CLAP).

Para mayor información consultar la página: http://www.paho.org/spanish

GLOSARIO

· NUCLEO FAMILIAR: Se identifica como aquel grupo constituido por el

padre y la madre cabeza de familia, cónyuge o compañero (a)
permanente e hijos menores de 18 años.
 · ENFOQUE DE SALUD FAMILIAR: Desde el punto de vista de salud
familiar es toda acción de prevención que está dirigida a concienciar a la
familia acerca de los factores de riesgo y predisponentes que la colocan
en un nivel de riesgo permanente.

· CARPETA FAMILIAR: Legajador que permite guardar todos los

componentes de la historia familiar.

· HISTORIA FAMILIAR: Registro de datos de cada uno de los miembros

de a familia, obtenidos en la consulta individual o familiar por el equipo
extramural de salud, a nivel familiar a través del tiempo. Su
identificación se hace con los apellidos del cabeza de familia. Esta
historia la debe llenar la institución prestadora de servicios de salud.

· SEVICIO DE SALUD FAMILIAR: Actividad aplicada a la familia como

resultado de un programa basado en su estado de salud con intención
de contribuir al bienestar individual y colectivo

BIBLIOGRAFÍA
· Jauregui César, Suárez. Paulina. Promoción de la salud y Prevención de la
Enfermedad con enfoque en Salud Familiar. Ed. Médica Panamericana 1998.

· OPS. Talleres sobre salud y Género, Cuadernillo Nº 3 Mujer y

Estereotipos, Programa Mujer Salud y desarrollo

· Ministerio de salud de Colombia. Cartilla: Salud para las mujeres,

mujeres para la salud. 1994

· PAPALIA. Diane. Desarrollo Humano, con aportaciones para

Iberoamerica. Ed McGrawHill. Ed 6.

DIRECTORIO WEB

Derechos de la Mujer:

www.derechos.org/ddhh/mujer

Acciones de OPS orientadas a la familia:

www.paho.org/spanish

GUIA DE APRENDIZAJE N° 2
 EDUCAR A LA PAREJA EN LAS
ACCIONES DE PROMOCIÓN PARA EL
MANTENIMIENTO DE CONDICIONES
ÓPTIMAS DE SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA

PRESENTACIÓN
Bienvenido a la Actividad de Enseñanza aprendizaje Evaluación Número 2
EDUCAR A LA PAREJA EN LAS ACCIONES DE PROMOCIÓN PARA EL
MANTENIMIENTO DE CONDICIONES ÓPTIMAS DE SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA perteneciente a la Unidad de Aprendizaje Asistencia integral a
la pareja.

La salud sexual de la pareja es primordial para el mantenimiento de la

integralidad de la salud familiar, mediante acciones de promoción y prevención
la pareja podrá asumir su salud sexual aplicando acciones de autocuidado,
vivenciando una sana sexualidad para el bien de si mismos y de sus hijos; es
por todo lo anterior que a nivel de política pública la salud sexual y
reproductiva se convierte en acción prioritaria en salud pública para lo cual el
Auxiliar de enfermería deberá adquirir las competencias necesarias que le
permitan desempeñarse de manera optima en este campo.

Participando activamente en el desarrollo de esta actividad obtendrá los

componentes que le permitirán orientar a la pareja en aspectos sexuales y
reproductivos, desarrollar acciones de los programas de salud sexual y
reproductiva; en ella encontrara diversos contenidos, guías de aprendizaje,
entre otros elementos y herramientas que conjuntamente con su interés y
motivación ayudaran al logro de su aprendizaje.

1. IDENTIFICACIÓN

UNIDAD DE APRENDIZAJE: Asistencia integral a la pareja

ACTIVIDAD DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE EVALUACION:

Educar a la pareja en las acciones de Promoción y prevención para el

mantenimiento de condiciones óptimas de Salud Sexual y Reproductiva

CRITERIOS DE EVALUACIÓN:

· Aplica la normativa vigente al desarrollar las acciones de Promoción y

Prevención de la salud sexual y reproductiva.
· Desarrolla las acciones enmarcadas en los programas de salud sexual y
reproductiva según norma técnica vigente.

· Obtiene participación de la familia en las acciones de educación en salud

sexual y reproductiva.

· Utiliza comunicación asertiva al realiza las acciones de educación con la

pareja.

· Desarrolla las acciones de educación con la pareja en forma proactiva.

2. ACTIVIDADES PROPUESTAS

CONCIENCIACION (Reflexiones iniciales)

¿Cuál es la importancia que tiene para un país el desarrollo de acciones

tendientes a mejorar la salud sexual y reproductiva de la población?

¿Cuáles son sus hábitos de autocuidado con respecto a la salud sexual y

reproductiva?

¿Qué acciones para la prevención del maltrato a la mujer se desarrollan en su

entorno cotidiano?

CONCEPTUALIZACIÓN

ACCIÓN INTERPRETATIVA

Elabore un mapa conceptual de los componentes educativos descritos en cada

una de las normas técnicas sobre salud sexual y reproductiva (Planificación
Familiar, detección de cáncer de cuello uterino, infecciones de transmisión
sexual, atención de VIH/SIDA, y manejo de la mujer maltratada).

ACCIÓN ARGUMENTATIVA

Realice una reflexión sobre la importancia para el desarrollo humano y social

que tienen las de acciones en salud sexual y reproductiva. Elabore un ensayo
de mínimo dos páginas

CONTEXTUALIZACIÓN

ACCIÓN PROPOSITIVA

· Realice el Plan de una actividad educativa de un tema de salud sexual y

reproductiva elegido por usted, dirigido a una población de hombres y mujeres
en edad reproductiva.

• En el campo de práctica desarrolle la actividad educativa planeada, en

compañía de su instructor.

AUTO Y COEVALUACIÓN
La matriz de evaluación le permitirá realizar un seguimiento de los procesos y
resultados de las actividades propuestas. En caso de diagnosticar algunas
deficiencias establezca un plan de mejoramiento.
3. BIBLIOGRAFÍA

· Ministerio de Salud. Resolución 412 de 2000

· Schering de Colombia. Manual de Planificación Familiar, Tirando

seriedad. Bogotá. 1999

DOCUMENTOS DE CONSULTA
1. NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN
FAMILIAR A HOMBRES Y MUJERES

JUSTIFICACIÓN

Colombia ha sido considerado uno de los países latinoamericanos más exitosos

en lograr un descenso rápido de su fecundidad. A este hecho han contribuido
entre otros: la rápida urbanización, el aumento de la escolaridad y la gran
aceptación de la planificación familiar por parte de la comunidad. Sin embargo,
a pesar de la alta prevalencia en el uso de métodos mostrada en la última
Encuesta de Demografía Y Salud, existe una gran demanda insatisfecha,
especialmente en las poblaciones rurales y en las urbanas menos favorecidas.

En este proceso, el país ha acogido recomendaciones internacionales y ha

implementado políticas de salud sexual, las cuales contribuyen a disminuir la
alta tasa de gestaciones no deseadas y la mortalidad materna y perinatal,
brindando así una mejor calidad de vida a los colombianos.

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a hombres

y mujeres en edad fértil, dentro de los cuales se encuentra la información,
educación, consejería y anticoncepción, incluyendo la entrega de suministros,
para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir libre y
responsablemente, si quieren o no tener hijos, así como su número y el
espaciamiento entre ellos.

OBJETIVO

General:

Brindar a hombres, mujeres y parejas en edad fértil la información, educación y

métodos necesarios para dar respuesta a sus derechos reproductivos y ampliar
el abanico de opciones anticonceptivas apropiadas para sus necesidades y
preferencias, así como contribuir a la disminución de gestaciones no deseadas.

POBLACION OBJETO

Los beneficiarios de esta norma son todos los hombres y mujeres en edad fértil
afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado.
CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las

normas básicas mínimas que deben ser realizadas por las instituciones
responsables de la atención en planificación familiar a hombres y mujeres, las
cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para
brindar atención humanizada y de calidad, que garantice la información,
educación, consejería y oferta anticonceptiva a libre elección informada al
hombre, mujer o pareja, así como su seguimiento.

Además de la obligación administrativa y técnica, estas normas implican por

parte de sus ejecutores, un compromiso ético para garantizar los derechos
reproductivos y la protección anticonceptiva de hombres y mujeres en edad
reproductiva.

CONSULTA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR (Consulta de primera vez por

medicina general 89.0.2.01, consulta de primera vez por enfermería 89.0.2.05)

Esta consulta es realizada, de acuerdo al método seleccionado y al nivel de

complejidad, por un médico o enfermera debidamente capacitados en
planificación familiar. Los pasos que se deben seguir en ella son:

· Informar sobre el conocimiento de los métodos disponibles, sus

mecanismos de acción, ventajas, desventajas, riesgos, signos de alarma y
consecuencias del uso de cada uno de ellos. Se debe siempre hablar del riesgo
de Enfermedades de Transmisión Sexual y de la posibilidad de usar doble
método para su protección.

Se debe ofrecer información sobre todos los métodos de anticoncepción

existentes sin exclusión alguna

· Responder a las necesidades y dudas del hombre, de la mujer o de la

pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado. Este proceso, debe realizarse en
forma individual, además permite al profesional de salud asegurarse si la
usuaria(o) ha entendido todo lo que se le ha explicado sobre el método que
desea elegir.

· Realizar anamnesis completa haciendo énfasis en Salud Sexual y

Reproductiva, condiciones de salud, hábitos y uso de medicamentos.

· Examen físico general y del aparato reproductivo

· Brindar apoyo al usuario(a) para la elección del método, aplicando los

criterios de elegibilidad para iniciar el uso de métodos anticonceptivos, que se
presentan posteriornmente

· De acuerdo con los hallazgos y teniendo como guía los criterios de

elegibilidad para iniciar anticonceptivos y los procedimientos seleccionados
para proveer métodos de planificación familiar, se debe entregar el método
seleccionado.

· Orientar, informar y educar al usuario sobre:

- Signos de alarma por los que debe consultar

- Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias(os) deben ser

informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles
periódicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del método
temporal.

- Prevención de ETS (uso de condón como método de protección

adicional).

· En casos de elección de métodos quirúrgicos, es preciso obtener

consentimiento individual informado escrito, del hombre en vasectomía o de la
mujer en oclusión tubaria bilateral (firma o huella dactilar); programar para el
procedimiento y entregar un método temporal hasta que se practique la
cirugía. La Ley 23 y el Decreto reglamentario 3380 de 1981 en el artículo 15,
estipulan la obligatoriedad de informar anticipadamente al usuario, sobre los
riesgos y consecuencias de los procedimientos médicos o quirúrgicos, que
puedan afectarlo física o psíquicamente y la firma del consentimiento donde
certifique que fue informado.

· En caso de vasectomía suministrar métodos temporales para los

primeros tres meses postcirugía y dar orden para recuento espermático de
control a los tres meses.

· Se debe consignar en la Historia Clínica y en el registro estadístico, en

forma clara, los datos obtenidos en la valoración, los procedimientos realizados
y el método suministrado. Si se trata de un método permanente, debe incluirse
en la Historia el consentimiento informado, debidamente firmado por el
paciente y la descripción de la técnica quirúrgica.

· En casos de Anticoncepción Post-evento Obstétrico (por ejemplo: DIU,

Oclusión Tubaria Bilateral), se debe brindar consejería en el Control Prenatal.
Durante la hospitalización se debe reforzar la consejería y brindar el método
seleccionado por la paciente, antes de su egreso de la institución en donde se
atienda el parto o aborto, teniendo en cuenta lo siguiente:

- El DIU postparto vaginal se debe colocar entre 10 minutos a 48 horas

después del alumbramiento y el DIU intracesárea se debe colocar antes de la
histerorrafia.

- La Oclusión Tubaria bilateral se debe realizar antes del alta,

preferiblemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto o
intracesárea.

Criterios Médicos de elegibilidad para el inicio del uso de métodos

anticonceptivos– OMS Modificado -

La Organización Mundial de la Salud en varias reuniones científicas ha aclarado

las condiciones o enfermedades que podrían afectar la elegibilidad para el uso
de un método anticonceptivo temporal en una de las categorías enunciadas en
el cuadro 1.
En el caso de métodos permanentes, ninguna condición médica descarta la
opción de realizarse una vasectomía o una esterilización femenina. Algunas
condiciones o afecciones pueden requerir que se aplace el procedimiento o que
se efectúe con precaución bajo ciertas condiciones.(ver cuadro 2)

Cuadro 1. Categorías para Métodos temporales -OMS Modificado

OMS 1 Se puede usar el método. Ninguna restricción sobre su uso.

OMS 2 Se puede usar el método. En general las ventajas superan los

riesgos comprobados o teóricos.

OMS 3 No es recomendable su uso, pues el riesgo supera el beneficio.

OMS 4 No debe usar el método. La condición o afección representa un

riesgo inaceptable para la salud, si se usa el método.

Cuadro 2. Categorías para anticoncepción quirúrgica masculina y femenina

-OMS Modificado

Aceptar Ninguna razón médica impide efectuar el procedimiento en un

ámbito apropiado.

Prever El procedimiento puede efectuarse en un ámbito apropiado,

tomándose las medidas adicionales de preparación y precaución que necesite
la(el) usuario.

Postergar Aplazar el procedimiento. La afección debe tratarse y resolverse

antes de efectuar el procedimiento. Se deben suministrar métodos temporales.

Referir Referir la usuaria(o) a un centro cuyos recursos técnico-cientificos

donde se pueda realizar el procedimiento en adecuadas condiciones. Se deben
suministrar métodos temporales.

Los procedimientos seleccionados para proveer los métodos de planificación

familiar se encuentran en el anexo 2.

Anticoncepción de emergencia

La anticoncepción de emergencia se refiere a los métodos de planificación

familiar que pueden usar las mujeres para impedir la gestación, después de
una relación sexual.

Los métodos recomendados para la anticoncepción de emergencia son los

anovulatorios orales combinados y el Dispositivo Intrauterino

Hormonales:

Los anovulatorios orales combinados son los más utilizados. La dosis que se
recomienda es la siguiente:
- 100 microgramos de etinil estradiol y 500 microgramos de
levonorgestrel (2 a 4 tabletas, dependiendo del contenido hormonal), dentro de
las primeras 72 horas siguientes al coito.

- La segunda dosis se debe tomar 12 horas después

Posterior al uso de anticoncepción de emergencia, es necesario remitir a

consejería de planificación familiar para las indicaciones pertinentes.

Dispositivo intrauterino (DIU):

El dispositivo intrauterino post coito tiene buena efectividad si se utiliza en los

primeros 5 días posteriores a la relación sexual y se recomienda como un
método adecuado para aquellas mujeres que deseen continuar su uso.

CONSULTA DE CONTROL EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR (Consulta de

control o seguimiento de programa por medicina general 89.0.3.01, consulta
de control o seguimiento de programa por enfermería 89.0.3.05)

El control realizado por médico o enfermera debidamente capacitados en

planificación familiar, debe seguir los siguientes pasos:

· Verificar el correcto uso del método.

· Anamnesis sobre situación de salud y posibles molestias o efectos

colaterales. En caso de vasectomía revisar el recuento espermático de control.

· Examen físico general y del aparato reproductivo.

· De acuerdo con los hallazgos y la decisión de la usuaria(o), cambiar el

método o reforzar las indicaciones sobre su uso correcto

· En caso de métodos hormonales, se debe entregar la orden de

suministro hasta cuando tenga que volver a control

· En DIU postparto o Intracesárea, en los controles del mes y los tres

meses se deben recortar los hilos, si están visibles.

· Brindar Orientación, información y educación individual sobre:

- Signos de alarma por los que debe consultar.

- Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias(os) debe ser

informada sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles
periódicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del método
temporal.

- Para prevención de ETS se recomienda usar el condón como método de

protección adicional.

· Consignar en la Historia Clínica en forma clara, los datos obtenidos en la

valoración, los procedimientos realizados y el método suministrado, así como
también diligenciar correctamente el registro diario de consulta.
En el siguiente cuadro se presenta la periodicidad que requieren los diferentes
métodos para su control

Periodicidad de los Controles según Método Anticonceptivo

METODO PERIODICIDAD

Naturales Cada año

Amenorrea de la lactancia A los tres meses post-parto

Hormonales Cada año

DIU de Intervalo Al mes y luego cada año

DIU Intracesárea o Postparto inmediato En la consulta de puerperio, al

tercer mes del post-parto, y luego cada año

DIU Postaborto Al mes y luego cada año

Esterilización quirúrgica masculina (vasectomía) A la semana y luego a los

tres meses (con recuento espermático)

Esterilización quirúrgica femenina (Oclusión tubaria bilateral) A la semana

APLICACIÓN DE DIU (Inserción de Dispositivo Intrauterino DIU 69.7.1.00)

DIU de Intervalo

Técnica realizada por médico o enfermera debidamente capacitados, previa

Consejería, elección informada, consentimiento informado, valoración de la
usuaria y teniendo en cuenta los procedimientos seleccionados y criterios de
elegibilidad. Se deben dar instrucciones a la usuarias postaplicación.

DIU Postevento Obstétrico

Técnica realizada por médico debidamente entrenado, previa Consejería,

elección informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria y de
acuerdo a los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. El
dispositivo puede aplicarse Intracesárea, postparto en las primeras 48 horas o
postaborto.

Se deben dar instrucciones postaplicación y en la cita de puerperio visualizar si

los hilos han descendido para recortarlos. Dar nueva cita para los tres meses
postaplicación para terminar de recortar los hilos.

Se debe insistir a la usuaria que el DIU no protege de Enfermedades de

transmisión sexual.

ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA

Esterilización Quirúrgica Masculina (Vasectomía 63.7.3.00)

Técnica realizada por médico debidamente entrenado, previa Consejería,
elección informada, consentimiento informado, valoración del usuario y de
acuerdo a los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. La
técnica para la realización del procedimiento se presenta en el anexo 3.

Se deben entregar instrucciones postoperatorias y proporcionar métodos de

barrera durante los primeros tres meses postprocedimiento y hasta que el
recuento espermático sea negativo.

Los controles deben realizarse a la semana del procedimiento y luego a los tres
meses con recuento espermático.

Es necesario informar al usuario que la cirugía no protege contra las

Enfermedades de transmisión sexual

Esterilización Quirúrgica Femenina (Esterilización femenina 66.3.9.10)

Técnica realizada por médico debidamente entrenado, previa Consejería,

elección informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria y de
acuerdo a los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad.

El procedimiento se puede realizar en intervalo, postparto o intracesárea y

siempre deben utilizarse materiales de sutura absorbibles.

Es preciso entregar instrucciones postoperatorias e informar a la usuaria que la

cirugía no protege contra las Enfermedades de transmisión sexual.

FLUJOGRAMA
BIBLIOGRAFÍA

1 Avsc International. Currículo de Consejería. 1996.

2 Avsc International. Elección Informada. 1998.

3 Avsc International. Minilaparotomia con anestesia local: Service delivery

Guidelines. New York. Avsc International May, 1996.

4 Avsc International. Vasectomía sin bisturí: A training Course for

vasectomy providers and assistants. Avsc International. New York, 1996.
5 Conferencia Internacional de Población y Desarrollo. El Cairo 1994.

6 Decreto 2174 de 1996 por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad del SGSSS.

7 Decreto Nº 2753. Define las normas sobre funcionamiento de los

prestadores de servicios en el SGSSS.

8 Gómez P.I y Colaboradores. Planificación Familiar. Una Visión Integral.

Universidad Nacional de Colombia 1998.

9 Kennedy K.I. Pos-Partum Contraception. Baillieres Clinical Onstetrics and

Gynaecology 10(1):25-41, 1996.

10 Kennedy K.I., et al. Consensus Statement on the Lactational Amenorrhea

Method for Family Planning. Int. J. of Gynec. Obstet. 54:55-57, 1996.

11 Population Reports. Métodos de Planificación familiar: Nueva Orientación.

Serie J, Número 44, 1996.

12 Recomendaciones para la actualización de prácticas seleccionadas en el

uso de anticonceptivos Tomo II USAID OMS Septiembre de 1.997.

13 Resolución 0365 de febrero 4 de 1999 que adopta la clasificación única

de procedimientos de salud.

14 Resolución N° 08514 del Ministerio de Salud. 1984.

15 Resolución Nº 03997/96 y Acuerdo 117 del CNSSS: que reglamentan las

acciones de promoción y prevención en el POS.

16 Resolución Nº 4252 y su manual técnico respectivo, que reglamenta los

requisitos esenciales para la calidad en la prestación de los servicios.

17 Resolución Nº 5261. Reglamenta las acciones procedimientos e

intervenciones del POS.

18 Schiff I., Bell W., Davis V., Kessler K., Meyers C., Nakajima S., Sexton B.
Oral Contraceptives and Smoking:Current Considerations. Am J Obst Gynec;
180(6):383-384. 1999.

19 Technical Guidance/Competence Working Group. Recommendations for

Updating selected practices in contraceptive use. Vol.2. Chapel Hill, North
Carolina. Program for International Training in Health. 1997.

20 Temas de Interés en Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de

Colombia 1998.

21 World Health Organization. Improving acces to quality care in family

planning: Medical elegibility criteria for contraceptive use. Geneva, WHO, 1996.
2. ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA CONSEJERIA EN
PLANIFICACION FAMILIAR

DERECHOS

Los derechos sexuales y reproductivos están basados en los derechos humanos

que se describen a continuación.

Información: todas las personas tienen derecho a solicitar, recibir e impartir

información. En el caso de planificación familiar, la usuaria(o) tiene derecho a
recibir información completa sobre todos los métodos de planificación familiar.

Libertad: es la capacidad de hacer elecciones básicas sobre la vida y la

atención en salud en general, la que incluye la salud sexual y reproductiva

Privacidad: en la vida personal y familiar. Las decisiones sobre la salud sexual y

reproductiva incluida el tamaño de la familia son de carácter privado, pues
estas se toman teniendo en cuenta los valores, las necesidades, la familia, el
bienestar social, la religión y las circunstancias personales relacionadas con la
salud.

Vida libre de daño: vivir exento de daño proviene del derecho a la seguridad
que tiene la usuaria(o) en todos los procedimientos que se le realicen como el
caso de los métodos de planificación familiar definitivos sin excluir los demás
métodos.

Igualdad: Sin discriminación de raza, color, sexo, idioma, religión, política,

opiniones, origen nacional, origen geográfico, nivel socioeconómico u otra
condición, es decir se le brinda un trato digno. Los métodos de planificación
familiar deben ser dados a conocer en todos los ámbitos para que de esta
manera sean accesibles a todas las personas que los soliciten.

Justicia Sanitaria: se garantiza el derecho al nivel más alto de salud física y

mental que se pueda obtener. La usuaria(o) ejerce este derecho cuando puede
acceder a un paquete básico de servicios y de opciones integrales en salud,
donde la oferta es confiable y además tiene continuidad de la misma.

Elección Informada: Es el derecho que tiene la usuaria(o) en el contexto de la

planificación familiar de recibir información completa acerca de todos los
métodos y de hacer su elección libremente.

Consentimiento Informado: es la manifestación de la elección informada hecha

por la usuaria(o) sobre un procedimiento específico a realizarle, mediante
documento escrito (Artículo 15, ley 23 de 1981); el cual tiene validez si la
usuaria(o):

- Dispone de una información suficiente.

- Comprende la información adecuadamente.

- Se encuentra libre para decidir de acuerdo a sus propios valores.

- Y es competente para tomar la decisión.

Por lo tanto el consentimiento informado solo se logra como resultado del

proceso de diálogo y de colaboración en el que se deben tener en cuenta los
anteriores puntos. De esta manera, es evidente que el Consentimiento
Informado no puede reducirse a la recitación mecánica de los hechos
estadísticos, ni a la firma de un formulario de autorización.

3. VASECTOMÍA
Existen dos técnicas, la incisional con bisturí y la técnica sin bisturí. Aunque la
primera todavía se realiza en nuestro medio está siendo reemplazada por la
vasectomía sin bisturí por su seguridad, eficacia y menor tasa de
complicaciones.

La vasectomía sin bisturí se realiza mediante punción con una pinza especial y
no con incisión, disminuyendo la posibilidad de hemorragia, cicatriza más
rápido por ser menos traumática y no necesitar puntos en piel, adicionalmente
es más atractiva para los hombres que temen la incisión. Produce menos dolor
y complicaciones, además el grado de satisfacción del usuario es más alto.

Se precisan instrumentos especiales para realizar la técnica:

- Pinza de anillo para uso extracutáneo, utilizada para fijar los conductos
deferentes.

- Pinza de disección, similar a una pinza de mosquito pero sin dientes y

más puntiaguda. Se utiliza para puncionar el escroto, separar los tejidos,
disecar la fascia y aislar el conducto deferente.

Es requerida una jeringa de 10 c.c con aguja de 1 1/2 con calibre 25 ó 27, que
sirva para la anestesia de los conductos espermáticos. Material de sutura y/o
electrocauterio.

Es necesario que el usuario reciba información y consejería clara y apropiada.

Debe firmarse el consentimiento informado.(Artículo 15, Ley 23 de 1981)

Al solicitante se le practicará valoración médica previa a la operación para

saber su estado de salud y quienes tengan alguna alteración como: Hidrocele
grande Elefantiasis, Hernias grandes, infección escrotal, anemia grave o
trastornos hemorrágicos, deben ser tratados previamente o referidos a un
centro de mayor complejidad.

Muchas de estas afecciones una vez tratadas permitirán que se practique la

vasectomía.

Para la cirugía se toman las medidas de asepsia y antisepsia del área

operatoria y la utilización de campo quirúrgico y materiales estériles.
Los médicos que realicen la vasectomía sin bisturí deben estar capacitados y
haber efectuado bajo supervisión un número suficiente de casos que le
permitan realizarla sin dificultad.

TÉCNICA

Previa la aplicación de anestesia local, con la pinza de anillo se inmoviliza y

sostiene el conducto deferente sin penetrar en la piel. El escroto y la vaina del
conducto deferente se puncionan con la pinza de disección y se diseca el tejido
puncionado, extrayendo el conducto deferente, el cual se liga en dos sitios y se
corta un segmento de 1 cm. , de longitud. Se procede a interponer la fascia
para que el segmento escrotal quede dentro de la vaina y el segmento
abdominal fuera de ésta. Igual procedimiento se realiza en el conducto
deferente contralateral. Se observa que no haya sangrando y se cubre el sitio
de la punción.

Una vez el usuario ha sido operado, permanecerá en la Institución el tiempo

necesario para su recuperación, se le proporcionan las recomendaciones
postoperatorias y una cita para control 8 días después.

Debe guardar reposo por 24 horas, aplicarse hielo local y tomar analgésicos
por igual tiempo. Informar sobre los signos de alarma por los que debe
consultar, tales como sangrado, pus o aparición de fiebre. Es recomendable el
uso de soporte escrotal, bien sea con suspensorio o ropa interior ajustada.

De 3 a 5 días después de la cirugía y si no presenta dolor, podrá reanudar sus

actividades normales y tener relaciones sexuales, utilizando un método
anticonceptivo temporal por 12 semanas, hasta que se demuestre azoospermia
en el recuento espermático, el cual debe realizarse a los 3 meses.

4. NORMA TÉCNICA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER

DE CUELLO UTERINO Y GUÍA DE ATENCIÓN DE LESIONES
PRENEOPLÁSICAS DE CUELLO UTERINO

JUSTIFICACIÓN

En Colombia, el cáncer de cuello uterino es de alta incidencia y mortalidad.

Este es más frecuente en mujeres de bajo nivel socioeconómico con vida
sexual activa y alta multiparidad. Este cáncer esta fuertemente asociado con la
edad temprana a la primera relación sexual y múltiples compañeros sexuales
tanto en las mujeres como en sus parejas.

La efectividad de los exámenes citológicos practicados a intervalos regulares

para detectar precozmente el cáncer cervical, ha sido demostrada mediante
estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo. La detección precoz por
citología reduce efectivamente en un 60% la incidencia y mortalidad por
cáncer de cuello uterino infiltrante en las poblaciones que son sometidas a
tamizaje sistemático.
Por lo anterior se establece la siguiente norma técnica que define las
condiciones básicas de realización de los procedimientos requeridos para la
detección oportuna de este evento.

DEFINICIÓN

La detección temprana del cáncer de cuello uterino corresponde al conjunto de

actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las mujeres entre 25 y
69 años o menores de 25 años con vida sexual activa, para la toma de citología
cervico uterina.

La atención de lesiones preneoplásicas de cuello uterino, corresponde al

conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las
mujeres con diagnóstico de lesión preneoplásica, tendientes a incrementar las
posibilidades de curación, minimizar los riesgos de complicación y aumentar el
tiempo de sobrevida y su calidad.

OBJETIVO

Identificar oportunamente lesiones preneoplasicas y neoplásicas del cuello

uterino, orientar a las mujeres afectadas hacia los servicios de diagnóstico
definitivo y definir de manera adecuada y oportuna el tratamiento, tendiente a
incrementar las posibilidades de curación y el tiempo de sobrevida.

POBLACION OBJETO

La población beneficiaria de esta norma son todas las mujeres entre 25 y 69

años o las menores de 25 años con vida sexual activa afiliadas a los regímenes
contributivo y subsidiado.

CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones deben ser

realizadas por un equipo de salud capacitado que garantice la atención
humanizada y de calidad para todas las mujeres que accedan a los servicios.

TOMA DE CITOLOGÍA CERVICO UTERINA (Citología cervicouterina

89.9.2.00)

La toma de la citología cervico uterina debe realizarse en el esquema 1-1-3;

esto significa que si el resultado de la primera citología es normal, se realiza
una segunda citología al año para eliminar los posibles falsos negativos, si esta
segunda citología es normal se debe citar a la mujer para otra citología en tres
años y mantener esta periodicidad, en tanto el resultado de la citología
continúe negativo. En los casos en que la última citología haya sido tomada
hace más de tres años se debe reiniciar el esquema 1-1-3.

Hay que tener en cuenta que la citología cervico uterina no es diagnóstica, sino
sugestiva e identifica a las mujeres sospechosas de tener cáncer de cuello
uterino y a las que muy seguramente están libres de él, e indica qué mujeres
deben acceder a los servicios de diagnóstico definitivo.
Esta actividad debe ser realizada por médico o enfermera debidamente
capacitados, con el fin de obtener una muestra para estudio de las células de
la unión escamocelular (exocervical) o también llamada zona de transición y
del endocérvix, para identificar posibles alteraciones preneoplasicas o
neoplásicas.

Los pasos a seguir en la toma de citología son:

· Anamnesis y diligenciamiento del registro para citología.

· Preparación de las láminas.

· Toma de la muestra utilizando espátula de madera o plástico para el

exocérvix y cepillo para el endocérvix, teniendo en cuenta:

- No hacer tacto vaginal antes de la toma de la muestra

- Usar espéculo sin lubricante

- Exponer muy bien el cérvix

- Limpiar el exceso de flujo con torunda de algodón.

- Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada

- Fijar la muestra utilizando cito-spray, fijador comercial o alcohol al

95%

· Identificar adecuadamente la lámina.

· Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el

resultado.

Si en momento de tomar la citología se observa lesión cervical tumoral visible

o sintomatología de sangrados intermenstruales (metrorragias), post-coito o
post-menopaúsico, es preciso remitir inmediatamente al ginecólogo sin esperar
el resultado de la citología.

Dada la dificultad de acceso de algunas mujeres al programa de toma de

citología, o su escasa motivación, las contraindicaciones para tomar la citología
se deben minimizar y aprovechar el momento en que acude la paciente para
realizar el examen, por lo que se puede tomar en los siguientes casos:

· Durante el período menstrual cuando el sangrado sea escaso.

· En caso de abundante flujo, previa limpieza del cuello uterino con una
torunda de algodón.

· En caso de relaciones sexuales recientes o de ducha vaginal previa.

· En presencia de sangrado genital persistente, excepto que sea profuso.

Recomendaciones organizacionales para la toma de la citología cervico uterina

Con el objeto de no perder el recurso que representa un programa de tamizaje
y para que éste cause el debido impacto en la disminución de la incidencia y la
mortalidad de la enfermedad se deben crear las UNIDADES DE TAMIZAJE.

Estas unidades deben encargarse no sólo de la toma de la citología por parte

de un médico o enfermera, sino que deben garantizar los informes de los
resultados, hacer el seguimiento de los casos problema, manejar el esquema 1-
1-3 en la población objeto y remitir a un nivel superior a las usuarias que
requieran de un procedimiento diagnóstico definitivo (Unidades de Colposcopia
y Patología cervicouterina, nivel II).

LECTURA Y REPORTE DE LA CITOLOGÍA CERVICOUTERINA

La lectura de la citología cervico uterina debe realizarse en laboratorios

centralizados de citología y patología, que cumplan con las normas y controles
de calidad reglamentados para tal fin. La lectura debe ser realizada por
citotecnólogos bajo la supervisión y asesoría de un citopatólogo o patólogo
adecuadamente entrenado en lectura de citología cervicouterina.

El citotecnólogo es responsable de todos los casos definitivamente negativos

para neoplasia y debe remitir para segunda lectura, por parte del citopatólogo,
todas las placas reportadas como anormales y/o positivas. Así mismo debe
discutir en conjunto los reportes en los cuales exista amplia divergencia entre
las lecturas.

Con el objeto de adoptar una terminología uniforme que pueda ser relacionada
con las clasificaciones histopatológicas, se ha adoptado el Sistema Bethesda
que ofrece al médico tratante información descriptiva que orienta la toma de
decisiones para el manejo adecuado de las mujeres que acceden a los servicios
de tamizaje.

La primera parte del Sistema Bethesda tiene que ver con la calidad del
espécimen para examinar, ya que es necesario determinar la calidad del
material disponible en la placa para la lectura, esta puede clasificada así:

· Satisfactoria para evaluación: la muestra tiene cantidad suficiente de

material exocervical y endocervical para lectura.

· Satisfactorio pero limitado: sólo puede leerse el 50% de la muestra, por

mala fijación, muestra muy gruesa, reacción inflamatoria severa, muestra
hemorrágica, mala preservación celular o por ausencia de células
endocervicales. Se deben analizar las causas pudiéndose repetir al año.

· Inadecuada: sólo puede leerse el 25% del total del extendido por mala
fijación, mala tinción, muestra muy gruesa, sólo material hemorrágico o
material inflamatorio. A pesar de ser inadecuada, se deben reportar los
hallazgos, resaltando que debe repetirse previo tratamiento de los hallazgos
que así lo requieran.

La segunda parte del reporte se refiere a los resultados citológicos

propiamente dichos, estos se presentan así:

· Negativa para neoplasia

· Cambios Celulares Benignos

- Infección (describe las posibles causas)

- Cambios reactivos (describe las posibles causas)

· Anormalidades De Células Epiteliales

- De Células Escamosas

a. Atipias de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS

o ACSI)
b. Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado(LEIBG):

Infección por Virus del Papiloma Humano – VPH

• Neoplasia intraepitelial del cérvix grado I (NIC)

○ Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Alto Grado (LEIAG):

Neoplasia intraepitelial grado II(NIC II)

Neoplasia intraepitelial grado III (NIC III)

Carcinoma escamocelular

- De Células Glandulares

a. Células Endometriales de Aspecto Benigno en pacientes post-

menopaúsicas
b. Atipias de células glandulares de significado indeterminado (AGUS
– AGSI):

Adenocarcinoma endocervical

Adenocarcinoma endometrial

Adenocarcinoma extrauterino

Adenocarcinoma de sitio no especificado.

· Otras neoplasias malignas

- Anormalidades de células no epiteliales. Ante este reporte la usuaria

debe remitirse a ginecólogo-oncólogo para estudio y tratamiento.

La tercera parte es el diagnóstico descriptivo:

· Infección

- Vaginosis Bacteriana

- Tricomonas

- Clamydia

- Actinomises
- Herpes

- Otros

· Cambios reactivos

- Cambios reparativos

- Inflamación por atrofia

- Cambios por radioterapia

- Cambios por dispositivo intrauterino

- Otros

La cuarta parte se refiere a la evaluación hormonal, que si bien es cierto no

corresponde con el propósito de la citología cervicouterina, se encuentra útil
para inducir algunas conductas terapéuticas. El reporte en esta parte es como
sigue:

· Patrón hormonal compatible con edad e historia

· Patrón hormonal no compatible con edad e historia

· Evaluación hormonal no factible (causa)

CONDUCTAS SEGÚN REPORTE DE LA CITOLOGIA CERVICAL

En general se acepta que no más de un 10% de las citologías tomadas deben

ser remitidas para colposcopia.

De acuerdo con los resultados de la citología las conductas a seguir son:

Si la citología es reportada como normal satisfactoria, continúa el esquema de

tamizaje descrito.

Si la citología reporta cambios benignos, se analizan las causas, se ordena el

tratamiento necesario y continúa el esquema de tamizaje.

Si la citología es reportada como anormal, la paciente debe ser remitida a una

unidad de patología cervical y colposcopia.

La Unidad de Tamizaje debe realizar búsqueda activa de todas las mujeres con
resultado de CITOLOGÍA ANORMAL u otros casos de remisión inmediata (lesión
tumoral cervical visible o sintomatología de sangrado intermestrual, postcoito o
postmenopaúsico; se les debe explicar el resultado o causa de remisión y
orientarlas para el diagnóstico y tratamiento definitivo, asegurando su atención
en el otro organismo de referencia.

Cuando el reporte de la citología es NEGATIVO PARA NEOPLASIA, la Unidad de

Tamizaje le hará entrega del mismo, dando indicaciones sobre el siguiente
control de acuerdo con los parámetros establecidos. Es de suma importancia
motivar a las mujeres para que cumplan con regularidad sus citas dentro del
esquema 1-1-3.

Es importante resaltar la búsqueda activa que se debe hacer a todas aquellas

mujeres que pasados los 30 días no regresen a reclamar su reporte.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Dado que la citología de cuello uterino no es diagnóstica, se requiere de la

evaluación histológica para establecer un diagnóstico definitivo de las lesiones
preneoplasicas o neoplásicas, y la colposcopia (colposcopia 70.2.2.00)y biopsia
dirigida (colposcopia con biopsia 70.2.2.01) son los métodos ideales para
realizarlo.

Estos procedimientos debe ser realizado en las Unidades de Patología Cervical

y Colposcopia (UPCC). Estas unidades deben contar con un ginecólogo
debidamente entrenado y certificado como colposcopista por una institución
autorizada, para que además de realizar la biopsia dirigida tenga la suficiente
autonomía para orientar el tratamiento adecuado y de ser posible realizarlo él
mismo o remitir a un nivel superior de complejidad.

Dicho ginecólogo podrá utilizar la metodología de ver y tratar por lo que

requiere que tenga suficiente entrenamiento en éste tipo de patología. Esta
permitirá ahorrar tiempo a las pacientes lográndose una atención más
oportuna, con un diagnóstico y tratamiento más rápidos.

Es responsabilidad de estas Unidades remitir a las pacientes a una instancia de

mayor complejidad de atención cuando así lo requieran, asegurándose que
sean atendidas.

Las U.P.C.C. deben contar con un colposcopio con tres magnificaciones y filtro
verde para un adecuado examen, además se debe contar con el equipo
indispensable para la toma de biopsia y con equipo de radiofrecuencia para los
tratamientos locales.

En este nivel debe abrirse historia clínica a todas las pacientes para consignar
los hallazgos de la colposcopia (Informe Colposcópico), se deben diligenciar
adecuadamente las solicitudes de patología e identificar las muestras
correctamente, asegurando su pronta remisión a los laboratorios centrales de
citología y patología. Además debe contar con un sistema de registro donde se
consigne el nombre de las pacientes, el número de historia clínica, el resultado
de la colposcopia, de la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisión
a una instancia superior cuando el diagnóstico así lo amerite.

Reporte de la Colposcopia

Este reporte debe hacerse con base en los siguientes criterios:

· Satisfactoria

· Insatisfactoria

· Negativa o normal
· Positiva o anormal

Se deberá hacer descripción de los diferentes hallazgos colposcópicos,

localización, extensión, causas por las cuales la colposcopia es insatisfactoria,
de los cambios inflamatorios y en caso de colposcopia anormal indicar los
diferentes cambios menores, mayores y los relacionados con la presencia de
lesiones virales. Finalmente se debe hacer una impresión diagnóstica y señalar
los sitios de donde fueron tomadas las biopsias.

Conductas según resultados de Citología y Colposcopia

RESULTADO DECITOLOGÍA COLPOSCOPIA NEGATIVA COLPOSCOPIA

INSATISFACTORIA COLPOSCOPIA POSITIVA

Cambios Menores Cambios Mayores

BienDelimitados NoDelimitados BienDelimitados

Nodelimitados

ACSI o ASCUSVPH,LEI-BG Citología en 6-12 meses Biopsia endocervical

Citología en 6-12 meses Biopsia endocervical Biopsia Exo y
endocérvix Conización Diagnóstica

LEI-AG Legrado endocervicalCono diagnóstico Legrado

endocervicalCono diagnóstico Biopsia Exo y endocérvix Biopsia Exo y
endocérvixCono diagnóstico. Biopsia Exo y endocérvix(Ver y tratar).
Biopsia Exo y endocérvixCono diagnóstico.

Ca. InfiltranteAGSI/AGUSAdenocarcinoma Legrado endocervical y de

endometrio.Cono diagnóstico Legrado endocervical y de Endometrio. Cono
diagnóstico Biopsia Exo y endocérvix.Clasificación clínica. Biopsia Exo y
endocérvixClasificación Clínica Biopsia Exo y endocérvixClasificaciónClínica
Biopsia Exo y endocérvixClasificaciónClínica

Resultado de las biopsias

Siempre debe haber una adecuada correlación entre la citología, la colposcopia

y las biopsias para tener un diagnóstico definitivo y sobre la base de él tomar
una conducta. La ausencia de esta correlación conlleva a tomar una segunda
serie de biopsias, o realizar un LLETZ más cubo endocervical o incluso un cono
diagnóstico.

La biopsia dirigida y el curetaje endocervical pueden arrojar cualquiera de los

siguientes resultados anatomopatológicos:

· Negativa para neoplasia

· Infección por VPH

· NIC de bajo grado: NIC I

· NIC de alto grado: NIC II, NIC III

· Neoplasia microinfiltrante: escamocelular o adenocarcinoma

· Neoplasia infiltrante: escamocelular o adenocarcinoma

Una vez realizado el diagnóstico definitivo, la mujer debe ser informada de una
forma amplia y adecuada, asegurando la comprensión de su situación y
solucionando las dudas que surjan acerca de su enfermedad y tratamiento.
Para esto es necesario que exista un equipo interdisciplinario capaz de prestar
atención médica y soporte psicológico y social adecuado.

De igual forma es indispensable hacer claridad sobre el pronóstico clínico,

sobrevida en los casos de lesiones infiltrantes, los efectos secundarios del
tratamiento, la posibilidad de nuevos embarazos y calidad de vida, porque sólo
con éste tipo de información es posible lograr el compromiso necesario de la
usuaria para el exitoso tratamiento.

Los tratamientos para las lesiones preinvasivas deben hacerse por ginecólogos
debidamente capacitados y en instituciones con los recursos físicos para
realizar tratamientos con métodos destructivos locales o métodos escisionales
locales o incluso de histerectomía abdominal ampliada, de tal forma que estos
recursos físicos y técnicos garanticen a las usuarias un adecuado servicio.

Ante el diagnóstico de lesiones microinfiltrantes o infiltrantes es importante

garantizar el acceso a instituciones de alta complejidad, en donde exista
ginecólogo oncólogo certificado, en donde la paciente además de poder recibir
el tratamiento quirúrgico adecuado, disponga de los recursos de radioterapia,
quimioterapia, cuidados paliativos, terapia del dolor y rehabilitación. Todos
ellos necesarios para la atención integral de las mujeres afectadas por cáncer
del cuello uterino.

GUÍA PARA EL MANEJO DE LAS LESIONES PREINVASIVAS DE CUELLO

UTERINO

INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Y NEOPLASIA

INTRACERVICAL (NIC) DE BAJO GRADO

Para el tratamiento hay que tener en cuenta que muchas de estas lesiones van
a regresar espontáneamente por lo que la tendencia actual es la de dejarlas en
observación, con controles citológicos y colposcópicos cada 6 meses o cada
año, hasta que la lesión desaparezca. En caso contrario se procederá a su
tratamiento según alguna de las posibilidades que se exponen más adelante.
En las pacientes mayores de 30 años se puede realizar el tratamiento tan
pronto se diagnostique, ya que muchas de estas lesiones ya son persistentes.

Para el tratamiento se puede utilizar cualquiera de los métodos destructivos

locales como la electrocauterización, la criocirugía, la vaporización láser o con
radiofrecuencia, o cualquier método que a juicio clínico garantice la
destrucción completa de la lesión.

Cuando la lesión sea endocervical y no se visualice el límite superior de la

misma, se debe realizar cubo endocervical y legrado del endocérvix residual, o
en otros casos incluso conización clásica y legrado del endocérvix residual, ya
que la lesión puede acompañarse de otra de mayor grado. En las pacientes
muy jóvenes sin hijos se pueden dejar en observación estricta de citología y
colposcopia cada 6 meses.

Debe aconsejarse a la pareja el uso del preservativo durante 4-6 meses en

forma continua, con lo que muchas de las lesiones regresan y los tratamientos
dan mejores resultados al romper el círculo de reinfecciones repetidas. Hay
que tener en cuenta que entre más joven la mujer, más conservador se debe
ser en el manejo, evitando sobretratamientos que puedan influir en la
capacidad de reproducción futura.

NEOPLASIA INTRACERVICAL DE ALTO GRADO: NIC II Y NIC III

La conducta cambia de acuerdo a las circunstancias y cada caso debe ser

analizado individualmente, teniendo en cuenta:

· La edad.

· Los deseos de gestaciones futuras.

· La localización y extensión de la lesión.

· El riesgo quirúrgico

· La facilidad de seguimiento de la usuaria.

En aquellas pacientes jóvenes o con deseo de embarazo, que presenten

lesiones muy limitadas, visibles en toda su extensión, sin compromiso del canal
se podría utilizar la criocirugía, la vaporización láser, en especial en lesiones de
NIC II, o los procedimientos de LEEP, LLETZ, o conos poco profundos. En las
lesiones de NIC III, se prefieren los métodos escisionales para obtener una
muestra adicional para patología.

Cuando la lesión es más extensa, o compromete el canal se debe realizar el

cono clásico bien sea con bisturí frío, radiofrecuencia o láser, con carácter
terapéutico. Si la paciente ha cumplido su deseo reproductivo y es de difícil
seguimiento o en etapa perimenopáusica se debe contemplar la posibilidad de
histerectomía abdominal ampliada.

Se realizará conización diagnóstica, cuando no exista correlación entre la

citología, la patología y la colposcopia, así como también cuando se tenga un
diagnóstico histopatológico de microinfiltración o de adenocarcinoma In Situ,
con el objeto de descartar una lesión infiltrante. Igualmente en todas las
lesiones endocervicales que no sean visibles por completo a la colposcopia y
de acuerdo con la edad, paridad, estado de compromiso del vértice o del
legrado del endocérvix residual, se dejará como tratamiento definitivo o se
procederá a realizar la histerectomía abdominal ampliada.

Cuando la paciente se encuentra en embarazo, se dejará en observación,

excepto que existan indicaciones para una conización diagnóstica, la cual se
realizará en el segundo trimestre de la gestación. Estas pacientes dejadas en
observación se controlarán con citología y colposcopia cada 3 meses, durante
todo el embarazo, pudiendo tener el parto vaginal y recurriendo a la cesárea
sólo si hay indicación obstétrica. Se realiza nueva valoración 8-12 semanas
después del parto, definiendo la conducta de acuerdo a los hallazgos.

CONDUCTA SEGÚN ESTADO CLÍNICO Y CARACTERÍSTICAS DE LA

USUARIA

REPORTE ANATOMO-PATOLOGICO CARACTERISTICAS DE LA USUARIA

TRATAMIENTO

VPH O NIC I Paciente joven y de fácil Seguimiento. Observación, Colposcopia

yCitología, cada 6-12 meses

Pacientes mayores de 30 Años, difícil seguimiento. Métodos destructivos

locales

NIC Alto grado NIC II - NIC III Paciente joven, lesión delimitada, visible en su
totalidad y de fácil control. Crioterapia, vaporización láser. LEEP o LLETZ

Paciente joven, lesión extensa y/o que se introduce al canal, pero visible
su límite superior. LLETZ más cubo y legrado endocérvix residual.

Conización mas legrado endocérvix residual.

Lesión endocervical sin ver su límite superior. Conización

diagnóstica o terapéutica, legrado endocérvix residual

Paciente difícil control, paridad cumplida o perimenopáusica o lesión

muy extensa. Histerectomía abdominal ampliada.

Pacientes con riesgo quirúrgico elevado. Braquiterapia.

Paciente embarazada Observación, parto vaginal. Tratamiento 8-12

semanasPost-parto.

CONTROLES

En todos los casos se hará control al mes del tratamiento, realizando examen
físico general y examen ginecológico para detectar cualquier proceso anormal
relacionado con la intervención.

Los NIC de bajo grado se controlarán a los 6 meses, en la institución en donde

se realizó la intervención, y debe incluir citología y colposcopia. Posteriormente
se realizan controles cada año hasta completar cinco años con citologías
negativas y luego continúa con citologías cada 3 años.

Los NIC de Alto grado se controlarán cada 6 meses durante los dos primeros
años, mediante examen ginecológico, citología y colposcopia. Los controles
posteriores se harán cada año Hasta completar los 5 años, y si las citologías
han sido negativas, se cambiará la frecuencia a cada 3 años.

FLUJOGRAMAS

FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE DETECCIÓN DE CANCER DE CUELLO UTERINO

FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE LA MUJERES CON DIAGNÓSTICO
DE NIC I
FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE LA MUJERES CON DIAGNÓSTICO
DE NIC DE ALTO GRADO
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19 Wright, Cecil, MD. and William Chapman, MD. Intraepithelial neoplasia of
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Seminars in Surgical Oncology 1992 8: 180-190

1. NORMA TÉCNICA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER

DE SENO

JUSTIFICACIÓN

En Colombia el cáncer de seno, representa la tercera causa de muertes por

tumores malignos (9.8% para 1995), después del cáncer gástrico y el cáncer
de cuello uterino.

Los grupos poblacionales más frecuentemente afectados son las mujeres de 30

a 69 años . La incidencia ponderada en las mujeres de 30-50 años es de
80x100.000 mujeres y el 80% de los casos se encuentran en estado avanzado,
con una sobrevida limitada.

De acuerdo con la historia natural de la enfermedad, se ha calculado que la

evolución de un tumor puede ser de nueve años para que sea visible en la
mamografía (0,5 cm) y diez años para llegar a 1 cm y ser clínicamente
detectable. Por lo tanto, la mamografía se convierte en la única herramienta
disponible en el mundo actual para hacer detección temprana del cáncer de
mama en un estado que es potencialmente curable en alto porcentaje.

Es por esto que implementar una norma que contemple la Mamografía como
herramienta en la búsqueda de cáncer de seno se hace indispensable en
nuestro medio, con el fin de disminuir la mortalidad y de aumentar el período
libre de enfermedad en estas pacientes.

DEFINICIÓN

La atención para la detección temprana del cáncer de seno, hace referencia a

la realización de mamografía de cuatro proyecciones, que permita identificar
oportunamente, masas en el seno sugestivas de lesión maligna y que hacen
pertinente la confirmación diagnóstica y el tratamiento correspondiente.

OBJETIVO

Detectar tempranamente el Cáncer de Seno, proporcionando acciones

oportunas de diagnóstico y el adecuado tratamiento de la enfermedad.

POBLACION OBJETO

Mujeres mayores de 50 años afiliadas a los regímenes contributivo y

subsidiado.

CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO

Es obligatorio a toda mujer por encima de los 50 años de edad realizarle una
mamografía de 4 proyecciones cada dos años, independiente de la presencia o
no de signos o síntomas en la mama

La mamografía debe ser realizada por un técnico de radiología con

entrenamiento certificado en mamografía. (Xeromamografía o Mamografía
bilateral 87.6.8.02)

La lectura e interpretación la debe realizar un radiólogo titulado y certificado,

con entrenamiento en mamografía no menor de tres meses. En su defecto un
mastólogo titulado y certificado con un entrenamiento en mamografía no
menor de seis meses.

Se requiere de un mamógrafo cuyo año de construcción no sea inferior a 1985.

Debe contar con foco grueso y foco fino (0.1 y 0.03 respectivamente). Además
debe tener rejilla, fotocelda y utilizar películas y chasis de revelado rápido.
Para el revelado de las películas es necesario un procesador automático.

Toda mujer con mamografía sospechosa, debe tener acceso a los servicios de
diagnóstico definitivo mediante biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF)y
al consecuente tratamiento, que debe ser realizado por un grupo calificado
para el manejo de enfermedades de la mama.

Si bien es cierto el procedimiento para la detección temprana del cáncer de

seno es la mamografía de cuatro proyecciones, para efectos de fortalecer el
autocuidado de la mama, se recomienda brindar a todas las mujeres mayores
de 20 años, educación en autoexamen de mama, teniendo en cuenta las
siguientes consideraciones:

- Realización de un autoexámen mensual 4 a 10 días después del primer

día de la menstruación, si la mujer ya no menstrúa se debe elegir un día al mes
y realizarlo siempre el mismo día.

- Infomar sobre los signos que debe aprender a detectar en el examen

mensual:

- Un bulto de cualquier tamaño (pequeño o grande) o un engrosamiento

en la mama.

- Arrugas, puntos retraídos o manchas en la piel del seno.

- Retracción o inversión del pezón.

- Ulceras o costras en el pezón o eliminación de líquido por el mismo.

- Masas en la axila.

- Cambios en lunares o cicatrices de la mama.

- Notable asimetría entre ambas mamas que no existía antes.

Cualquier cambio identificado en el autoexámen, con respecto a la valoración

del mes anterior debe ser consultado INMEDIATAMENTE al médico.
De otra parte, en la consulta médica y o ginecológica que conduzca a la
realización de examen físico completo, debe realizarse examen clínico de
mama por médico.

FLUJOGRAMA

BIBLIOGRAFÍA

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2. GUIA DE ATENCION DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN

SEXUAL

JUSTIFICACIÓN

El control de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) es fundamental

para mejorar la salud sexual y reproductiva de la población. Entre las
estrategias de intervención que han demostrado ser eficaces para su control es
básica la búsqueda, detección, el manejo precoz y eficaz de los casos, al
permitir no solo la prevención secundaria a nivel individual, sino también la
prevención primaria a nivel colectivo; adicionalmente, el tratamiento precoz y
eficaz de las ETS previene la propagación del VIH. Para lograr lo anterior es
necesario proveer servicios accesibles, aceptables, que satisfagan las
expectativas de los pacientes, eficaces y oportunos, y promover ampliamente
su uso; para lo cual es necesaria la normalización del proceso de atención de
las ETS en el marco del plan obligatorio de salud.

El abordaje sindromático constituye la mejor alternativa, por lo que se ha

seleccionado como el manejo de elección de la mayoría de casos de ETS en
Colombia.

El enfoque o abordaje sindromático comprende la identificación clínica de un

síndrome asociado a un número de agentes etiológicos bien definidos,
ofreciendo tratamiento para la mayoría de los agentes responsables más
frecuentemente de dicho síndrome en la localidad.

DEFINICIÓN

Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) son todas aquellas infecciones

que se transmiten principalmente a través del contacto sexual ,
fundamentalmente durante las relaciones sexuales penetrativas de pene o
lengua a vagina, ano, o cavidad oral. Algunas también son transmitidas de
madre a hijo, durante la gestación, el parto, o la lactancia, y/o a través del
contacto sanguíneo. Su transmisión sexual ocurre cuando se presenta un
comportamiento sexual de riesgo, el cual puede definirse como el antecedente
de por lo menos UN contacto sexual penetrativo sin protección (sin uso de
condón) con una persona de la cual se ignora si tiene o no una ETS, o se
conoce que la tiene. En la presente guía se tomara la infección como sinónimo
de enfermedad.

OBJETIVO

Los objetivos de la presente guía son:

· Permitir un diagnóstico precoz de la ETS, en el grupo de 10 a 29 años

· Prevenir la diseminación de las ETS, en el grupo de 10 a 29 años .

· Ofrecer un tratamiento eficaz y oportuno de las ETS, a cualquier edad

DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) son todas aquellas infecciones

que se transmiten principalmente a través del contacto sexual ,
fundamentalmente durante las relaciones sexuales penetrativas de pene o
lengua a vagina, ano, o cavidad oral. Algunas también son transmitidas de
madre a hijo, durante la gestación, el parto, o la lactancia, y/o a través del
contacto sanguíneo. Su transmisión sexual ocurre cuando se presenta un
comportamiento sexual de riesgo, el cual puede definirse como el antecedente
de por lo menos un contacto sexual penetrativo sin protección (sin uso de
condón) con una persona de la cual se ignora si tiene o no una ETS, o se
conoce que la tiene. En la presente guía se tomara la infección como sinónimo
de enfermedad.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA
Las ETS pueden ser sintomáticas o asintomáticas; alrededor de 5 de cada 10
hombres y 8 de cada 10 mujeres con ETS no desarrollan síntomas . Por eso
deben buscarse en toda persona que presente un comportamiento sexual de
riesgo, así no presente síntomas. De hecho, las ETS son transmitidas
usualmente por personas que tienen infecciones asintomáticas o que tienen
síntomas que ignoran .

Cuando una ETS es sintomática, se puede manifestar más frecuentemente

como alguno de los síndromes relacionados en la clasificación por síndromes,
sin embargo no son las únicas manifestaciones posibles; en general, es
importante recordar que así como no toda manifestación en genitales es una
ETS, no todas las ETS presentan manifestaciones en genitales. Los períodos de
incubación son muy variables para cada síndrome. Los períodos de
transmisibilidad también son variables, e incluyen estados asintomáticos; sin
embargo algunas infecciones parecen requerir de lesiones activas (HSV 2,
VPH).

Las ETS pueden clasificarse, entre otras maneras, según el síndrome asociado
con mayor frecuencia; la presente guía hace referencia al manejo de los
síndromes de secreción uretral, cervicitis mucopurulenta, epididimitis,
enfermedad pélvica inflamatoria aguda, vulvovaginitis, vaginosis bacteriana,
lesiones ulcerativas de los genitales, bubón o inflamación inguinal, verrugas
anales y genitales, escabiosis, y pediculosis púbica.

La atención de la infección por el VIH y el SIDA son objeto de la respectiva guía

de atención.

Cuadro No.1. Clasificación por síndromes de ETS comunes

Síndrome Principales agentes de transmisión sexual

Secreción uretral (Uretritis masculina) N. gonorrhoeae, C. Trachomatis, U.

urealyticum, T. vaginalis, HVS

Cervicitis mucopurulenta N. gonorrhoeae, C. Trachomatis

Epididimitis N. gonorrhoeae, C. Trachomatis

Enfermedad pélvica inflamatoria aguda N. gonorrhoeae, C. Trachomatis,

bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana

Vulvovaginitis C. albicans, T. Vaginalis

Vaginosis bacteriana Bacterias asociadas a la V.B.

Lesiones ulcerativas de genitales T. pallidum, H. Ducreyii, C. Trachomatis

(cepas LGV), C. Granulomatis, HSV-2, HSV-1.

Bubón o Inflamación Inguinal C. trachomatis (cepas LGV), H. Ducreyii, C.

granulomatis, T. pallidum, HSV-2, HSV-1.

Verrugas anales y genitales Virus del papiloma humano (tipo genital), virus
del molusco contagioso
Escabiosis S. scabiei

Pediculosis púbica P. pubis

SIDA VIH-1, VIH-2

Hepatitis viral VHB

Paraparesia espástica tropical PET/HAM HTLV-1

Cáncer de células escamosas en cérvix, ano, vulva, vagina, o pene Virus del
papiloma humano (especialmente los tipos 16, 18, 31, y 45)

Sarcoma de KaposiHSV-8 (?)

Neoplasias linfoides VIH, VEB, HTLV-1

Carcinoma hepatocelular VHB

FUENTE: El Control de las ETS, un manual para el diseño y la administración de

Programas. AIDSCAP/Family Health International, 1997

COMPLICACIONES

A nivel individual, las ETS tienen un enorme impacto por sus frecuentes
complicaciones, siendo más vulnerables las mujeres, y los niños cuando las
adquieren por transmisión vertical.

En mujeres, la complicación más frecuente es la enfermedad pélvica

inflamatoria, con sus consecuencias como infertilidad, dolor pélvico crónico, y
embarazo ectópico con mortalidad materna asociada; el espectro de
complicaciones y secuelas puede incluir el cáncer de cérvix, la enfermedad
hepática crónica, cirrosis, y carcinoma hepático, neoplasias linfoides, y todas
las implicaciones de la paraparesia espástica, además de las alteraciones del
embarazo.

En niños el espectro de complicaciones y secuelas puede incluir el aborto, la

muerte perinatal, malformaciones congénitas, ceguera, sordera, lesiones
óseas, lesiones neurológicas irreversibles.

En hombres el espectro de complicaciones y secuelas puede incluir la orquitis y

epididimitis, la infertilidad, el cáncer de pene, la enfermedad hepática crónica,
cirrosis, carcinoma hepático, las neoplasias linfoides, y todas las implicaciones
de la paraparesia espástica.

POBLACION OBJETO

Población con sintomatología sugerente de enfermedad de transmisión sexual,

afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado.

CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCION

EDUCACION PARA LA PREVENCION

Con el fin de mejorar el impacto y la eficiencia de las actividades de educación
para la prevención, éstas deben diseñarse y ejecutarse, sin excepción, con una
definición clara de los objetivos y metas de eficacia, las cuales deben estar
orientadas a intervenir comportamientos, y no solo a informar.

Para esto es indispensable conocer y caracterizar los comportamientos

sexuales en la población afiliada, de manera que las intervenciones sean
dirigidas a subpoblaciones específicas y no a población general, utilizando en
su diseño alguna metodología participativa con muestras de la población
objeto de la actividad.

Las intervenciones en comportamiento deben orientarse básicamente a :

· Facilitar la autoidentificación de la vulnerabilidad a adquirir ETS

· Inducir la demanda de los servicios de atención de ETS, mejorando la

conducta de búsqueda de servicios, dando importancia al reconocimiento de
posibles alteraciones en el organismo

· Reducir la tasa de cambio de pareja sexual

· Promover la selección de una pareja sexual segura - fidelidad mutua

entre no infectados

· Promover alternativas de sexo no penetrativo

· Promover el sexo sin alcohol u otras sustancias psicoactivas

Características ideales de las intervenciones educativas:

· Tener un fin concreto en reducir los comportamientos de riesgo sexual

que podrían llevar a infección por VIH o embarazo.

· Usar teorías de aprendizaje social como base para el desarrollo de

programas, estos programas deben ir mas allá del nivel cognoscitivo, deben
reconocer las influencias sociales, cambios en los valores individuales, cambios
en las normas de que rigen grupos y construcción de habilidades sociales.

· Proveer la información básica acerca del riesgo de tener una relación sin
protección y métodos para disminuir el riesgo de relaciones sexuales sin
protección mediante actividades experimentales diseñadas a personalizar esta
información.

· Incluir actividades de dirección social o influencia de medios en los

comportamientos sexuales.

· Reforzar valores individuales y valores en grupos para que eviten el sexo

sin protección.

· Proveer modelos y practica de habilidades de negociación.

· Las actividades de educación para la prevención deben realizarse por lo

menos una vez al año.
DETECCION

La detección de las ETS se inicia cuando cualquier persona de cualquier sexo

entre 10 y 29 años entra en contacto con el prestador de servicios por
cualquier motivo.

En estas personas, como parte de la anamnesis rutinaria, en el interrogatorio

de antecedentes personales debe investigarse y establecerse su vulnerabilidad
a las ETS.

Para efectos del procedimiento, la vulnerabilidad se establece cuando la

persona tiene un comportamiento sexual de riesgo, según la definición
previamente consignada.

Esto implica que el interrogatorio debe dirigirse específicamente a establecer si

existe o no un comportamiento sexual de riesgo, se sugiere preguntar por
ejemplo: ¿ha tenido relaciones sexuales ?, y en caso afirmativo ¿con que
planifica ?, para establecer la existencia de un comportamiento sexual de
riesgo, a menos que esa relación no protegida haya sido con una persona de la
cual se tiene certeza de que no tiene una ETS (por ejemplo, porque haya sido
su primera relación sexual).

Si no existe un comportamiento sexual de riesgo se termina la detección, y se

envía el paciente a la actividad grupal de educación para la prevención si no ha
asistido durante el año.

Si existe un comportamiento sexual de riesgo, se determinará si hay síntomas

como secreción uretral o ardor al orinar el hombre, o flujo, molestias al orinar o
dolor vulvar o pélvico en la mujer, en caso de ser así, debe remitirse a consulta
médica general para examen completo y tratamiento.

DIAGNOSTICO

Todo paciente que consulte por una ETS, o que esta se le identifique durante el
proceso de detección, debe ser diagnosticado sindromáticamente y su ETS
resuelta en el mismo día en que solicita la atención, según los síndromes
definidos en la clasificación consignada previamente.

En caso de hallazgos positivos, debe diagnosticarse y tratarse

sindromáticamente en la misma cita y debe enviarse a consejería preprueba, la
cual debe ser realizada por un psicólogo, o por otro profesional entrenado en
consejería, en la cual el paciente decidirá si desea realizarse la prueba
presuntiva de VIH.

Deben solicitarse los siguientes paraclínicos para identificar ETS no

manifiestas: citología cervicouterina en la mujer, serología RPR o VDRL en
hombre y mujer.

Finalmente debe ser enviado a una sesión individual de educación para

prevención.

La detección de ETS debe ser realizada por al medico general, y deberá ser
resuelta en la misma consulta no requiriendo control rutinario.
TRATAMIENTO

El tratamiento o manejo integral de las ETS incluye tratamiento farmacológico,

búsqueda de otras ETS y educación.

Tratamiento farmacológico

Todo paciente que sea diagnosticado con una ETS debe ser tratado de
inmediato y sindromáticamente. La orientación del tratamiento farmacológico
puede variar si los estudios locales establecen diferentes frecuencias en
agentes patógenos o combinaciones de ellos para alguno de los síndromes.

La selección de los medicamentos debe basarse en criterios como eficacia

mayor del 95%, bajo costo, toxicidad aceptable, baja resistencia, dosis única,
administración oral, y no contraindicación en gestantes o mujeres lactando.

a. Secreción uretral u cervicitis mucupurulenta

Para tratar la secreción uretral, y la cervicitis mucopurulenta, el manejo esta

orientado a cubrir N. gonorrhoeae y C trachomatis, se puede utilizar el
siguiente esquema :

Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única

MAS

Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 días

La Ciprofloxacina puede ser reemplazada por Ceftriaxona 250 mg

intramuscular en dosis única (elección en gestantes), o por Norfloxacina 800
mg vía oral en dosis única. La Doxiciclina puede ser reemplazada por
Eritromicina (elección en gestantes) 500 mg cada 6 horas durante 7 días , la
dosis puede ser de 250 mg cada 6 horas durante 14 días;

Para el etilsuccinato de eritromicina la dosis debe ser de 800 mg cada 6 horas

por 7 días, o de 400 mg cada 6 horas por 14 días), o por Amoxicilina (elección
en gestantes) 500 mg cada 8 horas durante 7 días. Otra alternativa será la
Azitromicina a dosis de 1.g dosis única.

b. Lesiones ulcerativas genitales

El tratamiento de las lesiones ulcerativas de genitales, orientado a cubrir T.

pallidum y H. ducreyii, se puede utilizar el siguiente esquema:

Penicilina benzatínica 2’400.000 UI intramuscular en dosis única

MAS

Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 3 días

La Penicilina benzatínica puede ser reemplazada (excepto en la Gestante) por

Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 días, o por Tetraciclina 500 mg
cada 6 horas por 14 días, y la Ciprofloxacina puede ser reemplazada por
Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis única (elección en gestantes), por
Azitroicina 1.0 gr dosis unica o por Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7
días. Se debe buscar al compañero sexual para tratamiento .

El tratamiento de las Lesiones ulcerativas de genitales, orientado a cubrir HSV

en su primer episodio, se puede utilizar el siguiente esquema :

Aciclovir 400 mg cada 8 horas vía oral por 7 a 10 días

El esquema de Aciclovir puede ser de 200 mg cada 4 horas en cinco dosis

diarias vía oral durante 7 a 10 días . Para recurrencias se utilizan las mismas
dosificaciones pero solo durante 5 días. Se debe buscar al compañero sexual
para detección del VHS. También se esta utilizando el Valaciclovir en dosis de
500 mg una vez al día por cinco días , sin embargo hay que tener en cuenta el
costo pues no esta cubierto por el POS

c. Verrugas genitales

Aplicación local de Podofilina al 0.5% en las lesiones perineales, o del pene.

Toma de citología vaginal .

d. Flujos vaginales

El tratamiento de los flujos vaginales se deberá orientar hacia Cándida

albicans, Trichomonas y vaginosis bacteriana.

Para tratar la Vaginitis, orientado a cubrir T. vaginalis y C. albicans, se puede

utilizar el siguiente esquema :

Metronidazol 2 gramos vía oral en dosis única

MAS

Clotrimazol 100 mg tópico cada noche por 7 días

El Clotrimazol puede ser reemplazado por Nistatina 100.000 UI tópico cada

noche por 14 noches; para el tratamiento de la C. albicans aunque se prefieren
los medicamentos tópicos y de dosis múltiples, aunque se tienen medicaciones
orales como el Ketoconazol a dosis de 400 mg dia por cinco dias para la pareja
XV o el floconazol a dosis unica de 150 mg . En la gestante en primer trimestre
solo se usa el Clotrimazol, y al pasar al segundo trimestre se administra el
Metronidazol. En el tratamiento de T vaginalis el compañero sexual debe recibir
igual tratamiento.

e. Vaginosis bacteriana

En el tratamiento de la Vaginosis bacteriana, orientado a cubrir flora anaerobia

vaginal, se puede utilizar el siguiente esquema:

Metronidazol 2 gramos vía oral en dosis única

El esquema de Metronidazol puede ser de 500 mg cada 12 horas vía oral por 7
días (puede utilizarse solo después del primer trimestre en gestantes).; para el
tratamiento de la vaginosis bacteriana se prefieren nitroimidazoles sistémicos,
no tópicos. El compañero sexual no requiere tratamiento
 f. Enfermedad pélvica inflamatoria

La enfermedad pélvica inflamatoria deberá ser diagnosticada por el medico

después de un examen abdominal y ginecológico completo, descartado
previamente embarazo ectópico y apendicitis.

Para tratar la Enfermedad Pélvica Inflamatoria aguda ambulatoriamente,

orientado a cubrir N. gonorroeae y C trachomatis, se puede utilizar el siguiente
esquema :

Metronidazol 500 mg cada 8 horas Via oral por 7 dias

MAS

Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días

Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis única

MAS

Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días

Para tratar la Enfermedad Pélvica Inflamatoria aguda hospitalariamente,

orientado a cubrir N. gonorrhoeae y C trachomatis, se puede utilizar el
siguiente esquema :

Clindamicina 900 mg endovenoso cada 8 horas

MAS

Gentamicina (2 mg/kg inicial y 1,5 mg/kg mantenimiento o IV cada 6 horas o 3

mg/kg IM /dia

Otros esquemas requieren de medicamentos o presentaciones no incluidas en

el manual de medicamentos y terapéutica vigente.

g. Bubón o inflamación inguinal

En el tratamiento del Bubón o Inflamación inguinal, orientado a cubrir C.

granulomatis, C. trachomatis (cepas LGV) y H. ducreyii, se puede utilizar el
siguiente esquema:

Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 21 días

MAS

Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas vía oral por 3 días

La Doxiciclina puede reemplazarse por Eritromicina (elección en gestantes) 500

mg cada 6 horas durante 21 días, y la Ciprofloxacina puede ser reemplazada
por Ceftriaxona (elección en gestantes) 250 mg intramuscular en dosis única, o
por Eritromicina (elección en gestantes) 500 mg cada 6 horas por 7 días. Se
debe buscar al compañero sexual para tratamiento
 h. Epididimitis

En el tratamiento de la Epididimitis, orientado a cubrir N. gonorroeae y C

trachomatis, se puede utilizar el siguiente esquema:

Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis única

MAS

Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 10 días

Si el paciente es tratado sindromáticamente y la unidosis o primera dosis es

supervisada, no es necesaria una cita de control. Se exceptúa de lo anterior la
mujer con diagnóstico de verrugas genitales, que debe ingresar al programa de
prevención de cáncer cervicouterino.

Si el paciente es tratado adecuadamente y regresa sintomático, debe valorarse

la posibilidad de reinfección y la posibilidad de inobservancia del tratamiento;
si es así, debe repetirse el tratamiento sindromático supervisado y reforzar la
educación; si no hay posibilidad de reinfección o de inobservancia del
tratamiento, debe intentarse un nuevo tratamiento sindromático supervisado
orientado a cubrir otros agentes causantes del síndrome que no fueron
cubiertos en el tratamiento inicial. Si esta última posibilidad no es exitosa,
debe evaluarse la posibilidad de resistencias o de otros factores que estén
impidiendo el tratamiento eficaz.

FLUJOGRAMA
BIBLIOGRAFÍA

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Dominicana. Normas y Procedimientos Nacionales para la Atención de las ETS.
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1. GUIA DE ATENCION DE LA MUJER MALTRATADA

“Las mujeres no pueden contribuir de lleno con su labor o con sus ideas
creativas si están agobiadas por las heridas físicas y psicológicas del abuso”
Fondo de las Naciones Unidas para la Mujer.

1. JUSTIFICACION

La violencia contra la mujer es la manifestación más cruda del disbalance de

las relaciones de poder entre los sexos y de la posición subordinada de la
mujer en la sociedad donde, tanto en el nivel de la ley como de la costumbre,
se ha ignorado, tolerado, y hasta estimulado tal comportamiento.
Aunque no es posible determinar la prevalencia real de la violencia contra la
mujer dentro y fuera del hogar dado el subregistro en su denuncia, un buen
número de estudios permite aproximar la estimación de la magnitud.

En Colombia, la primera causa de mortalidad en mujeres de 15 a 44 años es la

violencia intrafamiliar o callejera. En la mayoría de los casos se registran las
lesiones pero sin tener en cuenta cómo se producen, así mismo el maltrato
psicológico, no esta sujeto a reporte epidemiológico.

En 1997 se registraron 147 homicidios por violencia doméstica, en Colombia;

de ellos el 57% correspondía a mujeres (2).

Según los datos de la Encuesta Nacional de Demografía y salud, realizada por

PROFAMILIA en 1995, una (1) de cada cinco (5) mujeres actualmente unidas ha
sido golpeada, 19% por el cónyuge; del total de estas mujeres golpeadas por el
conyuge, sólo el 27% ha denunciado el hecho ante las autoridades.

En cuanto a la violencia sexual, el 5% del total de las mujeres y el 6% de las

mujeres alguna vez unidas, aseguran haber sido forzadas por su esposo o
compañero o alguien a tener relaciones sexuales. El porcentaje más alto se da
entre las mujeres separadas y en unión libre y el menor en las solteras, lo que
muestra claramente la asociación positiva entre éste tipo de violencia y el
vínculo afectivo con el agresor. La edad promedio en que sucedió el abuso por
primera vez son los 18 años. Esta forma de violencia es más frecuente en
contextos urbanos y se incrementa cuando disminuye el nivel educativo.

En la población de mujeres víctimas en el país, las niñas entre 5 y 14 años

representan una tasa de 122 por 100.000 habitantes, seguida de las mujeres
entre 15 y 44 años, cuya tasa es de 33 por 100.000 habitantes; por encima de
44 años la tasa desciende significativamente y se sitúa en 4 por 100.000
habitantes.

En el Instituto Nacional de Medicina Legal se realizaron 39.167 dictámenes por

violencia física conyugal o contra la pareja en 1998. Casi el 20% del total de los
reconocimientos por lesiones personales. De éstos más del 90% se realizaron
en mujeres (1). Se estima que el 1.4% del total de homicidios corresponde a
muertes por violencia doméstica, de los cuales, el 87.5%, era del género
femenino (20).

La violencia de género tiene sus propias características a lo largo del ciclo vital.
En la etapa prenatal, con el aborto selectivo por género y las golpizas durante
el embarazo; durante la infancia con el abuso físico y emocional, el abuso
sexual por parte de los miembros de la familia, la pornografía y la prostitución
infantil; durante la adolescencia, la violencia de los compañeros del sexo
opuesto y novios, el abuso sexual en el trabajo o en el colegio, el asedio
sexual, la prostitución forzada o mediante inducción o engaño. En la edad
reproductiva el abuso de la mujer por parte de su pareja masculina íntima,
violación conyugal, homicidio por el cónyuge o compañero actual o pasado,
abuso psicológico, abuso sexual en el trabajo, violación, abuso de mujeres
discapacitadas. En la vejez, abuso de viudas y ancianas. Sobre éste último
tópico las cifras en nuestro país están ocultas (13).
1.1 IMPACTO EN EL SISTEMA DE SALUD

“La violencia de género incluyendo violación, violencia doméstica, mutilación,

homicidio y abuso sexual, constituye un serio problema de salud para la mujer
a nivel mundial. A pesar de que la violencia de género es una causa
signaficativa de morbimortalidad femenina, casi nunca es visualizada como un
tema de salud pública. Recientes estimaciones del Banco Mundial sobre la
carga global de enfermedad, indican, que, en las economías de mercado
establecidas, la victimización de género es responsable por uno de cada cinco
días de vida saludable perdidos por las mujeres en edad reproductiva. La carga
de salud por victimización de género es comparable a la correspondiente a
otras condiciones de alta prioridad en la agenda mundial”.

Son múltiples los efectos de la violencia de género sobre la salud, veamos

brevemente algunos, según un análisis realizado por el Banco Mundial para el
Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993, la violación y la violencia
doméstica, desagregadas por región y grupo de edad, aparecen como una
causa significativa de discapacidad y muerte entre mujeres en edad
reproductiva, tanto en el mundo industrializado como en desarrollo.

A nivel mundial, la carga de salud por la victimización de género entre mujeres

de 15 a 44 años es comparable a la representada por otros factores de riesgo y
enfermedades que ya son altas prioridades dentro de la agenda mundial,
incluyendo al virus de inmunodeficiencia humana (HIV), la tuberculosis, la
sépsis durante el parto, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

Dentro de las consecuencias no fatales de la violencia de género tenemos (13):

· Para la Salud Física:E.T.S., Lesión, Inflamación Pélvica, Embarazo no

Deseado, Aborto Espontaneo, Dolor Pélvico Crónico, Dolores de Cabeza,
Problemas Ginecológicos, Abuso de Drogas/alcohol, Asma, Sindrome de
Intestino Irritable, Conductas Nocivas para la Salud, (Tabaquismo, Sexo sin
Protección), Discapacidad Permanente o Parcial.

· Para la Salud Mental: Desorden de Estrés Postraumático, Depresión,

Ansiedad, Disfunción Sexual, Desórdenes de la Alimentación, Desorden de
Personalidad Múltiple, Desorden Obsesivo- Compulsivo.

· Dentro de la consecuencias fatales tenemos: Suicidio, Homicidio.

Los médicos y profesionales de la salud en todas sus especialidades tienen

pacientes víctimas de violencia doméstica; aún pocos rutinariamente
preguntan sobre el abuso y muchos no saben que hacer si la respuesta es
positiva al abuso. Los médicos y otros profesionales de la salud, tienen la
responsabilidad con sus pacientes de identificar y documentar los daños
causados por la violencia doméstica (15). Cada médico y profesional de la
salud, probablemente ve como mínimo una víctima de violencia doméstica
diaria.

Sin embargo las estadísticas revelan que

· Aproximadamente el 28 % de las mujeres que van o buscan clínicas
ambulatorias han sido víctimas de agresiones físicas y psicológicas y el 14%
tienen afecciones graves por agresiones.

· 20-25% de mujeres en embarazo que buscan ayuda o cuidado prenatal

están en relación con la violencia doméstica.

· El 25 % de las mujeres que intentan suicidarse son víctimas de la

agresión

La realidad social y epidemiológica presentadas hacen necesario el desarrollo

de guías de atención que respondan a las necesidades existentes entre la
población femenina y que promuevan la equidad y la justicia.

2. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

2.1 DEFINICION

Conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos tendientes a

detectar tempranamente, diagnósticas, ofrecer tratamiento y seguimiento a las
mujeres víctimas de maltrato físico, sicológico o sexual, con un enfoque de
manejo interdisciplinario e intersectorial.

2.2 ASPECTOS CONCEPTUALES

La violencia doméstica o violencia intrafamiliar comprende las agresiones que

ocurren dentro de una unidad familiar o doméstica, siendo esta: maltrato
infantil, violencia contra la pareja o contra los adultos mayores, contra los
hermanos, o contra las demás personas que formen parte de dicha unidad.

“Consideramos la violencia como una situación en la que una persona con más
poder abusa de otra con menos poder. Las diferencias y desigualdades en la
familia están dados por el género y la edad. El término violencia familiar alude
a todas las formas de abuso que tienen lugar en las relaciones entre los
miembros de una .familia. Para definir una situación de violencia familiar, la
relación de abuso debe ser permanente, periódica o cíclica. Se excluyen las
situaciones de maltrato aisladas que constituyen la excepción y no la regla
dentro de las relaciones familiares.(13)”

“Denominamos violencia intrafamiliar a toda acción u omisión protagonizada

por los miembros que conforman el grupo familiar (por afinidad, sangre o
afiliación) y que transforma en maltratantes la relaciones entre ellos causando
daño físico, emocional, sexual, económico o social a uno o varios de ellos.

2.2.1 Formas de Violencia doméstica

Los victimarios usan muchas formas de abuso para ganar poder y control sobre
su pareja, esto incluye:

· Abuso verbal y emocional.

· Intimidación en los tratos, incluyendo la coacción utilizando terceros.

· Aislamiento: hace referencia a los casos en donde se busca controlar
cada aspecto de la vida de la víctima como su tiempo, sus actividades, su
contacto con los otros. Así mismo cuando a una víctima no se le permiten
trabajar, recibir llamadas telefónicas o ver amigos o familiares, debe estar
fuera o desconectada del mundo exterior.

· Abuso económico: Es donde se controla el acceso de los miembros de la

familia al uso del dinero y se tiene un control sobre el manejo y gasto del
mismo.

· Abuso sexual: Se refiere a todas las conductas que atentan contra la

libertad sexual. Incluye acoso sexual, incesto, violación, actos sexuales
abusivos, que se realicen contra cualquier miembro de la unidad doméstica o
contra la persona con la que se haya convivido o procreado.

· Abuso físico: Se refiere a las conductas que constituyen lesiones

personales y en general a todas aquellas que atentan contra la integridad física
(18).

2.2.2 Violencia Contra La Mujer

Conforme al artículo primero de la declaración oficial de la Naciones Unidas

sobre el abuso de género, la violencia contra la mujer incluye: “Todo acto de
violencia de género que resulte en, o pueda resultar en daño o sufrimiento
físico, sexual o psicológico de la mujer, incluyendo la amenaza de dichos actos,
la coerción o la privación arbitraria de la libertad, tanto en la vida pública como
en la privada (13).”

La violencia contra la mujer puede tener las siguientes formas:

· La violencia física, sexual y psicológica en la familia incluidos los golpes,

el abuso sexual de las niñas en el hogar, la violación por el marido o
compañero permanente, la mutilación genital, la violencia ejercida por
personas distintas al marido o compañero y la violencia relacionada con la
explotación.

· La violencia física, sexual y psicológica a nivel de la comunidad, incluidas

violaciones. Abusos sexuales, acoso sexual en el trabajo, colegios y
universidades, el tráfico de mujeres y la prostitución forzada.

· La violencia física, sexual y psicológica realizada o tolerada por el Estado

dondequiera que ocurra.

· Violaciones a los derechos humanos en situaciones de conflicto armado,

asesinatos, esclavitud sexual (33).

2.2.3 Violencia Física

Forma de agresión producida por la aplicación de la fuerza física no accidental,

caracterizada por lesiones variables sobre el cuerpo de la persona agredida,
con consecuencias leves o graves, incluso la muerte, pero que siempre tienen
efectos traumáticos de orden psicológico o emocional ya que es generada con
una intencionalidad específica.
Se expresa cotidianamente en el ámbito familiar, como consecuencia de una
dinámica de poderes donde histórica y culturalmente la mujer se sitúa en un
plano inferior al hombre.

2.2.3.1 Factores de Riesgo

SOCIOCULTURALES

Bajo nivel educativo y de ingreso (no es una

constante)DesempleoSubvaloración social de la mujerReconocimiento del
machismo como valor socialFortalecimiento de conductas discriminatorias
hacia la mujer.

DEL AGRESOR (PADRE, HIJO, CÓNYUGE, OTROS FAMILIARES) DE LA

AGREDIDA:

Antecedentes del maltrato:Bajo nivel de escolaridadCrisis conyugales y

familiares por diferentes causas (celos, dificultades en la educación de los
hijos, etc.)Rivalidades permanentesAlcoholismo y Drogadicción.Trastornos de
personalidadValoración de la violencia física como medio de resolución de
conflictos.Desconocimiento de los derechos de la mujer. Historia de maltrato,
situaciones traumáticas en la infanciaPasividad e inseguridadAgresividad e
intoleranciaAlcoholismo y drogadicciónDiscapacidadesBaja
autoestimaIncapacidad de tomar decisiones autónomas.Dependencia
económica

2.2.4 Violencia Psicológica

Se refiere a todo tipo de agresión a la vida afectiva lo cual genera múltiples

conflictos, frustraciones y traumas de diferentes órdenes, emocional,
psicológico, social, en forma temporal o permanente. Además de estar
íntimamente relacionado con las agresiones físicas y sexuales puede
presentarse como una relación cotidiana en la convivencia familiar expresada
en 3 formas:

· Agresión verbal utilizada para humillar, ridiculizar, amenazar o denigrar

al agredido. Expresa el deterioro en las formas de comunicación entre los
integrantes del grupo familiar.

· Lenguaje corporal: manifestaciones exageradas y permanentes miradas

de insatisfacción, de rechazo o burlescas; ausencia de expresiones afectivas, la
exclusión y el aislamiento llegan a formar parte del lenguaje cotidiano como
una forma de hostilidad y agresión emocional.

· Chantaje afectivo que se ejerce entre la pareja y entre padres e hijos. En

este caso la violencia emocional se expresa en la negación a la libertad del otro
(a).

· El abuso emocional o psicológico puede preceder o acompañar la

violencia física como una forma de control a través del miedo y la degradación.
Al igual que la violencia física tiene como base la subvaloración o
descalificación de la mujer y el autoritarismo, la imposición de ideas y deseos.
2.2.4.1 Factores De Riesgo

FAMILIARES SOCIALES

· Situaciones traumáticas de la infancia· Intolerancia a la diferencia·

Noviazgos apresurados o superficiales que no permiten la
compenetración afectiva de la pareja.· Uniones forzadas por situaciones
imprevistas.· Desacuerdo en los intereses prioritarios de cada uno.·
Dependencia afectiva, económica, social, etc.· Ausencia y exceso de
autocrítica· Influencia de las familias de origen en la relación conyugal.·
Trastornos mentales· Alcoholismo y drogadicción.· Desacuerdos
en la crianza y socialización de los hijos.· Tendencia a interesarse mas por
las familias de origen, que por situaciones de la propia familia.· Disputas por la
posesión de bienes o por la satisfacción de necesidades económicas como
respuesta a dificultades de tipo afectivo.· Alianzas o formación de bandos
entre los miembros de la familia · Dificultades económicas o
laborales.· Tensiones sociales.· Significado cultural de la mujer en la
relación de pareja.· Falta de énfasis por el Estado a los derechos sexuales
y reproductivos.· Subordinación económica, social y cultural de las mujeres y
las niñas.· Concepciones culturales erróneas sobre los diferentes roles y las
formas de interacción en la familia y en la pareja.

2.2.5 Violencia Sexual

“Denominamos Violencia sexual a toda acción u omisión, voluntaria o

involuntaria, protagonizada por un hombre o una mujer, contra otro hombre o
mujer, que causando daño físico o emocional , vulnera los derechos sexuales
de la otra persona, le impide o limita la satisfacción de sus necesidades
sexuales e inhibe el pleno desarrollo de su sexualidad.”

La violencia sexual atenta contra la libertad sexual que se refiere a la

capacidad de autodeterminación de mujeres y hombres sobre su vida sexual y
reproductiva, teniendo en cuenta los derechos de los demás.

La libertad entraña la capacidad de elección, control y la responsabilidad

acerca de los asuntos que competen con la sexualidad y la vida reproductiva
incluidos la salud sexual y la salud reproductiva sin sufrir discriminaciones,
coacción o violencia.

La libertad sexual comprende:

· La libertad de acceder o no a las relaciones sexuales, libertad de

elección de la pareja sexual.

· Libertad de constituir o no la familia.

· Libertad de elegir el tipo de prácticas sexuales, la frecuencia, la elección

del dónde.

· Libertad de la orientación sexual.

· Libertad de ejecución del para qué y el por qué del ejercicio de la

sexualidad, es decir de la finalidad: reproducción, placer, compañía, lúdica.
· Libertad de elegir si se desea tener hijos o no, la edad para tenerlos, el
número, el espaciamiento entre los hijos.

· Libertad para regular la fecundidad sin sacrificar la propia salud que

entraña la elección de los métodos anticonceptivos o proconceptivos y da base
técnica al derecho a la maternidad y la paternidad.

· Libertad con conocimiento de causa cuando se trate de realizar

intervenciones médicas y de salud (25).

Es la forma de violencia que produce un impacto emocional más grave puesto

que atenta contra la intimidad , la dignidad, la imagen, la estima y la libertad
de la persona.

El abuso sexual de la mujer al interior de la familia reviste la mayor gravedad

no sólo por su frecuencia, sino por los vínculos afectivos de intimidad y
confianza que se tienen con el agresor y porque es más difícil de evidenciar y
visibilizar.

Este tipo de violencia incluye violación, forzamiento, incesto, abuso, acoso

sexual, burlas respecto a su comportamiento, insultos y agresión durante la
relación, sadismo y obligación a tener relaciones cuando no se desea. Sobre las
víctimas de violencia sexual se suele tender un manto de duda, sospecha y
culpabilización. Se tiende a considerarlas provocadoras de la agresión que
sufren. Estas atribuciones negativas, sobre las mujeres, implican que la víctima
tenga que entrar a demostrar “que no es culpable” de la violación o del abuso,
con el agravante de que no se cree suficientemente en su palabra.

La forma como una mujer violada es atendida puede alentar o acabar

totalmente con la posibilidad de denunciar el hecho y restablecer sus derechos

2.2.5.1 Factores de Riesgo

SOCIOFAMILIARES

Crisis familiares Reconocimiento del machismo como valor socialMitos y tabúes

sobre la sexualidadSubvaloración de la mujerHacinamientoSignificado de la
mujer como objeto sexual(revistas, televisión, publicidad)Alcoholismo y
Drogadicción

DEL AGRESOR DE LA AGREDIDA

Desconocimiento de los derechos de la mujer.Práctica del machismo como

forma de relación.Inadecuada educación sexual.Padrastros y familiares con
débiles lazos afectivos Trastornos de personalidad. Dependencia económica y
emocional.Baja autoestima.Bajo nivel educativo.Pasividad e inseguridad
.Educación basada en estereotipos de género.Desconocimiento de sus
derechos.Enfermedad mental.Limitaciones físicas.

3. OBJETIVO
Detectar oportunamente a las mujeres víctimas de maltrato afiliadas a los
regímenes contributivo y subsidiado, brindar un tratamiento adecuado y
disminuir las secuelas y muerte por esta causa.

4. POBLACION AFILIADA

Mujeres afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado, de cualquier edad

que puedan estar en riesgo o en situación de maltrato.

5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCION MALTRATO FISICO

5.1 SOSPECHAR LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER

La violencia contra la mujer y sus secuelas son lo suficientemente prevalentes

para justificar la búsqueda de rutina en todos los servicios sin excepción. Un
encuentro con el personal de salud puede ser la única oportunidad para
detener el ciclo de violencia antes que ocurran lesiones más graves.

Es importante tener en cuenta que muchas mujeres tienen dificultades en

reconocer que son víctimas de abuso y maltrato por parte de su cónyuge o
familiares y no buscan ayuda. Algunas se encuentran psicológica y físicamente
impedidas para salir de la casa. Otras carecen de dinero y medios de
transporte.

La atención perinatal constituye un momento de especial atención para la

detección del maltrato ya que hay mayor vulnerabilidad. En relaciones
maltratantes los abusos tienden a incrementarse y constituyen graves riesgos
tanto para la madre como para el feto.

La evaluación del abuso debe ser incorporada como rutina en la atención

prenatal y en el postparto. Un número importante de bebés con bajo peso al
nacer son hijos de mujeres maltratadas.

5.1.1 Razones por las que los profesionales de la salud no preguntan por el
maltrato

· Miedo a ofender a la paciente.

· Creer que la violencia no le ocurre a las pacientes: La violencia

doméstica ocurre en todos los estratos socioeconómicos, en todas las razas en
todas las edades y en todas las orientaciones sexuales.

· Dificultades para manejar el tiempo de consulta estandar y temor de

acortar el tiempo a otros pacientes.

· Temor de no poder responder apropiadamente a la situación de maltrato

y enfrentar el manejo de problemas desconocidos.

· Los profesionales de la salud pueden ser víctimas, agresores o testigos

de violencia en sus hogares, por lo que pueden ser también parte de este
problema, o simplemente puede causarles estrés y dificultar así su trabajo.
· Los profesionales se cohiben de inmiscuirse en la vida privada de sus
pacientes, sin tener en cuenta que la violencia doméstica es un problema de
salud pública.

· Creer que la mujer puede simplemente irse y evitar que continúe el

maltrato; infortunadamente no es tan simple, las mujeres no dejan al que las
maltrata por muchas razones como se explicó atrás.

· Creer que la víctimas nunca abandonarán realmente a su victimario y

que en consecuencia no vale la pena la intervención. Entre el 43- 70% de las
víctimas dejan sus agresores.

· Creer que no es el momento adecuado para tratar el tema del maltrato:

Es importante tener en cuenta que una intervención a tiempo ayudará al
manejo de las consecuencias y todos los problemas que esto puede traer.

5.1.2 Razones por las cuales las mujeres no cuentan sobre el maltrato

Dentro de las razones más comunes se encuentran:

· Miedo a la revelación por temor a la falta de seguridad: La paciente

puede tener miedo su seguridad propia o a la de su familia, por lo general las
víctimas son amenazadas por sus victimarios.

· Vergüenza y humillación: Una paciente quien se avergüenza por el

hecho de ser abusada también siente miedo de ser juzgada por sus doctores.

· La paciente siente que merece el maltrato y no merece la ayuda: son

comunes los problemas de baja autoestima entre la mujeres víctimas de
maltrato, lo cual hace frecuente los sentimientos de culpa en relación con la
situación. Es común que el agresor ataque repetitivamente la autoestima de la
víctima.

· Experiencia de falta de resolución a su problemática o de respuestas

poco pertinentes a su situación en consultas médicas previas.

· Sentimientos de protección sobre el agresor.

· Percepción de maltrato no severo e incapacidad para prever la evolución

del mismo y percibir nuevos hechos (18).

La consulta es una oportunidad para enviar mensajes terapéuticos a la

paciente, que permitan poner en evidencia la problemática e incentive la
búsqueda o aceptación de la ayuda terapéutica.

5.1.3 Estrategia para la detección de las mujeres víctimas de violencia

Para detección de las mujeres víctimas de violencia, la Asociación Médica

Americana y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomiendan la
pregunta de rutina para todos los pacientes femeninos en urgencias. en
cirugía, en control prenatal, en consulta externa, en ginecología y en salud
mental, en relación con la ocurrencia de maltrato.
Las preguntas a desarrollar deben ser directas y en todos los casos debe
evitarse el enjuiciamiento. Las preguntas deben realizarse en privado, en los
casos en que la pareja de la víctima se rehuse a dejarla sola durante la
entrevista, es preciso enviarla a otro servicio en donde solo sea permitido el
acceso a la usuaria, este es el momento ideal para realizar las preguntas.

Las preguntas sobre la violencia y otras manifestaciones de abuso de la pareja

deben ser incorporadas en la historia clínica de la paciente:

A continuación se presentan algunos ejemplos de preguntas apropiadas:

· Muchas mujeres experimentan algunos tipos de abusos físicos, como ser

maltratadas o golpeadas, ¿Usted ha tenido que pasar por esto?

· ¿Su pareja alguna vez la ha maltratado o la ha tratado mal físicamente?

· ¿Usted se siente segura en la casa?

· ¿Alguna vez ha sido golpeada por su pareja?

Evitar utilizar preguntas como:

· ¿Es usted víctima de violencia doméstica?

· ¿Ha sido usted agredida por su pareja?

De forma complementaria a las preguntas, hay que empezar a sospechar que

existe abuso cuando:

· Hay Inconsistencia entre la historia y la lesión.

· Son frecuentes la demanda de consultas médicas

· Cuando no se busca oportunamente la ayuda médica

· Cuando la pareja del paciente insiste en estar cerca y responder las

preguntas directamente él.

· Cuando las quejas psicosomáticas son repetitivas.

· Cuando se diagnostican lesiones de causa externa durante el embarazo

(Recordar que el 25 % de las mujeres embarazadas son víctimas)

· Ante evidencia de múltiples lesiones en diferentes estados de

cicatrización.

· Presencia de lesiones sugestivas de una postura defensiva de la víctima.

· Presencia de lesiones en la cabeza, el cuello, el pecho o el abdomen.

· Depresión o ideación suicida.

Ante la identificación de una mujer que se sospecha es víctima de maltrato, es

preciso su remisión inmediata para evaluación y confirmación diagnóstica
5.2 CONSULTA MÉDICA DE EVALUACIÓN A LA AGREDIDA EN LOS
CASOS DE MALTRATO FÍSICO Y PSICOLÓGICO

Los casos de maltrato contra la mujer deben ser valorados por equipos
interdisciplinarios, sensibilizados en el tema, adecuadamente capacitados para
su manejo, y que puedan dar respuesta a las demandas médicas, psicológicas
y del ambiente social y familiar, en todas las fases del proceso desde la
detección.

El diagnóstico no reviste dificultades cuando la víctima solicita la atención,

pero resulta más complejo si ella oculta el hecho, o lo hace aparecer como
accidental

En el proceso de evaluación es preciso tener en cuenta las siguientes

consideraciones:

· La mujer debe ser entrevistada sola, sin la presencia de su compañero

· Permita que la agredida se desahogue escuchando atentamente y sin

acosarla con preguntas.

· Evite emitir juicios de valor, brinde comprensión y calidez en el trato.

· Trate de no emitir conceptos sin un conocimiento adecuado.

· Se debe elaborar una historia clínica y social clara, detallada, individual y

familiar.

· Se debe realizar una evaluación física completa, y confrontar los

hallazgos con la información.

5.2.1 Documentación

El proceso de evaluación de la mujer y los hechos violentos, deben permitir la

documentación adecuada de la situación. Una buena documentación es
esencial en el monitoreo y manejo de los casos de violencia contra la mujer.

Primero que todo hay que tener en cuenta que la historia clínica de la paciente
puede ser una de las principales evidencias de maltrato, entre más detallado,
claro y legible sea el registro de las intervenciones médicas, mayor será la
ayuda a ofrecer a la paciente, sobretodo si decide pedir protección o iniciar una
acción legal. Así mismo los registros en la historia son de utilidad para el
estudio epidemiológico de la problemática y para la comunicación entre el
equipo interdisciplinario que atiende a la mujer.

Se debe consignar en la historia clínica la anamnesis y el examen físico, con

una descripción clara de las lesiones, ojalá con un esquema, o si la paciente lo
permite y tiene los medios, con fotografías.

Es preciso indagar sobre la ocurrencia de lesiones anteriores, en caso de que

haya niños en el hogar, explorar si estos han sido maltratados o si han tenido
que presenciar los eventos violentos. Consigne lo dicho por la paciente
copiando exactamente sus expresiones, sea lo más específico posible.
También es importante recordar y especificar las inconsistencias que se
puedan encontrar entre el examen físico y las explicaciones que la paciente le
puede dar a las diferentes molestias o daños físicos con los que haya
aparecido.

5.2.1.1 Signos y síntomas en los casos de maltrato físico

Sistema Afectado Síntomas

Piel y tejidos blandos Eritemas, hematomas, laceraciones y rasguños de

poca extensión hasta múltiples lesiones de gran extensión donde hay sospecha
de compromiso de otros órganos, herida en pared abdominal, párpados, boca,
lengua.

Músculo Esquelético Lesiones de ligamento y tendones, esguinces

musculares, luxaciones, fracturas.

Sistema Nervioso Central T.E.C. desde leves hasta moderados y severos.

Pérdida de conciencia, convulsiones, estado de coma, hematomas
intracraneales.

Otros Sistemas Lesiones cardiopulmonares, broncoaspiraciones.

5.2.1.2 Alteraciones Psicológicas

· Manifestaciones psicosomáticas (dolores de cabeza, mareos, cólicos,

crisis conversivas, trastornos gastrointestinales)

· Depresión, negatividad, inseguridad, miedo, ansiedad, crisis de pánico,

intento de suicidio, timidez, retraimiento, mutismo, aislamiento social.

· Dificultad para establecer relaciones con otras personas, agresividad.

· Poca expresividad, intolerancia, resentimientos.

· Ruptura de lazos familiares, alcoholismo y drogadicción.

5.2.2 Otras medidas a realizar

· Realizar manejo del dolor de acuerdo a las características de la lesión y a

la intensidad.

· Si existen trastornos psicosomáticos ordenar exámenes para descartar

enfermedad orgánica.

· Se deben utilizar las ayudas diagnósticas necesarias: Rx, exámenes de

laboratorio y remitirla para manejo especializado, si se requiere. Es necesario
realizar los contactos con la institución de referencia para garantizar la
atención adecuada.

No olvide sospechar un delito sexual en los casos de menores de 14 años,

embarazadas, o con enfermedades de transmisión sexual.

5.3 CONSULTA POR PSICOLOGIA

Esta consulta tiene por objetivo determinar el estado emocional de la agredida
y brindar información y orientación para la solución el problema. Esta consulta
incluye los siguientes aspectos:

· Evaluación de las repercusiones psicológicas del maltrato físico en la

agredida.

· Evaluación de la autoestima

· Orientación sobre medidas específicas que le permitan protegerse en

otras situaciones de posible agresión.

· Orientar al tratamiento en los casos de alcoholismo, drogadicción,

trastornos de la personalidad.

· Informar sobre los derecho de la mujer.

· Informar sobre la existencia de mecanismos para la resolución pacífica

de conflictos al interior de la familia. Es importante que la mujer comprenda
que la violencia no constituye un mecanismo adecuado.

· Motivar a la mujer y a la familia hacia la intervención del problema en la

institución respectiva.

5.4 HOSPITALIZACIÓN

Si la evaluación clínica y psicológica de la mujer requiere manejo

intrahospitalario, es pertinente realizar los tramites requeridos para la
hospitalización. Este proceso permite atender adecuadamente a la mujer.

5.5 PROTECCIÓN

Esta parte es muy importante ya que puede hacer la gran diferencia entre la
vida y la muerte, especialmente si el agresor ha tratado de matar a la víctima
en posesión de una pistola y de otras armas.

La decisión de regresar a casa o no junto con el agresor es una decisión que

tomar la víctima y debe ser respetada. Si la mujer agredida requiere y acepta
la protección, la institución de salud debe realizar los contactos necesario para
garantizar que la víctima sea recibida por la institución de protección.

En caso de mujeres menores de edad, la institución debe remitir a la menor a

las instituciones de protección y asegurar que sea recibida y debidamente
atendida en las mismas.

En todos los casos se debe dar información sobre los servicios locales
disponibles para la atención y protección de víctimas, así mismo un listado con
nombres y números telefónicos de personas o sitios a los que puede acudir en
un momento de emergencia (ICBF, Comisarías de Familia, Policía, DABS,
Fiscalía).

Es importante identificar los menores que están en riesgo también con el fin de
hacer seguimiento. Así mismo notificar a la red de protección local la sospecha
de menores maltratados en el núcleo familiar para impulsar el desarrollo de las
investigaciones pertinentes.

5.6 NOTIFICACIÓN

Todo caso de sospecha o diagnóstico de maltrato de cualquier clase contra una

mujer debe ser reportado al sistema de vigilancia en salud pública, que debe
operar en toda institución de salud.

5.7 DENUNCIA

Muchos de los casos de maltrato contra la mujer constituyen delitos.

El representante legal de la IPS que atiende a la mujer maltratada, debe

denunciar ante la fiscalía, directamente o a través del ICBF, o de las Comisarías
de Familia, todo caso de posible delito cometido contra una mujer menor de
edad.

En los casos de mujeres adultas se requiere ofrecer información sobre sus

derechos y animar la denuncia en los casos de presuntos delitos contra ellas.

5.8 CONSULTA CON EL AGRESOR

Para la adecuada atención de la mujer es preciso realizar intervención con el

agresor. Dicha intervención busca identificar trastornos psicológicos que
requieran tratamiento, explicar la situación de la mujer y fortalecer factores
protectores que ofrezcan seguridad a la víctima y su familia.

La consulta con el agresor, debe hacerse por profesionales debidamente

capacitados, capaces de brindar atención psicológica y de realizar una
intervención que minimice los riesgos de nueva agresión a la mujer o la familia.

En este proceso es pertinente:

· Informar sobre los daños físicos y psicológicos causados a la agredida.

· Plantear alternativas de diálogo para resolver las diferencias.

· Recordar los derechos de la mujer.

· Para intervenir integralmente el problema de la mujer, se deben realizar

entrevistas con el agresor cada 15 días durante los 2 primeros meses, como
mínimo.

· En todos los casos se deberá estimular la demanda de consulta

especializada para el agresor, para lo cual se le brindará al mismo la
información respectiva de acuerdo con su afiliación al sistema. La institución
de salud debe remitir la información necesaria a la EPS de la víctima y esta a
su vez hará contacto con la EPS del agresor y remitirá los datos sobre el caso.

La EPS del agresor, deberá hacer búsqueda activa del caso y valorar e
instaurar el tratamiento adecuado.

5.9 SEGUIMIENTO
Se debe realizar a todo caso de maltrato físico. Este seguimiento debe permitir:

· Evaluar el impacto de la intervención.

· Evitar la repetición del problema.

· Mantener comunicación y las intervenciones necesarias a la agredida y

su familia.

En los casos leves se debe citar a la agredida al mes y cada 3 meses, durante
el primer año.

En los casos graves se debe realizar consulta individual y visita domiciliaria a

los 15 días y cada mes durante el primer semestre con el fin de evaluar las
condiciones emocionales y familiares.

6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION DEL MALTRATO

PSICOLÓGICO

6.1 DIAGNÓSTICO

Abrir la historia clínica con la información necesaria para el diagnóstico y

tratamiento del caso; realizar la evaluación psicológica y solicitar ayudas
diagnósticas en caso necesario.

Las manifestaciones psicosomáticas en la mayoría de los casos son atendidas

por personal de salud, para quienes frecuentemente pasa desapercibido el
origen diverso de los síntomas, asumiéndose como consultantes crónicas y
calificándolas como “hipocondríacas”. En la consulta es de vital importancia
atender este tipo de personas tratando de encontrar los verdaderos orígenes
de sus múltiples síntomas. La expresión verbal de la afectada puede estar
bloqueada por lo que conviene darse el tiempo necesario para la elaboración
de su situación.

La entrevista inicial está dirigida a escuchar la situación por la que se consulta,

pues la paciente puede llegar a consultar por ser conciente de su situación y
tener claro su problema y su origen, pero también es posible que consulte por
situaciones de carácter orgánico o por situaciones que tienen que ver con los
hijos. La manera como se recibe a la persona maltratada determinará en gran
medida la evolución del tratamiento posterior, por el estado de malestar
generalizado en el que usualmente llega la afectada, y por la necesidad de ser
escuchada sin ser juzgada, ni subvalorada su actuación.

6.1.1 Signos y síntomas relacionados con maltrato psicológico.

· Insomnio o inapetencia.

· Aislamiento social.

· Trastornos psicosomáticos tales como dolores de cabeza, úlceras y

asma.

· Dificultades en las relaciones sexuales (frigidez, impotencia, eyaculación

precoz, vaginismo).
· Celos.

· Depresión.

· Concentración disminuida.

· Fatiga

· Palpitaciones

· Vértigo

· Parestesias

· Dolor crónico o dolor debido a trauma difuso sin evidencia visible

· Dolor pélvico, dolor toráxico atípico.

· Autoagresión.

· Intento de Suicidio

· Uso de somníferos o tranquilizantes.

6.2 INTERVENCIÓN

El primer paso debe ser la intervención en crisis, buscando atender los

síntomas que aparecen y bajar la tensión. Debe ayudarse a la afectada a
aclarar su problema de base, los factores de la vida familiar que están
influyendo para que el problema se presente, observar cómo pueden
resolverse las manifestaciones físicas y establecer prioridades para su
atención.

· Descartar causas orgánicas.

· Dialogar en forma tranquila sin acosar ni juzgar a la agredida.

· Remitir a psicología

6.3 ATENCIÓN PSICOLÓGICA

La intervención debe dirigirse a brindar apoyo emocional para enfrentar la

situación conflictiva, identificar la participación de maltratada y maltratante en
el problema, crear mecanismos para superar las dificultades mediante
estrategias como el diálogo, la concertación y la autovaloración.

Debe motivarse a la afectada para tomar conciencia gradual acerca de las

áreas problemáticas en sus relaciones intrafamiliares, así como de los aspectos
sólidos de su personalidad en los cuales se pueda apoyar para solucionar las
dificultades encontradas y enfrentar crisis futuras ganando confianza en sí
misma.

6.4 SEGUIMIENTO
La visita domiciliaria es un mecanismo eficaz que permitirá dar orientación
acorde con las condiciones de vida de la familia partiendo de su cotidianidad.

La intervención a un caso de maltrato psicológico puede durar unas cuantos

días o varios meses hasta cuando se observe que la persona afectada obtuvo
la fortaleza para seguir adelante por su cuenta. A partir de ese momento se
deben programar controles con lapsos iniciales de un mes que luego se
espacian a tres o seis meses.

7. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN DE LAS MUJERES VÍCTIMAS

DE VIOLENCIA SEXUAL

7.1 DIAGNÓSTICO

· Realizar una historia clínica y social objetiva que evalúe los factores de
riesgo existentes

· Realizar el examen físico completo en un lugar privado teniendo

presente la ansiedad, nerviosismo y derecho a la intimidad de la agredida. Se
requiere de un manejo adecuado de la situación para no violentarla.

· Confiar en la sinceridad de la persona y si tiene dudas aclararlas con

ella.

· Utilizar las ayudas diagnósticas necesarias y realizar los exámenes

correspondientes para detectar enfermedades de transmisión sexual.

· Efectuar prueba de embarazo.

7.1.1 Criterios para la recepción de casos

Son en términos generales los mismos que para los demás tipos de maltrato.
Sin embargo, lo ideal es que estos casos sean recibidos inicialmente por
psicología, o por profesionales sensibilizados en el problema, en particular
cuando se trata de casos de violación. En la medida en que la mujer tenga
mayor conocimiento de sus derechos le será más fácil hablar con su familia o
con un profesional, de la violencia sexual de que ha sido objeto.

La mujer tiene derecho a información sobre las entidades que pueden

ayudarla, sobre los procedimientos jurídicos a que haya lugar dado el delito.

Tiene derecho a que se recoja y preserve la evidencia médico legal, que puede
ser usada en un proceso penal, (la historia clínica puede servir de prueba en un
proceso penal, así como las muestras que se recuperen durante el examen.)
Tiene derecho a diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de transmisión
sexual. Derecho a tratamiento de las lesiones que se deriven del hecho y a
consejería por parte de personal calificado para ella y su familia.Derecho a ser
tratada con respeto y privacidad en todas las actuaciones médicas y legales .

7.1.2 Signos y síntomas relacionados con violencia sexual

En muchos casos la violencia sexual no deja huellas físicas. Cuando la violencia
sexual se acompaña de maltrato físico aparecen lesiones tanto en los órganos
genitales como en otras partes del cuerpo, dentro de las que se encuentran:

· Lesiones en aparato genitourinario

· Hematomas en vulva, vagina, muslos etc.

· Enfermedades venéreas.

· Desgarres en órganos genitales.

· Ruptura de vejiga.

· Cuerpos extraños en el intestino o en la vagina.

· Embarazo no deseado.

La gravedad de las manifestaciones psicológicas depende de:

· Condiciones físicas o mentales de indefensión.

· Vínculo con el agresor.

· Número de agresores.

· Tipo de abuso.

· Personalidad y capacidad de resolución de la agredida.

· Frecuencia del evento.

Es preciso documentar las condiciones en que se produce el acto, tales como

lugar, contexto, presencia de otras personas, medios e instrumentos utilizados.

7.1.3 Anamnesis

Es necesario recoger información acerca del episodio, para guiar el examen

médico a la recuperación de evidencias y al diagnóstico y tratamiento de
lesiones. La historia debe ser precisa, sin ahondar en información innecesaria o
frívola.

En los casos recientes, se debe anotar si hubo penetración oral, anal o vaginal,
intento de penetración, eyaculación y penetración digital o con objetos.

Es importante consignar si la víctima alteró la evidencia después del ataque

(Baño, cambio de ropa).Igualmente si fue uno solo o varios los agresores, y la
fecha de la última relación sexual voluntaria.

Debe interrogarse por la historia ginecológica previa, incluyendo infecciones de

transmisión sexual, uso de anticonceptivos, fecha de la última menstruación.

Debe preguntarse por las inmunizaciones.

Debe practicarse valoración de área mental, y consignar los signos de estrés
que se evidencien; este examen al igual que la entrevista deben ser realizados
preferiblemente por psicólogo (a) o por médico (a) debidamente entrenado (a)
y sensibilizado (a) .

7.1.4 Examen fisico en caso de violencia sexual (18)(38)(32)(12)

Los fines que persigue el examen físico son:

· Identificar anormalidades o lesiones que justifiquen nuevas medidas

diagnósticas o terapéuticas.

· Obtener muestras requeridas para descubrir enfermedades de

transmisión sexual.

· Hacer observaciones y tomar muestras que puedan corroborar la historia

de violencia sexual

El examen físico en los casos de violencia sexual tiene algunas diferencias

según se trate de un hecho antiguo (más de 72 horas) o reciente (menos de 72
horas). La diferencia radica en la probabilidad de encontrar evidencias físicas
que, en caso de ser dejadas por este tipo de conductas, son muy lábiles.

El examen que se describe a continuación debe ser considerado por el médico

frente a este parámetro.

Si los hechos son recientes, se debe iniciar el examen con la inspección de la

ropa que vestía al momento de los hechos y con la inspección externa del
cuerpo, con el fin de identificar y recolectar evidencias tales como pelos,
manchas (de semen, sangre etc.)

El objetivo de la inspección y uno de los objetivos del examen genital es el de

recuperar células que el agresor hubiere podido dejar sobre la víctima, para
realizar un perfil de DNA y cotejarlo con el de los implicados.

Se procede entonces a un examen general en busca de lesiones tales como

huellas de mordeduras, equímosis. excoriaciones, etc.

Se realiza el examen genital que en prepúberes debe ser en posición “de rana”

Deben observarse cuidadosamente vulva y periné en busca de equímosis,

edema, excoriaciones, vello, secreciones y sangrado, entre otros signos (19)

Hay que separar con cuidado los labios mayores en dirección superolateral
para poder observar el introito.

No debe emplearse espéculo vaginal, a no ser que se sospechen lesiones

vaginales, caso en el cual el examen debe hacerse bajo anestesia.

Los signos más frecuentes de abuso sexual son: Eritema, inflamación, fisuras,
laceracione, desgarros, flujo vaginal, enfermedades de transmisión sexual,
entre otros

7.1.5 Toma de Muestras

La toma de muestras cumple con tres objetivos:

· Identificar al agresor (búsqueda de células en semen, pelos o vellos,

manchas de saliva, en caso de que haya habido lucha, células epiteliales bajo
los lechos ungueales de la víctima.)

· Investigar enfermedades de transmisión sexual

· Prevenir o diagnosticar embarazo.

7.1.5.1 Búsqueda de Espermatozoides o semen

Se toman 3 muestras de frotis fondo de saco vaginal, con escobillones secos,

se guardan en tres tubos secos.

Se toman muestras de manchas en periné, ingles o partes del cuerpo en las

que se sospeche la presencia de semen. Usar escobillón humedecido con agua
destilada .

Si se sospecha presencia de semen en cavidad oral, se toman muestras

interdentales con seda dental y se guardan en una caja de petri o frasco
estéril. También se realiza frotis con escobillón de los espacios premolares.

Si hay sospecha de penetración anal reciente, se toma muestra de región anal,

perianal, con dos escobillones que se guardan en tubo seco por separado.

Los escobillones y los tubos deben estar estériles.

En todos los casos se debe etiquetar la muestra tomada con el número de la

historia clínica, el nombre de la paciente, el área de donde fue tomada la
muestra, la fecha y el nombre de quien toma la muestra.

7.1.5.2 Muestras en Ropa

Si se encuentran manchas en ropa especialmente ropa interior, se deja secar la

prenda al aire libre, y se embala en bolsa de papel, protegiendo previamente la
mancha con papel no impreso. Se guarda toda la prenda. Debe ser etiquetada
de la misma forma anotada.

Todas estas muestras deben guardarse refrigeradas y debe registrarse qué

personas las han tenido bajo su cuidado.

Deben guardarse en un lugar de acceso restringido; todo ello para

salvaguardar la cadena de custodia que resulta vital para la futura validez de
estas evidencias como pruebas en los procesos penales, que deban
adelantarse.

7.2 INTERVENCIÓN

La violencia sexual requiere de una intervención integral e interdisciplinaria

dadas las condiciones de gravedad del hecho. En esta se deben tener en
cuanta los siguientes aspectos:

· Realizar los cuidados de rigor a las lesiones físicas.

· Evitar infecciones.

· Evaluar el compromiso de otros órganos o sistemas.

· Tratar oportunamente las enfermedades de transmisión sexual

· Aplicar medidas urgentes de contracepción.

· Remitir a instituciones que orienten en caso de embarazo.

· Remitir el caso cuando sea necesario a niveles de mayor complejidad.

7.2.1 Enfermedades de Transmisión Sexual

En todo caso de violencia sexual, es preciso estudiar las siguientes

enfermedades de transmisión sexual:

· Infección por Neisseria Gonorrhoeae

· Infección po Clamidia Tracomatis

· Infección po Trichomona Vaginalis

· Infección por Treponema Pallidum.

· Infecciones po Gardnerella Vaginallis y Hongos.

· HIV.

· Hepatitis B.

· Herpes II y HPV solo si la clínica lo hace sospechar.

7.2.1.1 Terapéutica Profiláctica para E.T.S.

Ceftriaxona 125 mg I.M. Única dosis

Metronidazol 2 g V.O. Única Dosis.

Azitromicina 1 g V.O. Única Dosis.

La vacunación postexposición contra Hepatitis B., es útil para prevenir el

desarrollo de la infección. Antes de aplicar el biológico, es preciso indagar si
tiene el esquema de vacunación correspondiente, de lo contrario, se debe
aplicar la primera dosis al momento de la consulta, la siguiente al mes de la
primera y la tercera a los seis meses de la segunda.

7.2.2 Prevención de Embarazo

Previa prueba de embarazo negativa y con el consentimiento de la mujer, debe

suministrarse:

Dentro de la primeras 72 horas : Etinilestradiol 100 ug + 0.5 mg de

Levonorgestrel cada 12 horas (Dos dosis). la primera dosis al momento del
examen y segunda dosis 12 horas después.
Colocar Dispositivo Intruterino, después de 72 horas y en los primeros siete
días.

En menores de edad se requiere el consentimiento de la menor y de su

representante legal.

7.3 ATENCIÓN PSICOLÓGICA.

Mediante la modalidad de “intervención en crisis” se realiza la atención en la

etapa inicial cuando el hecho es reciente con lo cual se pretende diminuir
tensiones e iniciar la autoreflexión.

Posteriormente el trabajo estará dirigido a:

· Recuperar la autoestima aumentando la confianza en sí misma.

· Disminuir niveles de angustia, miedos, ansiedades.

· Trabajar sobre diferentes trastornos psicosomáticos y aportar elementos

para que la agredida pierda el temor a denunciar.

7.4 NOTIFICACIÓN

Todos los casos de sospecha o diagnóstico de violencia sexual deben ser

registrados en el sistema de vigilancia en salud pública que debe operar en
todas las instituciones de salud.

7.5 DENUNCIA

Ponga en conocimiento el delito a las autoridades competentes, si la víctima es

menor de edad.

Anime a la paciente a instaurar la denuncia cuando ella sea mayor de edad. Ha

demostrado ser un efectivo medio para prevenir la reincidencia cuando se
aplica de manera oportuna y completa.

7.6 SEGUIMIENTO

En general se recomienda realizar a todas las mujeres agredidas citaciones

periódicas individuales por el profesional respectivo.

Inicialmente hasta pasar el período de crisis con una frecuencia determinada

según el criterio profesional posteriormente revisiones al mes, a los tres
meses, a los seis meses y al año.

Para control de E.T.S. se debe citar a la paciente a las dos semanas, al mes y
medio, a los tres meses y a los seis meses.

8. FLUJOGRAMAS
9. BIBLIOGRAFÍA

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Instituto Nacional De Medicina Legal y Ciencias Forenses. Santafé de Bogotá,
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3 Centro de Referencia Nacional Sobre Violencia. Violencia de

Género.Boletín. Vol. 3 No 5 Mayo de 1998, Instituto Nacional de Medicina Legal
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11 Gómez, Adriana. Violencia contra las mujeres, Un ejercicio de poder. Red

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14 Home Office Queen Anne’s Gate London SW1H9AT Circular 60 De 1.990

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16 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Boletín No. 8
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18 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Actas de P.P.I.

Sexológico. Grupo de Trabajo de Desarrollo de la Prueba Pericial Integral en los
Delitos Contra La Libertad Sexual y La Dignidad Humana. Santafé de Bogotá,
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38 Sanchez, Oscar. Caracterización de los Dictámenes Forenses que

Investigan Enfermedades de Transmisión Sexual- ULAM-1998.Trabajo de
Investigación. Facultad de Medicina-Departamento de Patología, Postgrado de
Medicina Forense. Santafé de Bogotá, Agosto,1999.

39 The Forensic Medicine Unit. ST George Hospital Medical School. The

Reading Lists for the Rape Examinaton and Child Abuse Courses. London,SW17
ORE, 1998

40 Villegas, Victoria. Ponencia para el Taller Sobre El Marco Conceptual del

Sistema de Información del Plan de Prevención de la Violencia Intrafamiliar Haz
Paz. Santafé de Bogotá, Mayo 17 de 1999.

2. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

CARTILLA CUIDADOS Y SALUD DE LA MUJER

El concepto de salud reproductiva implica que las personas tengan la

capacidad y la libertad de decidir cuándo y qué tan frecuente tener hijos y que
tengan la capacidad de tener vida sexual satisfactoria Y segura, Y que la mujer
tenga el derecho de tener acceso apropiado a los servicios de salud que le
garanticen tener un embarazo y parto seguro, dándole la posibilidad de tener
un niño saludable. Esto implica que tanto la mujer como el hombre tienen el
derecho a estar informados sobre los diferentes métodos seguros de
planificación y de regulación de la fertilidad que no estén prohibidos por la ley,
y al mismo tiempo tengan acceso a servicios de calidad sin ningún tipo de
restricción de sexo, edad, condición económica o religión.

La actitud Y el compromiso de aquellos que tienen que ver con las decisiones
políticas que afectan la situación de salud de los individuos, familias y
comunidades es fundamental para promover un marco legal que permita
ejercitar los derechos de las personas que desean tener hijos y la plena
participación de la comunidad en este ámbito. Para lograr esto es necesario
incrementar la capacidad de las comunidades para reconocer y responder a
problemas relacionados con la salud sexual y reproductiva, y promover
políticas públicas que apoyen programas de salud para la mujer para reducir la
morbi -mortalidad materna y perinatal.

Algunas estrategias recomendadas para el nivel local:

· Realizar actividades de movilización comunitaria para incrementar el

conocimiento de los derechos relacionados con la salud sexual y reproductiva,
violencia doméstica y alto riesgo de embarazo, así como el desarrollo de la
capacidad de la comunidad para responder a esto.

· Desarrollar programas de salud sexual y reproductiva en las escuelas y

lugares de trabajo adaptados a grupos específicos de la población,
especialmente adolescentes y formar trabajadores comunitarios de la salud,
profesores y padres.

· Facilitar el desarrollo de políticas que ayuden a sobrepasar las barreras

culturales en el acceso a los servicios de salud, involucrando a los hombres en
la salud sexual y reproductiva con el propósito de mejorar su propia salud y la
de su pareja.

· Implementar servicios de planificación familiar, incluyendo métodos de

emergencia y facilitar el acceso a los servicios de apoyo (transporte,
ambulancias, organización comunitaria).

· Implementar estrategias de información, educación y comunicación (IEC)

que promuevan prácticas seguras de salud sexual y reproductiva y proteger a
la población de las condiciones y comportamientos de riesgo.

Tomado de OPS/OMS. Fichas temáticas de salud.

GLOSARIO

· CONCEPTO DE SALUD: Es la correcta aptitud para dar armónicas

respuestas a los estímulos del ambiente y del propio cuerpo, que asegura una
vida activa y creadora y una descendencia apta “Carcavallo”

Variable dependiente influenciada por diversos factores o determinantes, los

cuales condicionan el nivel de salud, no pudiendo ser considerados de forma
aislada sino en constante interacción
· SGSSS: Sistema General de Seguridad social en salud, componente de la
ley 100 de seguridad social.

· PROMOCIÓN DE LA SALUD: Es la integración de las acciones que realiza

la población , los servicios de salud, las autoridades sanitarias y los sectores
sociales y productivos, con el objeto de garantizar, más allá de la ausencia de
la enfermedad, mejores condiciones de salud físicas y psíquicas de los
individuos y colectividades “Conferencia sanitaria Panamericana 1990”

La promoción de la salud es el proceso mediante el cual los individuos y las

colectividades están en condiciones de ejercer un mayor control sobre los
determinantes de la salud y, de ese modo, mejorar su estado de salud “D
Nutbeam, 1986”

· ACCIONES DE INFORMACIÓN EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN: Acciones

enfocadas principalmente hacia la promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, (prevención primaria) con acciones de IEC tanto a nivel de la
población general mediante el uso de los medios de comunicación como la
televisión, así como charlas y acciones mas precisas con grupos de la
comunidad.

· SIVIGILA: Sistema de Vigilancia Epidemiológica

· POLÍTICA PÚBLICA: Legislación emanada o adoptada por los gobiernos

para actuar sobre los determinantes de la salud.

BIBLIOGRAFÍA

· BOTERO, JAIME, JUBIZ ALFONSO. Obstetricia y Ginecologia. Cuarta

edición

· MOSBY.Diccionario de Medicina. Océano

· PAPALIA. Diane. Desarrollo Humano, con aportaciones para

Iberoamerica. Ed McGrawHill. Ed 6ª

· MASTERS. William, Johnson Virginia E.. La sexualidad Humana Editorial

Grijalbo 1987

DIRECTORIO WEB

Aspectos de Salud sexual y reproductiva:

www.fundaseno.org

www.toutromedica.com

www.contusalud.com

www.profamilia.org.co
www.col.ops-oms.org/iah

http://www.paho.org/

GUIA DE APRENDIZAJE N° 3
CUIDAR INTEGRALMENTE A LA PAREJA
EN EVENTOS QUE AFECTAN LA SALUD
SEXUAL Y REPRODUCTIVA

PRESENTACIÓN

Bienvenido a la Actividad de Enseñanza aprendizaje Evaluación Número 3

CUIDAR INTEGRALMENTE A LA PAREJA EN EVENTOS QUE AFECTAN LA SALUD
SEXUAL Y REPRODUCTIVA perteneciente a la Unidad de Aprendizaje Asistencia
integral a la pareja.

La salud sexual de la pareja es primordial para el mantenimiento de la

integralidad de la salud familiar, mediante acciones de cuidado la pareja podrá
recuperar su estado de salud optimo, vivenciando una sana sexualidad para el
bien de si mismos y de sus hijos; es por todo lo anterior que a nivel de política
pública la salud sexual y reproductiva se convierte en acción prioritaria en
salud pública para lo cual el Auxiliar de enfermería deberá adquirir las
competencias necesarias que le permitan desempeñarse de manera optima en
este campo.

Participando activamente en el desarrollo de esta actividad obtendrá los

componentes que le permitirán realizar cuidado de enfermería a la mujer y al
hombre que están afectados en su función sexual, así como orientar ala pareja
con afección de la salud sexual hacia la utilización de los servicios; en ella
encontrara diversos contenidos, guías de aprendizaje, entre otros elementos y
herramientas que conjuntamente con su interés y motivación ayudaran al logro
de su aprendizaje.

1. IDENTIFICACIÓN

UNIDAD DE APRENDIZAJE: Asistencia integral a la pareja

ACTIVIDAD DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE EVALUACION:

Cuidar integralmente a la pareja en eventos que afecten la salud sexual y

reproductiva
CRITERIOS DE EVALUACIÓN:

· Utiliza técnica de enfermería al brindar cuidados específicos a la mujer y

al hombre con patologías de los órganos sexuales.

· Aplica la normativa vigente al desarrollar las acciones de cuidado de la

salud sexual y reproductiva de la pareja.

· Aplica los protocolos establecidos al desarrollar las acciones delegadas

por los profesionales

· Aplica las normas básicas de salud ocupacional al desarrollar las

acciones de cuidado de la pareja con patología sexual y reproductiva.

· Cuida los equipos que utiliza en la atención de la salud sexual de la

pareja.

· Aplica principios éticos en el manejo de la información.

2. ACTIVIDADES PROPUESTAS

CONCIENCIACION (Reflexiones iniciales)

Qué características deben poseer las acciones de cuidado de la salud sexual y

reproductiva a desarrollar con la pareja?

¿Qué conceptos debe tener claro para desarrollar acciones de cuidado de salud
sexual y reproductiva con la pareja?

¿Cuál a su experiencia en el cuidado de la salud sexual y reproductiva en la

pareja?

Que aspectos éticos y legales se deberían tener en cuenta al desarrollar este

tipo de acciones?

CONCEPTUALIZACIÓN

ACCIÓN INTERPRETATIVA

Consulte frente a cada una de las patologías enunciadas a continuación: en

que consiste, cual es su origen, sus signos, síntomas, tratamiento, frecuencia
en el país, en su región y las acciones de prevención primaria y secundaria

o Enfermedad pélvica inflamatoria

o Miomatosis

o Infertilidad en el hombre y la mujer

o Cáncer de ovario

o Patologías del endometrio

o Bartolinitis
o Infecciones de transmisión sexual en el hombre y la mujer

o Menopausia

o Patologías del pene y testículos

ACCIÓN ARGUMENTATIVA

· Después de revisar la temática, realice un análisis de la forma como se

brindan los cuidados de salud sexual y reproductiva en un entorno hospitalario,
¿Qué opina sobre estos?. Sistematice su argumentación.

CONTEXTUALIZACIÓN

ACCIÓN PROPOSITIVA

· Realice dos planes de cuidado de una paciente y un paciente con alguna

de las patologías que afecten la salud sexual y reproductiva.

· En el campo de práctica desarrolle acciones de cuidado en salud sexual

y reproductiva

AUTO Y COEVALUACIÓN

La matriz de evaluación le permitirá realizar un seguimiento de los procesos y

resultados de las actividades propuestas. En caso de diagnosticar algunas
deficiencias establezca un plan de mejoramiento.
3. BIBLIOGRAFÍA

· Ministerio de Salud. Resolución 412 de 2000

DOCUMENTOS DE CONSULTA
1. GINECOLOGÍA Y SEXUALIDAD

Ignacio González Labrador

RESUMEN

Se describe de forma general la vinculación dialéctica que existe entre la

ginecología y la sexualidad y cómo puede influir una sobre la otra y se describe
de forma independiente las modificaciones encontradas son respecto a la
sexualidad femenina según algunos eventos ginecológicos.

DeCS: SEXUALIDAD/fisiología; CONDUCTA SEXUAL; GINECOLOGIA; FEMENINO;

AGENTES ANTICONCEPTIVOS FEMENINOS.

Todos tenemos sentimientos, posiciones, actitudes y convicciones en torno a la

sexualidad, pero cada uno de nosotros la experimenta de distinta forma, pues
ella viene dada por una óptica muy propia y personal; se trata, es cierto, de
una experiencia personal única e irrepetible dada por nuestra personalidad y
mediatizada innegablemente por el contexto sociocultural en el cual nos
desarrollemos.

Conceptualizar la sexualidad no resulta fácil, pues está relacionada con la

personalidad del individuo, sin embargo, el concepto brindado por la doctora
Guerrero nos satisface:

"Sexualidad es el conjunto de condiciones estructurales (anatómicas),

fisiológicas, comportamentales y socioculturales que permiten el ejercicio de la
función sexual humana. Abarca nuestros sentimientos, nuestra conducta en
general y sexual en particular, la manera de expresarnos y relacionarnos con
los demás. En definitiva la forma de vivir como hombres y mujeres."

DESARROLLO

La sexualidad como tema de estudio ha despertado el interés de los hombres

de toda condición desde hace años, sin embargo, no es hasta las últimas
décadas que el estudio de la sexualidad y salud sexual han alcanzado un
considerable grado de aceptación como faceta legítima y necesaria de los
cuidados médicos modernos.

A pesar de que existen múltiples razones que justifican el estudio de la

sexualidad humana, una de sus principales razones radica en que el
aprendizaje de cuestiones relacionadas con la sexualidad y la salud sexual nos
proporcionan una serie de conocimientos que nos servirán en nuestra vida
cotidiana, tanto como seres humanos o como profesionales.

Se estima que casi el 80 % de la población mundial ha experimentado,

experimenta o experimentará algún tipo de alteración en materia sexual, por
tanto, es imprescindible que como médicos nos preparemos para ello.
Generalmente de nosotros como profesionales de la salud, y los ginecólogos en
particular, se espera seamos capaces de tratar y enfrentar los problemas
sexuales de nuestras pacientes, se espera seamos capaces de dar respuesta a
preguntas e inquietudes con un grado de experiencia y éxito, aunque en la
práctica realmente no siempre sea así.

La palabra ginecología etimológicamente se deriva del griego gine que significa

mujer y logo que es lenguaje o ciencia; por tanto, significa literalmente ciencia
de la mujer y abarca el estudio de la fisiología y patología femeninas en todos
sus aspectos más generales y particulares.

La ginecología tiene una íntima relación con la sexualidad humana, y establece

una interrelación dinámica no estática pues la sexualidad, y en particular la
conducta sexual, puede influir de forma negativa o positiva en la aparición de
patologías ginecológicas, pero también el ginecólogo con su accionar médico
puede influir de forma directa en la sexualidad futura de sus pacientes. Los
trastornos ginecológicos están relacionados frecuentemente con cambios de la
sexualidad femenina y la actividad sexual, por ejemplo, aquellos que pueden
afectar los genitales o el sistema reproductivo tiene repercusión directa en la
sexualidad, al afectar la imagen, la autoestima o el estado reproductivo.

El personal ginecológico atiende a la mujer a lo largo de su ciclo vital, por lo

que debe favorecer una adecuada salud ginecológica, propiciar conductas
sexuales sanas, y brindar atención a las posibles alteraciones ginecológicas,
reproductivas y sexuales que puedan surgir. Si este personal manipula y
trabaja en los órganos sexuales femeninos, trata sus patologías y sus
consecuencias, es lógico pensar que en algún momento deba enfrentar
alteraciones de la esfera sexual de sus pacientes.

Si somos seres sexuados desde el nacimiento hasta la muerte, y expresamos la

sexualidad acorde con cada etapa de nuestras vidas, debemos entonces estar
preparados como profesionales de la salud para el enfrentamiento, el estudio,
la orientación y saber brindar las posibles soluciones a cada una de las
interrogantes que en torno a la sexualidad se nos vayan presentando.

Dada la íntima relación que nosotros hemos encontrado, entre la aparición de

alteraciones de la esfera sexual y algunos eventos de la esfera ginecológica en
nuestra práctica profesional, nos hemos decidido a reseñarlos brevemente.

Comenzando por las manifestaciones de la sexualidad infantil, hemos

observado que estos se nos han presentado como un problema de salud,
debido a la poca información o conocimiento que sobre ella tenían las madres
de estas niñas, y la detección de la presencia de mitos y estereotipos sexuales
sexistas. Las manifestaciones que mayormente encontramos fueron el hecho
de tocarse los genitales (como expresión del descubrimiento de su propio
cuerpo), y también tocárselos entre ellos (como manifestación del
descubrimiento del cuerpo ajeno); en una gran mayoría de los casos las
madres solicitaban ayuda por la presencia de vulvovaginitis, generalmente
irritativas, por la manipulación de los genitales. Un gran número de mamás
tenían desconocimiento de estas prácticas como expresión normal del
desarrollo sexual de sus hijas, e impartían una crianza donde el enfoque de
género estaba cargado de mitos y estereotipos sexistas que obstaculizaban el
enfrentamiento conjunto de estas manifestaciones.

Cuando indagamos en edades propias de la adolescencia y el adulto joven, nos

encontramos un uso inadecuado de medidas anticonceptivas, con efectos
adversos en la sexualidad femenina. El uso de métodos anticonceptivos es
favorecido por el personal médico como uno de los medios para propiciar una
salud sexual y una sexualidad libre, sana y responsable, tratando de evitar
consecuencias desagradables, como son los embarazos no deseados que
generalmente están seguidos de abortos provocados. Sin embargo, cuando
favorecemos el uso anticoncepcional no brindamos toda la información
necesaria ni instruimos al respecto a nuestras pacientes, no nos detenemos a
pensar y explicar en los posibles efectos adversos o colaterales que ellos
pueden tener en la sexualidad femenina.

En nuestra práctica los métodos anticonceptivos más usados fueron los DIU, las
tabletas anticonceptivas, los inyectables y el condón, basándonos en su
efectividad y favoreciendo la libertad masculina con respecto a cuál usar.
Encontramos reacciones adversas, y entre las que más se reportaron
estuvieron el dolor durante la relación sexual con los DIU, la disminución de la
líbido de forma general con las tabletas e inyectables anticonceptivos, y la
disminución de la potencia con el uso del condón. Todo ello nos llevó a una
descontinuación del uso anticoncepcional y se favoreció en un alto número de
casos la aparición del embarazo no deseado, seguido de un aborto provocado.
En nuestra experiencia el aborto provocado no tiene una gran repercusión en
la sexualidad femenina, lo que igualmente es reportado por otros autores
nacionales.

Situación diferente sucede cuando ocurre un embarazo deseado, porque con

este la pareja humana ve colmados sus más íntimos deseos y anhelos, pero
siempre pensamos en el embarazo como una etapa beática y asexual, y
generalmente no incluimos el tema de la sexualidad en los cuidados de la
atención prenatal, y olvidamos que nuestras pacientes tienen durante esta
época necesidades, inquietudes y preocupaciones con respecto a su
sexualidad. Es importante recordar que los seres humanos hemos desarrollado
un concepto de los sexual más allá de las misiones reproductivas, hemos
encontrado que según los trimestres de la gestación han existido
modificaciones que se comportan de la manera siguiente:

Primer trimestre: Alto número de mujeres radiantes de felicidad, pero con

disminución de la líbido, hay disminución de las relaciones sexuales y de la
respuesta sexual, y un bajo porcentaje con síntomas propios de la gestación y
también con disminución de la líbido. Los hombres se sentían orgullosos y
sorprendidos a la vez, preocupados por la salud de sus esposas y futuros hijos,
con una disminución de las relaciones sexuales, pero sin disminución de la
líbido.
Segundo trimestre: En todas las mujeres había modificaciones corporales por el
desarrollo de la gestación, lo que motivó en un escaso número de ellas la
disminución de la autoestima por la pérdida del supuesto atractivo físico
femenino; sin embargo, se reportó como una época donde hay mayor
frecuencia de relaciones sexuales en comparación con el trimestre anterior, se
reportaron mayor número de orgasmos en las pacientes, lo cual está justificado
por las modificaciones genitales que provoca la gestación. En los hombres en
este período encontramos adaptación a los cambios de figura femenina, mayor
necesidad de intercambio afectivo y sexual con su pareja, pero al final del
trimestre se observó una disminución de relaciones sexuales por miedo a
dañar a la esposa o la gestación.

Tercer trimestre: Aquí encontramos un elevado número de mujeres que

manifestaron malestar físico y miedo al parto, con disminución de la, líbido de
las relaciones sexuales y de la repuesta sexual. Los hombres igualmente
manifestaron miedo a las relaciones sexuales y disminución de la líbido.

Durante el puerperio encontramos de forma general en las mujeres pobre

lubricación vaginal, lo que producía dolor durante la relación sexual, una
sensible disminución de la líbido (por preocupaciones con el RN y el
maternaje), y comprobamos que las relaciones sexuales se realizan en esta
época mayoritariamente a favor de la petición masculina.

En contraposición a todo lo anteriormente expuesto, cuando la pareja no logra

concebir por una infertilidad también encontramos implicaciones en la
sexualidad humana, implicaciones que en muchos casos podrían teóricamente
ensombrecer aún más el pronóstico de una patología. Hemos encontrado en
algunos casos una disminución de la líbido con la natural disminución de las
relaciones sexuales, un aumento de los conflictos con la pareja ante la
imposibilidad o negativa por parte de algún miembro a realizarse determinado
tipo de estudio específico, la pérdida en las relaciones sexuales de su
espontaneidad y erotismo, pues solo se persigue el fin reproductivo, un
distanciamiento afectivo de la pareja humana, así como también la aparición
de disfunciones sexuales tales como el deseo sexual inhibido (en hombres y
mujeres), las anorgasmias femeninas, la disfunción sexual eréctil y la
eyaculación precoz.

Cuando se indagó sobre la repercusión que la histerectomía había tenido en la

sexualidad femenina encontramos una disminución de la líbido y las relaciones
sexuales después de la operación, mucho más en aquellas pacientes que
asociaron la sexualidad con el fin reproductivo. Muchas mujeres refirieron
sentirse vacías después de la operación, y señalan dolor durante las relaciones
sexuales y resequedad vaginal; sin embargo, un porcentaje pequeño reportó
aumento de la líbido y relaciones sexuales con mayor disfrute, pues se sentían
libres de las molestias que motivaron su operación.

Al reseñar las modificaciones de la sexualidad femenina con la llegada de la

menopausia pudimos encontrar que de forma general existió una disminución
de la líbido y de la frecuencia de relaciones sexuales, aparición del dolor
durante la relación sexual producido por una mayor resequedad vaginal y una
respuesta sexual femenina mucho más lenta.
Podemos concluir diciendo que hemos encontrado reales modificaciones de la
sexualidad femenina, vinculadas con diferentes eventos ginecológicos a lo
largo del ciclo vital de nuestras mujeres, para los cuales el personal médico
debe prepararse, y en especial aquellos que trabajamos directamente en la
atención ginecológica.

Summary

It is described in a general way the dialectic link existing between gynecology

and sexuality, and how one can influence on the other. The modifications found
concerning female sexuality according to some gynecological events are
independently explained.

Subject headings: SEXUALITY/physiology; SEX BEHAVIOR; GYNECOLOGY;

FEMALE; CONTRACEPTIVE AGENTS, FEMALE.

Referencias bibliográficas

1. Guerrero BN. La sexualidad femenina. Rev Sexol Soc Año 2 1996::21.

2. Kolodnv RC, Master HW, Jonson VE. En Tratado de Medicina Sexual C-

8.137. La Habana: Instituto Cubano del Libro; 1985.p.137 (Ediciones
Revolucionarias).

3. Martín W. Clínicas obstétricas y ginecológicas. tomo I Vol. 3 Madrid Ed.

Interamericana: 1989:893.

4. Miyar PE, González LI. Información de las madres sobre sexualidad

infantil. Rev Cubana Med Gen Integr. 2001;17(3):250.

5. González LI, Miyar PE. Consideraciones sobre planificación familiar.

Métodos anticonceptivos. Rev Cubana Med Gen Integr, 2001;17(4):376.

6. Peláez MJ. Ginecología infantojuvenil. La Habana: Editorial Científico

Técnica; 103-4.

7. González LI. Sexualidad femenina durante el embarazo. . Rev Cubana

Med Gen Integr, 2001;17(5):497-501.

8. González LI. Algunas consideraciones sobre el proceso reproductivo. .

Rev Cubana Med Gen Integr, 2001;17(5):479-82.

9. González LI, Miyar PE. Infertilidad y sexualidad. . Rev Cubana Med Gen
Integr, 2001;17(3):294.

10. González LI, Miyar PE, González SR. Sexualidad femenina después de
histerectomía. Rev Sexol Soc. Año; 4 1998(11):9.

11. González LI, Miyar PE. Respuesta sexual en la mujer climatérica. Rev
Cubana Med Gen Integr, 2001;17(4):392.

Recibido: 20 de septiembre de 2002. Aprobado: 30 de septiembre de 2002.

Dr. Ignacio González Labrador. Calle 66A # 2 905 entre 29 y 29A, Buenavista,
municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

2. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pélvica inflamatoria (que en lo sucesivo denominaremos por su

sigla EPI), constituye una infección grave de los órganos reproductores
femeninos (figura 1). La EPI es una de las principales causas de infertilidad y
dolor pélvico crónico en el mundo entero y puede conducir a complicaciones
potencialmente mortales como el embarazo extrauterino (por fuera de la
matriz) o la rotura de un absceso tubo-ovárico (colección de pus en la trompa
de Falopio y el ovario).

Desde los años sesenta el mundo viene asistiendo prácticamente a una

pandemia (epidemia universal) de enfermedades de transmisión sexual (ETS).
Pese a que la temible sombra del sida ha oscurecido en cierto modo a las
demás, no por ello deja de ser alarmante el enorme incremento en la
incidencia de patologías sexualmente transmisibles como herpes genital, sífilis,
gonorrea, clamidia, hepatitis B, virus del papiloma humano (HPV) y otras,
particularmente en poblaciones de adolescentes y adultos jóvenes. No
obstante que la globalización de la información ha facilitado en gran medida la
transmisión del conocimiento sobre los métodos de prevención y tratamiento
de las ETS, su impacto en términos de problemas de salud de corto, mediano y
largo plazo sigue siendo inconmensurable.

De la mano con este incremento en la incidencia de las ETS ha venido el de la

enfermedad pélvica inflamatoria con sus graves consecuencias médicas,
económicas y sociales. En la actualidad se considera que la EPI es uno de los
principales problemas ginecológicos en el mundo entero.

En el pasado se creía que el origen de la EPI era la gonorrea, infección causada

por el germen neisseria gonorrhoeae. Sin embargo, la mejora en las técnicas
microbiológicas combinada con la obtención directa de muestras de diversos
lugares donde pueden cultivarse los microorganismos han aclarado la compleja
naturaleza microbiológica de la EPI. Diversos microorganismos, incluidas
bacterias aerobias (que necesitan oxígeno para sobrevivir) y anaerobias (que
no necesitan oxígeno para sobrevivir) encontradas en la flora fecal, en el cuello
uterino y la vagina, han sido implicados cuando menos en la mitad de los
casos. A pesar de una comprensión más sofisticada de la EPI, ésta sigue siendo
una entidad de difícil diagnóstico. Hoy se sabe que las causas más comunes de
la EPI son dos enfermedades de transmisión sexual, la clamidia y la gonorrea.

¿Quién corre mayor riesgo de sufrir una EPI?

Las mujeres jóvenes corren mayor riesgo de sufrir una EPI. De todas las que la
sufren, un tercio son menores de 20 años y dos tercios menores de 25. Se ha
calculado que una de cada ocho adolescentes sexualmente activas tendrá al
menos un episodio de EPI. La enfermedad es infrecuente en mujeres que no
tienen actividad sexual y se ha sugerido que el comienzo temprano de la
actividad sexual y la presencia de múltiples compañeros sexuales aumentan de
tres a seis veces las posibilidades de que se desarrolle la EPI.

Génesis de la enfermedad

La EPI aguda se presenta cuando no se trata de inmediato una infección del

tracto genital. La infección se disemina desde el cérvix (cuello uterino) hacia el
otero (matriz) y las trompas de Falopio; la extensión puede dar como resultado
la infección de los ovarios (abscesos tubo-ováricos), las regiones que rodean al
utero (parametritis) y la cavidad peritoneal (por ejemplo, peritonitis
(inflamación del peritoneo) o abscesos (colecciones de pus) pélvicos). Las
adherencias inflamatorias resultantes ponen en grave riesgo la fertilidad y
aumentan en gran medida las posibilidades de que la mujer tenga un ectópico.
Los abscesos en las trompas de Falopio pueden desarrollarse cuando una
salpingitis persistente causa la cicatrización y el bloqueo de los extremos
fimbriados de la trompa (figura 1). La EPI puede desarrollarse desde varios días
hasta varios meses después de la infección inicial con una ETS.

¿Qué organismos causan la EPI?

La mayoría de los microorganismos aislados de las trompas de Falopio en los

casos de EPI aguda son transmitidos durante las relaciones sexuales. No
obstante, no hay pruebas directas de la transmisión sexual de la EPI. Las
evidencias indirectas sugieren que en el grupo de los 15 a los 24 años de edad
la mayor parte de los casos son causados por agentes que se transmiten
durante la actividad sexual. También es cierto que el cuello (cérvix) uterino
está colonizado por organismos de transmisión sexual en un altísimo
porcentaje de mujeres con EPI. Neisseria gonorrhoeae (germen causal de la
gonorrea) y la Chlamydia trachomatis parecen alcanzar la capa de células
(epitelio) que cubren las trompas desde el cérvix gracias a un tipo de
diseminación especial. La inflamación superficial del epitelio que cubre las
trompas puede llevar a la oclusión de las mismas. Otros microorganismos
como el Mycoplasma hominis y el Ureaplasma urealyticum pueden invadir los
órganos reproductores a partir de lesiones del epitelio del cérvix o de la
mucosa de revestimiento interno del otero (endometrio). Los llamados
organismos anaerobios (los que no necesitan oxígeno para sobrevivir) también
han sido implicados en algunos casos graves de EPI, sobre todo cuando se
trata de episodios recurrentes; es decir, aquellos que ocurren en mujeres que
ya tienen las secuelas inflamatorias de un episodio anterior de EPI aguda y que
se infectan de nuevo.

¿Cómo se hace el diagnóstico de la EPI?

Los síntomas clásicos (tabla 1) para el diagnóstico de la EPI son dolor sordo o
pesado en el bajo vientre, fiebre, inflamación dolorosa de los anexos (las
trompas y los ovarios) y una elevación del recuento de glóbulos blancos y de la
velocidad de sedimentación (prueba de diagnóstico que evalúa la rapidez con
que se precipitan los glóbulos rojos).

En general los síntomas y signos son poco fiables dado que muchas mujeres no
tienen ningún síntoma o los que tienen son tan leves que escasamente los
notan. Sin embargo, la EPI puede causar daños permanentes aunque sea
completamente indolora.

Los procedimientos de investigación más usuales son las pruebas serológicas

(en sangre) y cultivos para demostrar la presencia principalmente de los
gérmenes de la gonorrea y la clamidia y los exámenes generales de laboratorio
y de imágenes diagnósticas (en especial la ecografía) que pueden ayudar a
confirmar o descartar el diagnóstico de una infección aguda del área genital.

¿Cómo puede prevenirse la EPI?La mejor manera de prevenir la EPI es prevenir

las enfermedades de transmisión sexual. Si usted tiene actividad sexual,
hágase las pruebas para clamidia y gonorrea cuando menos una vez al año. Si
piensa que puede tener una ETS, hágase las pruebas y busque tratamiento lo
antes posible, antes de que la infección se disemine.

¿Cuáles son los síntomas de la clamidia y la gonorrea?

Por desgracia, la mayoría de las mujeres infectadas por clamidia o gonorrea no

tienen síntomas. La única manera de saber si se está infectado es haciéndose
las pruebas. Cuando existen síntomas, los siguientes, entre otros, pueden estar
presentes:

· Flujo vaginal anormal

· Ardor al orinar
· Dolor en el bajo vientre durante las relaciones sexuales
· Sangrado entre períodos menstruales

Acuda cuanto antes al médico en caso de notar cualquiera de estos síntomas.

Tanto la clamidia como la gonorrea pueden curarse rápida y fácilmente con
antibióticos.

¿Cuál es el tratamiento de la EPI?

Una vez que se ha hecho el diagnóstico de la EPI, hay que hacer la evaluación
de la gravedad de la enfermedad para determinar si hay necesidad de
hospitalizar a la paciente. Con base en el examen clínico, puede clasificarse la
enfermedad de tres maneras:

La primera es la EPI no complicada o localizada (limitada a las trompas o a los

ovarios o a ambos) que se presenta con o sin peritonitis (inflamación del
peritoneo) pélvica. La segunda es complicada (masa inflamatoria o absceso
que compromete las trompas, los ovarios o ambos, figura 2) y que también
puede presentarse con o sin compromiso inflamatorio del peritoneo. La tercera
ya implica diseminación a otras estructuras que están más allá de la pelvis (por
ejemplo, abscesos tubo-ováricos rotos).
La enfermedad localizada (cerca del 65% de las pacientes) puede tratarse de
forma ambulatoria (es decir, sin hospitalización) a menos que 1) el diagnóstico
sea incierto; 2) no puedan excluirse emergencias que requieran cirugía como
un embarazo por fuera de la matriz o una apendicitis (inflamación del
apéndice); 3) si la paciente está embarazada; 4) si hay vómito grave, si la
paciente está gravemente enferma o si no es suficientemente fiable para
tratarla de forma ambulatoria y por vía oral; 5) si no es posible hacer los
arreglos para el seguimiento de la terapia con antibióticos orales después de
48 a 72 horas; o 6) si la paciente no ha respondido a la terapia ambulatoria.

La enfermedad complicada debe tratarse con la paciente hospitalizada con

antibióticos por vía endovenosa y observación estrecha, ya que hasta un 45%
de las pacientes con masas pélvicas requerirán eventualmente de cirugía.

El fundamento de la terapia de la EPI aguda son los antibióticos. Una vez se

obtienen los cultivos, se comienza la terapia con antibióticos de amplio
espectro (es decir, aquellos que cubren a una mayor variedad de gérmenes
que originan y desarrollan las infecciones). Considerando la frecuencia
aparente de la clamidia y la gonorrea como causantes de la EPI, es importante
instituir tratamiento con antibióticos que cubran estos microorganismos en
todos los casos de EPI y en el seguimiento del(los) compañero(s) sexual(es).

Las medidas de soporte que pueden instituirse como complemento de la

terapia son reposo en cama, abstinencia sexual (hasta que el examen pélvico
se ha normalizado), hidratación y analgésicos.
Aunque no todas las masas dolorosas cerca de las trompas en la EPI aguda son
abscesos, está indicada la evaluación mediante la cirugía si el dolor y el
tamaño de la masa en la pelvis no se reducen a pesar de la terapia adecuada
con antibióticos. Si se sospecha la rotura o el escape de material purulento de
un absceso en la trompa de Falopio y el ovario o si hay evidencias de sangrado
importante en el peritoneo secundaria a la depresión de la pared de un vaso
sanguíneo grande por la infección, se hará necesaria la cirugía (tabla 2).

¿Cuáles son las posibles secuelas de la EPI?

1. Dolor abdominal crónico, es decir, el que dura más de seis meses y que
hace que la paciente busque ayuda médica. Se presenta casi en el 18% de las
pacientes que han tenido una EPI aguda. La mayoría son involuntariamente
infértiles y cerca del 70% sufren de dispareunia . La causa casi siempre son las
adherencias pélvicas densas que comprometen a las trompas de Falopio y al
ovario. En ocasiones la única solución es la histerectomía abdominal total
(extracción del otero y los anexos) con la esperanza de aliviar el dolor
debilitante.

2. Embarazo por fuera de la matriz (extrauterino). Se ha calculado que un

episodio único de EPI eleva seis veces la posibilidad de que una mujer tenga un
embarazo extrauterino.

3. La infertilidad como resultado de la EPI afecta a un enorme número de

mujeres en todo el mundo. La infertilidad debida al cierre de las trompas
posterior al proceso inflamatorio aumenta en frecuencia con la gravedad y el
número de infecciones. Después de un episodio de EPI, el riesgo de infertilidad
es del 13%. Después de dos episodios la incidencia se eleva hasta el 35%. Es
casi tres veces más frecuente cuando la EPI ha sido de origen no gonocócico.
¿Es curable la EPI?

Si se detecta a tiempo, la EPI es curable con antibióticos y tratamiento de

soporte. Si se deja sin tratamiento, algunos casos llegarán a necesitar de
hospitalización e incluso de cirugía. La EPI puede repetir cuando una mujer se
expone de nuevo a una infección por clamidia o gonorrea.

¿Qué hacer en caso de sospechar que existe una EPI?

Si tiene la sospecha, consulte de inmediato a su médico o a un hospital.

Cuéntele a su médico lo que cree que tiene y por qué. Incluso si sus síntomas
no son muy intensos, es aconsejable buscar ayuda lo más pronto posible, antes
de que aparezcan daños permanentes.

Si se diagnostica una EPI, la mujer y su compañero sexual deben recibir

tratamiento. De otra forma, continuarán transmitiendo la infección entre ellos y
a otras personas. Hay que evitar las relaciones sexuales o usar condón para
protegerse, hasta que todos los compañeros sexuales estén completamente
curados.

¿Pueden los hombres ayudar a prevenir la EPI?

Si. Los síntomas de la infección por clamidia o gonococo, las causas más
frecuentes de EPI, son mucho más evidentes en los varones. Estos síntomas
incluyen:

· Secreción purulenta por el pene

· Dolor o ardor al orinar

El varón puede proteger a su(s) compañera(s) sexual(es) si les cuenta de

inmediato que le han diagnosticado una infección. El tratamiento oportuno
puede evitarles daños de largo plazo en el sistema reproductor.

Los hombres deben recibir tratamiento con antibióticos de amplio espectro

para curar la infección por clamidia o la gonorrea, y deben tomar toda la
medicación que se les ha prescrito, incluso si no tienen síntomas.
¿Cómo pueden prevenirse las ETS?

La mejor forma de prevenir la EPI es prevenir las ETS (tabla 4).

Practique las relaciones sexuales sin penetración

La única forma segura de prevenir las ETS es evitar el contacto entre el pene,
la vagina, la boca o el ano. Está permitido tocarse, acariciarse, darse masaje o
compartir las fantasías sexuales. En general el uso de las manos para dar
placer es seguro.

○ Use condón

Siempre que tenga relaciones sexuales, use condón de principio a fin. En la

actualidad se consiguen condones femeninos y masculinos. Para conseguir una
protección adicional, puede usarse una jalea o espuma espermicida (grupo de
sustancias químicas actúan destruyendo los espermatozoides) durante el sexo
vaginal. Hay que usarla con el condón y no en reemplazo de éste.

○ Limite el número de compañeros sexuales

Mientras más compañeros sexuales se tengan, mayores serán las posibilidades

de adquirir una ETS. Si su compañero tiene relaciones sexuales con otras
personas, usted también está en riesgo.

○ Hágase las pruebas

Si usted cree que está infectada con una ETS, acuda al médico o al hospital
cuanto antes. Pida a su compañero que se haga las pruebas también, para que
no se vuelvan a infectar el uno al otro. Si tiene actividad sexual, acuda a
consulta con el médico cuando menos una vez al año.

○ Busque tratamiento
Siga cuidadosamente las instrucciones de su médico. T-mese toda la medicina
que le prescriban y no la interrumpa aunque se le vayan los síntomas. Jamás
comparta los medicamentos prescritos con otra persona. Interrumpa la
actividad sexual o use condón hasta que usted y su compañero estén
totalmente curados.

1. VIRUS DE PAPILOMA HUMANO

Hay más de 100 tipos diferentes del virus de papiloma humano (VPH). Ellas
causan una variedad de verrugas y otras condiciones que pueden quedarse en
el cuerpo para siempre. Hay investigaciones que sugieren que hasta un 75 por
ciento de los adultos en los EEU han sido infectados con por lo menos un tipo
del virus VPH. Más de 35 tipos de VPH afectan los órganos sexuales y
reproductivos. Algunos causan verrugas genitales, pero la mayoría de esas
infecciones no son visibles, y no muestran síntomas. Algunos causan cáncer de
la cerviz, de la vulva o del pene. Cada año, cerca de un millón de personas en
los EEU se infectan con VPH - 40 millón de mujeres y hombres ya están
infectados.

SÍNTOMAS COMUNES:

Aparecen verrugas en los órganos genitales, en el canal urinario, en el ano, o

en la garganta.

Las verrugas genitales son suaves al tacto, parecen una coliflor en miniatura y
muchas veces pican.

Sin tratamiento, las verrugas pueden crecer hasta que bloqueen la entrada de
la vagina, del ano o de la garganta, haciéndose insoportables.

Normalmente, las verrugas desarrollan dos o tres semanas después de la

infección. En las mujeres, las verrugas genitales crecen más rápidamente
durante el embarazo o cuando hay otras infecciones.

COMO SE PROPAGA EL VPH:

Coito vaginal, anal, y oral

Raramente, el feto se contagia con las verrugas genitales en el momento del

parto.

DIAGNÓSTICO:

Inspección microscópica de una muestra del tejido

Evaluación de las verrugas durante un examen físico o ginecológico

Amplificadores especiales - "coloposcopios" - pueden detectar el VPH genital

que los ojos no ven en los exámenes pélvicos

Un Papanicolao puede mostrar condiciones que anticipan cánceres causados

por VPH - el tratamiento temprano previene el cáncer de la cerviz.
TRATAMIENTO:

No se puede curar. Aunque pueden reaparecer, se puede tratar las verrugas

genitales de varias maneras. Se las puede remover aplicando cuidadosamente,
y a menudo aplicando de nuevo directamente, medicamentos con receta -
podofilox or imiquimod. Los médicos clínicos ofrecen tratamientos diferentes
incluyendo:

Aplicación de podophyllin o ácido.

Cirugía normal y corriente.

Cirugía por rayo láser (que vaporiza la verruga con un rayo de luz de alto
poder).

Criocirugía (congela la verruga con nitrógeno liquido).

Inyección de interferón.

PROTECCIÓN:

Los condones pueden ofrecer buena protección contra el cáncer cervical.

Pueden ofrecer protección limitada contra otras infecciones genitales de VPH,
porque los virus se pueden "derramar" afuera del área protegida por el condón.
2. HERPES
DENOMINACIÓN

Herpes simple genital

DEFINICIÓN

Infección de transmisión sexual causada por virus, que se caracteriza por

episodios repetidos que se desarrollan con una erupción de pequeñas
ampollas, generalmente dolorosas, sobre los genitales.

CAUSAS

El herpes genital es ocasionado por dos virus que pertenecen al grupo

herpesvirus hominus, conocidos, respectivamente, como herpes simple tipo 1
(HSV-1) y como herpes simple tipo 2 (HSV-2). El HSV-l es responsable,
aproximadamente, del 5 al 10% de los herpes genitales. Ambos virus son
transmitidos por contacto sexual. Es normal que ocurra un cruce de infecciones
de tipo 1 y 2 durante el contacto sexual oral - genital.

La infección inicial de herpes oral ocurre normalmente en la niñez y no está

clasificada como una enfermedad de transmisión sexual. El 80% de la
población adulta es candidata a portar el HSV-1 y puede haberlo adquirido de
una forma no sexual.

La incidencia total de herpes genital está estimada en 1 de cada 1000

personas.

La infección inicial de HSV-1 o HSV-2 está caracterizada por signos y síntomas

sistémicos (por todo el cuerpo) así como también por signos y síntomas
locales. Entre los síntomas sistémicos están la fiebre, malestar, dolor
generalizado (mialgia) y disminución del apetito. Los síntomas localizados se
describen más adelante.

Cuando el virus es transmitido por las secreciones de la mucosa oral o genital,

la lesión inicial se localiza sobre la región sobre la que se produce la
transmisión. Los lugares más habituales son: glande y otras partes del pene, y
el escroto en hombres; vulva, vagina y cervix, en mujeres. La boca, ano y cara
interna de los muslos puede también ser un sitio de infección en ambos sexos.

Antes de la aparición de las ampollas, el individuo infectado experimenta un

aumento de sensibilidad, quemazón o dolor en la piel, en el lugar en el cual
aparecerán éstas. La piel se enrojece y se llena de múltiples vesículas
pequeñas, enrojecidas y llenas de un fluido de color claro amarillento. Las
ampollas se rompen dejando llagas dolorosas que, eventualmente, forman una
costra y sanan en un periodo de 7 a 14 días. El brote puede estar acompañado
de malestar y engrosamiento de los nódulos de la zona inguinal. En las mujeres
puede aparecer una descarga vaginal y dolor al orinar (disuria). Los hombres
pueden tener disuria si la lesión está cerca de la apertura de la uretra (meato).

Una vez que una persona se infecta, el virus se establece en el interior de las
células nerviosas fuera del alcance de los anticuerpos. El cuerpo intenta
combatirlo pero esta lucha no tiene final. El virus puede, de este modo,
permanecer latente (periodo de "latencia") durante un tiempo más o menos
extenso, pero repentinamente la infección se reactiva y el individuo tiene otro
ataque de dolor y ampollas. Los ataques recurrentes pueden ser raros,
ocurriendo sólo una vez al año, o tan frecuentes que los síntomas parecen
continuos. Estos ataques recurrentes pueden ser precipitados por muchas
causas como la irritación mecánica, la menstruación, la fatiga, las quemaduras
del sol y otras. Las infecciones recurrentes en hombres son generalmente más
leves y de duración más corta que en mujeres.

La investigación sugiere que el virus puede transmitirse a la pareja incluso

cuando la enfermedad parece clínicamente ausente, de modo que una pareja
sexual sin lesiones aparentes puede transmitir la enfermedad. Una
diseminación asintomática puede contribuir realmente más a la diseminación
del herpes genital que la misma enfermedad activa.

El virus del herpes es de especial importancia en las mujeres por varias

razones. Está implicado en el cáncer de cuello uterino, especialmente cuando
está presente en combinación con el virus del papiloma humano (HPV), el virus
responsable de las verrugas genitales (condiloma). Para las mujeres
embarazadas, la presencia de HSV-1, o de HSV-2 sobre los genitales o en el
canal de nacimiento, es una amenaza para el bebé. La infección en el bebé
puede conducir a una meningitis herpética, a una viremia herpética, a una
infección crónica en la piel o, incluso, a la muerte.

La infección por herpes supone un problema especialmente serio en las

personas inmunodeprimidas (enfermos de SIDA, personas recibiendo
quimioterapia, radioterapia, o que estén tomando dosis elevadas de cortisona).
Estas personas pueden sufrir infecciones en varios órganos, como por ejemplo:

Queratitis herpética del ojo.

Infección persistente de la piel y membranas mucosas de la nariz, boca y

garganta.

Esófago (esofagitis herpética).

Hígado (hepatitis herpética).

Cerebro (encefalitis).

PREVENCIÓN

La prevención es muy difícil desde el momento en que el virus puede

contagiarse incluso a partir de personas infectadas que no presentan síntomas.
Sin embargo, evitando el contacto directo con una lesión abierta rebajamos el
riesgo de infección. Las personas con herpes genital deben evitar el contacto
sexual cuando tienen las lesiones activas. Las personas con herpes genital
conocido pero sin síntomas clínicos presentes deben informar a su pareja de
que tienen la enfermedad. Esto permitirá a ambos usar barreras protectoras
(preservativos) para prevenir el contagio.

El preservativo es la mejor protección frente al herpes genital cuando se es

sexualmente activo. El uso sistemático y correcto de un preservativo ayuda a
evitar el contagio.
Los preservativos se controlan para asegurar que ese virus no puede pasar
través del material del cual están hechos.

Las mujeres embarazadas infectadas con el herpes simple deben hacerse

cultivos semanales del cervix y genitales externos para prevenir posibles
nuevos brotes. Si los cultivos son positivos, las lesiones activas están presentes
y, por ello, se recomienda hacer una cesárea que evite la infección del recién
nacido.

SÍNTOMAS

Inicialmente, sensación de calor, picor y color rosado.

Ampollas dolorosas llenas de fluido en el área genital o rectal.

Pequeñas ampollas que se funden para formar una ampolla larga.

Costras amarillas que se forman en las ampollas al principio de la fase de

curación.

Fiebre suave.

Bultos en la ingle (linfadenopatía inguinal).

Micciones difíciles y dolorosas (disuria).

Micciones titubeantes.

Aumento en la frecuencia y urgencia de las micciones.

Relación sexual dolorosa

Incontinencia urinaria.

Llagas genitales.

ANÁLISIS

Cultivos de la lesión.

Test de Tzanck de la lesión de la piel (muy raramente).

TRATAMIENTO

El tratamiento del herpes genital no cura la enfermedad pero mejora los

síntomas. El tratamiento mejora el dolor, el malestar, la erupción y acorta la
curación.

El aciclovir oral no cura la infección, pero reduce la duración y severidad de los

síntomas en la infección primaria y también reduce la extensión de ataques
secundarios. También reduce el riesgo de contagio. Puede usarse en el primer
episodio y repetidamente. Para un máximo beneficio durante los brotes, la
terapia debe comenzar tan pronto como aparecen los primeros síntomas
(anteriores a la úlcera) o en cuanto se notan las ampollas.
El aciclovir tópico es también efectivo, pero debe ser aplicado más de 5 veces
al día. Durante las primeras 24 horas es conveniente aplicar la pomada cada
hora, lo que reducirá mucho el tiempo de curación.

Los baños calientes pueden aliviar el dolor asociado a las lesiones genitales.
También se recomienda una limpieza muy suave con agua y jabón. Si aparecen
las lesiones de la infección secundaria en la piel, puede ser necesario un
antibiótico tópico como Neomicina, Polimixina B y Bacitracina en pomada. A
veces también pueden necesitarse antibióticos orales.

La resistencia al aciclovir en el herpes se nota enseguida. Si los síntomas no

mejoran rápidamente con aciclovir, está indicada una nueva evaluación de su
médico.

PRONÓSTICO

Una vez infectado, el virus permanece en su cuerpo para el resto de la vida.

Algunas personas nunca vuelven a tener otro episodio en su vida y otras tienen
frecuentes brotes durante el año. Las infecciones tienden a aparecer después
de la relación sexual, exposición solar, y después de situaciones de stress. En
individuos con un sistema inmune normal, el herpes genital permanece como
dormido, pero la amenaza esta ahí siempre.

COMPLICACIONES

Enfermedad recurrente (frecuentemente).

Encefalitis (raramente).

Expansión del virus a otros órganos del cuerpo en gente inmunodeprimida.

Mielopatía transversa.

Incontinencia.

CONSULTA

Llame a su médico si tiene algún síntoma indicativo de herpes genital.

Especialista

ESPECIALISTAS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

GINECÓLOGOS

Recuerde no automedicarse y acudir a su médico por atención profesional.

3. GONORREA

La gonorrea o blenorragia es una infección de transmisión sexual ocasionada

por la bacteria Neisseria gonorrhoeae o gonococo.
Es una de las enfermedades bacterianas más comunes, y su transmisión suele
producirse durante la relación sexual, tanto por vía vaginal, anal u oral; es una
enfermedad altamente contagiosa

GONORREA EN HOMBRES:

En el varón, el riesgo de adquirir gonorrea después de un intercambio vaginal

con una mujer infectada es de 1 hombre por cada 5. En las mujeres el riesgo
de adquirir gonorrea de un varón infectado es más alto.

El periodo medio de incubación de la gonorrea se sitúa entre los 2 y los 5 días

posteriores al contacto sexual con una pareja infectada. Los síntomas pueden
no aparecer hasta pasadas 2 semanas.

El síntoma inicial más frecuente es una descarga uretral mucosa (blanquecina

o clara) o purulenta (gruesa, amarillenta). Aparece en la apertura del pene y
puede manchar el calzoncillo. Otros síntomas iniciales incluyen dolor al orinar y
sensación de quemazón en la uretra. Un numero pequeño de hombres no
tendrá síntomas.

La gonorrea anorrectal es más común en hombres con relaciones con otros

hombres (se encuentra también en aproximadamente un 50% de mujeres con
la gonorrea). La mayor parte de la personas con gonorrea anorrectal no
presenta síntomas pero, caso de tenerlos, el más típico es la proctitis, (Dolores
en el nivel del orificio anal o en niveles más profundos, permanentes o
provocados por la defecación. A veces comezón o picazón (prurito anal),
escurrimiento local, sangrado, diarrea, tenesmo (falsa necesidad de evacuar)

Un porcentaje pequeño de personas con gonorrea tiene únicamente infección

de garganta (faringitis gonocócica).

Del 10% al 25% de hombres con relaciones con otros hombres homosexuales
(10 al 20% de mujeres) con gonorrea también desarrollan faringitis gonocócica.

La conjuntivitis gonocócica (infección de ojo) es muy rara en adultos.

Normalmente sólo se da en recién nacidos de madre con gonorrea, y se llama
oftalmía neonatal.

La gonorrea se asocia frecuentemente a la presencia de otras infecciones

transmitidas sexualmente.

Un diagnóstico preliminar inmediato de gonorrea puede hacerse durante el

examen físico. Se toma una muestra del exudado uretral y se examina bajo el
microscopio (con ayuda de una técnica conocida como tinción de Gram. Los
gérmenes Neisseria aparecen en rojo (Gram negativos) y en esferas agrupadas
de dos en dos (diplococos), dentro de las células de la muestra. El aspecto de
estos diplococos Gram negativos es suficiente para una presunción diagnóstica
de gonorrea.

Las cultivos dan información absoluta de infección. Los organismos de

Neisseria pueden crecer sobre cualquier membrana mucosa. La elección del
sitio del cultivo se determina dependiendo de la persona, preferencia sexual, y
prácticas sexuales. Generalmente, los cultivos se obtienen de la uretra, ano, o
garganta. Los laboratorios pueden dar un diagnóstico preliminar
frecuentemente dentro de 24 horas y confirmado dentro de 72 horas.

Hay dos aspectos a tratar en una ITS, especialmente si es tan contagiosa como
la gonorrea.

El primero es curar a la persona afectada. El segundo consiste en localizar

todos los contactos sexuales para tratar de prevenir la diseminación adicional
de la enfermedad.

Los tratamientos actuales utilizan:

· Ceftriaxona, 125 mg intramuscular, una vez.

· Cefixima, 400 mg oral, una vez.

· Ciprofloxacino, 500 mg oral, una vez.

· Ofloxacina, 400 mg oral, una vez.

· Spectinomicina, 2 g intramuscular, una vez.

· Cefuroxima Axotal, 1 g oral, una vez.

· Cefpodoxima proxetil, 200 mg oral, una vez.

· Enoxacina, 400 mg oral, una vez.

· Eritromicina, 500 mg oral, cuatro veces por día por una de semana.

Es importante hacer una visita de seguimiento a los 7 días después del

tratamiento y hacer nuevos cultivos para confirmar la cura de la infección.

Cuando la gonorrea se trata inmediatamente desde el inicio, el resultado es

bueno: no hay cicatrices permanentes en la uretra ni diseminación de la
infección a otras partes del cuerpo.

La gonorrea no tratada puede diseminarse a otras partes del cuerpo,

ocasionando varias complicaciones:
· Absceso periuretral.
· Artritis gonocócica.
· Faringitis gonocócica.
· Conjuntivitis gonocócica.
· Infección o inflamación del sistema reproductivo del hombre:
· Epididimitis
· Prostatitis.
· Vesiculitis seminal.
· Coperitis.
Recuerde que no se debe tomar ningún medicamento sin prescripción médica.

4. INFERTILIDAD
MARCO TEÓRICO

El ser humano es bastante fértil. La mayoría de mujeres son capaces de

concebir desde la adolescencia, los hombres son o pueden ser fértiles durante
mucho más tiempo que la mujer. El proceso de reproducción es muy complejo
y muchas veces no se puede dar tal reproducción, es por esto que se deben
realizar estudios a la pareja, pero, cuando una pareja desea ser estudiada por
infertilidad es común que sea la mujer a la que el ginecólogo le realice la
consulta inicial, ya que tradicionalmente esta ha cargado con la
responsabilidad en la pareja infértil, esto se basa en el sofisma. "Como no se
puede embarazar debe tener dificultad para hacerlo"

Pero en realidad, la capacidad reproductiva del varón es deficiente en al menos

el 50% de las parejas infértiles.

La infertilidad se entiende que es el problema de las parejas que conciben pero

los productos no alcanzan la viabilidad.

También se puede definir como la falta de embarazo luego de 12 meses de

relaciones sexuales sin protección.

La infertilidad se clasifica de la siguiente manera:

Infertilidad Primaria en el hombre: Se puede decir que es cuando éste nunca ha

embarazado a una mujer.

Infertilidad Secundaria: Es cando el hombre ha embarazado a una mujer. Los

hombres con esta infertilidad tienen una mejor posibilidad de fertilidad futura.

Infertilidad Primaria en la mujer: Es cuando nunca ha estado embarazada.

Infertilidad Secundaria: Es cuando la mujer ha tenido embarazos previos, aun

de otra pareja

CAUSAS

La infertilidad puede ser por causas masculinas (40%), femeninas (40%) o

mixtas (20%).

Se llama causa mixta por ejemplo: Cuando el moco cervical no es receptivo al

eyaculado por presencia de anticuerpos antiesperma o que haya problemas en
la propia relación sexual.

En la mujer son causas de infertilidad la diabetes, enfermedades de la glándula

tiroides, la tuberculosis que se asocia a daño tubárico, los medicamentos
citotóxicos y la irradiación abdominal.*

Las cirugías abdominales de cualquier tipo pueden ser factores contribuyentes

a este problema. Una de las cirugías más comunes que afecta es la
apendicectomía, éstas pacientes tienen una mayor incidencia de obstrucción
tubárica bilateral que aquellas no operadas.

La cirugía ginecológica, como la cistectomía ovárica, la resección en cuña de

los ovarios, la ventrosuspensión, etc: requieren la manipulación de los tejidos
predisponiéndolos a la formación de adherencias y aumentan la posibilidad de
disfunción tubárica.

Otra causa de origen quirúrgico es la hipofisectomía realizada para extirpar un

adenoma hipofisiario.

La obstrucción tubárica: la obstrucción de las trompas, impide que los

espermatozoides puedan nadar hasta el sitio del encuentro con el óvulo. Esta
es la causa que motivó el desarrollo de la fecundación In Vitro.

La principal causa de la obstrucción de las trompas es la infección por la

bacteria Chlamydia Trachomatis.

En la mujer esta bacteria es responsable de inflamación de la uretra, el cuello

del útero, endometrio, trompas.

Si hay menstruaciones irregulares se ovula con menor frecuencia que las

mujeres normales, si no hay ovulación no puede haber fecundación, ni
embarazo.

Endometriosis: Es el crecimiento anormal del tejido interno del útero fuera del
mismo. Este tejido se ha encontrado en los ovarios, los intestinos, la vejiga,
etc. Las mujeres con endometriosis pueden tener menstruaciones muy
dolorosas.

Recientemente se demostró que uno de los mecanismos mediante el cual se

produce la infertilidad, es porque el líquido de las trompas se hace más
viscoso, entonces los espermas nadan más lento en las trompas de las
pacientes con endometriosis.

La edad de la menarca se toma en cuenta, ya que una menarca tardía puede

estar asociada con trastornos de ovulación.

Un factor importante que se debe considerar es la edad de la mujer ya que la

calidad y cantidad de óvulos disminuye progresivamente después de los 30
años y drásticamente después de los 40; el endometrio también se afecta o
desmejora con la edad, se hace menos receptivo.

El ejercicio agotador o el entrenamiento intenso frecuentemente causan

anovulación y amenorrea, y provoca infertilidad.

El cigarrillo, el alcohol y la nutrición tiene incidencia sobre la reproducción, el

cigarrillo ha sido asociado a defectos en el feto, en tanto que el alcohol
disminuye la capacidad reproductiva.

La heroína altera el ciclo menstrual e inhibe la ovulación y el efecto puede

durar mas después de suspendida.

En el varón causan infertilidad la diabetes, enfermedades neurológicas ya que

pueden ser causa de impotencia y de trastornos en la eyaculación, además
ambas patologías pueden dañar la espermatogénesis y la función de las
glándulas accesorias.
La tuberculosis puede causar epididimitis y prostatitis asociadas con un
trastorno del transporte de espermatozoides.

Las enfermedades crónicas del aparato respiratorio incluyen a la

bronquiectasis, la sinusitis y bronquitis crónica, éstas están asociadas con
trastornos del flagelo de los espermatozoides.

La insuficiencia renal, las alteraciones hepáticas y las enfermedades poco

frecuentes afectan y provocan tal trastorno.

La orquitis puede provocar posible daño testicular adquirido.

Una fiebre que exceda los 38º C puede disminuir la espermatogénesis por
períodos de hasta 6 meses.

La obstrucción tubárica en los hombres se ha determinado que causa

inflamación en la próstata, el epidídimo y la uretra.

En el caso del hombre, se ha encontrado que la edad esta asociada a la

disminución de la movilidad espermática.

Varicocele: Es una alteración de las venas en los testículos, es una varice en

los testículos. En muchos hombres se observa baja concentración, baja
movilidad y bajo porcentaje de espermatozoides normales como consecuencias
de varicocele.

El abuso del alcohol puede afectar indirectamente los testículos. Algunas

drogas como cimetidina, colchicina, tratamiento hormonal, quimioterapias
pueden inferir en la fertilidad.

El cáncer de testículos y la leucemia atacan a pacientes jóvenes y tanto la

enfermedad como su tratamiento pueden provocar infertilidad. Los tumores
testiculares causan este problema.

La separación de la estrechez uretral pude provocar la retención del eyaculado

en una zona fláccida de la uretra y contaminación con la orina. Pueden ocurrir
trastornos eyaculatorios después de una cirugía reconstructiva del hipospadia,
epispadia y la estrofia vesical, la reparación de una hernia puede obstruir
parcial o por completo, ocasionando daño al conducto y produciendo cuerpos
antiespermatozoides.

Las enfermedades de transmisión sexual pueden alterar la infertilidad, así

como las malformaciones de los testículos.

Descenso incompleto: Los testículos han quedado retenidos en alguna porción

de su camino de descenso normal entre la pared posterior al anillo inguinal
externo.

Los ambientes extremadamente calientes pueden deprimir la

espermatogénesis.

La exposición crónica a metales pesados, a los herbicidas, pesticidas, etc.,

producen infertilidad.
Los problemas psicológicos tienen un efecto muy negativo.

DIAGNÓSTICO

En la primera visita el especialista suele hacer una serie de preguntas y así

evaluará el historial médico tanto de la mujer como del varón, dando de esta
manera las indicaciones necesarias para realizarse exámenes.

Evaluación de salud de la mujer

Examen físico general: Se realiza para detectar la existencia de enfermedades

cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales o urológicas que pueden
influir en la fertilidad.

Examen abdominal: Este revela la presencia de cicatrices debido a cirugías o

estudios previos, la palpación permite descartar la presencia de masas en la
pelvis y agrandamientos viscerales que pueden indicar este trastorno.

Examen pélvico: Se evalúa el tamaño, forma, posición y condición de los

órganos reproductores.

Papanicolaou: Se recolecta mucosa de la vagina y del cuello uterino para

realizar un examen y observar si está saludable.

Detección de enfermedades de transmisión sexual: mediante la realización de

exámenes que nos puedan indicar la presencia de estas afecciones.

Examen de orina completo: Este examen del conducto urinario averigua la

posibilidad de infecciones, diabetes u otras condiciones médicas.

Análisis de sangre: este examen puede incluir un conteo sanguíneo completo,

evaluación del tiroide, averiguación de glucemia, y también exámenes de
hormonas cuando se indica médicamente.

Perfil hormonal: se miden los niveles en sangre de la FSH (hormona folículo

estimulante), LH (hormona luteinizante), estradiol, prolactina, progesterona y
testosterona. No siempre se piden todas.

Ecografía transvaginal: antes se usaba la ecografía abdominal para la cual se

requería tener la vejiga llena de líquido. Actualmente se usa progresivamente
más la ecografía vaginal ya que con ésta las imágenes de los ovarios y el útero
son más grandes y claras que con la abdominal, al situarse la sonda más cerca
de los tejidos. Otra ventaja adicional es que no es necesaria alguna
preparación especial para realizarla.

Evaluación inmunológica: se examinan los anticuerpos en la sangre para

determinar si existe algún fenómeno inmunológico que sea responsable de la
infertilidad.

Test postcoital: se toma una muestra del moco cervical de la vagina después
del coito y se examina la presencia de esperma activa, la receptividad
hormonal del moco y la posibilidad de infección. El examen es fácil y no causa
dolor.
Biopsia endometrial: una pequeña muestra de tejido es tomada del fondo del
útero (endometrio) para obtener evidencia de ovulación. Se hace durante la
segunda mitad del ciclo menstrual. A veces causa calambres y manchas de
flujo vaginal sanguinolento. En algunos casos se hace al mismo tiempo que se
hace una laparoscopía.

Histerosalpingografía: este procedimiento es ambulatorio y se hace tan pronto

termina la menstruación. Se inyecta un colorante radiopaco por el cuello hacia
el interior del útero y las trompas de Falopio para delinear la cavidad del útero
y muestra la condición de las trompas en los rayos X. Generalmente la
paciente puede mirar en una pantalla mientras se lo hacen. Este procedimiento
usualmente causa calambres.

Histeroscopía: se hace sólo o al mismo tiempo que se hace la laparoscopía;

permite al médico reconocer efectivamente la cavidad del útero para examinar
su forma y para determinar si existe cualquier anormalidad tales como
fibroides o pólipos.

Laparoscopía: este procedimiento quirúrgico permite al médico observar

directamente los ovarios, el exterior de las trompas de Falopio y el útero por
medio de un instrumento insertado por una pequeña incisión hecha abajo del
ombligo. En muchos casos se hace bajo anestesia general y no es ambulatorio.
Este es usualmente el último procedimiento diagnóstico que se hace.

Hidrotubación: se pasa una tintura que es soluble en agua por las trompas de
Falopio al mismo tiempo que se hace la laparoscopía. El médico puede
observar directamente si la tintura fluye fácilmente desde las trompas hacia el
interior de la cavidad pélvica.

Evaluación de la salud del hombre

Dependiendo del médico, el hombre puede ser examinado durante esta visita,
el examen puede ser breve o más completo. Este examen incluye por lo menos
el siguiente:

Físico general: evaluación del estado de salud.

Espermiograma: una muestra es analizada para determinar la cantidad, calidad

y movilidad del semen. Puede necesitar repetición.

Perfil hormonal completo: análisis de sangre tomado para medir las hormonas
que son responsables de estimular la producción de esperma por los testículos.

Evaluación inmunológica: se examinan los anticuerpos en la sangre y en el

líquido seminal del hombre para determinar si existe algún fenómeno
inmunológico que sea responsable de la infertilidad.

Doppler escrotal: se examinan los testículos usando ondas de sonidos para

determinar los contenidos del saco escrotal.

Biopsia testicular: se hace cuando hay ausencia completa de esperma en la

eyaculación. Bajo anestesia general se quita una pequeña cantidad de tejido
del testículo para una evaluación microscópica. Se usa el análisis para
determinar si las células responsables por la producción de esperma están
presentes o no y si la esperma está siendo producida o no.

Vasografía: inyección de tintura en el conducto seminal seguido por una

radiografía para determinar si hay obstrucciones.

Examen de los testículos: ambos testículos deben de ser palpables y bajos en

el escroto. Un testículo normal tiene una consistencia gomosa, los testículos
blandos casi siempre se asocian a disminución de espermatogénesis.

Examen del Epidídimo: el epidídimo normal es apenas palpable, tiene bordes

regulares y consistencia blanda. La palpación suave es indolora y cuando
aparecen nódulos dolorosos puede indicar una epididimitis o un granuloma.

Examen inguinal: se debe explorar la existencia de cicatrices en la zona

inguinal, las cicatrices pueden ser difíciles de ver por el vello pubiano. Pueden
sugerir una infección tuberculosa actual o pasada. La presencia de
agrandamiento patológico de los ganglios linfáticos inguinales debe ser
anotada.

Examen de la próstata: El examen de la próstata se efectúa por tacto rectal

con el hombre arrodillado y apoyado en sus codos: La palpación debe
efectuarse desde la región craneal hacia la caudal y desde los bordes laterales
hacia el centro. La próstata normal es blanda, de contornos regulares y no es
dolorosa a la presión leve. Una próstata muy dura puede ser indicativa de un
tumor maligno, pero esta ocurrencia es muy rara en pacientes que consultan
por infertilidad.

TRATAMIENTO

Para el tratamiento de la infertilidad, existe una gran variedad de alternativas

que proporcionarán la solución del problema, sin embargo, es muy importante
tener paciencia porque no es posible solucionar un problema de años en corto
tiempo, con el agravante de que el ser humano es subfértil. Si se tiene un
problema de fertilidad, el tiempo para lograr el éxito con cualquier tratamiento
es de varios meses y mucha perseverancia.

Desde el nacimiento del primer bebé como resultado de la Fertilización In Vitro

(FIV) en 1978, se han desarrollado muchas nuevas técnicas y los índices de
éxito incrementaron drásticamente. El paso inicial en muchas de éstas técnicas
es la hiperestimulación ovárica controlada con la hormona folículo estimulante
(FSH). Los métodos difieren en el procedimiento de fertilización o la fase y ruta
por la que los embriones o gametos son transferidos nuevamente al organismo
femenino.

Para quienes recién lo empiezan a recorrer, les contamos que es un camino

difícil, de mucha ansiedad, desgaste emocional y de mucho costo. El haberse
informado previamente facilita mucho la comunicación con el especialista.

Dentro de las opciones de tratamiento para la infertilidad se encuentran:

o Inducción de Ovulación, IO
o Inseminación Intrauterina, IA o IIU

o Fertilización in Vitro, IVF o FIV

o Inyección Intracitoplasmática de Esperma, ICSI

o Transferencia Intratubaria Gametos, GIFT

GLOSARIO

· MENARCA: Primera menstruación, que marca el comienzo de la función

menstrual clínica, Suele producirse entre los 9 y los 17 años de edad.

· AMENORREA: Ausencia de menstruación.

· RADIOPACO: Que no permite el paso de los rayos x u otra energía

radiante a través suyo

· DISPAREUNIA: Dolor al tener relaciones sexuales

· INFERTILIDAD: Incapacidad para concebir

· SALPINGITIS: Inflamación de la trompa de Falopio

· ECTOPICO: Embarazo fuera de la matriz

· LIBIDO: energía psíquica o impulso instintivo que se asocia al deseo

sexual, al placer o a la creatividad

BIBLIOGRAFÍA

· PAPALIA. Diane. Desarrollo Humano, con aportaciones para

Iberoamerica. Ed McGrawHill. Ed 6ª.

· GAUNTLETT, Patricia. Enfermería Medicoquirurgica. Mosby/Doyma 2ª

edición

· SMEHZER Suzanne. Enfermería Medicoquirurgica. Editorial McGraw-Hill

· THUMSOM. Jhon D. Ginecología Quirúrgica-. Editorial Panamericana 7ª

edición 1993

DIRECTORIO WEB

Patologías sexuales y reproductivas:

www.iqb.es/patologia/

www.col.ops-oms.org
 GUIA DE APRENDIZAJE N° 4
CUIDAR INTEGRALMENTE A LA MADRE
DURANTE EL PROCESO DE GESTACIÓN

PRESENTACIÓN

Bienvenido a la Actividad de Enseñanza aprendizaje Evaluación Número 4

CUIDAR INTEGRALMENTE A LA MADRE DURANTE EL PROCESO DE GESTACIÓN
perteneciente a la Unidad de Aprendizaje Asistencia integral a la pareja.

La salud de la madre durante el proceso de la gestación es de vital

importancia, los servicios de salud conjuntamente con el recurso humano en
salud, deben sumar esfuerzos para garantizar una maternidad sana y feliz,
para lo cual el Auxiliar de enfermería deberá adquirir las competencias
necesarias que le permitan desempeñarse de manera optima en este campo.

Asumiendo en forma activa el desarrollo de esta actividad obtendrá los

componentes que le permitirán desarrollar acciones especificas del programa
del control prenatal entre otras; en ella encontrara diversos contenidos, guías
de aprendizaje, entre otros elementos y herramientas que conjuntamente con
su interés y motivación ayudaran al logro de su aprendizaje.

1. IDENTIFICACIÓN

UNIDAD DE APRENDIZAJE

Asistencia integral a la pareja

ACTIVIDAD DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE EVALUACIÓN

Cuidar integralmente a la madre durante el proceso de gestación

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

· Identifica la anatomía del aparato reproductor y las etapas del desarrollo

embrionario y fetal.

· Identifica la normativa para desarrollar las acciones del programa de

detección temprana de alteraciones del embarazo

· Identifica los riesgos del embarazo al realizar la valoración del estado de

salud de la embarazada

· Reconoce las principales patologías que afectan la salud de la

embarazada
· Orienta a la embarazada según necesidades y riesgos valorados durante
el control prenatal.

· Tiene en cuenta las características socioeconómicas y culturales de la

madre al darle educación.

2. ACTIVIDADES PROPUESTAS

CONCIENCIACIÒN/ Reflexión inicial

Cuales son las características de una mujer embarazada?. Que tipo de cambios
presenta?

Cuales son las creencias, las actitudes y las prácticas frente al cuidado de una
gestante en su comunidad?

Cuales considera usted que sean: benéficas, nocivas o inocuas?

¿Qué conceptos cree debe tener claros para cuidar a la madre durante la
gestación?

Realice este ejercicio en grupo, registre sus conclusiones y socialice los

resultados

CONCEPTUALIZACIÓN

ACCIÓN INTERPRETATIVA

· Elabore un mapa conceptual donde demuestre su comprensión sobre los

cambios que se producen en el embarazo los riesgos que se presentan por
trimestre

· Elabore un cuadro comparativo donde indique las acciones que realiza el

auxiliar de enfermería en el cuidado de la embarazada por trimestre de
gestación

ACCIÓN ARGUMENTATIVA

· Lea el documento “Norma técnica para la detección de alteraciones

durante el embarazo” Resolución 412/2000 reúnase con un compañero y
argumente sobre las actividades que realizaría el Auxiliar de enfermería según
la norma.

CONTEXTUALIZACIÓN

ACCIÓN PROPOSITIVA

· Elabore dos diagramas, en uno describa los órganos reproductores

femeninos y en otro el desarrollo embrionario y fetal.

· Entreviste a una embarazada de su familia o de su comunidad e indague

sobre cambios y molestias que presento o presenta en su embarazo.

· Según lo referido por la embarazada elabore un plan de acción con ella.

· En la practica hospitalaria en Consulta externa realice la valoración de
una embarazada aplicando la norma técnica según resolución 412/2000.

AUTO Y COEVALUACIÓN

La matriz de evaluación le permitirá realizar un seguimiento de los procesos y

resultados de las actividades propuestas. En caso de diagnosticar algunas
deficiencias establezca un plan de mejoramiento.
3. BIBLIOGRAFÍA
· Ministerio de salud. Norma técnica par la detección de las alteraciones
de la embarazada. Resolución 412 de 2000.

· Ginecología y Obstetricia (libre).

DOCUMENTOS DE CONSULTA

1. NORMA TÉCNICA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS

ALTERACIONES DEL EMBARAZO

Molestias del embarazo

Valoración fetal

Diabetes del embarazo

Oligoamnios y polihidramnios

Curso psicoprofiláctico

JUSTIFICACIÓN

La tasa de mortalidad materna en Colombia para 1994 fue de 78.2 por 100.000
nacidos vivos. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, se
calcula que el 95% de éstas muertes son evitables.

Con el fin de lograr la meta de reducir la mortalidad materna, se hace

necesario establecer parámetros mínimos que garanticen una atención de
calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades,
procedimientos e intervenciones durante el control prenatal.

DEFINICIÓN

Identificar los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el control de

los mismos, a fin de lograr una gestación adecuada que permita que el parto y
el nacimiento ocurran en óptimas condiciones, sin secuelas físicas o psíquicas
para la madre y su hijo.

OBJETIVOS

· Vigilar la evolución del proceso de la gestación de tal forma que sea

posible prevenir y controlar oportunamente los factores de riesgo bio-psico-
sociales que incidan en el mencionado proceso.

· Detectar tempranamente las complicaciones del embarazo y en

consecuencia orientar el tratamiento adecuado de las mismas.
· Ofrecer educación a la pareja que permita una interrelación adecuada
entre los padres y su hijo o hija desde la gestación.

POBLACION OBJETO

Las beneficiarias de esta norma son todas las mujeres gestantes afiliadas a los
Regímenes Contributivo y Subsidiado.

CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las

normas básicas para la detección temprana de las alteraciones del embarazo,
las Instituciones de salud que prestan este servicio, deberán contar con la
capacidad resolutiva y el equipo de salud capacitado para brindar atención
humanizada y de calidad, que garantice una gestación normal y una madre y
su hijo o hija sanos.

IDENTIFICACIÓN E INSCRIPCIÓN DE LAS GESTANTES EN EL CONTROL

PRENATAL

Para el desarrollo oportuno de este proceso, es preciso implementar los

mecanismos que garanticen la detección y captación temprana de las
gestantes, después de la primera falta menstrual y antes de la semana 14 de
gestación, para intervenir y controlar oportunamente los factores de riesgo.

Este proceso implica:

· Ordenar prueba de embarazo si éste no es evidente.

· Promover la presencia del compañero o algún familiar, en el control

prenatal

· Informar a la mujer y al compañero, acerca de la importancia del control

prenatal, su periodicidad y características. En este momento es preciso brindar
orientación, trato amable, prudente y respetuoso, responder a las dudas e
informar sobre cada uno de los procedimientos qué se realizaran, en un
lenguaje sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad.

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MÉDICINA GENERAL(89.0.2.01)

En la primera consulta prenatal buscas evaluar el estado de salud, los factores

de riesgo biológicos, psicológicos y sociales asociados al proceso de la
gestación y determinar el plan de controles.

Elaboración de la historia clínica e identificación de factores de riesgo:

· Identificación: Nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel

socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación,
procedencia (urbano, rural), dirección y teléfono

· Anamnesis:

- Antecedentes personales: Patológicos, quirúrgicos, nutricionales,

traumáticos, tóxico-alérgicos, (medicamentos recibidos, tabaquismo,
alcoholismo, sustancias psicoactivas, exposición a tóxicos e irradiación y otros).
Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestación
actual.

- Antecedentes obstétricos:

Gestaciones: Total de embarazos, intervalos intergenésicos, abortos, ectópicos,

molas, placenta previa, abrupcio, ruptura prematura de membranas,
polidraminios, oligoamnios, retardo en el crecimiento intrauterino.

Partos: Numero de partos, fecha del último, si han sido únicos o múltiples,
prematuro a término o prolongado, por vía vaginal o por cesárea, retención
placentaria, infecciones en el postparto, número de nacidos vivos o muertos,
hijos con malformaciones congénitas, muertes perinatales y causas y peso al
nacer.

- Antecedentes ginecológicos: Edad de la menarquia, patrón de ciclos

menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, métodos
anticonceptivos utilizados y hasta cuando, antecedente o presencia de flujos
vaginales, enfermedades de transmisión sexual VIH/SIDA, historia y
tratamientos de infertilidad,

- Antecedentes familiares: Hipertensión arterial crónica, preeclampsia,

eclampsia, cardiopatías, diabetes, metabólicas, autoinmunes, infecciosas,
congénitas, epilepsia, trastornos mentales, gestaciones múltiples, tuberculosis,
neoplasias y otras.

- Gestación actual: Edad gestacional probable (fecha de la última regla,

altura uterina y/o ecografía obstétrica), presencia o ausencia de movimiento
fetales, sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal, cefaleas
persistentes, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores,
epigastralgia y otros.

- Valoración de condiciones psico-sociales: Tensión emocional, humor,

signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo
deseado y o programado

- Otros motivos de consulta: Inicio y evolución de la sintomatología,

exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual.

Exámen físico

· Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina y valorar

estado nutricional.

Durante cada consulta deben corroborarse los datos de ganancia de peso

materno y altura uterina para la edad gestacional, con las tablas
correspondientes

· Tomar signos vitales: Pulso, respiración, temperatura y tensión arterial.

La toma de la tensión arterial debe hacerse con la gestante sentada, en el

brazo derecho, después de 1 minuto de reposo
· Realizar examen físico completo por sistemas: Debe hacerse céfalo
caudal incluida la cavidad bucal

· Valoración ginecológica: Realizar examen de senos y genitales que

incluye valoración del cuello, toma de citología, tamaño y posición uterina y
anexos, comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación
extrauterina e investigar patología anexial.

· Valoración obstétrica: Determinar altura uterina, número de fetos,

situación y presentación fetal, fetocardia y movimientos fetales.

Solicitud de exámenes paraclínicos

· Hemograma completo que incluya: Hemoglobina, hematocrito,

leucograma y velocidad de sedimentación (Hemograma : hemoglobina,
hematocrito, recuento de eritrocitos, indice eritrocitario, leucograma, recuento
de plaquetas e indices plaquetarios 90.2.2.07)

· Hemoclasificación (90.2.2.11)

· Serología (Serología prueba no treponémica VDRL en suero o LCR )

· Uroanálisis (uroanálisis con sedimento y densidad urinaria 90.7.1.05)

· Pruebas para detección de alteraciones en el metabolismo de los

carbohidratos (glicemia en ayunas, glucosa en suero, LCR u otro fluido
diferente a orina 90.3.8.41) para detectar diabetes pregestacional; en
pacientes de alto riesgo para diabetes mellitus, prueba de tolerancia oral a la
glucosa desde la primera consulta (Glucosa, curva de tolerancia cinco muestras
90.3.5.48).

· Ecografía obstétrica: Una ecografía en el primer trimestre. (Ecografía

Pélvica Obstétrica con evaluación de la circulación placentaria y fetal
88.1.4.31)

· Ofrecer consejería (Consulta de Primera Vez por citología 89.02.08) y

prueba Elisa para VIH (VIH 1 y 2 anticuerpos 90.6.1.66) y HbsAg (Serología
para hepatitis B antígeno de Superficie 90.6.1.35)

· Frotis de flujo vaginal en caso de leucorrea o riesgo de parto prematuro (

Coloración de Gram y lectura para cualquier muestra 90.1.1.04)

· Citología cervical de acuerdo con los parámetros de la norma de

detección del cáncer de cuello uterino (Citología cervicouterina 89.9.2.00)

Administración de Toxoide tetánico y diftérico (99.3.1.08 y 99.3.1.06)

La aplicación de estos biológicos, debe realizarse de acuerdo con el esquema

de vacunación vigente y los antecedentes de vacunación de la gestante.

Formulación de micronutrientes

Se deberá formular suplemento de Sulfato Ferroso en dosis de 60 mg de hierro

elemental/día y un miligramo día de Acido Fólico durante toda la gestación y
hasta el 6º mes de lactancia. Además debe formularse calcio durante la
gestación, hasta completar una ingesta mínima diaria de 1.200-1.500 mg.

Educación individual a la madre, compañero y familia

Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores

actividades:

· Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo

tales como medidas higiénicas, dieta, sexualidad, sueño, vestuario, ejercicio y
hábitos adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y la atención
institucional del parto.

· Importancia de la estimulación del feto

· Preparación para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y

complementaria hasta los dos años.

· Fortalecimiento de los vínculos afectivos, la autoestima y el autocuidado

como factores protectores.

· Prevención de la automedicación y del consumo de tabaco, alcohol y

sustancias psicoactivas durante la gestación.

· Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar

oportunamente, tales como edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico,
trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina, sangrado genital y
ausencia de movimientos fetales según la edad gestacional.

Remisión a consulta odontológica general

Con el fin de valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los

factores de riesgo para enfermedad periodontal y caries, así como par
fortalecer prácticas de higiene oral adecuadas, debe realizarse una consulta
odontológica en la fase temprana del embarazo. Esta remisión debe hacerse de
rutina independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos
odontológicos en curso.

Diligenciar y entregar el carné materno y educar sobre la importancia de su

uso.

En el carné materno, se deben registrar los hallazgos clínicos, la fecha probable

del parto, los resultados de los exámenes paraclínicos, las curvas de peso
materno, altura uterina y tensión arterial media y las fechas de las citas de
control.

El equipo de salud, deberá intervenir y controlar los riesgos biológicos,

nutricionales y psicosociales encontrados. En caso de encontrar riesgos que
implique manejo en otro nivel de complejidad, en la nota de remisión, se deben
consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes
paraclínicos y la causa de la remisión, asegurando su atención en el otro
organismo de salud.
CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Las consultas de seguimiento por médico o enfermera deben ser mensuales

hasta la semana 36 y luego cada 15 días hasta el parto.

Control prenatal por médico (Consulta de Control o Seguimiento de Programa

por Medicina General 89.0.3.01)

El médico deberá realizar el control prenatal a las gestantes cuyas

características y condiciones indiquen una gestación de alto riesgo.

Los últimos 2 controles prenatales deben ser realizados por médico con
frecuencia quincenal, para orientar a la gestante y su familia sobre el sitio de la
atención del parto y del recién nacido y diligenciar en forma completa la nota
de remisión.

La consulta de seguimiento y control prenatal por médico incluye:

· Anamnesis. Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones y la

aplicación de los tratamientos prescritos.

· Examen físico completo

· Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe

permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades
realizar exámenes adicionales o formular el tratamiento requerido.

Para el caso específico del VDRL, cuando este es negativo y no se evidencian

condiciones de riesgo, el examen debe repetirse en el momento del parto. Si
hay condiciones de alto riesgo para presentar infecciones de transmisión
sexual, es preciso repetir la serología en el tercer trimestre. Si la serología es
positiva, es necesario confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento a la pareja
de acuerdo con los lineamientos de la Guía de atención para la Sífilis.

Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre, pero si es patológico

solicitar los urocultivos y antibiogramas necesarios.

· Solicitud de exámenes paraclínicos. Durante el segundo trimestre los

exámenes paraclínicos requeridos son los siguientes: Uroanálisis, Prueba para
detección de diabetes gestacional, ecografía obstétrica entre las semanas 19 a
24.

En el tercer trimestre, las pruebas requeridas son el uroanálisis y la serología

según el riesgo.

· Análisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino y presión

arterial media

· Formulación de micronutrientes de acuerdo con lo descrito en el punto

5.2.5.

· Información y educación sobre la importancia de la atención del parto

institucional, sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los
que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital, ruptura
prematura de membranas, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico,
trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina.

· Remisión a curso de preparación para el parto.

· Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar

firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método
permanente para después del parto.

· Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6)
meses y con alimentación complementaria hasta los dos (2) años.

· Diligenciar y entregar el carné y dar indicaciones sobre el siguiente

control según condiciones y criterio médico. En el último control se debe dar
instrucciones a la madre para que presente su carné materno en la institución
donde se le atenderá el parto.

Control prenatal por enfermera (Consulta de Control o Seguimiento de

Programa por Enfermería 89.0.3.05)

Es el conjunto de actividades realizadas por la Enfermera profesional a aquellas

gestantes clasificadas por el médico en la primera consulta como de bajo
riesgo, para hacer seguimiento al normal desarrollo de la gestación y detectar
oportunamente las complicaciones que puedan aparecer en cualquier
momento.

El control por Enfermera deben incluir:

· Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y

aplicación de tratamientos y remitir si hay presencia de signos o síntomas

· Realizar examen físico completo

· Analizar las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino, presión

arterial media

· Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe

permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades
realizar exámenes adicionales o formular el tratamiento requerido.

Para el caso específico del VDRL, cuando este es negativo y no se evidencian

condiciones de riesgo, el examen debe repetirse en el momento del parto. Si
hay condiciones de alto riesgo para presentar infecciones de transmisión
sexual, es preciso repetir la serología en el tercer trimestre. Si la serología es
positiva, es necesario confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento a la pareja
de acuerdo con los lineamientos de la Guía de atención para la Sífilis.

Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre, pero si es patológico

solicitar los urocultivos y antibiogramas necesarios.

· Solicitud de exámenes paraclínicos. Durante el segundo trimestre los

exámenes paraclínicos requeridos son los siguientes: Uroanálisis, Prueba para
detección de diabetes gestacional, ecografía obstétrica entre las semanas 19 a
24.

En el tercer trimestre, las pruebas requeridas son el uroanálisis y la serología

según el riesgo.

· Análisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino y presión

arterial media

· Formulación de micronutrientes de acuerdo con lo descrito en el punto

5.2.5.

· Información y educación sobre la importancia de la atención del parto

institucional, sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los
que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital, ruptura
prematura de membranas, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico,
trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina.

· Remisión a curso de preparación para el parto.

· Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar

firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método
permanente para después del parto.

· Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6)
meses y con alimentación complementaria hasta los dos (2) años.

· Diligenciar y entregar el carné y dar indicaciones sobre el siguiente

control según condiciones y criterio médico. En el último control con enfermera
se debe dar instrucciones a la madre para que asista al siguiente control con
médico.

· Remitir a la gestante a la consulta médica si encuentra hallazgos

anormales que sugieren factores de riesgo, ó si los exámenes paraclínicos
reportan anormalidades.

FLUJOGRAMAS
BIBLIOGRAFÍA

1 Arias, F. Guía Práctica para el Gestación y el Parto de Alto Riesgo. 2a

Edición. Mosby/Doyma Libros. Madrid. pp 475. 1994.

2 Benson, R. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobtétrico 1979, Editorial El

Manual Moderno S.A.
3 Calderón E, Arredondo JL, Karchmer S, Nasrallah E. Infectología
Perinatología. 1a. Edición. Editorial Trillas. México. D.F. pp 374. 199.

4 Carrera J.M. y col. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del

Instituto, Salvat. 1996

5 Creasy R, Resnik R. Medicina Maternofetal. Principios y Práctica. Editorial

Médica Panamericana. Buenos Aires. Pp. 1180. 1987.

6 Decreto 2174 por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantía

de la Calidad del SGSSS. Conferencia Internacional de Población y Desarrollo. El
Cairo 1994.

7 Decreto Nº 2753 Define las normas sobre funcionamiento de los

prestadores de servicios en el SGSSS.

8 Díaz AG, Sanié E, Fescina R col. Estadistica básica. Manual de

Autoinstrucción. Publicación científica del CLAP No. 1249, CLAP-OPS/OMS.
Montevideo Uruguay, 1992.

9 Díaz AG, Schwarcz R, Díaz Rossello JL y col. Sistema informático

perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1203, CLAP-OPS/OMS. Montevideo
Uruguay, 1990.

10 Eclamc (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones

Congénitas). La prevención primaria de los defectos congénitos.
Recomendaciones. Septiembre de 1995.

11 Grover CM, Thulliez P, Remington JS, Boothroyd JC. Rapid prenatal

diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polimerase chain
reaction and amniotic fluid. J Clin Microbiol 1990; 28: 2297-2301.

12 Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá. Normas y procedimientos

de las entidades Ginecoobstétricas. Universidad Javeriana, 1996.

13 Instituto Nacional de Perinatología de México, Normas y procedimientos

de Obstetricia, InPer 1983.

14 Manning FA, Platt LA. Movimientos Respiratorios Fetales: Vigilancia del

Estado del Feto antes del Parto. Ginecol Obstet. Temas Actuales. 1979; 2: 337-
352.

15 Niswander KR. Manual de Obstetricia. Diagnóstico y Tratamiento. Salvat.

1984.

16 Resolución Nº 03997/96 y Acuerdo 117 del CNSSS- 1998.

17 Resolución Nº 4252 y su manual técnico respectivo, que reglamenta los

requisitos esenciales para la calidad en la prestación de los servicios.

18 Resolución Nº 5261 Reglamenta las acciones procedimientos e

intervenciones del POS.
19 Rosso PR, Mardones FS. Gráfica de incremento de peso para gestantes.
Ministerio de Salud, Chile 1986.

20 Sánchez-Torres, F. Alto Riesgo Obstétrico. Universidad Nacional de

Colombia, 1998.

21 Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R y col. Atención prenatal y del partyo de

bajo riesgo. CLAP-OPS/OMS. Publicación científica del CLAP No. 1207 CLAO-
OPS/OMS. Montevideo Uruguay , 1992.

2. GUIA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS

ASOCIADAS AL EMBARAZO

Preclamsia, eclampsia, hellp

Síndrome de Hellp

JUSTIFICACIÓN

Las alteraciones hipertensivas que acompañan al embarazo determinan una

complicación obstétrica frecuente y de notable morbi-mortalidad materna y
perinatal. Además es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los
grandes esfuerzos para su control, con la búsqueda de medidas preventivas.
Sin embargo, el pronóstico es susceptible de modularse mejorando el
diagnóstico temprano.

La Preeclampsia es la manifestación hipertensiva más frecuente del embarazo,

siendo ésta una enfermedad de gran complejidad, de múltiples etiologías, para
la cual se requiere un manejo de alto nivel de recurso técnico y humano.

DEFINICIÓN

Para efectos de clasificación y agrupación de los trastornos hipertensivos

asociados al embarazo se expone la desarrollada por el “Colegio Americano de
Ginecólogos y Obstetras,1972.”.

· Preeclampsia: Cuadro clínico propio del embarazo, qué aparece después

de la semana 24 y se caracteriza por la presencia de hipertensión arterial
acompañada de proteinuria o de edemas patológicos. Este síndrome antecede
al desarrollo de la eclampsia.

· Eclampsia: Cuadro clínico que se caracteriza por la aparición de un

síndrome convulsivo generalizado y complejo durante la segunda mitad del
embarazo ó las primeras 48 horas del puerperio, en una paciente con signos de
preeclampsia.
· Hipertensión Crónica. Es la presencia de hipertensión arterial detectada
antes de la semana 20 del embarazo, o detectada en la segunda mitad de la
gestación pero que persiste después de la sexta semana postparto.

· Hipertensión Crónica mas Preeclampsia sobreagregada: Cuando el

cuadro clínico anterior se acompaña de aumento de las cifras tensionales, o
aparición de anasarca o proteinuria.

· Hipertensión Transitoria: Hipertensión arterial que aparece durante el

tercer trimestre de la gestación, el trabajo de parto o durante las primeras 24
horas del puerperio y desaparece antes del décimo día del puerperio. No se
acompaña de proteinuria.

OBJETIVO

Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hipertensivas del

embarazo, orientar el tratamiento adecuado, ofrecer educación individual y
referir al nivel de mayor complejidad cuando se requiera, para salvar la vida de
la madre y su hijo.

POBLACION OBJETO

Las beneficiarias de esta guía son todas las mujeres afiliadas a los regímenes
contributivo y subsidiado que presenten cualquier complicación hipertensiva
durante su embarazo o parto

CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las

guías básicas mínimas que deben tener en cuenta las instituciones
responsables del control prenatal y atención del parto, las cuales deben tener
capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atención
humanizada y de calidad, a todas las mujeres que presenten cualquier
complicación hipertensiva durante su embarazo o parto.

El equipo de salud debe brindar a la madre, su pareja y su familia, además de

la atención profesional eficiente, apoyo psicológico, consejería y trato amable,
prudente y respetuoso, que les permita tener tranquilidad y seguridad durante
el tratamiento de la complicación hipertensiva.

ATENCIÓN PRENATAL BÁSICA

La preeclampsia es más probable en las pacientes con los siguientes

antecedentes:

· Primigestantes adolescentes (< 16 años - 14%)

· Primigestantes mayores (> de 35 años 35%)

· Multigestantes con primipaternidad (24%)

· Secundigestantes con antecedente de preeclampsia (27%)

· Primigestantes de cualquier edad con antecedentes familiares de
preeclampsia, en las hermanas o la madre (24-38%)

· Embarazo múltiple (35%)

· Molas gigantes (nivel uterino supraumbilical - 80%)

Cuando se conjugan estos parámetros con alto riesgo psico-social, se deben

realizar las siguientes medidas durante el control prenatal:

· Cuantificar el ácido úrico en la primera consulta prenatal o

periconcepcional, para asignar valor patológico a cualquier elevación mayor del
30% qué aparezca durante el tercer trimestre.

· Comparar las cifras de Hemoglobina y Hematocrito desde la primera

mitad del embarazo con las cifras del tercer trimestre, para vigilar un descenso
fisiológico de estos valores hasta en un 17%. Si esto no se presenta,
probablemente exista hemoconcentración.

· Realizar prueba de Gant o Roll over testentre la semana 28-32. Si es

positiva, cuantificar la Presión arterial media, con la paciente sentada, si ésta
es mayor de 85mm Hg, considerar la prueba como verdadera positiva, la cual
tiene una sensibilidad del 70%.

· Recomendar periodos de reposo mínimo de 2 horas durante el día y 8

horas nocturnas desde la semana 24.

· Formular suplementos nutricionales de ácido fólico (1mg diario) y calcio

(1.2 g. diarios) durante todo el embarazo.

· Control prenatal por médico general que debe remitir a especialista en

caso del primer indicio patológico.

Las pacientes con riesgo de preeclampsia sobreagregada son:

· Las mujeres con hipertensión crónica.

· Las mujeres con glomerulonefritis autoinmune o vasculítica.

· Las mujeres con diabetes tipo I ó II.

· Las mujeres con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

· Las mujeres obesas.

En este grupo de pacientes se recomienda tomar las siguientes medidas

durante el control prenatal:

· Realizar las intervenciones necesarias para mantener controlada la

enfermedad de base.

· Ordenar recolección de orina de 24 horas, para cuantificar depuración de

creatinina, proteinuria cuantitativa, durante la primera mitad del embarazo, la
semana 28 y la semana 34.
· Ordenar Calciuria en muestra aislada durante la primera orina del día
durante la semana 20-24. Se considera patológica una concentración menor de
12 mg/dl.

· Hacer curva de crecimiento fetal.

· Hacer manejo profiláctico a través de la formulación de Calcio 600

mg./día, asociado a 450 mg/día de Acido Linoléico durante todo el embarazo ó
Calcio 2 g/día, durante todo el embarazo.

· Brindar soporte psico-social y nutricional durante todo el embarazo

· Realizar control prenatal en consulta especializada de Alto Riesgo

Obstétrico.

· Maduración pulmonar desde la semana 28 hasta la semana 34.

MANEJO HOSPITALARIO

PREECLAMPSIA

Diagnósticos:

Se confirma el diagnóstico cuando se encuentran los criterios clínicos en

pacientes con factores de riesgo epidemiológicos. El 80% de las pacientes con
preeclampsia conjugan estos dos elementos.

· Criterios Epidemiológicos:

- Primigestante adolescente o mayor

- Nuevo compañero sexual

- Antecedente personal de preeclampsia

- Antecedente familiar de preeclampsia

- Obesidad, es decir mujeres con índice de masa corporal mayor de 26.

- Embarazo múltiple

- Hipertensión crónica.

- Vasculitis autoinmune

- Hipotiroidismo.

- Migraña clásica

- Prolapso de la válvula mitral

- Neurofibromatosis.

- Hidrops fetalis

- Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

· Criterios Clínicos:

- Aparición de hipertensión arterial acompañada de proteinuria y/ó

edemas patológicos.

El diagnóstico de preeclampsia no severa se realiza cuando las pacientes

durante su control hospitalario no presenten ningún criterio de severidad. Se
debe recordar que la preeclampsia es una entidad potencialmente mortal, de
curso impredecible y que un porcentaje de pacientes eclámpticas (25%), han
sido registradas antes de la convulsión en los servicios de maternidad con el
diagnóstico de preeclampsia leve.

El diagnóstico de preecalmpsia severa corresponde a un cuadro clínico

caracterizado por la presencia de cualquier signo de disfunción o falla orgánica
en pacientes con hipertensión.

En el siguiente cuadro se resumen las principales disfunciones que ocurren en

la preeclampsia severa:

ORGANO DISFUNCIÓN CONSECUENCIA

Cerebro Vascular Irritabilidad Neuronal*Hipertensión SeveraDiastólica Mayor

de 110mmHgSistólica Mayor de 160mm Hg ConvulsiónColapso vasomotor

Riñón Oliguria Proteinuria Nefrótica:En parcial de orina +++ ó ++++ En orina

de 24 h: 3.5gr/24 horas Insuficiencia Aguda**Hematuria

Intersticio AnasarcaGanancia ponderal 2 Kg. Semana

Hígado Aminotranferasas mayor de 70U/L Epigastralgia pertinaz Falla

HepáticaHematoma Subcapsular

Hematológico Trombocitopenia***Hemólisis Coagulación intravascular

diseminada (CID)

Placenta RCIU Oligohidramnios AbruptioMuerte Fetal

Cardiopulmonar Disfunción Ventricular Edema Pulmonar Embolia

Amniótica

Páncreas Inflamación Pancreatitis aguda

Laringe Inflamación Edema laríngeo

Misceláneos Aparición Temprana Síndrome HELLP: Severo compromiso

hepático y hematológico caracterizado por aminotransferasas elevadas,
hemólisis y trombocitopenia.

*Sintomas y signos asociados al compromiso del sistema nervioso central:

cefalea pulsátil, fosfenos, tinnitus, visión borrosa, hiperreflexia, clonus
patelares.
** Usualmente una reducción durante 24 horas en un 50% de la filtración
glomerular, qué se acompaña de elevación en los nitrogenados o una
creatinina sérica para una embarazada mayor de 1,2 mg /dl.

*** recuento Plaquetario menor de 150.000/L.

Tratamiento.

No existe una medida terapéutica que revierta la evolución del síndrome

preeclámptico. De acuerdo con esto, el principal objetivo terapéutico es
encontrar el momento oportuno para terminar el embarazo.

Medidas Generales:

· Hospitalización de todas las pacientes con diagnóstico de preeclampsia.

· Durante las primeras 24 horas de hospitalización calificar el compromiso

materno y fetal, para clasificar la entidad. Además precisar la edad gestacional,
estabilizar las variables hemodinámicas y en muchas ocasiones terminar el
embarazo.

· La paciente hospitalizada debe ser vigilada de la siguiente manera:

tensión arterial cada 4 horas, proteinuria cualitativa diaria, proteinuria
cuantitativa semanal, control diario de peso, balance de líquidos administrados
y eliminados. Además de solicitar los siguientes paraclínicos: Hemoglobina,
hematocrito, recuento de plaquetas, transaminasas, bilirrubinas, ácido úrico,
BUN, Creatinina, Deshidrogenasa láctica, frotis de sangre periférica, depuración
de creatinina, ecografía obstétrica, perfil biofísico y monitoría fetal.

· Administrar 24 mg en 24 horas de dexametasona para maduración

pulmonar fetal en embarazos entre 26 y 34 semanas. Están contraindicados
cuando el compromiso fetal es significativo.

· Las indicaciones para terminar el embarazo son:

- Preeclampsia en pacientes con embarazos menores de 26 semanas o

mayores de 36 semanas.

- Pacientes con dos o más criterios de severidad sin interesar la edad

gestacional.

- Pacientes con preeclampsia severa en embarazos mayores de 34

semanas.

- Entre las semanas 26 y 34, la terminación del embarazo debe decidirse

por un grupo multidisciplinario con experiencia en el área, de acuerdo al
recurso humano disponible. Los parámetros tenidos en cuenta para esta
decisión probablemente son el curso clínico con tendencia progresiva, el
empeoramiento de los datos de laboratorio y la presencia de hallazgos
patológicos en la vigilancia fetal.

Está contraindicada la inhibición uterina de la paciente toxémica.

Medidas Específicas
· Ordenar dieta normosódica e hiperproteíca.

· Administrar en forma sistemática cristaloides en todas las pacientes con

preeclampsia severa, para optimizar la perfusión tisular. Este Parámetro se
mide indirectamente con gastos urinarios ideales, mayores de 1 cc/kg/hora.
Generalmente las pacientes ameritan un promedio de 150 a 200 cc/h de
cristaloides.

Las pacientes que requieren un mayor aporte de líquidos son:

- Las pacientes oligúricas previa valoración de la función cardiovascular

(RX de tórax, presión venosa central, gases arterio-venosos y oxímetria de
pulso)

- Las pacientes hemoconcentradas.

- Las pacientes con presiones arteriales severas y convergentes

(predominio la elevación de la diastólica).

· Utilizar Sulfato de Magnesio en todos los casos de Preeclampsia Severa.

En los casos de preeclampsia no severa utilizar solamente durante el trabajo
de parto. Siempre que este indicado el magnesio utilizarlo mínimo en las
primeras 24 horas de puerperio, ó 24 horas después de controlada la
sintomatología neurológica. La dosis recomendada es 6 gramos de sulfato de
magnesio como bolo inicial y continuar con la administración de 2 gramos
hora, hasta lograr disminuir los reflejos osteotendinosos a ++, siempre y
cuando la diuresis horaria sea mayor de 60cc. No utilizar el bolo de
impregnación en casos de preeclampsia no severa.

· Antihipertensivos: Utilizar fármacos en aquellas pacientes que después

de una adecuada hidratación, reposo y administración de Magnesio, persistan
con cifras de presión arterial diastólica mayor de 100 mm de Hg, registradas en
decúbito lateral izquierdo. Los medicamentos utilizados se clasifican en cuatro
grupos:

- Simpaticolíticos de acción central: Alfa metil dopa y clonidina.

- Calcio antagónistas: Nifedipina, nitrendipina y amlodipino.

- Beta-bloqueadores: Labetalol, atenolol,metoprolol.

- Vasodilatadores periféricos: Prazosin.

Durante el embarazo están contraindicados de manera relativa los inhibidores

ECA y los diuréticos. Los primeros se pueden utilizar durante el puerperio.

Generalmente se recomienda utilizar monoterapia, iniciando como primera

elección con nifedipina (entre 40-60 mg día), segunda elección clonidina o
labetalol y tercera elección prazosin.

Cuando las cifras tensionales están en rangos severos es conveniente utilizar

dos medicamentos de grupos diferentes, lo mismo cuando la monoterapia en
dosis máxima ha fracasado.
En las pacientes que presentan emergencias hipertensivas: Encefalopatía,
disfunción ventricular izquierda, o nefropatía, las cifras tensionales deben
manejarse con fármacos parenterales de acción rápida: Hidralazina (primera
elección, pero de difícil consecución en nuestro medio), Labetalol,
Nitroprusiato, Clorpromazina.

· Soporte Inotrópico: Está Indicado cuando hay signos de disfunción

ventricular sistólica la cual debe sospecharse en pacientes con: taquicardía con
ritmo de galope, Estertores basales, Cardiomegalia y derrames pleurales,
Presión venosa central o capilar pulmonar elevada, Oxímetria de pulso menor
de 90%, Oliguria persistente. En estos casos se recomiendan los digítálicos y
los adrenérgicos: Dopamina, Dobutamina o Adrenalina. Estas pacientes
ameritan monitoreo hemodinámico invasivo.

Fármacos Contraindicados

· Heparina a dosis anticoagulante.

· Diuréticos de asa en pacientes con volumen circulante efectivo

disminuido.

· Soluciones hipertónicas y coloides.

· Anti-inflamatorios no esteroideos.

· Bromocriptina.

· Metil-ergobasina.

Manejo Periparto

La inducción del trabajo de parto con oxitocina, está indicada en pacientes con
embarazo mayor de 34 semanas, cifras tensionales controladas, sin alteración
del sistema nervioso central, y con puntajes de maduración cervical mayores o
iguales a 6/13.

Cuando el cuello es desfavorable y el compromiso materno no es severo puede

utilizarse dinoprostona. Si el compromiso materno es severo se debe
estabilizar hemodinámica y neurológicamente para terminar el embarazo entre
6 y 24 horas, mediante operación cesárea.

Las indicaciones absolutas de cesárea son:

· Preeclampsia severa

· Preeclampsia leve con cuello desfavorable.

· Compromiso fetal severo.

· Sospecha de abruptio de placenta.

· Inminencia de ruptura o ruptura de hematoma subcapsular hepático.

· Fetos pretérminos entre 28 a 34 semanas.

Las pacientes con preeclampsia severa y complicada ameritan reserva de por
lo menos 2 unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados.

Manejo Post-Parto

Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras 72 horas
de puerperio. Este periodo es crítico por la frecuente aparición de
complicaciones: Edema pulmonar, Eclampsia puerperal y Sepsis.

Debe vigilarse la redistribución de líquidos, qué se manifiesta por una fase de

poliuria acuosa, con disminución progresiva de los edemas patológicos.

Las cifras de tensión arterial permanecen elevadas durante las primeras 6

semanas y se deben controlar estrechamente ajustando periódicamente la
dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, esta debe
mejorar ostensiblemente durante las primeras 4 semanas, cuando esto no
ocurre probablemente exista una nefropatía asociada.

Los paraclínicos deben normalizarse en 72 horas. Es importante recordar

siempre que las plaquetas disminuyen hasta en un 50% durante las primeras
24 horas de puerperio.

ECLAMPSIA

El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de convulsiones, coma o

amaurosis súbita en pacientes con preeclampsia. La eclampsia puede
presentarse en los períodos Anteparto, Intraparto, Postparto y Tardía postparto.

Diagnósticos

De acuerdo con el curso clínico y la severidad del compromiso neurológico

existen tres categorías:

· Eclampsia Típica; Convulsiones tónico-clónicas, generalizadas y

complejas, autolimítadas por la recuperación del estado de conciencia en las
siguientes dos horas de la crisis.

· Eclampsia Atípica; Cuadro neurológico que aparece antes de la semana

24 del embarazo, o despúes de 48 horas postparto, sin signos de inminencia
previos a la crisis.

· Eclampsia Complicada: Cuando los cuadros clínicos anteriores se

acompañan de accidente cerebrovascular, hipertensión endocraneana o edema
cerebral generalizado. Estas pacientes presentan un compromiso neurológico
persistente, manifestado por focalizaciones, estado eclámptico (3 o más
convulsiones), coma prolongado.

El estudio de imágenes neurodiagnósticas está indicado en los casos de

eclampsia complicada y tardía postparto Se debe realizar tomografía axial
computarizada o resonancia nuclear magnética.

En los cuadros clínicos de eclampsia atípica debe descartarse la presencia de:

· Hemorragia subaracnoidea.
· Trombosis de senos subdurales.

· Intoxicación hídrica.

· Epilepsia

· Neurosis conversiva.

Tratamiento

Durante la convulsión, se debe colocar a la paciente en decúbito lateral, evitar

la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxígeno.

Inmediatamente después de la convulsión se debe iniciar la impregnación con

6 gramos de sulfato de magnesio, administrados durante 20 minutos. No es
indicado yugular el primer episodio convulsivo con benzodiazepinas, por el
riesgo de depresión respiratoria materna y neonatal.

Se debe recordar que durante el estado postictal el compromiso fetal es muy

importante por el periodo transitorio de apnea materna. Preferiblemente el feto
debe ser reanimado in útero.

Durante el período de impregnación con magnesio, no deben realizarse

estimulos dolorosos a la paciente tales como venoclisis, toma de laboratorios,
colocación de catéter vesical. También está contraindicado el traslado de la
paciente en este momento.

Posteriormente la paciente debe continuar el goteo de mantenimiento de 2

gramos por hora de sulfato de magnesio, la hidratación con cristaloides, la
estabilización de las cifras tensionales y el traslado a una institución de tercer
nivel.

Después de realizar la reanimación intrauterina, es necesario definir el

bienestar fetal y descarte la presencia coincidente de abruptio placentae, que
indicaría la terminación inmediata del embarazo mediante cesárea. Sin
embargo, el momento ideal para terminar el embarazo, es posterior a la
recuperación del estado de conciencia materno y la estabilización de las cifras
tensionales. Se debe recordar que la cesárea es un trauma quirúrgico sin
propiedades anticonvulsionantes, salvo el momento de la aplicación del
tiopental sódico durante la inducción de la anestesia general, cuando está
indicada.

Frente a los casos de compromiso neurológico persistente y progresivo

probablemente sea necesaria la administración coadyuvante de un segundo
anticonvulsivante como Difenilhidantoína, diazepam, barbitúricos.

No olvidar, que salvo casos excepcionales, la eclampsia es multisistémica y

debe siempre valorarse el compromiso hemodinámico, hematológico y
hepatorrenal.

FLUJOGRAMAS

FLUJOGRAMA DE LA ATENCIÓN DE LA PREECLAMSIA

FLUJOGRAMA DE LA ATENCIÓN DE LA ECLAMSIA
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3. GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

ASOCIADAS AL EMBARAZO

JUSTIFICACIÓN

Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto representan

la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país, tienen
graves consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido y están
asociadas a fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los
organismos de salud

Con las guías para su atención integral se pretende establecer los parámetros
mínimos de calidad, con racionalidad científica, para dar respuesta a los
derechos de las mujeres gestantes, disminuir las tasas de morbilidad y
mortalidad materna y perinatal existentes en el país.
DEFINICIÓN

Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a

diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones hemorrágicas que se
presenten durante el embarazo o el parto, mediante las cuales se garantiza su
atención por el equipo de salud, a fin de prevenir la mortalidad materna y
perinatal.

OBJETIVO

Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrágicas

asociadas al embarazo a través de la disposición oportuna del tratamiento
adecuado y de las referencias pertinentes a instituciones de mayor
complejidad cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hijo/a.

POBLACION OBJETO

Las beneficiarias de esta norma son todas las mujeres afiliadas a los regímenes
contributivo y subsidiado que presenten cualquier complicación hemorrágica
durante su embarazo o parto

CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las

guías básicas mínimas que deben tener en cuenta las instituciones
responsables del control prenatal y la atención del parto, las cuales deben
tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar
atención humanizada y de calidad, a todas las mujeres que presenten
cualquier complicación hemorrágica durante su embarazo o parto.

El equipo de salud debe brindar a la madre, su pareja y su familia, además de

la atención profesional eficiente, apoyo psicológico, consejería y trato amable,
prudente y respetuoso, que les permita tener tranquilidad y seguridad durante
el tratamiento de su complicación hemorrágica.

Las hemorragias asociadas al embarazo son las que se presentan durante los
diferentes períodos del embarazo y del parto y tienen graves consecuencias
para la salud de la madre y del recién nacido. Estas representan la tercera
causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país.

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

El aborto es la más importante de las hemorragias de este período, siguen en

su orden el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional

ABORTO

Es la terminación de un embarazo antes de la semana 20 de gestación; cuando

no se conoce la edad gestacional y el feto pesa menos de 500 grm.

Se caracteriza por hemorragia que se presenta durante la primera mitad de la

gestación, acompañada de dolor hipogástrico que aumenta con la evolución de
la dilatación del cuello uterino. Es un proceso evolutivo que comienza con la
amenaza de aborto y termina con la expulsión parcial o total del contenido
uterino.

El diagnóstico se hace por sospecha según historia clínica y los hallazgos al

examen pélvico. Los cambios en la actividad uterina, la intensidad de la
hemorragia y las modificaciones del cuello uterino determinan la etapa del
aborto.

Según la evolución del cuadro clínico se clasifica en amenaza de aborto, aborto

incompleto, aborto completo, aborto retenido y pérdida recurrente de la
gestación.

Para todos las formas de aborto, se debe ofrecer atención integral que incluya:

· Realización de técnica de evacuación apropiada según el caso (curetaje,

aspiración)

· Solicitud de hemoclasifición, hemograma completo y VDRL si no la posee

· Oferta de consejería en planificación familiar y suministro el método

seleccionado

· Oferta de Apoyo psicológico

· Estudio y tratamiento de la posible causa del aborto

· Remisión para vacunación contra la rubéola

· Control postaborto

AMENAZA DE ABORTO

Se presenta como una hemorragia escasa de varios días de evolución, con

dolor hipogástrico leve o moderado y cuello cerrado.

Su manejo puede ser ambulatorio para lo cual se deben realizar las siguientes
actividades

· Solicitar ecografía

· Inducir la sedación

· Ordenar reposo en cama por 48 horas inicialmente

· Explicar la importancia de evitar la actividad sexual

· Hacer tratamiento médico de la causa y .las patologías asociadas

· Realizar control a las 48 horas o antes, si aumentan los signos y

síntomas.

ABORTO INEVITABLE
El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de
las contracciones o de la hemorragia, comienzo de la dilatación del cuello. Su
manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades

· Suspender la vía oral

· Suministrar líquidos endovenosos

· Suministrar sedación y analgésicos

· Hacer evacuación uterina.

ABORTO INCOMPLETO

Se caracteriza por sangrado profuso, modificación del cérvix y expulsión de

tejidos fetales, placentarios ó líquido amniótico. Su manejo puede ser de corta
estancia, (horas) dependiendo de las condiciones de la paciente, e incluye las
siguientes actividades:

· Realizar control de signos vitales

· Suspender la vía oral durante 6 horas

· Suministrar líquidos endovenosos

· Suministrar sedación y oxitócicos

· Hacer evacuación uterina.

ABORTO COMPLETO

Es el aborto que cursa con la expulsión completa del feto, placenta y

membranas, con disminución posterior de la hemorragia y el dolor. Su manejo
puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografía preferiblemente
transvaginal.

ABORTO RETENIDO

Corresponde al aborto caracterizado por la retención, en la cavidad uterina, de

un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la
detención de la progresión normal del embarazo.

Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades:

· Solicitar ecografía.

· Utilizar uterotónicos y hacer evacuación uterina.

PERDIDA RECURRENTE DE LA GESTACIÓN

Se considera pérdida recurrente de la gestación cuando se han presentado dos

o más abortos espontáneos y consecutivos. Su manejo debe enfocarse a
identificar tratar las causas que lo producen.

ABORTO SÉPTICO
Aunque en los últimos 20 años, las decisiones médicas y legales han cambiado
la práctica y el resultado de la terminación precoz de un embarazo. En los
países en vías de desarrollo como el nuestro, el aborto provocado continúa
siendo una de las primeras causas de mortalidad materna y esta mortalidad es
causada en más de un 65% de los casos por la infección.

Los factores de riesgo para la muerte después de un aborto son: la edad

gestacional avanzada, la edad materna avanzada y el método utilizado.

Definición

El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta
después de un aborto espontáneo, terapéutico o inducido. La infección pos-
aborto es un proceso ascendente y sus principales causas son:

· Presencia de cervicovaginitis.

· Retención de restos del producto de la concepción, que se sobreinfectan.

· Mala técnica aséptica, produciendo infección al practicar la

instrumentación.

· Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para

interrumpir la gestación.

· Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero

y/o de otras estructuras.

Etiología

La infección post-aborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias

anaerobias, como Peptococos, Peptoestreptococos, Bacteriodes sp. y
Clostridium sp., también se encuentran cocos gram positivos como
estafilococos y estreptococos y bacilos gram negativos como E. coli, Proteus
s.p. y Klebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenir tanto de la flora
vaginal de la paciente como de contaminación durante el procedimiento
realizado para producir el aborto.

Clasificación

Al igual que en la infección uterina puerperal, se debe realizar un diagnóstico

sindromático, que evalúa a la paciente según la respuesta inflamatoria
sistémica de la mujer frente a la infección y un diagnóstico topográfico.

· Sepsis : Es la presencia de un foco infeccioso y dos o mas criterios del

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que incluye:

- Temperatura > 38C o < 36C,

- Frecuencia cardiaca > 90lat/min,

- Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr

- Leucocitosis > 15.000 (para el puerperio) o < 4.000 cels/mm3 o la
presencia de > 10% de neutrófilos inmaduros (cayados).

· Choque séptico: Se define como una hipotensión inducida por sepsis, TA

sistólica < 90mmHg, o una disminución de 40 mm. Hg con respecto a la basal,
que persiste por mas de 1 hora, a pesar de una adecuada resucitación con
líquidos, llevando a hipoperfusión sistémica.

· Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM): es la presencia de

disfunción de dos o mas órganos, secundaria a la hipoperfusión y a los
mediadores de la sepsis. Las disfunciones mas frecuentes son: respiratoria,
cardiovascular, renal, hepática, cerebral y de la coagulación.

Diagnóstico

Para realizar el diagnóstico lo primero que debe hacerse es una historia clínica
que permita sospechar un embarazo previo inmediato o el antecedente de un
aborto intra o extrahospitalario.

Los síntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofríos, dolor abdominal o

pélvico y sangrado genital.

Los hallazgos físicos incluyen:

· Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y ocasionalmente

hipotensión arterial

· Dolor a la palpación de hipogastrio o de abdomen.

· Al examen pélvico se encuentra salida de sangre o de material ovular

fétido o purulento, se pueden observar laceraciones vaginales o cervicales,
especialmente en los abortos inducido

· El cérvix con frecuencia está abierto y se pueden observan cuerpos

extraños como sondas o alambres.

· Al examen bimanual se encuentra útero blando, aumentado de tamaño e

hipersensible

· Se pueden detectar masas pélvicas que pueden corresponder a

hematomas o abscesos

· Los parametrios cuando están comprometidos por la infección se palpan

indurados y dolorosos.

Los hallazgos de laboratorio muestran:

· Cuadro hemático con leucocitosis , desviación a la izquierda y elevación

de la VSG.

· Los resultados de los hemocultivos son positivos en un alto porcentaje

de casos.
· Las radiografías ayudan a descartar cuerpos extraños o aire
subdiafragmático en casos de perforación uterina.

Diagnóstico topográfico:

· Infección limitada al útero

- Solamente compromiso del endometrio

- Compromiso del miometrio

· Infección que se extiende a los anexos y/o parametrios

- Salpingitis : infección de la trompa

- Absceso tubárico o tubo-ovárico: infección en la trompa que forma una

colección purulenta, puede involucrar al ovario.

- Celulitis pélvica: infección en los tejidos blandos de la pelvis que rodean

la vagina y el útero. Se produce por diseminación linfática. O tromboflebitis
pélvica séptica, trombosis infectada en venas pélvicas y/u ováricas.

· Infección que se ha extendido al peritoneo

- Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis

- Peritonitis: inflamación de todo el peritoneo.

Es importante tener en cuenta que esta clasificación no implica que la infección

siempre se disemine en este orden, porque una paciente puede tener
salpingitis o pelviperitonitis, sin haber presentado miometritis. Tampoco es una
clasificación que implique grados de severidad de la enfermedad, porque el IIB
puede ser mas grave que el IIIA.

Cualquiera de estos diagnósticos topográficos puede acompañarse de sepsis o

choque séptico

Tratamiento

En primer lugar, después de tener un diagnóstico sindromático. El tratamiento

depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfunción orgánica que
presente la paciente.

Después de una buena clasificación se deben realizar las siguientes acciones:

· En primer lugar se debe hacer una reanimación hemodinámica de la

paciente

· Se deben considerar las pautas de manejo de sepsis que incluyen

- Administración de líquidos cristaloides,

- Vigilancia hemodinámica : PVC, de la diuresis, de gases arteriales y

venosos.
- Mantener la diuresis en 1,5 cc/Kg/h., si esto no se logra con los líquidos
se deben administrar inotrópicos : dopamina (3-5g/kg/min) o adrenalina.

· Para el manejo del Choque séptico :

- Recuperar la presión arterial, inicialmente con líquidos y si no se logra

suministrar inotrópicos.

- Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA como PaO2/FiO2

< 17 o infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax.

- Solicitar interconsulta a la Unidad de cuidados intensivos.

· Para el manejo del Sindrome de Disfunción Orgánica Múltiple:

- Ofrecer manejo particular de cada órgano o sistema que este

funcionando mal.

En segundo lugar el tratamiento depende del diagnóstico topográfico. Siempre

incluye la utilización de esquemas antibióticos que cubran un amplio espectro,
los que se utilizan con mayor frecuencia son:

· Penicilina cristalina 5 millones IV c/4horas + Metronidazol 500 mg VO

cada 8 horas. (o IV, si la paciente no tolera la VO).

· Clindamicina 600 mg IV C/6horas + Aminoglucósido, gentamicina 240

mg IV C/día o Amikacina 1 g IV C/día

En casos de fracaso con estos esquemas la segunda elección incluye los

siguientes:

· Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV C/6horas

· Quinolonas IV + Metronizadol o Clindamicina

· Cefalosporinas de segunda o tercera generación + Metronidazol o

Clindamicina

En la mayoría de los casos hay retención de restos ovulares, por lo tanto se

debe realizar un legrado uterino, en las primeras 8 horas de ingreso de la
paciente, pero una hora después de la primera dosis de antibiótico, para evitar
una bacteremia masiva.

La salpingitis responde al manejo antibiótico.

Las pacientes con abscesos tubo-ovárico que no responden a los antibióticos,

continúan febriles o que el tamaño de la masa no disminuya, ameritan
tratamiento quirúrgico, salpingectomía o salpingooforectomía.

En la celulitis pélvica y en la trombosis de infundíbulos se debe agregar

heparina a dosis plenas, por 7 a 10 días.

Si se sospecha trombosis de vena ovárica y la paciente no ha respondido al

tratamiento médico es necesario en la laparotomía realizar exploración
retroperitoneal de los infundíbulos pélvicos y extracción de estos en su
totalidad.

La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervención

quirúrgica. En la miometritis se debe realizar histerectomía. En la
pelviperitonitis, si no hay miometritis ni abscesos tubo-ováricos y si la paciente
tiene alto riesgo de cirugía, se puede realizar una colpotomía o culdotomía, que
consiste en realizar una incisión por vía vaginal, en el fondo de saco posterior
hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la peritonitis pélvica.

En las pacientes que presentan choque séptico, SDOM o sepsis con disfunción
orgánica, que persiste por mas de 24 horas a pesar del manejo adecuado; se
debe sospechar un foco infeccioso que amerita tratamiento quirúrgico. Estas
pacientes son llevadas a laparotomía exploratoria, por incisión mediana, para
realizar el manejo correspondiente a los hallazgos operatorios

EMBARAZO ECTÓPICO

Es el embarazo cuya implantación se efectúa fuera de la cavidad endometrial.

La implantación más frecuente se hace en la trompa.

El diagnóstico depende de la localización, el tiempo de evolución y los factores

asociados; como medidas de apoyo al diagnóstico están la prueba de
embarazo cuantitativa, fracción Beta de Gonadotrofina Coriónica Humana (B-
GCH), la ecografía, la culdocentesis y la laparoscopia

Siempre se requiere remitir la paciente para manejo intrahospitalario en un

nivel de mayor complejidad

Tratamiento

El tratamiento del embarazo ectópico depende del cuadro clínico, de las

condiciones de la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparotomía, la
habilidad del cirujano, las condiciones quirúrgicas del medio, los deseos de un
futuro embarazo y el pronóstico de la intervención que pueda practicarse.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía es el tratamiento de elección para el embarazo ectópico cuando hay

ruptura, hipotensión, anemia, dolor persistente por mas de 24 horas o diámetro
del saco gestacional por ultrasonido mayor de 4 cm. En la actualidad se
prefiere la cirugía laparoscópica a la laparotomía porque la recuperación es
mas rápida, el dolor postoperatorio es menor y los costos son mas bajos.

No obstante, la laparotomía debe hacerse cuando hay inestabilidad

hemodinámica, el cirujano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para
una videolaparoscopia operatoria y cuando la cirugía laparoscópica es
técnicamente muy difícil. Los procedimientos quirúrgicos que se pueden
practicar por laparoscopia o por laparotomía pueden ser conservativos o
radicales. Las siguientes son las opciones quirúrgicas que se proponen como
pautas de manejo:

· En caso de embarazo ectópico no roto:

- Cuando está la trompa contralateral sana y hay paridad satisfecha: se
debe hacer Salpingectomía, conservando el ovario

- Con ausencia o patología de la trompa contralateral y deseo de nuevos

embarazos: se deben emplear diversas técnicas microquirúrgicas dependiendo
de la localización

- En Embarazo ampular se debe hacer salpingostomía lineal para

evacuación y hemostasia. En la actualidad se prefiere practicarla por vía
laparoscópica.

- En embarazo infundibular (localizado en la parte más externa de la

trompa): hacer extracción de la trompa o preservar la porción sana de la
trompa con miras a plastia posterior.

- Es necesario hacer seguimiento con dosificación de la B-GCH con el fin

de descartar la persistencia de trofoblasto sobre la trompa, lo cual obligaría a
tratamiento médico complementario con metotrexate.

- En embarazo ístmico, se debe practicar resección segmentaria y

reanastomosis primaria o, preferiblemente, posterior o evacuación por
salpingostomía lineal y posponer anastomosis.

- Embarazo intersticial: es afortunadamente el menos frecuente, requiere

extirpación quirúrgica, con sección en cuña de una porción del miometrio.
Reimplantar la trompa es difícil y de mal pronóstico, por lo cual se hace
salpingectomía, conservando el ovario.

· En caso de embarazo tubárico roto: en este caso se requiere estabilizar

la paciente y practicar laparotomía de urgencia para detener la hemorragia
interna. Por lo general se encuentra la trompa estallada en cuyo caso el
tratamiento de elección es la salpingectomía; siempre se debe tratar de
conservar el ovario. Sólo si el ovario está comprometido está indicada la
ooforectomía parcial o total

· En caso de embarazo ectópico roto y organizado es preciso estabilizar la

paciente y practicar laparotomía. La intervención depende de los órganos
interesados, usualmente se practica salpingectomía pero en ocasiones se
requiere salpigooforectomía.

· En caso de embarazo ectópico en asta uterina ciega se requiere

Metrectomía cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es necesario
practicar histerectomía.

· En caso de embarazo ectópico ovárico el tratamiento consiste en

resección parcial o total del ovario.

· Cuando ocurre embarazo ectópico cervical, este puede confundirse con

un aborto. El tratamiento es la evacuación mediante raspado; de no lograrse la
evacuación y sobre todo una hemostasia adecuada por vía vaginal puede
requerirse histerectomía abdominal total o ligadura de hipogástricas como
tratamiento. También se ha utilizado tratamiento médico con metotrexate
· Ante un embarazo ectópico abdominal, el tratamiento es la laparotomía
y la extracción del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la
placenta se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón, trompa), no se
debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a
extirpar el órgano con la placenta in situ. Por el contrario cuando la placenta
está implantada en el cólon, el intestino delgado u otro órgano vital, se debe
seccionar el cordón umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla en el sitio
de implantación.

Posteriormente se debe hacer seguimiento con determinaciones seriadas

semanales de ß-GCH, ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblástico
activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate.

· Cuando ocurre un embarazo heterotópico o compuesto, que es un

evento raro que se presenta aproximadamente en uno de cada 4.000
embarazos espontáneos, requiere tratamiento quirúrgico.

En la tabla siguiente, basada en Pisarka M, et al, se resumen las pautas de

tratamiento quirúrgico:

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

PROCEDIMIENTO

CIRUGIA CONSERVATIVA CIRUGIA RADICAL (SALPINGECTOMIA) LAPAROTOMIA

Ectópico ampular: salpingostomía Hemorragia incontrolable Inestabilidad

hemodinámica

Ectópico ístmico: resección segmentaria Lesión extensa de la trompa

Inexperiencia en cirugía laparoscópica (o ausencia de recursos técnicos)

Ectópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria Embarazo

ectópico recurrente en la misma trompa Laparoscopia muy difícil

Paridad satisfecha (esterilización)

Tratamiento médico

En muchos centros el tratamiento médico con metotrexate es el tratamiento

primario. Este tratamiento está reservado a centros de alta complejidad. Sus
objetivos son tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y
costos del tratamiento quirúrgico.

En todos los casos se requiere hospitalización de la paciente, seguimiento

clínico estricto y seguimiento con determinación semanal de la ßHGC hasta
que se encuentre < 5 mUI/m.

Las fallas del tratamiento son mas comunes cuando los niveles de ßHCG son
mas altos, la masa anexial es grande o hay movilidad del embrión. Las tasas de
éxito y de embarazo intrauterino posterior son comparables a las de la
salpingostomía laparoscópica.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha publicado las siguientes
indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento con metotrexate que se
presentan en la siguiente tabla:

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO CON METOTREXATE

INDICACIONES

Masa anexial < 3 cm (<3.5cm)Deseo de fertilidad futurahCG estable o en

aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000 mUI/mLMucosa
tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad
hemodinámica)Visualización laparoscópica completa del ectópico* Casos
seleccionados de embarazos cervical y cornual

CONTRAINDICACIONES

Disfunción hepática, TGO del doble de lo normalEnfermedad renal, Creatinina

> 1.5 mg/dLUlcera péptica activaDiscrasia sanguínea, leucocitos < 3.000,
plaquetas <100.000Pobre cumplimiento del esquema terapéutico por parte de
la paciente* Actividad cardiaca fetal

El Metotrexate se debe administrar en dosis única, dosis variable o por

inyección directa en el sitio de implantación. El esquema de dosis única
consiste en administrar metotrexate a la dosis de 50 mg/m2 de superficie
corporal por vía intramuscular; con éste esquema se obtiene un 87% de éxito.

Un 8% de las pacientes requieren mas de un tratamiento con metotrexate; la

dosis se debe repetir si en el día séptimo la ßHCG es mayor, igual o su
declinación es <15% del valor del día cuarto.

El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/Kg de metotrexate

vía intramuscular en días alternos, intercalados con 0.1 mg/Kg de leucovorin de
rescate por vía intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente
en la disminución de la ßHCG al 15% en 48 horas o hasta que se administren 4
dosis (Metotrexate en los días 1,3,5 y 7 y Leucovorin en los días 2,4,6 y 8).

Se ha informado éxito en el 93% de las pacientes así tratadas; las tasas de

permeabilidad tubárica y fertilidad son similares a las del tratamiento
quirúrgico conservativo y la tasa de ectópico subsecuente es baja.

La inyección directa de altas dosis de metotrexate en el sitio de implantación

del ectópico bajo guía de ultrasonido o por laparoscopia disminuye los efectos
tóxicos pero las tasas de éxito (76%) son inferiores a las que se logran con la
administración sistémica del medicamento.

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

A este grupo de hemorragias corresponden la placenta previa,

desprendimiento prematuro de placenta y ruptura uterina

Placenta previa
Se define como la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior.
El cuadro clínico se caracteriza por hemorragia indolora y sin causa aparente
durante el tercer trimestre de la gestación.

La mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como una urgencia, su
manejo es hospitalario, en una institución de alta complejidad

En caso de remisión se requiere suministrar previamente líquidos endovenosos

y tomar muestra para hemoclasificación, prueba cruzada y hemograma.

Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae)

Es la separación total o parcial de la placenta que está normalmente insertada.

Su manejo es hospitalrio, en centros de alta complejidad y se debe remitir
siempre a la paciente con líquidos endovenosos y en ambulancias dotadas
adecuadamente. Es preciso tomar muestras para prueba cruzada,
hemoclasificación y hemograma.

Ruptura uterina

Se produce por el desgarro del útero intacto o por dehiscencia de una cicatriz;
puede ocurrir durante el último trimestre del embarazo, el trabajo del parto o
durante el parto.

Su manejo debe hacerse siempre a nivel hospitalario. Si la paciente está en un

nivel de baja complejidad, se debe remitir inmediatamente a nivel de mayor
complejidad, previas medidas de emergencia para evitar o tratar el shock.

En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia

clínica materna, los resultados de los exámenes paraclínicos y la causa de la
remisión, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia.

HEMORRAGIA DEL POSTPARTO

Hemorragia en el post parto inmediato

Usualmente después del parto existe sangrado y es necesario saber hasta

cuando se puede considerar “normal” y es la experiencia del observador
especialmente la que da este límite.

La hemorragia postparto anormal se ha definido clásicamente como la pérdida

de más de 500 ml. de sangre durante las 24 horas siguientes al parto, sin
embargo, esta definición no es aplicable en la práctica clínica, en primer lugar
porque no es fácil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado y en
segundo lugar por que se han demostrado sangrados cercanos a 600 ml. en
partos normales; luego, para considerar que existe un sangrado postparto
anormal se requiere que el médico con base a la observación de la paciente y
su experiencia con partos normales anteriores determine de acuerdo a su juicio
clínico si la hemorragia es inusual.

La hemorragia postparto en muchos países es la primera o segunda causa de

mortalidad materna, en Colombia es la tercera causa después de la
Hipertensión inducida por la gestación y la infección.
Causas de Hemorragia Postparto Anormal

Dificultad de hemostasia en el lugar de implantación placentaria

· Hipotonía Uterina

- Retención de restos placentarios

- Trabajo de parto prolongado

- Expulsivo muy rápido

- Uso prolongado de oxitócicos o betamiméticos.

- Multiparidad

- Hipoperfusión uterina (por hipotensión debida a sangrado o

postanalgesia regional conductiva)

- Anestesia con halogenados.

- Sobredistensión uterina (gestación múltiple, polihidramnios, feto grande)

- Infección (corioamnionitis, miometritis)

- Abruptio placentae.

- K. Hipotonía uterina primaria.

· Placenta adherente (accreta, increta, percreta)

- Multiparidad

- Antecedentes de revisión uterina, legrado o cicatriz uterina.

- Placenta previa en gestación anterior

· Inversión uterina

- Espontánea (rara)

- Mala técnica de alumbramiento.

Lesión del tracto genital

· Laceraciones cervicales, vaginales o perineales.

- Parto instrumentado

- Parto rápido

- Trabajo de parto prolongado

- Feto grande

- Pujo de la madre no controlado.

- Deficiente protección a la salida del polo fetal.

Ruptura uterina

· Cicatrices uterinas previas (cesárea, miomectomía)

· Parto prolongado

· Uso inadecuado de oxitócicos

· Feto grande

· Presión fúndica para acelerar el expulsivo (maniobra de

· Kristeller). Nunca se debe realizar

Trastornos de Coagulación (Adquiridos o congénitos)

· Pueden causar o agravar el sangrado de cualquiera de las noxas

anteriores.

Diagnóstico

Lo principal es hacer un diagnóstico precoz para un adecuado tratamiento y

prevención de complicaciones.

El médico que atiende un parto debe estar atento durante el alumbramiento

ante cualquier sangrado anormal

Después del alumbramiento, se debe vigilar estrechamente a la paciente para

detectar hemorragias inusuales puesto que es en éste periodo cuando más
complicaciones hemorrágicas aparecen.

El médico jamás debe dejar sin atención a la paciente en el alumbramiento y

debe siempre estar seguro de que no hay ningún problema antes de enviarla a
su habitación,

Se debe recomendar vigilancia del sangrado en las primeras horas del

postparto.

Cuando se detecta un sangrado postparto anormal se debe buscar

prontamente su causa y de inmediato iniciar tratamiento, el cual debe hacerse
mientras se encuentra la causa del sangrado, porque usualmente los
sangrados obstétricos son cataclísmicos y no dan espera.

Se deben descartar las causas más frecuentes como la hipotonía uterina y los
desgarros cervicovaginales; la primera se diagnostica cuando al palpar el
útero, este se encuentra blando, a diferencia de la usual palpación del globo de
seguridad uterino;

Se debe hacer especuloscopia o usar valvas de separación y una buena fuente

luminosa, para diagnosticar los desgarros a través de visualización directa
La inversión uterina es de muy fácil diagnóstico pues no se palpa el útero a
nivel abdominal y aparece en el canal vaginal o a veces sobresaliendo del
periné una masa violácea, hemorrágica que corresponde al útero invertido.

En la revisión uterina se pueden diagnosticar las lesiones uterinas, ya sea

ruptura en un útero sin cicatrices o dehiscencia de una cicatriz anterior; estas
se clasifican en dehiscencias parciales o totales de acuerdo a la extensión de la
lesión en la zona de la cicatriz, y en completas o incompletas si comprometen
el peritoneo o no.

Los trastornos de coagulación se deben sospechar cuando hay evidencia de

sangrado en otras zonas como cavidad oral, piel, tracto gastrointestinal y se
deben confirmar con exámenes de laboratorio.

En la hemorragia postparto es principalmente el criterio clínico el que orienta el

diagnóstico, sin embargo en los casos de trastornos de coagulación se
requieren pruebas de laboratorio.

El primer paso ante una hemorragia postparto es canalizar una vena; se

aconseja aprovechar para tomar una muestra de sangre que permita hacer un
hemograma completo, hemoclasificación, plaquetas y pruebas de coagulación.
De esta forma se tiene la posibilidad de reservar sangre y de valorar el estado
de coagulación de la paciente.

Manejo

En Medicina el mejor tratamiento es la prevención y la hemorragia anormal del

postparto no es la excepción. Cuando una mujer gestante tiene cualquiera de
los siguientes factores de riesgo, deben preverse posibles complicaciones
hemorrágicas.

Factores de Riesgo

· Multiparidad.

· Sobredistensión uterina.

· Infección Intrauterina.

· Trabajo de parto prolongado.

· Expulsivo rápido.

· Uso de oxitócicos o betamiméticos.

· Antecedente de cesárea o miomectomía previas.

· Antecedente de sangrado postparto en gestaciones anteriores.

· Antecedente de retención placentaria.

· Sospecha de coagulopatía

· Anemia
La prevención de las complicaciones de una hemorragia intra o postparto
incluye las siguientes actividades:

· Asegurar una buena vía venosa

· Disponer de exámenes paraclínicos que permitan ver el estado de la

paciente

· Reservar sangre del tipo de la paciente y en algunos casos asegurando

la posibilidad de sala de cirugía y del recurso humano capacitado para manejar
una posible complicación, lo cual puede incluír la remisión de la mujer con
factores de riesgo desde el control prenatal a un nivel de atención superior.

· En estas pacientes con factores de riesgo es recomendable realizar

revisión uterina y un goteo oxitócico profiláctico en el postparto.

Cuando el sangrado postparto se ha instaurado, el esquema de tratamiento

sugerido es el siguiente:

· Canalizar vena periférica e iniciar goteo de Cristaloides, tomar muestra

para reservar sangre, hemograma, hemoclasificación y pruebas de
Coagulación.

· Si hay hipotonía hacer masaje uterino, revisión uterina y goteo oxitocico.

· No se debe utilizar oxitocina en bolo intravenoso, sino diluirla siempre en

goteo, para evitar efectos secundarios.

· En hipotonia que no cede al manejo anterior, se puede usar oxitocina

intramiometrial, continuar masaje y goteo oxitocico.

· Tener precaucion con el uso de derivados del cornezuelo del centeno.

· Ante persistencia:del sangrado, se debe hacer Taponamiento uterino y si

no cede se debe hacer laparotomía

Se consideran de carácter opcional las siguientes actividades:

· Aplicar Oxitocina Intramiometrial

· Hacer Masaje Directo Uterino

· Aplicar Torniquete Uterino

· Realizar ligadura de Arterias Uterinas

· Realizar ligadura de Arterias Hipogastricas Y/U Ovaricas (Solo por

Especialista)

· Histerectomia ( Solo por Especialista)

· Si el taponamiento uterino fue efectivo:

- Dejarlo máximo por 6 horas.

- Retirar solamente cuando haya sangre y posibilidad quirúrgica
disponible y con goteo oxitócico permanente.

- Iniciar antibioticoterapia.

· Si hay sangrado sin hipotonía se debe hacer revisión uterina para

ruptura uterina),y revisión del canal del parto ( cervix - vagina)

· Si el sangrado se acompaña de intenso dolor y no se palpa utero

supraumbilical se trata de una inversión uterina. Su tratamiento incluye las
siguientes acciones

- Hacer reversión uterina

- Aplicar oxitocina en goteo

- Dejar la mano en el interior del útero hasta que haya buen tono

· El manejo quirúrgico depende de la experiencia del médico tratante, así

como de los recursos de la institución, este puede variar desde un simple
torniquete en el útero, hasta una histerectomía total o subtotal, pasando por la
ligadura de arterias ováricas e hipogástricas e incluso en manos menos
expertas ligadura de arterias uterinas.

FLUJOGRAMA
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18 Díaz AG, Schwarcz R. Díaz Rossello JL y col. Sistema informático

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43 Russell KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. En:
Benson RC. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. Editorial El Manual
Moderno, D.F., México 1982. Pp 633-661.

44 Russell KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. En:
Benson RC (Ed). Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. Editorial Manual
Moderno, S.A., México D.F., 2a Edición 1982. Pp. 633-661.

45 Salvat Editores. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas.

Undécima Edición. Salvat Editores, S.A. Barcelona España, 1979.

46 Sánchez Torres F. Alto Riesgo Obstétrico. Ed. Universidad Nacional de

Colombia.1992.

47 Sánchez-Torres, F. Alto Riesgo Obstetricio., Universidad Nacional de

Colombia, 1998.

48 Sánchez-Torres, F. Alto Riesgo Obstétrico. Universidad Nacional de

Colombia, 1998.

49 Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R y col. Atención Prenatal y del Parto de

Bajo Riesgo. CLAP No. 1234. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1991

50 Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R y col. Atención prenatal y del parto de

bajo riesgo. CLAP-OPS/OMS. Publicación científica del CLAP No. 1207. CLAP-
OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992.

51 Urgencias en Obstetricia. Clínicas de Obstetricia y Ginecología en

Español. Vol. 3 de 1990.
4. MATERNIDAD FELIZ, ACOMPAÑADA Y SIN RIESGO
La maternidad es un derecho, una decisión, una opción, una responsabilidad
social: un derecho, no un oficio ni un deber. Es una de las formas de realización
de la mujer, no la única. Es una opción que debe ser producto de una decisión
libre y autónoma, no de imposiciones externas ni de falta de planeación o
previsión. Es una de las más importantes funciones sociales. Por tanto, una
responsabilidad conjunta de la pareja y de la sociedad.

Una vivencia feliz, sana, de la maternidad, que no limite el desarrollo personal

de la mujer, depende en gran medida de su estado de salud, del conocimiento,
control y manejo de su cuerpo. Pero también de manera fundamental de que
ella y su pareja se sientan acompañados, apoyados, protegidos por las
personas y las instituciones privadas y del estado. Esto es, que sean receptores
de la solidaridad social en virtud de un reconocimiento de la maternidad como
función social.

También resulta determinante para una gestación armónica y para la crianza

ulterior, la calidad del vínculo que se vaya construyendo entre la madre y el
bebe por nacer. Tratarle como una persona, hablarle y acariciarle, alimenta ese
vínculo, esa fuente de afecto que es la puerta grande de ingreso de todo nuevo
ser a la familia humana.

La mujer y su pareja deben tener acceso a la información y apoyo en la

planificación, para que puedan decidir sobre el momento más apropiado para
la gestación, el número de hijos y el espaciamiento entre ellos.

La mujer y quienes la rodean deben conocer los cuidados y riesgos que pueda
tener su gestación, así como la manera de prevenirlos y atenuarlos. Por ello
toda mujer gestante, y más adelante las que tienen riesgos particulares, deben
tener acceso a los servicios de salud, iniciando sus consultas de control
durante el primer trimestre del embarazo y continuándolas hasta el parto.

El parto es un evento natural cuyas condiciones se pueden mejorar si la mujer

gestante se prepara debidamente para asumir el control de ese proceso
maravilloso que es dar la vida y si es asistida por personal de salud capacitado.

No hay una sola manera de ser madre. Estar abierta a recibir recomendaciones
autorizadas sobre la crianza, es benéfico. Pero es mas importante escuchar las
demandas y necesidades especificas de su bebe. Cada madre aprende a
hacerlo sin otra enseñanza que el progresivo fortalecimiento del vínculo con su
hijo.

Tomado de Salud para las mujeres, mujeres para la Salud. OPS Temas para
reflexión y actividades.

5. TECNOLOGIA EN SALUD MATERNA

CINTA OBSTETRICA

Objetivo: Controlar el crecimiento fetal y recordar los patrones para la

vigilancia de la salud materna y fetal y el seguimiento del RCI.

Momento y lugar de aplicación: Durante el embarazo. Hospitales y Centros de

Salud.

ESTETOSCOPIO FETAL ILUSTRADO

Objetivo: Vigilar la salud fetal.

Momento y lugar de aplicación: Durante el embarazo. Durante el parto. Centros

de Salud. Salas de parto.
GESTOGRAMA

Objetivo: Controlar el crecimiento fetal y recordar los patrones para la

vigilancia de la salud materna y fetal y el seguimiento del RCI Estimar la EG
especialmente ante la FUM desconocida.

Momento y lugar de aplicación: Durante el embarazo. Hospitales, Centros de

salud. Primer y segundo nivel de referencia.

SISTEMA INFORMATICO PERINATAL (SIP)

Objetivo: Registrar datos clínicos de consenso universal durante el embarazo,

parto, puerperio y recién nacido. Procesamiento computarizado de datos y
utilización local de la información.

Momento y lugar de aplicación: Durante el embarazo, parto y puerperio y

período neonatal precoz. Instituciones de salud
Material Bibliográfico e instructivo: Manual de uso del SIP (Historia Clínica
Perinatal, Carné Perinatal y programas para el ingreso y el procesamiento de
datos).

GLOSARIO

· PREVALENCIA: Numero de casos nuevos o de veces que ha aparecido un

caso durante un período de tiempo determinado

· PROTEINURIA: Presencia de cantidades excesivas de proteína en la orina

especialmente albúmina

· PERINATAL: Periodo comprendido entre la semana 28 de gestación y los

siete días posparto

· ANAMNESIS: Reunión de datos relativos a un paciente, que comprenden

antecedentes personales y familiares, experiencias y en particular recuerdos,
que se usan para analizar su situación.

· MICRONUTRIENTES: Sustancia orgánica, bien una vitamina o un

elemento químico, del que solo se requieren pequeñas cantidades para los
procesos fisiológicos normales del cuerpo.

BIBLIOGRAFÍA

· BOTERO, JAIME, JUBIZ ALFONSO. Obstetricia y Ginecología. Cuarta

edición

· OPS. Manual para la atención de la madre y el niño. Serie PALTEX Nº 3

· DICKASON, Elizabeth. Enfermería Materno infantil. Ed Mosby, ed 2ª

· THIBODEAU, Gary, Anatomía y fisiología. Ed. Harcourt Brace. Ed 2ª

· LOWDERMILK, Leonar. Enfermería Materno Infantil. Editorial

Harcourt/océano 2002.

DIRECTORIO WEB

www.col.ops-oms.org/iah

www.pahp.org/clap/gestación

www.clap.ops-oms.org

www.embarazada.com/Etapas008A.asp

www.elbebe.com/embarazo/
 GUIA DE APRENDIZAJE N° 5
CUIDAR INTEGRALMENTE A LA MADRE
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO,
PARTO Y POSPARTO

PRESENTACIÓN

Bienvenido a la Actividad de Enseñanza aprendizaje Evaluación Número 5

CUIDAR INTEGRALMENTE A LA MADRE DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, PARTO
Y POSPARTO perteneciente a la Unidad de Aprendizaje Asistencia integral a la
pareja.

El trabajo de parto, parto y posparto son eventos naturales dentro del proceso
de la reproducción pero no obstante estos implican riesgos, por lo cual se
convierten en eventos cruciales para la salud de la madre, es por ello que el
Auxiliar de enfermería deberá adquirir las competencias necesarias que le
permitan desempeñarse de manera optima en este campo y garantizar la salud
del binomio madre-hijo.

Con el desarrollo de esta actividad obtendrá los componentes que le permitirán

preparar física y emocionalmente a la madre para el trabajo de parto y el
parto, realizar los cuidados de enfermería durante el primer, segundo y tercer
periodo del parto, entre otros cuidados; en ella encontrara diversos contenidos,
guías de aprendizaje, entre otros elementos y herramientas que
conjuntamente con su interés y motivación ayudaran al logro de su
aprendizaje.

1. IDENTIFICACIÓN

UNIDAD DE APRENDIZAJE

Asistencia integral a la pareja

ACTIVIDAD DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE EVALUACIÓN

Cuidar integralmente a la madre durante el trabajo de parto, parto y posparto.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

· Identifica el mecanismo fisiológicos del trabajo de parto, parto y

posparto.
· Reconoce los signos y síntomas de complicación de los procesos de
trabajo de parto, parto y posparto.

· Utiliza la metodología para realizar visita domiciliaria posparto.

· Brinda orientación adecuada a la pareja en relación a la Planificación

Familiar.

· Aplica técnica y cuidados específicos al apoyar a la madre durante la

lactancia.

2. ACTIVIDADES PROPUESTAS

CONCIENCIACIÒN/ Reflexión inicial

¿Qué conceptos cree debe tener claros para cuidar a la madre durante el
trabajo de parto, parto y posparto?

¿Cuáles han sido sus apreciaciones con respecto a la lactancia materna?

¿Qué significado tiene para usted el cuidado que se ha de brindar a una mujer
durante al trabajo de parto, parto y posparto?

CONCEPTUALIZACIÓN

ACCIÓN INTERPRETATIVA

· Elabore un mapa conceptual donde demuestre su comprensión sobre los

mecanismos fisiológicos del trabajo de parto, parto y posparto

· Elabore un cuadro comparativo donde indique las acciones que realiza el

auxiliar de enfermería en el cuidado de la madre durante la atención del
trabajo de parto, parto y posparto.

ACCIÓN ARGUMENTATIVA

· Lea el documento “Norma técnica para la atención del parto” Resolución

412/2000. Reúnase con un compañero y argumente sobre las actividades que
realizaría el Auxiliar de enfermería según la norma.

CONTEXTUALIZACIÓN

ACCIÓN PROPOSITIVA

· Elabore tres planes de cuidado uno para la atención de la embarazada

durante el trabajo de parto, otro para la atención de la madre durante el parto
y otro para la atención de la madre durante el posparto.

· Realice una visita domiciliaria a una madre en su posparto y desarrolle

su plan de visita.

· Durante la visita realice acciones educativas orientadas a promover la

lactancia materna y Planificación familiar

· Elabore un informe de la visita posparto realizada .

AUTO Y COEVALUACIÓN

La matriz de evaluación le permitirá realizar un seguimiento de los procesos y

resultados de las actividades propuestas. En caso de diagnosticar algunas
deficiencias establezca un plan de mejoramiento.

3. BIBLIOGRAFÍA

· Ministerio de salud. Resolución 412/2000. Norma técnica par la atención

del parto.

· Ginecología y Obstetricia (libre).

DOCUMENTOS DE CONSULTA
1. NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO

Patologías del trabajo de parto,

Cesárea,

Atención del parto,

Patologías del alumbramiento,

Patologías del expulsivo,

Atención del posparto.

JUSTIFICACIÓN

La atención institucional del parto es una medida de primer orden para

disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal. En
este sentido, se hace necesario establecer los parámetros mínimos que
garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el
desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la
atención del parto, con el propósito de dar respuesta a los derechos en salud
de las mujeres y sus hijos.

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia de

las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de
parto, expulsión del feto vivo o muerto, con 20 o más semanas de gestación,
alumbramiento y puerperio inmediato.

OBJETIVOS

GENERAL

Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y del producto del

embarazo y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y
adecuada atención intrahospitalaria del parto.

ESPECÍFICOS

· Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y perinatales.

· Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipóxica perinatal y sus

secuelas.

· Reducir y controlar complicaciones del proceso del parto .

· Prevenir la hemorragia postparto

POBLACION OBJETO
Las beneficiarias de ésta norma son todas las mujeres gestantes que se
encuentran en trabajo de parto afiliadas a los regímenes contributivo y
subsidiado.

CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO

La codificación de éste procedimiento en la Resolución 365 CUPS corresponde

al Parto asistido manualmente 73.5.

ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO:

Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carné
materno.

Elaboración de la Historia Clínica completa

· Identificación

· Motivo de consulta y anamnesis:

- Fecha probable del parto

- Iniciación de las contracciones

- Percepción de movimientos fetales

- Expulsión de tapón mucoso y ruptura de membranas.

- Sangrado.

· Antecedentes:

- Personales: Patológicos, quirúrgicos, alérgicos, ginecológicos, obstétricos

y farmacológicos.

- Familiares.

Examen Físico

· Valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación

· Toma de signos vitales

· Revisión completa por sistemas

· Valoración del estado emocional

· Valoración obstétrica que analice la actividad uterina, las condiciones del

cuello, la posición, situación y estación del feto.

· Fetocardia

· Tamaño del feto

· Número de fetos
· Estado de las membranas

· Pelvimetría

Solicitud de exámenes paraclínicos

· VDRL

· Hemoclasificación, si la gestante no tuvo control prenatal.

Identificación de factores de riesgo y condiciones patológicas

· Biológicos:

- Primigestante adolescente (<16 años)

- Primigestante Mayor (>35 años)

- Gran multípara (Mas de 4 partos)

- Historia obstétrica adversa

- Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomectomía)

- Edad gestacional no confiable o no confirmada

- Ausencia de control prenatal

- Edad gestacional pretérmino o prolongado

- Paraclínicos o ecografías con hallazgos anormales

- Fiebre

- Hipertensión arterial

- Edema o Anasarca

- Disnea

- Altura uterina mayor a 35 cm o menor a 30 cm

- Embarazo múltiple

- Taquicardia o bradicardia fetal

- Distocia de presentación

- Prolapso de cordón

- Obstrucciones del canal del parto

- Presencia de condiloma

- Sangrado genital
- Ruptura de membranas

- Líquido amniótico meconiado

· Psico-sociales

- Inicio tardío del control prenatal

- Falta de apoyo social, familiar o del compañero

- Tensión emocional

- Alteraciones de la esfera mental.

- Dificultades para el acceso a los servicios de salud.

La presencia de factores de riesgo condicionarán la necesidad de una remisión

a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo
permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la
historia clínica, los resultados de los exámenes paraclínicos y la causa de la
remisión, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia.

Las actividades realizadas en la fase de admisión deben permitir definir si la

gestante se encuentra en verdadero trabajo de parto o si por el contrario, se
halla aún en el preparto. Si la conclusión es que no se encuentra en trabajo de
parto, es preciso evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al
servicio y en consecuencia indicar deambulación y un nuevo examen, según
criterio médico, en un período no superior a dos horas. En caso contrario se
debe hospitalizar.

ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO (DILATACIÓN Y

BORRAMIENTO).

Una vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su

acompañante la situación y el plan de trabajo. Debe hacerse énfasis en el
apoyo psicológico a fin de tranquilizarla y obtener su colaboración.
Posteriormente, se procede a efectuar las siguientes medidas:

· Canalizar vena periférica que permita, en caso necesario, la

administración de cristaloides a chorro, preferiblemente Lactato de Ringer o
Solución de Hartmann. Debe evitarse dextrosa en agua destilada, para
prevenir la hipoglicemia del Recién Nacido.

· Tomar signos vitales a la madre cada hora: Frecuencia cardiaca, tensión

arterial, frecuencia respiratoria.

· Iniciar el registro en el partograma y si se encuentra en fase activa,

trazar la curva de alerta.

· Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e

intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.

· Evaluar la fetocardia en reposo y postcontracción y registrarlas en el

partograma.
· Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica. Consignar en
el partograma los hallazgos referentes a la dilatación, borramiento, estación,
estado de las membranas y variedad de presentación. Si las membranas están
rotas, se debe evitar en lo posible el tacto vaginal.

Al alcanzar una estación de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de

partos para el nacimiento. El parto debe ser atendido por el médico y asistido
por personal de enfermería.

La amniotomía no tiene indicación como maniobra habitual durante el trabajo

de parto.

Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva

de progresión (prolongación anormal de la dilatación), debe hacerse un
esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Los factores causantes de
distocia en el primer período del parto, pueden dividirse en dos grandes
grupos:

· Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la

desproporción cefalo-pélvica. Si la gestante no progresa significativamente
luego de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporción
cefalo-pélvica, se debe remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad

· Distocia dinámica: En este caso, los factores afectan el mecanismo de la

contracción en presencia de una relación cefalo-pélvica adecuada. Los factores
que se deben descartar son: Mal control del dolor, Hipodinamia uterina,
Deshidratación y Infección amniótica. El tratamiento a instaurar deberá
corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las medidas correctivas, no
se logra progresión, se debe evaluar la capacidad resolutiva de la institución y
en caso necesario remitir a un nivel de mayor complejidad.

ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO)

El descenso y posterior encajamiento de la presentación, son fenómenos

relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical; esta circunstancia
es particularmente válida en las primíparas más que en las multíparas. Por otro
lado, estas últimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatación y
descenso. Durante este período es de capital importancia el contacto visual y
verbal con la gestante a fin de disminuir su ansiedad; así como la vigilancia
estrecha de la fetocardia.

Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuentran

integras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico.

El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en las

contracciones.

Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del

expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisión, si estas son
favorables la gestante deberá ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo
cuidado médico.
Actualmente no se indica la episiotomía de rutina y sólo debe practicarse a
juicio del médico.

La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con la Norma Técnica
para la Atención del Recién Nacido.

En caso de mortinato, remitir con la placenta a patología para estudio

anatomopatológico

Pinzamiento del cordón umbilical.

Ver tabla 1.

ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO

Generalmente la placenta se desprende de la pared uterina y se expulsa de

manera expontánea. La atención en este período comprende:

Esperar a que se presenten los signos de desprendimiento de la placenta para

traccionar el cordón. Estos signos son:

· Contracción del fondo uterino

· Formación del globo de seguridad.

· Expulsión súbita de sangre por genitales.

· Descenso de la pinza señal (descenso del cordón umbilical).

· Reaparición de contracciones dolorosas.

· Palpación de la placenta en la vagina.

· Signo del pescador: tracción leve del cordón para valorar el descenso del
fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento.

· Signo del pistón: Tracción cefálica del segmento para valorar el ascenso
del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento.

Tabla 1 . Tipos de Pinzamiento del cordón Umbilical

Habitual Inmediato Precoz Diferido

Las condiciones clínicas que indican el Pinzamiento habitual del cordón son:·
Interrupción de la palpitación de las arterias umbilicales· Disminución de
la ingurgitación de la vena umbilical· Satisfactoria perfusión de la piel
Las condiciones clínicas que indican el pinzamiento inmediato del cordón
son:· Placenta previa o abrupcio, para interrumpir la pér-dida de sangre del
recién nacido Las condiciones clínicas que indican el Pinzamiento precoz
del cordón son:· Recién nacidos hijos de madres toxémicas o diabéticas,
para reducir el riesgo de poliglobulia· Isoinmunización materno-fetal ·
Miastenia Gravis para disminuir el paso de anticuerpos maternos
Las condiciones clínicas que indican el Pinzamiento diferido del cordón
son:· Prolapso y proci-dencia del cordón · Parto en presentación de pelvis·
Ruptura prolongada de membranas

REALIZAR ENTRE 1 Y 2 MINUTOS DESPUÉS DEL NACIMIENTO REALIZAR

INMEDIATAMENTE REALIZAR ENTRE 30 SEGUNDOS Y 1 MINUTO DESPUÉS DEL
NACIMIENTOREALIZAR CON POSTERIORIDAD A LOS DOS MINUTOS DESPUES
DEL NACIMIENTO

NOTA: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de

pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones

Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento

de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa.

Es importante tener en cuenta que durante este período del parto ocurre el
mayor número de complicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que
este proceso debe vigilarse estrechamente.

Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad),

como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.). También debe
verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su
inserción y el numero de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la
duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisión
uterina y extracción manual de los restos retenidos.

Normalmente el útero se contrae adecuadamente una vez ha ocurrido el

alumbramiento, pero se administra una infusión I.V. de 5-10 Unidades de
Oxitocina diluídas en 500 o 1.000 cc de Cristaloides para prevenir la
hemorragia postparto por atonía uterina. Se considera normal una pérdida de
500 cc de sangre luego del parto vaginal normal.

Aplicar el DIU postparto si la madre lo ha elegido. Éste debe aplicarse antes de

la episiorrafia o de la sutura de un desgarro perineal; si no es posible se hará
dentro de las primeras 48 horas del postparto.

Suturar desgarros de cuello y/o perineales y episiorrafia en forma anatómica

por planos, con materiales sintéticos absorbibles, y sin dejar espacios muertos
o hemorragia activa.

El médico que atiende el parto debe diligenciar la historia clínica materna y del
recién nacido, el certificado de nacido vivo y el carné materno

ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO

Este período comprende las dos primeras horas postparto. Durante éste, se
producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la
hemostasia uterina, teniendo en cuanta los siguientes aspectos:

· Signos vitales maternos

· Globo de seguridad

· Sangrado genital
· Episiotomía para descartar la formación de hematomas.

Si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al

sector de alojamiento conjunto y allí se le instruirá y apoyará sobre la lactancia
materna a libre demanda.

En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de

la institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor
complejidad, previa identificación de su causa, estabilización hemodinámica e
inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia.

ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO

Este período comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto. Las
siguientes acciones deben incluirse durante este período, además de las
acciones descritas en el puerperio inmediato:

· Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios.

· Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia, infección

puerperal, taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina,
hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos.

· Deambulación temprana.

· Alimentación adecuada a la madre.

Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con

su recién nacido.

ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO.

En esta fase es preciso dar información a la madre sobre:

· Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido.

· Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor

en hipogastrio y/o en área perineal, vómito, diarrea. En caso de presentarse
alguno de ellos debe regresar a la institución.

· Importancia de la lactancia materna exclusiva

· Puericultura básica

· Alimentación balanceada adecuada para la madre.

· Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar

elegido, de acuerdo con lo establecido en al Norma Técnica de Atención para
Planificación familiar en Hombres y Mujeres.

· Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y

vacunación.
· Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y
autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar.

· Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro

civil del recién nacido en forma inmediata

La gestante debe egresar con una cita médica ya establecida a fin de controlar
el puerperio después de los primeros 7 días del parto.

FLUJOGRAMA
BIBLIOGRAFIA

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27 Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R y col. Atención prenatal y del parto de

bajo riesgo. CLAP-OPS/OMS. Publicación científica del CLAP No. 1207. CLAP-
OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992.

28 Schwarcz R, Diaz AG, Fescina R, De Mucio B, et al. Atención Prenatal y

del Parto de Bajo Riesgo. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo
Humano CLAP-OPS/OMS. Montevideo- Uruguay. Publicación científica del CLAP
# 1234, Julio 1.991.

2. ATENCIÓN PARA LAS MUJERES EN LAS INSTITUCIONES DE

SALUD
Una atención humanizada para la mujer es la que se corresponde a las
características y necesidades específicas de su condición de mujer.

· Un manejo integral de la enfermedad y sus síntomas, que reconozca las

causas e implicaciones psicológicas y afectivas de tales trastornos.

· Calidez en el trato y respeto a sus requerimientos.

· Mayor necesidad de intimidad y privacidad, en razón del significado

cultural que se asigna a su cuerpo, a su ciclo biológico, dada la relación causal
entre esto y la mayor parte de los problemas de salud.

· Un trato que reconozca las diferencias de razas, cultura, nivel educativo,

situación económica, edad o lugar de procedencia y que afirme, por encima de
esas diferencias, equidad en el ejercicio de los derechos

· Un diseño de la atención-en sus aspectos de prevención, fomento, y

rehabilitación- que intente compensar situaciones de desigualdad o desventaja
sociales en las mujeres que están expuestas a múltiples riesgos para su salud
física y psicológica.

· Una relación médico paciente-institución que favorezca el conocimiento

y control de la mujer sobre su cuerpo y pautas biológicas dada su relación
causal entre estas y la mayor parte de sus problemas de salud.

Una atención humanizada también requiere adecuar la estructura física, y los

ambientes para que las mujeres se sientan a gusto, seguras y cómodas. Porque
ellas representan el mayor numero de usuarios de las instituciones, en razón
de sus propias necesidades y las de sus familias.
En Colombia es imperativo que los servicios de salud atiendan de manera
integral la problemática de la mujer maltratada y víctima de toda forma de
violencia. El reto de las instituciones de salud esta en hacer de la consulta una
experiencia gratificante y educativa para las mujeres y quienes las acompañan.

Tomado de Salud para las mujeres, mujeres para la salud. Temas para la
reflexión y actividades. Ministerio de Salud 1994

GLOSARIO

· MORBIMORTALIDAD: Frecuencia con la que se produce una enfermedad

en una determinada población o área y número de muertes por unidad de
población en cualquier región

· PELVIMETRIA: Proceso de medición de las dimensiones del canal óseo del

parto. Existen la pelvimetria clínica y la pelvimetria radiográfica

· ENCEFALOPATIA: Cualquier trastorno de la estructura o función de los

tejidos cerebrales. Este término se refiere principalmente a las enfermedades
crónicas, destructivas o degenerativas

· FETOCARDIA: Ritmo cardiaco fetal, su valor normal oscila entre 120-160

latidos por minuto

· MIOMECTOMIA: Extracción quirúrgica de un mioma.

BIBLIOGRAFÍA

· BOTERO, JAIME, JUBIZ ALFONSO. Obstetricia y Ginecología. Cuarta

edición

· OPS. Manual para la atención de la madre y el niño. Serie PALTEX Nº 3

· DICKASON, Elizabeth. Enfermería Materno infantil. Ed Mosby, ed 2ª

· THIBODEAU, Gary, Anatomía y fisiología. Ed. Harcourt Brace. Ed 2ª

· LOWDERMILK, Leonar. Enfermería Materno Infantil. Editorial

Harcourt/océano 2002.

DIRECTORIO WEB

www.embarazada.com/etapas008A.asp

www.saludhoy.com/htm/embar/articulos/partnor1.htlm

www.nlm.nih.gov.medlineplus/spanish/childbirth.htlm.
 GUIA DE APRENDIZAJE N°6
CUIDAR INTEGRALMENTE AL RECIÉN
NACIDO

PRESENTACIÓN

Bienvenido a la Actividad de Enseñanza aprendizaje Evaluación Número 6

CUIDAR INTEGRALMENTE AL RECIÉN NACIDO perteneciente a la Unidad de
Aprendizaje Asistencia integral a la pareja.

La etapa neonatal es de alto riesgo, el recién nacido es un ser que requiere de

múltiples cuidados, entre las múltiples necesidades a satisfacer esta la de
favorecer el vinculo afectivo con su madre, proveer su alimento y
proporcionarle un entorno que le permita adaptarse de la mejor manera
posible al mundo, estas son tareas que en gran parte le corresponden al
auxiliar de enfermería, para lo cual deberá adquirir las competencias
necesarias que le permitan desempeñarse de manera optima en esta área.

Participando activamente en el desarrollo de esta actividad obtendrá los

componentes que le permitirán asistir al recién nacido durante la adaptación
neonatal inmediata, durante las primeras cuatro horas de nacido, así como
realizar los cuidados mediatos requeridos para su bienestar, en ella encontrara
diversos contenidos, guías de aprendizaje, entre otros elementos y
herramientas que conjuntamente con su interés y motivación ayudaran al logro
de su aprendizaje.

1. IDENTIFICACIÓN

UNIDAD DE APRENDIZAJE

Asistencia integral a la pareja

ACTIVIDAD DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE EVALUACIÓN

Cuidar integralmente al Recién Nacido

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

· Identifica características normales y anormales al valorar al recién

nacido.

· Reconoce las técnicas de cuidado de enfermería al brindar atención al

recién nacido durante la adaptación neonatal , las primeras cuatro horas de
vida y los cuidados mediatos.
· Diferencia las principales patologías que afectan al recién nacido

· Reconoce la técnica para el manejo de la incubadora

· Educa a la madre sobre los cuidados mediatos al recién nacido

· Identifica los componentes y cuidados a tener en cuenta en el programa

madre canguro.

2. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

CONCIENCIACIÒN/ Reflexión inicial

Cuales son las creencias, actitudes y prácticas frente al cuidado del recién
nacido que tienen en su comunidad?

¿Qué conceptos cree debe tener claros para cuidar integralmente a un recién
nacido?

¿Qué significado tiene para usted el cuidado que se ha de brindar al recién

nacido?

CONCEPTUALIZACIÓN

ACCIÓN INTERPRETATIVA

· Elabore un mapa conceptual donde demuestre su comprensión sobre las

características normales y anormales del recién nacido

· Elabore un cuadro comparativo donde diferencie las principales

patologías que afectan al recién nacido ( hiperbilirrubinemia, hipoglicemia,
enfermedad de la membrana hialina, onfalitis, ano imperforado, tetanos
neonatal, labio leporino y paladar hendido)

· Realice un diagrama de una incubadora y describa las técnicas básicas

de manejo y cuidado de la misma.

ACCIÓN ARGUMENTATIVA

· Lea el documento “Norma técnica para la atención del Recién Nacido”

Resolución 412/2000 y Anexo 2 “Manejo de complicaciones mas frecuentes en
los recién nacidos” reúnase con un compañero y argumente sobre las
actividades que realizaría el Auxiliar de enfermería según norma y anexo

· Indague al personal del área de neonatos del hospital sobre los

componentes del programa madre canguro y los cuidados mas importantes a
tener en cuenta con la madre y el recién nacido. Elabore un informe

CONTEXTUALIZACIÓN

ACCIÓN PROPOSITIVA
· Elabore planes de cuidado de enfermería para brindar atención al recién
nacido durante la adaptación neonatal, las primeras cuatro horas de vida y los
cuidados mediatos.

· Realice una visita domiciliaria a una madre en su posparto y desarrolle

su plan de visita.

· Durante la visita realice acciones educativas orientadas al cuidado del

recién nacido en casa

· Elabore un informe de la visita posparto realizada

AUTO Y COEVALUACIÓN

La matriz de evaluación le permitirá realizar un seguimiento de los procesos y

resultados de las actividades propuestas. En caso de diagnosticar algunas
deficiencias establezca un plan de mejoramiento.
3. BIBLIOGRAFÍA

· Ministerio de salud. Norma técnica par la atención del recién nacido.

Resolución 412 de 2000.

· Libro de Pediatría (libre).

DOCUMENTOS DE CONSULTA

1. NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN AL RECIEN NACIDO

Neonato

JUSTIFICACIÓN

Dar respuesta al Derecho a la Vida de los colombianos en trance de nacer o

recién nacidos, justifica plenamente el establecer parámetros básicos
obligatorios que garanticen una atención de calidad, con racionalidad
científica, y con oportunidad, para el desarrollo de las actividades,
procedimientos e intervenciones durante el nacimiento y período neonatal
precoz, disminuyendo las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal.

DEFINICIÓN

La Atención del Recién Nacido está representada en el conjunto de actividades,

intervenciones y procedimientos dirigidos a las niñas y niños en el proceso del
nacimiento e inmediatamente después, con el propósito de lograr disminuir el
riesgo de enfermar o de morir.

La mayoría de las complicaciones del período neonatal son prevenibles,

controlables o tratables, y están asociadas con la salud de la mujer, la calidad
de la atención de la gestación, del parto y del período neonatal.

OBJETIVO

Apoyar, conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina,

mediante la detección, prevención y control de los problemas en forma
temprana, con el fin de lograr un recién nacido sano, reducir así las múltiples
secuelas discapacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y
mortalidad tanto neonatal como infantil.

POBLACION OBJETO
La población beneficiaria de esta norma son todos las niñas y los niños afiliados
a los regímenes contributivo y subsidiado en el momento de su nacimiento.

CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones conforman las

normas básicas obligatorias que deben ser garantizadas por las instituciones
responsables de la atención del recién nacido, las cuales deben tener
capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado que garantice la atención
humanizada y de calidad para lograr un recién nacido sano. Además de la
obligación administrativa y técnica, implican por parte de los ejecutores un
compromiso asistencial, ético y legal para garantizar la protección y
mantenimiento de la salud de los recién nacidos.

ADAPTACIÓN NEONATAL INMEDIATA (ANI) EN SALA DE PARTOS

Es el conjunto de modificaciones cardio-hemo-dinámicas, respiratorias y de

todo orden, de cuyo éxito depende fundamentalmente el adecuado paso de la
vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Requiere de la atención
inmediata en sala de partos, e incluye:

Secar al recién nacido el líquido amniótico

El secado de cabeza y cara se debe realizar inmediatamente después de la

expulsión de la cabeza, mientras el tórax aún permanece en el canal del parto.
Una vez culminado el expulsivo, y mientras se respeta la circulación umbilical
si no hay contraindicación para ello, se procede al suave secado general, con
toalla tibia y suave.

Realizar succión activa de las vías aéreas sólo cuando esté indicado (en casos
de aspiración de meconio, sangre o pus).

En el recién nacido normal, la recuperación manual de secreciones es

suficiente y se elimina el riesgo de depresión dependiente de reflejo vago-
vagal.

Realizar sondaje gástrico de manera selectiva en caso de persistir salivación

anormal, para verificar la permeabilidad esofágica.

Valorar el APGAR en el primer minuto, con énfasis en esfuerzo respiratorio,

frecuencia cardíaca y color. (Ver flujograma anexo )

Valoración del APGAR

Signos Calificación

0 1 2

Frecuencia cardíacaEsfuerzo respiratorioTono muscularIrritabilidad reflejaColor

de la piel AusenteAusenteFlaccidezFalta de respuestaPalidez o cianosis <
100Llanto débilHipotoníaMuecasAcrocianosis > 100Llanto fuerteTono
normalLlantoRosado
Vigilar y asegurar el establecimiento y mantenimiento de la respiración y la
estabilización de la temperatura.

Inducir Adaptación Neonatal Inmediata si el APGAR es < de 4, valorar

capacidad resolutiva de la institución y remitir a nivel de mayor complejidad.

Conducir la Adaptación Neonatal Inmediata si el APGAR es de 5 a 7, valorar la

capacidad resolutiva de la institución y remitir a nivel de mayor complejidad.

Apoyar el curso espontáneo de la adaptación si el APGAR es de 7 o más, para

consolidar su satisfactoria estabilización, considerando los criterios de
pinzamiento del cordón umbilical incorporados en el cuadro de pinzamiento
del cordón anexo

Realizar el Pinzamiento del Cordón Umbilical

CONDICIONES CLÍNICAS QUE INDICAN EL TIPO DE PINZAMIENTO

Habitual Inmediato Precoz Diferido

- Interrupción de la palpitación de las arterias umbilicales- Disminución de

la ingurgitación de la vena umbilical- Satisfactoria perfusión de la piel -
Placenta previa o abruptio, para interrumpir la pérdida de sangre del
recién nacido - Recién nacidos hijos de madres toxémicas o
diabéticas, para reducir el riesgo de poliglobulia- Isoinmunización
maternofetal - Miastenia Gravis para disminuir el paso de anticuerpos
maternos - Prolapso y procidencia del cordón - Parto en presentación
de pélvis- Ruptura prolongada de membranas

REALIZAR ENTRE 1 Y 2 MINUTOS DESPUÉS DEL NACIMIENTO REALIZAR

INMEDIATAMENTE REALIZAR ENTRE 30 SEGUNDOS Y 1 MINUTO DESPUÉS DEL
NACIMIENTOREALIZAR CON POSTERIORIDAD A LOS DOS MINUTOS DESPUES
DEL NACIMIENTO

NOTA: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de

pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones.

Pinzamiento Habitual

El pinzamiento habitual tienen como objetivos clínicos los siguientes:

- Satisfactoria perfusión pulmonar permitiendo la transfusión placento-

fetal (descenso de la presión de resistencia en el circuito menor, base del viraje
de la circulación fetal).

- Satisfactoria perfusión tisular, después que el territorio capilar pulmonar

haya obtenido adecuada irrigación.

Las condiciones clínicas requeridas para este tipo de pinzamiento son:

- Interrupción da la palpitación de las arterias umbilicales: la verdadera

transfusión placento-fetal se inicia a partir del momento en que la circulación
sigue tan solo el curso placento-fetal, habiéndose interrumpido el flujo feto-
placentario con la interrupción de la palpitación arterial.
- Disminución de la turgencia de la vena umbilical (equivalente al
fenómeno de disminución del flujo placento-fetal después de haberse
completado la transfusión requerida).

- Satisfactoria reperfusión de piel: se estiman cubiertas las necesidades

viscerales cuando la redistribución del flujo sanguíneo permite recuperar la
perfusión de la piel.

- Tiempo habitual para cumplirse las condiciones clínicas requeridas: de

45 segundos a 1 minuto y 15 segundos.

Pinzamiento Inmediato

Su propósito es interrumpir la pérdida de sangre fetal y está indicado en caso

de sangrado placentario grave, como en placenta previa sangrante y abrupcio.

Pinzamiento Precoz

Este tipo de pinzamiento está indicado en los siguientes casos:

- Los fetos presuntamente poliglobúlicos como son los hijos de madres

con diabetes y con toxémia;; en este caso el pinzamiento precoz busca reducir
el riesgo precalificado de poliglobulia.

- Isoinmunización maternofetal grave sin tratamiento antenatal adecuado,

para reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulación fetoneonatal

- Miastenia Gravis, para reducir el paso de anticuerpos maternos a la

circulación fetal-neonatal

Pinzamiento Diferido (Fetos presuntamente hipovolémicos sin sangrado

placentario)

Su propósito es recuperar el compartimento vascular fetal y está indicado en:

- Prolapso y procidencia del cordón

- Nacimiento en Podálica para recuperar el compartimento vascular fetal

depletado por la compresión funicular.

- Nacimiento vaginal con ruptura Prolongada de membranas.

Cuando coexisten, la indicación de Pinzamiento precoz y diferido, prevalece el

precoz. Cuando se aplica la técnica de Pinzamiento diferido, se deben esperar
las condiciones clínicas propuestas en el Pinzamiento habitual antes de
proceder al corte del cordón.

Tomar sangre del extremo placentario del cordón.

La muestra tomadas serán para el tamizaje de hipotiroidismo congénito

TSH( Hormona estimulante del tiroides TSH neonatal 90.4.9.03, la
hemoclasificación (90.2.2.11)y otras pruebas de laboratorio que puedan estar
indicadas.
Secar, abrigar e iniciar la lactancia materna en la primera media hora después
del nacimiento.

Una vez realizada la recuperación de secreciones aéreas (manual o por succión

según lo descrito en esta norma), secar y abrigar al niño para evitar
enfriamiento. Si está en buenas condiciones, colocarlo en el abdomen materno
para fomento del vínculo afectivo e inicio inmediato de la lactancia materna.

Valorar el APGAR a los 5 minutos.

Si el APGAR es < de 7, profundizar la conducción o inducción de la Adaptación

Neonatal Inmediata, valorar capacidad resolutiva de la institución y remitir a un
nivel de mayor complejidad de ser necesario.

Identificar al Recién Nacido

El procedimiento de identificación del Recién Nacido tiene importancia singular

en todas las instituciones que atienden partos y nacimientos. Esto es una
norma legal nacional.

Tomar medidas antropométricas

La toma de medidas como peso, talla, perímetro cefálico y toráxico, deben

realizarse de rutina a todo recién nacido. Estos datos deben registrarse en la
historia clínica y en los registros de atención definidos en el Sistema Integral de
Información del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Registrar los datos en la historia clínica

En la historia clínica deben ser registrados todos los detalles del nacimiento y
de los procedimientos desarrollados al recién nacido; así como las indicaciones
de actividades a realizar durante las siguientes cuatro horas de vida.

CUIDADOS DURANTE LAS PRIMERAS CUATRO HORAS DE VIDA

La atención del recién nacido durante las primeras cuatro horas de vida debe
ser prestada por el médico y por el personal de enfermería.

Atención del recién nacido por el médico

· Examen físico general que incluye la evaluación de todos los órganos,

funciones y sistemas, para:

- Diagnosticar identidad sexual

- Calcular edad gestacional

- Evaluar correlación de peso para la edad gestacional

- Descartar malformaciones

- Descartar infección

- Comprobar permeabilidad rectal y esofágica

· Revisar los resultados de exámenes paraclínicos cuando haya lugar

· Remitir y garantizar la ubicación del neonato en institución de mayor

complejidad con capacidad resolutiva para casos con:

- Ambigüedad sexual

- Edad gestacional menor de 36 o mayor de 42 semanas

- Peso para la edad gestacional excesivo o deficiente

- Malformaciones mayores

- Evidencia de infección

- Desequilibrio cardiorespiratorio

- Ausencia de permeabilidad rectal y esofágica

Atención del recién nacido por Enfermería:

· Administrar 1 mg intramuscular de Vitamina K. Si es de bajo peso,

administrar sólo 0.5 mg (99.2.9.01).

· Realizar profilaxis oftálmica

· Realizar aseo general y vestir adecuadamente. En este proceso no es

indicado remover el vérmix caseoso.

· Alojar junto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre

demanda, sin que excedan tres horas de intervalo. Después de comer el niño o
la niña, debe colocarse en decúbito lateral derecho, evitar la posición prona sin
vigilancia.

· Controlar los signos vitales.

· Mantenerlo a temperatura adecuada (36.5 – 37.5 °C) y con poca luz.

· Vigilar estado del muñón umbilical.

· Verificar presencia de deposiciones y orina.

· Hacer valorar por médico en casos de vómito o sialorrea, o ante la

presencia de otros signos que puedan indicar anormalidad.

· Vigilar condiciones higiénicas y del vestido.

CUIDADOS MEDIATOS

Además de los cuidados prestados en las primeras cuatro horas de vida se

debe:

· Iniciar esquema de vacunación con aplicación de BCG, antihepatitis B y

antipolio. (Vacunación contra tuberculosis 99.3.1.03, administración de vacuna
contra poliomielitis 99.3.5.01, vacunación contra hepatitis B 99.3.5.03)
· Brindar educación a la madre sobre:

- Nutrición, puericultura y detección de signos de alarma o complicaciones

por las que debe consultar a una institución de salud.

- Inscripción del recién nacido para la valoración de su crecimiento y

desarrollo y esquema completo de vacunación.

- Registro civil del recién nacido.

- Inscripción del niño y la niña en el Sistema General de Seguridad Social

en Salud.

- Fortalecimiento de los vínculos afectivos entre madre, padre e hijo o hija.

- Servicios de planificación familiar

· Confirmar antes de dar de alta que se tomó la muestra de sangre para el

Tamizaje de hipotiroidismo congénito, si al momento de la salida se cuenta con
el resultado de la prueba, este debe se verificado. Si es anormal, el niño o la
niña debe ser remitido(a) al pediatra para confirmación (T4) y el tratamiento
indicado. Si el resultado es dudoso, se debe citar para repetir examen en 2 a 6
semanas. Si no se cuenta con el resultado de la prueba al momento del egreso,
se deben dar indicaciones a la madre y al padre sobre la importancia de
reclamar el resultado oportunamente y entregarlo al momento del primer
control del recién nacido.

· En caso de ausencia de la serología de la madre o de los resultados de

su serología reciente, es preciso verificar la toma de muestra para serología y
hacer seguimiento del resultado. (Ver guía de Atención de la Sífilis Congénita).

· Dar de alta y citar a control a las 72 horas siguientes al nacimiento.

CONSULTA MÉDICA DE CONTROL DEL RECIÉN NACIDO (Consulta de

primera vez por medicina general 89.0.2.01)

Esta consulta tiene por objeto consolidar la Adaptación Neonatal Inmediata,

debe ser realizada por médico a las 72 horas del nacimiento e incluye las
siguientes actividades:

Anamnesis: verificar la vía oral al seno, los hábitos de micción y deposición.

Examen físico completo: vigilar el adecuado desempeño cardiorespiratorio,

vigilar adecuadas condiciones de actividad, reactividad, perfusión, fuerza,
color, temperatura, tono y fuerza.

Evaluar conductas y cuidados maternos del recién nacido y dar las indicaciones
pertinentes.

FLUJOGRAMA
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11 Decreto 2174 por el cual se organiza el Sitema Obligatorio de Garantía

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27 Resolución Nº 03997/96 y Acuerdo 117 del CNSSS: que reglamentan las

acciones individuales de promoción y prevención en el POS.

28 Resolución Nº 4252 y su manual técnico respectivo, que reglamenta los

requisiros esenciales para la calidad en la préstación de los servicios.

29 Resolución Nº 5261 reglamenta las acciones, procedimientos e

intervenciones del POS.

30 Resuscitating Fresh Stillbirths. Meagher S; Murphy E; Badawi N; Murphy,

J. Clin Exp Obstet Gynecol. 1993; 20(1): 5-8.

31 Saunders, L.A., Milner, A.D.,: Pulmonary Pressure/Volume Relationships

during the Last Phase of Delivery and the First Postnatal Breaths in Human
Subjets. Jour. of Ped. 567, 1978.

32 Scarpelli, E., Aud P. Fisiología Respiratoria del Feto, del Recien Nacido y
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33 Schneider, Levinson G. Anesthesia for Obstetrics: En: Williams and

Wilkins Eds. Baltimore,396,1979.
34 Serum Macro Creatine Kinase Type 2 in Asphyxiated Newborn Infants.
Kuint J; Pipano S; Linder N; Reichman B; Sela Ba. Clin Biochem. 1993 Apr;
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35 Subcutaneous Fat Necrosis in a Neonate, in Association with Aberrant

Plasma Lipid and Lipoprotein Values. Vonk J; Janssens Pm; Demacker Pn;
Folkers E. J Pediatr. 1993 Sep; 123(3): 462-4.

36 The Causes Of Cerebral Palsy. Recent Evidence. Paneth N. Clin Invest

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37 The Definition of Acute Perinatal Asphyxia. Carter Bs; Haverkamp Ad;

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38 Usher, R. Reduction of Mortality from Respiratory Distress Syndrome of

Prematurity with Early Administration of Intravenous Glucose and Sodium
Bicarbonate. Pediatrics 32,96: 1963.

39 Uterine Rupture After Previous Cesarean Delivery: Maternal and Fetal

Consequences. Leung As; Leung Ek; Paul Rh. Am J Obstet Gynecol. 1993 Oct;
169(4): 945-50.

2. CONCEPTOS BÁSICOS DE LA ADAPTACIÓN NEONATAL

INMEDIATA
La adaptación neonatal inmediata, constituye el conjunto de modificaciones
cardio-hemo-dinámicas, respiratorias y de todo orden, de cuya cabal
realización exitosa depende el adecuado tránsito de la vida intrauterina, a la
vida en el ambiente exterior.

CIRCULACIÓN FETAL

Las características fetales de la circulación suponen la existencia de:

CONDICIONES ANATÓMICAS

· Vena Umbilical conduciendo flujo placento-fetal, que drena en el

territorio porta, por una parte, y en la vena cava inferior por otra.

· Conducto Venoso de Arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical

y la deriva a la vena cava inferior.

· Agujero de Botal, que comunica las dos aurículas.

· Ductus Arterioso (DA) que drena el torrente pulmonar en su mayor parte

al cayado de la aorta.

· Arterias umbilicales conduciendo flujo fetoplacentario

· Placenta.

CONDICIONES ANATOMO-FISIOLÓGICAS
· Alta presión de resistencia en el lecho pulmonar, y por consiguiente,
altas presiones retrógradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las
cavidades cardiacas derechas.

· Baja presión de resistencia en el lecho vascular placentario,

ampliamente susceptible de ser perfundido retrógradamente, ello se expresa,
en bajas presiones en el cayado y en las cavidades cardiacas izquierdas.

CONDICIONES FISIOLÓGICAS

La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga al
hígado y muy buena parte fluye por la vía del conducto de Arancio.
Posteriormente, pasa a través de la vena cava inferior y accede a la aurícula
derecha de donde en virtud de presiones preeminentes sobre la aurícula
izquierda pasa a la misma, para de allí ser proyectada al ventrículo izquierdo y
por vía del cayado, a los diferentes órganos y sistemas fetales. El paso
interauricular se da a través de la comunicación interauricular (Agujero de
Botal).

La sangre proveniente de la cava superior (desoxigenada), ingresa a la aurícula

derecha, y en virtud también de determinantes hemodinámicas y anatómicas,
transita al ventrículo derecho, de donde es proyectada a través de la arteria
pulmonar, para encontrar la alta presión de resistencia descrita para el lecho
pulmonar y derivar por la vía de menor resistencia, representada por el Ductus
Arterioso hacia el cayado de la aorta, con el hecho especial de que en forma
aproximadamente simultánea, tanto la sangre del ventrículo derecho, como la
sangre del ventrículo izquierdo, alcanzan por diferentes vías la misma zona del
cayado.

Por ello se ha caracterizado la circulación fetal como una circulación "en

paralelo", en tanto que por oposición, la extrauterina se ha tipificado como "en
serie"

CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DE LA ADAPTACIÓN NEONATAL

INMEDIATA

La adaptación Neonatal Inmediata, establecida en términos satisfactorios,

reúne las siguientes características:

· Perfusión del lecho pulmonar facilitada por la recurrente configuración

de presión negativa intrapleural a partir de la primera expansión torácica
dependiente de la distensión provocada por la expulsión del tórax del canal del
nacimiento, y realizada a expensas de la sangre proveniente del lecho
placentario.

· Disminución progresiva de la presión de resistencia del lecho pulmonar

(hasta el momento alta), y por consiguiente de las cavidades cardíacas
derechas.

· Incremento de retorno sanguíneo de origen pulmonar a la aurícula

izquierda (y por ende al ventrículo izquierdo y el cayado), que condiciona el
aumento de las presiones intracavitarias izquierdas y del cayado mismo.
· Incremento aún mayor de las presiones del cayado y de las cavidades
izquierdas.

· Oclusión funcional del Agujero de Botal al predominar las presiones de la

aurícula izquierda sobre las de la aurícula derecha.

· Inversión de flujo por el Ductus, ahora desde el cayado (sangre muy

oxigenada) hacia la arteria pulmonar, en razón de la inversión de las presiones
sucedida en estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxigenación de la
sangre que lo protagoniza, generarán oclusión funcional primero, y anatómica
después.

Todo lo anterior sucede casi simultáneamente al incremento de presión

negativa intrapleural, generador del ingreso de aire por las vías respiratorias
hasta los alvéolos para sustituir parcialmente el líquido pulmonar, hasta el
momento único contenido del árbol respiratorio.

El remanente líquido alveolar, será absorbido por los capilares arteriales si la

perfusión es satisfactoria.

La adecuada aireación alveolar, paralela a la satisfactoria perfusión alveolar,

constituyen en esencia el fundamento de la Adaptación Neonatal Inmediata,
como que permiten el establecimiento de una eficiente relación
ventilación/perfusión (V/Q), base del conjunto adaptativo descrito.

La realización de estos procesos fisiológicos en términos de prontitud,

integralidad, armonía, eficiencia y estabilidad permitirá el tránsito adecuado de
la vida intrauterina al Ambiente Exterior.

A la inversa, la insatisfactoria consolidación del proceso de Adaptación

Neonatal Inmediata, dará lugar a condiciones de persistencia de la condición
fetal de la circulación, a saber: Agujero de Botal Persistente, Ductus Arterioso
Persistente, e Hipertensión Pulmonar, con sus respectivas implicaciones
hemodinámicas.

Los anteriores componentes constituyen el Síndrome de Patrón Circulatorio

Fetal Persistente.

Propender por el adecuado viraje del patrón fetal será el propósito del conjunto
de técnicas de manejo básico aplicadas para obtener la mejor condición de
adaptación inmediata a la vida extrauterina.

Dichas técnicas, se sintetizan en el Flujograma Diagnóstico Terapéutico, que se

presenta adelante.

3. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN LOS

RECIÉN NACIDOS
Para el manejo de las complicaciones del recién nacido, es preciso evaluar la
capacidad resolutiva de la institución, si esta no es adecuada deberá
procederse a la remisión del recién nacido con el soporte necesario para
garantiza su vida y la minimización de los riesgos existentes.

MANEJO DEL RECIÉN NACIDO MECONIADO

Se debe realizar aspiración buco-faringeo-nasal de líquido amniótico meconial,

inmediatamente después del expulsivo de la cabeza, mientras el tórax aún
permanece comprimido por el canal

La aspiración de material amniótico-meconial debe realizarse bajo

laringoscopia, por debajo de las cuerdas vocales; si no hay meconio infravocal,
suspender maniobras y complementar el apoyo general de la Adaptación
Neonatal.

Si se encuentra meconio infravocal proceder a:

· Intubación endotraqueal

· Lavado bronquial cuando hay meconio espeso

· Extubación si las condiciones clínicas lo permiten.

· Lavado gástrico.

· Medidas complementarias generales de la Adaptación Neonatal

Inmediata.

Se debe realizar procedimiento similar en casos de presencia de sangre o pus

en las vías aéreas.

Las maniobras descritas se complementaran con las conductas que sean del
caso, de acuerdo con la evaluación clínica particular de cada paciente.

En aspiración amniótico - meconial. hay Contraindicación para uso de profilaxis

corticoide antiedema cerebral.

MANEJO DEL RECIÉN NACIDO DEPRIMIDO

Si el recién nacido no inicia la primera inspiración y/o su APGAR es menor de 7,

pero mayor de 3, se le debe dar presión positiva con mascarilla (ambú) y
oxígeno al 100%, escuchando la frecuencia cardíaca.

Si en 1 a 2 minutos no mejoran la frecuencia cardíaca y los otros parámetros

del APGAR, se deben seguir los parámetros de reanimación ilustrados en el
flujograma.

MANEJO DEL RECIÉN NACIDO CON RETARDO DEL CRECIMIENTO

INTRAUTERINO (PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL)

Verificar en la historia materna las posibles causas del retardo del crecimiento
intrauterino tales como toxemia, diabetes insulino dependiente con o sin
componente vascular, hipertensión, cardiopatía, neumopatía crónica,
desnutrición, infección, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias
psicoactivas y consumo de medicamentos.
Apoyar, conducir o inducir la Adaptación Neonatal Inmediata según sea el caso,
previniendo y tratando prontamente la asfixia neonatal; evitar la hipotermia;
evaluar la edad gestacional; practicar examen físico minucioso en busca de
signos que sugieran malformaciones congénitas o infección intrauterina

MANEJO DEL RECIÉN NACIDO HIJO DE MADRE DIABÉTICA

Manejo del hijo macrosómico de madre con diabetes no tratada o

descompensada

Incluye las siguientes actividades:

· Pinzamiento precoz del cordón para prevenir el riesgo de poliglobulia

· Secado exhaustivo

· Toma de alícuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta

para proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: Cuadro hemático
(incluirá plaquetas, hemoclasificación y velocidad de sedimentación),
proteinemia, relación antígeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB,
Tiempo y concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
fibrinógeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso tener preparados
frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulación).

Para que la muestra para gases arteriales tomada de la vena umbilical tenga
validez "arterial", debe ser tomada en los primeros 60 segundos de vida
extrauterina.

· Estabilización acidobásica.

· Estabilización hemodinámica (Balance de TA y PVC).

· Estabilización vigilada y asistencia metabólica por el riesgo severo de

hipoglicemia )

· Estabilización respiratoria, ofreciendo apoyo ventilatorio precoz con

máscara, presión positivo continua a las vías aéreas, o ventilación mecánico
según el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina.

· Evaluar la edad gestacional y practicar examen físico minucioso en

busca de signos que sugieran malformaciones congénitas o infección
intrauterina.

En este tipo de pacientes hay contraindicación para el uso de betamiméticos

por el riesgo de obstrucción funcional al tracto de salida.

EL MANEJO DEL RECIÉN NACIDO MICROSÓMICO

La atención del hijo de madre con diabetes severa, de curso prolongado y con
componente vascular, incluye las siguientes actividades:

· Pinzamiento precoz del cordón para prevenir el riesgo de poliglobulia

· Secado exhaustivo
· Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta
para proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: Cuadro hemático
(incluirá plaquetas, hemoclasificación y velocidad de sedimentación),
proteinemia, relación antígeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB,
Tiempo y concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
fibrinógeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso tener preparados
frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulación).

· Estabilización acidobásica.

· Estabilización hemodinámica (Balance de TA y PVC).

· Estabilización vigilada y asistencia metabólica (riesgo severo de

hiperglicemia

· Estabilización respiratoria con apoyo ventilatorio precoz con máscara,

presión positivo continua a las vías aéreas o ventilación mecánica, según el
caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina.

En este tipo de paciente hay contraindicación relativa para el uso de

betamiméticos por el riesgo de intensificación del efecto hiperglicémico y la
consecuente hiperglicemia severa.

MANEJO DEL RECIÉN NACIDO HIJO DE MADRE TOXÉMICA

La atención del hijo de madre toxémica leve (Grados I o IIA) se realiza como p
para cualquier niño normal, salvo evidencia clínica de compromiso específico.

La atención del hijo de madre toxémica grave (IIB hasta Eclampsia). incluye las
siguientes actividades:

· Pinzamiento precoz del cordón ante el riesgo de poliglobulia.

· Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta

para proceso de laboratorio completos se solicitará Cuadro hemático (incluirá
plaquetas, hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, relación A/G,
glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, Tiempo y concentración de protrombina, tiempo
parcial de tromboplastina, fibrinógeno y Gases arteriales. Deben tenerse
preparados frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulación):

· Secado exhaustivo

· Estabilización acidobásica y respiratoria;

· Estabilización hemodinámica.

· Asistencia y estabilización metabólica

Si se trata de prematuro por debajo de 35 semanas, dar apoyo ventilatorio

precoz (Presión continua positiva en vías aéreas), que se mantendrá o
suspenderá de acuerdo con la evolución clínica.

MANEJO DEL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE ISOINMUNIZADA GRAVE

(ZONAS II-III DE LILEY) SIN TRATAMIENTO ANTENATAL
La atención del hijo de madre Isoinmunizada Grave incluye las siguientes
actividades:

· Pinzamiento inmediato del cordón por el riesgo de paso masivo de

anticuerpos.

· Secado exhaustivo

· Control ventilatorio precoz ante la severa disfunción muscular por la

hiperkalemia. Este apoyo puede ser con ventilación mecánica ante neonatos
hidrópicos ó con máscara dependiendo de los hallazgos clínicos.

· Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta

para proceso de laboratorio completo. Se solicitarán Cuadro hemático (incluirá
plaquetas, hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, relación a\g,
glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, Tiempo y concentración de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno, bilirrubinas, Coombs directo con
lavado globular y gases arteriales. Para estos efectos deben tenerse
preparados frascos secos, con heparina y con citrato (pruebas de coagulación).

· Estabilización acidobásica.

· Estabilización hemodinámica buscando el balance de la tensión Arterial

(TA) y de lapresión Venosa Central (PVC).

· Exanguineo transfusión inmediata con sangre total y bajo vigilancia de

variables hemodinámicas. Si el niño ha recibido transfusiones intrauterinas
puede no necesitarse exanguineo transfusión.

· Continuación del apoyo ventilatorio con asistencia o control de las

funciones respiratorias, dependiendo de las condiciones clínicas del caso.

· Vigilancia y asistencia metabólica ante los riesgos graves de

hipoglicemia

· Fototerapia precoz.

· Vigilancia de la función renal

MANEJO DEL RECIÉN NACIDO HIJO DE MADRE CON PLACENTA

SANGRANTE (ABRUPTIO PLACENTA PREVIA)

La atención del recién nacido hijo de madre con Placenta Sangrante incluye las
siguientes actividades:

· Pinzamiento inmediato del cordón ante el riesgo de sangrado fetal-

neonatal. Es preciso la recolección de alicuota para autotransfusión (30c.c en
jeringa heparinizada), del muñón placentario del cordón.

Si el sangrado placentario ha sido muy abundante, deberá privilegiarse la

recolección de la alicuota para autotransfusión sobre la recolección de las
muestras de laboratorio.

· Estabilización acidobásica.
· Secado exhaustivo

· Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta,

si el remanente hemático placentario lo permite, para proceso de laboratorio
completo. Se solicitarán: Cuadro hemático (debe incluir plaquetas,
hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, relación antígeno\anticuerpo
glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, Tiempo y concentración de protrombina, tiempo
parcial de tromboplastina, fibrinógeno y gases arteriales. Deben tenerse
preparados frascos secos, con heparina y con citrato (pruebas de coagulación).

· Estabilización hemodinámica. Si se estima estado de choque, se debe

utilizar la alicuota obtenida para autotransfusión. Complementar la infusión con
cristaloides según seguimiento de TA y de PVC.

· Estabilización respiratoria. Es necesario hacer una cuidadosa evaluación

de necesidad de asistencia o control respiratorios, según edad gestacional y
condiciones clínicas.

MANEJO DEL RECIÉN NACIDO HIJO DE MADRE CON RUPTURA

PREMATURA DE MEMBRANAS CON MAS DE 24 HORAS DE SUCEDIDA

La atención del recién nacido hijo de madre con Ruptura prematura de

membranas incluye las siguientes actividades:

· Pinzamiento diferido del cordón hasta obtener ausencia de palpitación

arterial, reducción de ingurgitación venosa, y reperfusión de piel;

· Simultáneo secado exhaustivo

· En el neonato con ruptura de membranas con más de 24 horas de

sucedida hay restricción para la cateterización umbilical, la cual se practicará
sólo si se considera indispensable, previa asepsia y antisepsia del muñón
umbilical y de la piel periumbilical

· Estabilización acidobásica.

· Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta

para proceso de laboratorio completo. Se solicitarán: Cuadro hemático (incluirá
-plaquetas, hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, relación
albúmina\globulina, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, Tiempo y concentración de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, y fibrinógeno. Deben tenerse
preparados frascos secos, con heparina y con citrato (pruebas de coagulación).

· Toma de gases arteriales.

· Estabilización respiratoria. Se debe realizar una cuidadosa evaluación de

necesidad de asistencia o control respiratorios, según edad gestacional y
condiciones clínicas.

· Estabilización hemodinámica.
Toda intervención a un recién nacido tiene riesgo, pondere su verdadero
beneficio antes de proceder y pondere su riesgo inherente una vez ha
procedido.

4. GUIA DE ATENCION DEL BAJO PESO AL NACER

JUSTIFICACIÓN

Los datos internacionales muestran que el 90% de los recién nacidos con Bajo
Peso nacen en los países en vías de desarrollo, con una mortalidad neonatal
para América Latina 35 veces más elevada que cuando los neonatos nacen con
un peso mayor a 2.500 gramos.

En Colombia el Bajo Peso al Nacer tiene una prevalencia del 9%, motivo por el
cual se considera un problema de salud pública que se debe abordar desde la
perspectiva de promoción y prevención de forma tal que incida en el
mejoramiento en las condiciones de vida de la población.

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, mediante las cuales

se asegura un manejo adecuado de las condiciones biopsicosociales, de los
neonatos cuyo peso al nacer sea inferior a 2500 grm., independiente de la
edad gestacional, o que nazcan antes de 37 semanas de edad
postconcepcional, así su desarrollo intrauterino haya sido normal.

El cuidado tradicional en Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal en

incubadoras, para estos neonatos de Bajo Peso al Nacer consiste por una parte,
en tratar las enfermedades que puedan presentar y por otra, apoyar la
debilidad de las funciones fisiológicas. Este manejo implica recursos
económicos, técnicos y humanos calificados. Además implica separación
prolongada de la madre y del niño y representa una situación de desequilibrio
afectivo.

El Método Madre Canguro propuesto en esta guía no reemplaza el cuidado

intensivo humanizado, ni el abordaje clínico inicial del recién nacido de Bajo
Peso al Nacer y/o prematuro, ni el cuidado intermedio, por el contrario los
continua. Consiste en: 1) Contacto piel a piel una vez estabilizado el neonato
de Bajo Peso al Nacer y/o prematuro 24 horas al día 2) Alimentación materna
exclusiva siempre que sea posible y 3) Salida Precoz con estricto seguimiento
ambulatorio

OBJETIVOS

· Brindar una atención adecuada a los los neonatos con Bajo Peso al Nacer
afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado durante el período postnatal
de y así darles respuesta al derecho a una vida con calidad y disminuir las
tasas de mortalidad perinatal.
· Detectar precozmente las alteraciones producidas por la prematurez y/o
Bajo Peso al Nacer y en consecuencia actuar oportunamente para
proporcionar mejores condiciones de vida a través del desarrollo del apego,
del vinculo afectivo y una adecuada nutrición mediante un estricto seguimiento
ambulatorio, que asegure un desarrollo biopsicosocial integral .

POBLACION OBJETO

La población beneficiaria de estas guías son todos los recién nacidos con peso
al nacer menor de 2500 grm y/o que nazcan con menos de 37 semanas de
edad post-concepcional afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado.

CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones conforman las

guías básicas que deben ser realizadas por todas las instituciones responsables
de la atención de los neonatos con Bajo Peso al Nacer, las cuales deben tener
capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado que garantice la atención
humanizada y de calidad para lograr un recién nacido sano.

ADAPTACIÓN NEONATAL INMEDIATA EN LA SALA DE PARTOS

Es el conjunto de modificaciones cardio-hemodinámicas, respiratorias y de todo

orden, de cuyo éxito depende fundamentalmente el adecuado paso de la vida
intrauterina a la vida en el ambiente exterior. (ver Norma técnica para la
Atención del Recién Nacido)

Valoración médica y diagnóstico

Al momento de evaluar el Bajo Peso al Nacer ya se deben haber aplicado las

normas para la valoración del Recién Nacido

· Pesar

· Tomar de temperatura

· Ordenar Glicemia

· Aplicar test de Silverman

· Hacer análisis de la historia materna y perinatal

· Evaluar la edad gestacional aplicando el Test de Ballard que en una

escala de 12 puntos evalúa criterios de maduración neuromuscular físicos y
neurológicos

· Clasificación de Lubchenco: relaciona el peso al nacer (en gramos) con la

edad gestacional, para dar una aproximación del estado nutricional del
neonato y así evaluar mejor el riesgo:

- Recién nacido pretérmino (PT) y pequeños para su edad gestacional

- Recién nacido pretérmino y adecuados para su edad gestacional

- Recién nacido pretérmino y grandes para su edad gestacional

- Recién nacido a término y pequeños para su edad gestacional

· Clasificar el Bajo Peso al Nacer: peso inferior o igual a 2.500 gramos en

un neonato, independiente de la edad gestacional.

- Bajo peso (BP): cuando fluctúa entre 1.501 y 2.500 gr.

- Muy bajo peso (MBP): neonato con un peso menor o igual a 1.500 gr.

- Bajo Peso Extremo: neonato con peso inferior a 1.000 gr.

Los dos últimos conforman el grupo de mayor riesgo de enfermar y morir.

Valoración médica y diagnóstioc en caso de prematurez:

Prematuro es todo neonato que nace antes de la semana 37 de edad

postconcepcional, haya o no tenido un desarrollo intrauterino normal.

Cuando el neonato se encuentra en malas condiciones se pesa una vez se haya

iniciado el manejo de estabilización. Todo recién nacido con peso menor a
2.000 gr. y menor a 34 semanas debe remitirse para tratamiento hospitalario
a un nivel de mayor complejidad.

En los recién nacidos con peso entre 2000 y 2500 gr. y/o superior a 34
semanas: Si el Apgar a los 5 minutos es <7, presenta dificultad respiratoria,
con Silverman > 2, se encuentra frío o con fiebre y tiene una glucometría < 35
mg %, se deben aplicar las acciones descritas para el menor de 2.000 gr. y
remitir.

Identificación de riesgos para el recién nacido prematuro y/o de Bajo Peso al

Nacer

El recién nacido de bajo peso o prematuro es más vulnerable que el recién

nacido a término a presentar alteraciones en la regulación de la temperatura
(Hipotermia), complicaciones metabólicas principalmente hipoglicemia e
hipocalcemia, ductus arterioso persistente, membrana hialina y de acuerdo a
una menor edad gestacional, incremento en el riesgo de contraer infecciones,
ictericia, desarrollar hemorragia intraventricular, alteraciones neurológicas y
trastornos de succión, deglución, incompatibilidad sanguínea, isoinmunización
entre otros.

Los riesgos serán mayores entre menos semanas de gestación tenga el recién
nacido o menor sea su peso al nacer .

En el examen del neonato de bajo peso se deben identificar los siguientes

riesgos descritos en el párrafo anterior.

Tratamiento de la hipoglicemia

Para evitar que el recién nacido presente hipoglicemia se deben aplicar las
siguientes medidas:
· Evitar hipotermia

· Iniciar tempranamente la vía oral con leche materna si las condiciones lo

permiten. Si no es posible la vía oral canalizar vena con DAD 5% (5 mgs/K/m) y
remitir a un nivel de mayor complejidad

Si la glicemia tomada a la hora de nacido es menor de 40 mg % y mayor de 30

mg% y el recién nacido no tiene sintomatología de hipoglicemia (hipoglicemia
asintomática), no tiene dificultad respiratoria, el APGAR fue mayor de 6 al
minuto, es decir, puede recibir vía oral, se debe procurar alimentar
precozmente, preferiblemente con leche materna y evitar el inicio de
soluciones dextrosadas para probar la vía oral. Medida que se utilizará de
acuerdo a la respuesta de cada neonato.

· En caso de glicemia menor de 30 mg% o con sintomatología se deberá

canalizar vena con Dextrosa al 10%, para suministrarle de 7 – 10 mg/k/m en
equipo de microgoteo.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DEL RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO

AL NACER Y/O PREMATURO

Criterios que se deben tener en cuenta para remitir al recién nacido de bajo
peso:

· Muy Bajo Peso al Nacer

· Atonía muscular

· Ictericia

· Sospecha de infección

· Evidencia de malformaciones cardiacas u otras

· Imposibilidad de manejo adecuado

· Convulsiones

· Sospecha de Enterocolitis Necrozante Aguda

La mejor manera de remitir es en el útero de la madre pero para eso se debe

detectar tempranamente el riesgo

Si lo anterior no es posible:

· Estabilizar al recién nacido, para asegurarle mejores condiciones físicas

para la remisión y detectar el riesgo.

· Garantizar en el neonato una temperatura entre 36 – 37º C en cualquier

método que se utilice.

· Iniciar de inmediato la administración de calostro (por succión directa si

se puede o por extracción manual y administrar con gotero, jeringa, vaso o
sonda)
· Canalizar vena con DAD que suministre 5mg/Kg./m, si la glicemia > 30
mg o y < de 40 mg. (Ver manejo hipoglicemia)

· Si el recién nacido requiere apoyo ventilatorio debe ir intubado

adecuadamente, y con soporte ventilatorio a través de ventilador mecánico o
en su defecto con balota (ambú), suministrando oxigeno según necesidad.

· Referencia: El organismo de salud remitente debe asegurarse que el

recién nacido sea recibido en la institución a la cual se remite. Se debe enviar
con la correspondiente historia clínica y remisión debidamente diligenciada y
con los exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas a que haya lugar,
evitando así duplicidad y el aumento de costos en la atención.

· Contrareferencia: La Institución Prestadora de Servicios de Salud

receptora de los neonatos con Bajo Peso al Nacer y/o prematuros, asume la
responsabilidad del paciente una vez realizados los trámites legales de la
remisión y se obliga a enviar a la entidad que hizo la referencia copia de la
epicrisis correspondiente y recomendaciones de manejo específico.

· El neonato debe permanecer en control especial hasta las 40 semanas y

luego remitir a los controles de alto riesgo establecido.

· Preparar Equipo de transporte y su adecuado funcionamiento lo cual

incluye:

- Incubadora de transporte precalentada o posición canguro si el estado

del niño lo permite (con calostro)

- DAD 5%, equipo de microgoteo, buretrol, aguja plástica Nº 21 0 Nº 23,

equipo de infusión tipo bureta

- Fuente de oxígeno llena, balota de transporte, flujómetro, humidificador,

cámara de Hood, manguera corrugada y sonda de succión

- Idealmente monitor de frecuencia cardiaca, tensión arterial y oximetría

de pulso

- Equipo para intubación, tubos orotraqueales de diferente diámetro y

balota para anestesia (ambú)

- De preferencia médico o en su defecto enfermera o auxiliar de

enfermería entrenada y el acompañante.

- Ambulancia en buenas condiciones, revisar con anterioridad

- La incubadora debe ir fija al piso para evitar su movimiento durante el

transporte y posibles accidentes

Procedimiento durante el transporte

Al inicio del transporte deben quedar consignados los signos vitales:

temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria e idealmente tensión
arterial y oximetría de pulso, que se deberán controlar cada 20 minutos, hasta
la entrega al mayor nivel de complejidad.
Hospitalización

Todos los recién nacidos con peso de 2001 gm hasta 2500 gm o con edad
gestacional mayor de 34 semanas, que no sean remitidos deben quedarse en
observación como mínimo 72 horas ya sea en el servicio o con la madre hasta
que el estado clínico sea satisfactorio.

Durante el tiempo de hospitalización, independiente del nivel de complejidad,

se debe evaluar a la madre, al padre o cuidador responsable y al neonato para
definir si responden o no a los criterios de elegibilidad para ingresar al
Programa Madre Canguro.

MÉTODO MADRE CANGURO

Existen diferentes maneras de abordar la problemática del recién nacido

prematuro o con Bajo Peso al Nacer, una de ellas es el Método Madre Canguro,
ideado por el Doctor Edgar Rey Sanabria, en 1978 en el Instituto materno
Infantil en Santa Fe de Bogotá, siendo director del Departamento de Pediatría.
Continúo su desarrollo el Doctor Héctor Martínez con la colaboración del Doctor
Luis Navarrete hasta el año 1993.

Componentes

· Posición: consiste en colocar al neonato en posición vertical, en contacto

piel a piel, en el pecho de la madre o de una persona entrenada responsable
de su cuidado en el hogar, durante las 24 horas del día para brindarle amor,
estímulo y afecto. Así mismo podrá adoptarse en el manejo intrahospitalario
según las condiciones del neonato.

· Nutrición: se alimenta con lactancia materna exclusiva, controlando que

la ganancia de peso sea adecuada.

· Salida precoz y seguimiento ambulatorio: envío al neonato a su hogar

tan pronto como su estado de salud sea estable, tenga una adaptación canguro
intrahospitalaria exitosa, independiente de su peso y de su edad gestacional.

Objetivos

· Propiciar la relación precoz madre – neonato

· Favorecer el contacto piel a piel 24 horas al día hasta que el neonato

regule temperatura.

· Promover, proteger y apoyar la lactancia materna exclusiva mediante

educación y consejería

· Favorecer el desarrollo físico, psicoemocional y social del neonato

prematuro y de bajo peso durante el tiempo de seguimiento

· Fortalecer la integración familiar a través del Método Madre Canguro

· Disminuir el abandono y maltrato a la niñez

· Racionalizar el manejo de la atención neonatal

· Detectar precozmente e intervenir en forma oportuna las secuelas
inherentes a la prematurez y bajo peso durante el seguimiento de alto riesgo
(mínimo hasta un año de edad corregida)

· Favorecer el apego y el vínculo afectivo mediante la vinculación

temprana afectiva entre madre, padre e neonato

· Educar y adaptar a la madre para el cuidado del neonato en el hogar e

instaurar la lactancia materna adecuada

· Educar y dar apoyo al grupo familiar

· Hacer seguimiento ambulatorio: primer etapa hasta que cumpla las 40

semanas de edad post concepcional, luego seguimiento de alto riesgo hasta
que tenga marcha independiente

· Al término de estas 2 etapas todo neonato canguro debe tener un

seguimiento, con el fin de vigilar no solo su crecimiento y desarrollo somático
sino detectar discapacidades menores que dificultan su integración a la vida
escolar.

Adaptación Canguro intrahospitalaria:

Criterios de ingreso

· Haber superado cualquier enfermedad vital existente. El neonato debe

estar estable. Puede tener un catéter heparinizado u O2 con cánula.

· Se puede iniciar la adaptación canguro intrahospitalaria para apego o

succión no nutritiva. El inicio de la vía oral se hace directamente al seno
dependiendo si el neonato es capaz de succionar, de lo contrario se hace con
taza.

· Tener madre, padre o cuidador responsable que pueda y desee

participar en el proceso de adaptación

· Tener una buena respuesta a los estímulos

· Si está con líquidos parenterales, evaluar la posibilidad de iniciar la

adaptación por períodos cortos.

De acuerdo al criterio del neonatólogo tratante en la UCI, se podrá iniciar el

apego de manera temprana (con tubos, sonda, líquidos), tan pronto como el
neonato lo tolere.

Criterios para la selección de la madre o cuidador y elementos necesarios para

la adaptación canguro en el hospita:

· Desear y aceptar la participación en el Programa Madre Canguro

· Tener la capacidad física y mental para manejar al neonato.

· Tener disciplina, compromiso y amplia disponibilidad

· Comprender y respetar el método

· Llevar ropa cómoda para cambiarse

· Utilizar bata y gorro de aislamiento hospitalario

· Uñas cortas y sin pintar (debe llevar cepillo y cortauñas), pelo recogido

· Asear debidamente las manos

Objetivos de la adaptación intrahospitalaria

· Disminuir el estrés de la madre frente al cuidado de su neonato

prematuro o de bajo peso antes de egresar de la sala de maternidad

· Capacitar a la madre, el padre o un cuidador responsable para cuidar a

su neonato en el hogar.

· Disminuir los temores que surgen de la aplicación de la método madre

canguro en casa.

· Iniciar y promover el vínculo afectivo Madre/Padre/Neonato.

· Estimular el inicio precoz de la lactancia materna, su instauración

adecuada y mantenimiento

· Entrenar a la madre para la extracción manual de la leche del final, la

administración con gotero o tasa y en la técnica del suministro de la leche final.

· Evaluar la competencia del neonato para ser cuidado con el método

madre canguro.

Actividades a desarrollar durante la Adaptación Canguro hospitalaria

Idealmente el proceso de adaptación debe hacerse tan pronto como las

condiciones de la madre y del neonato lo permitan, en grupo y en un área
destinada para tal fin En la Adaptación se deben realizar las siguientes
actividades:

· Entrenar a la madre y al padre o cuidador para sostener al neonato en

posición canguro y pasarlo a otra persona

· Explicar a la madre, el padre o cuidador estable el reflejo de búsqueda,

succión y deglución.

· Enseñar a la madre las técnicas adecuadas para amamantar con éxito:

posición correcta tanto para la madre como para el neonato, extracción
manual, mecanismos de producción de la leche y cómo alimentar con vaso.
Además hacer consejería en lactancia materna para desarrollar en las madres
confianza y capacidad para amamantar y resolver problemas tempranos que
se presentan durante el amamantamiento.

· Cuando el neonato permanece dormido se debe despertar cada hora y

media o dos horas según su madurez utilizando diferentes estímulos.
· Resolver de inmediato los problemas tempranos de la lactancia, estos se
consideran una urgencia

· Cuando se dé la separación forzosa de la madre y el neonato, se debe

estimular al personal de enfermería para que proporcione la leche sin utilizar
chupos, para lo cual se requiere sensibilizar y capacitar al personal en el
manejo demostrando que no implica mayor tiempo

· Educar en cuidados, precauciones y signos de alarma

· Desarrollar sesión para diálogo de saberes sobre manifestación de

temores específicos de la madre o cuidador. Relato de experiencias de madres
que han desarrollado el método madre canguro

· Ejercicios físicos, técnicas de relajación, estimulación y masajes del

neonato en contacto piel a piel en adaptación canguro

Criterios para salida de la institución :

· Regulación de la temperatura

· Succión y deglución efectivas

· Ganancia de peso adecuada

· Madre y padre o cuidador capacitado para el manejo del neonato en

casa

· Última sesión de adaptación (previa a la salida): cuando el neonato se va

a dar de alta se debe poner mayor cuidado al desempeño de la madre sin la
ayuda del personal de salud. El temor que puedan presentar la madre y la
familia de sacar al neonato de la institución, se resuelve dándoles seguridad y
confianza en su capacidad de manejo ya aprendido.

Programa Madre Canguro Ambulatorio

Se debe asegurar a todo recién nacido prematuro o de bajo peso el

seguimiento de alto riesgo como se describió anteriormente. Cuando el
neonato prematuro o de bajo peso salga del control de alto riesgo, es decir
haya alcanzado la etapa de marcha independiente deberá tener un estricto
control en la consulta de crecimiento y desarrollo del menor de 10 años.

Criterios de elegibilidad del neonato canguro para el ingreso al manejo

ambulatorio:

· Haber tenido adaptación canguro intrahospitalaria exitosa con adecuada

coordinación, succión, deglución, respiración.

· Haber subido de peso durante la hospitalización, respetando la perdida

fisiológica de peso

· Haber superado cualquier patología

Objetivos de la consulta ambulatoria

La consulta ambulatoria es grupal para permitir el intercambio de experiencias.
Aquí se realiza la adaptación canguro ambulatoria y la educación de la familia
por parte del equipo multidisciplinario.

· Consolidar la adaptación canguro en el manejo ambulatorio

· Monitorear el crecimiento somático

· Detectar a tiempo cualquier alteración existente

· Promover la lactancia materna

· Monitorear el desarrollo neuropsicomotor.

· Resolver dudas o problemas que se presentan a la madre o a la familia

en el manejo ambulatorio del neonato canguro.

· Inentivar la responsabilidad de las madres y las familia de los cuidados

ambulatorios del neonato

· Desarrollar en la familia el sentimiento de autoestima, confianza y

competencia para sacar adelante su neonato

Actividades de la consulta ambulatoria

· Examinar en una colchoneta anti - reflujo y en poco tiempo para evitar

que pierda calor cuando el neonato sigue en posición canguro

· Monitorear diariamente el crecimiento en peso, talla, perímetro cefálico

y perímetro torácico, utilizando las curvas de Lubchenco antes de 40 semanas
de edad postconcepcional y las adaptadas a la población; el punto cero
corresponde al termino. Cuando se logra una ganancia de peso de 15 g/kg/día,
de talla 0.7 cm/kg/semana y de PC 0,5 cm semanal, el monitoreo se hará cada
semana hasta el termino

· Realizar un examen físico completo incluyendo la revisión de caderas

· Solicitar al neonato una ecografía cerebral transfontanelar si no la tiene

· Detectar alteraciones que puedan necesitar una consulta especializada

(displasia de cadera, hernias inguinales, entre otras)

· Remitir a oftalmología entre la 4a y 6a semana de vida si el neonato

recibió O2, tiene < 34 semanas y/o < 1.500 g.

· Remitir a optometría (trastornos de refracción más frecuentes en los

prematuros) y valoración auditiva por especialista (Logoimpedanciometría)
entre 2 a 6 meses

· Realizar consejería en lactancia permanentemente, pero en especial

para apoyar a la madre al regreso al trabajo para que continué amamantando.
· Valorar el desarrollo neuropsicomotor según las fechas previstas (40
semanas, 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida), remitir a terapia física,
ocupacional y del lenguaje para su evaluación y tratamiento si lo requiere.

· Prescribir Polivitamínico que supla las necesidades del prematuro/Bajo

Peso al Nacer: 800 UI/día Vitamina D, 2.000 UI/día Vitamina. A, 25 UI/día
Vitamina E, 1 mg Vitamina K/semanal, hasta que el neonato cumpla el
término.

· En neonato con peso menor de 1.500 gr., o con factores de riesgo

adicionar Vitamina D hasta 2.000 UI/día y 500 mg de calcio para prevenir la
osteopenia del prematuro

· Teofilina si el neonato es menor de 34 semanas al momento de entrar en

el programa canguro o si la venía recibiendo. (se sugiere Teolixir 1 – 2 mg/Kg
tres veces por día).

· Procinéticos hasta los 6 meses de vida

· Sulfato ferroso a partir del mes de vida 1 mg/Kg /día

· Aplicar BCG antes de los tres meses de edad postnatal según el peso y el
resto de inmunizaciones de acuerdo a esquema único de vacunación
establecido por el Ministerio de Salud.

· Si hay duda sobre el manejo del neonato canguro en casa, debe citarse
todos los días a control.

· En lo posible se deben resolver las dudas ya sea telefónicamente o en la

misma institución prestadora de servicios de salud

Cuidados ambulatorios diarios

· Posición: Nunca se pondrá al bebé en posición horizontal. Las

manipulaciones se deben reducir al mínimo, para alimentarlo, cambiarlo o
realizar cualquier otra maniobra; la cabeza debe permanecer por encima del
cuerpo. La persona que duerma con el bebe hacerlo semisentada, cómoda y
mantenerlo en posición vertical.

El bebé determina el tiempo que permanece en canguro, él abandona

espontáneamente la posición cuando regula la temperatura entre 36 a 37
semanas de edad postconcepcional, según el grado de calor y humedad del
lugar.

· Vestido: Se debe vestir ligeramente, tratando de mantenerlo contacto

piel a piel. Nunca fajarlo. Se recomienda utilizar una camiseta sin manga
abierta de frente, gorro según el clima y patines.

· Precauciones: teniendo en cuenta su sistema inmunitario, nunca se debe

estar en contacto con personas enfermas.

· Nutrición: Se debe alimentar con frecuencia y a intervalos regulares. No

pueden pasar 2 horas sin comer, por lo tanto se debe despertar.
· Privilegiar la lactancia materna exclusiva, solo en caso de crecimiento
inadecuado en peso y talla y seguros de que esta consumiendo la leche final y
luego de dar consejería en lactancia a la madre, solo bajo prescripción médica
se podrá formular un fortificante de leche materna o leche especial para
prematuro como complemento. La ración diaria de complemento se calcula
sobre la base de 180 a 200 cc/kg/día, se administrara el 30% para iniciar
repartido en las 24 horas y se suministra con vaso o gotero para no interferir
en la lactancia materna. Una vez obtenido un crecimiento adecuado con el
complemento se disminuye progresivamente la cantidad prescrita hasta llegar
a la consulta de 40 semanas postconcepcional con leche materna exclusiva.

El Seguimiento Canguro se hace de acuerdo con las actividades descritas en la

consulta ambulatoria.

FLUJOGRAMA
5. CAUSAS DE MORTALIDAD NEONATAL Y POSTNEONATAL
 América Latina y Caribe

Se analizan separadamente las causas de muerte neonatal (desde el

nacimiento a los 27 días) y la postneonatal (entre los 28 y 365 días), en 14
países de América Latina y Caribe.

PATOLOGIA NEONATAL

A - CAUSAS de MORTALIDAD NEONATAL (0-27 días)

La Tabla I muestra las causas de muertes en los primeros 27 días de vida en 14

países de América Latina y Caribe. Se expresan en porcentaje del total de
muertes neonatales (N = 60.054). En la 1er columna, siguiendo al nombre del
país y entre paréntesis se muestra el año en que se recolectó la información.

Tabla I
Las causas perinatales (incluye asfixia y trauma al nacer) y las anomalías
congénitas son el 92% de las causas de muerte durante los primeros 27 días
de vida.

B - CAUSAS de MORTALIDAD POSTNEONATAL (28-365 días)

La Tabla II muestra las causas de muertes en entre los 28 y 365 días de vida en
14 países de América Latina y Caribe. Se expresan en porcentaje del total de
muertes neonatales (N = 39.697). En la 1er columna, siguiendo al nombre del
país y entre paréntesis se muestra el año en que se recolectó la información.

Tabla II
Las causas perinatales y las anomalías congénitas, como causa de muerte el
27% del total de muertes en el periodo postneonatal.
El GRAFICO 1, muestra porcentualmente, las causas de muerte en el Período
Neonatal

(0-27 días), comparadas con las causas durante el período Post-neonatal (28-
265 días), para el total de los 14 países de la Región. (SIDS= Muerte Súbita)

El grupo de Causas de Muerte responden a la Clasificación Internacional de

Enfermedades (10ma Revisión) (CIE10) de acuerdo con los siguientes códigos:

INFECCION: A00-B99, G00-G03 (Meningitis),J12-J18 (Neumonía),J10-J11

(Influenza).

ANOMALIAS CONGENITAS: Q00-Q99 (Incluye Espina Bífida y Cardiopatías

Congénitas)..

CAUSAS PERINATALES: P00-P96 (Incluye Trauma y Asfixia al Nacer).

MUERTE SUBITA: R95.

DESNUTRICION: E40-E64.

ACCIDENTES: V01,X59,Y85,Y86.

La FUENTE de información proviene de WHO: World Health Organization. Table

2 – Infant death [en línea].. In: World Health Organization . Mortality database.
http://www3.who.int/whosis/mort/table2.cfm?
path=mort,mort_table2&language=english.

GLOSARIO

· MECONIO: Material que se acumula en el intestino del feto y constituye

las primeras heces del recién nacido. Tienen consistencia pegajosa de color
verduzco o negro.

· MACROSOMICO: Feto grande

· ALICUOTA: Numero cabal de veces en un todo

· ACROCIANOSIS: Trastorno caracterizado por la aparición de una

coloración cianótica con frialdad y sudoración en las extremidades, sobre todo
en las manos, en el recién nacido es también llamada signo de Raynaud

· TAMIZAJE: Pasar o escoger lo que solamente reúne ciertas

características.

BIBLIOGRAFÍA

· DICKASON, Elizabeth. Enfermería Materno infantil. Ed Mosby, ed 2ª

· THIBODEAU, Gary. Anatomía y fisiología. Ed. Harcourt Brace. Ed 2ª

· CORREA José Alberto. Generalidades de Neonatología. CIB 3ª edición.

DIRECTORIO WEB

www.elbebe.com/embarazo/

www.saludhoy.com/htlm/recien.htlm

GUIA DE APRENDIZAJE N° 7
DESARROLLAR TÉCNICAS DE
EDUCACIÓN PARA LA SALUD

PRESENTACIÓN

Bienvenido a la Actividad de Enseñanza aprendizaje Evaluación Número 7

DESARROLLAR TÉCNICAS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD perteneciente a la
Unidad de Aprendizaje Atención integral al menor de diez años y al
adolescente.

Las acciones de educación en salud se convierten en un componente

importante en el cuidado del menor de diez años, que sumados a las acciones
de la estrategia Atención integral a las enfermedades prevalentes en la
infancia – AIEPI buscan garantizar la salud integral de los niños mediante
acciones de promoción y prevención en el hogar, para lo cual el Auxiliar de
enfermería deberá adquirir las competencias necesarias que le permitan
desempeñarse de manera optima en este campo.

Participando activamente en el desarrollo de esta actividad obtendrá los

componentes que le permitirán desarrollar un enfoque participativo en las
acciones de comunicación, valorar los conocimientos y experiencias previas de
los cuidadores, así como, elaborar ayudas educativas y aplicar técnicas
educativas participativas; en ella encontrara diversos contenidos, guías de
aprendizaje, entre otros elementos y herramientas que conjuntamente con su
interés y motivación ayudaran al logro de su aprendizaje.

1. IDENTIFICACIÓN

UNIDAD DE APRENDIZAJE

Atención integra al menor de diez años y al adolescente

ACTIVIDAD DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE EVALUACIÓN

Desarrollar técnicas de educación para la salud

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

· Reconoce sus características personales y fortalezas para desarrollar

acciones de comunicación en salud.

· Respeta la diferencia del otro al entablar comunicación durante el

desarrollo de las acciones de comunicación.

· Elabora programa de capacitación utilizando la metodología establecida.

· Diferencia los modelos educativos de enseñanza aprendizaje

· Tiene en cuenta la técnica al elaborar las ayudas educativas.

· Reconoce la técnica de utilización de los medios audiovisuales y

multimediales.

· Desarrolla estrategias educativas de carácter participativo con la técnica

establecida.

· Adecua el lenguaje técnico a las características socioculturales de los

grupos sujetos de formación.

2. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

CONCIENCIACIÒN/ Reflexión inicial

¿Cómo se ve usted frente a las demás personas?

¿Cuáles son sus características personales que fortalecen o debilitan su rol

como educador para salud?

¿Qué conceptos cree debe tener claros desarrollar actividades de educación

para la salud?

CONCEPTUALIZACIÓN

ACCIÓN INTERPRETATIVA

· Elabore un mapa conceptual donde demuestre su comprensión sobre

técnicas y ayudas educativas

· Elabore un cuadro comparativo donde indique la diferencia entre los

modelos educativos

· Realice un gráfico de un medio audiovisual o multimedial y describa

brevemente las técnicas básicas para su uso.

ACCIÓN ARGUMENTATIVA
· Lea el capitulo No 1 “Reflexiones sobre el aprendizaje y la enseñanza”
del libro Aprendiendo a Promover la Salud, reúnase con un compañero y
argumente sobre la reflexiones planteadas.

CONTEXTUALIZACIÓN

ACCIÓN PROPOSITIVA

· Elabore un programa de capacitación dirigido a la atención integral del

menor de 10 años o al adolescente.

· Elabore una ayuda educativa para desarrollar dicho programa.

· Desarrolle la actividad educativa programada con un grupo de madres o

adolescentes en su practica y con previa asesoría y presencia de su docente en
el desarrollo de la actividad.

AUTO Y COEVALUACIÓN

La matriz de evaluación le permitirá realizar un seguimiento de los procesos y

resultados de las actividades propuestas. En caso de diagnosticar algunas
deficiencias establezca un plan de mejoramiento.
3. BIBLIOGRAFÍA
· Werner, David. Aprendiendo a Promover la Salud. Fundación Hesperian
CEE. 1984

· OPS. Manual de técnicas para una estrategia de comunicación en salud.

Serie PALTEX para técnicos medios y auxiliares No 11 Washington 1985

· Durana Ines. Estrategias de enseñanza aprendizaje en la atención

primaria en salud. Washington 1982.

DOCUMENTOS DE CONSULTA

1. AYUDAS DIDÁCTICAS

Las ayudas didácticas son los medios materiales que facilitan la educación, el
uso de los medios materiales en la educación se fundamenta en el principio
psicológico de que los conocimientos se adquieren en forma más rápida y
duradera por medio de la percepción sensorial.

Kemp 1983 dice “Las ayudas educativas son los canales por los cuales se
presenta el contenido al estímulo de la atención”.

Se debe tener en cuenta que los medios audiovisuales carecen de un contenido

educativo propio y su solidez está determinada por el uso que de ellos se haga.
Por lo tanto se requiere de un facilitador que los haga verdaderamente
significativos y que oriente a los educandos a la comprensión de ellos.

Mc Koun y Roberts 1954 enuncian “Las ayudas educativas son dispositivos

suplementarios mediante los cuales el maestro, valiéndose de diversos
conductos sensoriales, contribuye a esclarecer, fijar y relacionar conceptos,
interpretaciones o apreciaciones exactas”.

Las ayudas educativas deben estar al servicio del proceso educativo, es decir,
deben relacionarse íntimamente con el proceso enseñanza aprendizaje y con
los objetivos pedagógicos.
Entre las ayudas educativas más utilizadas tenemos:

EL PIZARRÓN

El pizarrón es uno de los materiales más antiguos usados en la educación.

Cualquier tema, del más simple al más complejo, puede ser explicado con esta
ayuda.

Consiste en una superficie sólida, lisa, en su mayoría son hechos de madera

cubierta de pintura verde, aunque existen unos más modernos de acrílico.

Utilización:

· Se debe ubicar en un sitio visible, evitando reflejos

· Ubicar en una distancia dos mayor que el ancho del mismo, La parte
inferior del pizarrón debe ubicarse a la altura de los ojos de los alumnos
estando estos sentados.

· La letra que se utiliza debe ser clara y grande.

· Escribir de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo.

· No mezcle muchos temas.

· Escriba solamente las ideas principales de manera completa, no utilizar

abreviaturas

· No utilice muchos colores de tiza o marcador borrable.

· Borre de arriba hacia abajo.

· Borre siempre al término de la actividad.

Ventajas:

· Son económicos

· Siempre están listos y disponibles.

· Permiten la participación del educando

· Es de fácil uso

· Mantiene la atención de los participantes

PAPELÓGRAFO

Es de las ayudas audiovisuales más empleadas en el aula y en las

presentaciones con la comunidad.

El papelógrafo u hojas que rotan, consiste en una secuencia de cuadros,

esquemas, frases, dibujos o la combinación de estos, unidos en la parte
superior, de modo que al dar la vuelta a una hoja permite ver la siguiente.

Permite presentar un tema general en etapas didácticas.

Las hojas pueden ser blancas, de colores, de papel periódico o cartulina.

Utilización:

· Sirve de guía al expositor, para tener una secuencia lógica del tema.

· Puede prepararse con anticipación, o agregar información durante la

exposición misma.

· Da agilidad a la exposición, ya que permite acceso rápido a la

información por medio de las hojas intercambiables.

· Durante la exposición se puede regresar a aspectos ya vistos.

· Permite enfatizar en puntos clave.

· Permite el uso de colorido y dibujos, lo que ayuda a concentrar al

auditorio, clarifica ideas y enfatiza.

Cómo se prepara la cartelera?

· Planee cada hoja en una hoja borrador inicialmente.

· Sea conciso en lo que anota en cada hoja, escriba solo los puntos clave y
desarróllelos verbalmente, utilice 100 caracteres en cada hoja.

· En cada hoja debe colocar sólo una idea básica, y que el texto no lleve
más de 6 a 8 líneas.

· El tamaño de la letra no debe ser inferior a tres centímetros cuando el

auditorio es muy grande, usar diferentes tipos de letras.

· No utilice más de tres colores por hoja, cuando utiliza solo palabras,
prefiera colores fuertes, no utilice colores fosforescentes o pastel, pues no se
distinguen desde lejos.

· Use dibujos sencillos, en lo posible acordes a la cultura de la comunidad

a la cual va dirigida la exposición.

· Es conveniente en la primera hoja colocar los puntos generales que se

van a tratar.

Ventajas

· Es barato y no requiere tecnificación.

· Se puede transportar fácilmente, es flexible.

· No requiere ambiente especial (cables, conexiones).

· Puede ser usado en grupos grandes o pequeños.

Desventajas

· No se puede borrar si se comete error.

· No permite colocar dibujos muy elaborados y complejos.

ACETATO

Es una lámina de 21x16, sobre la cual se dibuja o se escribe un texto, para su

presentación se requiere de un retroproyector Como ayuda didáctica, este
medio ha sido muy utilizado, pues permite un continuo contacto del expositor
con el auditorio.
Tanto el material como el aparato son de fácil uso.

Elaboración:

Se pueden crear transparencias de variadas maneras, se puede escribir o

dibujar directamente sobre ellas, con lápices de cera o marcadores especiales,
se pueden crear palabras o imágenes con la computadora e imprimirlas
directamente en transparencias, o puede fotocopiar en fotocopiadora imágenes
y letras que han sido impresas en un papel.

Una buena transparencia o acetato contiene una idea o un grupo de ideas

relacionadas cercanamente; alguna identificación visual si es apropiado.

Se deben tener en cuenta ciertas precauciones en la composición de letreros e

ilustraciones, así, como el tipo y tamaño de letra.

· No colocar más de 15 a 17 líneas de palabras en cada hoja de acetato,

espaciarlas unas de otras de manera uniforme.

· La variedad de las letras facilita la lectura y hace más atractiva la

proyección. Igualmente las palabras subrayadas o entre comillas le dan mayor
énfasis. Su tamaño dependerá del tamaño del auditorio y de la cantidad de
público.

· La letra debe tener un cuarto de pulgada de alto y en negrita.

Ventajas:

· Pueden presentar la información en secuencia progresiva.

· Fácil de usar.

· Los participantes pueden tomar nota.

· Se pueden crear rápidamente aún durante la presentación.

· Durante la presentación se puede modificar la información.

Desventajas:

· Requieren de equipo especial.

· El presentador debe tener habilidad para la preparación del material que

se va a usar.

· El costo de los acetatos es un poco alto

Utilización:

Si se usa apropiadamente, esta ayuda puede ayudar a crear un ambiente de

aprendizaje activo.

· Es necesario controlar la dosis de presentación de la información,

cubriendo el acetato con una hoja o cartón y luego descubrir de uno a uno los
datos en el momento de discutirlos.

· Al presentar varias trasparencias, es necesario apagar el retoproyector

para cambiar el acetato que se presentó por el que sigue, y así, no distraer al
público con los dedos del expositor cuando se proyectan en la pantalla.

LA CARTELERA

Es un armazón para fijar y exhibir anuncios y otros materiales, con el objeto de

transmisor mensajes a un público. Los anuncios pueden presentarse como
carteles.

La cartelera puede orientar el interés del usuario hacia aspectos determinados

o presentar el desarrollo de un tema.

Elaboración:

La carteleras se pueden realizar de acuerdo a las posibilidades existentes, con

materiales rústicos o materiales de fácil consecución , aunque se puede invertir
en materiales finos y buscar la ayuda de expertos para su elaboración.. Existen
varios tipos de material: el corcho, la corteza de árbol ancho, el icopor, cartón
etc..

Las carteleras mas convencionales son las rectangulares, pero también las hay
cuadradas, triangulares y circulares.

Para una cartelera dirigida a un público rural el tamaño recomendable es de

110x70 cm, pero en general las carteleras deben hacerse tan grandes como se
requieran y de acuerdo con el espacio disponible y la iluminación del lugar

Recomendaciones:

· El fondo de la cartelera debe ser de color pastel, pero no muy claro para
que no se ensucie con el uso.

· El tamaño de la cartelera debe ser acorde al sitio donde será ubicad, y al

grupo que la leerá.

· El mensaje debe tener un propósito definido, con una idea central, y

estar relacionado con los intereses de las personas a quien va dirigida.

· Debe haber más cantidad de dibujos que de texto, para no hacerla muy
monótona.

· La letra debe ser sencilla, de trazos gruesos y de buen tamaño, se debe

dejar un espacio suficiente entre renglones para facilitar su lectura.

· El texto, además, debe ser corto, debe sobresalir, y llevar palabras de

uso común.

· Una cartelera para ser interesante requiere ser renovada con frecuencia,
esta frecuencia es relativa y depende de las condiciones locales.

PLEGABLES

Es un medio de comunicación ágil y personalizado, que permite brindar

información generalizada sobre un tema específico y donde prevalece la
información escrita acompañada de gráficas o dibujos necesarios para
promover un objetivo sobre el público de manera didáctica y rápida.

Se usa para la promoción de productos específicos, resumir información de

manera ágil y concreta, se puede usar como guía de una exposición.

Recomendaciones:

· Utilizar en una población específica.

· El tema a utilizar debe ser versátil y de fácil comprensión.

· El propósito debe ser concreto y convincente.

· El tamaño adecuado debe ser de 16X20 cm, no debe poseer más de tres
pliegues.
Ventajas

· Es de bajo costo

· Es de fácil manipulación

· Permite individualidad

· Atrae y mantiene la atención

· Esta siempre listo

Desventajas

· No se puede borrar si se comete un error.

· Por su sencillez no permite presentar dibujos o fotografías muy

elaboradas o complejas.

CARTEL

El cartel tiene como fin la promoción o venta de ideas, productos o servicios.

Deberá entonces ser llamativo, ofreciendo contenidos que fije el recuerdo de lo
anunciado y que incite a la acción.
El cartel es un medio de comunicación complejo por medio del cual se dialoga,
sugiere y estimula una idea y se estimula un acción.

El cártel debe cumplir una serie de requisitos de carácter técnico para llamar la
atención, ser comprensible y persuasivo.

Es importante usar colores vivos y colores planos, debe existir contraste para
que se facilite la lectura de los textos.

La siguiente es un a lista de colores que contrastan:

· Negro sobre blanco

· Negro sobre amarillo

· Rojo sobre blanco

· Blanco sobre negro

· Amarillo sobre negro

· Azul sobre blanco

· Blanco sobre azul

· Blanco sobre rojo

· Negro sobre rojo

· Rojo sobre negro

Componentes de un cartel:

· Parte gráfica: La imagen debe traducir el mensaje, en muchos casos el

mismo texto es la imagen del cartel

· Títulos o rótulos: Deberá llevar la imagen en forma escrita. Se ordenan

en rótulos de entrada, frase de combate o slogan, Marcas o símbolos.

Elaboración:

· Se debe hacer un boceto, sobre la idea presentada.

· Establecer la situación del rotulo o titulo y de los subtítulos.

· Determinar el tipo de letra a utilizar.

· Utilizar pocas palabras, recomiendan no pasar de ocho (8).

· Las frases cortas son más entendibles.

· El espacio entre las palabras, estas no pueden estar muy unidas ni muy
separadas.

· El texto debe actuar como complemento de la parte visual.

EL ALTOPARLANTE

El altoparlante mas que una ayuda educativa es un medio de comunicación

que se utiliza para grupos y multitudes. Puede combinarse con la entrega de
material escrito como volantes o plegables.

Consiste en un sistema de parlantes fijos o en un vehículo

Usos:

· Anuncio de actividades que están a punto de comenzar y donde se

requiere la participación del público, por ejemplo, inicio de asambleas o
actividades deportivas.

· Anuncio de la llegada de un servicio no disponible en forma regular

· Anuncio de la disponibilidad de un servicio que requiera la participación

de la comunidad, por ejemplo, una jornada de vacunación.

· Advertencia de peligros o riesgos existentes, sobre los que se desea

atraer la atención de la comunidad, por ejemplo, presencia de perros rabiosos
o amenaza de deslizamientos.

· Instrucciones sobre programas que requerirán contacto con la

población, por ejemplo, trabajo de encuestadores.

· Los mensajes deben ser cortos y de fácil comprensión.

Ventajas:

· Llama la atención, despierta el interés.

· Llega a un gran número de personas, directamente en los lugares que

habitan o trabajan.

Desventajas:

· Es un medio informativo más que educativo.

· Es de gran movilidad y rapidez, lo que dificulta algunas veces que llegue
a las personas cuando estas no están en el lugar.

Bibliografía

· OPS. Comunicación social para la educación en salud animal. Volumen I

· OPS. Serie PALTEX. Manual de técnicas para una estrategia de

comunicación en salud. No 11

· Newstrom. Jhon. 100 ejercicios para Dinámicas de grupos.

2. TECNICAS EDUCATIVAS

Estrategias de comunicación en salud

LA CHARLA

La charla es una técnica utilizada para dirigirnos a otras personas, cuyo

objetivo principal es dar a conocer las ideas, proyectos análisis y otras
informaciones.

Para que exista una charla deben haber dos o más personas que estén
interesadas en el tema, también puede ser definida como una conferencia en
la cual existen expositores y audiencia.

La información se presenta de manera formal y directa, para estimular al grupo

hacia la comprensión y conocimiento de un tema.

Los expositores deben tener dominio del tema, ir preparados para cualquier
pregunta de la audiencia, además, tener material didáctico y de ayuda que le
sirva para apoyarse.
La charla se compone de un tema principal, idea principal y subtemas,
derivados de las preguntas que tienen tanto el expositor como las personas de
la audiencia.

El tema de la charla no debe contener términos demasiado complicados para la

audiencia, se debe permitir la participación del público, ya que si no existiera
esto, la charla estaría en una monotonía la cual impediría que tuviera éxito.

Características del orientador de la charla:

· Promueve el saber, enseña a aprender

· Crea la responsabilidad

· Enseña a tomar decisiones

· Escucha y hace hablar

· Utiliza técnicas de grupo

· Evalúa junto con el grupo

· Trabaja con el grupo

· Estimula orienta y tranquiliza

El ambiente físico en que se desarrolla la charla, debe contribuir a la

participación, espontaneidad, y cooperación de todos los miembros. El
orientador no solo debe estar atento a los contenidos sino a lo que sucede en
el grupo, roles que desempeñan los miembros, reacciones, tensiones,
inhibiciones, ansiedad, manera de enfocar los problemas.

Técnica de grupo para el desarrollo de las charlas:

Las investigaciones realizadas en el campo de la pedagogía y de la técnica de

manejo grupal han permitido establecer un conjunto de normas prácticas o
conocimientos aplicados, útiles para perfeccionar y facilitar la acción con los
grupos.

Para la elección de la técnica, se debe tener los siguientes recomendaciones:

· Las técnicas de grupo no son recetas que se pueden seguir

técnicamente

· Antes de utilizar una técnica de grupo es indispensable conocer su

estructura, su dinámica, sus posibilidades y riesgos.

· La experiencia permitirá realizar adaptaciones y cambios de acuerdo a

las circunstancias.

· Quienes conforman un grupo, deben saber que se propone el expositor

al utilizar una técnica.

Finalidad de las técnicas grupales:

· Crear un clima efectivo o propicio para el proceso del aprendizaje.

· Desarrollar en los miembros del grupo la capacidad de pensar, de

discutir, de comprender, decidir y comprometerse en función del grupo.

· Desarrollar la capacidad para cooperar, la responsabilidad, creatividad y

seguridad.

· Desarrollar el sentimiento de “nosotros” mediante una actitud positiva

de interacción humana.

Tipos de técnicas grupales:

· El torbellino de ideas

· Discusión en grupo

· Las dinámicas

· El sociodrama

· El juego

· Estudio de casos

· El desempeño de roles

· El día de campo

· La visita

· El contacto

TORBELLINO DE IDEAS:

El torbellino de ideas es una forma de trabajo en grupo, generalmente poco

numeroso, en la que los participantes deben proporcionar ideas en forma
rápida y sin discusión sobre un tema dado. También se le denomina lluvia de
ideas o ideas en tempestad.
Los participantes se organizan en un grupo y se les pide a cada uno que
exprese lo que piensa verbalmente y el moderador o el relator, anota las ideas
expuestas. En otros casos se le pide al participante que anote las ideas en un
papel, el cual luego se lee en grupo.

Ventajas:

· Permite que cada uno de los participantes expresen sus ideas.

· Permite superar discusiones interminables.

· Estimula la participación de todos.

· Se generan gran multitud de ideas.

Desventajas:

· Requiere de gran destreza por parte del coordinador, quien debe

explicitar muy bien el propósito y funcionamiento del ejercicio y mantener
control de su desarrollo.

· No sirve parta el empleo en grupos numerosos.

· Requiere del coordinador una actitud directiva casi autoritaria.

· No es apropiada para usar en grupos de bajo nivel de alfabetización, por

lo menos que sepan leer y escribir con soltura para que puedan participar de la
actividad.

Sugerencias:

· Asegurarse que los participantes entiendan el propósito de la técnica.

· Demuestre aprecio por todas las ideas.

· Úsela en combinación con otras técnicas más participativas.

· No sobrepasar en tiempo más de dos minutos

DISCUSIÓN EN GRUPO

La técnica de discusión en grupo consiste en reunir uno o más grupos, entre 8

y 15 personas, para intercambiar, compartir y confrontar ideas y experiencias.
Por lo general el grupo de discusión es conducido por un líder que facilita la
participación de todos los miembros y mantiene el orden y enfoque del tema
en discusión.

Usos:

· Informarse de las creencias y prácticas tradicionales de la comunidad.

· Analizar un problema y decidir un plan de acción.

· Expandir la información entregada en la actividad educativa.

· Aumentar la comprensión de un programa.

· Facilitar la comprensión y resolución de conflictos.

Ventajas:

· Permite la presentación y análisis de ideas.

· Permite la expresión de dudas.

· Existe retroalimentación inmediata de los participantes.

· Existe la oportunidad de que los participantes reaccionen en forma

inmediata a la información recibida.

· Son un instrumento para el desarrollo de actitudes positivas en la

relación interpersonal

· Estimula la toma de decisiones en forma colectiva y democrática.

Desventajas:

· Se puede caer fácilmente en digresiones y perderse el hilo de la

discusión.

· El impacto se reduce al pequeño grupo que participa en la discusión.

· Existe el riesgo de que algún participante asuma un a actitud violenta.

· Puede existir monopolización del grupo por parte de algunos

participantes, dejando por fuera de el ala mayoría.

Sugerencias:

· No use la discusión como sustituto de la enseñanza, sino como

complemento de esta.

· Definir el propósito de la discusión.

· Preparar las preguntas que estimulen o provoquen la discusión.

· Utilizar algunas preguntas al inicio y dejar otras para el final de la

discusión.

· Conocer la audiencia para poder prever algunas discusiones.

LAS DINÁMICAS:

Son elementos que forman parte del proceso de una experiencia de

aprendizaje, las dinámicas en sí mismas son suficientes para captar la
atención adicional hacia un tema especifico en el cual se insiste y, con ello, lo
refuerza.

Las dinámicas refuerzan la adquisición de conocimientos y actitudes, si se

utilizan adecuadamente con un ejercicio idóneo.
Las dinámicas tienen por objetivo romper el hielo, involucrar a los participantes
en las diferentes actividades, sirven para ilustrar una presentación, y por
último, se utilizan para culminar la sesiones.

Ventajas:

· Son breves

· Son poco costosas

· Implican la participación personal de cada uno de los que intervienen.

· No deben implicar riesgo

· Son adaptables

· Tienen un solo enfoque

Desventajas:

· Los instructores sin experiencia o inseguros pueden utilizarlas para

hacer tiempo, para impresionar a los alumnos, o para menospreciarlos.

· Puedes desviar las intenciones de un programa cuando se convierten en

punto focal del proceso de aprendizaje.

· Algunos ejercicios pueden ser complicados.

· Algunos ejercicios pueden ser degradantes y desgastantes para los

participantes.

EL SOCIODRAMA:

Un sociodrama es una técnica grupal, que permite la integración de todas las

personas, se necesita que cada individuo se sientan actores del tema.

Los objetivos del sociodrama son:

· Ayudar a estudiar o comunicar un problema, desarrollar la sensibilidad
en problemas vitales.

· Concienciar sobre actitudes positivas o negativas, realizando

explícitamente algunas de ellas, con la evaluación posterior de los demás, sirve
para conocer sus propias actitudes.

Pasos:

· Instructivo del coordinador: “Explica que se representarán dos

situaciones de la vida real. Y al final cuestionaran lo representado”.

· Antes de hacer la dinámica el coordinador reúne a algunos participantes

y les indica que van a representar una escena de la vida real.

· Preparación del sociodrama: Se distribuyen los personajes, se define el

contenido de la representación, se realizan los ensayos.

· Se presentan las dos escenas, durante 10 minutos cada una.

· Trabajo grupal: se discute sobre la realidad de la escena, consecuencia

de los comportamientos escenificados para la vida personal, familiar y
comunitaria.

· Evaluación de la dinámica: Cada grupo evalúa su trabajo, dialogan sobre

el objetivo de la dinámica y su utilidad

DESEMPEÑO DE ROLES

Es una modalidad de dramatización, no se usa libretos, ni se prepara la

interpretación.

El problema a exponer puede ser de relaciones humanas, o exploración de

soluciones o estudio de manejo de problemas o situaciones.

Termina con una discusión general. Existen interpretes y observadores o bien

todos pueden ser interpretes y existir un solo observador.

Procedimiento:

Actividades previas:

· Explicar claramente los papeles que se interpretarán.

· Solicitar a los participantes que elijan el observador u observadores.

· Dar a los participantes un corto tiempo para que piensen en el papel que
deberán asumir.

Desarrollo

· El guía o conductor deberá dejar que la escena se desarrolle libremente.

· Cortar la escena cuando se cumplan los objetivos.

· Comenzar después la discusión.

Ventajas

· Proporcionar la oportunidad de ampliar la percepción y comprensión al

ponerse en lugar de otro.

· Permite explotar posibles soluciones sin los peligros de la situación real.

· Es motivante y emotivo

Desventajas

· Algunos individuos son demasiado rígidos para adaptarse a otros roles.

· Puede invadir los sentimientos o problemas personales del individuo

EL JUEGO

Es una acción que nos sirve para recrearnos y divertirnos, y muchas veces lo
utilizamos como un método para el aprendizaje porque permite el
conocimiento, y el aprendizaje.

A veces lo utilizamos como un método para el aprendizaje porque permite el

conocimiento, ya aprendizaje. Es muy importante que no se pierda el carácter
divertido del juego. En su elaboración se debe tener en cuenta que es más
importante un juego que induzca a pensar, a tomar decisiones rápidas, a
compartir el saber hacer de la comunidad. Res decir, que parta de preguntas,
que no este diseñado para que las personas aprendan de memoria una serie
de comportamientos, sin la oportunidad de discutir como lo pondrían en
práctica.

Ventajas:

· Permite relacionarse espontáneamente con la realidad.

· Permite también relacionarse con otras personas sin temor.

· El juego trasforma simbólicamente la realidad.

· Permite el entrenamiento.

· Además, hace mas agradable el proceso enseñanza.

Limitaciones:

· Algunos contenidos pueden quedar sin discutir.

· Muchos adultos tienen resistencia inicial.

· El personal profesional puede subestimar las bondades de esta técnica.

En el trabajo con la comunidad resulta más productivo que ella misma elabore
los juegos, para así compartir sus conocimientos con las demás personas

ESTUDIO DE CASOS

Esta comprobado que la educación activa es la única eficiente, que la mente

graba y utiliza lo que grabo solucionando su situación concreta, la técnica de
estudio de casos satisface en alto grado estas aspiraciones.

Consiste, en el estudio común, por parte de un grupo de formación de una

situación humana concreta con sus detalles reales.

El método de casos se recomienda para formar alumnos en el modo de

estudiar los problemas humanos, las causas que los produjeron; los hechos
comprenden situaciones y por esto se deben encontrar soluciones válidas y
aceptables. Este método puede aplicarse igualmente presentando un caso ya
resuelto y sus características.

Un caso, es la descripción de un problema y de una situación humana, que

surge en un ambiente determinado y en un momento dado. Es la identificación
precisa y definida de todos loa aspectos típicos de dicha situación, y como tal
comprende todos los detalles que le son propios, sean de los sujetos activos o
del objeto de la situación misma.

Objetivos:

· Estudiar analítica y exhaustivamente una situación problema.}

· Poner soluciones diferentes para la problemática planteada y buscar
ampliaciones para la vida práctica.

Ventajas:

· Permite hacer una aplicación práctica de los conocimientos adquiridos

durante un curso

· Cada uno de los participantes puede aportar una solución diferente de

acuerdo con sus ideas, experiencias, sentimientos y motivaciones

· Favorece el desarrollo de la capacidad de diagnóstico y de toma de

decisiones.

· Desarrolla la flexibilidad y la creatividad

Etapas de desarrollo

· Fase preliminar: Consiste en el conocimiento del caso por parte de los

miembros del grupo.

· Segunda fase: Manifestación de opiniones, juicios o interpretaciones del

caso, se buscara que cada participante manifieste su opinión.

· Tercera fase: Estudio de los hechos más significativos hasta dejar en

claro la situación, esta búsqueda común del sentido de los hechos permite a
los participantes enterarse de la situación analizada. Después de esta fase el
grupo puede elaborar los resultados de la situación y abordar las fases de
decisiones.

· Cuarta fase: Formulación de los conceptos operativos o principios de

acción concreta. Que se puede concluir del análisis de caso que se pueda
aplicar en otras situaciones reales, es plantear una “moraleja práctica” del
caso..

En conclusión, las operaciones que deben desarrollar los participantes con el

caso son:

· Determinar preguntas claves para comprender el caso.

· Hacer un diagnostico de comprensión en su dimensión total.

· Determinar las posibles salidas y consecuencias.

· Procurar el consenso frente a las decisiones.

· Formular principios generales válidos para situaciones análogas.

Papel del orientador del grupo:

· Deberá conocer y haber experimentado el procedimiento.

· No imponer sus puntos de vista.

· No parcializarse con otras opiniones.

· Deberá distribuir la participación.

· Hacer conocer del grupo las diferentes fases.

· Regular el tiempo.

· Realizar síntesis parciales y finales.

EL CONTACTO

Es un método no planificado que ocurre en situaciones imprevistas y en

diferentes locales, ya sea en la sede, en la oficina o en el campo. El público que
se atiende es bastante diverso.

Recomendaciones:

· En el contacto se debe mostrar interés por la persona con la cual se

habla, para que ésta lo escuche con atención, sugiriendo, presentando ideas,
influenciando las actitudes y estimulando los pensamientos.

· Sirve para preparar acciones de actividades ya planeadas

· Transmite información rápida

Tipos de contacto:

· En la oficina:

Se debe determinar las causas que motivaron a la visita de la persona (poca

información, la persona considera que necesita mayor información, que sus
pensamientos o ideas están confusos).

La persona que busca el contacto debe asumir responsabilidades, decidir,

pensar y tomar decisiones.

Al educador o comunicador le corresponde:

- Convencer al que lo visita que el problema existente es importante para

ambos.

- Ayudarlo a descubrir sus necesidades de información.

- Convencerlo de que es capaz de resolver el problema.

- Ayudarlo a diagnosticar el problema.

- Ayudarlo a descubrir las causas y buscar las soluciones.

Cuando la persona que recibió la información se retira:

- Debe sentir que fue comprendido como agente de cambio

- Que tuvo oportunidad de expresar lo que deseaba.

- Que conquistó la confianza del educador o comunicador

· Contactos fuera de la oficina:

Puede ser en el campo, cuando el educador solicita la información a personas

involucradas en su trabajo

· La visita domiciliaria

La visita es un método realizado en la sede o en el campo, que implica

acciones planificadas del visitador, para transferir informaciones relacionadas
con la ejecución de su programa.

El visitador ejerce una influencia directa y personal hacia un público definido,

llevando información adecuada para situaciones especificas y particulares.

La visita hace posible conocer mejor las características del trabajo de la

comunidad.

Las visitas deben ser planeadas y objetivas para que aquellos que las necesitan
puedan asimilar las informaciones sin distorsiones.

Objetivos

· Enseñar y mejorar nuevas técnicas y prácticas

· Obtener la cooperación del público receptor para lograr los objetivos de

un programa.

· Conocer el entorno familiar y comunitario

Tipos de visita

· Visita técnica: Es aquella en la cual la población es visitada con el

objetivo de recibir orientación técnica sobre determinado asunto.

· Visita Práctica: Es la visita mediante la cual el visitador ejerce influencia

hacia una persona, con la presencia o no de otra para la transmisión de un
conocimiento y desarrollo de habilidades enseñando a hacer haciendo.

· Visita de estímulo: Es aquella visita en la que el visitador procura la

participación de personas en el desarrollo de determinado programa:
Desarrollo

· Organización: Al organizar la visita se debe considerar:

- La conveniencia de utilización del método, en relación con los demás.

- Determinar los objetivos que se quieren alcanzar.

- Poseer información sobre la persona que se va a visitar.

- Hacer un listado del material necesario para el buen desarrollo de la

visita.

- Programar las visitas en un solo viaje al campo para realizar varias

visitas a diversas personas.

- Dividir las visitas entre los diversos grupos económicos y sociales.

· Preparación: Al preparar una visita de debe:

- Determinar los objetivos que se desean alcanzar.

- Los objetivos deben ser adecuados a los planteamientos del programa.

- Trazar un itinerario de las visitas que se realizaran en el día, semana,

mes, dividiendo al público por comunidad, líneas, carreteras o transportadores.

- Revisar las visitas anteriores.

- Estudiar material impreso que será distribuido.

- Determinar las formas más adecuadas para alcanzar la aceptación de las

informaciones.

- Prever el tiempo que se requerirá para cada visita.

· Realización de la visita: Durante la visita:

- Usar sus habilidades de educador para estimular y no para dirigir el

pensamiento de la persona o personas visitadas.

- En el caso de ser la primera visita es necesario que el visitador se

presente cordialmente, indicando el objetivo de su visita y la naturaleza de su
trabajo.

- El visitador se debe mostrar interesado po9r lo que la persona está

haciendo en ese momento, conduciéndola hacia el objetivo de la visita

- No olvidar el objetivo de la visita.

- Utilizar siempre un trato cortés y amable, sabiendo oír con atención.

- Observar al visitado cuando este hable.

- Al conocer el problema, hay que procurar discutir las soluciones y las
probables consecuencias de éstas.

- Después de llegar a un decisión, procurar verificar qué tipo de

compromiso de ha adquirido con el visitado.

- Cuando el visitado acepta una decisión, pero no está muy convencido en

tomarla, se debe idear algo que aumente la motivación, por ejemplo la
participación en una reunión.

- Realizar la entrega de material impreso.

Ventajas:

· Muy útil en la introducción de nuevas técnicas y prácticas.

· Permite la información en el propio medio laboral.

· Tiene un influencia indirecta debido a que los conocimientos aprendidos

durante la visita pueden ser transmitidos a su comunidad.

· Es el método más apropiado para conseguir cooperación y participación.

Desventajas:

· Costo relativamente alto con relación a otros métodos.

· Demanda de mucho tiempo, limitando el logro.

· Descontento entre las personas que no alcanzaron a visitarse.

· Puede producirse concentración de visitas, cuando estas no se realizan a

tiempo.

DÍA DE CAMPO

Es un auxilio para reducir el tiempo de adopción de nuevas tecnologías.

Involucra una o dos actividades de un programa. Se presta para la divulgación
de las actividades que se van a desarrollar en el programa.

Objetivos:
· Dar información sobre la aplicación y resultado de las prácticas.

· Mostrar los efectos de una práctica mediante la demostración de

resultados.

· Enseñar prácticas mediante demostraciones.

· Dar información sobre actividades desarrolladas por el sector o por otros

servicios del sector público o privado.

· Promover actitudes favorables para el desarrollo de actividades

comunitarias.

· Conocer opiniones sobre las prácticas realizadas.

Desarrollo:

· Planificación: Hay que prever todas las situaciones o problemas que se

puedan presentar, y conseguir los recursos financieros necesarios.

Para planear el día de campo es necesario:

Seleccionar el tema.

Reunir a los líderes.

Escoger la localidad, en lo posible un lugar abierto

Elaborar el programa

Realizar la divulgación del evento.

Preparar el material.

Seleccionar al personal que participará en el programa.

Reunión con el personal para realizar la planeación de las actividades a

desarrollar y distribuir responsabilidades.

· Ejecución:

El personal técnico debe ser el primero en llegar, en lo posible con una hora de
anticipación.

Procurar un ambiente festivo donde todos puedan participar.

Asumir cada uno las responsabilidades asignadas.

Distribuir los materiales impresos.

Observar críticamente las actividades que se desarrollan.

Responder ante cualquier inquietud de la comunidad.

Dar solución a los problemas que se puedan presentar.

Evaluar las actividades que se desarrollaron durante el día, dándole principal
participación a la comunidad.

Si se hace evaluación escrita, sistematizarla anexándola al programa.

Evaluación: Los resultados del día de campo no se observaran a corto plazo,

pero se podrán utilizar visitas y reuniones para corroborar la eficacia de esta
actividad. Así mismo, la entrega de informes servirá de seguimiento y
verificación.

Bibliografía

· OPS. Comunicación social para la educación en salud animal. Volumen I

· OPS. Serie PALTEX. Manual de técnicas para una estrategia de

comunicación en salud. No 11

· Newstrom. Jhon. 100 ejercicios para Dinámicas de grupos.

3. MATRIZ PEDAGÓGICA

Objetivos para el planeamiento

La matriz pedagógica es un instrumento de planeación de la actividad

educativa.

En ella se diferencian las siguientes fases metodológicas:

· ¿Cómo pienso yo y como piensan mis compañeros?

· Ampliemos nuestra realidad.

· Pensemos a través de las cosas y hagamos una experiencia.

Se basa en los principios del aprendizaje significativo, reconoce los
aprendizajes previos de los sujetos en formación. Las fases en si mismas,
permiten que el comunicador en salud pueda utilizar estrategias pedagógicas
participativas, como el trabajo por grupos y el aprendizaje colaborativo, la
lúdica, que facilitan la construcción conjunta de conocimientos.

Un aspecto importante a tener en cuenta al desarrollar la matriz es que su

construcción exige por parte del comunicador en salud asumir un pensamiento
integral; es por esto que se deben incluir aspectos como la caracterización de
la población sujeto de la formación (edad, generó, nivel de formación, clase
socioeconómica, oficio, cultura, entre otros), el nivel de aprendizaje que se
desea alcanzar, y la realidad del contexto social.

Las fases planeadas deben articularse en el momento de la ejecución del acto

pedagógico, para lo cual, lo que expresan los participantes en la primera fase
se debe tener en cuenta en la fase de ampliación de la realidad, y la fase de
evaluación articular los conocimientos previos del sujeto con los conocimientos
nuevos adquiridos, y el objetivo y nivel de aprendizaje que se desean lograr.

Así mismo, la matriz permite la previsión de los materiales y recursos

necesarios para el desarrollo del acto pedagógico, facilitando su desarrollo
armónico

La sistematización de la información, se convierte en un componente de gran

importancia, ya que por un lado permite que la experiencia pueda recolectarse
y utilizarse en la evaluación del acto pedagógico, toda esa memoria puede ser
utilizada en otros eventos, y puede servir de base para procesos de
investigación.

Ya para terminar, la matriz pedagógica debe interpretarse como una

herramienta donde el comunicador en salud evidencia su actitud como
educador.

Elaborado por:

María Helena Tamayo Bustamante

4. COMUNICACIÓN EN SALUD
Aprendiendo a promover la salud, Autor. David Werner.

Luego de haber visto en el anterior capitulo como el liderazgo permite

conseguir el acercamiento con el equipo de salud y la población; y además
corno la motivación fortalece nuestro trabajo, ahora vamos a ver como la
Comunicación nos ayuda a formar un adecuado liderazgo, nos acerca más a la
población y nos permite desarrollar actividades preventivo promocionales de
salud de manera más adecuada.

Los programas diseñados hasta hoy con el fin de promover cambios en las
conductas de salud e incentivar a la detección precoz y el tratamiento
oportuno de enfermedades, siguen demostrando que la comunicación puede
ser efectiva con el fin de prevenir el riesgo de muchas enfermedades. Sin
embargo a la práctica encontramos que la información que se da a la población
es compleja, técnica y corre el riesgo de desorientar.

Todo esto tiene una explicación debido a que la formación profesional

universitaria del profesional de salud esta basada en aspectos médicos,
asistenciales y con énfasis en lo curativo y muy pocos contenidos en el área de
tipo social como la comunicación. Sin embargo en la práctica nos encontramos
que gran parte de nuestras actividades requieren de habilidades de
comunicación que es útil para relacionarnos con los pobladores, con los líderes,
con los pacientes y en conclusión con la comunidad. Comunicarse con
eficiencia sobre el tema de salud constituye para muchos una tarea difícil.

Por tal motivo el presente capitulo pretende ofrecer conocimientos

indispensables sobre comunicación en salud con el fin de que los profesionales
de salud puedan comunicarse adecuadamente con el medio que lo rodea.

"Rosita es una enfermera que esta haciendo su SERUMS en un poblado rural de

la selva. Por ser la única enfermera del establecimiento de salud es designada
a participar en una charla sobre diarreas a madres de la comunidad; al termino
de la charla las mamás manifiestan que entendieron muy poco de la charla por
que la enfermera "les hablo con palabras muy complicadas".

El responsable de un establecimiento de salud de la periferia muy preocupado

comenta:
Hemos realizado varios cursos para los promotores de salud este año, sin
embargo observamos que ellos siguen cometiendo los mismos errores; el se
pregunta donde está la falla?; en los promotores? o en los profesionales?

Va una mamá al Establecimiento de salud; a la consulta le refiere al profesional

que su niño "no puede respirar por que tiene mucho catarro", entonces le
indica a la mamá que le de al niño un antihistamínico en jarabe para tomar y le
prepare solución salina para la nariz. A los tres días la mamá regresa,
manifestando que el niño sigue igual, el profesional se sorprende y al
preguntarle como le dio al niño el medicamento ella le responde " que la
solución salina se lo dio de tomar y las gotitas de jarabe se lo puso a la nariz".

Estas son situaciones extraídas del trabajo diario de los profesionales, que se
presentan en el ámbito individual con el paciente, en el trabajo de capacitación
con los grupos de trabajadores o agentes de salud y el trabajo preventivo con
la comunidad. Sin embargo vale indicar que a pesar de los elementos
insuficientes sobre comunicación, los profesionales han buscado sus propias
estrategias y se ha conseguido logros muy importantes, pero aún hace falta
reforzar algunos aspectos que ayude a mejorar la comunicación con la
comunidad y con el equipo de salud.

Comunicación en salud

Comunicación en salud, entre otras definiciones, podríamos optar por aquella

definida por los Técnicos y Auxiliares de enfermería de la región Loreto:

"Es compartir un mensaje de salud en un mismo lenguaje de sentimiento y

pensamiento con palabras claras, adecuadas y oportunas".

Roper William Director del Centro de Control y prevención de la Health

Communicatión " no difiere de la anterior definición al mencionar que:

"Comunicación en Salud es un proceso de formulación e intercambio de

mensajes entre dos o más personas cuya interpretación promueve la salud".

Teniendo en cuenta ambas definiciones podemos concluir que la comunicación

es fundamental para nuestro trabajo de Salud, y que no es exclusividad solo de
los periodistas y que cualquier profesional de salud puede ser un comunicador
en salud.

Elementos de comunicación

Los elementos que se debe tener en cuenta para transmitir un mensaje con
éxito son:

1. COMUNICADOR:

Es aquel que debe hablar con palabras claras y sencillas, en este caso también
puede ser el profesional de salud.

2. PERCEPTOR:
Es quien escucha, entiende y comprende un mensaje. Puede ser un poblador
analfabeto, indígena, con educación incompleta, un grupo de personas etc.

3. MENSAJE:

Es lo que se transmite a través de diversos medios de comunicación. Como

trabajadores de salud es uno de los elementos que debemos considerar que
llegue con claridad y sencillez a la población.

4. MEDIOS DE COMUNICACION:

Aquel medio que nos sirve para canalizar el mensaje.

Ejemplo:

a. Medios escritos o hablados: Rotafolio, spot de radio, un video etc.

b. Sonidos: El silbato, la música etc.

c. Los órganos de los sentidos son excelentes medios de comunicación que nos
van a ayudar en la comunicación con nuestros pacientes (olfato la palabra, la
audición, etc).

Aspectos a considerar en la realización de mensajes de salud:

1. LA RESPUESTA

Mediante la respuesta podemos saber si nuestros mensajes son entendidos por

la población. Estas respuestas pueden ser adecuadas o inadecuadas. Ejemplo:

ADECUADA

INADECUADA

2. LA REPETICION

Luego de dar un mensaje se debe repetir varias veces para que quien lo recibe:
Lo entienda, lo recuerde y lo ponga en práctica.

ENTIENDE

RECUERDE

LO PONGA EN PRACTICA

3. LA INTERRUPCION

Es una ocurrencia que hace que nuestro mensaje se vea interferido,

impidiendo que ¡a comunicación sea adecuada. Puede ser de tres tipos:

La Bulla

El ruido Mental

El Ruido Sentimental
Características de la comunicación en salud

Antes de iniciar cualquier actividad que requiera el uso de la comunicación se

debe considerar las siguientes características:

La vida y el lenguaje de la población.

Las creencias y costumbres de la población

El interés de parte de la población

Las experiencias vividas de la gente

La familia y el medio ambiente en que se relaciona la población.

La historia de la comunidad.

Muchas veces la vida o la muerte de un paciente esta en juego por una buena
o mala comunicación.

Pasos para una adecuada comunicación del personal de salud con el paciente

Para brindar una atención adecuada, de calidad y con calidez debemos

considerar los SIETE pasos en la Atención Integral de los pacientes:

1. PREGUNTAR al paciente

Es importante que preguntemos con paciencia y que incluyamos la pregunta:

¿Por qué cree que se ha enfermado? descubriendo la causa de la enfermedad.

2. EXAMINAR al paciente

Antes de examinar se debe explicar el porque de lo que se va hacer

respetando la intimidad del paciente y empleando nuestros sentidos
adecuadamente (tacto, vista, oído, olfato, la palabra).

3. ESCRIBIR el diagnóstico

De acuerdo a lo que el paciente le ha dicho y lo que ha encontrado al

examinar.

4. EXPLICAR el diagnóstico

Explicar al paciente lo que tiene en términos claros y sencillos (Cuál es su

enfermedad).

5. INDICAR el tratamiento

Explicar con paciencia y en forma clara el, tratamiento tanto del medicamento
y lo preventivo promocional:

· Dosis de medicamento

· Frecuencia y horario
· Vía del medicamento

· Medidas preventivas para que no vuelva a enfermarse y de como

controlar su enfermedad.

6. REGISTRAR

La actividad luego de haber realizado todos los pasos adecuadamente con el

paciente en la Hoja HIS- MIS

7. VISITAR

Para realizar captación o seguimiento a los pacientes y personas de la

comunidad.

Tomado de http://media.payson.tulane.edu

GLOSARIO

· RETROPROYECTOR: Aparato de proyección indirecta, que utiliza una

serie de espejos y lupas que permite ampliar y mostrar en una pantalla, detrás
del expositor las imágenes que él tiene ante sí, mientras se encuentra cara a
cara con los participantes.

· CARTELES: Hojas de papel con un mensaje y una ilustración simple

· COLORES VIVOS: Son el color rojo, azul, amarillo, naranja, verde

· COLORES PLANOS: Colores continuos, sin graduaciones de tono

· CONTRASTE: Posición de tonos opuestos

· RÓTULOS DE ENTRADA: proporcionan la información preliminar sobre el

producto o servicio

· FRASE DE COMBATE O SLOGAN: Plasma una idea clave en pocas

palabras

· MARCAS O SÍMBOLOS: Es la imagen que identifica la idea o el producto.

BIBLIOGRAFÍA

· OPS. Comunicación social para la educación en salud animal. Volumen I

· OPS. Serie PALTEX. Manual de técnicas para una estrategia de

comunicación en salud. No 11

· NEWSTROM. Jhon. 100 ejercicios para Dinámicas de grupos.

· WERNER. David. Aprendiendo a promover la salud. OPS.

 DIRECTORIO WEB

www.col.ops-oms.org/prevención/comunicación.asp

http://media.payson.tulane.edu.8006/spanish/aps/aps035/cho7.htlm.

GUIA DE APRENDIZAJE N° 8
INTERCAMBIAR CONOCIMIENTOS
ACTITUDES Y PRÁCTICAS PARA EL
CUIDADO DE LOS NIÑOS Y NIÑAS
MENORES DE 10 AÑOS

PRESENTACIÓN

Bienvenido a la Actividad de Enseñanza aprendizaje Evaluación Número 8

INTERCAMBIAR CONOCIMIENTOS ACTITUDES Y PRÁCTICAS PARA EL CUIDADO
DE LOS NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 10 AÑOS perteneciente a la Unidad de
Aprendizaje Atención integral al menor de diez años y al adolescente sano.

Las acciones de la estrategia Atención integral a las enfermedades prevalentes

en la infancia – AIEPI buscan garantizar la salud integral de los niños mediante
acciones de promoción y prevención en el hogar, para lo cual el Auxiliar de
enfermería deberá adquirir las competencias necesarias que le permitan
desempeñarse de manera optima en este campo.

Participando activamente en el desarrollo de esta actividad obtendrá los

componentes que le permitirán orientar a la familia en los derechos del
niño/niña, educar a la familia sobre los factores protectores de la salud de los
niños y niñas; y en general promover el la familia los cuidados a tener con los
niños para que puedan mantener una adecuada salud, en ella encontrara
diversos contenidos, guías de aprendizaje, entre otros elementos y
herramientas que conjuntamente con su interés y motivación ayudaran al logro
de su aprendizaje.

1. IDENTIFICACIÓN

UNIDAD DE APRENDIZAJE
Atención integral al menor de 10 años y al adolescente

ACTIVIDAD DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE EVALUACIÓN

Intercambiar conocimientos, actitudes y practicas para el cuidado de los niños

y niñas menores de 10 años

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

· Tiene en cuenta los deberes y derechos de los niños y niñas al

intercambiar los conocimientos actitudes y practicas

· Identifica las redes de apoyo social existentes en la comunidad

· Identifica los factores determinantes de la salud de los niños y niñas

· Aplica técnicas para fortalecer habilidades para vivir

· Promueve los conocimientos, actitudes y prácticas con la técnica

establecida

· Tiene en cuenta el esquema de vacunación vigente al valorar el estado

de vacunación

· Sigue la norma técnica para realizar el control del niño sano

· Respeta la cultura y valores de la familia y los niños y niñas

2. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

CONCIENCIACIÒN/ Reflexión inicial

¿ Cual es la importancia de intercambiar saberes con los cuidadores y7o con la

comunidad, sobre acciones de promoción y prevención para el cuidado de los
niños y niñas menores de 10 años?

Qué conceptos cree debe tener claros para intercambiar conocimientos,

actitudes y practicas para el cuidado de los niños y niñas menores de 10 años?

¿Qué técnicas para fortalecer las habilidades para vivir ha implementado usted
con si mismo o con grupos de la comunidad?

CONCEPTUALIZACIÓN

ACCIÓN INTERPRETATIVA

· Elabore un resumen de los deberes y derechos de los niños y niñas

· Elabore un cuadro comparativo donde describa las principales

conocimientos, actitudes y prácticas para el cuidado de los niños y niñas
menores de 10 años ( Prevención del maltrato infantil, crecimiento y desarrollo,
estimulación del niño, hábitos de higiene y nutrición, vacunación, entornos
saludables)
· Elabore un esquema de vacunación según Programa Ampliado de
Inmunización vigente para el país

· Elabore un mapa conceptual donde describa una técnica para promover

habilidades para vivir (Autoestima, comunicación asertiva, manejo de
conflictos, proactividad )

ACCIÓN ARGUMENTATIVA

· Lea el documento “Norma técnica para el control del niño sano y la guía
para la detección del maltrato al menor de la resolución 412/, reúnase con un
compañero y argumente sobre las actividades que realizaría el Auxiliar de
enfermería según la norma.

CONTEXTUALIZACIÓN

ACCIÓN PROPOSITIVA

· Visite a una familia de su comunidad que tenga un niño o niña menor de

10 años valore los factores que están determinando la salud del niño.

· Con base en la anterior valoración elabore un programa de cuidado

donde mínimo contemple: Educación en factores protectores, fomento de
hábitos de higiene y nutrición, verificación del estado de inmunización y
orientación en el mismo, promoción de entornos saludables, promoción de
habilidades para vivir y redes de apoyo social.

· Visite nuevamente la familia y ejecute el programa de cuidado

· Durante su practica de consulta externa en el hospital, realice un control

del niño sano, elabore un informe de esta actividad.

AUTO Y COEVALUACIÓN

La matriz de evaluación le permitirá realizar un seguimiento de los procesos y

resultados de las actividades propuestas. En caso de diagnosticar algunas
deficiencias establezca un plan de mejoramiento.
3. BIBLIOGRAFÍA

· Ministerio de salud. Norma técnica de programa de inmunización, control

del niño sano, prevención del maltrato infantil Resolución 412 de 2000.
· Rodríguez, Mauro. Comunicación y superación personal. Manual
Moderno.1988

· Rodríguez, Mauro. Autoestima: clave del éxito personal. Manual

Moderno.1988

· Rodríguez, Mauro. Manejo de problemas y toma de decisiones. Manual

Moderno.1988

· OPS, Ministerio de Protección Social, Manual: Hacia una Vivienda

Saludable “Que viva mi Hogar”.

DOCUMENTOS DE CONSULTA

1. DECLARACIÓN DE LOS DERECHOS DEL NIÑO

Artículo 1º.

El niño disfrutará de todos los derechos enunciados en esta declaración.

Estos derechos serán reconocidos a todos los niños sin excepción alguna ni
distinción o discriminación por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión,
opiniones políticas o de otra índole, origen nacional o social, posición
económica, nacimiento u otra condición, ya sea del propio niño o de su familia.

Artículo 2º.

El niño gozará de una protección especial y dispondrá de oportunidades y

servicios, dispensado todo ello por la ley y por otros medios, para que pueda
desarrollarse física, mental, moral, espiritual y socialmente en forma saludable
y normal, así como en condiciones de libertad y dignidad. Al promulgar leyes
con este fin, la consideración fundamental a que se atenderá será el interés
superior del niño.
Artículo 3º.

El niño tiene derecho desde su nacimiento a un nombre y a una nacionalidad.

Artículo 4º.

El niño debe gozar de los beneficios de la seguridad social.

Tendrá derecho a crecer y desarrollarse en buena salud; con este fin deberán
proporcionarse, tanto a él como a su madre, cuidados especiales, incluso
atención prenatal y postnatal.

El niño tendrá derecho a disfrutar de alimentación, vivienda, recreo y servicios

médicos adecuados.

Artículo 5º.

El niño física o mentalmente impedido o que sufra algún impedimento social

debe recibir el tratamiento, la educación y el cuidado especiales que requiere
su caso particular.
Artículo 6º.

El niño, para el pleno desarrollo de su personalidad, necesita amor y

comprensión.

Siempre que sea posible, deberá crecer al amparo y bajo la responsabilidad de

sus padres y, en todo caso, en un ambiente de afecto y de seguridad moral y
material; salvo circunstancias excepcionales, no deberá separarse al niño de
corta edad de su madre. La sociedad y las autoridades públicas tendrán la
obligación de cuidar especialmente a los niños sin familia o que carezcan de
medios adecuados de subsistencia.

Para el mantenimiento de los hijos de familias numerosas conviene conceder

subsidios estatales o de otra índole.

Artículo 7º.

El niño tiene derecho a recibir educación que será gratuita y obligatoria por lo
menos en las etapas elementales. Se le dará una educación que favorezca su
cultura general y le permita, en condiciones de igualdad de oportunidades,
desarrollar sus aptitudes y su juicio individual, su sentido de responsabilidad
moral y social y llegar a ser un miembro útil de la sociedad.
El interés superior del niño debe ser el principio rector de quienes tienen la
responsabilidad de su educación y orientación; dicha responsabilidad incumbe,
en primer término, a sus padres.

El niño debe disfrutar plenamente de juegos y recreaciones, los cuales deben

estar orientados hacia los fines perseguidos por la educación; la sociedad y las
autoridades públicas se esforzarán por promover el goce de este derecho.

Artículo 8º.

El niño debe, en todas las circunstancias, figurar entre los primeros que reciban
protección y socorro.
Artículo 9º.

El niño debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad y

explotación.

No será objeto de ningún tipo de trata.

No deberá permitirse al niño trabajar antes de una edad mínima adecuada; en

ningún caso se le dedicará ni se le permitirá que se dedique a ocupación o
empleo alguno que pueda perjudicar su salud o educación o impedir su
desarrollo físico, mental o moral.
Artículo 10º.

El niño debe ser protegido contra las prácticas que puedan fomentar la
discriminación racial, religiosa, o de cualquiera otra índole.

Debe ser educado en un espíritu de comprensión, tolerancia, amistad entre los

pueblos, paz y fraternidad universal, y con plena conciencia de que debe
consagrar sus energías y aptitudes al servicio de sus semejantes.
2. LA SALUD DEL NIÑO Y LA FAMILIA

ESCUELAS SALUDABLES
VIVIENDA Y SALUD
HACIA UNA VIVIENDA SALUDABLE
INSTITUCIONES LIBRES DE HUMO
AIEPI

El municipio se convierte en el ámbito ideal para la generación de Políticas,

estrategias, Planes y Programas integrales en pro de la salud de la niñez, es allí
donde confluyen los distintos actores involucrados en el proceso de desarrollo
humano, tales como: sector salud, educación, vivienda, trabajo, recreación,
deporte, organizaciones sociales, la comunidad en general, etc. Es en el nivel
local donde es posible tomar las decisiones en conjunto con la gente,
respondiendo en forma más cercana a las necesidades y expectativas. Es en el
nivel municipal donde se pueden integrar las acciones para generar sinergia en
pro de la salud y desarrollo infantil a través de acciones intersectoriales,
participación social y comunitaria, así como movilizar recursos para el logro de
estos objetivos. A los municipios les corresponde generar las condiciones para
que los niños y niñas nazcan, crezcan y se desarrollen sanos y con
oportunidades de ser queridos, protegidos y estimulados adecuadamente. La
crianza y cuidado de los niños son responsabilidad de las familias y la
comunidad donde ellos viven.
Algunas estrategias recomendadas para el nivel local:
· Por la relevancia que tiene la salud en la infancia, sería útil la creación
de un grupo intersectorial en el ámbito municipal que abogue y trabaje en pro
de la salud infantil, que aporte a los grandes lineamientos estratégicos y
convoque a los diferentes sectores y actores de la comunidad a un trabajo
conjunto.
· Generar políticas y estrategias locales de apoyo a la familia Y
especialmente a la mujer que trabaja para poder criar a sus hijos en la forma
más adecuada (promover la creación de trabajos remunerados para las
mujeres y hombres que contemplen horarios y facilidades compatibles con el
cuidado de los hijos), acceso a información y educación, creación de salas-
cuna y jardines infantiles, fortalecimiento de redes de apoyo social, y desarrollo
de educación preescolar, entre muchas otras.
· Desarrollar, fortalecer y reorientar los servicios de salud para asegurar el
acceso a la atención de calidad y oportuna a los niños desde la concepción no
sólo en los aspectos curativos de las enfermedades sino también para ejecutar
acciones de prevención (vacunas, educación) y promoción de la salud (apoyo y
fomento de la lactancia materna, estilos de crianza, acciones sobre el ambiente
físico, psíquico y social). Los servicios de salud deben estar orientados a las
familias, a reconocer la población a cargo y sus características, a realizar
programación local con participación de los usuarios, identificar los grupos de
mayor riesgo, entregar prestaciones con criterio de inclusión (discapacitados,
enfermos crónicos, indígenas, etc.) lo cual requiere adaptaciones de horario, de
lugar (visitas domiciliarias) de comunicación de acuerdo a los patrones
culturales.
· Promover la participación, el "empoderamiento" de las familias y niños
en las propuestas locales; esto se puede lograr a través de foros públicos,
cabildos infantiles y grupos de discusión con representantes de las diferentes
generaciones, entre otros.
· Crear y fortalecer una red de referencia en los servicios de salud que
permitan abordar precozmente los problemas detectados evitando así retrasos
irreversibles en el crecimiento y desarrollo y salud de los niños y niñas.
· Promoción y oferta para el consumo de alimentos saludables en la
escuela y el hogar (incentivar el consumo de frutas y verduras)
· Utilizar la comunicación social como un recurso permanente (medios de
comunicación masiva, materiales gráficos, etc.) para concientizar a las familias
y a los niños sobre la importancia de la salud (no solo de las enfermedades) y
la calidad de vida como un bien al que hay que aspirar y por el que hay que
trabajar. Las autoridades y la población en general deben aumentar su
sensibilidad y conciencia con respecto al valor social de los niños y su papel en
la construcción de capital humano y social, así como en la necesidad de lograr
su óptimo desarrollo para romper el ciclo intergeneracional de la pobreza. A
través de la comunicación social, también se puede enfatizar el tema de
maltrato;
· Vigilar y aplicar políticas locales con relación a trabajo infantil, maltrato y
abuso sexual;
· Generar ambientes y entornos saludables para la niñez tales como:
· Legislaciones o reglamentos con relación a tabaco, alcohol y drogas (en
la escuela, en las calles, en sitios públicos, en edificios de gobierno, etc.).
· Embellecer los parques públicos y jardines.
· Pavimentar las calles y mejorar las viviendas.
· Eliminación adecuada de residuos sólidos y líquidos.
· Incentivar la creación y el funcionamiento de grupos ciudadanos en
donde participen los niños y las familias para cuidar el medio ambiente.
· Promover eventos o actividades que favorezcan la interacción social
entre las personas.

3. NORMA TÉCNICA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN EL
MENOR DE 10 AÑOS

1. JUSTIFICACIÓN
El 90% del desarrollo físico y psíquico, ocurre durante los primeros años de
vida; esto quiere decir, que el ser humano sólo tiene una oportunidad de
desarrollarse y ésta debe protegerse hasta donde sea posible.
Las enfermedades perinatales, las infecciones respiratorias agudas, las
diarreas, las enfermedades inmuno - prevenibles, los accidentes y la
desnutrición, son la causa de más de 50.000 muertes en Colombia. Éstas y
otras enfermedades y problemas como la carencia afectiva, el retardo mental,
las enfermedades bucales, las alergias y trastornos visuales y auditivos,
impiden el bienestar de los niños y de las niñas y dificultan su desarrollo. Las
mencionadas situaciones se pueden prevenir y controlar a través de la
vigilancia y el acompañamiento adecuado del proceso de crecimiento y
desarrollo.
Por estas razones, es necesario asumir un compromiso social que dé la máxima
prioridad a los niños y las niñas, que permita un abordaje más equitativo, le
asigne a la niñez los recursos suficientes para la promoción y fortalecimiento
de los factores protectores, la prevención y control de los factores de riesgo,
para lograr así, el mejoramiento de su salud, bienestar y calidad de vida.
“Los niños son seres únicos e irrepetibles, gestores de su permanente proceso
de crecimiento y desarrollo y los adultos, tenemos el compromiso ineludible de
acompañarlos con inteligencia y amor en este proceso: El Niño Sano”

2. OBJETIVO
Disminuir las tasa de morbilidad y mortalidad por causas evitables mediante la
prevención e identificación oportuna de los problemas que afectan a los niños y
niñas menores de diez años.
Ofrecer educación individual y orientación a los padres y madres sobre los
cuidados y la trascendencia de la salud integral para potenciar sus
posibilidades.

3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

3.1 DEFINICION
Se entiende la Atención para la detección temprana de las alteraciones del
crecimiento y desarrollo de los niños y las niñas menores de diez años, como el
conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a esta
población, mediante las cuales se garantizan su atención periódica y
sistemática, con el propósito de detectar oportunamente la enfermedad,
facilitar su diagnóstico y tratamiento, reducir la duración de la enfermedad,
evitar secuelas, disminuir la incapacidad y prevenir la muerte.
3.2 CONCEPTO DE CRECIMIENTO
Es un proceso que se inicia desde el momento de la concepción del ser
humano y se extiende a través de la gestación, la infancia, la niñez y la
adolescencia. Consiste en un aumento progresivo de la masa corporal dado
tanto por el incremento en el número de células como en su tamaño; es
inseparable del desarrollo y por lo tanto ambos están afectados por factores
genéticos y ambientales.

Se mide por medio de las variables antropométricas: peso, talla, perímetro

cefálico (esta de gran importancia en los dos primeros años de vida posnatal),
perímetro toráxico, envergadura y segmento inferior. Al nacer, los niños(as)
deben pesar en promedio entre 3200 y 3500 gramos, y medir entre 49 y 51
cm.
3.3 CONCEPTO DE DESARROLLO
El desarrollo está inserto en la cultura del ser humano; es un proceso que
indica cambio, diferenciación, desenvolvimiento y transformación gradual hacia
mayores y más complejos niveles de organización, en aspectos como el
biológico, psicológico, cognoscitivo, nutricional, ético, sexual, ecológico,
cultural y social.
Para la evaluación del desarrollo se han diseñado varios instrumentos, entre los
cuales el más usado en Colombia es la Escala Abreviada de Desarrollo, como
se verá más adelante.

4. POBLACION OBJETO
Los beneficiarios de esta norma técnica son todos los niños y niñas afiliados a
los regímenes contributivo y subsidiado, desde su nacimiento, hasta los diez
años.

5. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las
normas básicas mínimas que deben ser realizadas por las instituciones
responsables de la atención a los niños y niñas menores de diez años, las
cuales deben tener capacidad resolutivas, disponer del talento humano como
médicos y enfermeras debidamente capacitados en el tema del crecimiento y
desarrollo; con el fin de brindar atención humanizada y de calidad, que
garantice intervenciones eficientes, oportunas y adecuadas.
Además de la obligación administrativa y técnica, estas normas implican por
parte de sus ejecutores, un compromiso ético para garantizar la protección y el
mantenimiento de la salud de los niños y niñas menores de diez años.
Se deben hacer intervenciones en edades claves del crecimiento y desarrollo;
brindar a los niños, a las niñas y a sus familias, además de la atención
profesional eficiente, apoyo psicológico, consejería y trato amable, prudente y
respetuoso.
Idealmente la inscripción para la valoración del crecimiento y desarrollo debe
hacerse desde el nacimiento e iniciarse desde el primer mes de vida, pero
deben ingresarse a cualquier edad, de acuerdo con el siguiente esquema:
TABLA 1. ESQUEMA DE CONTROL DE CRECIMIENTO Y Desarrollo
ACTIVIDAD PERIODICIDAD CONCENTRACIÓN
Identificación e inscripción temprana Al nacimiento o primer mes de vida 1
Consulta médica 1ª vez Desde el primer mes de vida 1
Consulta de seguimiento por enfermera < de 1 año: 1-3m; 4-6m; 7-9m; 10-
12m. 4 al año
De 1 año: 13-16m; 17-20; 21-24m. 3 al año
De 2 a 4 años: 25-30m; 31-36m; 37-48m; 49-60m. 4 veces
De 5 a 7 años: 61-66m; 67-72m; 73-78m; 79-84m. 4 veces
De 8 a 9 años: Cada año 3 veces

5.1 OBJETIVOS DE LA DETECCIÓN PRECOZ DE ALTERACIONES DEL

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
· Evaluar el proceso de crecimiento y desarrollo del y la menor de 10 años
en forma integral.
· Valorar el progreso en las conductas motora gruesa y fina, auditiva y del
lenguaje y personal social.
· Potenciar los factores protectores de la salud de la infancia, y prevenir y
controlar los factores de riesgo de enfermar y morir en esta etapa de la vida.
· Detectar precozmente factores de riesgo y alteraciones en el
crecimiento y desarrollo del niño(a), para una intervención oportuna y
adecuada.
· Promover el vinculo afectivo padres, madres hijos e hijas y prevenir el
mal trato.
· Promover el auto cuidado, los factores protectores y el control de los
factores de riesgo a través de la educación en salud.
· Garantizar a la población menor de 10 años el esquema completo de
vacunación, de acuerdo con las normas técnicas establecidas en el Programa
Ampliado de Inmunizaciones (PAI) del Ministerio de Salud.
· Fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y
con alimentación complementaria adecuada hasta los 2 años.
· Vigilar y controlar la buena nutrición de los niños(as).
· Orientar a los padres sobre los métodos de crianza y alimentación de sus
hijos(as).
· Impulsar los componentes de salud oral y visual, para mantener a la
población infantil libre de patologías orales y visuales.
· Respetar y promover los derechos de los niños(as).
5.2 IDENTIFICACIÓN E INSCRIPCIÓN TEMPRANA DE LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS
· La identificación e inscripción de los niños y niñas debe hacerse antes de
la salida del organismo de salud donde ocurra su nacimiento.
· Se debe motivar la participación y apoyo del padre y la madre en las
consultas de crecimiento y desarrollo,
· Informar a los participantes sobre cada uno de los procedimientos a
realizar en un lenguaje sencillo y apropiado.
· Si el niño no se inscribe en el periodo neonatal inmediato, debe hacerlo
en cualquier momento hasta los nueve años (lactante menor, lactante mayor,
preescolar o escolar).
5.3 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL (89.0.2.01)
Es el conjunto de actividades mediante las cuales el médico general,
debidamente capacitado en crecimiento y desarrollo, evalúa el estado de salud
y los factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales de esta población,
para detectar precozmente circunstancias o patologías que puedan alterar su
desarrollo y salud, y orienta por primera vez a los padres o cuidadores de los
niños(as) en el proceso de crecimiento y desarrollo.
En la consulta, el médico debe realizar las siguientes acciones:
5.3.1 Elaboración de la historia clínica
· Datos completos de identificación.
· Anamnesis sobre antecedentes perinatales:
- Embarazo deseado.
- Patologías de embarazo, parto o puerperio.
- Lugar de nacimiento.
- Edad gestacional.
- APGAR.
- Medidas antropométricas al nacer.
- Patologías del recién nacido.
- Alimentación: Lactancia materna exclusiva, mixta, complementaria.
· Antecedentes familiares.
- Número y estado de hermanos(as): vivos y muertos antes de 5 años.
- Patologías familiares.
· Revisión de resultados de exámenes paraclínicos: Tamizaje
hipotiroidismo, hemoclasificación y serología de la madre en el momento del
parto.
· Revisión del estado de vacunación de acuerdo con el esquema vigente
· Valoración de riesgos psicosociales.
· Brindar educación a la familia con base en la edad del niño(a) y los
hallazgos.
· Citar para el siguiente control con la enfermera.
5.3.2 Examen físico completo por sistemas.
· Revisión órganos de los sentidos (Especial énfasis en Visión y Audición).
· Valoración de peso, talla, perímetros y estado nutricional.
· Diligenciamiento y análisis de curvas de peso y talla de acuerdo al
género.
· Toma de signos vitales.
5.3.3 Valoración del desarrollo de acuerdo con la edad del niño(a) (Ver tabla
de valoración del desarrollo.
En caso de encontrar problemas de salud iniciar manejo y remitir. Si se remite
a un nivel de mayor complejidad, en la nota de referencia se deben consignar
todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes
paraclínicos y la causa de la remisión, asegurando su atención en el otro
organismo de referencia.
La remisión no implica la salida del niño(a) del programa de crecimiento y
desarrollo y por lo tanto se le debe programar el siguiente control.
5.4 CONSULTA DE CONTROL POR ENFERMERA ( Consulta de control o
seguimiento de programa por enfermería 89.0.3.05)
Es el conjunto de actividades realizadas por enfermera, debidamente
capacitada en Crecimiento y Desarrollo, a los niños y niñas valorados por el
médico en la primera consulta, para hacer seguimiento a su crecimiento y
desarrollo y detectar oportunamente las complicaciones que puedan aparecer
en cualquier momento.
Los controles por enfermera pueden realizarse en forma grupal e individual,
con la periodicidad y dentro de los rangos de edad previstos en el esquema.
5.4.1 Valoración del desarrollo
Para la realización de las actividades debe tenerse en cuenta:
· El sitio de trabajo debe ser tranquilo, iluminado, ventilado, cómodo,
dotado de servicios sanitarios y alejado de las áreas de hospitalización y
urgencias si la actividad se realiza en el organismo de salud.
· Preparar y acondicionar el sitio de trabajo con los elementos necesarios
para la valoración de los niños(as) de acuerdo a la edad.
· Propiciar la adaptación de los niños(as) antes de iniciar la evaluación de
su desarrollo y estimular la participación del padre y la madre.
· Valoración del desarrollo de acuerdo con la edad del niño(a)
· En todos los controles, indicar a las madres y los padres la forma de
estimular el desarrollo del niño y las conductas a observar.
· Registrar inmediatamente la información de lo observado para evitar
olvidos o confusiones.
· En caso de que el niño(a) se encuentre enfermo o su estado emocional
sea de miedo o rechazo extremos, no deberá hacerse la valoración de su
desarrollo. Es preferible dar una nueva cita dentro de su mismo rango de edad.
5.4.2 Valoración del crecimiento
Esta se hace en forma individual y contempla las siguientes actividades:
5.4.2.1 Anamnesis.
· Indagar sobre cumplimiento de recomendaciones hechas por el médico o
por la enfermera en el control anterior.
· Indagación sobre comportamiento y estado de salud del niño(a).
· Revisión del esquema de vacunación.
5.4.2.2 Examen físico completo por sistemas y toma de signos vitales.
· Registro y análisis de las curvas de peso y crecimiento.
· Búsqueda de signos de maltrato infantil.
· Tamizaje de agudeza visual y auditiva de acuerdo con las normas
vigentes.
5.4.2.3 Información y educación
· Brindar información, educación y consejería en nutrición, puericultura y
otros temas de acuerdo a la edad del niño(a) y a los hallazgos.
· Enseñanza de la estimulación adecuada.
· Fomento de factores protectores.
· Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar
oportunamente.
· Dar cita para el siguiente control.
Si en el examen se encuentra alguna anormalidad o complicación, deberá ser
evaluada por el médico para decidir el nivel en que se atienda. Si se remite a
un nivel de mayor complejidad, en la nota de referencia se deben consignar
todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes
paraclínicos y la causa de la remisión, asegurando su atención en el otro
organismo de referencia.
La remisión no implica la salida del niño(a) del programa de crecimiento y
desarrollo y por lo tanto se le debe programar el siguiente control.

6. TABLAS DE REFERENCIA PARA LA VALORACIÓN DE CRECIMIENTO

Y DESARROLLO
7. FLUJOGRAMA

8. BIBLIOGRAFIA
1 El Niño Sano. Grupo de Pediatría Social. Universidad de Antioquia. Medellín,
Junio 1998.

2 Salud Integral para la Infancia (SIPI). Guía para la Salud y Prevención de la

Salud Oral. Tomo III. Grupo Científico. ISS. (Editado por el Servicio Seccional
de Salud de Antioqia). Medellín, 1996.

3 Salud Integral para la Infancia (SIPI). Manual de normas Técnicas y

Administrativas. Grupo Interinstitucional de Programas de Salud del Niño en
Antioquia. Tomos I y II. Medellín, 1.996.
4 Salud Integral para la Infancia (SIPI). Manual de normas Técnicas y
Administrativas para el niño y la niña en edad escolar. Grupo
Interinstitucional de Programas de Salud del Niño en Antioquia. Medellín,
1996.

4. ESCUELAS PROMOTORAS DE SALUD

INSTITUCIONES LIBRES DE HUMO

Antecedentes

El fin de la Iniciativa es el de formar futuras generaciones que dispongan del

conocimiento, habilidades y destrezas necesarias para promover y cuidar su
salud, la de su familia y comunidad, así como de crear y mantener
ambientes de estudio, trabajo y convivencia saludables. El propósito de la
Iniciativa es el de fortalecer y actualizar la capacidad de los países para
desarrollar y fortalecer escuelas promotoras de la salud.

La educación para la salud en las escuelas tiene una larga y variada trayectoria
en todos los países de la región. Así también lo tienen las actividades
asistenciales como los exámenes médicos, dentales y de aspectos visuales
y auditivos. Sin embargo, en diversas reuniones sobre el tema se ha
enfatizado la necesidad de un enfoque integral y estrategias más
innovadoras, que respondan a las nuevas dinámicas sociales, políticas y
económicas e incluyan: capacitación y actualización a los maestros;
participación de los alumnos, los padres y la comunidad; servicios de salud
y acordes a las necesidades reales de la población escolar, promoción de
hábitos saludables, alimentación nutritiva en los comedores escolares; y el
uso de metodologías educativas formales y no-formales dirigidas a formar
nuevas habilidades y destrezas, haciendo de la vida escolar una
oportunidad para el desarrollo humano, la paz y la equidad.

La promoción de la salud en el ámbito escolar es una prioridad impostergable.

Asegurar el derecho a la salud y la educación de la infancia es
responsabilidad de todos y es la inversión que cada sociedad debe hacer
para generar a través de la capacidad creadora y productiva de los jóvenes,
un futuro social y humano sostenible.

La implementación de una iniciativa amplia de promoción de salud en el

ámbito escolar nos capacitará a detectar y ofrecer asistencia a niños y
jóvenes en forma oportuna, evitando que siga incrementándose el número
de jóvenes y adolescentes que adoptan conductas de riesgo para la salud
tales como el hábito de fumar, el consumo de bebidas alcohólicas, el abuso
de substancias adictivas, las enfermedades de transmisión sexual y el
embarazo precoz. Fenómenos tales como la explotación del trabajo infantil
(a la que quedan expuestos centenares de niños y niñas al abandonar la
escuela) o la violencia que se observa crecientemente en tantas ciudades
del continente, pueden ser prevenidas con acciones generadas desde las
escuelas, condiciones para la convivencia, la no-discriminación, la
 promoción de relaciones armónicas entre los géneros y la resolución de
conflictos a través del diálogo, la comunicación y la negociación.

La promoción de la salud en y desde el ámbito escolar parte de una visión

integral, multidisciplinaria del ser humano, considerando a las personas en
su contexto familiar, comunitario y social; desarrolla conocimientos,
habilidades y destrezas para el autocuidado de la salud y la prevención de
conductas de riesgo en todas las oportunidades educativas; fomenta un
análisis crítico y reflexivo sobre los valores, conductas, condiciones sociales
y estilos de vida, y busca desarrollar y fortalecer aquellos que favorecen la
salud y el desarrollo humano; facilita la participación de todos los
integrantes de la comunidad educativa en la toma de decisiones, contribuye
a, promover relaciones socialmente igualitarias entre los géneros, alienta la
construcción de ciudadanía y democracia; y refuerza la solidaridad, el
espíritu de comunidad y los derechos humanos.

Componentes

Se requiere implementar la promoción de la salud en el ámbito escolar a través

de los siguientes tres componentes:

1. Educación para la salud con un enfoque integral, basada en las necesidades

de los alumnos en cada etapa de su desarrollo y acorde a las características
individuales, culturales y de género. La educación integral y participativa
fortalece así la auto-estima y la capacidad de los jóvenes para formar
hábitos y estilos de vida saludables y su potencial para insertarse
productivamente en la sociedad. Por ello busca desarrollar conocimientos,
habilidades y destrezas, y no solo impartir información. El enfoque de la
educación en salud se basa en valores positivos para fortalecer con los
escolares sus habilidades para la vida.

2. Creación de ambientes y entornos saludables, basado tanto en espacios

físicos limpios, higiénicos y estructuralmente adecuados con entornos psico-
sociales sanos, seguros, libres de agresión y violencia verbal, emocional o
física. Se establecen medios para desarrollar la capacidad de cada escuela
de crear y mantener ambientes y entornos que refuercen la salud de
quienes aprenden, enseñan y trabajan en la escuela, incluyendo acciones
de promoción de la salud para el personal docente y trabajadores
administrativos y de mantenimiento así como actividades de promoción de
la salud con las asociaciones de padres y con organizaciones de la
comunidad.

3. Diseño y entrega de servicios de salud y alimentación que buscan detectar

y prevenir integralmente problemas de salud dando atención temprana a
los jóvenes, así como también formar conductas de autocontrol, la
prevención de prácticas y factores de riesgo. Se pretende que fortaleciendo
el vínculo de la escuela con el equipo de salud, se complemente y refuerce
las actividades educativas así como las de creación de ambientes y
entornos saludables, incluyendo asesoría y consejería psicológica,
educación física, deportes, recreación, y apoyo a pequeños
 emprendimientos productivos tales como huertos escolares, la enseñanza
de oficios y las pasantías en empresas, entre otros.

Un desafío importante al que nos enfrentamos para implantar la estrategia

regional, es el de involucrar a la sociedad en su conjunto, las agencias
internacionales, los sectores pertinentes, los medios de comunicación, el
nivel de decisión política, las agencias de cooperación, maestros y padres
de familia en la movilización de los recursos humanos y materiales
requeridos para realizar las siguientes actividades.

El rol de las Comisiones Nacionales en esta Iniciativa es de gran realce e

importancia por su capacidad de abogacía en la movilización de todos los
actores sociales y de los recursos necesarios. El éxito de la Iniciativa
depende en gran parte del compromiso de los países con el liderazgo de los
integrantes de las Comisiones Nacionales.

Misión

La Iniciativa de Escuelas Promotoras de Salud es una estrategia mundial que

esta fortaleciendo la promoción y educación en salud en todos los niveles
educativos, en los espacios donde los jóvenes, los maestros y otros
miembros de la comunidad educativa aprenden, trabajan, juegan y
conviven. Su misión es la de cooperar técnicamente con los Países
Miembros y estimular la cooperación entre ellos, construyendo consenso
entre el sector educativo y el sector salud y formando alianzas con otros
sectores para mantener ambientes físicos y psicosociales saludables y
desarrollar habilidades para lograr estilos de vida saludables con los
estudiantes, maestros y padres de familia.

Estrategia Regional y Actividades

1. Análisis y actualización de políticas conjuntas entre el sector educativo y el

sector salud, incluye revisión curricular y de la legislación sobre salud
escolar. Comprende actividades de abogacía para movilizar la opinión
pública y los sectores sociales sobre la importancia de la Iniciativa de
Escuelas Promotoras de la Salud. Incluye la difusión de las prioridades de
salud escolar a través de los medios de comunicación social y la
construcción de alianzas y pactos sociales para apoyar dicha Iniciativa

2. Consolidación y fortalecimiento de los mecanismos de coordinación

intersectorial, incluye la activación o formación de comisiones mixtas para
formular políticas publicas, coordinar el análisis de necesidades, la revisión
del curriculum, y hacer el seguimiento y la evaluación de la implementación
de la estrategia.

3. Desarrollo, realización y evaluación de los planes y programas para

implementar los componentes de promoción de la salud en el ámbito
escolar, incluye: el diseño curricular, la incorporación del enfoque de género
en los contenidos de estudio, la integración de salud en los ejes
transversales y otras áreas del curriculum escolar; la capacitación a
maestros y personal de ambos sectores; la producción de materiales
 educativos; el desarrollo y entrega de servicios de salud y alimentación
apropiados; y las actividades para crear y mantener ambientes y entornos
saludables.

4. Realización de actividades de extensión educativa con las asociaciones de

padres, organizaciones de la comunidad, sector salud y otros sectores con
el propósito de involucrar a los líderes y tomadores de decisiones en las
acciones de promoción de la salud escolar e incluir esta Iniciativa en los
planes locales de desarrollo. Se plantea también convocar a la sociedad
para que participe en la implementación de acciones para evitar la
deserción escolar así como de acciones dirigidas a involucrar y recuperar
los niños y jóvenes que están fuera del sistema educativo.

5. Desarrollo y aplicación de investigaciones para identificar las condiciones y

conductas de riesgos a la salud en la población escolar así como de
instrumentos para evaluar los resultados de la promoción de la salud en la
formación de conocimientos, habilidades y destrezas de promoción y
cuidado de la salud en los escolares.

6. El desarrollo y la implementación de programas orientados a lograr una

mejor articulación entre la escuela y el mundo del trabajo, protegiendo de
ese modo los derechos a la salud y la educación de niños y adolescentes
trabajadores (formales e informales) a la vez que se optimizan las
oportunidades de inserción laboral de los escolares.

Hasta ahora la cooperación técnica de la OPS/OMS para implementar dicha

estrategia consiste en difundir el conocimiento y la metodología y animar el
intercambio de experiencias entre los países, para lo cual se llevaron a cabo
7 reuniones regionales y sub-regionales desde 1993 a la fecha, en las
cuales se apoyo la constitución de la Red Latinoamericana de Escuelas
Promotoras de la Salud. Se esta apoyando la movilización y búsqueda de
recursos para producir un Boletín Informativo de dicha Red. Se ha apoyado
el desarrollo de una metodología simplificada para el diagnóstico y análisis
de las necesidades lo cual ha sido validado en varios países. También se
esta apoyando la adaptación y prueba piloto de diversos instrumentos para
la identificación de condiciones y conductas de riesgo en escolares; y se
está apoyando la traducción, adaptación y validación de materiales
educativos y de referencia para la educación en salud con alumnos de todos
los niveles. En 1997 se diseñó un modelo y se elaboró material para la
capacitación de maestros. En 1998 se analizaron los elementos que debiera
contener un modelo de evaluación y se revisaron diversos instrumentos
para evaluar la Iniciativa.

Como resultado de la reunión regional realizada en Costa Rica en Noviembre

de 1996, se abrió la oportunidad de volcar en una Red Latinoamericana las
experiencias diversas que numerosos países venían recogiendo en su
intento por multiplicar las Escuelas Promotoras de Salud. Lo que estos
intentos tienen en común, es la vocación por hacer de la imaginación y la
creatividad los medios que permitan adaptar la propuesta a las necesidades
y características de cada medio cultural y de cada comunidad educativa.
La construcción y consolidación de la Red Latinoamericana de Escuelas
Promotoras de Salud, busca convertirse así en un espacio para el
intercambio de ideas, de recursos, de experiencias y para alimentar la
mística y el entusiasmo de maestros, alumnos y padres.

Tomado de: www.paho.org

5. GUIA PARA LA ATENCIÓN Y CONSEJERIA DEL NIÑO EN LA

FAMILIA

AIEPI Y LOS NIÑOS

Conversemos y observemos:¿Que piensa la familia acerca de los niños?

¿Es importante tener niños y por que?

Los niños son seres muy especiales, que desde que nacen necesitan cuidados,
protección y amor por parte de sus padres, principalmente para crecer
sanos y fuertes. Desafortunadamente en la actualidad mueren y se
enferman miles de niños menores de 5 años, por enfermedades como la
diarrea, la desnutrición, la malaria, etc.

Por esto el Ministerio de Protección Social adopta la estrategia de salud AIEPI,

conjuntamente la OPS/OMS (Organización Panamericana de la Salud y
Organización Mundial de la salud) y el UNICEF la cual busca:
· Promover prácticas familiares claves para la salud de los niños

· Fortalecer la Capacitación de los ACS (Agentes Comunitarios de salud), de

las familias y la comunidad, para el mejor cuidado y atención del niño en el
hogar.

· Prevenir y reducir la muerte y enfermedad de miles de niños, causadas por:

Infección respiratoria, diarrea, malaria, dengue, sarampión y desnutrición.

· Fortalecer los sistemas de salud para que ofrezcan atención de calidad a la

infancia.

AIEPI Y LA COMUNIDAD

Conversemos: ¿Qué puede hacer AIEPI por la familia y la comunidad?

En la comunidad, AIEPI busca reforzar y promover comportamientos familiares

claves para la salud de los niños mediante la capacitación de los ACS, de la
familia y de la comunidad en:

· Prácticas familiares que promueven el crecimiento y el desarrollo de los

niños.

· Prácticas familiares que protegen la salud de los niños.

· Prácticas de higiene que ayudan a prevenir enfermedades prevalentes.

· Prácticas familiares cuando el niño presenta enfermedades prevalentes.

· ¿Cuándo buscar ayuda fuera del hogar para mantener o salvar la vida de los
niños

Escuchemos a la familia: ¿Cómo le puede ayudar AIEPI a la familia y la

comunidad?

¿QUIÉNES SOMOS RESPONSABLES DE LA SALUD DE LOS NIÑOS?

Conversemos: Según la familia, ¿Quiénes tienen responsabilidad en el cuidado

de la salud de los niños?

La familia no es la única responsable de la salud y bienestar de los niños; la

comunidad las organizaciones y el gobierno, tienen el deber de respaldar la
familia en la búsqueda de la salud y bienestar de los niños. Las
responsabilidades de cada uno son:

La familia:

· Dar al niño, nombre y apellido; comprensión, amor y cuidado.

· Alimentación, salud, vivienda, educación, vestido, recreación.

· Protección contra abandono, la crueldad y la explotación.

La comunidad:

· Interesarse en el crecimiento y desarrollo del niño

· Capacitarse permanentemente.

· Organizarse y participar en las decisiones de su localidad que afecten el

presente y futuro del niño.

El Gobierno:

· Brindar a la familia educación, trabajo, seguridad, recreación e instituciones

que presten servicios, como: Centros educativos, parques, hospitales,
centros de salud comisarías de familia, defensorías del niño, etc.

Escuchemos a la familia

¿Qué debe hacer la familia para proteger la salud de los niños?, ¿Qué hacen las
organizaciones presentes en el sector?, Experiencias de la familia en el
apoyo recibido para el cuidado de los niños.

Es importante que la familia, con la asesoría del ACS, conozca las

organizaciones presentes en su sector, cuáles son sus funciones y cómo
utilizar sus servicios.

PRÁCTICAS FAMILIARES QUE PROTEGEN LA SALUD DE LOS NIÑOS

Conversemos: Creencias y prácticas de la familia para proteger la salud de los
niños.

Desde que nace, el niño necesita el amor, el cuidado y la protección de sus

padres, para crecer y desarrollarse sano.

Demostramos el afecto hacia nuestros niños cuando nos preocupamos por todo
lo que les sucede y, especialmente, por cuidar su salud. Un niño feliz es un
niño sano.

LA FAMILIA PROTEGE LA SALUD DEL NIÑO CUANDO:

· Lo alimenta de acuerdo con la edad

· Lo vacuna oportunamente

· Le brinda buen trato

· Lo apoya en cada etapa de su desarrollo

· Lo protege de accidentes en el hogar

· Le brinda un ambiente adecuado e higiénico

· Lo llevo a control odontológico y de crecimiento y desarrollo

Escuchemos a la familia:

¿Cómo cuida la familia la salud de los niños?

¿Estos cuidados son fáciles de hacer?

1. La lactancia materna 1
Conversemos: Hábitos y creencias de la familia acerca de la alimentación del
menor de 6 meses. Experiencia de la madre lactando.

El único alimento y la mejor bebida que podemos dar al niño durante los
primeros seis meses de vida es la leche materna, porque:

· Fortalece el amor entre la madre, el niño y la familia.

· Tiene todos los nutrientes y el agua que el bebé necesita.

· Lo protege de las enfermedades y lo alimenta.

· Lo ayuda crecer sano y fuerte.

· Es más fácil porque no necesita prepararse ni utilizar recipientes.

· Es el alimento más económico.

· Amamantar ayuda a la madre a recuperarse después del parto.

Los recién nacidos deben iniciar la lactancia materna lo más pronto posible.

Escuchemos a la madre:

¿Cuál es el alimento del menor de seis meses?

¿Cuáles son las ventajas de la lactancia?

 2. La lactancia materna 2

Conversemos: Consejos para amamantar y cómo aplicarlos

PARA TENER UNA LACTANCIA EXITOSA SE NECESITA

1. Apoyo de la familia: La madre lactante gasta muchas energías, por eso

necesita descansar y no tener trabajos pesados, la familia puede ayudarle
en lo que necesita.

2. Posición adecuada de la madre y el niño: Una posición adecuada, que

permita que el niño y la madre disfruten de este momento.

3. Que el niño agarre bien: Que el mentón del bebé toque el pecho de mamá y
que tenga la boca bien abierta con el labio inferior volteado hacia fuera.

4. Darle pecho con frecuencia: Dar el pecho las veces que el niño quiera, de
día y de noche, por lo menos 8 veces diarias.

5. Sacar manualmente la leche: Permite vaciar los pechos después de cada

toma y si la mamá trabaja, almacenarla mientras llega al hogar.

6. Confianza en sí misma: El esposo y la familia, vecinos, amigos, deben

estimularla, así podrá producir toda la leche que el bebé necesita.

7. Cuidar la alimentación: Para que la mama reciba los nutrientes necesarios

para alimentar al bebé y recuperar las energías.
8. Cuidar los pechos: Para que no se congestionen ni agrieten.

Escuchemos a la familia:

¿Cómo tener una lactancia exitosa? ¿Cuál es el papel del padre y de la familia
en la lactancia?

Realice acciones comunitarias o coordine con la institución territorial en salud,

hospital amigo o instituciones públicas o privadas que tengan funciones
relacionadas con la lactancia.

3. La alimentación del niño de seis meses a cuatro años

Conversemos y observemos: Costumbres de la familia con la alimentación del

niño.

Alimentar bien al niño es darle con amor los nutrientes que su cuerpo necesita
para crecer y desarrollarse sano y fuerte.

Para que los alimentos le sirvan al niño y lo nutran deben cumplir cinco
requisitos:

1. Calidad: Higiénicamente preparados y frescos

2. Cantidad: De acuerdo con su edad, en su propio plato así:

EDAD CANTIDAD
 0 A 6 meses Sólo necesita leche materna (por lo menos 8 veces al día y
de noche)

6 a 11 meses Empiece con tres cucharadas de alimento sugerido 3 veces

al día y aumente poco a poco hasta llegar a 10 ó 14 cucharadas

1 a 2 años 14 a 16 cucharadas, o más de ½ taza en cada comida,

come con su mano hasta que llega a consumir la mitad de lo que
consume un adulto.

2 a 4 años 16 a 20 cucharadas ó una taza en cada comida .

3. Frecuencia: Mínimo 5 veces durante el día y la noche; desayuno, merienda,

almuerzo, merienda, cena.

4. Consistencia: De acuerdo con su edad la consistencia de los alimentos debe

ir variando; en pure, papilla, compota, machacados, en trocitos. No aguados

5. Amor: Estimularlo y acompañarlo para que coma. Es un momento educativo

para compartir.

4. La alimentación del niño de 6 meses a 4 años

Incluir y combinar adecuadamente los siguientes alimentos, así la familia

logrará una alimentación balanceada:
· Los cereales, tubérculos y plátano: Dan calor y energía.

· Las verduras: Dan vitaminas y ayudan a evitar las enfermedades y a tener

una buena digestión.

· Las frutas: Dan vitaminas y ayudan a evitar las enfermedades y a tener una
buena digestión.

· Las carnes, huevos, y leguminosas secas: Dan hierro y ayudan a formar y

dar fuerza a los músculos, huesos, sangre, piel, cabello y demás partes del
cuerpo.

· Leche y derivados: Dan calcio para formar los huesos y ayuda a prevenir
algunas enfermedades en los adultos como la osteoporosis.

· Las grasas: Dan calor y energía.

· Los azúcares: Dan calor y energía.

Escuchemos a la madre:

¿Cómo alimentar al niño?

¿Qué dificultades tiene para alimentar bien a su hijo?

5. La alimentación del niño enfermo

Conversemos y observemos: Costumbres de la familia con la alimentación del
niño enfermo.

El niño enfermo necesita comer, si no tiene ganas de hacerlo se debe animar a

que coma o puede desnutrirse y morir.

Las prácticas familiares que ayudan al niño enfermo a alimentarse mejor y

superar la enfermedad son:

1. La madre o un cuidador debe permanecer a su lado para atenderlo y

observar su evolución

2. Insistirle en ofrecerle comida constantemente, de día y de noche así sea en

cantidades pequeñas

3. Darle líquidos y alimentos consistentes en la medida en que el niño los

tolere.

4. Ofrecerle comidas nutritivas durante y después

5. Si se alimenta de leche materna, debe tomar pecho con más frecuencia y

durante más tiempo, de día y de noche.

6. Cumplir con la dieta recomendada por el personal de salud, de no ser

posible, el ACS buscará alternativas de solución conjuntamente con el
servicio, su organización, la familia y la comunidad.

7. El niño debe comer una comida extra hasta 2 semanas después que pase la
enfermedad, o hasta que recupere su peso.

Escuchemos a la madre: ¿Cómo alimentar al niño cuando está enfermo?

¿Qué dificultades tiene para alimentar bien a su hijo

enfermo?

Coordine acciones con programas de alimentación.

6. Vacunación
Conversemos: Creencias, ideas, y experiencias acerca de la vacunación.

Las vacunas son sustancias que protegen al niño de las siguientes

enfermedades: La difteria, el tétanos, la tos ferina, la poliomielitis, la
tuberculosis, el sarampión, la parotiditis, la rubéola, la meningitis por
Haemophilus Influenzae y hepatitis B.

Todas estas vacunas se aplican durante el primer año de vida.

Estas enfermedades ocasionan mucho sufrimiento a la familia y al niño, y

pueden llevarlo a la muerte; por lo tanto, vacunarlo es una demostración de
amor y responsabilidad.

No se debe perder ninguna oportunidad para vacunar al niño, inclusive cuando

acuda al Centro de salud con el niño enfermo.

La ciencia ha demostrado que las vacunas no producen ningún daño; después

de a aplicación algunos niños presentan un poco de malestar o fiebre, pero
esto pasa con rapidez.

Escuchemos la familia: ¿Para qué son y cuándo se aplican las vacunas?

7. Expresiones de buen trato

Observemos y conversemos: ¿Cómo cree la familia que influye el amor en el
desarrollo del niño? Expresiones de amor de la familia con el niño.

Para el desarrollo del niño es muy importante que el sienta el amor de sus
padres y familiares, esto hace a un niño feliz, espontáneo, confiado,
optimista, seguro, fuerte y saludable.

LAS EXPRESIONES DE AMOR MÁS IMPORTANTES PARA LA FORMACIÓN DEL

NIÑO SON:

· Las sonrisas, las caricias, alzarlo, arrullarlo, hablarle, acompañarlo,

escucharlo y cantarle.

· Que tenga oportunidad de moverse, de jugar con lo que hay a su alrededor

(maderas, tarros, tapas, cajas) o con juguetes para que sea más inteligente,
creativo y feliz.

· Es importante compartir con el niño los juegos y todos los momentos

posibles.

· Se da buen trato a los niños cuando se atienden sus necesidades de:

presentación personal, higiene, alimentación, vacunación, control médico y
educación.

· También se da buen trato a los niños cuando se previenen accidentes en el

hogar.
Escuchemos a la familia

Expresiones de afecto que requiere el niño para crecer física y mentalmente

saludable.

8. Apoyo para su desarrollo 1

Conversemos: Conocimientos e ideas acerca del desarrollo de un niño menor

de 5 años

El desarrollo es el progreso que el niño muestra en sus movimientos,

pensamientos, lenguaje y forma de relacionarse con los demás.

El niño, desde que nace, aprende de las personas y cosas que lo rodean.

La familia es quien ayuda al niño para que conozca el medio en el que vive y se
adapte a él.

Para tener un desarrollo adecuado el niño necesita:

· El amor de todos los que lo rodean.

· Que la familia comparta con el niño, lo atienda, lo comprenda y lo estimule.

· Tener un ambiente familiar tranquilo de confianza y seguridad.

· Darle la oportunidad de moverse, jugar y explorar su ambiente.

· Que la familia le hable y le explique todo lo que está sucediendo a su
alrededor.

· Los controles periódicos de su desarrollo realizados por el personal de

salud.

· Brindarle cuidado personal, higiene y alimentación adecuada.

Escuchemos a la familia:

¿Qué necesita el niño para su desarrollo?

¿Quiénes son las personas más importantes para ayudar al niño en su

desarrollo?

9. Apoyo para su desarrollo 2

Conversemos: Prácticas y actividades que la familia realiza con el niño para

ayudar al progreso de sus movimientos, del lenguaje, y de su pensamiento.

PARA QUE LA FAMILIA AYUDE AL NIÑO AL PROGRESO DE SU DESARROLLO ES

IMPORTANTE CONOCER LOS LOGROS QUE EL NIÑO DEBE ALCANZAR SEGÚN
LA EDAD, ESTOS SON:

Edad en meses Edad en meses

A los 3: Eleva la cabeza A los 24: Patea la pelota

A los 6: Se sienta con apoyo A los 30: Se empina en ambos pies

A los 9: Se sienta por sí solo A los 36: Sube y baja escaleras solo

A los 12: Se agarra y se sostiene de pie A los 48: Atrapa y lanza pelota

A los 16: Camina solo A los 60: Se para y salta en un solo pie

A los 20: Corre rápido

Si el niño no ha alcanzado el logro de acuerdo con su edad es importante:

a) que la familia aprenda, cómo apoyar el desarrollo del niño, según la edad.

b) que periódicamente lleve al niño al programa de control de desarrollo.

Escuchemos la familia: ¿Cuáles actividades ayudan al desarrollo del niño?

¿Cómo ayudar al niño para que progrese en su desarrollo?

Coordine con programas de crecimiento y desarrollo en las instituciones de

salud.

10.Prácticas en el hogar que ayudan en la prevención de accidentes

de los niños
Conversemos y observemos: Conocimiento, vivencia o experiencia de la familia
sobre accidentes que pueden ocurrirle a los niños en el hogar. Factores de
riesgo que ocasionan accidentes al niño en el hogar.

Los accidentes de los niños no ocurren por casualidad o “mala suerte”, ocurren
por comportamientos de los adultos que se pueden evitar como el exceso
de confianza, falta de conocimiento, imprudencia, apresuramiento,
descuido, irresponsabilidad.

Los niños se atreven a todo porque cada día están conociendo el mundo que
está a su alrededor, la curiosidad, el deseo de tocar, de saborear, de probar
todo lo que ven, hace que permanentemente estén en situaciones de
riesgos; por lo que necesitan la ayuda y compañía de sus padres y
cuidadores.

La mayoría de accidentes que suceden en la casa, ocurren en la cocina,el baño,

el dormitorio y las escaleras.

LOS PRINCIPALES ACCIDENTES QUE AFECTAN A LOS NIÑOS SON:

· Ahogamiento

· Intoxicación

· Quemaduras

· Traumas o heridas
 11.Medidas para prevenir accidentes en el hogar 1

Conversemos: Prácticas de la familia para prevenir accidentes de los niños en

el hogar.

LA FAMILIA DEBE TENER EN CUENTA LAS SIGUIENTES PRÁCTICAS QUE AYUDAN

A PREVENIR LOS ACCIDENTES DE LOS NIÑOS EN EL HOGAR

AHOGAMIENTO:

· Mantenga fuera del alcance objetos y juguetes pequeños como frijoles,

botones, monedas, canicas.

· Corte en trozos pequeños la comida y acompañe al niño mientras come

· Los niños no deben correr, reír o hablar cuando están comiendo.

· No utilice el biberón para alimentar al niño. Use taza, cuchara o vaso.

· No deje al alcance de los niños bolsas plásticas.

· No permita que los niños se acerquen solos a piscinas, aljibes, pozos,

lavaderos y bañeras. Utilice mallas de protección.

· Controle juegos con cuerdas, cordones, esconderse en baúles, armarios.

INTOXICACIONES:

· Guarde por separado los medicamentos, venenos y derivados del petróleo.

· No guarde juntos los alimentos con sustancias tóxicas o venenos.

· Estufas, calentadores de gas, petróleo, o gasolina no deben estar en cuartos

cerrados.

· Evite que los niños consuman alimentos que no sean frescos.

· Evite que los niños estén expuestos a fumigantes.

· No envasar sustancias toxicas en envases alimentarios

12.Medidas para prevenir accidentes en el hogar 2

QUEMADURAS:

· Asegúrese que los alimentos que se van a consumir y el agua para el baño
del cuerpo tenga una temperatura agradable para el niño.

· Coloque las ollas en la estufa con los mangos hacia atrás.

· Evite que los niños permanezcan solos o que jueguen en la cocina.

· Avise cuando se transportan los alimentos calientes y colóquelos en la

mitad de la mesa.

· Proteja los enchufes para evitar que los niños metan los dedos y objetos.
· No permita que toquen aparatos eléctricos y menos con los pies descalzos o
las manos mojadas.

· Asegure el buen funcionamiento de tomas eléctricas y aparatos, para evitar

cortos circuitos.

· Guarde encendedores, fósforos, gasolina y petróleo fuera del alcance de los

niños.

· No permita que los niños quemen pólvora.

13.Medidas para prevenir accidentes en el hogar 3

Traumas o heridas

· Proteja terrazas, ventanas y otros sitios elevados que impliquen riesgo para
los niños.

· Construya barandas y pasamanos a las escaleras

· Evite que los niños alcancen la cerradura de las ventanas, no coloque

muebles cerca de estas.

· No tenga vidrios rotos en las ventanas

· Los pisos no deben tener desniveles que ocasionen caídas al tropezar en

ellos
· Mantenga los pisos secos y limpio

· No permita que los niños brinquen sobre camas o muebles

· Guarde en lugar seguro y fuera del alcance de los niños objetos que
produzcan lesiones como cuchillos, tijeras, martillos, serruchos, armas, etc.

Escuchemos a la familia, eliminemos el riesgo:

¿Cuáles son las prácticas que ayudan a prevenir accidentes a los niños en el
hogar?

¿Se identifica algún peligro en el hogar?

PRÁCTICAS PREVENTIVAS GENERALES

Existen algunas prácticas que ayudan en la prevención de todas las

enfermedades producidas por microbios y parásitos como la gripe, la tos, la
neumonía, la diarrea, la meningitis, el sarampión, las infecciones de oído y
muchas otras.

ESTAS PRÁCTICAS, QUE LLAMAMOS MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES SON:

1. El aseo personal

2. La limpieza de la vivienda
3. Los cuidados cuando se tienen animales domésticos

4. El control de ratas e insectos dañinos

La aplicación de estas medidas generales más las medidas específicas que se

presentan en cada enfermedad, aseguran mejores posibilidades de que los
niños se mantengan sanos y alegres.

1. Aseo Personal

Conversemos: Hábitos y costumbres de la familia en relación con el aseo

personal

Las practicas se aseo personal ayudan a eliminar los gérmenes causantes de

enfermedad

PRÁCTICAS DE ASEO PERSONAL

1. En lo posible, báñese y bañe diariamente al niño; todo el cuerpo, con agua y

jabón.

2. Lávese las manos con agua y jabón antes de preparar o comer los
alimentos y después de defecar o cambiar al bebé.

3. Mantenga cortas y limpias las uñas del niño y las de los adultos.
4. Antes de la aparición de la primera dentición, limpie las encías con gasa
húmeda. Posteriormente cepille los dientes sin crema dental o con ella,
después de cada comida o como mínimo en la mañana y en la noche.

5. Lave con agua y jabón las manos de los niños antes de comer, cada vez que
jueguen con tierra, después de ir al sanitario y antes de acostarse.

6. Evite secarse las manos y secar las manos de los niños con trapos sucios o
que utilicen varias personas. Si no hay una toalla limpia, es preferible no
secarlas

7. Lave la cara de los niños y limpie la nariz con frecuencia, cuando tengan
mocos.

8. Controle y elimine piojos

Escuchemos a la familia:

¿Cuáles prácticas de aseo personal ayudan a evitar enfermedades?

2. Limpieza de la vivienda

Conversemos: Hábitos y costumbres de la familia en relación con la limpieza de

la vivienda.
PRACTICAS DE LIMPIEZA D ELA VIVIENDA

· Repare las goteras de los techos para evitar la humedad, pues éstas hacen
que se produzcan microbios y parásitos, y dañan los muebles y alimentos

· Limpie periódicamente los pisos, muebles, estampas, paredes y demás

objetos de la habitación, con trapos humedecidos en agua con blanqueador

· Desinfecte los pisos de tierra, paredes de adobe y techos de paja, rociando

blanqueador diluido en agua.

· Mantenga la casa libre de ropa, muebles y trastos que no se usen, porque

mantienen polvo y sirven de guarida a ratas, pulgas y cucarachas.

· Sacuda y coloque al sol la ropa de cama, especialmente la de los niños.

Sacudir la ropa de cama, antes de barrer o aspirar.

· Lave todos los días las telas o toallas de secar platos; para mayor facilidad
utilice telas o toallas pequeñas.

· Evite usar en el aseo de la cocina los paños y utensilios de limpieza de los

sanitarios.

· Deposite las basuras en recipientes con tapa o en bolsas plásticas cerradas

hasta su disposición final.

· Lave diariamente el sanitario o letrina, con solución jabonosa y

blanqueador,

Escuchemos a la familia:

¿Qué prácticas de limpieza en la vivienda, ayudan a evitar enfermedades?

Coordine con la Institución Territorial en Salud y otras instituciones

relacionadas con el saneamiento, acciones comunitarias de limpieza.

3. Cuidados si se tienen animales domésticos

Conversemos y observemos: Animales domésticos que viven en la casa:

¿Dónde permanecen y duermen?

Los excrementos, orines, pelos y plumas de los animales domésticos

transmiten enfermedades graves, como asma, neumonías, fiebre tifoidea,
diarrea, parasitismo y meningitis.

MEDIDAS DE CONTROL

Es preferible no tener animales domésticos; si necesita tenerlos:

· Acostúmbrelos desde que se adquieren, a permanecer fuera de la vivienda,

alejados de las habitaciones y de la cocina.

· Adapte un lugar fuera de la vivienda, protegido de la intemperie, para cama

de perros y gatos; limpie periódicamente.

· Bañe con agua y jabón (cualquier jabón) a los perros y gatos. Estos no se
enferman por bañarlos continuamente.

· Infórmese sobre las campañas de vacunación que se hagan en la región y

haga vacunar a los animales.

· Mantenga los animales domésticos bien alimentados y desparasitados.

· Mantenga las gallinas y los cerdos en corrales, lo más retirado que se pueda
de la vivienda. Limpie los corrales periódicamente.
· Evite que los niños cojan los animales; cuando lo hagan, láveles las manos y
la cara.

Escuchemos a la familia:

¿Qué cuidados se deben tener cuando hay animales domésticos?

Control de ratas e insectos dañinos

Conversemos: Importancia del control de ratas e insectos en la vivienda y sus

alrededores.

La mordedura de ratas, la picadura de cucarachas, de zancudos (“pitos” y

“moscos”), sus excrementos, saliva y pelo producen enfermedades que
pueden llevar a la muerte.

MEDIDAS PARA CONTROLARLAS

· Elimine grietas y huecos en las paredes de la casa.

· Guarde los alimentos en recipientes con tapa.

· Recoja y elimine las sobras de comida.

· Asegúrese de que los niños no tengan los restos de comida en cuerpo o en

su ropa cuando se van a dormir, para evitar que atraigan ratas e insectos
en la noche.
· Lave con agua hirviendo las ropas de personas que tengan piojos o pulgas.

· Desinfecte con blanqueador alacenas, rincones de la cocina y otras áreas

contaminadas con excrementos de estas plagas.

· Si se dispone de espacio, construya los corrales de gallinas, cerdos, etc., por

lo menos a 5 metros de la vivienda y manténgalos aseados y libres de
huecos y grietas; los corrales son los lugares preferidos por las vinchucas.

· Evite atrapar vivas a las ratas e insectos. Utilice trampas y sustancias que
les ocasionen muerte inmediata. Queme posteriormente dichas plagas.

· Aplique insecticidas y raticidas permitidos por las autoridades sanitarias.

· Abra zanjas de drenaje para las aguas estancadas y llene con tierra los
huecos que permitan el estancamiento de agua.

· Recoja o queme las basuras, escombros y malezas lejos de la casa y de la

presencia de menores.

Escuchemos a la familia: ¿Cómo controlar las ratas y los insectos en el hogar?

COORDINE CON LA INSTITUCIÓN TERRITORIAL EN SALUD Y OTRAS

INSTITUCIONES CON FUNCIONES RELACIONADAS CON EL SANEAMIENTO,
ACCIONES DE CONTROL DE RATAS E INSECTOS.

ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA

Conversemos y observemos: ¿De que se enferman los niños con más
frecuencia, en la familia y en la comunidad? ¿Por qué cree la familia que los
niños se enferman?

Los problemas de salud que más muerte y enfermedad ocasionan a los niños
menores de 5 años en el mundo, y en especial en la región de las Americas
y el Caribe, son:

1. Infección respiratoria (tos o gripa)

2. Diarrea

3. Paludismo

4. Dengue

5. Sarampión

6. Desnutrición

7. Accidentes

8. Maltrato

Estas enfermedades se producen por diferentes causas, las cuales veremos

más adelante. Lo importante es conocer que a quienes más afectan estas
enfermedades es a los niños menores de 5 años, por que hasta ahora están
empezando su crecimiento, y muchas veces no sabemos cómo atenderlos
adecuadamente.
Cuando los niños se enferman, necesitan el cuidado de sus padres; para esto,
ustedes deben conocer como cuidarlos y ayudarlos para que se recuperen.
Y así mismo, cuándo buscar ayuda fuera del hogar para salvar su vida.

Escuchemos la familia: ¿Cuáles son las enfermedades que más muerte

ocasionan en los niños?

1. Signos de peligro de muerte

Conversemos: Signos o señales que indican que el niño está en peligro de

morir.

Por que se presentan estos signos y qué se debe hacer.

Los signos de peligro de muerte son señales que el niño presenta cuando
enfermedades como la tos, la diarrea, la fiebre y la desnutrición no se han
tratado a tiempo y se agravan, poniendo en peligro de muerte al niño.

LOS SIGNOS QUE INDICAN QUE EL NIÑO ESTA EN PELIGRO DE MORIR SON:

· NO PUEDE BEBER O TOMAR DE PECHO: Demasiado débil para beber y no

puede chupar.

· VOMITA TODO: Vomita absolutamente todo lo que recibe.

· CONVULCIONES O ATAQUES: Temblor incontrolable.

· SOMNOLIENTO O INCONSCIENTE: Es difícil despertarlo, no responde cuando
alguien lo toca, lo mueve o le habla.

Si el niño presenta cualquiera de estos signos, necesita atención urgente en el

hospital para salvar su vida.

Escuchemos la familia: ¿Cómo saber que el niño tiene signos de peligro de

muerte, por qué se presentan y qué se debe hacer cuando esto pasa?

2. Signos de gravedad de la gripe o tos

Conversemos: ¿Qué signos presenta cuando la tos se agrava?

¿Por qué se agrava la tos?

¿Qué debe hacer la familia cuando esto pasa?

LA TOS EN LOS NIÑOS ES GRAVE CUANDO, ADEMAS, PRESENTA ESTOS SIGNOS:

RESPIRACIÓN RÁPIDA: El niño respira más rápido de lo normal es decir:

· Menor de 2 meses: 60 ó más respiraciones por minuto

· En niños menores de un año: 50 ó más respiraciones por minuto.

· En niños mayores de un año: 40 ó más respiraciones por minuto

TIRAJE: El abdomen se hunde debajo de las costillas

RUIDOS RAROS:Ruidos en el pecho que se escuchan a distancia

Si el niño presenta cualquiera de estos signos, necesita atención urgente en el

hospital para salvar su vida

Es importante continuar amamantándolo durante el camino.

El niño con tos, pero sin los signos anteriores, esta menos grave y puede ser
atendido en casa

Escuchemos la familia: ¿Cómo saber que el niño con tos se agravó y qué se
debe hacer cuando esto pasa?.

3. Cuidados en el hogar contra la gripe o tos sin signos de

gravedad

Conversemos: Cuidados y tratamientos que acostumbra la familia para atender

en el hogar al niño con gripe y tos.

CUANDO UN NIÑO TIENE GRIPE Y TOS LA FAMILIA DEBE ATENDERLO EN EL

HOGAR ASÍ:

ALIVIAR LA TOS Y EL DOLOR DE GARGANTA: Darle remedios caseros como

hierbas aromáticas, té o miel.

AUMENTAR LÍQUIDOS: Si el niño es menor de 6 meses, darle pecho con

mayor frecuencia y darle más tiempo cada vez. Si es mayor de seis meses,
 aumentar la cantidad de líquidos que acostumbre el niño.ej: sopas espesas,
agua de arroz, jugos de frutas.

DESTAPAR LA NARIZ: Aplicar 3 ó 4 gotas de solución salina en cada fosa nasal,

para que respire y coma mejor. La solución salina se prepara disolviendo
media cucharadita de sal en media taza de agua potable (agua hervida o
purificada)

NO DEBE DAR JARABES PARA LA TOS PORQUE IMPIDEN LA SALIDA DE FLEMAS Y

AGRAVAN LA TOS

Si el niño continúa con tos y empeora, busque ayuda en el hospital

Escuchemos la familia: ¿Cómo cuidar en el hogar al niño con tos?

Dificultad para cumplir estos cuidados establezca acuerdos?

4. Medidas para prevenir la gripe o tos 1

Conversemos: Costumbres y prácticas de la familia para prevenir la tos

Las siguientes prácticas ayudan a prevenir la tos y la gripe:

CONTROLE EL POLVO CASERO:

· Limpie diariamente con paño húmedo el polvo de las paredes, estantes y

todos los muebles.

· Evite que el menor de 5 años esté presente cuando barra la casa. Si el piso
es de tierra, rocíe agua antes de barrer
· Limpie periódicamente los cuadros y otros objetos de las habitaciones, con
un paño humedecido.

· Sacuda fuera de la vivienda y lejos de los niños, las cobijas, almohadas y

demás ropa de cama.

· Evite el uso de tapetes

· Elimine ropas, papeles y muebles que no se usen.

FACILITE LA VENTILACIÓN E ILUMINACIÓN NATURAL

· Durante EL día, mantenga abiertas las puertas y ventanas de las

habitaciones para que penetre aire puro y solar

· Restaure las ventanas que no se usan o estén clausuradas.

· Si las habitaciones son poco ventiladas e iluminadas, saque cobijas,

colchones y ropas para sacudirlas y exponerlas al sol.

· Saque las plantas de las habitaciones porque consumen el oxígeno

necesario para las personas.

Cuando sea posible, construya ventanas amplias.

5. Medidas para prevenir la gripe o tos 2

EVITE EL HUMO AL INTERIOR DE LA VIVIENDA

· Mantenga alejados de las habitaciones; fogones, estufas braseros y

calentadores que utilicen leña o carbón y que produzcan ceniza y humo.

· No fume dentro de la vivienda

· Construya chimeneas para sacar el humo de las estufas

· No encender vehículos en espacio cerrado

EVITE EL CONTACTO CON PERSONAS CON GRIPE Y TOS

La gripa de un adulto contagia a los niños fácilmente, puede producirles

neumonía. Las siguientes prácticas ayudan a evitar su contagio:

· Tápese la boca al estornudar o toser

· Hable, tosa o estornude lejos de las otras personas, especialmente de los

niños.

· Procure permanecer y dormir alejado, especialmente de los niños.

· Lave con frecuencia los pañuelos que utilice, así como los utensilios de
comida

· Lávese las manos con frecuencia

· Evite escupir y arrojar secreciones al piso

· Evite cambios bruscos de temperatura

Escuchemos a la familia: ¿Qué prácticas son necesarias para prevenir la tos y

la gripa?

6. Signos de gravedad de la diarrea

Conversemos: ¿Qué signos presenta el niño cuando la diarrea se agrava?

¿Por qué se agrava y qué hace la familia cuando esto pasa?

LA DIARREA EN LOS NIÑOS ES GRAVE CUANDO ADEMÁS DE LA DIARREA, TIENE

ESTOS SIGNOS:

OJOS HUNDIDOS: Los ojos están tristes, ojerosos. La madre dice que están
diferentes a lo normal

INQUIETO, MUY LLORON: No puede ser calmado o consolado.

BEBÉ CON MUCHA SED: Desesperado por beber.

PLIEGUE CUTÁNEO: La piel queda levantada por un momento después de

soltarla.

DIARREA MÁS DE 14 DíAS: Diarrea todos los días por más de 14 días.

DIARREA CON SANGRE: Sangre que se observa a simple vista en la

deposición.

Si el niño presenta cualquiera de estos signos, necesita atención urgente en el

hospital para salvar su vida.

· Es importante iniciar la hidratación con suero oral durante el camino y

continuar amamantándolo.
· El niño con diarrea, sin los signos anteriores, está menos grave y puede ser
atendido en la casa.

Escuchemos a la madre:

¿ Cómo saber que el niño con diarrea se agravó? ¿Qué debe hacer cuando esto
pasa?

7. Cuidados en el hogar, contra la diarrea sin signos de gravedad

Conversemos: Costumbres y tratamientos que acostumbra la familia para

atender en el hogar al niño con diarrea.

CUANDO EL NIÑO TIENE DIARREA, LA FAMILIA DEBE ATENDERLO EN EL HOGAR

ASI:

1. Déle líquidos:

· Déle pecho con más frecuencia y durante más tiempo.

· Si además del pecho recibe otros alimentos, déle sopas, agua de arroz,
yogur, agua potable. .

· Déle suero oral. (Vea la preparación del suero oral en la siguiente página).

2. Continúe alimentando al niño.

3. Identifique signos de peligro.

Si el niño continúa con diarrea y empeora, busque ayuda en el hospital

¿Cómo cuidar al niño con diarrea en el hogar?

Dificultad para cumplir estos cuidados, establezca acuerdos.

8. Cómo preparar y dar al niño suero oral

Conversemos: ¿Cómo se debe preparar y dar el suero al niño que tiene

diarrea?

El suero oral salva la vida del niño porque le ayuda a recuperar los nutrientes
que pierde cuando tiene diarrea.

LA FORMA DE PREPARAR EL SUERO ES:

. Lávese las manos

. Tenga una botella o frasco con un litro de agua potable y fría.

. Agregue el contenido de un paquete de suero oral y mezcle hasta que el

polvo se disuelva.

El suero oral dura sólo un día; se debe botar lo que sobra y preparar otro si es
necesario.
LA FORMA DE DARLE EL SUERO AL NIÑO ES:

.. Pequeños sorbos con una cuchara; haga esto con mucha frecuencia.

. Si el niño vomita, espere 10 minutos y después dele, nuevamente, despacio. .

Siga dando hasta que la diarrea pare.

Observemos la preparación del suero oral que realiza la madre y la forma de

dar lo al niño.

Dificultad para cumplir estos cuidados, establezca acuerdos.

9. Medidas para prevenir la diarrea y el parasitismo

Conversemos: Prácticas que se utilizan en el hogar para almacenar y

potabilizar el agua.

El agua sin purificar, aunque se vea transparente, contiene microbios y

parásitos que causan enfermedades graves como diarrea, cólera, fiebre
tifoidea y hepatitis, por eso es necesario purificarla y almacenarla bien.

LAS FORMAS MÁS SEGURAS Y FÁCILES PARA PURIFICAR El AGUA EN EL HOGAR

SON

· Purificación hirviendo el agua

· Si el agua contiene tierra, arena u hojas, fíltrela en una tela blanca de
algodón. "Colóquela al fuego y déjela hervir entre 5 y 10 minutos.

· Déjela enfriar en el mismo recipiente donde se hirvió, sin destaparlo.

· Lave con blanqueador de cloro y enjuague con agua hervida el recipiente

donde se almacena el agua.

· Almacene en un recipiente plástico con tapa que permita servirla sin

introducir tazas o vasijas que la contaminen.

· Si económicamente es posible, compre una olla esmaltada en la que se

pueda hervir y almacenar el agua.

· Hierva el agua mientras cocina los alimentos o tan pronto acabe, para
aprovechar el calor sobrante y ahorrar leña o carbón.

10.Purificación del agua con blanqueador de ropa

La mayoría de los blanqueadores de ropa están hechos solamente con cloro

diluido en agua, por eso también sirven para purificar el agua. Utilizándolos
en las pequeñísimas cantidades indicadas, no dan sabor al agua y no
producen daño a la salud.

LOS PASOS PARA PURIFICAR EL AGUA CON BLANQUEADOR DE ROPA SON:

· Lea en el envase la concentración de cloro del blanqueador. Vienen al 5% o
al10%.

· Filtre antes el agua si contiene tierra, arena u hojas.

· Mida el agua y échela en un recipiente plástico.

· Agregue el blanqueador así: si el blanqueador es al10%, agregue dos gotas

por cada litro de agua.

· .Si desea purificar 10 ó más litros, agregue un centímetro cúbico ó 20 gotas

por cada 10 litros.

· Si el blanqueador es al 5%, agregue cuatro gotas por cada litro de agua.

· Si desea purificar 10 ó más litros, agregue dos centímetros cúbicos por cada
10 litros de agua. . Una vez agregado el blanqueador, espere 20 minutos
antes de consumir el agua.

11.Almacenamiento del agua potable

· Almacene el agua en recipientes limpios y preferiblemente plásticos, con

tapa.

· AL recipiente de almacenamiento se le puede adaptar en la parte de abajo

una llave o grifo para sacar el agua sin introducir vasijas que la contaminen.
· Ubique el recipiente en un lugar fresco, limpio y alejado de animales.

· Lave y desinfecte con blanqueador los recipientes de almacenamiento, por

lo menos cada 1 5 días.

· Recoja las aguas lluvias en recipientes lavados antes con blanqueador y

juagados con agua pura.

· Antes de recoger agua lluvia, deje que ésta primero lave los tejados y
canales; luego, colocar el recipiente.

· Las aguas lluvias recogidas manténgalas tapadas.

· Mantenga tapados los pozos o aljibes y los alrededores libres de basuras y

excrementos.

· Purifique el agua antes de consumirla.

Observemos y evaluemos:

· Prácticas para hervir y almacenar apropiadamente el agua.

· Prácticas de purificación con cloro granulado y con blanqueador de ropa.

· Facilidades o dificultades para su utilización.

12.Manejo y consumo higiénico de los alimentos

Conversemos: Prácticas de higiene de la familia en la preparación, consumo y
almacenamiento de alimentos.

1. La persona que prepara los alimentos debe estar sana y aseada, lavarse
manos y tener uñas cortas.
2. Limpie las superficies de la cocina (mesas, mesones, tarimas) antes y
después de preparar los alimentos.
3. Los alimentos que se consuman cocinados deben hervir suficientemente, en
especial las carnes.
4. Los alimentos deben consumirse inmediatamente después de ser cocidos.
5. Los alimentos cocidos que se guardan para comer más tarde, deben
calentarse muy bien antes de consumirse.
6. Las verduras y frutas que se comen crudas deben lavarse con agua con
cloro. Esta se prepara así: A un litro de agua agregue un centímetro de
blanqueador para la ropa, medido con una jeringa. Sumerja durante 5
minutos las frutas o verduras y enjuague con agua pura.
7. Evite el uso de biberones para alimentar a los niños.
8. Guarde los alimentos en recipientes tapados.
9. Revise siempre la fecha de vencimiento de los alimentos en lata, lácteos y
alimentos preparados; los alimentos sin etiqueta deben ser desechados
10.Revise el estado del empaque de los alimentos en lata.
11.Evite el consumo de alimentos que se vendan en sitios no higiénicos.

Escuchemos:

Recomendaciones de higiene en la preparación, consumo y almacenamiento

de los alimentos.
 13.Manejo de las basuras

Conversemos, observemos: Prácticas de la familia en el manejo de basuras

dentro de la vivienda y cuál es su destino final.

Las basuras atraen moscas, cucarachas, ratones y otras plagas causantes de

enfermedades graves como fiebre tifoidea, diarrea grave, meningitis y
otras.

LAS PRÁCTICAS PARA EL MANEJO HIGIÉNICO DE LAS BASURAS EN EL HOGAR

SON:
· Almacene separadamente las basuras que se pudren de las que no se
pudren
· Recoja las sobras o residuos de alimentos y almacénelas con las demás
basuras que se pudren, en recipientes con tapa o bolsas cerradas
· Elimine, en lo posible diariamente, las basuras que se pudren.
· Las basuras que no se pudren, como papeles, plásticos, vidrios, latas y
metales, se pueden recuperar para reciclaje.

EL DESTINO FINAL DE LAS BASURAS PUEDE SER:

Para alimentación de animales domésticos:

Mantenga limpios los recipientes donde comen y sus alrededores para evitar
las ratas y los insectos.

A. Manejo higienico de basuras

Enterramiento. En huecos que se puedan cubrir con tierra, cada vez que se
echa basura.

Producción de abono. Utilice restos de comidas, cáscaras de frutas, hojas. Para

esto se hacen pequeños montones, que se cubren con un plástico. Estos
montones se revuelven cada tres días. A los 20 días ya está listo para el
abono.

Reciclaje. Separe en los hogares los materiales que se pudren de los que no se
pudren. En algunas regiones existen programas de reciclaje donde se
compran estos productos.

Incineración doméstica. Aunque no es la práctica más recomendable, ya que

contamina el ambiente con humo, gases y vapores, se puede realizar de
manera controlada así:
· Retire los materiales que no queman como hojalatas, vidrios y metales;
retire las basuras que se pueden utilizar para abono o alimento para los
animales.
· Queme los papeles, cartones, bolsas plásticas y trapos sucios, hojas,
maderas, icopor, etc.
· Entierre los restos de basura o materiales que no se incineraron
completamente.

Escuchemos:

¿Cuáles son las prácticas necesarias para el manejo higiénico y aprovechable

de las basuras?
Coordine programas de reciclaje y producción de abono con la comunidad, la
Institución Territorial en Salud y organizaciones relacionadas con el
saneamiento ambiental.

1. Manejo de excrementos
A. Manejo higiénico de los excrementos y aguas negras

Observemos, conversemos: Prácticas de la familia en el manejo de

excrementos y aguas negras.

Los excrementos y aguas negras contienen microbios y parásitos causantes de

enfermedades graves, como diarrea, cólera, hepatitis y fiebre tifoidea, por
eso, toda vivienda requiere un sistema higiénico par eliminarlas.

Si en la comunidad no existe red de alcantarillado público, en cada vivienda se

puede construir una letrina conectada a un pozo séptico. Este es el sistema
más económico y sencillo.
· La letrina y el pozo deben construirse aguas abajo de las fuentes de agua
de consumo.
· El pozo se construye haciendo un hueco de 2,20 metros de profundidad, 80
centímetros de diámetro en el fondo y 1,30 metros de diámetro en la
superficie.
· El pozo no se recubre interiormente; si la tierra es blanda, se puede recubrir
con maderas o láminas de hojalata.
· En el pozo sólo deben caer los excrementos y las aguas negras, no papeles
ni basuras.
· Si se observan moscas, se echa un vaso de aceite quemado o parafina
líquida a través de la letrina; no echar desinfectantes, porque matan los
microbios que tienen la tarea de descomponer las basuras.

B. Manejo higiénico de los excrementos y aguas negras

· Es necesario mantener limpia y seca la letrina y sus alrededores.

· Cuando se tiene taza sanitaria dentro de la vivienda, manténgala
limpia lavando frecuentemente la taza, paredes y pisos con
blanqueador diluido en agua. No permita que el menor de 5 años
juegue con ella.
· Si se defeca al aire libre y no es posible la construcción de una letrina
o taza sanitaria, hágalo lo más lejos posible de la vivienda y cubra de
inmediato con tierra los excrementos y el papel con el cual se limpia.
· Los excrementos de los bebés también están contaminados con
microbios dañinos para la salud. Deben retirarse del pañal y echarse
a la taza o letrina, si se botan al aire libre, también debe taparse con
tierra. Si utiliza pañal desechable debe envolverse para su disposición
final.
· Lávese siempre las manos luego de defecar.

Evaluemos:

Recomendaciones para el manejo de excrementos y aguas negras.

Dificultades para su aplicación.

Coordine programas de construcción de sanitarios con la Institución

Territorial de Salud, organizaciones y la comunidad.
1. Signos de gravedad de la fiebre

Conversemos: ¿Qué signos le indican a la familia que el niño con fiebre

se agravó?

¿Por qué se agrava y qué hacer cuando esto pasa?

LA FIEBRE EN LOS NIÑOS ES UN SIGNO DE PELIGRO CUANDO ADEMÁS

DE LA FIEBRE TIENE ESTOS SIGNOS:

FIEBRE DE MÁS DE 7 DIAS.

RIGIDEZ DE NUCA: No puede doblar el cuello.

MANIFESTACIONES DE SANGRADO: Puntos rojos en la piel,

sangrado por la nariz por las encías, heces o vómito con sangre.

VIVE O VISITA ZONA DE MALARIA.

BROTE GENERALIZADO Y TOS

U OJOS ROJOS o CORIZA: Manchas rojas en cara, cuello y por todo el

cuerpo, acompañado de tos u ojos rojos o escurre agua por la nariz.

Si el niño presenta cualquiera de estos signos, necesita atención urgente

en el hospital para salvar su vida.
 Antes de llevarlo darle una dosis de acetaminofén, continuar lactancia y
dar agua azucarada.

El niño con fiebre sin los signos anteriores está menos grave y puede ser
atendido en la casa.

Escuchemos a la familia:

¿Cómo saber que el niño con fiebre se agravó?, ¿Qué se debe hacer
cuando esto pasa?

2. Cuidados en el hogar de la fiebre sin signos de gravedad

Conversemos: Costumbres de la familia para el cuidado en el hogar del niño

con fiebre.

CUANDO UN NIÑO TIENE FIEBRE LA FAMILIA DEBE ATENDERLO EN EL HOGAR

ASí:
· Observar permanentemente al niño controlando que la fiebre no suba.
· Vestirlo con menos ropa.
· Aplicar paños de agua tibia en la frente y los costados.
· Evitar las corrientes de aire.
· Dar más líquidos

DOSIS DE ACETAMINOFÉN

Edad Dosis Jarabe Comp. x 100 mg

2 a 3 meses 2 ml. 1/2

4 a 11 meses 4 ml. 1

1 a 2 años 6 ml. 1 1/2

3 a 4 años 8 ml 2

Dar una dosis de acetaminofén cuando el niño tenga una temperatura de 38.5
o más.

Si el niño continúa con fiebre y empeora, busque ayuda en el hospital.

Escuchemos a la familia:

¿Cómo cuidar en el hogar al niño con fiebre?

Dificultad para cumplir estos cuidados, establezca acuerdos.

3. Medidas para prevenir el paludismo y el dengue

Conversemos: Costumbres y prácticas de la familia para prevenir el paludismo.

Los mosquitos que transmiten el paludismo y el dengue, viven en las aguas

estancadas de lugares de clima cálido. Para evitar su presencia es
necesario que:
· Rellene los huecos y desniveles del terreno alrededor de la casa, para que
no faciliten el estancamiento de agua.
· Drene las acequias y charcos que se producen después de una lluvia.
· Elimine los recipientes donde se puedan almacenar aguas estancadas,
como floreros, tarros, botellas, llantas, envases, cáscaras, etc.
· Mantenga en recipientes cubiertos el agua almacenada para el consumo
doméstico de los animales.
· Mantenga libre de hierba los alrededores de la vivienda.
· Instale barreras que impidan el ingreso de mosquitos y zancudos a las
viviendas (rejillas metálicas o plásticas, anjeos, mosquiteros, etc.).
· Use camisa de manga larga y pantalón largo para protegerse de las
picaduras.
· Duerma bajo telas que permitan el paso de aire pero impidan el paso de
insectos.
· Utilice el repelente en caso necesario.

Escuchemos a la familia

Principales prácticas para prevenir el paludismo y el dengue. Posibilidades de

utilización.

Coordine campañas de fumigación y eliminación de charcos y estancamiento

de aguas con la Institución Territorial de Salud, organizaciones y con la
familia.

4. Signos de gravedad de los problemas de oído

¿Qué signos le indican a la familia que el niño con problemas de oído se
agravó? ¿Por qué se agrava y qué se debe hacer cuando esto pasa?

LOS PROBLEMAS DE OIDO EN EL NIÑO SON GRAVES CUANDO TIENE ESTOS

SIGNOS:
· DOLOR DE OIDO
· SUPURACIÓN DEL OIDO

Si el niño presenta cualquiera de estos signos, necesita atención urgente en el

hospital para salvar su vida.

Antes de llevarlo déle una dosis de acetaminofén y seque con una mecha

El niño con problemas de oído sin los anteriores signos esta menos grave y
puede ser y puede ser atendido en la casa.

Escuchemos a la familia:

¿Cómo saber que el niño con problema de oído se agravó?

¿Qué se debe hacer cuando esto pasa?

5. Cuidados en el hogar, de los problemas de oído sin Signos de

gravedad
Conversemos: Costumbres de la familia para el cuidado en el hogar del niño
con problemas de oído.

¿Qué hace la familia cuándo el niño tiene problemas de oído?

CUANDO UN NIÑO TIENE PROBLEMAS DE OÍDO, FAMILIA DEBE ATENDERLO EN

EL HOGAR ASí:
· Obsérvelo para identificar tempranamente si presenta signos de gravedad.
· Evite aplicar en el oído aceites, líquidos como la leche materna o sustancias
no formuladas.
· No utilice aplicadores con algodón en la punta, palillos o papeles delgados.
· Evite que entre el agua al oído, por ejemplo en el baño y/o en la piscina.

El médico puede recomendar el uso de mechas cuando hay supuración. (Vea el

dibujo). Para hacer la mecha utilice un material de tela limpia y absorvente.

Si el niño continúa con problemas de oído y empeora, busque ayuda en el

hospital.

Escuche a la familia

¿Cómo cuidar en el hogar al niño con problemas de oído sin signos de

gravedad? Dificultad para cumplir estos cuidados, establezca acuerdos.

6. Medidas para prevenir los problemas de oído

Conversemos: ¿Qué hace la familia para evitar los problemas de oído en el
niño?

El oído es un órgano muy delicado y se comunica con la nariz y la boca.

Cuando el niño tiene gripa, la nariz tapada o la garganta infectada, se
puede producir un problema de oído.

Los problemas de oído en el niño pueden ocasionar sordera y retraso en el

aprendizaje, por lo tanto, la familia debe brindar los siguientes cuidados
especiales:
· No use copitos ni instrumentos que penetren en el oído.
· Evite alimentar el niño acostado.
· Evite el uso de biberones.
· Proteja la nariz y la boca del niño cuando hay cambios bruscos de
temperatura.
· Proteja los oídos con tapones al sumergir el niño en el agua.
· Mantenga la nariz limpia y destapada.

Como la gripa puede complicarse fácilmente y afectar el oído, es necesario

tener en cuenta las medidas de prevención de la gripa y de la tos.

Escuchemos a la familia:
¿Cómo evitar problemas de oído en el niño?

7. Signos de gravedad de la desnutrición y anemia

Conversemos:
¿Qué signos le indica a la familia que el niño tiene desnutrición grave y que la
anemia se agravó?,
¿Por qué se agrava la desnutrición, la familia qué hace cuando esto pasa?

LA DESNUTRICIÓN GRAVE, MUY BAJO PESO Y/O ANEMIA EN LOS NIÑOS ES

GRAVE CUANDO PRESENTA ESTOS SIGNOS:

ENFLAQUECIMIENTO GRAVE: El niño parece sólo huesos forrados con la piel.

HINCHAZÓN DE PIES: Cuando al apretar el pie con un dedo queda la marca del
dedo.

MUY BAJO PESO PARA LA EDAD: Cuando el peso del niño está ubicado
debajo de la curva inferior de la gráfica de crecimiento

PALMA DE LAS MANOS BLANCAS: Cuando la mano está muy blanca o pálida
comparándola con la de la mamá.

Si el niño presenta cualquiera de estos signos, necesita atención urgente en el

hospital para salvar su vida.

El niño con desnutrición sin los signos anteriores, está menos grave y puede
ser atendido en el hogar

Escuche a la familia:
¿Cómo saber que el niño con desnutrición y anemia se agravó?
¿Qué se debe hacer cuando esto pasa?

8. Cuidados en el hogar de la desnutrición y anemia

Conversemos: Costumbres de la familia para el cuidado del niño en el hogar
con desnutrición grave y anemia.

CUÁNDO UN NIÑO TIENE DESNUTRICiÓN Y ANEMIA, LA FAMILIA DEBE

ATENDERLO EN EL HOGAR ASí:
1. Aplique las medidas para prevenir la diarrea y el parasitismo
2. Evite el contacto con tierra o aguas contaminadas.
3. Mantenga a los niños calzados.
4. Lave las manos de los niños después de que jueguen con tierra.
5. Déle la alimentación que corresponde a su edad
6. Inclúyalo en un programa de refuerzo nutricional en el sector donde vive
7. Controle el peso a los 1 5 días, y sígalo mensualmente hasta que recupere
su peso

Si el peso del niño, de 1 mes a otro, es igual o menor, esta empeorando,

busque ayuda en el hospital

Escuchemos a la familia

¿Dificultades de la familia para cumplir con estos cuidados? Establezca

acuerdos con la familia

Coordine acciones con programas de alimentación.

9. Control de peso

Conversemos:
¿Cómo sabe la familia qué el niño está creciendo bien?,
¿han pesado al niño?, ¿dificultades para pesar el niño?

Conocer mensualmente el peso del niño permite a la familia, acompañar su

crecimiento y evitar la desnutrición.

Para evaluar el peso del niño se necesita: conocer la edad del niño, una
balanza y la gráfica de crecimiento.

EL PESO SE UBICA CON UN PUNTO EN LA GRÁFICA Y SE INTERPRETA ASí:

El niño va bien, tiene el peso adecuado Si el peso del niño está ubicado entre
la primera y segunda curva de la gráfica y además aumenta su peso de un
mes a otro.

El niño va mal o está en riesgo de desnutrición Si el peso está por debajo de la

línea inferior o si de un mes a otro el peso no aumenta o disminuye

El niño esta muy mal y requiere Si presenta signos de

atención en el hospital enflaquecimiento o hinchazón

Sí el niño no aumenta o disminuye de peso de un mes a otro, requiere consulta

con el personal de salud, cuidados especiales en el hogar para que no se
desnutra y se debe incluir en un programa de alimentación.

Escuchemos a la familia y observemos

Habilidad de la familia para registrar e interpretar el peso. La importancia de

controlar el peso del niño.

Programe e informe la fecha del control de peso.

GLOSARIO

· AIEPI: Atención integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.

· UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia.

· ACS: Agente comunitario en salud

· AGUAS NEGRAS: Son también llamadas aguas de lavado, son aguas sucias
que quedan después de lavar la ropa o los alimentos, asear la vivienda,
hacer el aseo personal, bañar los animales o realizar otras tareas
domésticas.

· POTABILIZAR EL AGUA: Es el tratamiento de agua destinada nuestro

consumo, para evitar los peligros del agua contaminada y disminuir los
riesgos de contraer enfermedades. Para ello existen técnicas caseras de
 purificación y limpieza tales como la decantación o clarificación, la filtración,
y la desinfección.

BIBLIOGRAFÍA

· PAPALIA. Diane. Desarrollo Humano, con aportaciones para Iberoamerica.

Ed McGrawHill. Ed 6ª

· HOEKELMAN, Robert. Atención Primaria en Pediatría. OCEANO/Mosby

· NELSON, Waldo. Tratado de Pediatria. Editorial Salvat.6ª edición 1976

· OPS. Manual Hacia una vivienda saludable. Que viva mi hogar.

DIRECTORIO WEB

www.saludhoy.com/htm/niño.htlm

www.coregroup-org/working_groups.trameworks_presentación_spanish.pdf

www.col.ops-oms.org/prevención/aiepi.asp

GUÍA DE APRENDIZAJE N° 9
DESARROLLAR ACCIONES DE CUIDADO
PARA LA RECUPERACION DE LA
SALUD DEL NIÑO Y NIÑA MENOR DE
10 AÑOS

PRESENTACIÓN

Bienvenido a la Actividad de Enseñanza aprendizaje Evaluación Número 9

DESARROLLAR ACCIONES DE CUIDADO PARA LA RECUPERACION DE LA
SALUD DEL NIÑO Y NIÑA MENOR DE 10 AÑOS perteneciente a la Unidad de
Aprendizaje Atención integral al menor de diez años y al adolescente sano.

Las acciones de cuidado y recuperación de la salud del niño y niña menor de

10 años son de vital importancia debido a las características que tiene esta
etapa del ciclo vital, lo que significa para ellos y sus padres la enfermedad y
 la hospitalización, es por ello que el perfil que deben poseer los que se
destinan al cuidado de los niños debe ser especial.

Las enfermedades prevalentes en la infancia están cobrando una gran cantidad

de muertes a los niños y una gran carga de enfermedad, es por ello que el
Auxiliar de enfermería deberá adquirir las competencias necesarias que le
permitan desempeñarse de manera optima en este campo.

Asumiendo el desarrollo de está actividad de manera responsable obtendrá los

componentes que le permitirán promover los derechos de los niños y niñas
durante la hospitalización, realizar cuidados de enfermería a los niños
durante su hospitalización en las patologías prevalentes en la infancia, en
ella encontrará diversos contenidos, guías de aprendizaje, entre otros
elementos y herramientas que conjuntamente con su interés y motivación
ayudaran al logro de su aprendizaje.

1. IDENTIFICACIÓN

UNIDAD DE APRENDIZAJE

Atención integral al menor de 10 años y al adolescente

ACTIVIDAD DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE EVALUACIÓN

Desarrollar acciones de cuidado para la recuperación de la salud del niño y

niña menor de 10 años

CRITERIOS DE EVALUACIÓN
· Identifica los componentes de la estrategia AIEPI relacionados con el
desarrollo de habilidades.
· Identifica los aspectos anatomo- fisiológicos de los evento patológicos
prevalentes en la infancia (Enfermedades inmunoprevenibles, EDA, IRA,
septicemia, desnutrición)
· Promueve los programas institucionales en todo contacto del niño o niña
con los servicios de salud
· Promueve los deberes y derechos del niño hospitalizado
· Realiza plan de cuidado integral de enfermería para brindar atención al niño
o niña
· Tiene en cuenta los aspectos anatomo-fisiológicos del evento patológico al
realizar plan de cuidado
· Desarrolla acciones de prevención en salud a brindar cuidado al niño o niña
hospitalizado

2. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

CONCIENCIACIÒN/ Reflexión inicial

Sabe usted de que se enferman y se mueren con mayor frecuencia los niños
menores de 10 años? Cual es el origen? Se pueden prevenir? Reconoce sus
signos, síntomas y complicaciones más frecuentes?

Como maneja la comunidad estas enfermedades?

¿Qué importancia tiene para usted el desarrollar acciones de cuidado para los
niños y niñas menores de 10 años?

¿Qué conceptos cree debe tener claros para desarrollar acciones de cuidado al
niño y niña menor de 10 años?

CONCEPTUALIZACIÓN
ACCIÓN INTERPRETATIVA
· Elabore un cuadro comparativo donde describa los aspectos anatomo-
fisiológicos de los eventos patológicos prevalentes en la infancia

· Elabore un mapa conceptual donde describa la estrategia AIEPI

ACCIÓN ARGUMENTATIVA
· Reúnase con un compañero y argumente sobre la importancia de proteger
los derechos de los niños en el ambiente hospitalario

CONTEXTUALIZACIÓN
ACCIÓN PROPOSITIVA
· Elabore un cuadro donde describa los programas que desarrollan acciones
con los niños y niñas a nivel hospitalario

· Realizar un plan de cuidado de enfermería integral para la atención de un

niño o niña hospitalizado, de alguna de las siguientes patologías:
Enfermedades inmunoprevenibles, EDA, IRA, septicemia, desnutrición.

AUTO Y COEVALUACIÓN
La matriz de evaluación le permitirá realizar un seguimiento de los procesos y
resultados de las actividades propuestas. En caso de diagnosticar algunas
deficiencias establezca un plan de mejoramiento.
3. BIBLIOGRAFÍA

· Ministerio de salud..Guía de atención de la Enfermedad Diarreica Aguda y

Guía de atención de la Infección Respitaroria Aguda. Resolución 412 de
2000.

· Pediatría (libre)

DOCUMENTOS DE CONSULTA

1. GUIA DE ATENCION DE LA DESNUTRICION

1 JUSTIFICACIÓN

La desnutrición es un problema de gran magnitud en el mundo, se estima que

para 1995 había 150 millones de niños con déficit de peso y que entre ellos
20 millones sufrían desnutrición grave. Estudios nacionales muestran que
en la proporción de niños y niñas menores de 5 años con desnutrición
global, bajo peso para la edad, ha disminuido la prevalencia, pasando de
21.1% en 1965 al 16.8% en 1980 y a 8.4% en 1995. La proporción de
menores de 5 años con desnutrición crónica pasó del 32% en 1965 al 22.4%
en 1980, descendiendo al 16.6% en 1989 y al 15% en 1995. Sin embargo,
en el país las diferencias regionales son marcadas; la desnutrición global en
la región Pacífica es de 17%, en Guajira/Cesar/Magdalena 15% y en
Cauca/Nariño 14%. La desnutrición crónica afecta principalmente a las
regiones Pacífica y Bogotá con 17% y Atlántico con 15%. Este tipo de
desnutrición es mayor en el área rural donde llega a 19% comparada con
13% en el área urbana. En 1995 las desnutriciones proteico-calorícas y las
no especificadas, se encontraron dentro de las 10 primeras causas de
mortalidad, para la población menor de 44 años, siendo más significativa en
el grupo de edad de 1 a 14 años.

2 OBJETIVO

Lograr una mejoría del estado nutricional, aumentando el aporte calórico

proteico del individuo, mediante tratamiento con dieta y educación para
disminuir el riesgo de desnutrición y sus complicaciones.

3 DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

3.1DESNUTRICIÓN

La desnutrición es una condición patológica inespecífica que puede ser

reversible o no, ocasionada por la carencia de múltiples nutrientes, derivada
de un desequilibrio provocado por un insuficiente aporte de energía, un
 gasto excesivo, o la combinación de ambos, que afecta en cualquier etapa
del ciclo vital, en especial lactantes y niños.

3.2FACTORES DE RIESGO

La mayor parte de las alteraciones del estado nutricional no están

condicionadas a una sola causa sino que presentan una combinación de
condiciones necesarias y propicias que influyen en el estado de la
población: factores sociales, económicos, culturales, nutricionales, entre
otros, que influyen en la disponibilidad, consumo y aprovechamiento
biológico de los alimentos.

Cuadro 1: Factores de riesgo a tener en cuenta en la atención de la población

por desnutrición proteico-calórica

Factores de riesgo Características

Socio-económicos Consumo limitado por el bajo nivel de ingresosLimitación

en la disponibilidad de los alimentosEscasa escolaridad de los
padresAislamiento socialAlto crecimiento demográficoEstructura de edades
de la población

Ambientales Falta en el suministro de agua potable, servicios higiénicos

inadecuados, alcantarillado insuficiente y falta de eliminación de desechos
sólidos y líquidos.

Biológicos PrematurezDefectos congénitos (labio leporino, paladar

hendido)Defectos genéticos (síndrome de Down,
fenilcetonuria)Enfermedades crónicas.Infecciones gastrointestinales
frecuentes que se acompañan de una reducción del apetito, del consumo de
alimentos y de la absorción de nutrientesCirugía gastrointestinal,
traumatismoDiálisis renalProblemas dentariosDisminución de la capacidad
física para comprar alimentos o preparar una comida

Nutricionales Abandono de la lactancia materna antes de los seis (6) meses

de edadAblactanción antes del segundo mes o después del sexto mes de
edadInclusión temprana e inadecuada de sucedáneos de la leche materna y
otros alimentosHábitos alimentarios: creencias y costumbres alimentarias
inadecuadasTrastornos de la alimentación caracterizado por el rechazo a
comer, anorexia, bulimiaAlergias alimentarias reales o
imaginariasIgnorancia sobre una buena nutrición o la preparación adecuada
de alimentos

Psicosociales ycomportamentales Las perturbaciones emocionales, donde se

observan casi todos los tipos de trastornos psicológicos, incluidos la
ansiedad, la culpa, la frustración, la depresión y los sentimientos de rechazo
y vulnerabilidad.Trastornos mentalesAlcoholismo, tabaquismo y consumo
de sustancias psicoactivas
Otros Medicamentos que afectan la ingestión de alimentos, la absorción,
utilización o eliminación de nutrientes (quimioterapia, esteroides
catabólicos, estrógenos, etc)

3.3FACTORES PROTECTORES

En la atención de la población, es necesario tener en cuenta los factores

protectores para evitar o disminuir el riesgo de desnutrición:
· La lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y con alimentación
complementaria hasta los dos (2) años de edad.
· Alimentación complementaria adecuada.
· El compartir las comidas en familia permite el fortalecimiento del afecto: es
recomendable informar a la población de la importancia de compartir en
familia por lo menos una comida al día.
· El fácil acceso a los alimentos.
· Ingreso económico estable.
· Buena salud bucal.
· Manejo adecuado de los niveles de estrés.
· Mantener una alimentación balanceada, moderada y a horas regulares.
· Higiene y conservación adecuada de los alimentos.
· Estilos de vida saludables
· Práctica del ejercicio físico en forma regular y programada.
· No consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias psicoactivas.

4 POBLACION OBJETO

Población afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado con diagnóstico de

desnutrición proteico-calórica.

5 CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

5.1CONSULTA NUTRICIONAL DE PRIMERA VEZ

Todos los pacientes que presentan desnutrición proteico-calorica, deben recibir

manejo nutricional por Nutricionista-Dietista.

Se realizara una valoración nutricional completa (según cuadro 2), se hará el

diagnóstico pertinente, prescripción del tratamiento, entrega y explicación
de la dieta, como se describe a continuación y con el tiempo suficiente para
desarrollarlo en forma completa e individualizada.

5.1.1 Valoración Nutricional

En la consulta nutricional inicial se realizará la valoración nutricional que

incluye: historia clínica, medidas antropométricas, anamnesis alimentaria y
pruebas de laboratorio; con el fin de obtener el diagnostico nutricional y la
clasificación de la desnutrición proteico calórica.

Cuadro 2. Valoración nutricional

Evaluación Niño Adulto Gestante Adulto Mayor

Historia clínica Nombre, edad, procedencia, núcleo familiar, ocupación actual,
actividad física, presencia de enfermedad, antecedentes personales y
familiares, medicamentos prescritos, pesos: usual, deseado, ideal y actual,
% cambio de peso.

Datos Antropométricos · Medición de P, T, E· Análisis de

indicadores: P/T, T/E, P/E según Tablas NCHS· Circunferencia cefálica
· Medición de P, T, E, circunferencias del carpo, muscular y
muscular del brazo, pliegues cutáneos.· Identificación del IMC·
Determinación de la estructura· Análisis mediante índice de Quetelec
· Medición de P, T, E · Altura uterina· Semana de
gestación· Peso actual, peso inicial · Medición de P, T, E· Altura
rodilla· Circunferencia del músculo de la parte media del brazo·
Longitud de la rodilla· Grosor de los pliegues cutáneos

Anamnesis alimentaria Comidas y alimentos consumidos durante el día,

cantidades, alimentos preferidos, alimentos rechazados, sitio donde
consume, horario, frecuencia de consumo - hábitos, apetito, ingesta,
masticación, digestión, hábito intestinal.

· Iniciación de la lactancia materna· Duración de la lactancia

materna· Inicio de la alimentación complementaria· Causa del destete
· Cambio de hábitos alimentarios· Alimentación
complementaria

Pruebas Laboratorio Cuadro hemático completo, Proteinas en sangre:

Proteínas totales y albúmina.

Tiroidea estimulante TSH, tiroxina T4,tiroxina T4 libre, triyodotironina T3 Up

Take, transferrina nitrogeno ureico y creatinina, electrolitos en sangre:
Sodio, Potasio, Calcio, Fósforo, Magnesio, hormona de crecimiento,
Coprologico Tiroidea estimulante TSH, tiroxina T4,tiroxina T4 libre,
triyodotironina T3 Up Take, transferrina nitrogeno ureico y creatinina,
electrolitos en sangre: Sodio, Potasio, Calcio, Fósforo, Magnesio,
Coprologico Test de O´sullivan Transferrina Glicemia basal, calcio,
tranferrina

P: peso, T: talla, E: edad, IMC: índice de masa corporal (peso Kg/ estatura ² mt)

5.1.2 Diagnóstico

Con base en la información de la valoración nutricional se hará él diagnostico,

con el fin de hacer el análisis respectivo en cuanto a los aspectos relevantes
que pueden influir en la prescripción del plan de atención nutricional que se
le dará al paciente. La clasificación de la desnutrición proteico-calórica es
importante para el diagnóstico y el tratamiento, así como para la aplicación
y evaluación. Para la cual se tendrá en cuenta el cuadro 3.

Cuadro 3: Clasificación de la desnutrición proteico-calórica

Clasificación Menores de 18 años Mayores de 18 años
Características

Desviación Estandar Indice de masa corporal

Grado 1Grado 2Grado 3 -2,-3 DS-3,-4 DS< -4 DS 18.5 - >1717 - >16 16

· Pérdida de peso · En adultos se manifiesta como
adelgazamiento con reducción del tejido adiposo subcutáneo se presenta
clínicamente como Marasmo y Kwashiorkor

Kwashiorkor: Forma de desnutrición de proteínas y energías

relacionada con: Una deficiencia extrema de proteínas de la dieta,
caracterizada por: hipoalbuminemia, edema, hígado adiposo crecido, suele
conservarse la grasa subcutánea y puede ocultarse el desgaste muscular
por el edema.

Marasmo: Forma crónica de desnutrición de proteínas y

energía en la que la deficiencia principal es de energía, en etapas
avanzadas, se caracteriza por: desgaste muscular y ausencia de grasa
subcutánea, se presenta retraso del crecimiento, perdida de peso, atrofia
muscular.

Kwashiorkor marasmático: tiene una combinación de las

características de las dos anteriores.

Indice

Aguda (P/T) · Indicador del estado nutricional actual· Se le conoce

como emaciación· Es el adelgazamiento exagerado para la estatura· Se
calcula por el peso en función de lo esperado para la talla y género, sin
tener en cuenta la edad

Crónica (T/E) · Indicador de la historia nutricional pasada· Se

determina al comparar la talla del niñ@, con la talla esperada para su edad·
Los niñ@s muestran cierto grado de retraso en su crecimiento

Global (P/E) · Da una visión general del problema alimentario

nutricional de la persona · Esta representada en bajo peso respecto al
peso esperado para la edad y el género.

5.1.3 Prescripción del Tratamiento

Con base en el diagnóstico y de acuerdo a las características fisiológicas y

patológicas del paciente, se determinarán las necesidades nutricionales y
se elaborará la dieta a nivel individual, la cual será consignada en la historia
clínica.

Teniendo un diagnostico nutricional se presentan dos alternativas:

Si el paciente no tiene patología agregada será manejado por el Nutricionista
mediante un tratamiento nutricional con dieta y educación alimentaria.
Según criterio del Nutricionista y si el paciente lo amerita se remitirá a
tratamiento medico, psicológico o trabajo social.- Si el paciente además de
la desnutrición proteico calórica, presenta patología agregada como
alteraciones hormonales, anemias, avitaminosis, desequilibrio
hidroelectrolitico, intolerancia a los carbohidratos, alteraciones psicológicas
u otras, deberá ser manejado por un grupo multidisciplinario.

En caso de que el paciente presente alteraciones metabólicas de difícil manejo

ambulatorio, según criterio medico deberá ser hospitalizado (ver
flujograma). El tratamiento es básicamente dietético; cuando se aportan de
manera correcta los nutrientes necesarios para cubrir las deficiencias,
restablecer las funciones normales y regenerar los tejidos de reserva, se
favorece la recuperación del crecimiento físico y funcional y la reintegración
a la vida productiva. Ver cuadro 4.

Cuadro 4: Distribución del valor calórico total.

Menor de 2 años Mayor de 2 años

Proteínas 7 - 10 % 10 - 12%

Carbohidratos 50 - 55 % 50 - 60%

Grasas 30 - 60 % 20 - 30 %

Las características del tratamiento son:

· Implementación de las modificaciones correspondientes, con base en la
anamnesis alimentaria, estado nutricional, edad y otras especificaciones
encontradas en la historia clínica.
· De acuerdo a la tolerancia, iniciar con la recomendación calórica e
incrementar de acuerdo a evolución.
· Dieta hipercalórica, tener presente el valor calórico total recomendado para
la población colombiana.
· Control o eliminación de los factores de riesgo.
· Descartar posible presencia de infecciones, parasitismo.
· Comprobar funcionamiento del tracto gastrointestinal
· Identificación de compuestos que no son tolerados por el paciente (lactosa,
proteínas de la leche).
· Tener en cuenta los hábitos alimenticios del paciente.
· Para la dieta, tener en cuenta los alimentos en cosecha, el estado
socioeconómico del paciente, hacer uso de alimentos de alto valor
biológico}
· Tener en cuenta el suministro de micronutrientes y multivitamínicos
· Dependiendo del riesgo debe remitirse a psicólogo, trabajador social o
endocrinologo.

El manejo nutricional de la desnutrición deberá realizarse en un nivel de mayor

complejidad, dependiendo de la necesidad de hospitalización para
utilización de alimentación enteral forzada o de alimentación parenteral.
5.1.4 Entrega y explicación de la dieta

Todo paciente, a quien se le haya elaborado una dieta, requiere explicación de

la misma con el fin de indicarle el por que de los cambios en su
alimentación, como manejarla y las demás recomendaciones que se
consideren necesarias; la educación alimentaria y nutricional es importante
en el tratamiento y debe realizarse dentro de la consulta. Se recomienda
hacer énfasis en temas como:
· Selección de alimentos
· Valoración nutricional inicial y controles periódicos
· Manejo adecuado de hábitos alimenticios
· Distribución intrafamiliar de alimentos
· Lactancia materna
· Alimentación complementaria
· Anorexia y bulimia
· Intervención sobre fomento de los estilos de vida saludables, factores
protectores y de riesgo
· Nutrición y alimentación a través del ciclo vital.

En caso de presentar patologías agregadas es necesario incluirlas dentro del

programa pertinente.

5.2CONSULTA DE CONTROL POR NUTRICIONISTA

Los controles individuales serán de 15 minutos y los grupales se harán dentro

de los programas de promoción y prevención.

5.2.1 Consulta nutricional primer control

Se realizará al mes. Las actividades a realizar en el primer control son:

· Evaluar el tratamiento según dieta prescrita
· Realizar valoración antropométrica (según cuadro 2)
· Realizar ajustes necesarios al tratamiento según la evolución del paciente
· Educación alimentaria y nutricional

5.2.2 Consulta nutricional segundo control

Se realizará a los dos (2) meses. Las actividades a realizar en el segundo

control son:
· Evaluación del acoplamiento al tratamiento dietario prescrito
· Evaluación nutricional antropométrica y bioquímica (según cuadro 2)
· Educación alimentaria y nutricional

5.2.3 Consulta nutricional tercer control

Se realizará a los seis (6) meses o dependiendo de la evolución del paciente,

incluye:
· Evaluación antropométrica y bioquímica (según cuadro 2)
· Se realizarán modificaciones a la dieta prescrita, dependiendo de la
evolución del paciente
· Educación alimentaria y nutricional
6 FLUJOGRAMA

7 BIBLIOGRAFÍA

1 Conocimientos Actuales sobre Nutrición. OPS-ILSI. Washington 1997

2 Encuesta Nacional de Demografia y Salud. Profamilia 1995

3 Evaluación del crecimiento y del estado nutricional en la población

escolar urbana. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. 1993. Santa
Fe de Bogotá.

4 Nutrición y Dietoterapia. Mahan, Arlin Krause. Editorial Interamericana

Mc Graw Hill 1995

5 Nutriología Médica. Esther Casanueva et al. Editorial Médica

Panamericana. Impreso Mejico 1995
 6 Sistema de vigilancia epidemiológica alimentaria y nutricional. SISVAN.
Grupo Nutrición, Facultad de Salud, Universidad del Valle. 1996.

2. GUIA DE ATENCION DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

JUSTIFICACIÓN

A pesar de los logros alcanzados en la última década las Infecciones

Respiratorias Agudas (IRA), constituyen un importante problema de
salud pública en Colombia y continúan ocupando los primeros lugares de
morbilidad y mortalidad en la población menor de cinco años; en esta
problemática están incluidas las diferentes entidades que se consideran
esta guía (Otitis media, Faringitis incluyendo la faringitis estreptocóccica
Laringotraqueitis, Bronquiolitis y Bronconeumonías y Neumonías) pero la
Bronconeumonía y Neumonía son las más serias de las IRA en este
grupo de edad y es la responsable de casi todas las muertes por esta
causa, especialmente en los municipios con menor grado de desarrollo.

Las tasas de mortalidad por neumonía ha disminuido en los últimos años,

de 51,0 a 40,0 por 100.000 habitantes entre 1988 y 1996. Con la
morbilidad por IRA, no ha ocurrido lo mismo, la tendencia es al aumento,
registrando tasas de 174,0 a 214,0 x 1.000 habitantes entre 1.991 y
1.996.

Es importante, establecer guías de atención que faciliten el manejo de estos

niños y con ello contribuir a la disminución de estas tasas de morbilidad
y mortalidad.

1. OBJETIVO

Detectar oportunamente la infección respiratoria aguda, brindar un

tratamiento oportuno y adecuado, disminuyendo las secuelas y muerte

2. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

La Infección Respiratoria Aguda, es el proceso infeccioso de cualquier área

de las vías respiratorias; puede afectar la nariz, oídos, faringe, epíglotis,
laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos o pulmones. Debido a la
posibilidad de afectar una o varias partes de las vías respiratorias, es
posible encontrar signos y síntomas de infección variables, a saber: tos,
fiebre diferentes grados de dificultad para respirar, dolor de garganta,
secreción nasal, dolor de oídos, etc.

Afortunadamente la mayoría de los niños con estos síntomas sólo padecen

una infección leve, y auto-limitada tal como un resfriado común o una
bronquitis de poca intensidad. Sin embargo, unos cuantos niños
contraen neumonía que debe ser tratada a tiempo por cuanto puede
 ocasionar la muerte como consecuencia de un compromiso respiratorio
progresivo a insuficiencia respiratoria o por una invasión bacteriana que
desencadene sepsis.

2.1ETIOLOGIA

Una gran variedad de virus y bacterias ocasionan las infecciones

respiratorias. Dentro del grupo de virus están ante todo los rinovirus,
virus de la influenza, virus sinscitial respiratorio, virus de la
parainfluenza o adenovirus. En cuanto a los agentes bacterianos en
infecciones adquiridas en la comunidad, los microorganismos más
comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
causando el 74% de estas y el Staphylococcus aureus, el 9%.

2.2EPIDEMIOLOGÍA

En la mayoría de los países, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA),

ocurren con más frecuencia que cualquier otra enfermedad aguda; la
incidencia de las IRA, parece similar en los países desarrollados y en
desarrollo y es algo más elevada en las áreas urbanas que en las
rurales. El número de episodios puede variar, oscilando entre 2 a 6 al
año. No obstante la severidad de ellas en los países en desarrollo es
mayor, hecho asociado con la presencia de factores de riesgo que
facilitan una evolución mas tórpida. En un porcentaje no despreciable de
casos, la duración de la enfermedad antes de la muerte, es breve, por la
severidad y rapidez de su evolución.

El mecanismo de transmisión es fundamentalmente por contacto directo. El

período de incubación es variable de acuerdo al agente etiológico y varía
entre 1 y 14 días. El período contagioso es también variable, inciándose
en algunas ocasiones un día antes de las manifestaciones clínica con
prolongación en algunos casos por más de 5 días.

Al igual que con muchas otras enfermedades, el riesgo de muerte por IRA,
es más alto en los lactantes pequeños. En los países en desarrollo
aproximadamente del 20% al 25% de las muertes por IRA, ocurre en los
lactantes menores de dos meses, registrándose muy pocas defunciones
por IRA, entre los niños mayores de 5 años.

2.2.1 Factores de Riesgo

Los principales factores de riesgo, asociados a muerte por neumonía, o al

desarrollo de IRA son:
· Niño menor de 2 meses
· No lactancia materna o desnutrición
· Carencia de Vitamina A
· Bajo peso al nacer
· Falta de inmunizaciones
· Tiempo frío y/o cambios bruscos de temperatura
· Hacinamiento
· Prevalencia elevada de portadores nasofaríngeos de bacterias
patógenas
· Exposición a la contaminación del aire: intradomiciliario: humo de
cigarrillo y combustión de leña, carbón o cualquier material de biomasa,
para cocinar; extradomiciliario: contaminación ambiental dada ante todo
por aumento de dioxido de azufe (SO2), dioxido de nitrógeno (NO2),
ozono (O3 )y partículas respirables en especial aquellas de menos de l0
micras de tamaño o PM10.
· Desconocimiento del manejo integral de las IRA en el hogar y de los
signos de alarma para neumonía.
2.2.2 Factores Protectores
· Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.
· Alimentación complementaria adecuada y buen nivel de nutrición
· Inmunizaciones especialmente vacunas del sarampión, triple viral, DPT,
Haemophilus influenzae y BCG.
Las Infecciones Respiratorias Agudas se presentan con una variedad de
síntomas comunes como tos, dificultad para respirar, obstrucción nasal o
dolor de garganta. Es importante separar los niños con enfermedades
graves de los que sólo tienen dolencias leves auto-limitadas. Se propone
una clasificación ante todo basada en niveles de severidad y unas
conductas de manejo para los primeros niveles de atención según dicha
severidad, con especial atención a las neumonías, por ser ellas la causa
más frecuente e importante de muerte por IRA; este programa es
también de utilidad para otros niveles de atención y por tanto debemos
conocerlo e integrarlo al máximo posible en el proceso de nuestro diario
actuar en el manejo de niños con IRA.

3. POBLACION OBJETO

Niños menores de 5 años afiliados a los regímenes contributivo y

subsidiado, con diagnóstico de infección respiratoria aguda .

4. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN-SINDROMES CLINICOS

Infecciones de las Vías Respiratorias Superiores Infecciones de las Vías

Respiratorias Inferiores

Otitis mediaFaringitis incluyendo la faringitis estreptocóccica

Laringotraqueitis Neumonía / bronconeumoníaBronquiolitis

4.1INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

Las Infecciones del tracto respiratorio superior constituyen un capítulo

importante de la patología, por la frecuencia con que se presentan y por
la mortalidad elevada que eventualmente pueden producir algunas de
ellas.

Son causadas predominantemente por virus. Podemos agruparlas en los

siguientes síndromes clínicos:
Síndrome Clínico Virus Bacterias

Rinofaringitis RinovirusInfluenzaeCoronavirusParainfluenzaeSinscitial
respiratorio. ECHO.Adenovirus S. pyogenesH. influenzaeP. pertussisM.
pneumoniae

Faringoamigdalitis AdenovirusEpstein -BarrHerpes virus

hominisCoxsackie A S. pyognesC. diphtheriae

Laringotraqueitis* Parainfluenzae. Sinscitial respiratorioInfluenzae.

Adenovirus. ECHO.Coxackie A

Epiglotis* H. influenzae tipo B.

Traqueitis* Probable antecedente viral con cualquiera de los virus

arriba mencionados. Staphylococcus aureusStreptococcus B.S.
pyognes

* Aunque la epíglotis, la laringe y la tráquea anatómicamente pertenecen a

las vías aéreas superiores, para fines prácticos de esta clasificación, se
presentan en este ítem.

4.1.1 Otitis media aguda

Las Infecciones del oído medio constituyen uno de los motivos más
frecuentes de consulta y sus complicaciones ocasionalmente requieren
hospitalización. En la solución de este problema participan diversos
especialistas, pero primariamente se enfrentan a él, el médico general o
familiar y el pediatra; de ellos depende la solución adecuada de la
mayoría de los casos o su correcta derivación.

4.1.1.1 Definición

Es una inflamación infecciosa del oído medio, que incluye la cavidad del
oído medio, la trompa de Eustaquio y en algunos casos la mastoides.

El oído medio se comunica con la nasofaringe a través de la trompa de

Eustaquio. Habitualmente las infecciones respiratorias altas de origen
viral que producen edema en la mucosa de la trompa de Eustaquio,
preceden o acompañan a los episodios de otitis.

4.1.1.2 Epidemiologia

Es una entidad con incidencia alta y constituye uno de los motivos más
frecuentes de consulta pediátrica; es más frecuente en los menores de 5
años; dentro de los diversos factores de riesgo asociados a otitis media,
podemos mencionar: menor edad, bajo nivel socio-económico,
exposición a humo de cigarrillo, en especial por madre fumadora,
condiciones de atopia personal ante todo si existe componente de rinitis;
hipertrofia adenoidea, anormalidades anatómicas craneofaciales, el
 sexo, la raza, variaciones climáticas, posición supina en particular
durante la alimentación con biberón.

Su reconocimiento y tratamiento en los preescolares es de especial

importancia para impedir problemas de audición, que limitan el
desarrollo escolar, aliviar los síntomas especialmente el dolor de oído y
prevenir complicaciones como la mastoiditis.

Los síntomas comprenden dolor en el oído, fiebre y disminución de la

agudeza auditiva. En la exploración la membrana timpánica se mueve
escasamente con la insuflación y suele encontrarse eritematosa, opaca,
prominente o retraída. En ocasiones se observa una perforación
espontánea del tímpano y otorrea.

4.1.1.3 Etiologia

La etiología de estas infecciones es variada. Es viral primaria en su mayor

parte, en especial por rinovirus, pero se considera que mas o menos un
55% se sobreinfectan por bacterias dentro de las cuales, las más
importantes son:
· S. pneumoniae 35%
· H. influenzae 25%
· M catarrhalis 15%
· S. aureus 2%
· S. pyogenes 8%
· Otros 2%
· Negativos 13%
En estudios realizados en Medellín por el Dr Hugo Trujillo se encontró H.
influenzae y S. pneumoniae en 63%, S. epidermidis, S. aureus,
Enterobacter sp, M. catarrhalis, S. pyogenes y otros en 11%.

4.1.1.4 Clasificación y manejo según Programa IRA

De acuerdo a la severidad se clasifica en:

CUADRO CLINICO, CLASIFICACION Y MANEJO

Signos: Inflamación sensible detrás de la oreja. Está supurando el

oído desde hace MENOS de 2 semanas, oDolor de oído, oTímpano rojo e
inmóvil (mediante otoscopia). Oído supurando desde hace 2 semanas o
más:Otorrea: - MucoideSerosa PurulentaFétida

Clasifíquese como: MASTOIDITIS INFECCION AGUDADEL OIDO

INFECCION CRONICADEL OIDO

Tratamiento: - Formule el mismo tipo y dosis de antibiótico que para la

neumonía:- Penicilina, Procaínica -Amoxicilina, -Ampicilina,-TMP-SMX.Ver
dosificación más adelante. Si requiere cirugía: hospitalización urgente.
-Tratamiento antimicrobiano oral-Seque el oído con mechas-
Maneje dolor y fiebre-Dar indicaciones para secar el oído con pequeños
trozos de tela entorchados, introducidos y retirados en el oido, hasta
 lograr extractar la tela totalmente limpia.-Haga otra evaluación en 2
días. -Si no mejora o sigue igual cambie de antibiótico General:-
Remover la pus- Cultivo de oído medio- Seque el oído con mechas
Específico:Inicial: - Antimicrobiano con espectro beta-lactamasa (+)-
Acetaminofén para el dolor y la fiebre según necesidad.Posterior: si
“seca” continuar con quimioprofilaxis, usando trimetropin sulfa 5 mg/kg?
día dosis unica díaria durante 3 meses.

Otra clasificación importante para tener en cuenta en el manejo por el

médico es:
· Otitis media aguda (OMA): Inflamación del oído medio de comienzo
rápido y evolución inferior a 3 semanas.
· Otitis media subaguda (OMS): duración de 3 semanas a 3 meses.
· Otitis media crónica (OMC): se prolonga más de 3 meses.
· Otitis media con efusión residual: presencia de una efusión asintómatica
del oído medio, sin signos otoscópicos y/o sistémicos de inflamación, 3 a
16 semanas después del diagnóstico de otitis aguda.
· Otitis media con efusión persistente: Como en el caso anterior, pero con
efusión de duración mayor de 16 semanas.
· Otitis media aguda recurrente (OMAR): 3 o más episodios de otitis
claramente definidos como nuevos episodios en un período de 6 meses o
4 o más en 1 año.
· Otitis media crónica supurada (OMCS): es la inflamación crónica del oído
medio con otorrrea persistente o recurrente con tímpano perforado.
· Otitis media sin respuesta: está caracterizada por sintomatología clínica
y hallazgos otoscópicos de inflamación de la membrana timpánica que
persiste más de 48 horas después de haber sido iniciada la terapia
antibiótica.

Una membrana timpánica roja con movilidad normal está en contra del
diagnóstico de otitis media. Puede ser debida a infección viral del tracto
respiratorio superior, llanto del paciente, o esfuerzos para remover el
cerumen.

Los antibióticos de primera línea son:

Para otitis media aguda:

· Amoxacilina: 80 - 90 mg/Kg/día cada 8 horas durante 7 días.
· Trimetoprin sulfa: 10 mg de trimetoprin y 45 mg de sulfa por Kg/día cada
12 horas durante 7 a 10 días.
· Eritromicina sulfa: 40 mg de eritromicina y 150 mg de sulfa por Kg/día
cada 6 horas durante 7 a 10 días.

Para otitis media recurrente:

· Amoxacilina: 20 mg/Kg/día en una o 2 dosis por 3 a 6 meses.
· Sulfisoxasol: 75 mg/Kg/día en una o 2 dosis por 3 a 6 meses.

Para otitis media con efusión:

· Agente antibiótico: igual que para la otitis media aguda, pero durante 14
a 21 días.
· Corticoide: prednisolona 1 mg/Kg./día dividido en 2 dosis por 5 días.
Otras consideraciones terapéuticas:

El 10% de los pacientes presentan una OMA que no responde al tratamiento

inicial. En estos casos aunque son medicamentos no aceptados aun en el
listado básico de medicamentos, se debe considerar esquema con
amoxacilina – clavulanato o eritromicina sulfa o trimetoprin sulfa (sí la
elección inicial fue amoxicilina). Si no hay mejoría con este segundo
tratamiento se recomienda timpanocentesis para aislamiento del
gérmen y realización de antibiograma. Igualmente se recomienda
timpanocentesis si el paciente luce séptico.

Por alta posibilidad de cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia

es útil usar amoxacicilina al doble de las dosis recomendadas (80-
90mg/Kg/día). Existen otras alternativas: amoxicilina-clavulanato,
claritromicina, azitromicina, cefuroxime-axetil o cefproxil, pero son
medicamentos que no hacen parte del listado básico de medicamentos
aprobados para el POS, de allí que de indicarse amerita una análisis
individual muy conciensudo, dando los soportes necesarios que
justifiquen su formulación. Para las cepas totalmente resistentes, la
elección del antibiótico depende del aislamiento del gérmen y estudios
de sensibilidad.

Si hay una gran preocupación por la adherencia al tratamiento podría

usarse una dosis IM de ceftriaxona.

El manejo de la otitis media crónica supurada (OMCS) requiere el uso de

antibióticos efectivos contra Pseudomona aeuruginosa, S. aureus y otros
microorganismos, cultivo y antibiograma del material obtenido del oído
medio, además de la limpieza 2 a 3 veces al día con introducción
cuidadosa varias veces, de pequeña porción de tela no lanosa,
entorchada, hasta lograr que dicha tela salga totalmente seca. En
general una de las mejores opciones de antimicrobianos para esta
situación es Trimetropin Sulfa a 5 mg/kg/día dosis unica durante 3
meses.

4.1.2 Faringitis

4.1.2.1 Definición

La faringitis es una enfermedad inflamatoria de la mucosa y estructuras

adyacentes a la garganta. Clínicamente existen 3 entidades principales
que son: amigdalitis, nasofaringitis y faringoamigdalitis, las cuales
generalmente se acompañan además de diversos grados de inflamación
de la úvula, nasofaringe y paladar blando. La mayoría de las faringitis
tienen un origen viral. Con frecuencia se asocian al resfriado común
producido por los rinovirus, coronavirus o virus de la influenza o
parainfluenza. Los pacientes presentan “carraspera” o dolor de
garganta, así como coriza y tos. La faringe se encuentra inflamada,
edematosa y puede o no estar acompañada de exudado purulento .

4.1.2.2 Etiología
Son múltiples los agentes capaces de producir esta entidad en edad
pediátrica. En el caso de niños previamente sanos hasta el 90% de la
etiología esta dada por alguno de los siguientes gérmenes: adenovirus,
virus influenzae A y B, virus Epstein-Barr, enterovirus, sinscitial
respiratorio, rinovirus y Streptococcus beta hemolítico grupo A o
Streptococcus pyogenes.

La mayoría de los dolores de garganta se deben a virus y mejoran en unos

pocos días con buenos cuidados en el hogar y sin ningún tratamiento
adicional. La causa bacteriana más frecuente de faringitis es el
Streptococcus del grupo A (Streptococcus pyogenes). Este
microorganismo es responsable de cerca del 15% de los casos de
faringitis y puede ocasionar complicaciones importantes tanto
supurativas (absceso periamigdalar y retrofaríngeo) como no
supurativas (escarlatina, síndrome de shock tóxico por Streptococcus,
fiebre reumática y glomerulonefritis poststreptocóccica aguda).

Los signos clásicos de la faringoamigdalitis estreptocóccica son: fiebre,

inflamación faríngea, adenopatía cervical dolorosa, hipertrofia y
congestión de amígdalas o amígdalas y faringe cubiertas por un exudado
purulento; pueden existir también petequias en paladar blando.

Otras causas de faringitis bacteriana comprenden los estreptococos de los

grupos C y G, Neisseria gonorrhae, Arcanobacterium haemolyticum,
Yersinia enterocolitica y más raramente Corynebacterium diphtherae,
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. El diagnóstico se
establece por cultivo.

La faringoamigdalitis bacteriana es muy poco frecuente antes de los 3 años.

La faringoamigdalitis con exudado purulento en niños menores de 3
años, excluída la difteria casi siempre se debe a adenovirus y menos
frecuente al virus de Epstein Barr.

El diagnóstico de faringoamigdalitis estreptocóccica, puede basarse en las

consideraciones clínicas y epidemiológicas anotadas, pero es necesario
tener presente que aún reuniendo todas las características para ello, la
especificidad de diagnóstico clínico es de un 50% - 60%, cifra útil, ante
situaciones con dificultad de contar con exámenes confirmatorios y
presencia de otros factores de riesgo asociados como bajo nivel
socioeconómico, hacinamiento, etc. y es en si la conducta ampliamente
utilizada y recomendada en la práctica diaria de la mayor parte de las
condiciones en que se atienden niños en nuestro país.

Idealmente debería confirmarse, utilizando las pruebas rápidas de detección

del Streptococcus o el cultivo faríngeo. Pero el cultivo faríngeo que es el
de mayor sensibilidad y especificidad toma 3 días para su confirmación,
sería necesario, esperar su resultado para iniciar el tratamiento en caso
de que sea positivo.

Un cultivo positivo en un paciente asintomático no distingue entre infección,

o colonización.Los Streptococcus pueden permanecer por largo tiempo
 en la faringe de los pacientes no tratados, convirtiendo el paciente en un
“portador” de Streptococcus; estos gérmenes ya no son nocivos para el
huésped ni para las personas con quienes entre en contacto. El cultivo
faríngeo, solo estaría justificado si los hallazgos clínicos son compatibles
con una infección estreptocóccica aguda.

Otra prueba comúnmente utilizada es la determinación de antiestreptolisina

(ASTOS), prueba serológica que detecta anticuerpos dirigidos contra uno
de los productos extracelulares del Streptococcus; títulos de 250 no se
consideran elevados en un niño, pero sí en un adulto. Para que se
considere elevado en un niño, tendrá que ser de 333 unidades o más en
niños mayores de 5 años. Títulos positivos no siempre indican infección
actual, por lo cual deben interpretarse junto con una evaluación clínica
cuidadosa.

4.1.2.3 Diagnóstico diferencial y tratamiento

La clasificación de esta entidad según nivel de severidad sería:

CUADRO CLINICO, CLASIFICACION Y MANEJO

CLASIFIQUE LA ENFERMEDAD

Signos: No puede beber. Ganglios linfáticos del cuello sensibles y

abultados ySecreción purulenta en la garganta. Secreción u
obstrucción nasal,Garganta roja,Dolor o ardor de garganta.

ClasifíqueseComo: ABSCESO DEGARGANTA INFECCION DE

GARGANTA(STREPTOCOCICA) FARINGITIS VIRAL

Tratamiento: Hospitalización Formule un antibiótico para infección

estreptocócica de la garganta).Trate la fiebre = o > 38.5°C axilar o el
dolor seg.Recomiende medios físicosDígale a la madre que regrese
inmediatamente si el niño empeoraSeguimiento en dos días. Haga otra
evaluación en 2 días, si no mejora o sigue igual cambie de antibiótico.
Indicaciones sobre como cuidarlo en el hogar.Recomiende un
remedio inofensivo y suavizante para el dolor de garganta.Trate la fiebre
o el dolor.Dígale a la madre que regrese inmediatamente si el niño
empeora.

La penicilina sigue siendo el tratamiento de elección. Esta puede usarse

como penicilina G benzatínica en una sola aplicación intramuscular, a
dosis de 600.000 U para menores de 27 kg, pero tiene la desventaja que
es una inyección muy dolorosa y tiene más alta incidencia de reacciones
alérgicas que la penicilina oral. Cuando se prefiere el tratamiento oral, la
administración de penicilina V debe ser a dosis de 250 mg 3 veces al día
durante 10 días para los menores de 27 kg, o 500 mg 3 veces al día
durante 10 días para los mayores de éste peso, teniendo la desventaja
principal que como los síntomas mejoran rápidamente al instaurar el
tratamiento, éste puede no ser completado durante los 10 días, por lo
 cual se debe explicar y convencer a los padres, la necesidad de
administrar el esquema hasta el final.

Otras alternativas de tratamiento como la eritromicina, útil para pacientes

alérgicos, sin embargo ha demostrado fallas tan altas como 24.7% (4),
habiéndose encontrado menor efectividad y mayor número de recaídas
que con las cefalosporinas; teniendo además la desventaja de efectos
gastrointestinales. En casos especiales considere: cefalexina, cefaclor,
cefadroxil, claritromicina, azitromicina, amoxacilina - clavulonato,
ampicilina - sulbactan o cefuroxime - acetil, pero son medicamentos que
tal como se mencionó para otitis, no estan en el listado básico de
medicamentos y de indicarlos, amerita un cuidadoso análisis individual.

Los fracasos terapéuticos, ya sean clínicos y/o bacteriológicos se presentan

en aproximadamente el 10% de los pacientes. La causa más frecuente
de estos fracasos es la falta de cumplimiento del esquema y tiempo del
antibiótico, generalmente por mejoría clínica antes de cumplir el tiempo
indicado. Otra causa probable es la inactivación de la penicilina por
bacterias productoras de betalactamasa existentes en la faringe normal,
como H. influenzae, S. aureus y ciertos anaerobios.

Se han sugerido 3 esquemas de antibióticos en los pacientes a los cuales la

penicilina ha fallado en erradicar el Streptococcus:
· Clindamicina oral por 10 días
· Amoxacilina - clavulanato
· Penicilina + rifampicina en forma simultánea los últimos 4 días de
tratamiento penicilina benzatinica + rifampicina.

De estos esquemas solo el número 3 está en el listado básico de

medicamentos

A pesar de lo comentado en relación a la situación de colonización por

Streptococcus, hay situaciones especiales , en las cuales es deseable la
erradicación del estado de portador de Streptococcus del grupo A, como
son:
· Cuando el Streptococcus se ha estado transmitiendo a otros individuos a
partir del niño portador.
· Si se ha presentado un brote epidémico de amigdalitis estreptocócica en
una comunidad cerrada o semicerrada (una guardería por ejemplo).
· Cuando existe alto grado de ansiedad en la familia por la presencia de
Streptococcus en la faringe del niño.
· Si existe un caso de fiebre reumática en la familia del caso índice.
· Cuando se está usando como pretexto para realizar una amigdalectomía
y como única indicación, el hecho que en la faringe del niño persista el
Streptococcus.

El propósito mas importante del tratamiento con antibióticos para una

faringitis o amigdalitis estreptocóccicas, es matar las bacterias y de este
modo prevenir la fiebre reumática y la subsiguiente cardiopatía
reumática. La fiebre reumática es principalmente un problema de los
 niños en edad escolar (de 5 -15 años de edad) y es poco común en los
niños menores de tres años.

Se debe insistir en las medidas de apoyo con líquidos adicionales, así como
ropa y condiciones ambientales apropiadas. Es importante que se
explique a los padres las causas de la fiebre y las razones del
tratamiento y se calmen los temores que sobre ella se tienen. No se
debe tratar sistemáticamente a todo niño con fiebre; la reducción de la
fiebre debe tener como meta aliviar el malestar del niño.

4.1.3 Laringotraqueitis

4.1.3.1 Definición

El “Croup” subglótico o laringotraqueobronquitis aguda es una infección de

la vía respiratoria alta y baja que produce un edema subglótico
importante. Afecta casi siempre a niños de 2 a 3 años y suele seguir a
una infección respiratoria alta iniciada uno o dos día antes. Los síntomas
comprenden fiebre, disfonía (ronquera), tos molesta y fuerte (tos
“perruna”) y estridor inspiratorio.

4.1.3.2 Etiología

Los virus parainfluenza, principalmente el tipo 1 seguido del tipo 3, son la

causa más frecuente. La asociación con el virus de la influenza A y
raramente el B es variable ya que su fluctuación estacional es
imprevisible. Esporádicamente se asocian al virus respiratorio sinscitial,
adenovirus, para influenza tipo 2, rinovirus, enterovirus y M.
pneumoniae.

4.1.3.3 Epidemiología

Frecuente en niños entre los 3 meses y tres años de edad, tiene patrón de
presentación dependiente de los cambios climatológicos de los virus
implicados en su etiología.

4.1.3.4 Graduación De La Severidad Del Cuadro Clínico

Escala de Westley (modificada por Fleisher), para valoración clínica de la

dificultad respiratoria en los niños con laringotraqueobronquitis:

CUADRO 0 1 2 3

Estridor Ninguno Solo con agitación Leve en reposo Grave en

reposo

Retracción Ninguna Leve Moderada Grave

Entrada de aire (a la auscultación) Normal Leve disminución

Moderada disminución Marcada disminución
Nivel de conciencia Normal Inquieto cuando se molesta Inquieto
aún sin molestarlo Letárgico

INTERPRETACION:

0-4: leve. 5-6: leve-moderada. 7-8: moderada. 9 ó más: grave.

4.1.3.5 Diagnóstico Diferencial Y Tratamiento

En el diagnóstico diferencial deben considerarse ante todo las siguientes

entidades:

· Epiglotitis.

· Traqueítis bacteriana.

· Crup espasmódico o laringotraqueitis recurrente.

· Cuerpo extraño laríngeo o traqueal.

CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS DE LAS CAUSAS INFECCIOSAS DE

ESTRIDOR

CROUP VIRAL-LARINGOTRA-QUEITIS EPIGLOTITIS TRAQUEITIS

BACTERIANACROUP ESPASMÓDICO

Historia:EdadProdomosInicioDisfagia 2m – 4 aGripales ó (-)Gradual+ ó -

3 – 6 años.NingunoSúbito+++ 2-4 años.GripalVariable+ ó -
Antec. AtopiaNiños 1 a l2aInusual gripalRápido-

Signos:FiebreEstridorBabeo Postura Baja+++-Yacente Elevada,

tóxica+++++Sentado. Posición de trípode. Elevada, tóxica++++ o –
Variable Inusual++-Sin importancia

Pruebas:LeucocitosRxCultivos <10.000EstrechamientoSubglótico
Parainfluenzae, VSR >10.000EpíglotisEdematizadaH. influenzae,
Streptococcus grupo 1. A. >10.000IregularidadSubglóticaS. aureus
<10.000Usualmente sin hallazgos especialesNegativos

Siempre tener presente la posibilidad de cuerpo extraño en vías aéreas,

dada su alta frecuencia y eventual letalidad, en especial en niños entre
los l0 meses y 3 años; el interrogatorio debe ser dirigido
intencionalmente a esta posibilidad. Tener también en cuenta otras
opciones como: absceso periamigdalino, ingestión de corrosivos,
angioedema o estenosis post - intubación.

4.1.3.6 Tratamiento

Debe orientarse según severidad del cuadro clínico asi:

· Leve (puntuación < ó = 4): manejo ambulatorio después de MNB.
· Leve – moderada (puntuación 5 – 6): manejo ambulatorio si: mejora con
MNB, es mayor de 6 meses y se cuenta con padres confiables.
· Moderada (puntuación 7 – 8): hospitalización, iniciar inmediatamente
epinefrina racémica,o adrenalina 5 ampollas por nebulización.
· Grave (puntuación de 9 ó más): ingresar a UCI, epinefrina racémica, o
adrenalina; posible intubación.

4.1.3.7 Medidas especificas:

· Mínima alteración: evitar estímulos que aumenten ansiedad.
· Oxígeno humedificado con sistemas de bajo o alto flujo, buscando
saturación > de 92%.
· Manejo de fiebre y deshidratación si las hay.
· Nebulización : 1)Epinefrina racémica: 0,05 ml/Kg. de solución al 2.25%
diluída en 3 ml de SSN. Dosis máxima: 0,5 ml cada 30 minutos, bajo
monitorización, vigilar taquicardia grave, 2) es equivalente a nebulizar 5
ampollas de adrenalina por cada sesion de nebulización. Si después de 3
dosis en 90 min no hay mejoría significativa, se debe considerar
intubación. Observar mínimo 4 horas después de la última MNB, pues
puede haber un efecto de rebote.
· Corticoesteroides: aunque discutidos, en casos severos se puede
considerar su uso: Dexametasona 0,6 mg. /Kg. en dosis única ya sea IM
ó IV.
· Control de la vía aérea - Indicaciones para intubación:
· Intensidad creciente de las retracciones.
· Empeoramiento del estridor.
· Menor estridor, pero aumento del jadeo respiratorio.
· Sensorio alterado.
· Empeoramiento de la hipoxia, la hipercarbia o ambas

NOTA: no están indicados los antibióticos, salvo en aquellas condiciones en

las que se evidencia cuadro de infección bacteriana como la epiglotitis o
sobreinfección como sería el caso de la traqueitis bacteriana.

4.2INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS INFERIORES

4.2.1 Neumonias y bronconeumonias

4.2.1.1 Definición

Es la infección localizada o generalizada del parénquima pulmonar con

compromiso predominantemente alveolar . El compromiso localizado a
un lóbulo se denomina clásicamente neumonía lobar; cuando el proceso
está limitado a los alveolos contiguos a los bronquios o se observan
focos múltiples, se denomina bronconeumonia. Para efectos prácticos el
término neumonía engloba ambos conceptos.

4.2.1.2 Epidemiología

Como se ha mencionado previamente, las neumonías y bronconeumonías

son causa frecuente de morbilidad y desafortunadamente también de
 mortalidad en especial en poblaciones con factores de riesgo elevado
como son: bajo nivel socioeconómico, bajo peso al nacer, ausencia de
lactancia materna, menor edad, carencia de inmunizaciones, madre
fumadora durante el embarazo o en la presencia del niño, contaminación
intra y extra domiciliaria, etc. En estas condiciones hay predominio de
causas bacterianas y de casos de mayor severidad, en los meses de
invierno aumenta la frecuencia de episodios virales y con ellos el riesgo
de neumonías bacterianas.

4.2.1.3 Etiología

La etiología de las IRA de vías aéreas inferiores en los niños es viral en la

mayoría de casos. Cuando estamos frente a situaciones en las cuales
hay predominio de compromiso alveolar como son la neumonía y
bronconeumonía, en países en desarrollo y en especial ante poblaciones
con factores de alto riesgo, la etiología bacteriana llega a predominar
sobre los virus; la frecuencia relativa de diversos patógenos, varía según
el contexto en que se adquirió la infección; en los pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad los microorganismos más comunes
son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae causando el
74% de estas y el Staphylococcus aureus el 9%; deben tenerse en
mente la Clamydia trachomatis en niños entre los 2 y 4 meses de edad y
el M. pneumoniae, en mayores de 5 años los cuales, por lo general
ocasionan una enfermedad leve. Se estima que los bacilos entéricos
gramnegativos y Pseudomona aureginosa, son causas poco frecuentes
de neumonía adquirida en la comunidad y por el contrario, son
responsables de más del 50% de las neumonías hospitalarias o
neumonías nosocomiales.

4.2.1.4 Clínica

Su intensidad, severidad o gravedad, es muy variable. La tos, la fiebre la

polipnea y las retracciones son los elementos básicos que orientan a su
diagnostico; la auscultación pulmonar puede dar signología de
consolidación como broncofonía, o soplo tubárico; tanto la neumonía
como la bronconeumonía dan crepitantes o estertores alveolares finos al
final de la inspiración en la zona o zonas comprometidas; el malestar
general y el compromiso del estado general varía según la severidad del
cuadro clínico.

4.2.1.5 Enfoque según diagnostico de severidad y según diagnosticos

nosológicos

Como mencionamos previamente el programa de atención en IRA, como

estrategia mundial de las organizaciones de salud OPS, OMS y UNICEF
(planteado en el contexto de la estrategia de Atención Integrada de las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia – AIEPI), tienen como objetivo
fundamental disminuir la mortalidad, buscando elementos que faciliten
la atención en los diferentes niveles. Para ello es clara la importancia de
aplicar el enfoque según diagnóstico de severidad, con los indicadores
 que muestran la mayor sensibilidad y especificidad, pero que además
sean sencillos de aplicar.

La clasificación para el manejo estándar de casos de IRA esta basada en

signos claramente definidos que orientan ante todo dos decisiones de
tratamiento: Prescribir o nó antimicrobianos y tratar al niño en la casa o
referirlo para su hospitalización.

Como la auscultación del tórax en condiciones ideales y por personal muy

calificado, predice tan sólo alrededor de la mitad los casos de neumonía
en niños, se buscan otros signos que son mejores pronosticadores, de
acuerdo a estudios clínicos multicéntricos:
· Respiración rápida
· Tiraje
· Signos de enfermedad muy grave
La respiración rápida, o taquipnea es un indicador sensible y específico de
la presencia de neumonía. Se considera que la frecuencia respiratoria
esta elevada cuando:
· La frecuencia respiratoria es mayor de 60 veces por minuto en lactantes
menores de 2 meses.
· La frecuencia respiratoria es más de 50 veces por minuto en los
lactantes de 2-11 meses.
· La frecuencia respiratoria es de 40 o más veces por minuto en niños de
1-4 años.

El tiraje subcostal persistente en el niño mayor de 2 meses es el indicador

clínico con mejor sensibilidad y especificidad para definir una neumonía
que altere la distensibilidad pulmonar, y requiere de oxígeno
suplementario en el manejo básico, implicando, salvo consideraciones
especiales, manejo hospitalario.

Los indicadores de mayor sensibilidad para un cuadro de IRA, con riesgo

alto de muerte son: somnolencia importante con dificultad para
despertar al niño, estridor laríngeo en reposo, presencia de convulsión,
desnutrición grave en el niño mayor de 2 meses, fiebre o hipotermia
para menores de 2 meses, incapacidad para beber líquidos en los
mayores de 2 meses y disminución importante del apetito en los
menores de 2 meses.

Producto de este enfoque se definieron los siguientes niveles de severidad

para neumonía o bronconeumonía:

Enfermedad muy grave: signos de IRA más cualquiera de los siguientes

hallazgos: somnolencia importante con dificultad para despertar al niño,
estridor laríngeo en reposo, presencia de convulsión, desnutrición grave
en el niño mayor de 2 meses, fiebre o hipotermia para menores de 2
meses, incapacidad para beber líquidos en los mayores de 2 meses y
disminución importante del apetito en los menores de 2 meses.
· Neumonía grave: cuadro clínico de IRA mas retracción subcostal
persistente en ausencia de signos para enfermedad muy grave.
· Neumonía: cuadro clínico de IRA más respiración rápida y ausencia de
signos de neumonía grave o de enfermedad muy grave.
· No neumonía: cuadro clínico de IRA, sin ninguno de los indicadores para
los otros niveles de severidad.

Es frecuente encontrar componente bronco-obstructivo, en un niño con

infección respiratoria aguda; dicha broncoobstrucción produce aumento
de la frecuencia respiratoria y tiraje, lo cual puede generar confusión con
el diagnóstico de neumonía; este componente debe evaluarse y tratarse
para lograr adecuada interpretación a los indicadores de severidad;
especial consideración debe tenerse con los casos que presentan
cuadros recurrentes. Una nueva evaluación después de un manejo
adecuado en especial del componente broncoobstructivo debe llevar a
una reclasificación del nivel de severidad para cada caso en particular.

NEUMONIA: CLASIFICACION Y MANEJO DEL NIÑO DE 2 MESES A 4 AÑOS

SIGNOS DE GRAVEDAD: CLASIFIQUE MANEJO

No puede beberConvulsionesEstridor en reposoAnormalmente somnoliento

o difícil de despertar o,Desnutrición grave. ENFERMEDAD MUY GRAVE
Hospitalización e inicio antibiótico indicado.Trate la fiebre.Trate la
sibilanciaInterconsulta con pediatra o especialista.

SIGNOS: CLASIFIQUE MANEJO:

Tiraje NEUMONIA GRAVE Hospitalización e inicio antibiótico

indicado.Trate la fiebre.Trate la sibilanciaInterconsulta con pediatra o
especialista.

SIGNOS: CLASIFIQUE MANEJO:

No tiene tiraje.Respiración rápida (50 x minuto o más, si tiene de 2 a 11

meses; 40 x minuto o más, si tiene de 1 a 4 años). NEUMONIA Inicie
antibiótico indicadoTrate la fiebre,Trate la sibilanciaControl diario, si el
paciente no mejora evalúe cambio de antibiótico.

SIGNOS : CLASIFIQUE: MANEJO :

No tiene tiraje,No tiene respiración rápida. (menos de 50 x minuto, si el niño

tiene de 2 a 11 meses ; menos de 40 por minuto si tiene de 1 a 4 años
NO ES NEUMONIA :TOS O RESFRIADO Si tose más de 15 días,
evalúe y trate otros problemas,Cuidado en la casa.Trate la fiebre.Control
en 2 días para , o antes si empeora o sigue igual.

MANEJO DE LAS SIBILANCIAS

SIGNOS CLASIFIQUE MANEJO

Sibilancia y cualquier signo de gravedad o Cianosis oTiraje subcostal.
SIBILANCIA GRAVE Esquema de Beta 2 de corta acción nebulizado
o inhalado OxigenoterapiaIntrerconsulta con especialista, según
evolución.

SIGNOS : CLASIFIQUE COMO : MANEJO :

Sibilancia yRespiración rápida CRISIS DE SIBILANCIA Esquema de

Beta 2 de corta acción nebulizado o inhaladoSi mejora tratar
ambulatoriamente con broncodilatador.Si no mejora evaluar uso de
antibiótico y hospitalizar.Hacer seguimiento según cada caso.Indicar a
la madre cuando volver de inmediato.

SIGNOS : CLASIFIQUESE COMO: MANEJO :

Sibilancia sin tiraje ni respiración rápida SIBILANCIA Administrar un

broncodilatador oral o inhalado.Indicar a la madre cuando debe volver
de inmediato.Control según caso

INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA SIBILANCIA

ESQUEMA DE BETA 2 DEACCION RAPIDA SALBUTAMOL ORALCuatro veces

al día, durante 7 días.

SalbutamolNebulizado(5 mg/ml) 0,5 ml más 4,0 ml de suero fisiológico

cada 20 min, durante l hora luego cada hora durante 3 horas luego cada
2 horas durante 6 horas, luego según respuesta Edad opeso Jarabe2
mg en 5 ml

Salbutamol inhalado o en dispositivo de inhalador de dosis medida(I.D.M.)

2 puff aplicados con espaciador cada 20 min, durante l hora luego
cada hora durante 3 horas luego cada 2 horas durante 6 horas, luego
según respuesta De 1 a 4 años(10-19 kg.) 5 ml

Epinefrina subcutánea(adrenalina)(1:1000=0,1%) 0,01 ml/kg de peso.

De 2 a 11 meses(< de 10 kg.) 2,5 ml

INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

ACETAMINOFEN (10 - 15 mg/kilo por dosis)(Cada 6 horas hasta que ceda la

fiebre)

EDAD O PESO JARABE (120 mg por 5 ml)

2 a 3 meses (4 - < 6 kg) 2.5 ml

4 a 11 meses (6 - < 19 kg)5.0 ml

1 a 2 años (10 - < 14 kg) 5.0 ml

3 a 4 años (14 - < 16 kg) 7.5 ml

LACTANTE PEQUEÑO (DE UNA SEMANA HASTA 2 MESES DE EDAD)

SIGNOS DE ENFERMEDAD GRAVE : MANEJO :

Dejó de alimentarse oConvulsiones oAnormalmente somnoliento o difícil de

despertar oQuejido oEstridor en reposo oSibilancia oFiebre (38.0 °C) o
temperatura baja (menos de 36.0 °C). Hospitalización urgente y
administración de antibiótico indicado**Interconsulta con especialista

SIGNOS DE NEUMONIA GRAVE : MANEJO :

Tiraje grave oRespiración rápida (60 x minuto o MAS) Hospitalización

URGENTE. Y Administración de antibiótico indicado **Interconsulta con
especialistaMantenga al bebé abrigado.

NO ES NEUMONIA : TOS O RESFRIADO MANEJO :

No tiene tiraje grave yNo tiene respiración rápida (menos de 60 x minuto).

Instruir a la madre para cuidado en casa :Mantener el bebé
abrigado.Amamantarlo con frecuencia.Limpiarle la nariz si la obstrucción
interfiere con la alimentación.Regresar rápidamente sí :Respira con
dificultad.Respira rápidamente.Es difícil alimentarlo.La salud del bebé
empeora.

Todo niño evaluado por una Infección Respiratoria Aguda, debe ser
vinculado de inmediato a un programa de crecimiento y desarrollo de
niño sano, una vez finalice su tratamiento.

Dichos diagnósticos de severidad independiente que puedan incluir en sí

varias entidades permiten una orientación oportuna de los niños con IRA
para definir un manejo de atención inicial; dichos indicadores son los
mínimos que deben incluirse en un caso de IRA evaluado en cualquiera
de los niveles de atención, pero cuando el caso es valorado por un
médico y mucho más mientras mayor sea el nivel de experiencia y de
entrenamiento en el manejo de niños, dichos indicadores deben estar
complementados de acuerdo a cada situación y caso en particular, de
los demás aspectos de evaluación médica, buscando complementar el
diagnostico de severidad propuesto en el programa IRA, con un
diagnostico nosológico lo mas preciso posible, de acuerdo a la necesidad
de cada caso, teniendo siempre en mente el racionalizar los recursos
empleados en la búsqueda de dicho diagnóstico.

4.2.1.6 Exámenes Paraclínicos

Si bien un porcentaje importante de los niños con IRA en especial los de

manejo ambulatorio, pueden tratarse sin la necesidad de realizar
exámenes paraclínicos, en algunas condiciones, en base a un análisis
individual del médico tratante, se debe definir la justificación o nó de
ayudas paraclínicas, buscando precisar algún aspecto en particular; no
obstante se debe tener presente que la interpretación de los Rx de
tórax, el CH y la P.C reactiva, para diferenciar entre neumonía viral y
 bacteriana, debe ser realizada cuidadosamente y a la luz de todos los
datos en conjunto. En los casos que ameriten manejo hospitalario, dada
la severidad del caso, existe mayor justificación para acudir a apoyo
diagnósticos paraclínicos diversos, pero es muy importante individualizar
cada situación, buscando al máximo un equilibrio entre el costo
beneficio de cada uno de ellos, para un caso en particular.

4.2.1.7 Tratamiento de La Neumonía

Enfermedad muy grave equivalente a neumonía en paciente séptico.

Es indicación de hospitalización; amerita al máximo aclarar patología de

base.

Medidas de soporte: Oxigenoterapia según requerimientos idealmente con

base a control de oximetría de pulso buscando saturaciones mayores de
90%; con preferencia por sistemas de bajo flujo (cánula nasal), líquidos
IV y aporte nutricional de acuerdo a las características de cada caso en
particular, manejo de la fiebre (Tº > 38.5 ºC) y desobstrucción nasal.

Antibióticos :

· < 2m: oxacilina (200 mg/k/día) c/6h y gentamicina (6 mg/k/día) c/12h.

Evalue justificación de cefalosporinas de 3a generación.

· 2m : 1) cloranfenicol (100mg/kg/día) c/6h + oxacilina (200mg/Kg/d) c/6h

2) cefotaxime (200 mg/k/día) C/6h + oxacilina (200 mg/k/día)
c/6h. 3) ceftriaxona (100 mg/k/día) 1 dosis + oxacilina a dosis anteriores.

Trate “agresivamente” en forma simultánea el síndrome broncobstructivo si

lo tiene.

Manejo idealmente por pediatra y con valoración por infectología y/o

neumología y/o UCI pediátrica, según análisis individual de cada caso.

En INFECCIONES BACTERIANAS GRAVES, si no es posible realizar

interconsulta con pediatra o especialista, administrar penicilina sódica
cristalina cada 6 horas MAS gentamicina cada 8 horas. En niños menores
de una semana, administrar gentamicina cada 12 horas.

1.2.2 Neumonía Grave

· Hospitalice
· Medidas de soporte: Semejantes a la anterior situación
· Antibióticos :

< 2 m: ampicilina (200mg/kg/d) c/6h y gentamicina(6 mg/k/día) c/12h x 4 d.

2 m: penicilina cristalina (200.000 U/k/día) o ampicilina (200 mg/k/día)

repartidas en dosis de c/6h x 4 a 7 días.
Considere opción al cuarto día de continúar VO amoxacilina (100 mg/k/día)
repartida en dosis de c/8h hasta completar 10 días. Manejo simultáneo
de SBO si lo tiene.

Neumonía Inicial
· Manejo ambulatorio si las características familiares lo permiten.
· Medidas de soporte en casa: manejo de la fiebre, continuar
alimentación, administración abundante de líquidos fraccionados;
recomendar desobstrucción nasal frecuente según necesidad.
· No se recomiendan antitusivos ni vaporizaciones ni terapia respiratoria.
· Indicar signos de alarma.
· Antibióticos : Los cuatro (4) antibióticos a considerar en primera línea
son :

Trimetoprim-sulfametoxazol

Amoxacilina

Ampicilina

Penicilina Procaínica

DOSIS Y ESQUEMAS DE ADMINISTRACIÓN EN MANEJO AMBULATORIO

ANTIBIOTICO DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION

Penicilina Procaínica 50.000 unidades por Kg., una dosis diaria durante 7
días. Administración: vía intramuscular.

Amoxicilina 80-90 mg/kg/día, repartida en 3 dosis diarias.Administración

vía oral x 7 días.

Ampicilina 200 mg/kg/día en 4 dosis diarias.Administración: vía oral x 7

días.

Trimetoprin-Sulfametoxazol 10 mg/kg/día, tratamiento repartido en 2 dosis

diarias. Administración: vía oral x 7 días.(Evite el Trimetopim Sulfa en
lactantes menores de un mes que sean prematuros).

La neumonía debe tratarse con cualquiera de estos antibióticos durante 7

días. Estos son eficaces contra el S. Pneumoniae, incluyendo en las
cepas parcialmente sensibles a la penicilina y el H. influenzae, que son la
causa más frecuente.

La penicilina benzatínica, administrada como dosis intramuscular única de

larga acción, no produce los niveles sanguíneos necesarios para inhibir
el H. influenzae. La penicilina V (fenoximetil-penicilina) y la eritromicina
tampoco logran alcanzar niveles adecuados contra el H.influenzae. Por
esta razón no son antibióticos de primera línea recomendados en el
tratamiento empírico de la neumonía. El cloranfenicol y la penicilina
cristalina se reservan para el tratamiento hospitalario.
Atención educativa para el hogar

Enseñanza a la madre para el cuidado en el hogar de los niños de 2 meses a

4 años con Infecciones Respiratorias:
· Enseñar a los padres la administración correcta del antibiótico
· Alimentar al niño: Durante la enfermedad darle al niño mayor de 4
meses comidas blandas variadas y apetitosas que más le gustan a fin de
animarlo a que coma la mayor cantidad posible y ofrecerle porciones
pequeñas con frecuencia. Es ideal continuar con la lactancia materna,
explicando a la madre que si disminuye el tiempo de toma, debe
aumentar la frecuencia. Se debe incrementar la alimentación posterior a
la enfermedad para recuperar la pérdida de peso por la misma, ésto se
logra ofreciendo una comida adicional diaria.
· Aumentar los líquidos: El niño con IRA, pierde más líquido de lo normal,
especialmente si tiene fiebre, por tanto se debe ofrecer líquidos
adicionales.
· Limpiar las fosas nasales: es importante mantener las fosas nasales
permeables, lo cual se logra realizando lavado con solución salina o
mezcla preparada en casa (a 4 onzas de agua hervida agregue media
cucharadita tintera de sal), aplique un goterado de esta solución en cada
fosa nasal, cada 3 o 4 horas o a necesidad. No usa vasoconstrictores
tópicos o sistémicos.
· Aliviar la Tos: La madre puede suavizar la garganta y aliviar la tos con
remedios caseros como té o miel con limón. Siendo la tos uno de los
mecanismos de defensa del pulmón, NO están indicados el uso de
ANTITUSIVOS EXPECTORANTES O MUCOLÍTICOS. Por otro lado no cabe
duda que un adecuado estado de hidratación es el mejor mucolítico.
Tampoco deben usarse sustancias grasosas volátiles y petroladas ni las
mentoladas.
· Vigilar los signos de alarma: Es la recomendación más importante sobre
la atención en el hogar, vigilar en el niño los signos que indican que
puede tener una neumonía e instruir para que consulte inmediatamente
si:
· La respiración se hace difícil
· La respiración se acelera
· El niño tiene incapacidad para beber
· La salud del niño sigue igual o empeora.
· Asistir al control. Debe evaluarse el niño con neumonía a los dos días o
antes, si existe justificación médica para ello, y decidir si ha empeorado,
esta igual o está mejorando.

Enseñanza para el cuidado en el hogar para un niño menor de 2 meses:

· Mantener abrigado.
· Continuar la lactancia.
· Limpiar la nariz con solución salina como se indicó para el niño mayor de
2
· meses, idealmente tibiarla previamente, en especial aplicarla antes de
dar alimentación y NUNCA en el periodo postprandial inmediato.
· Estar muy atento a la aparición de signos de peligro, en especial,
disminución de la ingesta de alimentos.
· Consultar de inmediato ante cualquier inquietud.

4.2.3 Bronquiolitis

4.2.3.1 Definición

Cuadro agudo de obstrucción de las pequeñas vías aéreas, precedido de

infección del tracto respiratorio superior, que afecta fundamentalmente
a los menores de 2 años.

4.2.3.2 Epidemiología

Se presenta principalmente en epidemias durante los meses de lluvia. La

mayoría de los niños afectados tienen antecedente de contacto con
otros niños que sufrieron alguna infección respiratoria en la semana
inmediatamente anterior. Tiene una alta contagiosidad , en especial se
debe estar atentos ante niños hospitalizados con otras patologías,
expuestos a contagio con niños hospitalizados por bronquiolitis. Los
adultos también son portadores frecuentes de los virus que ocasionan
bronquiolitis en los niños.

4.2.3.3 Etiología

En el 80% de los casos es causada por el Virus Sinscitial Respiratorio.

Otros : Parainfluenza, Adenovirus, Mycoplasma, Influenzae tipo A.

4.2.3.4 Clínica

· Prodromos de infección respiratoria alta de 3 a 5 días, rinorrea, tos,

pérdida de apetito, ocasionalmente fiebre.

· Sibilancias y/o roncus.

· Dificultad respiratoria en grados variables

· Aumento de la fase espiratoria

· En casos severos disminución de ruidos respiratorios.

· Hígado y bazo pueden palparse descendidos.

4.2.3.5 Paraclínicos

El diagnóstico es básicamente clínico.

· Los exámenes paraclínicos deben basarse en criterios clínicos en

especial para casos severos, que ameriten manejo hospitalario y son:

· Cuadro hemático: leucocitosis leve con predominio de linfocitos, aunque

puede haber aumento de neutrófilos.
· VSG: moderadamente elevada.

· Rx tórax: usualmente infiltrados intersticiales difusos, pobremente

definidos, en múltiples sitios, de predominio parahiliar; atrapamiento de
aire, edema peribronquial y diferentes grados de atelectasias en
especial subsegmentarias de lóbulos medio y/o superiores.

· Prueba rápida POSITIVA para Virus Sinscitial Respiratorio (Elisa o

inmunofluorescencia directa) en secreción orofaríngea (Este exámen no
es considerado algo fundamental, tendría su mayor justificación,
buscando aislar los casos positivos por la alta contagiosidad del VSR,
ante todo en pacientes que ameriten manejo hospitalario).

MANEJO

AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN

Dar antipiréticos si la temperatura aumenta de 38.5ºC.Medios

físicos.Hidratación adecuada.Alimentación en pequeñas cantidades
varias veces al día.Limpieza de las fosas nasales.Mantenerlo en
ambiente fresco sin corrientes de aire.Control diario.Los antibióticos no
se usan regularmente, pero están indicados si se presenta asociada a
otitis media o neumonía.Control y seguimiento diario.Debe instruirse
claramente sobre una consulta ANTES si aparecen síntomas o signos de
empeoramiento. La mayoría de las bronquiolitis no requieren
hospitalización; se contempla si hay factores de riesgo como:La edad
(menor de 3 meses) por peligro de apneas.Antecedentes de apneas y/o
de prematurez.Dificultad respiratoria.Dificultad en la alimentación o en
la hidratación.

Los enfermos con bronquiolitis continúan excretando virus respiratorio

sinscitial por varias semanas por tanto continúan siendo contagiosos y
deben cuidarse aisladamente con el fin de evitar infección cruzada de
otros niños. En general los síntomas van desapareciendo en una o dos
semanas.

4.2.3.6 Manejo Intrahospitalario :

Manejo General : Líquidos basales, oxigenación, aporte calórico adecuado.

Si no hay mejoría significativa en las primeras 24 horas o hay

empeoramiento, aunque discutido en general se acepta el uso de
esteroides ciclo corto de 5 días.

· Metilprednisolona 1-2 mg/K/dosis (primeras 24 horas), luego 1-2

mg/K/día dividido en 3 a 4 dosis.

· Prednisolona 1-2 mg/K/día dosis matutina.

No usar antibióticos excepto si hay sospecha importante de sobreinfección

bacteriana, en especial ante niños con factores de riesgo.
4.2.3.7 Indicaciones para ventilación mecánica:

· Gases Arteriales: ph: 7.25, PCO2 mayor de 60mm/Hg, PO2 menor de

60mm/Hg, con FIO2 de 40%

· Apneas

· Inminencia de fatiga muscular

Hay discusión sobre la utilidad de broncodilatadores (B2 agonistas

Inhaladores de dosis medida, o nebulizaciones) de aplicarsen debe
hacerse según lo anotado previamente en el manejo de IRA con
componente broncoobstructivo.

La terapia respiratoria estaría eventualmente indicada en casos

hipersecretantes, con micronebulizaciones con B2 y aceleración de flujo
espiratorio, cuando el componente mas agudo se ha controlado.

5. VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

5.1INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Los siguientes son indicadores de seguimiento de programa pero no

constituyen parte de los indicadores a reportar en el Sistema de
Fortalecimiento de la Gestión de las Administradoras por lo tanto no
deberán ser reportados periódicamente.

Se calculan con los datos de casos nuevos seguidos a través del tiempo, y
se compara el comportamiento a través de los años, períodos o semanas
epidemiológicas.

Relación consulta egreso por neumonía No. de consultas x neumonía en

< 5 años---------------------------------------------------------- No. de egresos x
neumonía en < 5 años

Peso porcentual del egreso por neumoníaNo. de egresos x neumonía en <

5años-------------------------------------------------------- X 100 Total de egresos
en < 5 años

Porcentaje de casos de IRA según clasificación No. de casos de IRA en < 5

años según Clasificación (No neumonía, neumonía,Neumonía grave,
enfermedad muy grave)--------------------------------------------------------- X
100No. Total de casos de IRA en < 5 años

Porcentaje de Casos de IRA tratados con antibióticos No. de casos de IRA

en < 5 años tratados Con
antibióticos--------------------------------------------------------- X 100No. Total de
casos de IRA en < 5 años

INDICADORES DE IMPACTO
Tasa de Mortalidad por neumonía No. de defunciones x neumonía en< de 5
años -------------------------------------------------- X 100.000Población < de 5
años

Tasa de letalidad por neumonía No. de defunciones x neumonía en < de

5 años --------------------------------------------------------- X 1.000Total de casos
de neumonía en < 5 años

Peso porcentual de la mortalidad por neumonía No. de defunciones x

neumonía en < 5 años ---------------------------------------------------------- X
100Total defunciones en < 5 años

Incidencia por IRA No. de casos nuevos de IRA en < 5

años-------------------------------------------------------- X 1.000Población < de 5
años

6. BIBLIOGRAFIA

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Agudas en niños menores de cinco años. Washington, D.C.
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3 Aristizabal G. Infección respiratoria aguda, el porque de un programa
y enfoque básico del mismo En Reyes,Aristizabal,Leal, Neumologia
Pediatrica Edit. Medica Panamericana 3a edición, 1998 p 157.
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9 Benguigui, Yehuda. Infecciones Respiratorias Agudas:
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10 Broncodilatadores y otros Medicamentos para el tratamiento de las
Enfermedades asociadas con Sibilancias en niños. Washington, D.C.
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11 Congreso Nacional. Ley 100 del 23 de diciembre de 1.993
12 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 110 de 1998.
13 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 117 de 1998.
14 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 125 de 1999.
15 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.Acuerdo 083 de Dic
23 de 1997
16 Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. Informe de la octava
reunión del Grupo Técnico Asesor. Ginebra, 15 a 19 de III de 1993. -
Washington, D.C. OPS /OMS/HPM/ARI/16-93.
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24 Implantación, Monitoreo y Seguimiento de las Acciones de Control de
las IRA en el Contexto de la Atención Integral al Niño: Indicadores
Seleccionados según las Metas de la Cumbre en Favor de la Infancia.
Washington, D.C. OPS/OMS/Volumen IV.1993. Washington, D.C.
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25 Infecciones Respiratorias Agudas en las Américas. Serie Paltex para
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27 Khamapirad T, Glezan WP. Puntajes en radiología de Tórax. Semin
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28 Leal Francisco, Guerrero Rafael, Franco Gonzalo. Usuario Pediátrico.
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29 Manual para el Voluntario, Responsable de la Unidad de Atención de
Infección Respiratoria Aguda Comunitaria UAIRAC. Ministerio de
Salud. UNICEF/OPS/OMS, Santafé de Bogotá, D.C., junio de 1997.
30 Ministerio de Salud. Decreto 2423 de 1996
31 Ministerio de Salud. Decreto No. 806 del 30 de abril de 1.998.
32 Ministerio de Salud. Manual de Normas de Prevención y Control de
Tuberculosis. 1995.
33 Ministerio de Salud. Resolución 00365 de 1999.
 34 Ministerio de Salud. Resolución 3997 de Noviembre 1996.
35 Ministerio de Salud. Resolución 4288 del 20 de Noviembre 1996.
36 Ministerio de Salud. Resolución 5261 de 1994.
37 Neumonía en los Niños: Estrategias para hacer frente al desafío.
Washington, D.C. OPS/OMS.11-13 diciembre 1991.
38 Neumonía y otras Infecciones Respiratorias en niños: Washington,
D.C. Organización Panamericana de la Salud /HMP/IRAI/93.19.
39 Oxigenoterapia para Infecciones Respiratorias Agudas en niños.
Washington, D.C. OPS/OMS/HPM/ARI/08-92.
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Ministerio de Salud - Bogotá - 1995.
41 Santos Preciado MD, Villaseñor Alberto MD, Infecciones de Vías
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42 Tratamiento de la fiebre en niños con Infecciones Respiratorias
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43 Trujillo H., Callejas R., Mejía G. y col. Bacteriology of midle ear fluid
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44 Unidades de Capacitación en el Tratamiento de las Infecciones
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45 Vasquez C. Laringotraqueitis recurrente En Reyes,Aristizabal,Leal,
Neumología Pediátrica Edit. Médica Panamericana 3a edición ,1998, p
235

1. GUIA DE ATENCION DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

1. JUSTIFICACIÓN

En la última década del siglo XX las Enfermedades Diarréicas Agudas continúan

siendo uno de los problemas de salud pública más serios en los países en
desarrollo, en los que constituyen una de las causas principales de
enfermedad y muerte en los niños menores de 5 años, causando
aproximadamente 3.2 millones de muertes al año por esta causa. En
promedio, los niños padecen 3.3 episodios de diarrea al año, pero en
algunas áreas, pasa de nueve episodios anuales. Dentro de este grupo de
edad, los niños menores de dos años, son los que sufren mayor morbilidad y
mortalidad. Se estima que aproximadamente 80-90% de las muertes por
diarrea ocurre en estos niños.

La causa principal de muerte es la deshidratación, la cual resulta por la pérdida

de líquidos y electrolitos. Otras causas de muerte son la disentería, la
desnutrición y otras infecciones graves. Las Enfermedades Diarréicas
también afectan a otros grupos de población.
El Cólera ataca proporcionalmente más a la población de niños mayores,
jóvenes y adultos con tasas de ataque muy altas. Sin embargo, con el
tratamiento apropiado la mortalidad por Cólera es baja.

Se estima que del total de muertes que ocurren por diarrea en todo el mundo,
más del 90% ocurren en menores de 5 años y son causadas por diarreas
diferentes al Cólera.

En Colombia, a pesar de los logros alcanzados en la última década, las

Enfermedades Diarréicas Agudas, continúan ocupando los primeros lugares
de morbilidad y mortalidad en la población menor de cinco años,
especialmente en los municipios con menor grado de desarrollo.

Las tasas de mortalidad por Enfermedades Diarréicas Agudas, en la población

menor de cinco años, ha disminuido considerablemente, de 225,0 a 31,7
por 100.000 habitantes entre 1981 y 1995. Con la morbilidad no ha ocurrido
lo mismo, la tendencia es al aumento, de 113.5 a 110,0 por 1.000
habitantes entre 1990 y 1996.

Por lo anterior es importante desarrollar guías de evaluación y manejo que

puedan, ser apoyo para la disminución de estas tasas de morbilidad y
mortalidad.

2. OBJETIVO

Diagnosticar oportunamente la enfermedad diarréica aguda, disminuyendo las

complicaciones y la mortalidad por su causa.

3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

3.1 DEFINICIÓN

La diarrea es un síndrome clínico de etiología diversa que se acompaña de la

expulsión frecuente de heces de menor consistencia de lo normal y a
menudo vómitos y fiebre. Es causada principalmente por agentes
infecciosos como bacterias, virus y parásitos, pero también puede ser
producida por ingestión de fármacos o toxinas, alteraciones en la función
intestinal, intolerancia a algunos alimentos, reinstauración de nutrición
enteral después de un ayuno prolongado.

La mayor parte de las diarreas infecciosas se adquieren por transmisión, a

través de ingestión de agua o alimentos contaminados por desechos
humanos, como consecuencia de sistemas inadecuados de evacuación o
por la presencia también en agua o alimentos de residuos de heces de
animales domésticos o salvajes. En el cuadro No. 1 se dan a conocer los
principales gérmenes causantes de diarrea.

Estos pueden afectar tanto a adultos como niños. Sin embargo, debido a la alta
prevalencia de la diarrea en niños y debido a las características propias de
este documento que difícilmente puede entrar a detallar la clínica o los
aspectos fisiopatológiocos para cada uno de los agentes productores de
 diarrea, se enfatizará en un abordaje sindrómatico encaminado a prevenir
la mortalidad por diarrea en los menores de 5 años, con excepción hecha
del Cólera que se menciona aparte dadas su importancia en términos de
salud pública.

Cuadro No. 1. Diarreas infecciosas: mecanismos fisiopatológicos y causas.

Mecanismo fisiopatológico Ejemplos

Producción de toxinas Toxina preformada…………………….

Enterotoxina……………………………. Citotoxina……………………………….
Bacilus cereusClostridium perfringesStaphylococcus aureusEspecies
de AeromonasE. coli enterotoxígenicaVibrio choleraeClostridium difficileE.
coli O157:H7

Adherencia entérica CriptosporidiosisEspecies de Cyclospora (?)E. coli

enteroadherente y enteropatógenoHelmintos Giardia

Invasión de la mucosa Mínima…………………………………..

Variable…………………………………. Grave…………………………………… Virus
NorwalkRotavirusOtros virus ( adenovirus, astrovirus, calcivirus,
coronavirus, citomegalovirus, virus del herpes simple)Especies de
AeromonasEspecies de CampylobacterEspecies de SalmonellaVibrio
parahemolyticusEntamoeba histolyticaE. Coli enteroinvasoraEspecie de
Shiguella

Infecciones sistémicasLegionelosisListeriosis SarampiónPsitacosisFiebre

manchada de las Montañas RocosasSíndrome del shock tóxicoHepatitis viral

3.2 EPIDEMIOLOGÍA

3.2.1 Factores de Riesgo

Factores de la conducta · No lactancia materna exclusiva (durante los

primeros 6 meses de vida).· Usar biberones.· Conservar los alimentos
a temperatura ambiente durante varias horas antes de su consumo.· No
lavarse las manos después de defecar o antes de tocar los alimentos, no
desechar correctamente las heces.· Deficiencias en higiene personal,
doméstica y/o ambiental.

Factores del huésped · Desnutrición.· Inmunosupresión por

infecciones virales.

Variaciones climáticas · Diarreas virales se incrementan durante el

invierno.· Diarreas por bacterias se incrementan en épocas de sequía.

3.2.2 Factores Protectores

· Lactancia materna exclusiva durante un mínimo de 6 meses.
· Alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses
· Inmunizaciones.
3.2.3 Infecciones Asintomáticas

La mayoría de las infecciones entéricas son asintomáticas; la proporción de las

asintomáticas se incrementa después de 2 años de edad, por el desarrollo
de la inmunidad activa que evita que algunas infecciones intestinales se
manifiesten clínicamente. Los sujetos con infecciones asintomáticas, las
cuales pueden durar varios días o semanas, eliminan en sus heces fecales
virus, bacterias o quistes de protozoos. Las personas con este tipo de
infecciones juegan un papel importante en la diseminación de muchos
patógenos entéricos, principalmente porque no saben que están infectadas,
no toman precauciones higiénicas especiales y se movilizan de un sitio a
otro como normalmente lo hacen, ya que no están enfermas.

3.2.4 Influencia de la Edad

La Enfermedad Diarréica es más intensa en los niños menores de cinco (5)

años, especialmente entre los seis (6) meses y los dos (2) años de edad,
teniendo consecuencias graves en los menores de seis (6) meses. Este
patrón refleja los efectos combinados de la disminución de anticuerpos
adquiridos por la madre, la falta de inmunidad activa en el niño menor de
un año, la introducción de alimentos que pueden estar contaminados con
enteropatógenos, y el contacto directo con heces humanas o de animales
cuando el niño empieza a gatear. Después de los dos (2) años, la incidencia
declina notoriamente porque los niños han desarrollado inmunidad a la
mayoría de los enteropatógenos.

3.2.5 Mortalidad por Diarrea

Aproximadamente el 85% de las muertes por diarrea ocurren en los menores

de un año, esto se debe a que la mayoría de los episodios de diarrea
ocurren en esta edad. La desnutrición en este grupo es frecuente y los niños
desnutridos tienen mayores posibilidades de morir en un episodio diarréico,
que los que están bien nutridos. Además, los lactantes y niños menores
desarrollan deshidratación más rápidamente que los niños mayores o los
adultos.

3.2.6 Etiologia

Los patógenos más frecuentes asociados con diarrea son:

Virus RotavirusAdenovirus entéricos 10-50%3-5%

E.coli enterotoxigénicaE. coli enteropatógena 12-34%5-40%

Bacterias Campylobacter jejuni 5-20%

Shiguella 8-30%

Cholerae 01 Variable

Salmonella no tifi 1-5%

Protozoos CrytosporidiumG.LambliaE.Histolytica 3-8%2%1%

3.3 ASPECTOS CONCEPTUALES

3.3.1 Tipos Clínicos de Diarrea

Desde el punto de vista práctico son:

· Diarrea simple
· Diarrea con disentería
· Diarrea persistente
· Cólera

3.3.1.1 Diarrea Simple

Corresponde al cuadro clínico de diarrea usual, generalmente autolimitada, con

pocos días de evolución, sin ninguna de las características que la ubiquen
en los demás tipos de diarrea y que se logra controlar con las medidas
básicas que incluyen suero oral.

3.3.1.2 Diarrea con Disentería

Corresponde a aquellos casos que se acompañan de sangre en las heces. Lo

cual esta indicando que se trata de una diarrea invasora de origen
bacteriano o amebiano. Las bacterias mas frecuentemente responsable

3.3.1.3 Diarrea Persistente

La diarrea persistente es un episodio diarréico que se inicia en forma aguda y

que se prolonga más de 14 días.

Alrededor del 10% de los casos de diarrea aguda se vuelven persistentes. Esta
condición deteriora el estado nutricional y está asociada con mayor
mortalidad que la diarrea aguda.

Del 35-50% de las muertes por diarrea son debidas a diarrea persistente.
Ocurre en niños malnutridos y por si misma es una importante causa de
malnutrición. La muerte se produce como consecuencia de:
· Deterioro nutricional progresivo
· Estados prolongados de deshidratación y desequilibrio electrolítico
· Sepsis

3.3.2 Fisiopatología
· Se considera que es multifactorial :
· Daño a la mucosa intestinal
· Factores nutricionales
· Sensibilidad a la proteina de la leche
· Procesos infecciosos
· Sobrecrecimiento bacteriano
· Desconjugación de acidos biliares
· Alteración en la liberación de hormonas entéricas
3.3.3 Etiología

Se han identificado varios factores de riesgo de sufrir diarrea persistente:

· Parasitarios:
- Giardia lamblia
- Cryptosporidium parvum
- Ciclospora cayetanensis
- Microsporidios
· Virales:
- Rotavirus
- Adenovirus
· Dietéticos:
- Restricción de alimentos durante la diarrea aguda
- Dilución de la leche en presencia de diarreas
- Alimentación con leche de vaca
- Abandono de la lactancia materna
· Medicamentos:
- Administración de medicamentos antimotílicas
- Uso indiscriminado de antibióticos
- Uso indiscriminado de medicamentos antiprotozoarios (principalmente
Metronidazol)
· Agentes Microbiológicos
Bacterianos:
- Shigella, Salmonella, E.coli enteroadherente ( ECEA).
- E. coli enteroagregativa (ECEAgg),
- E. coli enteropatógena con factor de adherencia (ECEP)

3.3.4 Diagnóstico diferencial

- Fibrosis Quística
- Entreropatía perdedora de proteínas
- Síndrome de mala absorción intestinal
- Enfermedad celiaca
- Linfangiectasia intestinal
- Defectos enzimáticos congénitos
- Colon irritable
- Infección VIH/SIDA
- Acrodermatitis enteropática (déficit de Zinc)
Estudio de laboratorio: Es importante observar si hay sangre en las heces en
todos los pacientes. El uso de pruebas de laboratorio dependerá de su
disponibilidad. Algunas de las más útiles son:
· Observación de la sangre en las heces sugiere infección.
· Observación de las heces en el microscopio, los glóbulos rojos o blancos
(leucocitos polimorfonucleares) sugieren una infección bacteriana invasora,
como Shigellosis. Los quistes o trofozoitos de Giardia lamblia o trofozoitos
hematófagos de E.histolytica, sugieren que pueden ser causa de la
enfermedad.
· Cultivo de heces y sensibilidad, se detectan los patógenos bacterianos y se
determina su sensibilidad a los antibióticos.
· pH de las heces, presencia de sustancias reductoras El pH en las heces de
5.5 y una gran cantidad de sustancias reductoras en las heces, indican mala
absorción.

3.3.4.1 Cólera

El Cólera se caracteriza por ser una Enfermedad Diarréica, que se contrae

mediante la ingestión de una dosis infecciosa de Vibrio cholerae. El agua
contaminada con materias fecales humanas generalmente sirve de vehículo
para la transmisión del cólera, ya sea directa o por contaminación de los
alimentos. Los alimentos también pueden ser contaminados por las manos
sucias de personas infectadas.

La mayoría de las infecciones por Cólera son leves; en una minoría de casos, se
inicia rápidamente la diarrea líquida y vómitos, perdiendo grandes
cantidades de agua y electrolitos. El paciente se vuelve sediento, deja de
orinar y rápidamente se debilita y deshidrata. Los pacientes con cólera
grave a menudo se quejan de cólicos abdominales y calambres en los
brazos o las piernas por el desequilibrio hidroelectrolítico asociado a la
deshidratación.

· Definición de caso clínico de Cólera

Un caso clínico de cólera es cualquier individuo mayor de 5 años que presenta

diarrea aguda, acuosa y abundante con o sin vómito, acompañada de
deshidratación rápida y choque circulatorio (OMS).

El Cólera aparece en niños menores de 5 años, sin embargo, la inclusión de

todos los casos de diarrea acuosa aguda en el grupo de edad de 2-4 años
en el reporte de Cólera reduce la especificidad del reporte. No obstante,
para el manejo de casos de diarrea acuosa aguda en un área donde el
cólera es epidémico, se debe sospechar cólera en todos los pacientes

· Criterio del laboratorio para el diagnóstico:

- Aislamiento de Vibrio cholerae 01 ó 0139 toxigénico de la materia fecal

de cualquier paciente con diarrea.

Clasificación de casos:
· Caso probable es todo caso clínicamente compatible que se presenta en
individuos de cualquier edad residentes en áreas endémicas, o en
individuos mayores de 5 años residentes en áreas sin evidencia de
circulación del Vibrio cholerae.
· Caso Confirmado es el caso probable que cumple con cualquiera de los
siguientes criterios:
- Confirmación por laboratorio. Aislamiento de V. cholerae de los serogrupos
01 ó O-139 en muestras de heces o vómitos.
- Nexo epidemiológico. Historia de contacto con un enfermo de Cólera
confirmado por laboratorio dentro de un período de 10 días; o antecedente
de circulación activa del vibrio cólera en el área de trabajo o residencia del
caso.
El criterio de nexo epidemiológico debe ser utilizado frente a pacientes con
diarrea acuosa aguda en mayores de 5 años, en áreas donde hay evidencia
de circulación de V. cholerae, o sea, donde el vibrio ha sido aislado en 5 o
más muestras humanas o ambientales.

Para el control del Cólera se hace necesario reforzar la vigilancia de

laboratorio: uno de cada diez casos de Enfermedad Diarreica debe ser
examinado para identificar el gérmen causal como parte del programa de
vigilancia en las diferentes seccionales de salud.

En áreas donde el V. cholerae ya ha sido aislado, no se hace necesario la

recolección de material para examen de laboratorio de todos los casos
probables. Esos exámenes son hechos por muestreo de acuerdo a la
situación epidemiológica local.

Una vez notificado el caso probable de cólera debe procederse a la

investigación epidemiológica del caso a fin de establecer a la mayor
prontitud las características de la persona afectada, cuándo, dónde y de
qué manera fue infectada, y establecer qué otras personas pueden estar
infectadas.

4. POBLACION OBJETO

Población afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado menor de 5 años

con diagnóstico de enfermedad diarréica aguda.

5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

5.1MANEJO DE LAS ENFERMEDADES DIARRÉICAS AGUDAS

5.1.1 Diagnóstico

5.1.1.1 Evaluación del paciente

Es necesario evaluar cuidadosa e integralmente al paciente y realizar una

historia clínica que incluya la clasificación y determinación del tratamiento
adecuado.

La frecuencia o el volumen de las deposiciones o vómitos no ayudan a

determinar el estado de hidratación del paciente, pero indican la intensidad
de la enfermedad y deben tenerse en cuenta para prevenir la
deshidratación.

La diarrea infecciosa aguda suele ser de evolución limitada y se resuelve

habitualmente para el momento en que el paciente solicita atención
médica. Debido al costo elevado de coprocultivos y otras pruebas
diagnósticas es necesario seleccionar cuidadosamente a los pacientes
afectados por diarrea aguda que precisan una valoración completa y un
tratamiento antibiótico

5.1.1.2 Evaluación del estado de hidratación

Independientemente del germen causal, la orientación terapéutica de cada
caso de diarrea debe basarse en la evaluación del estado de hidratación del
paciente. Para ello se han seleccionado los signos que se presentan en el
Cuadro No.2. Este cuadro tiene cuatro columnas verticales, en la primera
columna a la izquierda, enumera los signos físicos de deshidratación que
siempre deberán buscarse. Las tres columnas siguientes rotuladas: A, B y C,
describen cómo aparecen estos signos según el estado de hidratación del
paciente, o sea, desde la ausencia de signos de deshidratación hasta el
estado grave.

Igualmente existen en el cuadro algunos signos claves señalados con asterisco,

indican deshidratación grave. El estado comatoso indica shock
hipovolémico:

A B C

1. OBSERVECondiciónOjosLagrimasBoca y lenguaSed Bien

alertaNormalesPresentesHúmedasBebe normal sin sed Intranquilo,
irritableHundidosEscasasSecasSediento, bebe rápidoy ávidamente
Comatoso, hipotónico *Muy hundidos y secos.AusentesMuy
secasBebe mal o no es capaz de beber *

2. EXPLORESigno del pliegue DesapareceRápidamente Desaparece

Lentamente Desaparece muy lentamente(> 2 segundos)*

3. DECIDA: NO TIENE SIGNOS DEDESHIDRATACIÓN Si presenta dos o

más signos,TIENE ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIÓN Si presenta dos o
más signos incluyendo por lo menos un “signo” * tieneDESHIDRATACIÓN
GRAVE. ESTADO COMATOSO INDICA SHOCK.

4. TRATE:Use Plan A Use Plan BPese al niño, si es posible. Use el Plan CPese
al niño.

El propósito de esta clasificación es unificar criterios de diagnóstico del estado

de hidratación con el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con
diarrea en todos los niveles de atención. Al mismo tiempo, orienta el uso
racional de la hidratación endovenosa sólo en los casos con deshidratación
grave y/o shock, cuando el paciente no puede beber (y no es posible utilizar
sonda nasogástrica) y cuando fracasa la terapia de rehidratación oral (TRO).

5.1.1.3 Identificar la presencia de otros problemas importantes

Además de evaluar el estado de hidratación, se debe preguntar y observar

signos que indiquen la presencia de otros problemas como: Disentería,
Diarrea Persistente, Desnutrición, Infecciones Respiratorias Agudas y otras
enfermedades prevalentes en la infancia como: malaria en zonas
endémicas, anemia, maltrato y estado de vacunación.

5.1.2 Tratamiento de la Enfermedad Diarreica según el estado de

hidratación.
5.1.2.1 Terapia de rehidratación oral (tro) prevención y tratamiento de la
deshidratación

Ventajas de la terapia deRehidratación oral – TRO Contraindicaciones de la

terapia de rehidratación oral – TRO

Puede utilizarse como única medida para hidratar exitosamente entre el 90-
95% de los pacientes deshidratados por enfermedad diarréica.Puede reducir
entre el 40-50% las tasas de letalidad intrahospitalaria por enfermedad
diarréica.Puede reducir entre un 50-60% las tasas de admisión hospitalaria
por enfermedad diarréica.Permite continuar la alimentación del niño.Puede
ser utilizada en diarrea de cualquier etiología.Es un procedimiento sencillo y
de bajo costo.Puede ser utilizada en cualquier grupo de edad.Corrige
satisfactoriamente los desequilibrios de sodio, potasio y acido-
básicos.Puede ser utilizada en pacientes con vómito y en cualquier grado de
deshidratación sin estado de shock. Ileo paralítico y distensión
abdominal.Paciente que no puede beber: Sin embargo, puede recibir por
sonda nasogástrica, mientras se canaliza una vena.Gasto fecal elevado
(pérdida mayor que la ingesta).Vómito incoercible (4 o más en una
hora).Mala absorción de glucosa

5.1.3 Tratamiento de pacientes con diarrea en ausencia de signos de

deshidratación - Plan A de tratamiento.

Para prevenir la deshidratación mediante el manejo del niño con diarrea en el

hogar, debe ser evaluado por el médico general con apoyo de la enfermera
y la auxiliar de enfermería.

PLAN A

PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR

USAR ESTE PLAN PARA ENSEÑAR A:

Continuar tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea.

Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarreas.

Verificar y completar el esquema de vacunación

EXPLIQUE LAS 3 REGLAS PARA TRATAR DIARREA EN EL HOGAR

1. DAR MAS LIQUIDOS DE LO USUAL PARA PREVENIR LA DESHIDRATACION

Usar líquidos caseros recomendados o suero oral después de cada evacuación

El propósito es lograr que el paciente ingiera una cantidad suficiente de líquido,

tan pronto se inicia la diarrea, con el fin de reponer el agua y las sales y
evitar así la deshidratación. Los mejores son los líquidos preparados con
alimentos que incluyen las bebidas de cereales cocidos en agua, sopas y el
agua de arroz, de trigo, de maíz, de sorgo, avena, cebada. No están
 indicadas las gaseosas, los jugos industriales, ni bebidas rehidratantes
deportivas.

Si el niño presenta deposiciones muy frecuentes, abundantes y bebe con

mayor avidez, suministrar suero Oral TRO, a libre demanda.

2. ALIMENTOS PARA PREVENIR DESNUTRICION

Continuar la lactancia materna.

Si no mama, continuar la leche usual.

En mayores de 4 meses que reciben alimentos sólidos y en adultos, dar la dieta

corriente.

Deben evitarse alimentos con mucha azúcar porque empeoran la diarrea,

3. REGRESAR A CONTROL O CONSULTAR INMEDIATAMENTE SI NO MEJORA,

SIGUE IGUAL, O SI PRESENTA CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES SIGNOS:
Muchas evacuaciones intestinales líquidas
Vómitos a repetición
Sed intensa
Come o bebe poco
Fiebre
Sangre en la heces
Nota: Se debe reevaluar el estado de hidratación

INDICACIONES ADMINISTRACION SUERO ORAL EN EL PLAN A

Edad Cantidad de suero oral para dar después de cada evacuación

Suministrar SRO para utilizar en el hogar

< de 12 meses1 a 10 años> de 10 años 50 - 100 ml100 - 200 mlTodo el que

desee 1-2 sobres por día1-2 sobres por día4 sobres por día

EDUCACIÓN A LOS PADRES Y CUIDADORES DE NIÑOS EN EL PLAN A:

Enseñanza, signos de alarma

Enseñanza de acciones de prevención de diarrea en el hogar e informarle los

signos de deshidratación que le indican cuando se debe acudir a una
atención inmediata si no mejora ó si presenta cualquiera de los siguientes
signos:

Tiene Sed más de lo común Cualquiera de estos 4 signos

Tiene la boca seca indican que el niño está

Tiene los ojos hundidos deshidratado.

Orina en poca cantidad

Hace evacuaciones muy frecuentemente (más de 4 en una hora). Indican que

el niño con diarrea empeora.

Vómitos frecuentes (más de 3 en una hora) Indican que el niño con diarrea

Tiene fiebre alta ( 39.5°C) está gravemente enfermo.

Hace deposiciones con sangre o moco.

No come o bebe normalmente

Está apático ó débil

Tiene distensión Abdominal

Se ve muy enfermo.

5.1.4 Tratamiento de pacientes con deshidratación- Plan B de tratamiento.

Este Plan se utiliza para el tratamiento institucional, de pacientes con

enfermedad diarréica y con deshidratación susceptible de ser hidratado por
vía oral.

Generalmente, no es necesario internar en el hospital a los pacientes con

signos de deshidratación que no es grave:

Puede tratarse en un área especial de un establecimiento de salud, conocida

como el “área de rehidratación oral”. Los padres deben permanecer con sus
hijos para ayudar con el tratamiento y aprender cómo continuarlo en el
hogar, después que el paciente esté rehidratado. En el siguiente cuadro se
hace referencia a las principales actividades a realizar en el Plan B de
tratamiento:

PLAN B

PARA TRATAR DESHIDRATACION POR VIA ORAL

CANTIDAD APROXIMADA DE SUERO ORAL PARA LAS PRIMERAS

CUATRO HORAS: SI SE CONOCE EL PESO (50 - 100 ml/kg)

Se calcula multiplicando el peso en kg por 50 - 100 ml según intensidad de

deshidratación. Los casos más deshidratados sin shock pueden recibir hasta
150 ml. / kg. Ejemplos:

PESO VOLUMEN PESO VOLUMEN

(kg) (50-100 ml/kg) (kg) (50-100 ml/kg)

3 150 - 300 18 900 – 1800

5 250 – 500 25 1250 – 2500

8 400 - 800 30 1500 – 3000

10 500 – 1000 40 2000 - 4000

15 750 – 1500 60 3000 - 6000

OBSERVAR AL PACIENTE CONTINUAMENTE

DURANTE LA REHIDRATACION Y AYUDAR

AL FAMILIAR A DAR EL SUERO ORAL

DESPUES DE 4 HORAS, EVALUAR EL PACIENTE USANDO EL CUADRO DE

EVALUACION,

LUEGO SELECCIONAR EL PLAN PARA CONTINUAR EL TRATAMIENTO.

· Si no hay signos de deshidratación use el Plan A.

· Si continúa alguna deshidratación, repita el Plan B por dos horas y reevalúe

al paciente:

· Los pacientes deshidratados deben tratarse administrándoles la solución de

suero oral SRO, en un tiempo promedio de 4-6 horas, aunque algunos
pueden rehidratarse en menos de 4 horas y otros en un periodo mayor de 6
horas.

· Si cambió a deshidratación con shock, cambie al Plan C.

RECOMENDACIONES EN LA ADMINISTRACIÓN DEL PLAN B

· La evaluación y manejo debe realizarla el médico general, con apoyo de la

Enfermera y Auxiliar de Enfermería, en la institución de salud.

· El suero oral se administra continuamente con taza o cucharita, durante un

tiempo promedio de 4 horas de acuerdo al peso.

· Si el paciente desea más suero oral que lo indicado puede darle más.

· En el caso de los niños ayudar a la madre a dar correctamente el suero oral

y otros líquidos.

· Pesar al paciente y comparar con el peso inicial

· Vigilar el progreso del paciente y evaluar cambios en el estado del paciente

cada hora hasta que hayan desaparecido todos los signos de
deshidratación.
· Identificar a los pacientes que no pueden beber o rechazan el suero oral y
adoptar un método de tratamiento más adecuado, ya sea hidratación con
sonda nasogástrica o hidratación endovenosa.

· Si el niño normalmente esta siendo amamantado, continúe con la

alimentación al pecho durante la terapia con suero oral .

· Si está con alimentación complementaria, reiniciar una véz este hidratado.

· Cuando la madre haya aprendido a administrar el suero oral, y el niño esté

bebiendo y esté hidratado, se dará instrucciones para continuar el
tratamiento en el hogar siguiendo el Plan A, de tratamiento. Informarle
sobre los signos de deshidratación que le indican cuando se debe acudir a
una atención inmediata si no mejora ó si presenta cualquiera de los signos
de alarma anotados en el PLAN A.*

· Verificar, completar el esquema de vacunación.

5.1.5 Tratamiento de pacientes con deshidratacion grave – Plan C

El manejo es institucional, por médico general con apoyo de especialista,

enfermera y auxiliar de enfermería.

Los niños con signos de deshidratación grave pueden morir en pocas horas por
shock hipovolémico. Deben tratarse inmediatamente siguiendo el Plan C de
tratamiento(ver cuadro Plan C de tratamiento)

El diagnóstico de deshidratación grave con o sin shock, hace necesario el uso

de líquidos endovenosos.

El propósito es administrar en tiempo corto (3 horas) por vía endovenosa, una

cantidad suficiente de líquidos y electrolitos con objeto de expandir el
espacio extracelular y corregir el shock hipovolémico si lo hay. Cuando el
paciente mejora el estado de conciencia y puede beber, el tratamiento se
continua con suero oral para terminar de corregir el déficit de líquidos y
electrolitos y mantener al paciente hidratado.

Debe tenerse en cuenta que existen otras condiciones diferentes al shock en

las cuales está indicado el uso de la terapia endovenosa: cuando fracasa la
TRO por vómitos incoercibles o diarreas muy abundantes, compromiso del
estado de conciencia causado por medicamentos, ileo u obstrucción
intestinal.

Así mismo, se debe tener en cuenta que cuando no se puede comenzar de

inmediato la hidratación endovenosa en el caso de un niño, que No se
encuentre en estado de Shock, pero que no puede beber, debe iniciarse la
administración del suero oral por sonda nasogástrica, o en su defecto
administrarlo directamente a la boca del niño con una jeringa o un gotero
mientras se canaliza la vena.
5.1.5.1 Soluciones para la rehidratación endovenosa:

Existen varias soluciones para la hidratación endovenosa, la mayoría no

contienen la cantidad apropiada de los electrolitos necesarios para corregir
el déficit causado por la deshidratación con shock.

Dentro de las soluciones endovenosas disponibles, las más adecuadas son la

solución Lactato de Ringer, también llamada Hartman y solución
polielectrolítica o solución Pizarro. Tan pronto el paciente pueda beber, se le
puede administrar el SRO que contiene glucosa y potasio, para terminar de
corregir la deshidratación e iniciar la fase de mantenimiento.

Para el paciente con deshidratación grave, que se encuentra en shock, se

recomienda utilizar la solución de Lactato de Ringer (Hartman), de acuerdo
a lo siguiente:
· 50 cc/kg/primera hora
· 25 cc/kg/segunda hora
· 25cc/kg tercera hora

PLAN CTRATAMIENTO RAPIDO DE LA DESHIDRATACION CON SHOCK

¿Puedeadministrar líquidosIV inmediatamente? ----SI--- Comience IV

inmediatamente. Intente administrar suero oral mientras se consigue iniciar
IV con Lactato de Ringer.

|| PRIMERAHORA SEGUNDAHORA TERCERAHORA

| 50 ml/kg. 25 ml/kg. 25 ml/kg.

|NO||| Evalúe al paciente continuamente. Si no está mejorando

aumente la velocidad de infusión.Al poder beber (usualmente en 2 - 3
horas), pruebe tolerancia al suero oral, mientras continúa IV.Al completar
IV, evalúe al paciente, para seleccionar Plan A, B o repetir Plan
C._____________________________________________

¿Puede referirlugar cerca?(30 minutos de distancia) ----SI--- Refiera

inmediatamente al segundo nivel.Prepare suero oral y enseñe como darlo
con jeringa en el camino.

|NO

Posibilidad deSondaNasogástrica? ----SI--- Comience suero oral por la

sonda 20-30 ml/kg/hora, hasta total de 120 ml/kg.Evalúe al paciente
continuamente:Si muestra señales de recuperación, continúe el
Tratamiento.- Si vomita o presenta distención abdominal, administre 5-20
ml/kg/hora.- Si no mejora después de 2 horas, administrar el suero durante
el camino con gotero o jeringa y refiéralo para tratamiento IV.

|NO
Urgente:Refiera para IV o Sonda nasogástrica ------ Prepare suero oral y
enseñe cómo darlo con jeringa o gotero durante el camino.

En los casos de deshidratación sin shock en que es necesario utilizar vía

intravenosa (IV), puede administrarse 25 ml/kg/hora IV hasta que
desaparezca la condición que motivó el uso de la vía IV.Pasar al Plan B de
tratamiento cuando el niño ya no esté gravemente deshidratado, o al Plan
A, cuando esté totalmente rehidratado.

Nota:Es mejor observar al paciente durante 6 horas, por lo menos después de

completar la hidratación y asegurarse que la madre o familiar pueden
mantenerlo hidratado con suero oral y pueden alimentarlo.Tratar los casos
sospechosos de Cólera con un antibiótico recomendado ( ver tratamiento
indicado 2.2.5)Verificar y completar el esquema de vacunación

5.2TRATAR OTROS PROBLEMAS

En algunos niños con diarrea el tratamiento de rehidratación y mantenimiento

de la alimentación descrita en los Planes A y B de tratamiento (ver 5.1.3 y
5.1.4) no es suficiente. Esto sucede especialmente en los niños con
disentería, diarrea persistente, cuadros de Cólera o en los niños cuya
enfermedad se ve complicada por desnutrición grave u otro problema
infeccioso extra intestinal. Aunque estos pacientes necesitan recibir
tratamiento de rehidratación oral -TRO, también pueden necesitar enfoques
terapéuticos especiales para su alimentación, terapia antimicrobiana, u otro
tratamiento.

Los antibióticos no son eficaces contra la mayoría de los microorganismos que

causan diarrea y pueden agravar el cuadro clínico del paciente. Su uso
indiscriminado puede aumentar la resistencia a los antibióticos de algunos
gérmenes causantes de diarrea. Por lo tanto, los antibióticos no deben
usarse de rutina para tratar los casos de diarrea. Su uso debe reservarse
solo para tratar la disentería y el cólera.

USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS CON DIARREA

ANTIBIOTICOS: Deben usarse sólo para disentería y Cólera. En otras

condiciones son ineficaces y no deben prescribirse.

ANTIPARASITARIOS: Deben usarse sólo para:

- Amebiasis, después que el tratamiento de disentería por Shigella ha

fracasado, o en casos en que identifican en los trofozoitos de E. histolytica
conteniendo glóbulos rojos en su interior.

- Giardiasis, cuando la diarrea tarda 14 días o más y se identifican quistes o

trofozoitos en heces, o aspirado intestinal.

ANTIDIARREIICOS Y ANTIEMETICOS, no deben usarse nunca.

5.2.1 Tratamiento de la Disentería

5.2.1.1 indicaciones tratamiento disentería

DDE_LINK3INDICACIONES MEDICAMENTOS DE ELECCION PARA EL

TRATAMIENTO AMBULATORIO

· La presencia de sangre en las heces indica que se trata de una diarrea

invasiva de origen bacteriano o amebiano, que sí amerita de un tratamiento
específico con antibióticos o antiamebianos según el caso.· Se debe
verificar si los niños con disentería tienen signos de deshidratación y se
tratarán según lineamientos Plan A, B o C.· La mayoría de los pacientes
con disentería, presentan una mejoría sustancial después de dos días del
inicio del tratamiento con un antimicrobiano eficaz. Estos pacientes deben
completar un tratamiento de cinco días y no requieren de un seguimiento
especial. Los demás pacientes deben observarse de cerca, especialmente
los pacientes que no presenten una mejoría notoria en dos días y los que
están en alto riesgo de muerte por otras complicaciones.· Los niños de
alto riesgo como los niños menores de un año, los desnutridos, los que no
han recibido alimentación materna y los que han estado deshidratados, se
controlarán permanentemente como pacientes ambulatorios o se internarán
en el hospital. Los pacientes con desnutrición grave y disentería se
hospitalizarán siempre. Los pacientes que no presenten mejoría después de
los dos primeros días, se les ordenará un nuevo tratamiento.· Si persiste
el compromiso en el estado general y aún hay sangre en las heces, después
de 2 días de tratamiento, cambie a un segundo antibiótico recomendado
para Shiguella. Délo por 5 días. Asegúrese de descartar amebiasis u otras
posibilidades inclusive. Si aún persiste la sangre inicie Metronidazol.(ver
elección medicamentos por causa). Trimetoprin (TMP)Sulfametoxazol
(SMX)· Niños: TMP 10 mg/kg/día y SMX 50 mg/kg/día, divididos en 2
dosis diarias durante 5 días.· Adultos: TMP 160 mg y SMX 800 mg 2 veces
al día durante 5 días.Acido Nalidíxico( no contemplado en el POS)· Niños:
60 mg/kg/día, dividido en 4 dosis durante 5 días.· Adultos: 1 gm 3 veces al
día, durante 5 días.Amoxacilina:· Niños: 50 mg/kg/día, divididos en 3
dosis diarias durante 5 días.· Adultos: 500 mg 3 veces al día durante 5
días.

· Enseñe a la madre a administrar líquidos y a alimentar al paciente, como se

describe en el Plan A.· Los niños con disentería idealmente deben tener
manejo por nutricionista para prevenir o minimizar el daño nutricional
durante la enfermedad.· Verificar y completar el esquema de vacunación.

SEGUN CAUSA MEDICAMENTOS DE ELECCION (*)

Amebiasis Intestinal aguda Metronidazol:Niños: 30 mg/kg/día divididos en 3

dosis durante 5 días.Adultos: 750 mg 3 veces al día durante 5 días. (10 días
para casos graves).Tinidazol:Adultos y niños mayores de 12 años: 4 tabletas
en una sola dosis por 2 días.

Giardiasis aguda Metronidazol:Niños: 15 mg/kg/día 3 veces al día durante

5 días.Adultos: 250 mg 3 veces al día durante 5 días.
5.2.2 Manejo del paciente con Diarrea Persistente

Al evaluar a los pacientes con diarrea persistente deberá seguirse la misma

metodología escrita para los casos de diarrea aguda.

· Reposición de líquidos y electrolitos: debe evaluarse el estado de

hidratación del niño tal como se describe (en el numeral 5.1.1.2). El suero
oral es adecuado para reemplazar las pérdidas de agua y electrolitos en la
mayoría de niños con diarrea persistente; unos pocos pacientes pueden
tener mala absorción de glucosa, y requieren de terapia intravenosa.
Algunos pacientes desarrollan deshidratación y continúan con alta tasa de
fecal después de la rehidratación; estos deben hospitalizarse y
probablemente requieran tratamiento con soluciones intravenosas hasta
que disminuya la pérdida fecal (ver soluciones intravenosas Plan C).

· Terapia nutricional: La alimentación adecuada es el aspecto más importante

del tratamiento en diarrea persistente. Muchos pueden tratarse como
pacientes ambulatorios, algunos requieren hospitalización y deben recibir
atención especializada. El aumento de peso es evidencia de un manejo
dietético eficaz, aún antes de que cese la diarrea.

· Uso de medicamentos: los pacientes con diarrea persistente y con sangre

en las heces o un cultivo de heces positivo para Shigella deberán recibir un
antibiótico adecuado para shiguelosis. Si el coprocultivo de un caso de
diarrea persistente revela otro patógeno, por ej., E. coli enteropatógena,
deberá darse un antibiótico al que sea sensible ese agente. Si se observan
quistes o trofozoitos de Giardia lamblia, o trofozoítos hematófagos de E.
histolítica en las heces o en líquido intersticial aspirado, podría
administrarse un antiprotozoario. (ver 2.3.1) Sin embargo, la terapia
empírica con antibióticos o antiprotozoarios no es beneficiosa y no debe
darse; este tratamiento puede empeorar la enfermedad. Así mismo, los
antidiarréicos incluyendo los antimotílinicos, antisecretorios y absorbentes
es dudoso que tengan algún valor en los pacientes y por el contrario,
algunos tienen efectos colaterales graves.

5.2.3 Manejo del paciente con Cólera

INDICACIONES MEDICAMENTOS QUIMIOPROFILAXIS

El paciente con Cólera debe ser tratado inmediatamente en una institución de

salud y nunca remitirse. Si el tratamiento se retrasa o es inadecuado, puede
sobrevenir rápidamente la muerte por deshidratación y colapso
circulatorio.Los pacientes deben ser tratados lo más rápidamente posible,
para reducir el riesgo de shock hipovolémico. ANTIBIOTICOS DE
ELECCIÓNDoxicilina:Adultos: Una dosis única de 300 mg. No se recomienda
en menores de 12 años.o Tetraciclina:Adultos: 500 mg cada 6 horas durante
3 días. Quimioprofilaxis masiva: No se debe usar para el control de la
epidemia de Cólera por el alto costo que conlleva y la rápida aparición de
cepas resistentes a los antibióticos; la corta acción de esta profilaxis deja
individuos susceptibles a la infección uno o dos días después de terminar el
antibiótico.
El propósito de este tratamiento es que los pacientes reciban rehidratación
endovenosa por un tiempo corto, no mayor de 3-4 horas (para sacarlos del
estado de shock), y que la mayor parte de ellos completen la hidratación
por vía oral.Lo esencial en el tratamiento del cólera es la hidratación y no la
antibioticoterapia. Esta solamente reduce la transmisión.Comenzar a
administrar el antibiótico oral después de que el paciente se haya
rehidratado (generalmente en 4-6 horas) y que el vómito haya
desaparecido. ALTERNATIVAFurazolidona:Niños: 5 mg/kg/día cada 6
horas por 3 días.Adultos: 100 mg cada 6 horas por 3 días.Trimetoprin:
(TMP)*Sulfametoxazol: (SMT)Niños:TMP - 5 mg/kg/día cada 12 horas por 3
días.Adultos: TMP 160 mg y SMX 800 mg cada 12 horas por 3 días.
Quimioprofilaxis selectiva: Debe ser considerada cuando se
demuestre por lo menos una persona entre cinco que comparta la comida o
residencia, llegue a estar enfermo después de que el primer caso de cólera
aparece. Para este tratamiento, se debe considerar los siguientes
medicamentoss: Tetraciclina, Doxiciclina y Trimetropin-Sulfametoxazole en
las dosis recomendadas.

Pasos:Determinar el estado de deshidrataciónTratar al paciente con

deshidratación según: Plan A, Plan B o Plan C Eritromicina**: Niños: 50
mg/kg/día, repartidas en 3 dosis. Adultos: de 1,5 a 2 gramos/día, repartidas
en 3 tomas.

El proceso de hidratación oral o endovenoso, comprende dos fases:Fase de

hidratación, que sirve para reponer las pérdidas acumuladas de sales y
electrolitos. Esta fase debe aplicarse en un periodo de 3 a 4 horas y sirve
para expandir el espacio extracelular. El antibiótico reduce el volumen de la
diarrea provocada por el Cólera grave y abrevia el período de excreción del
Vibrio. También disminuye la diarrea dentro de las 48 horas y por
consiguiente, reduce la estancia hospitalaria .

Observe al paciente frecuentemente durante la rehidratación endovenosa:

Cuando el paciente pueda beber (usualmente en la segunda hora de la
rehidratación), puede administrarle también sales de rehidratación oral
(SRO), 5-10 ml/kg/hora, mientras continúan los líquidos intravenosos, para
iniciar la administración de glucosa, potasio y base.

Fase de mantenimiento,. que sirve para mantener hidratado al paciente y se

continúa hasta que termina la diarrea. Durante esta fase el paciente debe
recibir suficiente suero oral preparado con sales de rehidratación oral (SRO),
para reemplazar las pérdidas continuas de agua y electrolitos causadas por
la diarrea. En general el paciente tomará todo lo que desee beber. Una vez
el paciente se encuentre hidratado, la ingesta de SRO se alternará, con la
ingesta de los alimentos de consumo habitual y con otros líquidos

* De elección en menores de 5 años.

** La furazolidona o La Eritromicina y el Trimetoprin Sulfametoxaxol es el

antibiótico para tratar a las embarazadas.
5.2.3.1 Paciente con Cólera y Deshidratación Grave con Shock

Debe aplicarse de inmediato una solución endovenosa adecuada para tratar

casos de cólera, por aproximadamente 3 horas. Esta fase de rehidratación
rápida es esencial para corregir el shock hipovolémico. Debe hacerse en un
período corto de tiempo para reponer el déficit existente y evitar que
aumente por las pérdidas que el paciente continuará teniendo.

Lactato de Ringer: Dentro de las soluciones endovenosas disponibles, la más

adecuada es la solución Lactato de Ringer, también llamada solución
Hartmann.

· Técnica de rehidratación endovenosa:Administrar 100 ml/kg en 3 horas de

la siguiente manera:

- 50 ml/kg en la primera hora

- 25 ml/kg en la segunda hora
- 25 ml/kg en la tercera hora

Si no puede estimarse el peso en los pacientes adultos, se administrará tanto

suero EV y tan rápido como sea posible (2 o 3 litros en la primera hora).

Los volúmenes de líquido y las velocidades de administración son promedios

basados en las necesidades usuales. Esas cantidades deberán
incrementarse si no bastan para lograr la rehidratación. Por ejemplo en los
casos con shock muy intenso, podrá administrarse 30 ml/kg tan rápido
como sea posible (dentro de los primeros 30 minutos).

También podrán reducirse, si la rehidratación se consigue antes de lo previsto

o si la aparición de edema en torno a los ojos indica sobrehidratación.

En caso necesario, se inician dos vías de infusión endovenosa para aumentar la

cantidad de líquido.

No se recomienda agregar bicarbonato extra al Lactato de Ringer, ni corregir la

acidosis rápidamente. Aunque el bicarbonato corrige la acidosis, al mismo
tiempo hace que el potasio pase al interior de las células al ser
intercambiado por ion hidrógeno. Esto puede provocar la caída del potasio
del suero, produciendo hipopotasemia que puede causar la muerte del
paciente.

5.3 VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

5.3.1 Indicadores de evaluacion

Los siguientes indicadores son de utilidad para el seguimiento y evaluación del

programa, perno hacen parte del Sistema de Fortalecimiento de la gestión
de las Administradoras por lo tanto no deben reportarse periódicamente.

5.3.1.1 Indicadores de seguimiento

Se calculan con los datos de casos nuevos seguidos a través del tiempo, y se
compara el comportamiento a través de los años, períodos o semanas
epidemiológicas.

Relación Consulta Egreso No. de consultas x EDA en < 5

años----------------------------------------------- No. de egresos x EDA en < 5 años
Este indicador corresponde a la relación de pacientes que consultaron
por Enfermedad Diarréica y se hospitalizaron. Cuando hay un incremento en
esta relación se deben indagar las causas. Permite medir el grado de
eficacia y eficiencia de las acciones de promoción de salud, prevención de
la enfermedad desarrolladas a nivel colectivo e individual.

% de Casos de Diarrea según Estado de Hidratación No. de casos de EDA en

< 5 años según estadode hidratación ( No Deshidratado, Algún Gradode
Hidratación, Deshidratación Grave o
Shock )---------------------------------------------------------------------- X 100No. Total de
casos de EDA en < 5 años

Este porcentaje es una indicación de la eficacia del programa de prevención y

control. Un progresivo aumento de la atención de pacientes con
deshidratación grave, nos puede alertar sobre la falta de atención oportuna
de los casos de diarrea y la falta de información de las madres y cuidadores
de niños sobre los signos de alarma, y el manejo de los casos de diarrea en
el hogar para evitar la deshidratración.

Porcentaje de Casos de Diarrea según Plan de Tratamiento No. de casos de

EDA en < 5 años segúnplan de tratamiento (A, B o
C)------------------------------------------------------------- X 100No. Total de casos de
EDA en < 5 años

Porcentaje de Hospitalización No de pacientes con Cólera

hospitalizados---------------------------------------------------------------X 100Total
pacientes con Cólera

Corresponde a la proporción del manejo de pacientes de acuerdo al grado de

deshidratación. Este indicador permite identificar el grado de conocimiento
del equipo de salud para el manejo correcto de casos y también nos da
conocimiento de la forma tardía de la atención, en la medida en que se
incrementa el porcentaje de atención en el Plan C y hospitalización.

5.3.2 Indicadores Epidemiológicos

5.3.2.1 Indicadores de impacto

Tasa de Mortalidad por diarrea No. de defunciones x EDA en < 5 años

--------------------------------------------------------- X 100.000Población < de 5 años

Peso Porcentual de la Mortalidad por diarrea No. de defunciones x EDA en <

5 años --------------------------------------------------------- X 100 Total defunciones en
< 5 años
Incidencia de diarrea en menores de 5 años No. de casos nuevos de EDA en
< 5 años------------------------------------------------------------ X 1.000 Población < de
5 años

Peso porcentual de la morbilidad por diarrea No. Total de casos de EDA en <
5 años--------------------------------------------------------- X 100Total de casos por
todas las causas en < 5 años

Tasa de Letalidad por Diarrea No. de defunciones x EDA en < 5 años

--------------------------------------------------------- X 1.000Total de casos x EDA en <
5 años

Tasa de Mortalidad por Cólera No. de defunciones x Cólera

------------------------------------------- X 100.000Población Total

Incidencia de Cólera No. de casos nuevos de

Cólera----------------------------------------------- X 1.000 Población Total

Tasa de Letalidad por Cólera No. de defunciones x Cólera

------------------------------------------ X 1.000Total de defunciones

Los datos de mortalidad y morbilidad en menores de cinco años por

Enfermedad Diarréica, lugar y su tendencia en el tiempo, nos permite medir
el cumplimiento de las metas de la Cumbre Mundial en favor de la Infancia:
Reducción de la mortalidad de un 50% para el año 2000 con respecto al año
1990, Reducción de la incidencia de un 25% para el año 2000 con respecto
a 1990, reducción de la incidencia por Cólera en población general a menos
de 0.2 por 1.000 en los departamentos prioritarios.

Un aumento progresivo de estos indicadores nos puede alertar al

fortalecimiento de las intervenciones de Promoción, Prevención, Vigilancia
en Salud Pública y Control de Factores de Riesgo.

6. BIBLIOGRAFIA

1 Atención Integrada de las enfermedades Prevalentes de la Infancia para

los países de la región de las Américas. UNICEF,
Washington.D.C.20037,E.U.A, 1992 Organización Panamericana de la
Salud/OMS /HCP/HCTI/ARI-CDD/96.3

2 Congreso Nacional. Ley 100 del 23 de diciembre de 1.993

3 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 083 del 23 de

Dic. de 1997.

4 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 110 de 1998.

5 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 117 de 1998.

6 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 125 de 1999.

7 Control de la Diarrea - Manual del Voluntario de las Unidades de
Rehidratación Oral Comunitaria - UROC. Ministerio de Salud - UNICEF.
Bogotá - 1998.

8 Curso de Capacitación Manejo Correcto de Casos de Diarrea.

Washington, D.C. OPS/OMS.1991

9 Curso de Gerencia Para Responsables de Actividades CED. Política

Nacional. Washington, D.C. OPS /OMS.1988.

10 Enfermedades Diarréicas. Prevención y Tratamiento. Washington, D.C.

OPS/OMS.1995.

11 Guía para Docentes de las Escuelas de Medicina y Enfermería para la

Aplicación de la Estrategia del Manejo Estándar de los casos de
Infecciones Respiratorias Agudas (MEC/IRA). Washington, D.C.
OPS/OMS/HCP7HCT/ARI/95.19

12 Lineamientos para el Control del Cólera. Washington, D.C. OPS /OMS.

Revisión 1992.

13 Manual de Manejo del Paciente con Diarrea. OPS/OMS/ UNICEF. Ministerio

de Salud, Santafé de Bogotá, D.C. 1997.

14 Manual de Prevención de la Diarrea. OPS/OMS/ UNICEF. Ministerio de

Salud, Santafé de Bogotá, D.C. 1997.

15 Ministerio de Salud. Decreto 2423 de 1996

16 Ministerio de Salud. Decreto No. 806 del 30 de abril de 1.998.

17 Ministerio de Salud. Resolución 00365 de 1999.

18 Ministerio de Salud. Resolución 3997 de Noviembre 1996.

19 Ministerio de Salud. Resolución 4288 del 20 de Noviembre 1996.

20 Ministerio de Salud. Resolución 5261 de 1994.

21 Neumonía en los Niños: Estrategias para hacer frente al desafío.

Washington, D.C. OPS /OMS.11-13 diciembre 1991.

22 Prado V. Síndrome diarreico agudo capitulo 247 Pg 1537 Pediatria

Meneghello Editorial Medica Panamericana 1997.

23 Reforma a la Seguridad Social - Decretos y Reglamentos - Tomo 2 -

Ministerio de Salud - Bogotá - 1995.

24 SIVIGILA - Hechos en Vigilancia en Salud Pública. Cólera en las Américas

y el Fenómeno del Pacífico. Ministerio de Salud. Bogotá - Abril 1998.
 25 Unidad de Capacitación para el tratamiento de diarrea - Guía para
Directores - Washington, D.C. OPS /OMS.1991.

2. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN

DESHIDRATACIÓN

OJOS HUNDIDOS

BOCA SECA

SIGNO DE PLIEGE

Independientemente del germen causal, la orientación terapéutica de cada

caso de diarrea debe basarse en la evaluación del estado de hidratación del
paciente. Para ello se han seleccionado los signos que se presentan en el
Cuadro No.2. Este cuadro tiene cuatro columnas verticales, en la primera
columna a la izquierda, enumera los signos físicos de deshidratación que
siempre deberán buscarse. Las tres columnas siguientes rotuladas: A, B y C,
describen cómo aparecen estos signos según el estado de hidratación del
paciente, o sea, desde la ausencia de signos de deshidratación hasta el
estado grave.

Igualmente existen en el cuadro algunos signos claves señalados con asterisco,

indican deshidratación grave. El estado comatoso indica shock
hipovolémico:
3. LA HOSPITALIZACIÓN INFANTIL

Una visión desde la Convención

Internacional sobre los Derechos del Niño

ENTREVISTA A CARLOS ANDRES

La Convención sobre los Derechos del Niño es actualmente el más significativo

tratado internacional sobre derechos de la niñez. Adoptada por la Asamblea
General de las Naciones Unidas en noviembre de 1989, ha sido firmada y
ratificada por todos los países, con excepción de Somalia y busca garantizar
cada vez mejores condiciones de vida a los niños del planeta. Como
veremos a continuación encuentra gran aplicabilidad en el contexto
hospitalario, por lo que se convierte en una valiosa guía para hacer de los
hospitales lugares respetuosos de los derechos de los niños y las niñas.

Salud para todos en condiciones de igualdad V con el nivel más alto posible

En el preámbulo de la Convención se consagra el derecho de los niños a recibir

cuidados y asistencia especiales en condiciones de igualdad, es decir "sin
distinción alguna por motivos de raza, sexo, color, idioma, religión, opinión
política o de otra índole, origen nacional o social, posición económica,
nacimiento o cualquier otra condición". Por otra parte, en el artículo 24 se
establece la obligación de garantizar a todos los niños, sin excepción, el
más alto nivel posible de salud. En nuestro país esta condición está aún
lejos de cumplirse y debería ser una meta prioritaria hacia el futuro
próximo.

Atención de calidad, en todas las instituciones que trabajen por los niños...

En el artículo 3 se dice que en todas las medidas concernientes a los niños que
se tomen en las instituciones públicas o privadas... una consideración
primordial a que se atenderá será el interés superior del niño. De manera
especial, las instituciones y establecimientos encargados del cuidado y la
 protección de los niños han de cumplir "con las normas establecidas por las
autoridades competentes... en materia de seguridad, sanidad, número y
competencia de su personal, así como en relación con la existencia de una
supervisión adecuada". Referido a los servicios de hospitalización, esto
sugiere la importancia de adecuar la planta física a las características y
necesidades de los niños y velar porque el personal que labora allí sea
idóneo, tanto por su capacidad como por su actitud, para el trabajo con
niños.

Contacto permanente con la familia o las personas más significativas para el

niño...

La hospitalización significa para el niño un alejarse de manera más o menos

prolongada de sus actividades cotidianas y del contexto familiar, escolar y
social a que se encuentra acostumbrado. En estas circunstancias, los
padres constituyen el punto de conexión entre el pasado y el presente,
entre el ambiente habitual en que se desenvuelve el niño y el ambiente
nuevo que ofrece el hospital. Es en ellos en quienes en última instancia se
encuentra la seguridad, el consuelo y la ayuda, tan necesaria en
circunstancias difíciles como éstas. En el artículo 18 de la Convención se
reconoce que incumbe a los padres (o en su caso, a los representantes
legales) la responsabilidad primordial por la crianza y el desarrollo de los
niños. El Estado, representado en las instituciones públicas, debe proteger a
la familia y asistir a los padres para que puedan desempeñar
adecuadamente su función. En los hospitales esto supone promover al
máximo la participación -ge los padres, no sólo como acompañantes sino
como apoyo esencial para el cuidado y la toma de decisiones en, relación
con el tratamiento de sus hijos.

Escuchar a los niños...

En el artículo 12 de la Convención se resalta el derecho de los niños a expresar

su opinión libremente en todos los asuntos que los afectan y a que ésta sea
tenida en cuenta en función de su edad y madurez. La capacidad de
escuchar a los niños se refleja esencialmente en el trato que se les da
cuando lloran o piden algún tipo de ayuda, o mientras se les practica algún
examen o procedimiento doloroso. Es en estos momentos particularmente
críticos para ellos que se les puede demostrar con cuanta seriedad se
toman en cuenta sus opiniones o sentimientos, ya sea preparándolos para
que experimenten menos dolor, informándoles detalladamente sobre lo que
se les va a hacer o tratándolos con cariño. Mejorar los servicios, de igual
modo, convoca a la escucha de sus propuestas, pues son ellos quienes, a fin
de cuentas, experimentan directamente las consecuencias de las
decisiones.

Oportunidades de juego y aprendizaje

En el artículo 31 de la Convención se resalta el derecho de los niños al

descanso, al esparcimiento, al juego, a actividades recreativas propias de
su edad ya participar libremente en la vida cultural y en las artes. En los
artículos 28 y 29 se consagra su derecho a la educación, en condiciones de
 igualdad de oportunidades y con el fin de desarrollar su personalidad, sus
aptitudes, su capacidad mental y física hasta el máximo de sus
posibilidades. En los servicios de pediatría deberían fijarse espacios físicos y
tiempos para estas actividades, que son finalmente las que más
contribuyen al bienestar emocional de los niños y las que facilitan de mejor
manera un contacto amable entre niños, padres y funcionarios de salud.

Trato amable y respetuoso

Desde la óptica particular de un niño, el hospital presenta una significación

ambigua. Por una parte, es el sitio donde se le cura de enfermedades que le
hacen daño o le producen dolor. Por otra parte, el hospital mismo genera
experiencias de soledad, restricción, "maltrato físico", dolor .que el niño no
siempre está en condiciones de entender como positivas para su vida. El
hospital es un lugar privilegiado para detectar si un niño está siendo víctima
de negligencia o maltrato físico y psicológico. En este sentido puede ser la
tabla de salvación para superar tan irregular situación. Por otro lado, el
mismo hospital es potencialmente un medio propicio para que los niños
lleguen a ser objeto de abuso físico o mental, según las condiciones de
seguridad que allí reinen y la calidad del trato que reciban mientras dure su
tratamiento. En este contexto, alcanzan gran relevancia los artículos 19, 34
Y 37 de la Convención que hacen referencia a la obligación del Estado y de
las instituciones que lo representan de proteger al niño contra toda forma
de perjuicio, o abuso físico o mental, incluyendo la explotación sexual y en
general, el sometimiento a tratos crueles o degradantes. De "puertas para
fuera" al hospital le corresponde impulsar programas eficaces para
prevenir, asistir, notificar y remitir a los niños que son objeto de maltrato o
abuso a las instancias del Estado encargadas de su protección. De "puertas
para dentro" debe igualmente tomar todas las medidas administrativas
para evitar que los niños se sientan o sean efectivamente maltratados, ya
sea porque se les separe en forma prolongada de sus padres o se les
someta innecesariamente a procedimientos dolorosos o a tratos
"inhumanos" como pueden ser el descuido, la restricción física o el
aislamiento

Protección de la identidad e intimidad

En la Convención (artículos 7 y 16) se insiste en el derecho de todos los niños a

tener un nombre y a que se evite toda injerencia arbitraria en su vida
privada. En los hospitales puede insistirse en que los niños sean llamados
por su nombre y no con términos anónimos como "el niño de la cama 4", o
"el caso de apendicitis en el cuarto X", ya que tratándolos como sujetos
individuales, partícipes de su propio tratamiento y no como simples objetos
de intervenciones, se preserva su sentimiento de identidad y se allana el
camino para establecer una relación afectiva adecuada con ellos. Además,
tiene sentido crear ciertos mecanismos de individualización del espacio, con
el fin de que cuando se les haga algún examen o procedimiento que
implique desnudez o manipulación dolorosa, se respete su intimidad.

Cuidados especiales para los niños impedidos física o mentalmente

A los niños que sufren algún tipo de impedimento frecuentemente se les
discrimina o se ignoran sus necesidades especiales. Por eso, en el artículo
23 se reafirma su derecho a disfrutar de una vida plena y decente en
condiciones que aseguren su dignidad. Esto implica que las instituciones y
personas encargadas de su asistencia deben cumplir con los requerimientos
necesarios para poder ayudar efectivamente a estos niños a llegar a ser
autónomos y participar activamente en la comunidad. En el hospital, cabe
resaltar la situación de niños, que por no poder expresar claramente sus
estados de dolor o necesidad, corren el riesgo de pasar in advertidos.

Difusión de los derechos de los niños

La Convención sobre los Derechos del Niño trae consigo una transformación de
la imagen del niño ante la sociedad. Si bien no libera a los padres de su
función, deja de concebir al niño como una persona que ha de ser
simplemente objeto de protección y asistencia, para reivindicarlo como un
sujeto de derechos que participa activamente en la construcción de su
propia opción de vida. Para que esto se haga realidad, los niños tienen
derecho a contar con acceso a información y material procedente de
diversas fuentes y cuyo fin sea promover su bienestar social, espiritual y
moral y su salud física y mental (artículo 17). En los hospitales parece
especialmente importante impulsar la divulgación de programas educativos
o publicaciones relacionadas con el cuidado de la salud y dirigidos por igual
a los niños y a los padres. También cobra gran relevancia la difusión de los
derechos humanos, particularmente los derechos de los niños, pues
tradicionalmente ha existido una tendencia a ignorarlos.

En el medio hospitalario puede presumirse que es más factible que se respeten

los derechos de los niños, en cuanto más conocimiento tengan de ellos las
directivas, los funcionarios del sector salud y los usuarios.

Tomado de: BELLY.G. Simposio sobre hospitales y niños. Vol 5, Nº2 y 3. 1958

GLOSARIO

· ENTERAL: Dentro del intestino delgado o vía intestino delgado.

· SHOCK: Estado fisiológico anormal, estado de colapso físico y postración

provocado por perdida masiva de sangre, alteración circulatoria y permisión
inadecuada de los tejidos.

· CRECIMIENTO DEMOGRÁFICO: Crecimiento de la población.

BIBLIOGRAFÍA

· BEHRMAN, Richard. Nelson compendio de pediatria Editorial McGraw-Hill, 4ª

edición 2000
· AGILAR, María José. Tratado de enfermería Infantil, cuidados pediátricos.
OCEANO/Mosby.

DIRECTORIO WEB

www.monografias.com/Salud/Nutricion/index.shtml

www.pediatraldia.cl

http://geosalud.com

GUIA DE APRENDIZAJE N° 10
PROMOVER HABILIDADES PARA VIVIR
EN EL ADOLESCENTE QUE
FORTALEZCAN EL AUTOCUIDADO DE
SU SALUD

PRESENTACIÓN

Bienvenido a la Actividad de Enseñanza aprendizaje Evaluación Número 10

PROMOVER HABILIDADES PARA VIVIR EN EL ADOLESCENTE QUE
FORTALEZCAN EL AUTOCUIDADO DE SU SALUD perteneciente a la Unidad
de Aprendizaje Atención integral al menor de diez años y al adolescente
sano.

La adolescencia es una etapa crucial para el desarrollo del ser humano, en ella
se evidencias variadas crisis, así como la familia debe fortalecerse para
ayudar a los hijos adolescentes a vivir esta etapa de la mejor manera, el
equipo de salud también deberá aprender sobre esta etapa para brindar un
cuidado integral y ayudar a los adolescentes en el desarrollo de habilidades
para vivir que le permitan asumir el cuidado de su salud de manera
responsable.

Participando activamente en el desarrollo de esta actividad obtendrá los

componentes que le permitirán identificar aspectos biosicosociales del
adolescente, reconocer el rol del adolescente en la familia y su comunidad,
e identificar las habilidades para vivir que le permitirán el desarrollo
integral; en ella encontrara diversos contenidos, guías de aprendizaje, entre
otros elementos y herramientas que conjuntamente con su interés y
motivación ayudaran al logro de su aprendizaje.
1. IDENTIFICACIÓN

UNIDAD DE APRENDIZAJE

Atención integral al menor d e10 años y al adolescente

ACTIVIDAD DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE EVALUACIÓN

Promover habilidades para vivir en el adolescente que fortalezcan el

autocuidado de su salud.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

· Identifica el concepto y necesidades del adolescente.

· Identifica las políticas estatales para la adolescencia
· Obtiene participación del adolescente en las actividades programadas
· Utiliza técnica establecida para realizar entrevista con el adolescente
· Reconoce aspectos biosicosociales al valorar al adolescente
· Tiene en cuenta los factores determinantes de la salud del adolescente al
realizar las acciones de prevención.
· Aplica técnicas para promover habilidades para vivir en el adolescente
· Utiliza técnica para asesorar la elaboración de proyecto de vida del
adolescente.
· Respeta los valores y cultura del adolescente.

2. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

CONCIENCIACIÒN/ Reflexión inicial

¿Cuáles son los cambios bio-psico-sociales que presenta un adolescente y que

implicaciones tienen estos cambios?
¿Que importancia tiene el cuidado integral a los adolescentes?, para el mismo,
para su familia, para su comunidad? Para la sociedad en general?
¿Qué conceptos cree debe tener claros para promover habilidades para vivir en
el adolescente que fortalezcan el autocuidado de su salud?.

CONCEPTUALIZACIÓN

ACCIÓN INTERPRETATIVA
· Elabore un mapa conceptual donde demuestre su comprensión sobre las
características y necesidades del adolescente

ACCIÓN ARGUMENTATIVA
· Lea el documento “Políticas Gubernamentales para la Adolescencia”,
reúnase con un compañero y argumente sobre la forma como estas son
aplicadas

CONTEXTUALIZACIÓN
ACCIÓN PROPOSITIVA
· Entreviste a un adolescente de su comunidad para lo cual debe (Elaborar
plan de entrevista, identificar factores determinantes de su salud, sus
características biosicosociales y fortalezas o debilidades para potencializar
sus habilidades para vivir)
· Elabore conjuntamente con el adolescente su proyecto de vida
· Elabore un plan de capacitación orientado a promover la salud y a
desarrollar una habilidad para vivir del adolescente

AUTO Y COEVALUACIÓN

La matriz de evaluación le permitirá realizar un seguimiento de los procesos y

resultados de las actividades propuestas. En caso de diagnosticar algunas
deficiencias establezca un plan de mejoramiento.
3. BIBLIOGRAFÍA

· PAPALIA. Diane. Desarrollo Humano, con aportaciones para Iberoamerica.

Ed McGrawHill. Ed 6ª
· MINISTERIO DE SALUD, OPS,OMS. Atención integral en salud al Adolescente
1993
· MINISTERIO DE SALUD, FNUAP, OPS,OMS. Manual de procedimientos para la
prestación de servicios de atención al adolescente, 1992
· MINISTERIO DE SALUD. IIN. Manual regional de educación preventiva
participativa para jóvenes y padres, 1996.

DOCUMENTOS DE CONSULTA

1. CARACTERISTICAS DEL ADOLESCENTE

El término adolescencia deriva de la voz latina -ADOLESCERE que significa

crecer y desarrollarse hacia la madurez.

Emocional y sexual

La adolescencia constituye una fase del desarrollo con características propias y

con modificaciones de orden bio-psico-social. Abarca un amplio período de
crecimiento físico y psicológico dirigido hacia la madurez cognoscitiva,
funcional,

La adolescencia transcurre entre los 10 y los 19 años y ha sido asumido como

criterio estadístico el corte dé este grupo poblacional en subgrupos de 10 a
14 años y de 15 a 19 años para efectos de análisis de los procesos y toma.
De decisiones.

La diversas situaciones que se presentan durante el crecirniento y desarrollo

del adolescente influyen en esta etapa; las características del medio
ambiente social y cultural, su naturaleza biológica, los rasgos heredados y
su proceso de maduración, determinan en gran medida su comportamiento.
Son esenciales también para su asimilación de la experiencia social, las
condiciones de vida y la educación que reciba.

Un grupo de estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reunido en

Ginebra en junio de 1984, para trabajar sobre los jóvenes en el contexto
general de "salud para todos en el año 2000" puntualizó las siguientes
tareas evolutivas del adolescente

· Adaptación a los cambios anatómicos y fisiológicos asociados con la

pubertad y la integración de una sexualidad madura, y conformación de un
modelo personal de conducta.
· Resolución progresiva de las formas tempranas de vinculación con los
padres y la familia,-y desarrollo a través de las relaciones con sus padres,
de una mayor capacidad para desplegar una intimidad interpersonal.
· Establecimiento de la individualidad, por medio de la incorporación de una
identidad sexual y el ajuste a roles sociales.
· Utilización de una competencia intelectual más rica en virtud de la
adquisición de un Sentido de comunidad y una "Visión del mundo"
· Desarrollo de potenciales para la realización de actividades ocupacionales y
recreativas, asumiendo un compromiso gradual hacia aquellas relevantes
para sí mismo y para la comunidad.

Algunas características durante el proceso de la adolescencia son las

siguientes:
· La generación de respuestas originales, rechazando lo convencional,
adquiriendo de esta manera autenticidad y conciencia de la singularidad de
su yo.
· El cuestionamiento de la autoridad y las formas establecidas, oposición para
reforzar su autonomía e independencia y afirmación de su propia existencia
e identidad.
· La asimilación gradual de los cambios de su cuerpo incluyendo su
genitalidad.
· La adquisición del sentido del trabajo, realización de una elección
ocupacional y de un plan de vida.
· El aprendizaje de como valorar y amar al otro, y la búsqueda de aceptación
y reconocimiento por parte de los demás.
· La reconceptualización y apropiación de un sistema de normas y valores.
· El incremento de la actividad social
· El encuentro del sentido de la propia existencia y de su compromiso.

El adolescente presenta cambios en su humor tales como irritabilidad,

intolerancia, agresividad y de otra parte demuestra sentimientos de
comprensión, amor, lealtad y bondad. La sexualidad y la sensualidad pasan
a ser elementos centrales de su atención.

En esta etapa se estructura una nueva forma de pensamiento de tipo

abstracto, hipotético-deductivo que le permite construir sistemas y teorías
que intentan transformar el mundo.

En este proceso de adaptación al mundo social y de construcción de su

identidad, el adolescente puede entrar en períodos de crisis, la denominada
"crisis en la crisis" manifestada en disturbios relacionales en la familia,
escuela, comunidad y en el ámbito social.

2. PROYECTO DE VIDA DE LOS ADOLESCENTES

El proceso de formación del ser humano le va permitiendo, progresivamente y

a veces de manera casi inconsciente, dar forma a un proyecto de vida, que,
lógicamente, combina las dimensiones individual y social de su naturaleza.
Este proyecto implica dar una dirección a las acciones de la persona, a
partir de una valoración que da prioridad a ciertos propósitos y relega a
otros a un plano secundario. Él abarca todas las esferas de la vida: la
sentimental-la amorosa, la socio-política, la cultural recreativa y la
profesional, cada una de las cuales puede adquirir importancia fundamental
en la vida del joven, en función tanto de su propia personalidad como del
entorno en que se desarrolla.
Se deduce de lo anterior que el proyecto de vida es la estructura general que
encauza las proyecciones de la personalidad en las diferentes áreas de la
actividad, individuales y sociales. Por su misma complejidad, no es posible
lograr sus propósitos si el individuo no es capaz de orientarse de manera
adecuada acerca de lo que siente y de lo que piensa, de lo que son sus
potencialidades reales y de lo que espera de sí mismo. En otros términos, la
capacidad de cada uno para auto-escudriñarse y explorar el ambiente y las
oportunidades que puede ofrecerle, es esencial para el éxito de su proyecto
de vida.

Por otra parte está el medio social que condiciona igualmente la posibilidad de
materializar el proyecto de vida, no solo por el mero hecho de su
conformidad o desajuste con el proyecto de vida colectivo sino porque para
su materialización es preciso que el individuo haya contado con un conjunto
de oportunidades ofrecidas por la sociedad, sin las cuales aquel proyecto
nunca sería realizable; este es el caso de muchos jóvenes, desprovistos de
los recursos mínimos para actuar en función de su proyecto de vida.

Un proyecto de vida ideal es aquel que logra “poner a dialogar” lo individual y

lo social, para lo cual requiere tener un referente colectivo, un proyecto de
sociedad, un proyecto de ciudad, por ejemplo. En la medida en que el joven
logre armonizar su proyecto de vida con el proyecto colectivo, y disponer de
las oportunidades y de las capacidades necesarias para que aquel se
convierta en realidad, será un individuo en paz consigo mismo y con la
sociedad y adoptará una conciencia ética ciudadana, en la que dará valor a
aspectos tales como la responsabilidad, la libertad y la dignidad humana.
Naturalmente, desde esta perspectiva, la ausencia de un proyecto colectivo
de ciudad y de nación implicaría una restricción para el proyecto de vida
personal.

Marco analítico de trabajo:

Los apartes anteriores nos brindan los elementos para construir el marco del
presente trabajo: una juventud cuyas identidades particulares tienden a en
proyectos de vida, formulados implícita o explícitamente y que bien pueden
trascender una visión racionalista de la vida; una juventud que se encuentra
en un contexto social, económico y político del que depende en alto grado
tanto una oferta real (o potencial) de oportunidades, como la posibilidad de
adquirir capcidades que, a su vez, permitirán a esa juventud elegir entre las
oportunidades disponibles, las que resulten de su interés, en función de
proyectos de vida individual y colectivos, y convertirlas en opciones de vida.
Estas opciones pueden materializarse en la medida en que los jóvenes
logren convertirse en agentes eficaces de su propio desarrollo.

Ahora bien, teniendo en cuenta la importancia de los conceptos de

oportunidades, capacidades y agencia como fundamento y a la vez base de
la estructura de los linimientos de la política de juventud, es necesario
precisar su sentido y alcance, en la siguiente forma:
· Oportunidades: Se entiende como la oferta de un conjunto de posibilidades
de realización individual y colectiva, materiales y de otra índole, que se
ofrecen a cada miembro de una sociedad. Entre estas oportunidades se
encuentran, entre otras, las que permiten la subsistencia material de las
personas, las que hacen posible su formación en las distintas dimensiones
de la existencia humana, las que ponen a su disposición los servicios que se
consideran indispensables para una vida digna, las que lo ponen en relación
con otras personas y las que promueven su intervención como sujetos
activos de los procesos que afectan su existencia.

· Capacidades: Son el conjunto de factores (recursos) que permiten a una

persona o a un grupo acceder a las oportunidades de su interés (opciones)
que le son ofrecidas.
Estos factores son heterogéneos: los hay de carácter puramente económico
(físicos y financieros) pero los hay también de “capital humano” (formación
y experiencia, que pueden ser también económicos, pero que van más allá
de lo puramente económico), de “capital social” (disposición a actuar
colectivamente a través de redes y organizaciones sociales, basadas en la
confianza entre los actores que hacen parte de una sociedad) y de
naturaleza política (apacidad de exigir a las instituciones).

Estas capacidades derivan no solo del entendimiento, sino también de la

emoción, la imaginación, y la creatividad. Formar capacidades implica, en
consecuencia aprender a amar, a discernir, a soñar y a crear, procesos que
le permitirán a los jóvenes elegir, hacer, disfrutar e intervenir cuando fuere
preciso en los distintos momentos de su vida, preferiblemente en desarrollo
de su proyecto de vida individual y colectivo.

De la capacidad de amar se derivan el afecto, la solidaridad, el respeto a la

diferencia y la responsabilidad. De la capacidad de discernir se derivan el
entendimiento, el análisis, la interpretación y la deliberación. De la
capacidad de soñar se derivan la visión de futuro deseable y la posibilidad
de trazar proyectos deseables que hagan posible su realización, finalmente
de la capacidad de crear se deriva la posibilidad de ir más allá de lo obvio,
de encontrar nuevos elementos o de manera novedosa los que ya son
conocidos, con el fin de abrir nuevos horizontes espirituales intelectuales y
materiales.

Las anteriores capacidades se ponen al servicio de cada una de las siguientes:

· La capacidad de elegir, que significa escoger entre varias opciones la más

conveniente, en función de las emociones, razones o sueños de cada quien.
Ella se basa en el aprendizaje de la libertad y la garantía de su ejercicio.
· La capacidad de hacer, que es convertir en realidad lo que nos hemos
propuesto. Ella se basa en la acción que nosotros mismos llevemos a cabo
en todos los ámbitos de nuestra vida cotidiana (familia, estudio, trabajo.
ocio).
· La capacidad de disfrutar, que es gozar lo que tenemos. Ella se basa en una
actitud positiva frente a la vida y frente a los demás.
· Capacidad de intervenir, que es tener injerencia en las decisiones externas
que afectan nuestras vidas. Ella se basa en la posibilidad de participar de
manera informada, consciente, organizada y eficiente, en los distintos
asuntos de interés colectivo e individual.

Todos estos elementos deben converger en la realización de los proyectos de

vida d ellos jóvenes.
· Agencia: en estos lineamientos se entenderá como sinónimo de acción o,
eventualmente, de gestión. Ella no es otra cosa que la posibilidad de
convertir en realidad, mediante la propia acción de los interesados, las
opciones que conducen a la realización individual y colectiva. No basta con
tener oportunidades o con disponer de amplias capacidades, si no nos
movilizamos con el mayor empeño a aplicar nuestras capacidades en la
materialización de las opciones que hemos seleccionado.

3. CRECIMIENTO PERSONAL

Intentaremos definir brevemente el concepto de fracaso para correlacionarlos

con los estados afectivos correspondientes, con la autoestima y con, los
factores de riesgo del uso indebido del alcohol y Drogas.

El fracaso constituye el no., logro de un objetivo o meta en distintos ámbitos de

la; existencia humana. Fracaso en los proyectos y en la vida intelectual;
fracaso en los proyectos y en la vida social; fracaso en la vida sexual.

Toda persona siente distintas necesidades que van, desde las fisiológicas
indispensables, (comer, fingir, defecar) pasando por Ias afectivas, sociales,
de preservación de la especie y placer sexual, hasta las de la realización y
trascendencia.

Estas necesidades se transforman en verdaderas motivaciones cuando son

percibidas y cuando es intensificado un objeto de satisfacción. La energía
afectiva asigna un objeto a la conducta, el intelecto dice cómo se estructura
la misma para alcanzar la meta, o si una vez alcanzada, ésta no satisface la
necesidad.

Diversas vicisitudes señalan que se puede fracasar si se presentan obstáculos

externos reales para alcanzar la meta, o si una vez alcanzada, ésta no
satisface la necesidad

El fracaso es una derrota que trae sentimientos de frustración, desilusión,

incertidumbre, etc.

Las reacciones frente a la frustración son también variables. Algunas personas

redoblan sus esfuerzos por alcanzar el éxito y se sienten estimulados
("retados") y por el fracaso circunstancial. Otras, se sienten vencidas y no
reiteran sus esfuerzos por alcanzar la meta ansiada. Se resignan y guardan
su frustración o se contentan con lo que tenían antes.
Para, fracasar, .se puede tropezar con obstáculos externos, reales y
contundentes, aunque muchas veces se observa que los mismos son
internos, fantaseados, generados por temores propios de la persona.

En el último caso, la persona renunciará antes, del fracaso, evitará enfrentarse

con el objeto y mantendrá en muchos aspectos de su vida, un argumento
existencial de frustración.

Se trata de personas pesimistas, "derrotadas", depresivas, sin iniciativa.

En otras oportunidades, la persona percibe necesidades, pero no encuentra los

objetos apropiados para satisfacer las mismas. Por ejemplo quiere
destacarse intelectualmente, pero no encuentra cómo. Hay motivación,
pero no hay objetivo. La vivencia también es de fracaso.

Otras veces las metas que se propone son tan elevadas o fuera de contexto,
que se autocondena al fracaso (quiere ser astronauta o novio de Julia
Roberts).

También los proyectos y las aspiraciones pueden ser válidos pero carecen de
oportunidad. Si la persona esta gobernada por la premura y la inmediatez
(quiere las cosas YA) también asegura su fracaso.

De la combinación múltiple de estas situaciones, encontraremos muchas

variantes donde se elaboran mal los proyectos, se evita enfrentar los
objetos, se carece de motivaciones, se actúa con premura, etc.

Los problemas sociales y el fracaso

No podemos dejar de considerar los problemas sociales de nuestro tiempo

como factores favorecedores de experiencias de fracaso y frustración.

Nuestras sociedades no plantean por el momento soluciones y alternativas

frente a dichos problemas, que sean válidas para el futuro y que le permitan
a los jóvenes anticipar positivamente el porvenir.

Percibimos cada vez con más claridad, cómo los jóvenes se acercan más
tempranamente a las experiencias de frustración y cómo los adultos somos
visualizados como los responsables de la situación social en que se
encuentran.

La juventud es ACTIVA en la creación de propuestas de sostén de ideales puros

para la vida humana, pero sumergidas en el subdesarrollo, y la pobreza
pierde aspiraciones, no proyecta sus ideas al futuro, no propone sus
cambios. La juventud de nuestros piases tiende progresivamente a
reaccionar sin propuestas, a quejarse a veces agresivamente, otras, auto
agresivamente y a no encontrar los caminos para su BUSQUEDA.

Tomado de: CICAD/OPS/OMS. Programa de prevención de la

fármacodependencia. Manual regional de educación preventiva
participativa para jóvenes y padres.
 4. LA AUTOESTIMA

La noción de autoestima surge porque los humanos tendemos a estimular

permanentemente nuestro propio valor y el de las demás personas. Las
personas pueden tener una opinión buena, regular o mala de sí mismas, y
por sorprendente que parezca, esta opinión es global. No se trata de si
somos buenos o malos para el trabajo o para jugar al fútbol o para bailar,
sino de un juicio conjunto de nuestra valía en general.

Otro elemento importante de la autoestima es lo mucho que varía de una

persona a otra, aún viviendo en condiciones similares. Para unos, el mundo
les pertenece; otros, creen que no tienen derecho a existir.

El desarrollo de la autoestima es muy complejo y acompaña el desarrollo de la

personalidad. Hasta cierto punto deriva de la comparación que el individuo
hace consigo mismo y con otras personas.

Muchos de los criterios están referidos al marco de valores que la familia y la

sociedad manejan para la vida. Remitimos al lector al capítulo sobre
exigencias y deberes, donde este tema es esbozado.

Por otro lado, la autoestima se ve influida por las experiencias de éxito y

fracaso al enfrentarse la persona al mundo físico y a los demás para
satisfacer sus necesidades y proyectos.

Las formas de mantener la autoestima e incrementarla son muy variadas.

Citamos como ejemplo, que muchas personas atribuyen los éxitos a
cualidades propias y los fracasos a factores externos (ver tema "fracaso") o
la elevan cuando los otros le muestran signos de sumisión, atención,
respeto, aprobación, adulación, afecto y amor. Cada persona estima la
imagen que tiene de sí mismo en función a la imagen que le da a los demás
y de como éstos la reciben; confrontándola permanentemente con la
imagen de cómo le gustaría ser. Cuando estas tres imágenes son
coherentes y positivas en su valoración, la autoestima se mantiene elevada.

En los individuos sexualmente adultos la correcta asunción del rol sexual y la

satisfacción de las necesidades sexuales, son un factor de incremento y
protección de la autoestima.

Pero todo el proceso comienza en la infancia y la maduración de la

personalidad. Un niño que se siente seguro y amado por sus padres, estará
seguro de sí mismo para enfrentar el mundo social. Por el contrario, un niño
que es permanente descalificado y que carece de la matriz afectiva familiar,
enfrentará el mundo indefenso, desprotegido y con una imagen personal
negativa.

DINAMICA LAS DOS CARAS

Cuando la imposición y los modelos parentales son inalcanzables, cuando los
valores, las normas y las reglas de conducta son discordantes con el
contexto social, el individuo no sabrá cómo comportarse, tenderá a fracasar
o a refugiarse en fantasías omnipotentes que lo alejarán de las
realizaciones reales.

La autoestima depende en sumo grado del balance entre los éxitos alcanzados
por la persona en la vida y las aspiraciones propuestas.

Cuando éstas últimas son muy elevadas o no concuerdan con el momento que
atraviesa la persona, el nivel de éxitos será exiguo y la autoestima baja.
Cuando el nivel de éxitos es elevado y las aspiraciones concuerdan con las
necesidades la persona, la autoestima será positiva y generará expectativas
crecientes.

Tomado de: CICAD/OPS/OMS. Programa de prevención de la

fármacodependencia. Manual regional de educación preventiva
participativa para jóvenes y padres.

5. TOMA DE DECISIONES

Cada día tenemos que tomar decisiones. Algunas son simples y sin
complicaciones otras son más difíciles y más complejas de tomar por los
cambios que pueden producir en nuestras vidas.

Muchos jóvenes experimentan ciertas dificultades en manejar la presión de

compañeros y amigos, siendo ésta una fuerza poderosa que induce a los
jóvenes a comenzar y continuar el uso de drogas.

Lizano y otros proponen un proceso de siete pasos para la toma de decisiones

que ayudaría a los estudiantes.

1. El primer paso es identificar y definir el problema, reconocer que hay que

tomar una decisión, por ejemplo: "Los fines de semana, mis amigos creen
que estar uno contento incluye beber y fumar". Es ésta la forma que escojo
para divertirme? Esta es obviamente una pregunta que muchos individuos
deben hacerse y es bien utilizado todo el tiempo que se tome para pensar
sobre ello para poder optar por una decisión adecuada.

2. El segundo paso es la búsqueda de información, revisar los hechos y

analizar diferentes opiniones en los argumentos. En este punto es
importante buscar toda la información posible, hablar con los maestros, con
los padres, hermanos mayores en los que confiamos, los cuales no pueden
dar mayor información sobre los temas; además las razones del peligro del
abuso de alcohol y las drogas.

3. El tercer paso es sugerir alternativas y analizar las consecuencias. Al igual

que en los otros pasos, aquí también podemos buscar ayuda para el análisis
de las alternativas. Una vez hemos descubierto las alternativas, debemos
 observar las consecuencias que pueden implicar ¿Cuáles son las
implicaciones para mí como persona?, ¿cómo me sentiré?, ¿qué significa
eso en la relación con otras personas? seguirán siendo mis amigos? Hay
muchas preguntas que debemos hacernos para analizar las consecuencias.
Algunas veces ayuda hacer una lista de ventajas y desventajas.

4. El cuarto paso es considerar los valores. Debemos analizar si tomar cierta

decisión va a favor o en contra de nuestros valores o principios.

En esta etapa necesitamos meditar mucho y mirar todas las alternativas, sus
consecuencias y como encajan dentro de nuestros valores. Tener claridad
en ciertos valores, permite al individuo dirigir sus propios esfuerzos hacia
un comportamiento específico.

Después que la persona entiende sus propios valores, y tiene práctica para
poder expresados a otras personas, la persona llega a sentirse más cómoda
para justificar y expresar la decisión.

5. El quinto paso es tomar una decisión basada en toda la información

recolectada y en nuestra propia reflexión personal.

6. El sexto paso es actuar conforme a la decisión, expresar la decisión en

acciones concretas.

7. El séptimo paso o etapa final es el proceso de evaluación. Cada acción debe

ser evaluada para determinar si fue tomada la decisión correcta. En caso de
que no sea así, es aconsejable volver a comenzar de nuevo el proceso.

Son múltiples los casos que llevan a los jóvenes al consumo de drogas. Además
pareciera que ahora es más fácil que antes conseguidas, pero sean cuales
fuesen las causas que los impulsan, el consumo de drogas implica en la
gran mayoría de los casos un acto de voluntad de la persona que las va a
consumir y una decisión tomada.

Aunque son muchos los jóvenes que tienen actitudes positivas hacia su
salud y, por lo tanto, negativas hacia todo aquello que pueda amenazar, son
muchos también los que no han desarrollado habilidades para tomar
decisiones porque son siempre sus padres o sus maestros quienes las
toman por ellos.

Tenemos pues a una gran cantidad de niños y adolescentes en nuestros países

latinoamericanos que se tienen que enfrentar tarde o temprano a la
decisión de aceptar o rechazar drogas cuando alguien se las ofrezca y que
no están preparados para asumir la responsabilidad de decidir por su propia
cuenta ni de mantener una decisión propia.

Tomado de: CICAD/OPS/OMS. Programa de prevención de la

fármacodependencia. Manual regional de educación preventiva
participativa para jóvenes y padres.
 6. USO CREATIVO DEL TIEMPO LIBRE

Creatividad

Para la Real Academia Española, la creatividad es la facultad de crear, o sea,

establecer, fundar, introducir por vez primera una cosa; hacerla nacer o
darle vida en sentido figurado.

Para nosotros, más que una facultad, agudeza intelectual o habilidad, la

creatividad es una actitud ante cualquier situación y aspecto de la vida, en
la que el hombre enfrenta el reto y el placer de descubrir y conocer aquello
que aparece como oculto.

La creatividad comporta además el desarrollo de la espontaneidad, ya que ésta

permite un alto grado de gratificación en las conductas de auténtica
expresión de la persona en la adaptación y satisfacción de sus necesidades
en el medio.

Pero no olvidemos que por distintas circunstancias, que van desde la tradición
vertical academista, hasta el desarrollo, sistematización y especialización
creciente del conocimiento, la creatividad ha sido coartada y separada de
los procesos de formación de personas, al menos en el ámbito institucional
de la escuela. En el hogar, a su vez, la intromisión de la televisión y los
juegos electrónicos, inmovilizaron al niño. En el primer caso al papel de un
receptor pasivo de información. En el segundo, a un protagonismo
intelectual pasivo dependiente.

Por ello, debemos reubicar la creatividad y la espontaneidad en el proceso de

desarrollo personal, y recuperando la capacidad de asombro, el placer y el
deseo de comprender el mundo, con toda la audacia brillante y gozosa que
supone la máxima aventura de todos: VIVIR

Si partimos de la creatividad de una cualidad que considerar de todo ser

humano, tenemos que considerar que ésta no se enseña, se desarrolla junto
con las funciones intelectuales, las cualidades emocionales, los roles
sociales y la conformación del carácter.

No creemos ni proponemos que la creatividad se haya perdido, sino que se ha

inhibido, desactivado o desconectado y que debemos actuar sobre los
factores que facilitaron este proceso tanto en las personas, como en la
familia, en el ambiente y en la sociedad toda.

Recordemos que el niño es la fuente insustituible de la creatividad.

A él no le han llegado aún los procesos de inhibición y coartación de la misma,

como a los adultos. El es naturalmente creativo: Imagina, transforma,
estructura, desestructura, prueba, inventa.

Se expresa en el ejercicio de su espontaneidad, utilizando su cuerpo, con

mímica, actuando y jugando, imitando e identificándose con personajes y
situaciones.
El juego es el núcleo de aprendizaje de vida yen él está la espontaneidad
creadora.

La ausencia de la creatividad en el hombre adulto, ha llevado al hastío en el

trabajo, a la rutina y al tedio. A la falta de motivaciones y expectativas de
cambio.

No olvidemos que el hombre, como ser simbólico, tiene conciencia de sí

mismo, piensa, reflexiona y busca soluciones. Pensar es relacionar, asociar
ideas, imágenes. Relacionar y combinar alternativas es crear.

Las cuatro cualidades del acto creativo son: la fluidez, la flexibilidad, la

originalidad, la viabilidad, estas, comportan en su conjunto la adaptación
(relativa) al contexto en el que surge.

Tiempo libre

El término tiempo es un concepto relativo y determinado por variables

culturales características de los grupos sociales que can mas allá del tiempo
cronológico que marca el reloj.

Así, el concepto del "tiempo libre", es un producto de las sociedades

industrializadas, que determinan el "modus vivendi" de sus miembros de
acuerdo a una organización muy compleja, de alta tecnología y desarrollo.
Son culturas denominadas por la producción y el consumo y por los
patrones del mercado. Esto lo promueven dentro de sus países y lo
exportan como un modelo paragidmático, entre otros, a los países en vías
de desarrollo.

De acuerdo con esos patrones, se habla de consumo de tiempo, compra de

tiempo, tiempo compartido, tiempo de trabajo, tiempo propio, tiempo ajeno,
tiempo libre y tiempo como mercancía (el tiempo es oro).

En sociedades como las nuestras, marcadas por los enormes desniveles

sociales y económicos, con poblaciones cada vez más importantes
sumergidas en la pobreza, con grados de desarrollo económico y productivo
disparejos, con notables diferencias entre las poblaciones urbanas y las
poblaciones rurales, con características pluriétnicas y pluriculturales que
nos señalan cosmovisiones totalmente diferentes a las de las sociedades
occidentales desarrolladas, no se puede hablar de tiempo libre en los
mismos términos que en aquellas.

Si pensamos solamente en los sectores urbanos de nuestras sociedades

latinoamericanas, encontraremos que la estratificación por edades también
presenta significativas diferencias en relación con el tiempo. El grupo de
adultos es el estrato que, como sector productivo detenta el poder, toma las
decisiones y las impone. Ni los niños, ni los jóvenes, ni los viejos deciden
nada. Todo se les programa, ordena y esquematiza. No disponen de tiempo
propio.
De aquí que el tiempo que niños y jóvenes desean utilizar por iniciativa propia,
crea desconcierto, primero familiar, luego social. Los adolescentes, por
ejemplo, desequilibran a sus padres y madres con la utilización que quieren
hacer del tiempo y pro penden a no compartir los espacios familiares y son
tildados de rebeldes, groseros o desagradecidos.

Ni que hablar del anciano, a cuyas energías no les permiten protestar como a
los niños jóvenes y termina relegado, hacinado en "hogares" cuya pasividad
lo mate lentamente. Se desperdicia así, su sabiduría, experiencia,
conocimiento; herencia no recuperable que podría fortalecer la cultura
nacional. En las nacionalidades indígenas de América Latina, el anciano
ocupa un rol preponderante para la comunidad por su sapiencia y
experiencia de vida y constituye el enlace cultural entre las generaciones
jóvenes y los antepasados ancestrales.

Para hablar del uso del tiempo, y en particular del tiempo libre, debemos sentir
que el tiempo es nuestro y que nuestra es la vida que tenemos. Pensemos
en el joven ocioso de nivel socioeconómico elevado, que tiene todo, aún sin
necesitado, aún sin pedido. Tiene tiempo libre, pero es muy posible que no
sepa discriminar cuáles son sus deseos, o los auténticos objetos para
satisfacerlos.

El tiempo para él, es largo, pesado, lo tiene pero no se siente su dueño.

Pensemos ahora en el joven excluido, aquél que quedó fuera del sistema
educativo, fuera del sistema laboral y quizás sin familia. El excluido a
diferencia del ocioso, también tiene tiempo libre pero no tiene la
oportunidad de organizado ni de revertir la situación en la que se
encuentra. Queda con un tiempo lleno de necesidades descubiertas,
observando impotente el contraste con los otros jóvenes que sí disfrutan de
oportunidades. Estos son los extremos más alejados del uso propio del
tiempo.

Reapropiémonos del tiempo. Analicemos el uso que damos a nuestro tiempo y

el uso del tiempo de quienes conforman nuestro entorno social. Por fuera
del tiempo lleno de actividades necesarias para la subsistencia y la
formación personal, tendremos una idea del tiempo vacío que disponemos
individual y colectivamente. ¿Este tiempo podremos compartirlo
plenamente y a discreción? Estaremos en condiciones de usar este tiempo
para poner en marcha nuestras iniciativas de progreso personal y
comunitario? ¿Qué tiempo requerirá nuestra creatividad para renacer o para
estrenarse?

Administración del tiempo y creatividad

Para tratar este tema, es necesario partir del análisis y la reflexión de cómo se
utiliza cotidianamente el tiempo y de qué nivel de gratificación y creatividad
comportan las actividades implicadas (ver "¿Cómo se trabaja?").

Posteriormente debe estimular la búsqueda de alternativas sociales,

culturales, laborales, recreativas, deportivas, científicas, etc. que permitan
observar la posibilidad de injertar en la realidad personal, objetivos útiles
 conducentes a la satisfacción de necesidades no percibidas o no
satisfechas.

Toda propuesta en este sentido, generada por los participantes al encuentro,

se constituirá en una invalorable actividad de prevención primaria..

Tomado de: CICAD/OPS/OMS. Programa de prevención de la

fármacodependencia. Manual regional de educación preventiva
participativa para jóvenes y padres.

7. POLITICAS DE SALUD PARA EL ADOLESCENTE

El objetivo fundamental de la política del sector es elevar el nivel de salud de la

población mediante acciones de promoción de la salud, prevención de la
enfermedad, acciones que se dirigen a crear una nueva cultura de la salud
y favorecer un proceso participativo que conduzca a mejorar la eficiencia
del sector.

Este nuevo enfoque debe fundamentarse en la salud como resultado positivo

del desarrollo socio-económico, la cultura, el ambiente y la participación
ciudadana.

La promoción de la salud se constituye en el elemento fundamental para

trasladar a la salud el énfasis dado hoy a la enfermedad, convertir la política
sanitaria en una política pública para todos los sectores y transformar la
unilateridad de los servicios en una política de compromisos sociales e
institucionales,

La atención al adolescente, como sujeto activo con características especiales,

debe tener en consecuencia un enfoque integral por considerar que en este
proceso intervienen factores biológicos, psicológicos ecológicos y sociales
tales como, estructura familiar, ambiente escolar, pautas y tradiciones
culturales.

Este enfoque pretende lograr una adolescencia sana mediante acciones de

promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

De otra parte se hace necesario favorecer la participación de los jóvenes en

las decisiones, con el fin de incrementar las respuestas efectivas que
incidan en el mejoramiento de su calidad de vida y no solamente en la
prestación de servicios asistenciales.

Lo anterior requiere de concertación y articulación de todas las organizaciones

sociales, comunitarias y estatales, y contribuye con el proceso de
fortalecimiento de la autonomía territorial y la descentralización mediante
la generación de municipios saludables.

El fortalecimiento de programas educativos sobre autocuidado y autoestima, el

manejo pleno y responsable de la sexualidad, la información oportuna sobre
 anticoncepción y prevención de infecciones de transmisión sexual, se
constituye en un elemento relevante del programa.

El desarrollo de servicios especiales de atención al adolescente requiere de

acciones dirigidas a fomentar la salud reproductiva, la prevención de la
accidentalidad, violencia, la farmacodependencia y suicidio, entre otras,
tanto en instituciones del sector público como del sector privado.

Es importante resaltar la evolución que ha tenido el programa de atención al

adolescente desde un enfoque dirigido a la atención de a salud reproductiva
hacia la aplicación de un modelo más integral, el cual contempla en forma
más amplia no solamente la problemática general de este grupo
poblacional sino sus perspectivas desde una visión intersectorial que
permita su desarrollo armónico.

Tomado de: Atención integral en salud al adolescente. OPS-OMS. Ministerio de

salud de Colombia.

8. AREAS PRIORITARIAS DE ATENCIÓN

· Crecimiento y desarrollo
· Sexualidad humana y salud reproductiva
· Salud mental
· Rendimiento escolar

ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN

En conjunto denominadas también Prevención Primordial, se refieren al

fortalecimiento de los factores protectores, con el fin de evitar o controlar
los riesgos, sin intervenir directamente sobre los factores causales
específicos. La promoción de varios factores protectores en forma
simultánea, complementaria y continuada, produce un cambio positivo
gradual del estado de salud, bienestar y desarrollo de las poblaciones

Los siguientes son algunos ejemplos de tales factores protectores:

· Buen estado nutricional y buenos hábitos nutricionales;
· Acceso a oportunidades de recreación sana y utilización del tiempo libre en
forma positiva y creativa;
· promoción de redes sociales de apoyo efectivas;
· políticas normativas y legislación favorable al desarrollo óptimo de niños y
adolescentes;
· oportunidades de empleo, etc.

ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN

Se consideran actividades de prevención todas aquellas intervenciones

encaminadas a evitar la aparición de la enfermedad o su complicación:
prevención primaria, prevención secundaria, prevención terciaria.
A continuación se detallan algunos ejemplos de las posibilidades de prevención
específicos:

En el área de la sexualidad humana y salud reproductiva

· Prevención de embarazo no deseado, el aborto, enfermedades de y
transmisión sexual y SIDA, mediante la información y educación en el
ejercicio responsable de la sexualidad y métodos de anticoncepción.
· Prevención del cáncer de cuello uterino mediante la toma de citología en
adolescentes que han iniciado vida sexual tempranamente.
· Vacunación a todo adolescente hombre o mujer, y aplicación del toxoide
tetánico en mujeres en edad fértil para prevenir el tétanos neonatal

En el área de crecimiento y desarrollo

· Identificación temprana de alteraciones en el proceso de crecimiento y
desarrollo, tales como problemas en peso y talla (baja estatura, obesidad,
etc.); alteraciones de la pubertad (pubertad precoz, pubertad tardía, etc); o
aquellas que afectan funciones específicas tales como la audición, la visión,
el lenguaje, etc.
· Vigilancia y tratamiento oportuno de las enfermedades de la salud oral en el
adolescente
· Tratamiento adecuado de las enfermedades crónicas que pueden tener
iniciación durante la adolescencia, como por ejemplo: asma, epilepsia,
diabetes, insuficiencia renal, etc

En el área de salud mental

· Prevención de conductas riesgosas, tales como el consumo excesivo de
alcohol y tabaco, o la utilización de sustancias psicoactivas, mediante
intervenciones coordinadas con el sector educativo, mensajes a través de
los medios de comunicación social, y orientación de las familias acerca de la
dinámica del adolescente y las interrelaciones de comunicación adecuadas
· Prevención del maltrato intrafamiliar mediante orientación de acciones de
integración de la familia y de esta con la comunidad.
· Fomento y formación de valores socializantes y participativos en la familia,
la escuela y la comunidad.
· Identificación temprana y tratamiento adecuado de los problemas de los
problemas de salud mental más frecuentes durante la adolescencia, tales
como: trastornos afectivos (depresión), conductas suicidas, alteraciones del
apetito (anorexia y bulimia nerviosa), conductas sociopáticas, etc.

En el cuadro a continuación se resumen algunos de los riesgos, factores de

riesgo y factores protectores, dependiendo de cada una de las áreas de
atención consideradas como prioritarias

ÁREAS RIESGO FACTOR DERIESGOFACTORPROTECTOR

CrecimientoyDesarrolloBiopsicosocial · Problemas de peso y talla·

Problemas endcrinos· Enfermedades infecciosas y parasitarias·
Malnutrición· Problemas de salud oral· Enfermedades crónicas·
Problemas sicosociales · Inadecuada prestación de servicios
de salud· Saneamiento ambiental deficiente· Disfunción familiar·
Dificultades. escolares · Vacunación· Control y mantenimiento
 de las condiciones de salud· Mejoramiento de las condiciones de vida·
Adecuada nutrición· Promoción y educación en salud·
Actividades educativas, culturales y recreativas

SexualidadHumanaysalud reproductiva · Embarazo precoz·

Enfermedades sexualmente transmitidas,· Aborto séptico·
Promiscuidad sexual · Iniciación temprana de la actividad
sexual· Mitos y creencias erróneos sobre la sexualidad· Falta de
condiciones adecuadas para conseguir métodos de anticoncepción· Falta
de redes de apoyo·Experiencias de abuso sexual durante la infancia·
Hacinamiento · Educación en el ejercicio responsable de la
sexualidad· Accesibilidad a métodos adecuados de anticoncepción·
Disponibilidad de servicios específicos de atención para adolescentes
embarazadas· Fortalecimiento de las redes, de. Apoyo· Condiciones
de vida favorables para un desarrollo armónico e integral

Saludmental · Abuso de sustancias psicoactivas· Accidentes·

Delincuencia· Depresión e intentos de suicidio· Abuso
sexual· Maltrato físico y emocional· Fuga del hogar ·
Discordia y violencia intrafamiliar· Mal manejo de los medios de
comunicación social· Falta de oportunidades para el trabajo, l y la
recreación y el estudio· Abandono de la formación y educación de los hijos
· Establecimiento de redes de; apoyo social a grupos específicos;
padres, profesores, adolescentes, etc.· Medios de comunicación con
mensajes positivos· Fortalecimiento de los grupos y asociaciones de
jóvenes.

Rendimiento escolar · Deserción escolar· Bajo rendimiento· Falta de

acceso al sistema educativo · Pedagogías; inadecuadas·
Dificultades de aprendizaje no identificadas· Castigos inapropiados·
Embarazo precoz que obliga a abandonar el colegio· Bajos
ingresos familiares · Educación formal y no formal para el profesor en
técnicas pedagógicas apropiadas· Fácil acceso a la educación·
Escuela de padres.

ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO

Son aquellas realizadas por individuos o miembros de un equipo, en el cual

participan la familia, la escuela, y el personal de salud, y que permiten el
manejo del riesgo o daño que afecta al adolescente. Algunas de estas
actividades son, entre otras:
· Detección del adolescente en riesgo.
· Consulta médica
· Consulta psicológica
· Controles de salud e interconsulta
· Referencia y contra-referencia
· Tratamiento a nivel grupal con estrategias como escuelas de padres,
maestros, etc.
· Hospitalización cuando se requiera
· Seguimiento en la comunidad con su vinculación al programa
ACTIVIDADES DE REHABILITACION

Tiene como objetivo la recuperación funcional y la disminución de las

incapacidades. Están orientadas hacia la educación, búsqueda de
recreación,

Actividades ocupacionales o la- integración al sistema educativo formal.

Para lograr un adecuado manejo del-modelo se requiere contar con una

coordinación que permita el apoyo y la integración funcional con otros
sectores y una adecuada red de servicios.

Tomado de: Ministerio de salud. Atención integral en salud del adolescente.

9. LA ATENCION INTEGRAL AL ADOLESCENTE

Incorporar la atención integral del adolescente como actividad específica en los

programas de salud dirigidos a la población general, no es tarea fácil, aún
cuando la justificación de este propósito sea evidente, dada la situación actual
de nuestro país de emprender acciones concretas sobre las poblaciones de alto
riesgo en donde se incuban y generan gran parte de los problemas sociales.

El grupo poblacional que requiere atención incluye adolescentes y jóvenes de

ambos sexos comprendidos entre los 10 y 19 años de edad, cuyas
características deben ser definidas en primera instancia para poder establecer
una evaluación de sus necesidades y un adecuado diagnóstico de su
problemática.

Por otra parte, el concepto de integralidad en la atención del adolescente debe

ser plenamente compartido por los integrantes del equipo de salud que debe
responder a la solución de esas necesidades. Esto significa asumir al
adolescente como un ser integral, con unas características bio-psico-sociales
particulares, determinadas por su adaptación a esta etapa del ciclo de vida. Por
lo tanto, para responder a las necesidades que surjan de este hecho, se
requiere la participación de un grupo interdisciplinario, que tenga en común
una capacitación en el manejo del adolescente y ante todo el interés auténtico
y el compromiso de ofrecer un servicio con una actitud sana, adecuada y
respetuosa hacia este grupo poblacional, como requisito para garantizar la
efectividad de un programa de esta naturaleza.

Para una adecuada prestación de estos servicios es importante contar con

algunos elementos que orienten en el proceso de evaluación del estado de
salud del adolescente, su familia y comunidad como se verá en seguida

Evaluación del adolescente

En la evaluación del estado de salud, la consulta es un elemento primordial de

interacción y comunicación entre los miembros del equipo de salud, la familia y
el adolescente.

Es necesario que todo adolescente que llegue por primera vez a la consulta sea
valorado por el médico, quien previamente ha sido motivado y capacitado. Este
deberá. Tener en cuenta algunos principios y técnicas como las siguientes:

Integralidad: Considera al adolescente como persona bio-psico-social, que hace

parte de un ámbito familiar y social, lo cual requiere acciones de promoción y
mantenimiento de la salud y no solo intervenciones curativas.

Confidencialidad: Se refiere al manejo ético y responsable de la información

que brinde el adolescente y su familia a los integrantes del equipo de salud

Responsabilidad: Incluye dos aspectos básicos: Uno, facilitar al adolescente y

su familia el expresar las inquietudes y necesidades, además de hacer al
adolescente partícipe activo en el cuidado de su propia salud, y dos, la
responsabilidad del equipo de salud para ofrecer orientaciones generales y
específicas para contribuir en la toma de desiciones más acorde a la realidad
que viven.

Continuidad: El equipo de salud debe tener y ofrecer los elementos y

herramientas necesarias para asegurar la continuidad del programa.

Privacidad: Permite a los integrantes del equipo de salud conocer y respetar los
derechos que tiene el adolescente y contribuir al respeto hacia su intimidad
física y su situación emocional y familiar.

No hay técnicas estandarizadas ni enfoques únicos que puedan aplicarse de

manera específica. Es necesario que el médico tenga gran vocación y
disposición para aceptar las condiciones de este grupo poblacional tan variable
y heterogéneo, individualizando cada caso en particular, y lo que es más
importante, tratando al adolescente como ser humano que es independiente
del motivo de la consulta, raza, religión o las circunstancias especiales que
proyecte esa persona

Los adolescentes, por encontrarse en este período de transición de la vida que

los hace diferentes de las otras épocas del desarrollo del ser humano,
necesitan de adultos comprensivos, sensibles y con el deseo de trabajar con
ellos.

"El trabajo con adolescentes más que una consulta es una actitud de cada uno
de los miembros del equipo de salud hacia las necesidades del adolescente, su
familia y su entorno”

TECNICA DE ENTREVISTA

Con los padres

En la primera consulta es indispensable conocer a los padres, o por lo menos a

los acompañantes, familiares o personas encargadas. Esto se hace con varios
propósitos:

· Observar directamente la dinámica familiar, la interacción entre cada

componente de la familia, el acuerdo o desacuerdo respecto del motivo de la
consulta y de otros tópicos.

· Determinar la apreciación que tienen los padres del hijo y cómo él juzga a sus
padres. Debe propiciarse un ambiente de cordialidad entre los participantes, lo
que permitirá al profesional decidir la partida inicial de su trabajo.

·Se debe aprovechar la consulta para explicar las características especiales del
programa y las diversas actividades educativas que allí se lleven a cabo.

En algunas ocasiones es importante entrevistar a solas a los padres, ya que

ellos necesitan ser oídos, permitirles expresar sus quejas y opiniones sin la
presencia de su hijo, brindando confidencialidad y respeto por sus propias
opiniones integrándolos en el manejo del adolescente, permitiendo así que la
ansiedad y la angustia de algunos padres sea más fácil de controlar. Además
de interrogar sobre los motivos de consulta y enfermedad actual, versión de los
padres, se aprovecha para indagar los antecedentes personales, familiares,
hábitos, costumbres y expectativas del adolescente.

Con el adolescente

Con frecuencia los profesionales de la salud olvidan la ansiedad que produce la

visita al organismo de salud y especialmente si es contra la voluntad del
adolescente. Es tarea del médico crear un ambiente que propicie la
comunicación y el diálogo, por lo cual es indispensable la entrevista por
separado con el adolescente.

Para el logro de una buena comunicación y adecuada entrevista, el profesional

debe mostrar genuino interés por el adolescente como persona y sentirse
cómodo con él o ella. La entrevista es un arte, no hay técnicas de éxito,
depende más de la actitud de cada uno y de que se tengan en cuenta ciertos
principios como son:

· Adoptar una actitud y tranquila y honesta

· Crear un ambiente de confianza, con la seguridad de que sus

comentarios no van a comunicarse a otras personas o a sus padres, si
así lo desea el adolescente.

Cada adolescente requiere de diferentes técnicas de abordaje. El entrevistador

debe ser flexible y estar atento a cualquier insinuación del paciente, que pueda
ser utilizada como recurso de la entrevista.

Frente al paciente se recomiendan ciertas pautas:

· Recibirlo de pie y saludarlo por el nombre

·Iniciar la entrevista con temas muy generales, relacionados o no con el

motivo de la consulta Se pueden indagar datos de su estado general, o
antecedentes personales, familiares y sociales.

·Preguntar sobre el motivo de consulta,! si está de acuerdo o no con la

apreciación de los padres: solicitarle que complemente información
sobre la enfermedad actual y que exponga sus creencias y opiniones
relacionadas con la consulta

·Escuchar atentamente, sin interrupciones de cualquier tipo, teléfono y

sin atender otros asuntos al mismo tiempo

· No juzgar, ni hacer gestos de desaprobación, incomodidad o asombro.

No dar consejos Estos solo deben darse cuando el adolescente los
solicita

·Establecer empatía haciendo comentarios favorables relacionados con

su apariencia general, vestido, aficiones, deportes.

RECUERDE: La persona que entrevista adolescentes además de ser

comprensiva, flexible y con la mente abierta a cualquier pregunta debe
esencialmente:

·Mostrar genuino interés

·Sinceridad

·Máxima atención

·Escuchar atentamente

·No juzgar

Recuerde igualmente evitar

·El autoritarismo
 ·La sobreprotección

·La sobreidentificación

·El preocupar innecesariamente

La entrevista debe continuar hasta el momento en que se considere de valor y

es importante darla por terminada cuando se vuelva tediosa o no progrese,
entonces se pasará al examen físico.

Guías para el examen físico

El examen físico se convierte en la parte central de la consulta. El acto de

llevarlo a cabo distingue el papel del médico del de otros miembros del equipo
de salud. El examen ofrece la oportunidad ideal para evaluar la actitud del
adolescente frente a su cuerpo, es decir su autoimagen. El adolescente es
consciente de ello por medio de la percepción de su propio desarrollo físico en
comparación con la de sus compañeros, lo cual le permite identificarse y
asumir un rol sexual y sociocultural.

En la adolescencia hay una re-estructuración radical de la imagen corporal y es

importante evitar un ajuste inadecuado, que para el adolescente el ser
diferente, muchas veces significa ser inferior.

Examen físico general

El examen físico se debe realizar en un sitio que brinde privacidad y

tranquilidad; debe ser lo más completo posible respetando el pudor y evitando
la desnudez innecesaria para ello se debe disponer en el consultorio de un
lugar especial para desvestirse, detrás de un biombo, tener siempre a mano
unas batas de examen y los elementos mínimos necesarios para el
procedimiento como son: tallímetro, balanza, cinta métrica, tensiómetro,
equipo de órganos de los sentidos, camilla de examen, lámpara cuello de cisne,
espéculos, guantes desechables, termómetro, gráficas de peso y talla, la
historia clínica, formularios médicos, la cartilla de snellen, formularios de
laboratorio y otros elementos de escritorio y oficina.

El examen se inicia con la observación del estado general, apariencia y actitud,

siempre una revisión sistemática de órganos, aparatos y sistemas teniendo en
cuenta, observación, inspección, palpación, percusión, auscultación, medición
y comparación.

La revisión Cefalo-caudal es muy práctica iniciando con la cabeza y terminando

con los pies.

Se continúa el examen físico general con:

Determinación cuidadosa de peso y talla, especialmente si el adolescente

viene por problemas de estatura. Debe tomarse la tensión arterial, sentado y
en el brazo derecho, establecerse la frecuencia cardiaca y respiratoria,
acostado y con previo reposo, la temperatura, perímetro cefálico, etc.
Estos datos pueden ser tomados inicialmente por la auxiliar de enfermería, la
enfermera u otro personal auxiliar.

En casos especiales de estudio de talla bajo o control de crecimiento y

desarrollo se tomarán las relaciones segmentarias las cuales son: brazada, o
envergadura: se pide al paciente que extienda los brazos a los lados bien
derechos y se toma la medida desde la punta del tercer dedo de la mano
derecha a la mano izquierda, pasando el metro por la parte superior del
apéndice xifoides.

Segmento inferior: la medida que va de la parte superior del pubis hasta el

piso, a nivel de la parte media del pie, haciendo paralelo con los maléolos
internos.

Segmento superior: Se resta el resultado obtenido del segmento inferior a la

talla y se obtendrá el segmento superior.

La valoración de estos cambios en las relaciones segmentarias nos

proporcionan el concepto de armonía del crecimiento, así que puede haber
alteración de la talla con armonía como en el caso del retraso constitucional
del crecimiento y desarrollo y sin conservarla como en el Hipotiroidismo.

El impulso del crecimiento produce variaciones en las proporciones corporales

las cuales deben ser analizadas cuidadosamente con el fin de determinar la
armonía del sujeto durante su proceso de crecimiento y desarrollo.

Observar cabeza y cara; ver si hay deformidades:

Ojos: Además de la agudeza visual con la cartilla de Snellen: se deben

examinar las pupilas en reposo y luego reaccionando frente a distintos
estímulos, en especial a la luz; se debe observar el tamaño, forma y comparar
con el ojo contralateral

La agudeza visual se mide con la cartilla de Snellen y a una distancia de 6.10

mts. Se debe hacer una valoración mínimo cada 2 años. Todo paciente con
agudeza visual de 20/30 o superior amerita remisión a oftalmología.

Oídos: No olvidar establecer la agudeza auditiva por medio de: Acumetría

fónica, la cual se hace por medio de la voz inicialmente en forma de cuchicheo,
voz baja y voz normal, a una distancia de 2, 2 3 mts. , la acumetria
instrumental es a igual distancia.

Nariz: Hipertrofia de cornetes, pólipos nasal.

Piel: Lesiones de acné, pigmentación anormal

Dientes y Anexos: Buscar alteraciones en la mordida, caries e infecciones de

las encías y paladar Remitir al odontólogo en caso necesario.

Cuello: Alteraciones de la glándula tiroides.

Cardiopulmonar: Buscar soplos, arritmias; determinar la ventilación pulmonar

ruidos anormales, etc
Abdomen: masas, megalias, hernias

Músculo-esquelético: Alteraciones de postura, escoliosis, cifosis, lordosis,

deformidades

Neurológico: Determinar los principales reflejos osteomusculares

Genitales:

· Masculino: Enseñar autoexamen genital, detección de masas,

varicoceles, hernias y aclarar dudas sobre el aseo genital, prepucio
fimótico, malformaciones, etc.

Examen de tetillas, buscando ginecomastia u otras alteraciones.

·Femenino: Enseñar autoexamen de los senos, se recomienda al 5 día

después de la menstruación; con la técnica de inspección, palpación y
comparación, detectar masas. El autoexamen de los senos se debe
practicar cada 4 meses.

El examen de las mamas por el médico debe hacerse con la paciente sentada o
en posición supina y con los brazos en diferentes posiciones para facilitar la
exploración, e incluirá:

La inspección de las mamas para apreciar asimetría, tamaño, retracción del

pezón, lesiones de la piel.

La palpación de las mamas, debe hacerse en forma meticulosa. Resulta

práctico dividir la mama en cuatro cuadrantes: superior interno, superior
externo, inferior interno e inferior externo: Debe examinarse la región areolar,
la región axilar y la supraclavicular.) Normalmente la glándula mamaria se
percibe, mediante la palpación como un tejido granular o nodulár é irregular.
Con el pulpejo de los dedos se debe imprimir movimientos de rotación para
detectar cualquier tumoración.

Es importante detectar secreciones en el pezón, tal como galactorrea, para lo

cual se debe ejercer presión sobre éste.

La patología más frecuente de la mama en la adolescente son las tumoraciones

benignas, ejemplo de ello es el fibroadenoma del seno.

Examen Ginecológico: Para llevara cabo este examen la paciente debe estar en
posición de litotomía. Se recomienda que la vejiga esté vacía, y el examen
comprende:

·Inspección de genitales externos', con evaluación del área vulvar y

periné.

·Observación del clítoris, el cual normalmente se presenta como una

protuberancia cubierta por un capuchón, debajo del cuál se puede
acumular esmegma; después de la menarquia, puede no estar cubierto
por este capuchón.
 ·Los labios mayores y menores deben ser palpados cuidadosamente para
detectar presencia de nódulos, quistes o lesiones dérmicas, palpar las
glándulas de Bartholin.

·El examen ginecológico también incluye la inspección del orificio uretral

para descubrirla presencia de carúnculas, eversión o prolapso
tumoración y secreciones.

·Determinar y. examinar Ias glándulas parauretrales. El himen que es el

repliegue membranoso que ocluye en parte' el orificio inferior de la
vagina, presenta numerosas variaciones e inclusive en algunas jóvenes
hay ausencia del mismo. Estar alerta respecto al himen cribiforme,
imperforado, y. algunas otras variantes.

Examen Pélvico: Este procedimiento tiene indicaciones muy específicas,

mientras el examen anterior o ginecológico idealmente se debe practicar como
examen de rutina en toda consulta, ya sea en la primera ocasión o en
posteriores, el examen pélvico se aconseja al menos una vez al año. Para este
procedimiento se recomienda la presencia de la madre, de un familiar cercano
o del personal de enfermería. Esto, sin embargo, debe quedar a criterio de la
adolescente, ya que algunas prefieren el examen a solas.

En la adolescente virgen, dependiendo del tamaño del orificio del himen, se

utilizará el espéculo adecuado, sin embargo, se aconseja el examen recto-
abdominal, dependiendo de las condiciones de la paciente y del criterio del
médico.

Se aconseja igualmente que si el profesional, no se siente adecuadamente

capacitado para realizar el examen pélvico, se remita la paciente al ginecólogo.

Al completar el examen ginecológico la adolescente debe ser informada de los

resultados y la visita debe concluir con una sesión educativa.

A continuación se mencionan algunos principios generales a tener en cuenta

durante el procedimiento del examen:

·El examen ginecológico es un componente esencial en el cuidado de la

salud de la adolescente.

·La mayoría de las adolescentes están aprehensivas frente al examen de

sus genitales y especialmente si es la primera ocasión. Una-falta de
sensibilidad del profesional hacia los temores de la joven pueden
interpretarse como un evento intrusivo y potencialmente podría crear
problemas o traumas emocionales

·El primer examen pélvico puede influir en la actitud positiva o negativa

de la adolescente hacia el examen físico por el resto de su vida.

Para crear una atmósfera positiva el profesional de la salud debe:

· Explicar adecuadamente el procedimiento, y en caso necesario

aplazarlo hasta que la paciente se sienta segura para el examen.
 ·Aclarar dudas antes de iniciar el examen

·Comunicar a la adolescente lo estrictamente confidencial del examen

especialmente si es una adolescente sexualmente activa y sin la
presencia de sus padres en ese momento.

·Usar el procedimiento del examen como elemento de autoconocimiento

corporal y de educación.

Indicaciones para el examen pélvico

A las adolescentes que presenten alguna de las siguientes entidades, se

aconseja practicarse un examen pélvico completo:

·Síntomas de infección vaginal o uterina

·Desórdenes menstruales, incluyendo amenorreas, sangrado uterino

disfuncional; moderada y severa, dismenorrea.

·Dolor pélvico y abdominal en estudio

·Violación o abuso sexual

·Sospecha o control de embarazo

·Adolescentes sexualmente activas

·Cuando la adolescente lo exija

Se recomienda para las adolescentes mayores de 17 años un examen pélvico

anual. Si éstas son sexualmente activas, se aconseja complementar con frotis y
cultivo vaginal y citología de acuerdo a la norma del Ministerio de Salud y del
programa de Control de Cáncer.

Conclusiones generales sobre el examen físico

Los adolescentes deben ser alentados a comentar sobre su propio aspecto y

apariencia, a mencionar cualquier diferencia entre la imagen que tenga de sí y
la de otros, a describir cómo les gustaría verse cuando hayan crecido del todo.

Los adolescentes son muy vulnerables a la opinión de otras personas, sus

familiares y amigos. Cualquier desaprobación adquiere para ellos una
importancia crítica, por lo cual los profesionales de la salud deben tener
especial cuidado y estar atentos a señales verbales y no verbales que puedan
comunicar durante el examen.

RECUERDE: El profesional que realiza el examen físico al adolescente ha de

brindar:

·Seguridad

·Confianza

·Respeto
 ·Informar sobre el procedimiento del examen y dar solución a las
inquietudes

Requiere igualmente evitar:

·Ser hostil

·Mostrarse ansioso

·Evadir respuesta a las necesidades planteadas por el adolescente o sus

familiares.

Tomado de: OPS. Manual de procedimientos para la prestación de servicios de

atención al adolescente.

10.DERECHOS REPRODUCTIVOS DE LOS/LAS ADOLESCENTES

La Organización mundial de la Salud (OMS) define a la adolescencia como la
época comprendida entre los 10 y 19 años. Esta fase de desarrollo recién ha
adquirido la importancia que se merecía en los últimos años. Desde el punto de
vista de la salud reproductiva, se trata de una etapa esencial. Aparecen
cambios radicales en el cuerpo, surgen nuevas sensaciones, aunque al mismo
tiempo, los adolescentes sienten en forma singular las presiones del medio. Es
por esta razón, que la falta de información en esta etapa afecta más que en
ninguna otra.

La adolescencia es un período en el desarrollo en que la educación sexual toma

un papel central. Es muy importante informarse acerca de la prevención de
embarazos y de enfermedades de transmisión sexual.

También tiene una especial relevancia la consulta a especialistas. La visita al

ginecólogo es fundamental, sobre todo para despejar dudas. Es importante que
desde la primera menstruación se realicen controles aunque no se mantengan
relaciones sexuales.

La Convención sobre los Derechos del Niño protege el derecho el derecho a la

vida y la salud, lo que incluye el derecho a una atención médica adecuada,
confidencial y segura para las adolescentes que tienen complicaciones médicas
a causa de un aborto inseguro.

Durante la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer se definió a la salud

reproductiva como "la capacidad de disfrutar una vida sexual satisfactoria y sin
riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y
con qué frecuencia". De esta manera, se reafirman los derechos de los
adolescentes a la salud reproductiva, incluyendo el libre acceso a la
información y reconociendo la necesidad de una mayor accesibilidad a los
servicios de planificación familiar que incluyan distribución de métodos
anticonceptivos.

Asimismo, La Ley Nacional de Salud Reproductiva y Procreación Responsable

en su artículo 2ª inciso d) dispone que será objeto del Programa Nacional de
Salud Sexual y Procreación Responsable "promover la salud sexual de los
adolescentes".

11.EL EMBARAZO ADOLESCENTE

1 - Introducción

Las Madres Adolescentes (menores de 20 años) son consideradas de Alto

Riesgo, ya que sus hijos tienen mayor posibilidad de nacer con Bajo Peso (<
2500g), mayor mortalidad infantil y mayor tendencia al destete precoz (1). Ello
constituye una causa de inequidad social (2). Un estudio realizado en la
Argentina (3), que abarcó información de la Capital Federal y la Región del
Gran Buenos Aires mostró que las madres adolescentes tenían entre 50 y 60%
más posibilidades de tener niños de bajo peso al nacer, que las madres entre
20 y 34 años y 20% más que las madres mayores de 34 años. En cuanto a la
mortalidad infantil ella es 70% (Capital Federal) y 85% (Gran Buenos Aires)
mayor en los hijos de adolescentes que en madres entre 20 y 34 años y entre
40 y 50% mayor comparado con las madres mayores de 34 años.

En todos los conglomerados estudiados se observó la inequidad.

2 - Situación en el Mundo

2-1 Por Continentes

La información elaborada proviene de Naciones Unidas (4), se refiere al

promedio estimado de embarazos según grupos etéreos, con intervalos de 5
años (2000-2005) y se ha tomado el valor medio estimado en todos los casos.
La población objeto fue el grupo definido entre 15 y 19 años. Se promediaron
estos resultados con el total de embarazos registrados en cada región. La tabla
I, muestra estos resultados, para cada continente, graficados en la Figura 1.

Tabla I

Continentes Nacimientos (000) 15-19 (000) % del total

Africa 31458 4985 15,8

Asia 77985 6039 7,7

Europa 7064 494 7,0

LAC * 11662 1904 16,3

Norte América 4565 558 12,2

Oceanía 549 40 7,3

TOTAL 133283 1402010,5

Figura 1

* LAC = América Latina y Caribe.

De los 133 millones de embarazos, 14 (10.5%) son de madres entre 15 y 19

años. El mayor porcentaje de los mismos está en Africa y América Latina y
Caribe.

2-2 Por Grado de Desarrollo

Los Países Desarrollados, comprenden todas la regiones de Europa, Norte

América, Australia, Nueva Zelanda y Japón (nacen el 10% de los niños).

El resto de los países con menos desarrollo se subdividen en aquéllos en Vías

de Desarrollo (nacen el 70% de los niños), mientras que en los 49 países
restantes que tienen un Mínimo Desarrollo nacen el 20% de los niños. La Tabla
II, muestra estos resultados que se muestran graficados en la Figura 2.

Tabla II

Países Nacimientos(000) 15-19 (000) % del total

Desarrollados 13092 1079 8,2

En Vías de Desarrollo 92558 8192 8,9

Mínimo Desarrollo 27633 4748 17,2

TOTAL 133283 1401910,5

Figura 2

En los países con Mínimo Desarrollo suceden más del doble de embarazos
adolescentes que en los países Desarrollados o en Vías de Desarrollo.

3 – Situación en América Latina y Caribe

Excepto Haití (integra el grupo de países con Mínimo Desarrollo) todos los
demás han sido incluidos en el grupo de países en Vías de Desarrollo.

3-1 Situación de Salud América y México

Sus resultados se muestran en la tabla III.

Tabla III

PAISES Nacimientos (000) 15-19 años % del total

ARG 726 99 13,6

BOL 256 36 14,1

BRA 3492 629 18,0

CHI 285 29 10,2

COL 975 165 16,9

ECU 296 43 14,5

MEX 2299 334 14,5

PAR 172 23 13,4

PER 628 73 11,6

URU 57 9 15,8

VEN 581 119 20,5

9767 1559 16,0

El 16% de los nacimientos fueron de madres adolescentes, con rangos entre

10,2% (Chile) y 20,5% (Venezuela).

3-2 Centro América (Tabla IV)

Tabla IV

PAISES Nacimientos (000) 15-19 años % del total

BEL 7 1 14,3

COSTA RICA 79 16 20,3

ELS 162 28 17,3

GUA 417 74 17,7

HON 206 38 18,4

NIC 171 41 24,0

PAN 70 13 18,6

1112 211 19,0

El 19% de los nacimientos fueron de madres entre 15 y 19 años, con rangos

entre 14,3% (Belice) y 24% (Nicaragua).

3-3 Caribe Latino (Tabla V).

Tabla V

PAISES Nacimientos (000) 15-19 años % del total

CUB
 12.SALUD Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE

Para los adolescentes y jóvenes, el nivel municipal o local, ofrece diversos

ambientes (el hogar, la escuela, los centros de salud, el medio laboral, la calle,
las organizaciones comunitarias, los centros residenciales, los medios de
difusión y entretenimiento, etc.), donde pueden participar y desarrollarse
sanamente. Es en el nivel local donde se da el contacto directo entre
individuos, familias, grupos y conjuntos sociales, generándose la comunicación
y las oportunidades de las más diversas formas de educación y promoción de
la salud. En este sentido, la convocatoria, inclusión y protagonismo de los
adolescentes y jóvenes en la planificación local es fundamental para
implementar las estrategias de Municipios Saludables.

Algunas estrategias recomendadas para el nivel local:

Para que las intervenciones y estrategias sean efectivas, es fundamental que el

adolescente constituya el eje de las actividades de promoción de la salud, y
asegurar su participación en la toma de decisiones de asuntos que le afectan.
Una cultura de participación se logra generando oportunidades para que los
adolescentes den su opinión, desarrollen sus destrezas y formen sociedades
con adultos para que juntos promuevan una comunidad mejor y más saludable.

En cuanto a: ¿Qué Hacer? ¿Cómo hacerlo?

Los servicios de salud · Mejorar el acceso y la calidad a la

atención de salud de los adolescentes, a partir de los servicios ya existentes,
asegurándoles el derecho a la salud, a ser escuchados sin prejuicio y a la
confidencialidad en la atención de salud.· Coordinar los servicios ofrecidos
con las redes comunitarias. · Reorientándolos e integrándolos a
través de un plan intersectorial de juventud y de alianzas estratégicas;·
Mediante la creación de redes de organizaciones y educación a adolescentes
sobre los recursos que tienen disponibles en su comunidad.

Ambientes · Trabajar con la familia, escuela,

grupos de amigos, comunidad, asociaciones, iglesias, centros juveniles,
eventos deportivos, ferias educativas, actos culturales, calles y plazas.·
Fortalecer la familia para relacionarse en una forma más cariñosa con él o la
adolescente, comprendiéndolo y respondiendo a sus necesidades de la mejor
forma posible.·Apoyar leyes que disminuyan el acceso al tabaco, alcohol y
portación de armas de fuego.·Construir una imagen pública de los adolescentes
que fortalezcan sus aspectos positivos · Asegurando el acceso a los
servicios comunitarios, recreativos, culturales, educativos y en áreas libres o
espacios abiertos.·Formar grupos de discusión y/o capacitación familiar
(escuela de padres, guía anticipatorio) y promover actividades recreativas
positivas compartidas entre padres y adolescentes.· Legislación Municipal:
Prohibiendo la venta de bebidas alcohólicas y tabaco en los supermercados,
por ejemplo.·Creando historias de vida positivas de los adolescentes en los
medios de comunicación
Apoyar la transición del adolescente a la vida adulta sana ·
Fortalecer la participación y organización juvenil, así como promover
voluntariado de los jóvenes en las actividades de la comunidad.· Adoptar
políticas que ayuden a la gente joven a conseguir trabajo. · Apoyar
los proyectos desarrollados por los mismos adolescentes. Animarlos a
participar en las campañas de prevención del dengue, vacunación, entre otras
actividades; o a través del movimiento de los ECOCLUBES, Red de Jóvenes.·
Proyecto de microempresas juveniles y contacto con empresas en la
comunidad que ofrezcan capacitación y trabajo para adolescentes.· Realizar
contactos con empresas para que ofrezcan entrenamientos y trabajos a los
adolescentes.

El ámbito escolar · Definir políticas educacionales

locales que mejoren el ambiente escolar y la conexión de la escuela con padres
y comunidad.·Apoyar las políticas educacionales que vinculen salud y
educación. · Capacitando al personal escolar,
así como también promoviendo actividades recreativas junto a la comunidad.·
Utilizando las estrategias de escuelas promotoras de salud.

Tomado de OPS/OMS. Fichas temáticas de salud.

13.DISTRIBUCIÓN DEL TIEMPO EN LAS ACTIVIDADES

COTIDIANAS

Para trabajar sobre el cuadro, se deben dar las siguientes instrucciones:

1. Cada integrante del grupo elaborará individualmente el cuadro describiendo

en la primera columna, aquellas actividades que realiza los días lunes, viernes,
sábados y domingo.

2. En las columnas correspondientes a cada uno de esos días, deberá anotar el

número de horas que destina a cada actividad.

3. En la última columna deberá sumar el número de horas destinadas en esos

días a cada actividad

4. Para el llenado del cuadro cada integrante del grupo dispondrá de 15

minutos.

14. LECTURA FRACASO Y CRECIMIENTO PERSONAL

"El caso de pedro"

Pedro es un joven común y corriente, pero no se lleva bien con su hermana

Anita que es poco menor que él.
Un día, Pedro le pide a Anita una de sus chaquetas para salir, ya que le gusta
mucho. Anita se opone y mantiene una áspera discusión en la que le dice a
Pedro un montón de cosas hirientes.

Pedro fracasa en su intento de vestir la chaqueta y queda muy amargado

después de la discusión

Esa misma tarde, Anita le pide a Pedro un favor. Hay un amigo de éste que le
gusta mucho y con el cual le encantaría salir. Anita le dice a Pedro que invite al
amigo a estudiar en la casa para que puedan verse y dar la oportunidad de que
"pase algo".

Tomado de: CICAD/OPS/OMS. Programa de prevención de la

fármacodependencia. Manual regional de educación preventiva participativa
para jóvenes y padres.

15.NORMA TÉCNICA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS

ALTERACIONES DEL DESARROLLO DEL JOVEN DE 10 A 29
AÑOS

1. JUSTIFICACIÓN

La población entre 10 y 29 años de edad equivale al 40% de la población actual

del país y representa el 40-50% de la población económicamente activa. Lo
cual hace que las intervenciones dirigidas a este grupo sean prioritarias en el
contexto de la salud pública.

Las siguientes cifras reflejan las condiciones de salud de esta población:

De 30.000 personas al año que mueren violentamente en este país; el 60% son
jóvenes de 10 a 29 años y 11% de estos son menores de 18 años.

De mas o menos un millón y medio de desplazados por violencia el 60% son

menores de 18 años de edad.

De los 11.000 casos de delitos sexuales que se encontraban en proceso en ese

año, el 88% son en menores de 18 años..

Los estudios realizados en diversos países reportan que las jóvenes entre los
15 y 19 años tienen el doble de probabilidad que las mayores de 20, de morir a
causa del eventos relacionados con la reproducción y en las menores de 15
años, este riesgo es 6 veces mayor (3).

En cuanto a la fecundidad; en Colombia el 16% del total de nacimientos, son de

madres adolescentes. De 1990 a 1995, la tasa de fecundidad en adolescentes,
pasó de 70 a 89 nacimientos por cada 1.000 mujeres de 15 a 19 años (6).

En Colombia, un porcentaje significativo de jóvenes inicia su vida sexual

durante la adolescencia. La edad promedio de esta relación fue de 13,4 para
los varones y de 14,8 años para las mujeres y la edad promedio a la cual
ocurre el nacimiento del primer hijo es de 16,2 años (4).

El estudio de la prevalencia de uso anticonceptivo en Colombia, muestra que

sólo el 11% de las adolescentes entre 15 y 19 años, usan algún método
anticonceptivo. El 26,4% de las adolescentes colombianas inician el uso de
métodos anticonceptivos después de que han tenido un hijo (6).

Los trastornos de alimentación como anorexia y bulimia comienzan en la

adolescencia, alrededor de los 17 años.

El consumo de alcohol se inicia entre 12 y 15 años. La prevalencia anual de

alcoholismo entre 12 y 29 años de edad es del 12.2%.

La prevalencia de vida de consumo de tabaco entre los 12 y 29 años de edad

es de 26.35% (7).

De acuerdo con lo anterior, la población de 10 a 29 años, enfrenta riesgos

particulares relacionados con la violencia, el proceso de reproducción, la salud
sexual y los trastornos psicosociales, lo que hace necesario implementar un
mecanismo de detección temprana de los mismos que permita intervenir
oportunamente las alteraciones o eventos de enfermedad que afectan este
grupo.

2. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

2.1DEFINICIÓN

Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a la

población entre 10 a 29 años, tendientes a garantizar la detección e
intervención temprana de los factores de riesgo o de los problemas de salud
prioritarios, así como para brindar información y orientación sobre la protección
de la salud.

2.2 ASPECTOS CONCEPTUALES

2.2.1 Adolescente y adulto joven

La adolescencia es una etapa del ciclo vital de desarrollo humano que se

caracteriza por el crecimiento y maduración biológica, fisiológica, sicológica y
social del individuo. Su inicio lo marca la capacidad biológica de reproducirse y
su final la capacidad social de reproducirse. Durante este proceso el
adolescente se humaniza, se apropia y re-crea las características y atributos de
la historia social de su gente, se individualiza e independiza, transforma el
entorno y el mundo que habita a la vez que este lo transforma a ellos (Turbay,
C. 1994, OMS, 1993).

Para facilitar la planeación y el impacto efectivo de los servicios de salud de

atención integral a los adolescentes, es recomendable, dividir esta etapa en
(SAM, AAP, OMS):

2.2.2 Adolescencia temprana o inicial – 10 - 13 años

En esta etapa el adolescente se ajusta a los cambios puberales, los cuales
marcan el inicio de la misma. Este se encuentra ambivalente sobre separarse
de sus padres o no y Prefiere socializar con “pares” del mismo sexo. Conserva
un pensamiento concreto con planes hacia el futuro vagos. En esta etapa inicia
la curiosidad sexual principalmente a través, pero no exclusivamente, de la
masturbación. Se centra mucho en sí mismo y explora qué tan rígido o flexible
es el sistema moral de sus padres o figuras de autoridad.

2.2.3 Adolescencia media – 14 - 16 años

En este período, es más marcado el distanciamiento afectivo con los padres.

Explora diferentes imágenes para expresarse y para que lo reconozcan en la
sociedad, así mismo diversos roles de adultos. Socializa con pares de diferente
sexo e inicia actividad sexual con quien identifica como su pareja sexual. Se
fascina por la capacidad de pensar diferente y el descubrir la abstracción de
nuevos conceptos. El riesgo de vincularse a actividades colectivas que suplan
su necesidad de encontrar identidad y reconocimiento social y cultural es
mayor durante esta etapa.

2.2.4 Adolescencia final o tardía – 17 – 21 ( El límite superior depende del

criterio de cada país para otorgar el estatus de mayoría de edad)

En este grupo el adolescente es independiente y capaz de integrar su imagen

corporal con su identidad o personalidad. Este establece y consolida relaciones
que se basan en el cuidado y el respeto por la autonomía y por la intimidad de
los otros. Prefiere relaciones sociales más con individuos que con grupos o
colectividades. Define planes y metas específicas, viables y reales. Es capaz de
abstraer conceptos, define su sistema de valores e ideología.

2.2.5 Adulto Joven

Según la OMS a este grupo pertenecen las personas entre 21 y 24 años de

edad y corresponde con la consolidación del rol social.

3. OBJETIVO

Detectar tempranamente los problemas de salud que afectan el desarrollo de

la población entre los 10 y 29 años de edad.

4. POBLACION OBJETO

Los beneficiarios de esta norma son todos los y las adolescentes y jóvenes
entre 10 y 29 años afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado.

5. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, para la detección

de las alteraciones del desarrollo de la población entre 10 y 29 años, deben
organizarse teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

Atención Integral: El adolescente es un ser con capacidad de sentir, pensar,

actuar, decidir, crear, proponer y realizar acciones que impulsen, mantengan y
cuiden su salud y desarrollo, de acuerdo con sus propias definiciones,
indicadores y necesidades individuales, institucionales y socioculturales.

Equipo Transdisciplinario: Para el manejo de las necesidades y problemática

del adolescente es preciso organizar un equipo transdisciplinario, debidamente
calificado y capaz de abordar integralmente la realidad de esta población,
mínimo frente a las siguientes áreas: cuidado médico, vigilancia del proceso de
crecimiento y desarrollo y detección de riesgos en las áreas de sexualidad,
violencia, depresión y suicidio, trastorno de la alimentación, adicciones y
actividad física.

Participación en la toma de decisiones: Se deben establecer mecanismos para

que los adolescentes participen activamente en la planeación, ejecución y
evaluación de las actividades destinadas a promover y mantener su salud.

DERECHOS RESPONSABILIDADES

1. A conocer y entender su propia situación de salud.2. Saber y ejercer lo que

se necesita para evitar riesgos y mejorar su situación.3. Recibir acciones y
servicios básicos para cuidar y mantener la salud.4. Conocer y acceder a los
recursos, programas y políticas existentes.5. Ser reconocido como actor social
y a participar en la toma de decisiones y tratamientos con el equipo de salud.6.
Ambientes saludables: limpios, higiénicos, seguros, pacíficos, que reconozca y
respete su interés e intimidad.1. Cuidar y mantener su salud y la de los
demás.2. Cumplir y/o aportar para la modificación de políticas y programas
existentes.3. Buscar, crear y actuar en los espacios de participación.4. Vigilar y
contribuir al control de los riesgos y problemas que afectan su y la salud de los
que lo rodean.5. Exigir el cumplimiento de los deberes de la institución de
salud, del estado y de la sociedad en general para promover su desarrollo y
salud.

Intersectorialidad e Interinstitucionalidad: Son pertinentes los mecanismos de

trabajo en red y coordinación con todos los demás actores y sectores sociales
de la comunidad para promover el desarrollo juvenil.

Manejo Ético y Confidencial de la Información: La atención del adolescentes

debe garantizar el manejo confidencial de la información y el libre acceso a los
servicios de salud sin condicionamientos o conocimiento expreso de los padres
o acudientes

5.1CONSULTA PARA LA DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL

DESARROLLO(Consulta de primera vez por medicina general 89.0.2.01)

Esta consulta debe hacerse por un médico debidamente capacitado una vez
durante cada período, 4 en total: adolescencia inicial, media, tardía y adulto
joven.

Los pasos que se deben seguir en ella son:

5.1.1 Información y orientación

Brindar información y orientación inicial al usuario/a sobre prevención de
riesgos y promoción del autocuidado durante la etapa de 10 a 29 años de
edad.

5.1.2 Historia Familiar y Médica personal

La historia familiar y médica personal debe elaborarse teniendo en cuenta los

siguientes aspectos específicos, además de los aspectos generales contenidos
en toda historia clínica:

· Antecedentes del entorno familiar: Dependencia económica, responsabilidad

económica, relaciones familiares, comunicación con padres o hermanos,
ocupación actual de los padres, escolaridad de los padres y figura de autoridad
en el hogar.

Antecedentes médicos familiares: convulsiones, alcoholismo, enfermedades

mentales, tabaquismo, drogodependencias, cáncer, trastorno del metabolismo
de los lípidos.

· Situación personal: Proyecto de vida, ánimo y depresión, consumo de tabaco,

alcohol y otras sustancias psicoactivas, uso de armas, antecedentes judiciales,
ocupación, uso del tiempo libre y preferencias, grado escolar actual, último año
cursado, deserción escolar, rendimiento académico, número de
establecimientos educativos en que ha estudiado, disciplina escolar, relaciones
con profesores y pares, pertenencia a grupos organizados, conocimiento del
entorno social, trabajo comunitario, características de amigos, tipo de
interrelación con amigos, religión, intereses espirituales, actividades
ecológicas, nutrición, imagen corporal, ejercicio y actividad física, actividad
sexual, menarca y espermarca, número de compañeros sexuales, uso de
condón, conocimiento de ETS, práctica anticonceptiva, antecedentes de
accidentes y de ETS.

5.1.3 Examen físico

Hacer Examen físico completo y cuidadoso que incluya:

· Exploración de aspecto general.
· Medición antropométrica completa incluyendo el cálculo del índice de masa
corporal (peso/ talla2)
Toma de la Presión Arterial
· Examen físico completo por sistemas.

Valoración del estadio Tanner

5.1.4 Enseñanza de autoexamen de senos y testículos

5.1.5 Prescripción de exámenes de laboratorio

Hemoglobina (90.2.2.12) y hematocrito (90.2.2.10) a todas las adolescentes

durante la etapa de adolescencia inicial o puberal, para detectar anemias
ferropénicas que comúnmente se presentan en este grupo
 Colesterol HDL (90.3.8.15) una vez durante toda la etapa, en jóvenes que
tienen historia familiar de hiperlipidemias o de infartos en menores de los 50
años .

VDRL (prueba no treponémica serología VDRL en suero LCR 90.6.9.15) y

ofrecer prueba de VIH/SIDA (VIH1 y 2 anticuerpos 90.6.1.66)a adolescentes
sexualmente activos, una vez durante toda la etapa.

Citología Cervicouterina (89.9.2.00) a las jóvenes que tienen vida sexual activa
en el esquema recomendado en la norma para la detección de cáncer de cuello
uterino.

5.1.6 Plan de intervención

Al final de la consulta y de acuerdo con los hallazgos, se debe elaborar

conjuntamente con el joven y en caso necesario con la familia, un plan que
incluya la intervención de los factores de riesgo, los tratamientos necesario y
las remisiones pertinentes. Así mismo se debe precisar el esquema de
seguimiento del plan de intervención.

6. FLUJOGRAMA
 7. BIBLIOGRAFÍA

Documentos de Investigaciones del Servicio de Epidemiología de la Violencia

del Instituto Cisalva, Universidad del Valle. Investigación realizada por Umaña
E. y cols, Universidad Nacional, 1995. Instituto de Bienestar Familiar, 1997.
Ministerio de Salud, Sección de Desarrollo Humano, 1996.

Espitia, Victoria Eugenia. Cifras Mortalidad por Violencias en Cali,1998.

Family Care International (FCI) y Safe Motherhood Inter - Agency Group (1998)
Fact Sheets Delay Marriage and First Birth.

ISS - Profamilia – Instituto Nacional de Cancerología, Encuesta sobre CAP en

adolescentes,1995.

Muñoz M. Centro Legal para Derechos Reproductivos y Políticas Públicas.

Demus (1997).
 Profamilia - Encuesta Nacional de Demografía y Salud. 1995

Segundo Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias

Psicoactivas, 1997, Ministerio de Salud, 1999.

Slupick, R. Contraception cap. 18, en Pediatric and Adolescent Gynecology,

Saunders, 1994.

Umaña E. y cols. Situación de la Juventud del País, Universidad Nacional de

Colombia, 1995.

GLOSARIO

·ANOREXIA: Falta o perdida de apetito, lo que provoca abstinencia de comer.

· ANOREXIA NERVIOSA: Trastorno psiconeurótico caracterizado por la negativa

prolongada a comer, que es causa de trastornos emocionales relacionados con
la imagen del cuerpo y temor patológico a engordar.

·BULIMIA: Deseo insaciable de comer que suele caracterizarse por episodios de

ingestión continuada de alimentos seguidos por otros de depresión nerviosa y
autodeprivación.

· PREVENCIÓN PRIMARIA: Acciones tendientes a evitar la aparición de la

enfermedad incidiendo sobre los factores o agentes causales específicos.

· PREVENCION SECUNDARIA: Son todas las acciones orientadas a evitar que un

daño ya iniciado se agrave o complique con otros problemas sobreagregados.

·PREVENCIÓN TERCIARIA Son todas las acciones orientadas a evitar o disminuir

las secuelas graves producidas por la enfermedad

·FLUIDEZ: Esto es, la capacidad para producir una cantidad de ideas.

· FLEXIBILIDAD: Es la heterogeneidad de las ideas producidas y la habilidad de

las ideas producidas y la habilidad para relacionarlas.

· ORIGINALIDAD: Esta es la rareza relativa de las ideas y de los procedimientos

para hacer, resolver o producir algo.

· VIABILIDAD: nivel de asimilación de las ideas y procedimientos a la realidad.

Posibilidad de realización.

BIBLIOGRAFÍA

· PAPALIA. Diane. Desarrollo Humano, con aportaciones para Iberoamerica. Ed

McGrawHill. Ed 6ª

·MINISTERIO DE SALUD, OPS,OMS. Atención integral en salud al Adolescente

1993
· MINISTERIO DE SALUD, FNUAP, OPS,OMS. Manual de procedimientos para la
prestación de servicios de atención al adolescente, 1992

· MINISTERIO DE SALUD. IIN. Manual regional de educación preventiva

participativa para jóvenes y padres, 1996.

DIRECTORIO WEB

www.fhi.org/sp/adolhands/adolchap1s.html

www.ispm.org.ar

www.saludhoy.com/htlm/adohs.htlm

www.maristas.com.ar/champa/poli/derecho/adol.htm.

GUIA DE APRENDIZAJE N° 11
PROMOVER EL RECONOCIMIENTO DEL ROL
DEL ADULTO MAYOR EN LA SOCIEDAD Y
ASISTIR INTEGRALMENTE AL ADULTO
MAYOR SANO EN SU PROCESO DE
ENVEJECIMIENTO

PRESENTACIÓN

Bienvenido a la Actividad de Enseñanza aprendizaje Evaluación Número 11

PROMOVER EL RECONOCIMIENTO DEL ROL DEL ADULTO MAYOR EN LA
SOCIEDAD Y ASISTIR INTEGRALMENTE AL ADULTO MAYOR SANO EN SU
PROCESO DE ENVEJECIMIENTO perteneciente a la Unidad de Aprendizaje
Atención integral al adulto mayor sano

La vejez es una etapa crucial para el desarrollo del ser humano, en ella se
evidencias variadas crisis, así como la familia debe fortalecerse para ayudar a
los viejos a vivir esta etapa de la mejor manera, el equipo de salud también
deberá aprender sobre esta para brindar un cuidado integral al adulto mayor,
para lo cual el Auxiliar de enfermería deberá adquirir las competencias
necesarias que le permitan desempeñarse de manera optima en este campo.

Participando activamente en el desarrollo de esta actividad obtendrá los

componentes que le permitirán identificar las necesidades del adulto mayor,
promover los valores del adulto mayor en la sociedad, elabora plan de atención
con el adulto mayor y brindar educación para el mantenimiento de la salud y
prevención de riesgos; en ella encontrara diversos contenidos, guías de
aprendizaje, entre otros elementos y herramientas que conjuntamente con su
interés y motivación ayudaran al logro de su aprendizaje.

1. IDENTIFICACIÓN

UNIDAD DE APRENDIZAJE

Atención integral al adulto mayor sano

ACTIVIDAD DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE EVALUACIÓN

Promover el reconocimiento del rol del adulto mayor en la sociedad

Asistir integralmente al adulto mayor sano en su proceso de envejecimiento.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

· Identifica las organizaciones que trabajan por el adulto mayor en la

comunidad

· Utiliza la técnica establecida para realizar la entrevista al anciano

· Tiene en cuenta los componentes biosicosociales para realizar el plan de

asistencia integral al adulto mayor.

· Educa al adulto mayor según sus requerimientos y necesidades.

· Utiliza comunicación asertiva al hablar con el adulto mayor.

2. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

CONCIENCIACIÒN/ Reflexión inicial

Cuales son las características bio-psico-sociales del adulto mayor?

Cual es el papel del adulto mayor en su comunidad y cual es su opinión al

respecto?

Cuales serían las características del cuidado integral al adulto mayor y cual es
su importancia?

¿Qué conceptos cree debe tener claros para asistir integralmente al adulto
mayor sano en su proceso de envejecimiento?

CONCEPTUALIZACIÓN

ACCIÓN INTERPRETATIVA
· Elabore un mapa conceptual donde demuestre su comprensión a cerca de las
necesidades del adulto mayor

ACCIÓN ARGUMENTATIVA

· Lea el documento Políticas estatales orientadas al Adulto mayor, reúnase con

un compañero y argumente sobre la importancia del adulto mayor en la
sociedad

CONTEXTUALIZACIÓN

ACCIÓN PROPOSITIVA

· Visite una organización de su comunidad que trabaje por el adulto mayor y

conózcala en todos sus aspectos, elabore un informe de esta visita

· Entreviste y realice la valoración biosicosocial a un adulto mayor, con base en

estas elabore un plan de atención.

· Elabore un plan educativo que atienda una de las necesidades detectadas en

la valoración realizada al adulto mayor

AUTO Y COEVALUACIÓN

La matriz de evaluación le permitirá realizar un seguimiento de los procesos y

resultados de las actividades propuestas. En caso de diagnosticar algunas
deficiencias establezca un plan de mejoramiento.

FACTORES EXCELENTE ACEPTABLE DEFICIENTE

COMPRENSIÓN · Identifico las organizaciones que

trabajan por el adulto mayor en la comunidad · Identifico
parcialmente las organizaciones que trabajan por el adulto mayor en la
comunidad · Identifico con dificultad las
organizaciones que trabajan por el adulto mayor en la comunidad

ACTITUDINAL · Utilizo comunicación asertiva al

hablar con el adulto mayor

DESEMPEÑO · Utilizo la técnica establecida para

realizar la entrevista al anciano·Tengo en cuenta los componentes
biosicosociales para realizar el plan de asistencia integral al adulto mayor.·
Educo al adulto mayor según sus requerimientos y necesidades. ·
Utilizo parcialmente la técnica establecida para realizar la entrevista al
anciano·Tengo en cuenta parcialmente los componentes biosicosociales para
realizar el plan de asistencia integral al adulto mayor.· Educo parcialmente al
adulto mayor según sus requerimientos y necesidades · Utilizo con
dificultad la técnica establecida para realizar la entrevista al anciano· Tengo en
cuenta los componentes biosicosociales para realizar el plan de asistencia
integral al adulto mayor.·Educo al adulto mayor según sus requerimientos y
necesidades
3. BIBLIOGRAFÍA

· Ministerio de salud. Programa de salud del anciano 1997

· Luna, Leonor. El Anciano de hoy. Universidad Nacional. Facultad de

Enfermería. 1996

· SENA. Proceso Biosicocial del envejecimiento. Cartilla Unidad 10.Bogotá 1995

· SENA. Necesidades del Anciano. Cartilla. Unidad 13 Bogotá 1995

· SENA. Factores que influyen la salud del anciano. Cartilla Unidad 4 Bogotá
1995

· SENA. Plan de atención integral del Anciano. Cartilla Unidad 15.Bogotá 1995.

DOCUMENTOS DE CONSULTA

1. LOS DERECHOS DE SALUD DEL ANCIANO

El Ministerio de Salud hace el primer aporte en 10 relacionado con la

legislación de los derechos del anciano, con la Resolución 007020 del 1 de
septiembre de 1992, la cual se basa en los estipulado en el articulo 46 de la
Constitución Política, que a la letra dice así: «El Estado, la Sociedad y la Familia
concurrirán para la protección y la asistencia de la personas de la tercera edad
y proveerán su integración a la vida activa y comunitaria»

Dicha Resolución es de aplicación en todas las entidades del Subsector Público

y Privado, que en los términos del Artículo 50. de la Ley 10 de 1990, forman
parte del sector salud en beneficio de las personas de la tercera edad. Con la
Ley 100 de 1993 su ámbito se asimila al de las EPS, IPS, ESE, ESS y Empresas
Adaptadas

Los postulados básicos de dicha resolución son:

· Derecho a desarrollar una actividad u ocupación en bien de su salud mental y

física.

· Derecho a hacer uso de su libertad de conciencia, pensamiento y elección.

· Derecho a tener acceso a los servicios de promoción, prevención, tratamiento

y rehabilitación en salud.

· Derecho a no ser discriminado y ser calificado como enfermo por su condición

de anciano

· Derecho a ser tratado en todo momento con el respeto y la dignidad que

merecen por su condición de personas y por su edad.
·Derecho a una atención médica humanizada, a un trato digno y respetuoso de
su cuerpo, sus temores, sus necesidades de intimidad y privacidad

·Derecho a una atención médica humanizada, a un trato digno y respetuoso de

su cuerpo, sus temores, sus necesidades de intimidad y privacidad.

· Derecho a recibir servicios y programas integrales de salud que respondan a

sus necesidades específicas, de acuerdo a su estado general de salud.

· Derecho a una educación que favorezca el autocuidado y el conocimiento de

su estado de salud, en beneficio de su autoestima y reafirmación como
persona

· Derecho a ambientes de trabajo y condiciones de vida que no afecten su

vulnerabilidad

·Derecho a ser informado sobre su situación de salud y a recibir un tratamiento

adecuado y que se respete su consentimiento para la prestación del mismo

· Derecho a que sus conocimientos, actitudes y prácticas culturales en salud

sean tenidos en cuenta, valorados y respetados.

· Derecho a una actuación protagónica en los espacios de participación

comunitaria en salud y a los diferentes espacios de toma de decisiones del
Sistema de Salud.

· Derecho a recibir o rechazar auxiliar espirituales o religiosos

· Derecho a no ser institucionalizado sin su consentimiento

· Derecho a una muerte tranquila y digna.

2. LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA Y EL ANCIANO

A. LA DIGNIDAD HUMANA

Según el artículo 1 a de la Constitución Política, la República de Colombia está

"fundada en el respeto de la dignidad humana". En el ámbito jurídico ser digno
equivale a ser merecedor; en virtud de la dignidad la persona es un ser
autónomo e inviolable, que actúa como dueña de sí misma y no puede ser
privada sin justa causa de sus derechos inherentes. Aunque toda vulneración o
amenaza de un derecho humano afecta la dignidad, y en nuestro caso la falta
de oportunidad y acceso a los servicios de salud de los ancianos por
negligencia de los prestadores de los servicios de salud, se constituye en una
condición que afecta' la dignidad

La común dignidad de todos los seres humanos constituye el más sólido

fundamento de su igualdad, cada persona tiene una dignidad personal propia
en nada diferente de la que corresponde a cada uno de los demás. El artículo
13 de la Constitución consagra que todas las personas deben recibir de las
autoridades la misma protección y el mismo trato, deben gozar de los mismos
derechos, libertades y oportunidades.

B. LOS DERECHOS HUMANOS EN LOS ANCIANOS

El énfasis de la Constitución Nacional es el reconocimiento de los derechos

humanos y al asegurar su protección asegura la dignidad humana. Los
derechos fundamentales son los inherentes a la persona humana y por lo tanto
son un atributo jurídico innato que existen con anterioridad al surgimiento de
las normas positivas y se caracterizan por su calidad de inalienables, en cuanto
no admiten enajenación, cesión, ni transferencia de su contenido
imprescindible, en este sentido la seguridad social se considera un derecho
fundamental.

La seguridad social emerge como la protectora del derecho a la vida, tiene que
ver con la prevención de las enfermedades, es parte activa de los programas
de medicina curativa y rehabilitativa, y es la representación del derecho
colectivo; por eso es amplia, pues a través de ella no solo se cubre a las
personas cotizantes, sino también llega a los grupos desfavorecidos y
vulnerables, que no tienen medios de acceso a este deber social del Estado.

El estado tiene la obligación de velar por aquellas personas que por sus
condiciones económicas, físicas o mentales, se encuentren en circunstancias
de debilidad manifiestas como son los ancianos, pero dentro de principios de
solidaridad social también le corresponde la protección a la familia y a la
sociedad.

Tomado de: Ministerio de salud. Programa: Salud del Anciano.

1. EL ADULTO MAYOR Y SU FAMILIA

La mayoría de los países Latinoamericanos todavía están enfrentando la
carencia de recursos sociales para la promoción y desarrollo de niños, jóvenes
y adultos. Estas naciones enfrentan adicionalmente el reto de buscar
soluciones a la promoción y el desarrollo del envejecimiento de la población.
Ellos deben tener en cuenta que si las personas desean tener una salud física y
psicosocial, deben llevar una vida saludable. Consecuentemente, ellos deben
tener leyes diseñadas para proteger esos estilos de vida, seguridad (ambas
social y privada), adecuados trabajos e ingresos y una vivienda apropiada para
la edad.

Las Naciones Unidas definen como adulto mayor en las comunidades a las
personas mayores de 60 años y más. Es importante resaltar, sin embargo que
hay numerosas diferencias entre los miembros de este grupo de edad, no
solamente en términos de edad, sino también con relación a condiciones de
salud, y nivel de apoyo que reciben por parte de su familia.

Las intervenciones sociales y de salud deben abordar las necesidades de los

diferentes grupos de adultos mayores, especialmente aquellos más vulnerables
y que enfrentan ciertos factores de riesgo tales como edad avanzada,
discapacidad, pobreza y la falta de una red social. Para lograr mejorar la
calidad de vida de sus adultos mayores, las comunidades deben permitirles a
ellos ayudar a identificar sus propios problemas y formular propuestas
convenientes a cada grupo de adulto mayor.

Algunas estrategias recomendadas para el nivel local:

· Incluir al adulto mayor en la planeación local participativa.

 · Analizar la situación del adulto mayor en las comunidades.

·Desarrollar estándares contra la discriminación de edad en los adultos

mayores, garantizando el acceso a un trabajo productivo, préstamos
accesibles y educación continua.

·Crear oportunidades de empleo y educación para los mayores, así como

ayudar a promover el sentido de solidaridad entre los diferentes
generadores mostrando aprecio por los mayores en la comunidad.

·Implementar programas que generen ingresos para que los adultos

mayores mejoren sus condiciones de vida y la de sus familias.

·Promover oportunidades de aprendizaje a largo plazo para los adultos

mayores especialmente aquellos que no saben leer ni escribir.

·Desarrollar programas comunitarios integrales que apoyen a las familias

de los adultos mayores con discapacidades físicas y mentales.

·Mejorar el acceso a la atención primaria en salud para los adultos

mayores, especialmente en términos de calidad de los servicios.

Las intervenciones deben tener en cuenta los diferentes grupos de adultos

mayores

Edad

· Adulto Mayor - grupo de edad más bajo (60-74)

· Adulto mayor- grupo de edad más alto (75 +)

Estado de Salud

· Adulto Mayor saludable

· Adulto Mayor con enfermedades crónicas

· Adulto mayor con discapacidades

Situación Económica

· Adulto Mayor en extrema pobreza

· Adulto Mayor pobre

· Adulto Mayor con ingresos adecuados

Apoyo Social

· Adulto Mayor solo

· Adulto Mayor con familia

· Adulto Mayor con Red social

Tomado de: OPS. Municipios y comunidades saludables. Fichas temáticas de
salud.

2. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DEL ANCIANO

En la salud del anciano tienen gran influencia los factores de riesgo a los cuales
ha estado expuesto de manera regular, entre los que mencionamos; la mala
nutrición, el alcoholismo, el tabaquismo y los denominados estilos de vida no
saludables.

No se aconseja medir la salud del anciano con los indicadores habituales de

morbilidad, pues éstos infieren discapacidad y por ende enfermedad. Se
sugiere evaluar como indicador de salud del anciano la capacidad funcional.
Esta medición representa una medida más razonable para evaluar el estado de
salud del anciano, para lo cual se requiere explorar el grado de autonomía o
dependencia personal como indicador de la salud.(61)

Los intentos para medir la salud evaluando la capacidad funcional tienen

objetivos similares a los propuestos por gerontólogos en estudios sobre la
epidemiología del envejecimiento, los cuales sugieren a los planificadores y
evaluadores de los servicios gerontológicos y geriátricos, abordar los siguientes
aspectos (62) :

· aprender más sobre el proceso del envejecimiento,

· conocer la distribución y frecuencia de los problemas patológicos que afectan

a los ancianos.

· conocer la capacidad de respuesta de los servicios de atención al anciano.

· determinar las interacciones de los factores de riesgo que hay durante el

envejecimiento.

Los estudios de la capacidad funcional o autonomía pueden servir para estimar

el impacto de las actividades de promoción de la salud y prevención de las
enfermedades, tanto a nivel individual como comunitario. La autonomía es una
medida de salud y de bienestar del viejo. (63), )

La evaluación de la capacidad funcional, se considera el pilar fundamental de

la evaluación geriátrica multidimensional puesto que reúne elementos del área
física, mental, social y funciona! y es por lo tanto el mejor indicador de salud
del anciano. (64)

Actualmente se consideran tres niveles, que expresan la capacidad funcional,

según el grado de complejidad de las actividades, así:

· Nivel primario o básico de actividades de la vida diaria o actividades básicas

cotidianas físicas que incluyen actividades de autocuidado y supervivencia,
tales como alimentación, continencia, actividades de higiene y vestido
· Nivel intermedio de mayor complejidad, las actividades básicas cotidianas
instrumentales, que implica un nivel de funcionamiento físico adecuado y está
de acorde con la forma y condiciones de vida de una persona, incluye acciones
tales como salir de casa, usar transporte público y viajar, tomar medicamentos,
hacer su propia comida en casa, cortarse las uñas entre otros.

· Nivel superior o actividades básicas cotidianas avanzadas o de Lujo que

implican actividades que requieren mayor contacto social e interrelación con
las demás personas y está determinado por las elecciones personales,
aptitudes, intereses y expectativas. Incluye actividades como ejercicio,
pasatiempos, uso del tiempo libre y asistencia a servicios religiosos entre otros,
por lo general esta condicionado por las normas y las costumbres de una
población (65)

La autopercepción de salud general se constituye en una ayuda para medir la

salud del anciano, pero ésta debe asociarse siempre con la verificación de los
síntomas, del número de visitas a los médicos, de la medicación y
automedicación y de la disminución de las actividades básicas cotidianas.

Los paquetes de servicios de salud para el anciano no solo deben estar

orientados en el cumplimiento programático de los protocolos de manejo por
patologías, sino que éstos deben ser una oportunidad para "humanizar" la
práctica asistencial diaria, no solo mejorando el trato con el paciente, sino
también ayudarles para que asuman con valor y responsabilidad la realidad
cotidiana, más que "soportar" la enfermedad y la invalidez, para que este
período del ciclo vital sea asumido con dignidad y se acepte la vejez, la
invalidez y la muerte. (66).

Igualmente para poder mejorar y mantener la salud de los ancianos dentro de

la planeación de los servicios y programas específicos, se requiere identificar la
presencia o ausencia de indicadores de riesgo, de factores de riesgo y
protectores de la salud, entre los cuales se mencionan los siguientes:
(67.68.69)

ALGUNOS INDICADORES y FACTORES DE RIESGO DE LOS ANCIANOS

· Personas ancianas que vivan solas.

· Personas ancianas que recientemente han perdido a un miembro familiar

cercano. Personas ancianas que recientemente han sido dadas de alta del
hospital. Personas ancianas que requieran ayuda en el hogar y otros servicios
comunitarios. Dolor crónico.

· Enfermedades crónicas y/o terminales.

· Violencia.

· Traslados intempestivos de residencia por situaciones de desastres naturales,

violencia, migraciones, etc.

· Deprivación sensorial de cualquier tipo.

· Anomía.
· Condiciones socioeconómicas inadecuadas.

ALGUNOS FACTORES QUE FAVORECEN LA CONDUCTA DE RIESGO DE LOS

ANCIANOS

· Inseguridad de aceptar la vejez

· Mantener actitudes vitalistas

· Aislamiento social

ALGUNOS FACTORES PROTECTORES

· Un pasado saludable.

· Una buena estructura y dinámica familiar..

· Familias y sociedades que deciden y trabajan por una ancianidad saludable.

· Políticas sociales efectivas.

· Microambientes complementarios (lugares de recreación, centros día, etc.)

saludables y propicios para el desarrollo y comportamientos sanos. Capacidad
de autocuidado y niveles crecientes de responsabilidad.

· Ayuda mutua y la existencia de redes sociales de apoyo efectivas.

· Reducción de brechas de comunicación y participación entre los ancianos y

sus grupos primarios de referencia (familia).

· Autoestima y sentido de pertenencia y de identidad.

· Buenas alternativas de mantener proyectos de vida.

· Escala de valores congruentes con un desarrollo espiritual adecuado.

Accesibilidad buenos programas de salud, educación, promoción social.
Políticas y planes orientados a reducir muertes y condiciones violentas (abuso,
maltrato) causales de daños residuales físicos, funcionales y psicológicos.

Notas:

61. MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA. Programa salud del Anciano 1993.

62. ROCABRUNO, J.c. Mesa Redonda. Envejecimiento de la Población e

individuos y salud para todos.

La capacidad funcional es un indicador razonable de la salud de las personas

de edad. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. 1989

63. ROCABRUNO, J.c. Mesa Redonda. Envejecimiento de la Población e

individuos y salud para todos. La capacidad funcional es un indicador razonable
de la salud de las personas de edad. Organización Mundial de la Salud.
Ginebra. 1989.
64.GOMEZ M JF, Implicaciones Clínicas de la capacidad funcional.Revista de la
Asociación Colombiana de Geriatría y Gerontología.Enero-Marzo 1996 33:36

65. REUBEN AB, SOLOMON DH. Assesment in geriatric: of caveats and names, J
Am Geriatr Soc, 1989; 37:570-571

66. DIAGO F JL. La dignidad en el anciano. 1996. Conferencia Curso de

Gerontología Social. Universidad Los Libertadores. Noviembre 1996.

67. POSADA V. JA. MINISTERIO DE SALUD. PROGRAMA DE COMPORTAMIENTO

HUMANO. Factores de Riesgo de la población anciana. Ministerio de Salud.
1993.

68. ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. La demencia en la edad avanzada:

Investigación y Acción. Ginebra OMS (Serie de informes técnicos 730).

69. SERRATO, C. Conferencia Internacional de Promoción de la Salud

organizada por el Ministerio de Salud y la OPS/OMS. Santafe de Bogotá, D.C.
Noviembre de 1992.

GLOSARIO

· EPS: Empresas promotoras de salud

· IPS: Instituciones prestadoras de salud

· ESE: Empresas sociales del estado

· ESS: Empresas solidarias de salud

· SEGURIDAD SOCIAL: Conjunto sistemático de medidas legislativas así como

de medios u organismos encargados de llevarlas a la práctica, que persigue la
protección de los ciudadanos en lo referente a riesgos de naturaleza social.

BIBLIOGRAFÍA

· MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA. Programa salud del Anciano 1993.

· GOMEZ M JF, Implicaciones Clínicas de la capacidad funcional.Revista de la

Asociación Colombiana de Geriatría y Gerontología.Enero-Marzo 1996

· POSADA V. JA. MINISTERIO DE SALUD. PROGRAMA DE COMPORTAMIENTO

HUMANO. Factores de Riesgo de la población anciana. Ministerio de Salud.
1993.

· VICEPRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. DE COLOMBIA. DEFENSORIA DEL

PUEBLO. RED DE SOLIDARIDAD. La Nueva Constitución y la VEJEZ. 1996

· LUNA, Leonor. El anciano de hoy. Universidad Nacional de Colombia. 1996

· PAPALIA. Diane. Desarrollo Humano, con aportaciones para Iberoamerica. Ed
McGrawHill. Ed 6ª.

DIRECTORIO WEB

www.saludhoy.com/htm/terc.html

www1.santa-fe.gov.ar

www.saludnutrición.com