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• Técnico de PRL
CULPABLE
•Delegado de prevención
•Trabajador
TEORÍA DE SISTEMAS Y CONCEPCIÓN DEL ACCIDENTE
El accidente como disfunción del sistema
Método del Árbol de Causas se basa en que existen múltiples causas
del accidente desde la perspectiva de la ergonomía de los sistemas.
Sistema = conjunto de variables en interacción con objetivo común.
Empresa = Sistema.
El sistema está adaptado cuando responde a objetivos externos e
internos.
Accidente = consecuencia no deseada del funcionamiento del
sistema, vinculado con la integridad corporal del elemento humano
de ese sistema.
La noción de sistema orienta los análisis hacia la investigación de la
génesis del accidente y no sólo sus causas.
La tarea efectiva no siempre corresponde a la tarea prescrita.
Otros síntomas de disfunción: incidentes y daños materiales como
indicadores de inseguridad.
ALGUNAS DEFINICIONES
Entradas del sistema, Salidas, Estructura, Funciones, Funcionamiento,
Restricciones, Entorno y Objetivos del sistema
PROCEDIMIENTOS DE ANÁLISIS
Procedimiento ascendente o inductivo (ACCIDENTE)
Procedimiento descendente o deductivo (SIN ACCIDENTE)
FIABILIDAD Y SEGURIDAD
Se suelen asimilar y no son la misma cosa.
La fiabilidad caracteriza un sistema según su capacidad de funcionar sin fallo y
sin error.
La seguridad caracteriza un sistema según su capacidad de funcionar sin
accidente.
CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL
¿Cómo?,
¿Quién? ¿Con qué? ¿Dónde?
¿qué?
RECOGIDA Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
3.- Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “lo
que no ocurrió como de costumbre”.
4.- Empezar por la lesión y remontar lo más lejos que sea
posible.
- Lo antes posible
- En el lugar mismo del accidente
- Por una persona que tenga un buen conocimiento del
trabajo y su forma habitual de ejecución.
LISTA DE HECHOS:
- debe ser considerada como abierta
- puede incluir hechos que no podemos afirmar
a primera vista si están relacionados con el
accidente
- puede incluir hechos dudosos
• Lo antes posible
• En el lugar del accidente
• Por una persona que conozca
la tarea y su forma habitual
de ejecución
Recogida de hechos
concretos y objetivos
Utilizar un cuadro
Descomponiendo
de observación la situación de trabajo
Investigar las
Lo que no ocurrió como
variaciones
de costumbre
Empezar por la lesión y
remontar lo mas lejos
ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Recogida
1.-
1.- Código gráfico
Hecho o variación Y X
Hecho permanente
Vinculación
2.-
2.- Se construye de derecha a izquierda, partiendo de la
lesión.
3.-
3.- Se va sistemáticamente remontando hecho tras
hecho haciendo la pregunta:
4.-
4.- Se detallan las relaciones entre los hechos:
1º caso:
El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se
hubiera producido antes (cadena
(cadena).
cadena).
2º caso:
El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se
hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no provocó el
hecho (X) (conjunción
(conjunción).
conjunción).
3º caso:
Varios hechos (X1), (X2) no se hubieran producido si el
hecho (Y) no se hubiera producido (disyunción
(disyunción).
disyunción).
ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION RECOGIDA
CADENA
¿Qué fue necesario para que se produzca este
hecho ?
Y X
Y
X
X
Z
Y
El camión se estrella
contra una pared
Los frenos no responden
El camión atropella a un
peatón
HECHOS:
POSIBILIDADES DE ÁRBOL:
Coche no Bocina
1 3 2 4 arranca no
funciona
2
4 3 2 1
Batería
4 descargada
1
3 Dejar luz
de posición
encendida
INTERES Y LIMITES DE LA NOCIÓN DE VARIACIÓN
1. El análisis de las variaciones implica la comparación con
una situación de referencia.
Se parte de la lesión
Quemaduras de 2º y 3er grados en ambas piernas del accidentado y a
partir de este suceso se determinan sus antecedentes inmediatos,
respondiendo a la pregunta:
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario sufriera
quemaduras en ambas piernas?
R Que se produjera un conato de incendio.
P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que el operario intentara apagar las llamas con los pies.
P ¿Fue preciso que ocurriera algo más?
R Que los compañeros no hicieran uso del extintor para apagar
los pantalones.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS
Se produce un conato de
incendios
El operario intenta apagar El operario sufre quemaduras
las llamas con los pies De 2º y 3º grado en ambas
piernas
Los compañeros no usan
el extintor para apagar los
pantalones
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS
partículas incandescentes
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS
No se informa al operario
sobre riesgos y medidas a Descoordinación
tomar en operaciones con organizativa que permite
líquidos inflamables. Fallo de la coexistencia de riesgos
organización
EJEMPLO
HECHOS
1. Acera obstruida
2. Las cajas están en el suelo
3. Velocidad elevada
4. Curva cerrada de 90º Acera obstruida
5. La carga se vuelca
Las cajas
6. La carga no está sujeta están en el
7. Frenos de carretilla gastados suelo
8. Calle inclinada
9. Carga pesada La carga se
vuelca
1
2 Velocidad La carga no Curva
elevada está sujeta cerrada
de 90º
5
8 7 9
EXPLOTACIÓN DE UN ÁRBOL DE CAUSAS
1. Algunas medidas “curativas” para evitar la reproducción
de un mismo accidente.
2. Diferentes formas de actuar para que un elemento del
árbol de causas no se produzca.
ADMINISTRAR EL SEGUIMIENTO
1.-
1.- El “seguimiento” de las medidas adoptadas
2.-
2.- La información del personal
3.-
3.- La detección precoz de los riesgos
- detección por factor
- detección por puesto
4.-
4.- Balance
CAUSAS-FACTORES HUMANOS Y TÉCNICOS SEGÚN BIRD
A. CAUSAS HUMANAS B. CAUSAS TÉCNICAS
A.1. Causas básicas. Factores personales. B.1. Causas básicas. Factores del puesto de
1.Falta de conocimientos y/o habilidades. trabajo.
2.Motivación inadecuada por: 1.Procedimientos de trabajo inadecuados.
a)Ahorrar tiempo o esfuerzo. 2.Diseño y mantenimiento inadecuados.
b)Evitar incomodidades. 3.Procedimiento inadecuado en las compras de
c)Atraer la atención. suministros.
d)Afirmar la independencia. 4.Desgastes por el uso normal.
e)Obtener la aprobación de los 5.Usos anormales.
demás. B.2. Causas inmediatas. Condiciones
f)Expresar hostilidad. peligrosas.
3.Problemas somáticos y mentales. 1.Guardas y dispositivos de seguridad
A.2. Causas inmediatas. Actos inseguros. inadecuados.
1.Trabajar sin autorización. 2.Sistemas de señalización y de alarma
2.Trabajar sin seguridad. inadecuados.
3.Trabajar a velocidades peligrosas. 3.Riesgos de incendio y explosiones.
4.No señalar o comunicar riesgos. 4.Riesgos de movimientos inadecuados.
5.Neutralizar dispositivos de seguridad. 5.Orden y limpieza defectuosos.
6.Utilizar equipos de forma insegura. 6.Riesgo de proyecciones.
7.Utilizar equipos defectuosos. 7.Falta de espacio. Hacinamiento.
8.Adoptar posturas inseguras. 8.Condiciones atmosféricas peligrosas.
9.Poner en marcha equipos peligrosos. 9.Depósitos y almacenamientos peligrosos.
10.Utilizar equipos peligrosos. 10.Defectos de equipos inseguros.
11.Bromear y trabajar sin atención. 11.Ruido e iluminación inadecuada.
12.No usar las protecciones personales. 12.Ropas de trabajo peligrosas.
ANÁLISIS DEL TRABAJO Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES
1.-
1.- Dos métodos articulados.
2.-
2.- Existen accidentes no fácilmente analizables por el
Método A.D.C.,
A.D.C., en este caso el análisis ergonómico aporta
información útil para la acción de prevención.
3.-
3.- El análisis ergonómico evidencia riesgos que no
necesariamente aparecen en el análisis por el A.D.C.
A.D.C.
4.-
4.- El análisis ergonómico permite un análisis crítico de las
soluciones de prevención propuestas después de la
construcción del A.D.C.
A.D.C.
5.-
5.- El análisis de los accidentes por el método del A.D.C.
A.D.C. y el
análisis ergonómico son dos herramientas que pueden
contribuir en la detección precoz de los riesgos.