REAKSI ALERGI / ANAPHILAKSIS

Definisi
• Urtikaria : plak edematous dan gatal dengan bagian tengah yang pucat dan tepi
yang meninggi.
• Angioedema : Edema pada lapisan dalam kulit yang tidak gatal namun dapat
terasa seperti terbakar, mati rasa atau nyeri.
• Anafilaksis : reaksi alergi sistemik yang hebat terhadap antigen yang dipresipitasi
oleh pelepasan mediator kimia pada pasien yang tersensitisasi. Paparan
sebelumnya terhadap antigen merupakan syarat yang diperlukan untuk terjadinya
syok anafilaksis.
• Reaksi Anafilaktoid mirip dengan reaksi anafilaksis, namun tidak membutuhkan
kontak dengan zat karena bukan merupakan proses yang dimediasi oleh system
imun. Kedua keadaan tersebut terjadi karena pelepasan histamine dari mast cell
dan makrofag.

Perhatian
• Keadaan ini menunjukkan spektrum reaksi hipersensitivitas yang bervariasi dari
urtikaria ringan samapai pada anafilaksis yang dapat mengancam jiwa;
progresivitas dari bentuk yang ringan sampai pada anafilaksis yang full-blown
dapat terjadi.
• Frekuensi
Urtikaria 200 kasus
Angioedema 20 kasus
Anafilaksis 1 kasus
• Reaksi ini dimediasi oleh IgE atau IgG4 dan bertanggungjawab terhadap
reaksi anafilaksis yang terjadi, contoh pada reaksi drug-induced (paling sering :
Penisilin dan NSAID) serta :
1. Makanan (kerang, putih telur, kacang)
2. Racun Hymenoptera (lebah, tawon, hornets/penyengat)
3. Reaksi lingkungan (debu, serbuk sari, dll)

Anafilaksis
Syok, stridor, bronkospasme
Evaluasi Klinis Gejala
• Tanda awal impending anafilaksis
1. Rasa gatal pada hidung atau stuffiness/kesesakan
2. Pembengkakan pada tenggorokan (edema laryngeal atau uvular) atau suara
serak
3. Lightheadedness dan sinkope.
4. Nyeri dada, sesak nafas dan takipneu
5. Komplain pada kulit : hangat dan mati rasa pada wajah (terutama pada mulut),
dada bagian atas, manifestasi pada telapak tangan atau telapak kaki biasanya
timbul pertama kali pada reaksi anafilaksis.
 6. Keluhan GIT : nausea, vomiting, diare dengan tenesmus atau nyeri abdomen
yang bersifat kram.

• Anafilaksis yang jelas (Full-blown)

1. angioedema lidah, palatum molle dan laring dapat menyebabakan obstruksi
jalan nafas atas secara cepat.
2. Hipotensi, takikardi (atau disritmia lain), turun kesadaran, kebingungan,
wheezing, dan sianosis dapat cepat menyebabkan serangan jantung.
Catatan : batuk merupakan tanda buruk yang menandakan adanya onset edema
pulmonal.
3. kulit mungkin menunjukkan atau tidak menunjukkan reaksi klasik wheal and
flare. Jika perfusi pada kulit pasien buruk atau memiliki kulit yang gelap,
reaksi kulit mungkin akan sulit untuk dinilai.

Penatalaksanaan
• Supportif
1. jika relevan, hentikan allergen yang dicurigai
2. Jika relevan, ‘cungkil keluar’ bekas sengatan dengan pisau. jangan meremas,
karena akan menyebabkan masuknya venom lebih dalam.
3. jika allergen telah ditelan, pertimbangkan gastric lavage dan karbon aktif
4. Jika nadi tidak ada, lakukan external cardiac massage
5. Pasien harus ditangani pada area resusitasi
6. berikan oksigen aliran tinggi
7. Monitoring : EKG, pulse oksimetri, tanda vital tiap 5 menit
8. Pasang jalur intra vena besar 14G/16G
9. support sirkulasi : 21 Hartmann’s atau NS bolus.
10. Bersiap untuk melakukan Intubasi atau krikotiroidotomi
Catatan : Perhatian ekstra diindikasikan pada pemberian sedasi dan paralysis
sebelum intubasi. Pertimbangkan menggunakan Awake Oral Intubation’; lihat bab
Airway Management/Rapid Sequence Intubation untuk detilnya. Sedasi dan
paralysis merupakan kontraindikasi karena gangguan jalan nafas setelah paralisis
dapat menghalangi intubasi.
11. lakukan konsul anestesi dan THT untuk asistensi manajemen airway.
12. Labs : tidak diperlukan segera
• Terapi Obat
1. Adrenalin : DOC
a. Pasien normotensi : 0,01ml/kg (sampai 0,5 ml) larutan 1 : 1000 SC/IM
dalam.
b. Pasien Hipotensi : 0,1 ml/kg (sampai 5 ml) larutan 1 : 10.000 diberikan
perlahan IV selama 5 menit (atau dengan injeksi IM dalam jika akses
IV tidak tersedia).
c. Pada kasus lain setengah dosis dapat diinfiltrasikan di sekitar lokasi
sengatan.
 2. Glukagon : pertimbangkan menggunakannya jika adrenalin merupakan
kontraindikasi relative, cth : IHD, hipotensi berat, kehamilan, pasien
pengguna beta blocker, atau yang tidak berespon terhadap adrenalin. Dosis :
0,5-1,0 mg IV/IM; dapat diulang sekali setelah 30 menit.
3. Pilih salah satu antihistamin pada tabel 1.
Tip : encerkan tiap ml dari 25 mg promethazine (ohenergan) sampai 10 ml dengan
NS dan berikan IV pada kecepatan tidak lebih dari 2,5 mg/menit untuk
menghindario efek samping hipotensi transient.
4. Cimetidine (Tagamet : sebuah H2-blocker) unutk gejala persistren yang tidak
merespon terapi diatas. Dosis 200-400 mg IV bolus.
5. Bronkodilator nebulisasi untuk bronkospasme yang persisten. Berikan
salbutamol (Ventolin) 2 : 2 dengan nebulizaer tiap 20-30 menit.
6. kortikosteroid untuk mempotensiasi efek adrenalin dan menurunkan
permeabilitas kapiler; efek tidak didapat dengan cepat. Dosis Hidrokortison
200-300mg IV bolus; dapat diulang tiap 6 jam.
• Penempatan
Pasien Di-MRS-kan pada ICU/HD setelah konsultasi, untuk observasi dan
pengulangan dosis antihistamin dan steroid.

Tabel 1 : Tipe Antihistamin dan Dosis

Tipe Antihistamin Dosis
Difenhidramin Dewasa : 25 mg IM/IV
Pediatrik 1mg/kg IM/IV
Chlorpheniramine 10 mg IM/IV
(Piriton; sebuah H1-blocker)
Promethazine (Phenergan) Dewasa : 25 mg IM/IV
Anak > 6 tahun : 12,5 mg IM/IV
Anak < 6 tahun : 6,25-12,5mg IM/IV

Angioedema
Angioedema yang diinduksi Obat
ACE inhibitor merupakan penyebab yang paling sering;
• Manifestasi klinis : area tubuh yang sering terkena :
1. wajah dan leher (predileksi : bibir, palatum molle, dan laring)
2. ‘foreskin’ dan skrotum
3. tangan dan kaki
• Manajemen bersifat simptomatik, namun harus menyiapkan tindakan
definitive airway karena deteorasi menjadi anafilaksis dapat muncul kapan saja.
• Terapi Supportif
1. Pasien harus ditangani setidaknya di Intermediate care.
2. Monitoring: tanda vital tiap 15 menit, pulse oksimetri, EKG
3. Pasang IV plug perifer
4. Oksigen supplemental untuk memperthanakan SpO2 > 94%.
5. bersiaplah untuk intubasi atau krikotiroidotomi : pertimbangkan ‘awake oral
intubation’
 • Terapi Obat
1. Adrenalin
a. IM 0,3-0,5 ml larutan 1 : 1000 SQ tiap 20 menit pada dewasa > 45
kgBB
b. IM 0,01 ml/kg (sampai 0,3 ml) larutan 1 : 1000 SQ tiap 20 menit pada
anak-anak dan dewasa < 45 kg.
2. Antihistamin : lihat dosis pada tabel 1
a. Difenhidramin
b. Chlorpheniramine
c. Promethazine
3. prednisolon
a. Dosis : 40-60 mg PO pada dewasa
b. 2 mg/kgBB Po pada anak-anak
• Penempatan : MRS untuk observasi 12-24 jam karena
‘rebound’ dapat terjadi 6-12 jam setelah onset. Jika pembengkakan kelopak mata
merupakan gejala/tanda satu-satunya, maka pasien dapat diKRS-kan setelah
resolusi.

Hereditary Angioedema (HAE)

Penyebab defisiensi C1-esterase inhibitor dan bisaanya dicetuskan oleh trauma atau stress.
• Manifestasi klinis
- Edema, pembengkakan bibir dan lidah, palatum molle, dan struktur
laryngeal
- Nyeri abdomen disertai nausea, vomiting, dan diare
• Penatalaksanaan
1. Berikan Fresh Frozen plasma ( mengandung C1-inhibitor)
2. Adrenalin seperti tersebut diatas mungkin efektif.
Catatan : kasus HAE sering tidak respon terhadap kortikoid, antihistamin atau
dosis standar adrenalin, dan definitive airway mungkin diperlukan.
• Penempatan : MRS-kan pasien pada High dependency Unit selama 12-
24 jam untuk memberikan tendensi apabila terjadi resistensi terapi.

Urtikaria

Tabel 2 : Penyebab Umum Urtikaria

Reaksi Obat Penisilin
Aspirin
Obat gol. Sulfa
NSAID
TCMs
Infeksi Infeksi mononucleosis
Hepatitis B
Xsackie virus
Infestasi parasitic
Lain-lain Makanan : kacang, pengawet makanan dan
 penambah rasa makanan
Paparan sinar matahari, panas dan dingin
Malignansi
Kehamilan
• Penatalaksanaan : sebagian besar simptomatik, namun hati-hati
terhadap terjadinya anafilaksis
• Supportif : tangani pada area intermediate care; manajemen pada area
low acuity cukup ekonomis namun harus tetap di evaluasi ulang untuk mendeteksi
deteriorasi.
• Terapi Obat:
1. Antihistamin : lihat dosis di tabel 1
a. Difenhidramin
b. Chlorpheniramine
c. Promethazine
2. Prednisolone : dosis 40-60mg PO pada dewasa jika lesi luas, atau merupakan
episode ulangan, atau pasien telah mengalami angioedema sebelumnya.
Resepkan penggunaan di rumah selama 5 hari dan tidak dibutuhkan tapering
dose.
• Penempatan
1. KRS jika respon terhadap terapi baik dan tidak ada angioedema.
2. KRS dengan antihistamin sedikitnya untuk 3 hari.
3. pertimbangkan MRS jika punya riwayat MRS dengan urtikaria.

Reaksi Anafilaktoid
Reaksi anfilaktoid mirip dengan reaksi anafilaksis, namun tidak didahului dengan
paparan allergen sebelumnya karena bukan merupakan keadaan yang dimediasi oleh
proses imunologi. Keadaan ini disebabka oleh pelepasan histamine langsung dari sel
Mast dan makrofag.

Penatalaksanaan
• Penyebab yang sering : bahan kontras radiografik, aspirin, NSAID, opiate.
• Terapi : sama dengan anafilaksis