HISTORIA CLINICA

 Nombre: Adriana Calderón Enciso

 Edad: 27 años
 Actitud: Cooperadora
 Peso: 58 kg
 Talla: 1.50 m
 Antecedentes no patológicos relevantes: Católica, niega alcoholismo, tabaquismo,
toxicomanías y tatuajes, con buena higiene personal y bucal, tiene todas las vacunas
incluyendo Hepatitis B, no es alérgica a la lidocaína ni epinefrina.
 Antecedentes heredofamiliares relevantes: Fueron cuestionados y negados.
 Antecedentes patológicos personales: Alérgica a Penicilina, resto cuestionados y
negados.
 Diagnóstico integral: Presenta 5 órganos dentarios con lesión cariosa de 1er grado
y 4 terceros molares incluídos.
 Órgano dentario 18 con clasificación de Winter D (Distoangular),Clase I de Pell y
Gregory, posición C (la parte mas alta del tercer molar esta por debajo del plano de la
línea cervical del segundo molar.
 Órgano dentario 28 con clasificación de Winter D, Clase I de Pell y Gregory,
posición C.
 Órgano dentario 38 con clasificación de Winter C (mesioangular), clasificación de
Pell Gregory es II (espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama
ascendente mandibular es menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar),
profundidad C.
 Órgano dentario 48 con clasificación de Winter A (vertical), clasificación de Pell
Gregory es II, profundidad B (la parte mas alta del tercer molar esta por debajo del plano
de oclusión, pero por arriba del cuello del segundo molar).
 Dosis máxima de anestésico (toxica): Lidocaina 7mg x 58mg / 36mg = 11 cartuchos
 
GENERALIDADES DE LA PATOLOGÍA A TRATAR

TERCER MOLAR INCLUIDO

La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones
anatómicas; así, debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que produce la
inclusión del cordal inferior. El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente
durante el desarrollo mandibular a lo largo de la evolución filogenética, mientras que las
dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los orígenes.

Así, en la mandíbula del hombre neolítico, existía un espacio importante entre la cara
posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente. Este espacio,
actualmente, ha desaparecido completamente y por ello el cordal no tiene espacio
suficiente para erupcionar y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve
obligado a desarrollarse en situación ectópica, generalmente en la cara interna de esta
rama ascendente mandibular.

La falta de espacio como factor etiológico de la inclusión de los terceros molares inferiores
es incontestable; la distancia punto Xi-segundo molar es mayor en individuos con
dentición completa que en aquellos que tienen el cordal incluido. Graber considera que la
dirección y la cantidad de crecimiento mandibular son determinantes de primer orden en
la impactación o erupción
del tercer molar. La inclusión de los cordales parece ser más frecuente en pacientes con
crecimiento condilar en dirección vertical, con poco crecimiento alveolar, rama
ascendente mandibular larga, longitud mandibular corta y una mayor inclinación mesial.

Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema provocado por la falta de
espacio óseo. Estas son:

- Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar que puede
traumatizarlo a cualquier nivel.

- Debajo. El tercer molar está en una relación más o menos estrecha con el paquete
vásculo-nervioso contenido en el conducto dentario inferior. Esta proximidad es el origen
de distintas alteraciones reflejas.

- Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, con lo que se puede
formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco donde los microorganismos pueden
multiplicarse y provocar una infección.

El tercer molar está situado en una zona estratégica -encrucijada o "carrefour"- que hace
comunicar entre ellos, los espacios celulares vecinos. Por fuera: las regiones maseterina,
geniana y vestibular. Por detrás: espacio temporal, región plerigomaxilar, pilar anterior del
velo del paladar, el espacio periamigdalino y el velo del paladar.

El cordal superior se sitúa entre el segundo molar superior y la sutura pterigomaxilar, y

queda en relación con el seno maxilar por arriba y la región pterigomaxilar por detrás.

CLASIFICACIÓN
Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos, usaremos la
clasificación de Pell y Gregory. Esta clasificación se basa en una evaluación de las
relaciones del cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandíbula, y
con la profundidad relativa del tercer molar en el hueso.

RELACIÓN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA Y EL

SEGUNDO MOLAR
Clasificación de Pell y Gregory.

- Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte

distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del
tercer molar.

- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del
segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.

- Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la mandíbula. En el
maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a la
tuberosidad maxilar y el segundo molar.
 
PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO

Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por arriba, de la superficie
oclusal del segundo molar.

- Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea oclusal pero
por arriba de la línea cervical del segundo molar.

- Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea cervical del
segundo molar.

CLASIFICACIÓN DE WINTER
Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en relación con el
eje longitudinal del segundo molar.
- Mesioangular.
- Horizontal.
- Vertical.
- Distoangular.
- Invertido.

Posiciones del tercer molar inferior.

(A) Mesioversión. (B) Horizontal. (C) Vertical. (D) Distoversión. (E) Invertido. (F)
Vestibuloversión. (G) Linguoversión. (H) Inclusión intraósea. (I) Erupcionado.

Relación entre el tercer molar y la rama ascendente de la mandíbula (clasificación de Pell y

Gregory).
Para autores como Licdholm y cois., y Krutsson y cois, los cordales en posición
mesioangular tienen de 22 a 34 veces más posibilidades de provocar patología que un
tercer molar erupcionado o en inclusión intraósea completa. La posición distoangular
tiene un riesgo de 5 a 12 veces mayor de dar patología.

Es también interesante conocer la relación del cordal con las corticales externa e interna
del hueso mandibular, ya que dicho diente puede estar en vestibuloversión o en
linguoversión. Asimismo es importante determinar si la inclusión es intraósea (parcial o
completa) o submucosa.

En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios: 1) Relación del diente con
respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar. 2) Profundidad relativa del tercer
molar en el hueso. 3) Posición del diente en relación con el eje longitudinal del segundo
molar.

 
Posiciones del tercer molar superior.

 
TÉCNICA QUIRURGICA DEL OD 38

PREPARACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO

El cirujano revisará antes de la intervención quirúrgica la historia clínica, por si hubieran

aparecido cambios desde la última visita preoperatoria.

Comprobará que el paciente sabe lo que se le va realizar y que se encuentra relajado; la

prescripción de un sedante una hora antes de la operación.

MATERIAL E INSTRUMENTAL

 Anestesia; carpul, agujas, tubos de anestesia.

 Incisión: mango de bisturí #3 hoja de bisturí #15.
 Levantamiento mucoperiostico: legra.
 Hemostasia: pinzas de mosco y gasas
 Osteotomía: lima para hueso, pieza de mano de baja velocidad, fresas quirúrgicas
de bola.
 Odontosección: fresas de bola.
 Luxación y extracción: elevadores recto delgado, mediano y grueso, de bandera y
fórceps 150 0 151.
 Lavado y hemostasia: solución fisiológica, jeringa y aguja hipodérmicas, gasas,
riñon metalico, pinzas Kelly.
 Sutura: portaagujas, seda dos o tres ceros con aguja atraumatica.

MATERIAL PARA CIRUGIA BUCAL

(A) Mesa quirúrgica bien ordenada. (B) Mesa desordenada que provoca pérdidas de
tiempo al buscar los instrumentos.

Una vez que el paciente está cómodamente instalado en el sillón o en la mesa de

operaciones en posición semisentada (talla torácica a 20° para las exodoncias superiores y
a 45° para las intervenciones sobre los cordales inferiores).

Lavado de manos

Lavado de manos
Las manos y los brazos hasta 5 cm por encima de los codos deben cepillarse
cuidadosamente con agua y jabón bajo el chorro de agua corriente, con especial atención
a las uñas que deben conservarse cortas. Esta limpieza debe realizarse durante 10
minutos. Usamos un cepillo estéril con lima de uñas y jabón quirúrgico que contenga un
desinfectante como el hexaclorofeno, la povidona yodada (Betadine, Topionic), el
glutaraldehido, etc. El grifo de agua se controla mediante una palanca que pueda
accionarse con el codo o rodilla, o mediante botones que se presionan con los pies. El
cepillo estéril se coge del dispensador usando la palanca de entrega.
El lavado y aclarado deben efectuarse en el sentido de arrastre, dedicando especial
atención al cepillado de las uñas. Las manos y los brazos pueden mojarse con alcohol o
una solución antiséptica, se secarán con una pequeña toalla estéril antes de ponerse la
bata estéril, que abrochará el/la auxiliar de campo. El secado se hace desde la punta de los
dedos hacia el codo.
Evidentemente el cirujano y los ayudantes no deben llevar objetos metálicos o de
cualquier otro tipo en sus manos y brazos.
(A) Cepillo quirúrgico estéril con lima de uñas. (B) Dispensador y jabón quirúrgico.

(A) Lavado de manos. (B) Aclarado de las manos en el sentido de arrastre.

(B)

Secado de manos

ROPA ADECUADA Y CALZADO DE GUANTES

El cirujano y los ayudantes deben llevar un pijama de quirófano, zapatos cómodos con
polainas, gorro, mascarilla y gafas protectoras. Después del lavado de manos y brazos, y
de secarnos convenientemente, nos colocaremos una bata estéril y posteriormente unos
guantes estériles, realizando estas acciones sin contaminarlos.

Cuando los guantes de goma (látex) se rompen -por la razón que sea debemos volver a
lavarnos las manos y proceder a su sustitución. Si el equipo quirúrgico (cirujano y
ayudantes) o el paciente son alérgicos al látex usaremos guantes de vinilo, de nitrito o de
neopreno (con o sin polvos de talco). Los procedimientos de lavarse, vestir la bata y
colocarse los guantes tienen el propósito de evitar elementos contaminantes de manos y
brazos, y además colocar una cubierta estéril sobre todas las superficies que estarán en
contacto inmediato con el campo quirúrgico. Este procedimiento, seguido con un orden
sencillo y lógico, se domina con rapidez y con la experiencia se vuelve de realización
rutinaria y automática.

Colocación de la bata quirúrgica estéril. (A) Secado de las manos con una toalla estéril. (B)
Levantar la bata cogiéndola por la parte interna. (C) Colocar los brazos en las mangas sin
tocar la parte exterior de la bata. (D) Esperar que el ayudante de campo nos coloque bien
la bata y ate las cintas posteriores sin tocar la parte exterior.

Colocación de los guantes estériles. Abrimos el paquete que contiene los guantes. (A)
Sacar el guante derecho cogiendo con la mano derecha el puño doblado. (B) Colocarse el
guante derecho sin tocar la superficie externa. (C) Levantar el guante izquierdo pasando la
mano derecha enguantada por debajo del puño doblado. (D) Colocarse el guante
izquierdo dando la vuelta del puño hacia la manga de la bata. (E) Se voltea el puño del
guante izquierdo sobre la manga.

Procedemos al lavado quirúrgico del tercio inferior de la cara con una solución antiséptica
povidona yodada, diisotionato de hexamidina, etc.). El lavado de la cavidad bucal se hará o
bien con antiséptico (clorhexidina) o bien con suero fisiológico. Cubriremos con tallas
estériles el resto de la cabeza, incluyendo los ojos, el cuello y el tronco del paciente. La
primera talla se coloca "en foulard" alrededor de la cabeza, tapando los cabellos y los dos
tercios superiores de la cara; la segunda talla se pone "en servilleta" alrededor del cuello y
cubriendo el tórax. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente, sentado o de pie, según
sus preferencias, de tal manera que su codo quede a la altura de la boca del paciente; el
primer ayudante se coloca a la izquierda y el segundo
ayudante o instrumentista en la cabecera del paciente. Además de los dos ayudantes, es
necesario personal auxiliar (una persona es suficiente) que no debe estar "estéril", ya que
se encargará de colocarnos la luz adecuadamente y darnos el material que necesitemos en
cada
momento. La mesa del instrumental, si no tenemos instrumentista, la situaremos a la
cabecera del paciente, entre el primer ayudante y el cirujano.

ACTO QUIRÚRGICO

El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los siguientes tiempos:
- Anestesia.
- Incisión.
- Despegamiento del colgajo mucoperióstico.
- Ostectomía.
- Odontosección y exodoncia.
- Limpieza de la herida operatoria.
- Reposición del colgajo y sutura.

Anatomía topográfica de la zona operatoria.

 
ANESTESIA

En la mandíbula se efectuará un bloqueo troncal del nervio dentario inferior y del nervio
lingual (troncular mandibular baja); además infiltraremos el vestíbulo y la mucosa del
trígono retromolar (nervio bucal), es decir que se precisa el bloqueo de la tercera rama del
trigémino.

Anestesia locorregional para la extracción del tercer molar inferior. (A) Troncular del
nervio dentario inferior y del nervio lingual. (B) Infiltración en la zona vestibular para
anestesiar el nervio bucal.

Incisión

Antes de iniciar la incisión o diéresis, es conveniente palpar la región, para situar el trígono
retromolar y la rama ascendente de la man díbula. El acceso a la zona operatoria será
considerado adecuado si la apertura bucal es suficiente. Podemos palpar la cresta oblicua
externa con la punta del dedo y establecer su relación con el tercer molar.
Para hacer la incisión utilizaremos un mango de bisturí del número 3 y una hoja del
número 15. La incisión debe permitir una correcta visualización del campo operatorio tras
el levantamiento del colgajo mucoperióstico, para poder efectuar cómodamente la
ostectomía sin peligro de lesionar estructuras vecinas. El error más común cuando el
profesional tiene poca experiencia es hacer incisiones muy pequeñas; así, recordamos que
un colgajo de 3 cm tarda en cicatrizar el mismo tiempo que un colgajo de 6 cm. El colgajo
debe estar bien irrigado y ser fácil de reposicionar en su lugar.

La incisión que preferimos es la angular (triangular) o en bayoneta que se inicia en el

borde anterior de la rama ascendente mandibular cruzando el trígono retromolar hasta la
cara distal del segundo molar (por detrás de sus cúspides vestibulares). En el caso de que
el tercer molar esté semierupcionado, la incisión llegará hasta este tercer molar. Desde el
ángulo distovestibular del segundo molar se realizará una incisión de descarga vestibular
de atrás adelante, o bien se continuará a través del surco vestibular del segundo molar y
se iniciará la incisión vertical de descarga en mesial de este diente. Algunos autores como
Groves y Moore recomiendan conservar la inserción gingival de la cara vestibular del
segundo molar, por lo que la descarga por mesial se efectúa después de hacer la incisión a
unos milímetros del surco gingival en paralelo al
cuello del segundo molar. Esta variante se usa en los cordales semierupcionados y en
mesioversión. La elección de una u otra dependerá del grado de dificultad que presente el
cordal. La incisión distal en el trígono retromolar (primera incisión) debe orientarse hacia
el lado vestibular con el fin de evitar que una incisión muy lingualizada comporte la lesión
de las importantes estructuras anatómicas que circulan por esta zona, y especialmente del
nervio lingual. Algunos autores no hacen la incisión vertical de descarga habitualmente. En
este caso extienden la incisión festoneada a través del surco gingival del primer molar
(figura 13.26). Este colgajo envolvente es más fácil de suturar, es menos doloroso en el
postoperatorio y la curación es más rápida y con menos complicaciones. Da un campo
operatorio más limitado pero puede recomendarse si el cordal está en posición alta
(semierupcionado) y favorable (ligera mesioversión), y se prevé que no será necesario
practicar odontosección. En estos casos se recomienda hacer una incisión complementaria
en sentido vestíbulo-lingual por detrás del segundo molar. Nosotros no la utilizamos
habitualmente ya que además de dar un campo operatorio muy limitado, es más
frecuente que se produzcan desgarros por la tensión del colgajo y que aparezcan
equimosis en el postoperatorio. La incisión de descarga vertical (segunda incisión) tiene
como objeto evitar tensiones cuando se separa el colgajo mucoperióstico, y desgarros de
los tejidos blandos. Esta incisión no debe afectar las papilas y si es posible no debe llegar
al fondo del vestíbulo. Toda la incisión triangular o en bayoneta, tanto en su segmento
retromolar como en el vestibular vertical, debe ser efectuada de un solo trazo,
profundizando hasta la cortical ósea e incidiendo el periostio.

Incisión triangular o en bayoneta. (A) Con descarga vertical por distal del segundo molar.
(B) Descarga vertical por mesial del segundo molar conservando o no el rodete gingival.
(C) Incisión triangular cuando el cordal está semierupcionado, con exéresis del tejido
gingival comprendido
entre las dos incisiones situadas en el trígono retromolar. (D) Incisión cuando el tercer
molar está semierupcionado.

Incisión sulcular sin descarga vestibular vertical para obtener un colgajo envolvente. (A)
Visión frontal y lateral.

La hemorragia se controlará mediante aspiración constante por parte del ayudante, tanto
durante la incisión como en los demás tiempos quirúrgicos, procurando mantener el
campo operatorio limpio y perfectamente visible.

Despegamiento del colgajo mucoperióstico

Para hacer el levantamiento del colgajo mucoperióstico se necesitará el periostotomo de

Freer o el de Obwegeser. Se despegará en primer lugar el colgajo vestibular. Apoyando el
periostotomo
en la cortical ósea, empezando en el ángulo entre las dos incisiones (la distal y la vertical
de descarga), se levanta el colgajo vestibular de delante hacia atrás y hacia arriba. A
continuación se mantiene rechazado el colgajo mediante un separador de Minnesota,
aplicando una ligera presión sobre el hueso, para evitar la isquemia del borde libre del
colgajo que podría influir negativamente en su posterior cicatrización; asimismo, una
excesiva fuerza para mantener separado el colgajo
vestibular, puede provocar una lesión en el labio. La protección correcta del colgajo con el
separador disminuirá enormemente la posibilidad de desgarrar el colgajo, el edema y el
dolor postoperatorios Posteriormente se despega la fibromucosa del trígono retromolar y
lingual, cuidadosamente con el periostotomo para evitar lesiones de los tejidos blandos o
contusiones del nervio lingual, que trancurre en íntima relación con la cortical interna de
la mandíbula en esta zona. El colgajo lingual se mantiene ligeramente separado
introduciendo un periostotomo de Obwegeser o una legra de Howarth por debajo del
periostio en contacto con la cortical ósea interna, que protege las estructuras linguales, y
especialmente el nervio lingual, mientras se practica la ostectomía y la odontosección. A
veces, para evitar desgarros de la fibromucosa lingual, se hace una incisión a través del
surco lingual del tercer o segundo molar; esta maniobra se realizará con sumo cuidado por
los motivos ya expuestos. El levantamiento del colgajo debe efectuarse sin desgarrar ni
perforar la mucosa, especialmente en las zonas de mayor dificultad en la manipulación
como son en la mucosa adherida o en la mucosa bucal fibrosada por haber padecido
múltiples episodios flogóticos. No se termina el despegamiento del colgajo mucoperióstico
hasta que quede bien expuesta la corona clínica (cordal semiincluido), la cortical ósea y el
hueso distal (cordal incluido), o los tres. Donado recomienda utilizar las tijeras de
disección para seccionar posibles adherencias o alguna inserción muscular (músculo
temporal) que traccionen el colgajo. Howe prefiere que siempre quede expuesta en el
campo operatono la espícula ósea distolingual, lo que se consigue con la disección y
visualización de al menos 5 mm del hueso ubicado por detrás del tercer molar. Biou
refiere la necesidad de exponer al menos 2 cm de altura de la zona de la cortical externa a
fin de tener un buen campo operatorio para efectuar la ostectomía.

Una vez separados los dos colgajos, vestibular y lingual, e insertados los separadores
(Langenbeck, Farabeuf, Austin o Minnesota) que se apoyan sobre la cortical externa y una
legra de Howarth en el lado lingual, se procederá a la realización de la ostectomía

(A) Despegamiento del colgajo mucoperióstico. (B) Colgajo triangular. (C) Colgajo
envolvente.

(A) Protección del colgajo lingual con la legra de Howarth. (B) Incisión a través del surco
distolingual del segundo molar.

(A) Disección de las adherencias con tijeras. (B) Exposición de la espícula ósea distolingual.
(C) Colocación del separador de Minnesota y la legra de Howarth.

Ostectomía

Se trata de la eliminación del hueso mandibular que cubre, total o parcialmente la corona
del tercer molar. Para ello debe tenerse una representación mental de donde se
encuentra el diente incluido en relación con el hueso que lo rodea. Es necesario eliminar
la cantidad de hueso suficiente para dejar expuesta y tener acceso a la totalidad de la
corona del cordal, sin poner en
peligro el segundo molar u otras estructuras cercanas. El concepto de accesibilidad que
propugna Ries Centeno nos parece muy claro: la cara mesial de un tercer molar es
accesible cuando no está cubierta por hueso y existe un espacio entre ella y el hueso
mesial, o entre ella y el segundo
molar. Se empleará una fresa nueva redonda de carburo de tungsteno del número 8, con
pieza de mano, irrigación con suero fisiológico o agua destilada estériles, con el fin de
evitar el recalentamiento del hueso, y aspiración constante. En ocasiones puede
combinarse la utilización de la fresa quirúrgica y del escoplo o cincel. Si el tercer molar es
visible tras despegar el colgajo, se realizará en primer lugar una ostectomía mesial vertical,
para tener acceso a la cara mesial del cordal incluido; se continuará con una ostectomía
vestibular (formando un surco en toda la superficie ósea vestibular) cuya profundidad
dependerá de la altura a la que esté la corona dentaria y el espacio necesario para
movilizar y desplazar el molar, preservando en lo posible la
cresta ósea oblicua; se acabará con la ostectomía distal en el trígono retromolar, si ésta
fuera necesaria. Cuando el tercer molar está completamente incluido en el hueso, pueden
efectuarse distintas perforaciones con la fresa redonda del n° 8 en la zona donde
presumiblemente está el cordal; posteriormente se unen estos agujeros con el escoplo o
con una fresa de acero de los números 18 al 30, y se levanta toda la superficie o tapa ósea
que cubría el molar. También puede actuarse directamente con una fresa redonda grande,
eliminando todo el hueso que cubre la corona dentaria. Seguidamente crearemos acceso
a las caras mesial, vestibular y distal, obteniendo así el espacio de trabajo adecuado y el
espacio de desplazamiento (vía de salida) pertinente para la exodoncia. Es mejor efectuar
una ostectomía amplia, para que la extracción se
pueda hacer fácilmente. Si la ostectomía es insuficiente, se tendrá que aplicar una gran
fuerza con el elevador, lo que puede provocar una fractura de la mandíbula. En algunas
ocasiones la ostectomía implicará la exéresis de una gran cantidad de hueso cortical, como
sería en los casos en que las raíces convergen a nivel apical y engloban el conducto
dentario inferior o una zona
ósea interradicular que se opone a cualquier maniobra de elevación, cuando son
globulosas ("bate de béisbol") o cuando presentan alguna anomalía anatómica. Es
importante remarcar la importancia de conseguir un correcto acceso a la cara mesial, ya
que en las exodoncias que no necesitan odontosección se hace una muesca en el ángulo
mesiovestibular en el cuello dentario, donde aplicaremos el elevador de Pott, y
procederemos a la extracción, en dirección hacia atrás y arriba. Esta muesca se dirigirá
hacia lingual y hacia apical.

Generalmente en los terceros molares incluidos sin obstáculos radiculares o de otro tipo, y
de acuerdo con Sada Tejero, la ostectomía de una cuña ósea distal y un buen acceso de su
cara mesiovestibular resuelven técnicamente su exodoncia en casi todos los casos. Kruger
recomienda efectuar siempre en primer lugar una ostectomía de acceso al molar incluido,
para seguidamente hacer la odontosección. "Un diente flojo en su lecho es difícil de
dividir", remarca este autor, por esto tras la odontosección se prosigue con la ostectomía
necesaria para dar salida a los fragmentos dentarios y tener un buen acceso a ellos.

Osteotomía con pieza de mano y fresa redonda de carburo de tungsteno del n° 8.

Odontosección y exodoncia

No debemos intentar la luxación del tercer molar, hasta que tengamos la seguridad de
que hay espacio hacia donde desplazarlo (vía de salida), lo que se habrá logrado con una
ostectomía adecuada. Pero esto también se puede facilitar con la odontosección. La
odontosección consiste en dividir el tercer molar incluido, de una manera planeada
previamente, para conseguir su exéresis sacrificando la menor cantidad de hueso posible.
La finalidad es convertir un cuerpo de volumen único en dos o más cuerpos de menor
volumen.

La ostectomía con fresa, con pieza de mano recta e irrigación profusa, tiene que ser
suficientemente amplia para descubrirnos la corona del cordal por su cara vestibular y
distal. Evidentemente la cantidad de hueso eliminado dependerá de la profundidad de la
inclusión.
La sección del diente se efectuará con fresa de carburo de tungsteno o con una fresa
diamantada (redonda o cilindrica) y pieza de mano, aunque algunos autores la llevan a
cabo con turbina.

El objetivo es eliminar la porción de corona que impide la luxación, especialmente cuando

el tercer molar tiene una corona cuadrada y cúspides prominentes o el segundo molar
tiene una raíz
cónica o con inclinación distal. Para ello se puede hacer una odontosección con diferentes
trazos:

- Se practica un corte del diente siguiendo el eje mayor del molar, desde la cara oclusal,
entre las cúspides vestíbulo-mesial y vestíbulodistal, hasta la bifurcación. Se seccionará en
dirección vestíbulo-lingual y ocluso-apical.

La fractura total de los fragmentos, si no se ha completado con la fresa, se acaba con un

elevador de Pott o un botador recto, rotando su parte activa, hacia distal y mesial, una vez
introducido en la hendidura practicada con la fresa.

Una vez separados los fragmentos, se procede a la eliminación del fragmento distal, y a
continuación, aplicando el elevador de Pott por mesial del cordal, eliminamos el resto del
tercer molar. Otra posibilidad sería extraer primero la mitad distal de la corona, mediante
una sección longitudinal junto con una sección cervical, y posteriormente extraer el resto
de la corona con las dos raíces.

Utilizar un tipo u otro de odontosección depende, en gran medida, de la anatomía

radicular que presente el diente a extraer.

- Otra posibilidad es, mediante una sección más o menos oblicua, la eliminación de la
corona que está impactada contra la cara distal del segundo molar. La dirección de la
sección es igualmente vestíbulo-lingual. Si se utiliza la pieza de mano, hay que tener la
precaución de inclinarla hacia distal, para poder extraer la parte de la corona impactada
por debajo del cuello del segundo molar.

La cantidad de corona seccionada está en función del ángulo que formen los dos molares;
cuanto mayor sea este ángulo, más cantidad de corona es necesario eliminar.
Normalmente la línea de la odontosección se hace en el cuello dentario (línea
amelocementaria) con una angulación de más de 90° en relación con el eje longitudinal
del cordal, y dejando a la vista un punto de apoyo sobre las raíces.

Luxamos las raíces colocando el elevador en el espacio periodontal por vestibular. En

ocasiones es necesaria una pequeña ostectomía adicional para poder hacer esta
maniobra.
Odontosección siguiendo el eje mayor del tercer molar. (A) Ostectomía. (B)
Odontosección.
(C) Extracción de una parte de la corona y la raíz distal. (D) Extracción del resto de la
corona
y la raíz mesial.

(A) Odontosección en el cuello dentario. (B) Orientación de la pieza de mano hacia distal.
(C) Inclinación de la línea de odontosección. (D) Extracción de las raíces tras eliminar la
corona.

La odontosección oblicua en la zona mesial, con la eliminación de un amplio segmento del

molar, facilita la extracción de terceros molares en posición mesioangular con las cúspides
incarceradas por debajo del ecuador del diente contiguo. Se extrae primero el fragmento
mesial (corona) moviéndolo hacia atrás y a continuación se luxa el resto del molar hacia el
espacio que ha quedado libre y que ocupaba la corona, con la ayuda de un elevador de
Pott que se apoya en el hueso distal y se aplica dentro de una muesca labrada sobre la raíz
dentaria. En ocasiones es indispensable dividir la masa radicular y extraer cada raíz por
separado.
Este tipo de odontosección puede también efectuarse en la zona distal del tercer molar.
(A) Tercer molar en mesioversión. (B) Odontosección oblicua de la zona mesial de la
corona.
(C) Extracción del resto de la corona con las raíces. (D) Odontosección de las raíces.

Limpieza de la herida operatoria

Tras la eliminación del tercer molar incluido, se hará una limpieza cuidadosa, tanto de las
partes blandas como del alvéolo y del hueso más próximo a la zona. El hueso se debe
regularizar, y no hay que dejar espículas óseas ni fragmentos de hueso sueltos; para ello
utilizaremos una pinza gubia, una lima de hueso o bien una fresa de acero inoxidable
redonda de mayor diámetro (números 18 al 40) que las utilizadas para la ostectomía.

En las partes blandas se hará un Friedrich muy moderado (recortar los bordes de la herida
dejándolos cruentos y que se puedan afrontar convenientemente); eliminaremos los
restos del saco folicular pericoronario y de tejido inflamatorio, tanto periapical como
pericoronal, con especial hincapié en la cara distal del segundo molar, utilizando las
cucharillas quirúrgicas acodadas o rectas y haciendo su prensión con una pinza
hemostática tipo mosquito fina, curva y sin dientes. Es importante que con la cureta o
cucharilla comprobemos que el alvéolo y toda la zona operatoria están limpios, pero sin
lesionar el contenido del conducto dentario inferior o el nervio lingual.

Por último, y con la herida bien limpia y los bordes redondeados y alisados, se irrigará
generosamente la herida con suero fisiológico o agua destilada estériles, con aspiración
constante. Se revisará especialmente el fondo vestibular del colgajo mucoperióstico, lugar
donde es frecuente el acumulo de desechos óseos (virutas de la ostectomía, fragmentos
de hueso sueltos, etc.).

Limpieza de la herida operatoria. (A) Regularización ósea con pinza gubia. (B) Remodelado
del hueso con fresa de acero inoxidable del número 30. (C) Legrado del alvéolo con
cucharilla acodada.

Reposición del colgajo y sutura

Antes de suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los bordes de la herida comprobando

su correcta reposición; si no es así, recortamos los bordes para conseguir un correcto
afrontamiento.
Asimismo, si vemos que el lecho óseo sangra excesivamente, es el momento de colocar un
aposito reabsorbible de colágeno texturado, verificando antes de la sutura que se ha
producido la hemostasia.

Se sutura colocando puntos sueltos simples siguiendo las pautas estándar, ya expuestas
en capítulos anteriores; se utiliza hilo de seda o de ácido poliglicólico de 2/0 ó 3/0 con
aguja cilindrica C-16; el primer punto se coloca donde iniciamos la incisión de descarga,
posteriormente hacemos
la sutura del trígono retromolar, y por último la de la herida vestibular con uno o dos
puntos, que igual que los anteriores no deben apretarse en exceso. Kruger sutura la herida
desde el lado lingual hacia el vestibular, violando la regla quirúrgica de suturar el colgajo
libre a la zona fija; aduce que de esta forma controla mejor el recorrido de la aguja en la
profundidad de la herida.
Para cerrar la herida quirúrgica aproximando los colgajos vestibular y lingual, es necesario
eliminar con el bisturí todo epitelio presente en los bordes. Para facilitar la movilidad y el
desplazamiento del colgajo vestibular con el fin de efectuar una sutura borde a borde, se
recomienda liberar las inserciones musculares presentes o seccionar el periostio en el
fondo del vestíbulo (maniobra de Rehrmann). Para evitar el riesgo de que en el
postoperatorio aparezca una bolsa periodontal en la cara distal del segundo molar, debe
efectuarse una sutura transversa de los colgajos vestibular y lingual lo más mesial posible.

Es importante controlar que la raíz distal del segundo molar no queda denudada y que la
cicatrización gingival se hace correctamente, ya que si no es así, pueden aparecer dolor,
pulpitis o necrosis pulpar, patología periodontal y a la larga se compromete la viabilidad
del segundo molar. Si no puede hacerse el cierre primario de la herida, posibilidad poco
frecuente, aproximaremos los bordes con la sutura y extremaremos al máximo los
cuidados postoperatorios (higiene correcta, cepillado, etc.).

Si hemos efectuado una incisión en bayoneta con un rodete de encía queratinizada

conservada alrededor del cuello del segundo molar, haremos la tracción distal del colgajo
consiguiendo así un excelente cierre por primera intención especialmente de la zona más
conflictiva que es la zona distal del segundo molar. Esta maniobra permite mejorar la
sutura del colgajo y la cicatrización de la herida evitando los problemas periodontales del
segundo molar, tan frecuentes en este tipo de extracciones.

En colgajos envolventes muy amplios puede ser necesaria la colocación de puntos de

sutura interdentarios. Sobre la herida ya suturada colocaremos una gasa doblada y
solicitaremos al paciente que comprima la gasa con una ligera presión de la arcada
dentaria antagonista.

Reposición del colgajo y sutura. (A) Disección de la mucosa vestibular mesial para facilitar
la sutura. (B) Sutura de la incisión posterior en el trígono retromolar. (C) Orden de
colocación de los puntos de sutura en un colgajo envolvente. (D) Orden de sutura de un
colgajo triangular.

CIRUGIA DEL OD 28

ANESTESIA

En el maxilar superior la anestesia infiltrativa en el fondo del vestíbulo por detrás del
segundo molar con el paciente con la boca semicerrada y por palatino en la unión de la
fibromucosa con la mucosa laxa suele ser suficiente (nervios alveolodentarios posteriores
y nervio palatino anterior).

Anestesia locorregional para la extracción del tercer molar superior. (A) Infiltración en el
fondo del vestíbulo por detrás del segundo molar. (B) Infiltración palatina.

 
INCISIÓN Y DESPECAMIENTO DEL COLGAJO

Tras la anestesia locorregional infiltrativa pertinente y con el paciente con la boca abierta,
se ncidirá por distal del segundo molar en la línea media o algo hacia palatino, a través de
la cresta ósea de la tuberosidad maxilar hasta el repliegue mucoso pterigomaxilar,
siguiendo por el surco vestibular del segundo molar. Se hará una incisión de descarga
vestibular vertical hacia arriba y hacia delante por mesial o distal del mismo, dependiendo
del interés que tengamos en tener a la vista la posición de su raíz distovestibular. Para
esta acción utilizamos normalmente el bisturí con hoja del n° 15.

Terceros molares superiores. (A) Incisión triangular con descarga vertical por distal del
segundo molar. (B) Modificaciones de la incisión anterior. (C) Incisión triangular con
descarga vertical por mesial del segundo molar. (D) Incisión siguiendo el margen gingival.
Se procederá, seguidamente, al levantamiento del colgajo mucoperióstico despegando la
mucosa de delante hacia atrás, con el periostótomo de Freer o el de Obwegeser y
rechazándola con el separador de Minnesota.

(A) Preparación de un colgajo triangular. (B) Disección de un colgajo envolvente.

 
OSTEOTOMÍA

Frecuentemente el tercer molar superior es submucoso, o bien hay una capa de hueso
muy fina, que puede ser eliminada con un periostótomo o una pinza gubia. Sólo cuando el
cordal sea muy profundo será necesario efectuar la ostectomía con la fresa, aplicando la
misma técnica que en la mandíbula. La resección ósea, que suele ser muy económica,
afectará primordialmente al hueso oclusal y vestibular, facilitando así el acceso al cordal, y
posibilitando la colocación de los botadores para proceder a su luxación.

La ostectomía se efectúa con el paciente con la boca semiabierta o totalmente cerrada, ya

que esto facilita la visión del campo operatorio. En cuanto a la odontosección, raramente
es necesaria y, si lo es, se aplican los mismos principios ya expuestos para los terceros
molares inferiores.

EXTRACCIÓN

Se realizará con el elevador de Pott. Si la posición del cordal es mesioangular se colocará el

elevador a la altura del cuello dentario del tercer molar por la zona mesial, aplicando una
fuerza hacia distal, vestibular y abajo, con lo que se producirá la luxación y posterior
avulsión del molar incluido. En ocasiones es casi imposible eliminar el hueso mesial para
dar un buen acceso a los botadores, por el peligro de lesionar el segundo molar; entonces
será necesario ejercer una presión controlada pero considerable con el botador para
forzar la penetración de la punta del instrumento en el espacio interdentario.

Al girar distalmente el elevador debe tenerse mucho cuidado, puesto que esta acción
puede provocar la fractura de la tuberosidad maxilar.

Si la posición del tercer molar es distoangular, es preferible aplicar los botadores por la
cara mesiolingual, evitando así el contrafuerte pterigoideo. No obstante el diente puede
también extraerse haciendo palanca sobre el lado mesiovestibular. En ocasiones pueden
colocarse simultáneamente los dos elevadores por vestibular y por palatino, guiando así el
diente hacia abajo. Si el cordal está en una posición distoangular muy acusada, es posible
usar un elevador de Pott colocado sobre la superficie coronaria distal para desplazar el
diente hacia abajo y adelante. Es importante vigilar que el molar no sea desplazado hacia
el seno maxilar o a los tejidos que están por detrás de la tuberosidad maxilar por culpa de
aplicar movimientos bruscos o con una fuerza excesiva.
Si la inclusión es vertical, la corona del tercer molar suele estar muy cerca del cuello
anatómico del segundo molar, lo que dificulta el acceso entre los dientes o la realización
de la osteotomía necesaria para hacer palanca con el botador. Por todo ello la osteotomía
deberá ampliarse a las caras vestibular, oclusal y distal. Introduciremos entre los dientes
(cara mesial del cordal) un elevador fino aplicando una fuerza considerable y luxaremos el
tercer molar hacia atrás y hacia abajo. Si el botador no puede colocarse
convenientemente a pesar de la osteetomía previa, podremos usar un escoplo sobre la
superficie vestibular del esmalte del cordal en dirección vertical, golpeándolo suavemente
hacia abajo.

Una vez finalizada la luxación podemos completar la exodoncia con los fórceps en
bayoneta de cordales superiores. Sus puntas o mordientes son lisos y cóncavos para
adaptarse a la convexidad de la corona y de la región cervical del molar.

Extracción del cordal superior en distoversion (A) Ostectomia. (B) Aplicación del botador y
xodoncia.

LIMPIEZA QUIRÚRGICA Y SUTURA

La limpieza quirúrgica se efectuará igual que en el tercer molar inferior, y aunque los
procesos inflamatorios en el cordal superior son menos frecuentes, ésta no será tan
importante. No obstante, se hará con igual cuidado y esmero.

Las pautas de la sutura serán exactamente iguales a las descritas para la mandíbula. Para
colocar los puntos de sutura por detrás de la cara distal del segundo molar y encima de la
zona de la cresta alveolar de la tuberosidad, recomendamos pasar primero la aguja por la
zona de mucosa palatina para posteriormente coger el labio vestibular de la incisión.

De esta forma se facilita la sutura, a pesar de contradecir las reglas quirúrgicas. Algunos
autores, como Sailer y Pajaróla, recomiendan suturar únicamente la descarga vestibular
después de la extracción de un tercer molar superior, y dejar los bordes de la herida por
distal del segundo molar sin suturar, para que el drenaje sea más eficaz.

Extracción de un cordal superior en mesioversión. (A) Osteetomía. (B) Visión adecuada de

la corona dentaria. (C) Aplicación del botador y exodoncia. (D) Sutura.

COMPLICACIONES

Dientes o raíces desplazados a los espacios anatómicos vecinos

La proyección de un diente o de una raíz suele ser excepcional, y acontece por falta de
control por parte del odontólogo, de maniobras de exodoncia violentas o por un
movimiento intempestivo del paciente.

Puede producirse:
- Hacia cualquier espacio anatómico vecino con riesgo de provocar procesos infecciosos
agudos.
- Hacia el conducto dentario inferior, donde la extracción de un resto radicular de
pequeño tamaño puede ser muy difícil.
- Hacia el seno maxilar con la grave secuela de la aparición de una sinusitis o de una
comunicación bucosinusal.
- Hacia la vía digestiva. No existen riesgos importantes.
- Hacia la vía respiratoria. Existe un riesgo importante de asfixia, lo que exige maniobras
de urgencia (extracción con broncoscopia, etc.).

Estos desplazamientos hacia los espacios anatómicos vecinos se producen por la

perforación de las corticales vestibular o lingual/palatina; se puede empujar un diente
entero o una raíz hacia distintas zonas. En los molares inferiores puede proyectarse una
raíz hacia la celda submaxilar.
Como resultado de los movimientos masticatorios y de la deglución y por acción de la
gravedad, esta raíz tiende a desplazarse hacia abajo, lo que dificulta su localización y
extracción. Durante la extracción de un cordal inferior, éste puede desplazarse hacia el
suelo de la boca, y alojarse ya sea por encima o por debajo del músculo milohioideo.

La recuperación de un resto radicular desplazado al conducto dentario inferior es

básicamente un problema de acceso y visualización. Deberemos eliminar el hueso
localizado sobre el conducto mandibular, controlando en todo momento la posible
hemorragia y evitando la lesión del nervio alveolar inferior.

En el maxilar superior también puede suceder, con las raíces de molares y premolares
que, por las mismas causas, puedan llegar a ubicarse entre los tejidos musculares. Así, las
raíces vestibulares de estos dientes empujados lateralmente a través de la pared externa
del maxilar superior, quedarán sobre la inserción del músculo buccinador. Por ello, el
odontólogo al utilizar botadores en esta zona, debe colocar un dedo de su mano izquierda
sobre la cortical externa con el fin de controlar cualquier movimiento de una raíz en esta
dirección. El espacio infratemporal queda directamente por detrás y por encima de la
tuberosidad del maxilar superior. En este espacio existen importantes estructuras
neurovasculares. Al hacer una extracción en esta zona del tercer molar superior, deberá
tenerse especial cuidado de no desplazarlo hacia detrás. Igualmente se han descrito casos
de cordales alojados en la fosa amigdalina, la región geniana, la fosa pterigomaxilar, etc.

 
Fractura del hueso alveolar
Suele ser relativamente frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar una extracción
dentaria; su extensión puede ser variable, limitándose normalmente al alvéolo del diente
extraído, especialmente por su lado vestibular. A menudo representa un accidente
inevitable que facilita
la luxación y avulsión dentaria. Por ello es habitual que, al hacer la inspección del diente
extraído, podamos ver fragmentos de hueso alveolar adheridos a la raíz. Esto suele ser
debido a la inclusión accidental del hueso alveolar entre los bocados del fórceps o a la
configuración de las raíces, la forma del alvéolo, o a cambios patológicos del hueso en sí.
Puede suceder que el hueso alveolar fracturado se desprenda por completo o que quede
adherido al periostio. El fragmento alveolar que está bien insertado al periostio se puede
dejar en su sitio, sujetado con puntos de sutura a través de los márgenes gingivales de la
herida de extracción, evitando así la formación de defectos irregulares en la cresta
alveolar. Pero si el fragmento óseo ha perdido más de la mitad de su fijación perióstica,
deberemos eliminarlo ya que, con toda seguridad, no será viable al haber perdido su
irrigación sanguínea, por lo que dejarlo en su sitio constituiría motivo de complicaciones
infecciosas postoperatorias. No obstante, esta acción nos producirá una pérdida ósea
relativamente importante o una irregularidad en el tamaño de la cresta alveolar con los
problemas que ello comportará para colocar una prótesis estable y bien equilibrada, y con
el problema sobreañadido de haber perdido parte del hueso maxilar, lo que favorece la
aparición de bases óseas atróficas para las prótesis.

Si en el hueso alveolar quedan espículas de hueso o zonas puntiagudas, deberemos

regularizar el alvéolo con pinza gubia o con fresado con motor convencional (fresa de
acero números 15-30); al mismo tiempo irrigaremos la zona con agua destilada o suero
fisiológico estériles con el fin de asegurarnos una buena limpieza del campo operatorio. La
palpación de las corticales tanto vestibular como lingual/palatina con los dedos, es un
buen método para evaluar las posibles esquirlas o espículas óseas que puedan quedar
desprendidas.

(A) Fractura de la cortical externa con el hueso adherido al periostio. (B) Hacemos la
reducción manual y lo sujetamos con puntos de sutura.

La lesión de la cortical interna suele acontecer durante la extracción del cordal inferior.
Deberemos proceder con el mismo criterio antes descrito, aunque en esta zona tenemos
el inconveniente de la presencia del nervio lingual, con la posibilidad de poderlo lesionar,
ya sea de forma traumática o por una infección u osteítis secundaria que inducirá una
fibrosis importante.

Por las características del diente extraído (cordal en mesioversión) o por el traumatismo
operatorio pueden existir o podemos provocar pérdidas óseas que comportarán patología
periodontal de los dientes contiguos. Estos defectos óseos pueden comprometer la
viabilidad de los dientes afectados pero dependiendo de la gravedad de las lesiones
aplicaremos técnicas de regeneración tisular con membranas reabsorbibles y hueso
autólogo o con el uso de biomateriales que favorecen la formación de nuevo hueso como
polvo de cortical desmineralizada, hidroxiapatita porosa, HTR, etc.

Fractura de la tuberosidad

Durante la extracción de un segundo o tercer molar superior, se puede producir la

fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala aplicación de los elevadores o de
algún tipo de fórceps como los Physick son sus causas principales.

Esta complicación puede ser resultado de la invasión antral de la tuberosidad, hecho

común cuando está presente un molar superior aislado, en particular si tiene raíces
divergentes, hipercementosis o presenta sobreerupción. Otra causa predisponente poco
común es la geminación patológica que ocurre entre el segundo molar superior y el
tercero erupcionado o semierupcionado. Cuando se produce la fractura, que
frecuentemente se acompaña de una hemorragia importante, debemos parar la
extracción con el fórceps o elevadores y preparar un colgajo mucoperióstico vestibular
amplio; se liberará la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos, con
disección roma. Posteriormente extraeremos ambas y realizaremos la sutura de los tejidos
blandos, con puntos de colchonero, que retiraremos pasados de 10 a 15 días.

Si la tuberosidad está sólo luxada y bien adherida al periostio, tras extraer el cordal
superior, puede optarse por dejarla en su sitio, regularizarla y limpiar adecuadamente la
herida operatoria. En estos casos, siel fragmento es grande, deberemos inmovilizarlo con
una sutura, férula o placa palatina. Si el fragmento es pequeño y sin periostio, habrá
perdido su irrigación, por lo que deberá procederse a su exéresis puesto que, si no,
actuaría como un secuestro óseo y favorecería la infección. En casos especiales, puede
posponerse la exodoncia para que cure la fractura y efectuar posteriormente la extracción
quirúrgica del tercer molar superior. Así deberíamos inmovilizar el fragmento óseo hasta
que ocurra la unión y sea posible la extracción dentaria mediante disección. Este
procedimiento funciona bien en el tratamiento de otros tipos de fractura
alveolar, pero no se recomienda en la fractura de la tuberosidad maxilar que complica la
exodoncia, ya que raras veces se logra la unión firme y ésta se desprende al intentar de
nuevo la extracción. Así pues al ser la técnica muy laboriosa y como los resultados no son
mejores que si eliminamos la tuberosidad fracturada, puede procederse a su exéresis.
Posteriormente se formará hueso nuevo en esta zona, que será una base sólida para una
prótesis. Si durante la exodoncia la tuberosidad maxilar queda adherida al diente, se
deberá ir con mucho cuidado de no desgarrar la mucosa y el revestimiento antral ya que
en caso contrario se podría producir una comunicación bucosinusal.

Para evitar la fractura de la tuberosidad deben utilizarse adecuadamente los elevadores o

botadores, los periostótomos, etc., logrando así una correcta expansión alveolar.
Asimismo la utilización de un colgajo y la ostectomía controlada de la tuberosidad en los
casos en que puedan
preverse dificultades, evitarán la fractura y posible pérdida de hueso maxilar.
Si se produce una comunicación bucosinusal y el seno maxilar está sano, es suficiente con
alisar los bordes óseos y suturar la encía. Si el seno maxilar está infectado, se debe hacer
una antrostomía nasal y es posible que deba realizarse posteriormente una intervención
de Caldwell-
Luc, y al mismo tiempo un colgajo vestibular o/y palatino para el cierre mucoso de la
comunicación.

Fractura de la tuberosidad. Extracción del molar superior con la tuberosidad maxilar

conservando intacta la mucosa sinusal.

(A) Fractura del ángulo mandibular por aplicar excesiva fuerza con el botador. (B) Fractura
de la tuberosidad del maxilar superior.

Fractura mandibular

Es una complicación muy poco frecuente, que por lo general se produce en las
extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si están en inclusión
intraósea profunda a nivel del ángulo mandibular y en segundo lugar a nivel de los
premolares inferiores donde el grosor de la mandíbula puede estar reducido por una gran
reabsorción ósea. También puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma
inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se actúa sobre dientes con patología
asociada como hipercementosis. Las fracturas son posibles cuando existe alguna
alteración patológica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores,
en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones
del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa. Por todo esto,
la fractura mandibular no implica necesariamente negligencia, y puede ser una
complicación potencial de muchas extracciones difíciles. Si se presenta cualquiera de estas
condiciones, la extracción se efectuará únicamente después de un estudio clínico y
radiológico minucioso, y se debe informar al paciente previamente de esta eventualidad.
Todo ello nos puede cargar de razones para considerar que estos casos es mejor tratarlos
en centros especializados en Cirugía Bucal. De producirse esta complicación, deberá
referirse el paciente inmediatamente a un centro especializado (Servicio de Cirugia Bucal o
de Cirugía Maxilofacial) y realizarse:

- Extracción del diente incluido contenido en el foco de fractura.

- Reducción de la fractura e inmovilización del foco mediante osteosíntesis con miniplacas
de titanio y opcionalmente bloqueo intermaxilar.
- Regularización de los bordes de la herida y sutura de los tejidos blandos.
- Tratamiento antibiótico y sintomático.

Luxación del maxilar inferior

La luxación puede definirse como una pérdida de la relación entre los componentes de
una articulación, no autorreducible. Así pues, la dislocación completa o luxación de la
articulación temporomandibular se refiere al desplazamiento, que no puede
autorreducirse, del cóndilo mandibular respecto a la fosa glenoidea. La luxación puede ser
unilateral o bilateral. En estos casos se presenta de forma aguda por apertura amplia y
prolongada de la boca durante los tratamientos odontológicos, pero en otros casos puede
presentarse de forma recidivante o crónica. En las extracciones de dientes inferiores que
puedan ser largas o dificultosas, puede prevenirse la luxación de la articulación
temporomandibular, manteniendo la mandíbula sostenida con la mano izquierda. El uso
incorrecto de los abrebocas o el mantenerlos mucho tiempo colocados en la boca puede
provocar este cuadro de luxación de la articulación temporomandibular, que como en la
mayoría de los casos suele ser en dirección anterior, y afecta preferentemente a sujetos
con una predisposición especial. pacientes experimentan dolor y dificultad o imposibilidad
para comer, deglutir y hablar. A menudo presentan pánico y sialorrea. Si
la luxación es unilateral, la mandíbula se desvía hacia el lado no afecto. La luxación
temporomandibular aguda puede ser tratada por reducción manual (maniobra de Nelaton
o maniobra de Dupuis). Ello se facilita con la administración simultánea de relajantes
musculares, infiltración periarticular anestésica o sedantes. Sin embargo, a veces la
reducción manual no es posible y sólo puede llevarse a cabo con el paciente ingresado en
la clínica y bajo los efectos de una sedación profunda o una anestesia general con
relajación muscular completa. En los casos de luxación bilateral bloqueada se efectúa la
maniobra, de Nelaton: colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabeza
bien apoyada; el odontólogo se sitúa delante del paciente y con los dedos pulgares
introducidos en el interior de la boca sobre la región molar de la mandíbula, hacemos
fuerza hacia abajo; los otros dedos, cogen extrabucalmente las ramas horizontales de la
mandíbula y las desplazan hacia abajo y atrás. En un primer movimiento se intenta realizar
el descenso de la sínfisis; este movimiento de descenso forzado exagera la apertura bucal
y permite suavizar parcialmente la contractura mandibular. En un segundo movimiento se
hace la retropulsión y descenso de la rama ascendente mandibular (movimiento de
rotación hacia atrás), con lo que se logra la reubicación de la cabeza del cóndilo
mandibular
en la fosa glenoidea .

Luxación bilateral de mandíbula. Maniobra de Nelaton.

En los casos de luxación unilateral se efectúa la maniobra de Dupuis: el paciente debe

sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre el tórax del odontólogo, que se sitúa
detrás de él. La mano del lado de la luxación se coloca como en la maniobra de Nelaton y
con la otra se coge la región sinfisaria. La reducción se consigue de la forma siguiente: la
mano que sujeta la sínfisis debe hacer presión sobre el grupo incisivo inferior provocando
una apertura bucal forzada, mientras que la otra mano, colocada en la región molar del
lado luxado, hace una fuerte presión de arriba-abajo para vencer la contractura de los
músculos elevadores y favorecer el descenso mandibular. El cóndilo mandibular se libra de
la eminencia articular anterior y se repone en su lugar, en la fosa glenoidea (fosa
mandibular).
Debemos advertir al paciente que durante los próximos días no abra en exceso la boca, ni
bostece, ya que se podría repetir la luxación. En ocasiones se ha relacionado la disfunción
craneomandibular con algunas técnicas de Cirugía Bucal. Así algunos autores aceptan que
en
ocasiones la extracción quirúrgica laboriosa o traumática de los cordales incluidos actúa
como desencadenante de patología disfuncional de la articulación temporomandibular.

Accidentes nerviosos

Es una lesión infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede dar sobre todo en
la región del nervio dentario inferior. El traumatismo operatorio puede provocar la
sección, aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede ocasionar parestesias o
anestesias de las regiones inervadas por dichos troncos nerviosos. En ocasiones, los
desgarros se deben a un curetaje excesivo e intempestivo sobre el alvéolo de un diente
muy cercano al nervio.

Nervio dentario inferior

El nervio alveolar o dentario inferior está contenido en el conducto mandibular o dentario
inferior, que es oval, con una media de ancho de 2,9 ± 0,7 mm por 2,5 ± 0,6 mm de altura.
Suele tratarse de un conducto único pero en un 0,95% de casos existen conductos bífidos.
Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer molar inferior, con el cual a menudo
tiene relaciones anatómicas muy estrechas. La relación es variable dependiendo de
distintos factores: posición del cordal, longitud de las raíces, altura y espesor del cuerpo
mandibular. También puede aparecer este tipo de complicaciones tras extracciones de
primeros y segundos molares inferiores. Pueden producirse contusión, compresión,
estiramiento o una simple herida del nervio, lo que acarreará una anestesia dolorosa
pasajera, pero es también posible la sección, cuando este molar es atravesado por el
nervio; entonces la anestesia será permanente o en todo caso, durará de 1 a 3 años. En
estos casos puede existir una "anestesia dolorosa" que se exagera con el frío. Estos
problemas tienen tendencia a atenuarse, especialmente los dolores, persistiendo la
insensibilidad labial con hormigueos a los cuales el paciente va dando cada vez menos
importancia aunque en algunos casos pueden quedar neuralgias secundarias. Este tipo de
accidente es generalmente previsible por los datos radiográficos, pero en algunos casos es
inevitable; por ello debe prevenirse al paciente antes de la intervención quirúrgica, la cual
deberá ejecutarse con la máxima prudencia. Esto se puede producir porque a veces los
datos radiográficos son contradictorios o la posición presumible de las raíces respecto al
nervio dentario inferior no coinciden con la situación real.

La lesión del nervio dentario inferior produce la anestesia del hemilabio inferior, de la piel
del mentón, de la mucosa gingival y de los dientes del lado afectado. La anestesia del
hemilabio inferior es conocida en la literatura francesa como Signo de Vincent. Ante la
lesión consumada caben distintas actitudes de acuerdo a su magnitud. Si es una
compresión, debe eliminarse el agente irritante, óseo, dentario o la zona de fibrosis, que
la causa. Si es un desgarro por estiramiento, es probable la recuperación entre 6 semanas
y 6 meses. Si la recuperación no se produce, es posible que exista un desplazamiento de
las paredes óseas con compresión nerviosa; esto puede indicar la necesidad de realizar
una descompresión quirúrgica. Si se ha formado un neuroma traumático, éste puede
escindirse para, después, reanastomosar o colocar
un injerto nervioso. Cuando hay un arrancamiento, la anestesia es permanente y sólo
podrían intentarse técnicas de microcirugía nerviosa.

Al desaparecer la anestesia, puede quedar una anestesia parcial o, alrevés, un dolor

neurálgico moderado o grave. Por paradójico que parezca, se dan casos en que existe a la
vez dolor y anestesia parcial. Así puede estar abolida la reacción a los cambios físicos, tales
como el tacto,
el calor y el frío, mientras persiste la sensación de dolor. Los dientes quedan entumecidos
y no perciben los cambios térmicos, aunque si se efectúa un tallado en estos dientes el
dolor es pronunciado, lo que demuestra que conservan su vitalidad, y con el tiempo hasta
recobran su sensibilidad normal.

Nervio lingual

La manipulación de la zona lingual del tercer molar inferior puede ser peligrosa por las
estrechas relaciones existentes con el nervio lingual; por ello debemos ser cuidadosos en
esta región, y así por ejemplo, no pondremos suturas profundas que puedan lesionarlo. Al
contrario, las colocaremos a poca distancia del borde del labio interno de la herida
operatoria. En ocasiones, este problema se ha relacionado con la existencia de un
pequeño foco de necrosis localizado en la vecindad de la espina de Spix, inducido por las
soluciones anestésicas con adrenalina u otros vasoconstrictores usados en la anestesia
troncular. No obstante remarcamos nuevamente que lo más frecuente es que esta
anestesia provenga de un traumatismo operatorio. La sección del nervio lingual producirá
la anestesia de la hemilengua, en la parte anterior a la V lingual, lo que se traduce sobre
todo en graves autolesiones que se producen por la mordedura involuntaria de la lengua
que pueden ser, en ocasiones, de tal magnitud que obliguen a efectuar una glosectomía
parcial.

La lesión del nervio (no sección) producirá hipoestesia, disestesia y/o hiperestesia que
tardarán más o menos en regresar según la gravedad de la lesión histológica. También
habrá trastornos de la gustación que posiblemente pasarán inadvertidos ya que también
implican una determinada
área (la misma) lingual. Sólo se pueden poner de manifiesto con una exploración dirigida
del tipo gustometría química o bien electrogustometría. En ningún caso existirá trastorno
alguno de la movilidad, ya que básicamente ésta se debe al nervio hipogloso,
prácticamente imposible de
dañar en cualquier técnica de Cirugía Bucal. Tampoco habrá trastornos de tipo trófico
asimismo propios de la lesión del nervio hipogloso.
(A) Cordal inferior en posición mesioangular que contacta con el conducto dentario
inferior. (B) El desplazamiento hacia atrás lesiona el nervio dentario inferior. (C) La
odontosección permite la exodoncia sin comprimir el conducto dentario inferior,
eliminando el riesgo de lesión nerviosa.

Nervio nasopalatino y nervio palatino anterior

La manipulación de la zona nasopalatina, por ejemplo, al hacer la extracción de un

mesiodens, o en la zona palatina entre el segundo o tercer molar por una exodoncia,
puede acarrear lesiones de estos nervios. La sintomatología en estos casos no es
importante, y de hecho pasa la mayoría de veces desapercibida por el propio paciente.

Accidentes vasculares

Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte o desgarro de los
vasos sanguíneos, teniendo presente que siempre existirá un sangrado normal, por la
misma técnica quirúrgica. El sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los
tejidos bucales por causas inflamatorias. Este sangrado en sábana por la hiperemia del
tejido suele ceder con la compresión local de la zona afecta.

Si existe una lesión vascular, debemos localizar el vaso causante de la pérdida sanguínea,
atraparlo con una pinza hemostática o mosquito curvo sin dientes, y hacerle una ligadura
con hilo de seda o de ácido poliglicólico o una cauterización con el bisturí eléctrico. Para su
correcta localización podemos irrigar el campo operatorio con suero fisiológico estéril y
aspirando correctamente, encontraremos con facilidad el vaso que sangra. En los casos
que exista sangrado del hueso alveolar, colocaremos cera de hueso o un taponamiento
con gasa hemostática reabsorbible (colágeno, gelatina, fibrina, etc.).

Para evitar las hemorragias, debemos aplicar técnicas atraumáticas y colocar un punto de
sutura en el lugar de la extracción, con lo cual aproximaremos los bordes de la herida. El
tipo de sutura más recomendable es el punto de colchonero. Debe indicarse al paciente
que muerda una gasa estéril durante 20 a 30 minutos, para conseguir la compresión de la
herida operatoria. El paciente no debe efectuar enjuagues durante las 12 ó 24 horas
posteriores a la exodoncia, ya que con los enjuagues puede desalojarse el coágulo que se
está formando en el interior del alvéolo.

Esta advertencia debe ser siempre explicada a los pacientes ya que suele ser una de las
causas más frecuentes de sangrado post-extracción.

DOLOR

El dolor que se presenta tras la cirugía del tercer molar es a menudo fácil de controlar con
analgésicos, como el paracetamol, o medicamentos del grupo de los AINEs (aspirina,
ibuprofeno, dexketoprofeno, metamizol, etc.). El dolor más fuerte se produce durante las
primeras 24-72 horas, y decrece paulatinamente en los días sucesivos. Se puede prolongar
durante alrededor de una semana (5 a 10 días). Si a partir del tercer día persiste, o se
exacerba, lo más probable es que se esté produciendo una alveolitis seca. Ocasionalmente
el dolor puede provocar insomnio y exacerbarse con los movimientos, con el tacto, etc. y
finalmente, dificultar la alimentación.

Es aconsejable que el paciente inicie la toma del analgésico antes de que desaparezca el
efecto de la anestesia local; de esta forma se evitará el establecimiento de un fuerte dolor.
En este sentido puede ser de gran utilidad el empleo de un opiáceo menor como la
dehidrocodeína (Contugesic®) como analgésico por vía oral, tomado unas horas antes de
la intervención ya que su acción (periodo de latencia) se produce a las 3 horas y su efecto
permanece unas 12 horas al ser de eliminación lenta; su dosificación será por tanto de 2
comprimidos al día. Este preparado no tiene acción antiinflamatoria, por lo que su uso irá
asociado a un fármaco específico con esta finalidad (cualquier AINE).

En todos los casos es recomendable que la prescripción de analgésicos sea pautada y no

debe indicarse nunca al paciente que tome la medicación sólo si tiene dolor; si se actúa
así, se instaurará un cuadro doloroso que los fármacos resolverán tardíamente y con
dificultades.

A pesar de todo lo comentado, el dolor después de la extracción de un tercer molar es

muy subjetivo y varía mucho entre los pacientes. En muchos casos, la capacidad de
predecir el dolor postoperatorio de un paciente depende más de su valoración psicológica
que de la dificultad técnica de la intervención quirúrgica. El dolor dependerá de ideas
preconcebidas, de experiencias dolorosas anteriores y de la capacidad del paciente para
aceptar el dolor y mantener el control.

Es también muy importante la elección del anestésico local a utilizar, ya la mayoría de

autores reconoce que las primeras cuatro a ocho horas después de la extracción suelen
ser las más dolorosas. Por consiguiente en este tipo de cirugía deberemos emplear
substancias anestésicas
con vasoconstrictor y con un efecto largo, que si es posible abarque de cuatro a diez horas
(articaína, bupivacaína, etidocaína, etc.).

INFLAMACIÓN

Por lo general, se produce un grado variable de inflamación de la zona maseterina y

submaxilar. Esta inflamación aumenta durante las primeras 24-72 horas del
postoperatorio. Para minimizar esta inflamación, es aconsejable que el paciente se aplique
una bolsa de hielo, durante las 6-24 horas siguientes a la intervención quirúrgica, y a
intervalos de 10-20 minutos. Esta tumefacción dificulta la apertura de la boca y altera la
deglución. El trismo es consecuencia de la irritación y el espasmo de los músculos
masticadores por la inflamación y el trauma quirúrgico.
Algunos autores aconsejan la aplicación de una monodosis de corticoides IM o inyectada
en la zona operatoria inmediatamente después de finalizada la extracción. Parece ser que
esto controla mejor el edema, el trismo y el dolor postoperatorio, pero existen pocos
ensayos clínicos que lo demuestren.

Salvo contraindicación o alergias, se prescribirá un analgésico-antiinflamatorio no

esteroideo, junto con la antibioticoterapia, durante 4 a 7 días, a dosis adecuadas y a los
intervalos pertinentes.

A medida que el dolor y la inflamación ceden, irá disminuyendo el trismo. Los relajantes
musculares no son eficaces y además se deben evitar los movimientos mandibulares
bruscos y forzados porque son perjudiciales para la musculatura espástica. Laskin
recomienda la aplicación
de calor extra y/o intrabucal, conjuntamente con la administración de un analgésico si
existe dolor. La práctica de administrar antibióticos profilácticos para las extracciones
quirúrgicas dentarias se suele realizar de manera rutinaria, al considerar a la Cirugía Bucal
como limpia-contaminada. Los antibióticos de elección son la penicilina y derivados
(amoxicilina) y la clindamicina para los alérgicos a la penicilina.

Asimismo, se instruirá al paciente para que mantenga una buena higiene de la zona
intervenida, mediante enjuagues con un colutorio (clorhexidina) o agua con sal, a partir de
las 24 horas de la intervención, lo que compensa la dificultad de cepillarse
adecuadamente los dientes en una
zona particularmente dolorosa. No obstante se recomienda que el paciente se cepille la
herida operatoria, de forma cuidadosa y con un cepillo muy suave, después de cada
comida. Notará un pequeño sangrado local y una leve molestia dolorosa que podrá ser
controlada con la medicación
analgésica que le administramos.

Perforación del seno maxilar

La perforación del suelo del seno maxilar puede producirse por causas accidentales, o por
causas traumáticas. Las causas accidentales son aquellas en que las raíces de los dientes
(más frecuentemente molares y premolares superiores) están anatómicamente en la
vecindad del seno y al efectuar la extracción dentaria puede quedamos una comunicación
bucosinusal. La existencia de infecciones de repetición favorece las perforaciones, ya que
existe una inflamación crónica que destruye la zona ósea entre ambas estructuras. Las
perforaciones traumáticas son aquéllas que nosotros podemos provocar con un elevador,
cuando se quiere luxar una raíz o con una cucharilla
al hacer un legrado intempestivo. Si la comunicación no es muy grande, en ocasiones ni la
llegamos a observar ya que el coágulo sanguíneo puede obturar la pequeña perforación.

En otros casos podemos darnos cuenta de que hemos creado una comunicación porque al
paciente, al enjuagarse la boca, le sale el agua por la nariz. Si esto sucede, la perforación
sinusal suele ser importante. Ante una comunicación bucosinusal deberemos actuar
inmediatamente y no intentar realizar excesivas pruebas al paciente para poder confirmar
el diagnóstico, ya que para lo único que nos van a servir es para agrandar la abertura y
aumentar las posibilidades de infección.

En la práctica clínica podemos encontrarnos ante 2 eventualidades: Que el seno maxilar

esté aparentemente sano. En este caso hay que abstenerse de toda intervención
intempestiva y dejar la zona en reposo (evitar los enjuagues violentos, los movimientos
bruscos en el curso de la respiración, masticación, fonación, etc.). La cicatrización
acontece generalmente en poco tiempo. Que el seno maxilar esté infectado, presentando
una sinusitis crónica anterior o una sinusitis aguda. Como última solución, puede
efectuarse el tratamiento radical de la sinusitis (Caldwell-
Luc) y una plastia para cerrar la comunicación bucosinusal.

Penetración de un molar o una raíz en el seno maxilar

Puede ocurrimos que, al intentar efectuar la extracción de un molar o de una raíz de un

molar o premolar con maniobras bruscas o realizando una fuerza excesiva en dirección
hacia el interior del alvéolo, se nos introduzca el diente o el resto radicular en el seno
maxilar. Ante todo se deberá determinar cuál es la localización exacta de esta raíz, ya que
puede encontrarse:
- Dentro del seno maxilar, desgarrando la mucosa sinusal y situán dose en el interior de la
cavidad. La existencia de comunicación bucosinusal puede hacerse patente mediante las
maniobras descritas anteriormente.
- Por debajo de la mucosa sinusal, sin perforarla.
- La raíz o el diente puede desplazarse y ocupar el espacio de un quiste o granuloma
apical, pero sin perforar la mucosa antral.

De todas formas creemos que lo más oportuno es indicar directamente un abordaje

quirúrgico del seno maxilar (Caldwell-Luc), elevando un colgajo mucoperióstico para poder
tener una buena visualización. Se efectúa así la exéresis del diente o de la raíz
directamente. Si la mucosa sinusal está sana, no debe hacerse su exéresis o curetaje. Por
el contrario, si existen pólipos, hiperplasia de la mucosa sinusal, etc., se indicará la
limpieza completa del seno maxilar con una contraapertura nasal.

En la mayoría de casos, sea cual sea el método terapéutico a utilizar, se recomienda

complementarlo con una antibioticoterapia de cobertura por vía sistémica, durante 8 a 15
días. Podemos también recomendar desinfección local, instilaciones nasales, inyecciones
intrasinusales de antibióticos, etc.

La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente, pero la incidencia de

esta complicación se podría reducir siguiendo estas reglas:
- No aplicar el fórceps a un diente o raíz superior si no hay suficiente superficie expuesta
que permita una correcta prensión bajo visión directa.
- Si se produce la fractura del ápice de la raíz palatina de un molar superior, no intentar su
exodoncia a menos que haya una indicación clara para retirarla o que se pueda aplicar una
técnica quirúrgica correcta.
- Nunca intentar extraer una raíz superior fracturada aplicando instrumentos desde el
alvéolo. Debe hacerse un colgajo mucoperióstico, ostectomía y colocar un elevador desde
arriba para hacer su extracción, alejándola del seno maxilar y dirigiéndola hacia abajo y
afuera

Hemorragias postoperatorias de causas generales

Cuando existen problemas de hemostasia, se nos pueden presentar hemorragias al cabo

de varias horas, incluso días, después de haber efectuado la extracción dentaria. Una
buena historia clínica nos va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias,
distinguiendo:

- Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulación, por déficits de factores y

que han sido detectados con anterioridad. - Pacientes que toman medicamentos
anticoagulantes, como el Acenocumarol (Sintrom®), heparina, o con antiagregantes
plaquetarios: Aspirina, Ditazol, Triflusal, Epoprestenol, Ticlopidina o Dipiridamol(Persantin
®), etc. Este dato nos tiene que poner en aviso de que estos pacientes deberán suspender
su medicación previamente a la extracción dentaria para evitar la hemorragia. Siempre
nos deberemos poner en contacto con el médico especialista que controle a estos
pacientes, para que nos recomiende cuál es la mejor pauta a seguir para dicho paciente,
antes de realizar la exodoncia.

- En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que éste padece una

alteración en su sistema de hemostasia, por lo que se nos pre sentará la hemorragia sin
que nosotros lo podamos evitar. Si esto aparece, deberemos, en primer lugar, hacer todas
las acciones anteriormente descritas. Si a pesar de todo persiste el sangrado, deberemos
referir al paciente a un centro hospitalario para que le puedan hacer los estudios
hematológicos completos, y porque, además, si la pérdida de sangre es muy cuantiosa, se
deberán efectuar transfusiones. En el caso de que exista la falta de un factor de
coagulación se le deberá administrar dicho factor o bien medicamentos del tipo de los
antifibrinolíticos (ácido epsilonaminocaproico, ácido tranexámico) o tratamientos
sustitutivos (con centrados de plaquetas, fibrinógeno, plasma fresco, etc.).

HEMATOMAS Y EQUIMOSIS

Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que se han empleado técnicas
quirúrgicas, se produzcan hematomas. El hematoma es una colección sanguínea que
puede difundir por los tejidos vecinos, desde el lugar de la extracción, normalmente a
través de las fascias musculares.
Los hematomas suelen ser más frecuentes en las personas de edad avanzada, porque
existe un aumento de la fragilidad capilar y porque sus tejidos son más laxos. En estos
casos la equimosis o coloración de la piel producida por la infiltración de sangre en el
tejido celular subcutáneo puede llegar a ser muy aparatosa.
Existe un aumento de volumen en la zona afecta, así como un cambio de color que irá
variando según se vaya transformando la sangre que está en su interior; así el color virará
desde rojo-vinoso a violeta-amarillo. Este cambio que se puede observar en el color de la
piel puede durar
8-9 días y a menudo se desliza por la fuerza de la gravedad hacia zonas cercanas, como
por ejemplo el cuello y la zona esternal. Para intentar disminuir la posible formación de
hematomas, podemos aplicar frío a intervalos de 10 minutos, posteriormente a la
exodoncia, durante un máximo de 12-24 horas. Si se produce su infección, deberá tratarse
con antibioticoterapia. Normalmente los hematomas se reabsorben en un período de
tiempo que oscila entre 5 y 14 días. No obstante, en ocasiones el hematoma se organiza,
en cuyo caso se precisará su eliminación quirúrgica.

EDEMA

Se presentan generalmente después de todas las extracciones dentarias quirúrgicas. No es

una complicación, sino que es un proceso normal que existe en los tejidos sobre los que se
ha realizado una intervención. El edema inflamatorio suele ser proporcional a la
importancia de la intervención quirúrgica. Los gestos operatorios intempestivos con
lesiones de tejidos blandos, desgarros del periostio o el mal diseño del colgajo, etc.,
pueden ser los causantes de un edema inflamatorio desproporcionado. La prevención del
edema será nuestro mejor tratamiento; así pues, deberemos utilizar técnicas lo más
atraumáticas posibles, incisiones bien diseñadas, trabajo cuidadoso, no tan sólo del
operador sino también del ayudante, ya que en muchas ocasiones la separación con
excesiva fuerza puede producir daño en los tejidos blandos.

La aplicación de frío en el lugar de la intervención nos reducirá el edema al actuar como

vasoconstrictor, reduciendo así la exudación de líquido y sangre en esa zona. La forma de
aplicación es en la mejilla o la área facial cercana a la zona operatoria a intervalos (10
minutos de
colocar frío y después descansar 10 minutos), durante un máximo de 12-24 horas. Se
pueden utilizar cubitos de hielo en una bolsa de plástico. En la actualidad existen bolsas
con un material químico en su interior, que al ser golpeadas o presionadas con fuerza,
desencadenan una reacción que produce frío.

Si el edema tiene una duración de más de 5-6 días, con una mayor temperatura cutánea y
enrojecimiento, puede ser debido a una causa infecciosa y entonces se adjuntará a las
medidas ya descritas un tratamiento con antibióticos.
TRISMO

El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situación que se nos

presenta con relativa frecuencia en las exodoncias quirúrgicas, especialmente en el
maxilar inferior, pero no es tan habitual al efectuar extracciones convencionales. Esta
incapacidad a la apertura de la boca está inducida por un espasmo muscular que se
produce en relación con la inflamación producida por la intervención quirúrgica. También
puede ser causa del trismo el dolor postoperatorio que por vía refleja limita la función de
la musculatura de la mandíbula (reflejo antiálgico). La administración de forma
inadecuada de la anestesia, en especial de la troncular del nervio dentario inferior con la
que puede lesionarse el músculo pterigoideo interno, con una mala técnica o inyección de
substancias anestésicas inadecuadas en cantidad y calidad, la infección
y las lesiones de la articulación temporomandibular, pueden también causar trismo.

El tratamiento consistirá en la aplicación de calor local para reducir la inflamación y

analgésicos si existe dolor. Se intentarán realizar movimientos de apertura lo más
rápidamente posible, ya que así poco a poco, el paciente podrá ir abriendo más la boca.
Uno de los métodos más usados es la pinza de "tender ropa" de madera, que el paciente
se pone en el interior de la boca y va intentando que ésta se vaya abriendo cada día un
poco más. También se puede hacer con ayuda de los dedos pulgar e índice, colocando el
pulgar apoyado sobre la arcada superior y el índice sobre los dientes inferiores. Podemos
también fabricar distintos aparatos protésicos con esta finalidad y que forman parte de la
prótesis maxilofacial. Cuando el trismo es muy importante y resistente aplicamos otros
medios fisioterapéuticos como el TENS, los ultrasonidos, el láser blando, etc. En los casos
en que exista una causa infecciosa se darán antibióticos.

INFECCIONES SECUNDARIAS

Deberemos precisar en primer lugar que estas complicaciones no suelen ser consecuencia
directa de la extracción dentaria, sino que constituyen el avance de un proceso infeccioso
preexistente. La exodoncia puede, según las circunstancias de cada caso, contener la
infección, agravarla o ejercer una influencia menor sobre su evolución.

En el origen para desencadenar estos accidentes infecciosos, juegan un papel destacado:

- Los efectos de los anestésicos locales.

- El traumatismo operatorio.
- Infecciones o lesiones vecinas.
- Irritación refleja por alteraciones vasomotoras, etc.

ALVEOLITIS

Uno de los mayores y más frecuentes problemas postextracción son las alveolitis, aunque
las estadísticas al respecto son poco concordantes. Suele ser la principal causa de dolor
entre el segundo y quinto día después de la exodoncia. Su característica principal es el
dolor tan agudo
e intenso que produce. La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbación de la
cicatrización de la herida alveolar, tras la extracción dentaria. Se la considera un estado
necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos
sanguíneos, no permite la proliferación de capilares, ni de tejido de granulación para
organizar el coágulo sanguíneo. El coágulo, al no organizarse, se desintegra.

 
FARMACOLOGIA

AMOBAY
________________________________________
Cápsulas
Suspensión
AMOXICILINA
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada CÁPSULA contiene:
Amoxicilina trihidratada
equivalente a 500 mg
de amoxicilina base
Excipiente, c.b.p. 1 cápsula.
Cada 5 ml de SUSPENSIÓN contienen:
Amoxicilina trihidratada
equivalente a 250 mg y 500 mg
de amoxicilina
Vehículo, c.b.p. 5 ml.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

AMOBAY® Cápsulas son administradas por vía oral?con el estómago lleno o vacío, y
pueden ser ingeridas con fórmulas lácteas, leche, jugos de frutas, vegetales u otras
bebidas (240 ml).
Adultos o niños de > 40 kg de peso corporal: Es de 250-500 mg/kg cada 8 horas de
acuerdo con la gravedad de la infección.
Niños de < 40kg de peso corporal: De 20-40 mg/kg divididos en 3 dosis (cada 8 horas).
Para infecciones graves, la dosificación puede aumentarse hasta 90 mg/kg/día.
Para dosificaciones dadas por kg, no exceder la dosificación máxima de adultos. Los límites
de prescripción usual de adultos son 4.5 g al día.

LINDACIL
________________________________________
Cápsulas
CLINDAMICINA
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada CÁPSULA contiene:
Clorhidrato de clindamicina
monohidratado
equivalente a..................... 150 y 300 mg
de clindamicina
Excipiente, c.b.p. 1 cápsula.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Oral. Deberá determinarse, dependiendo de la severidad de la infección, la condición del
paciente y la susceptibilidad del microorganismo causal.
Adultos: Tomar de 600 a 1,800 mg por día, dividida en cada 6, 8 ó 12 horas en dosis
iguales. Para evitar la posibilidad de irritación esofágica, tomar las cápsulas
conjuntamente con un vaso lleno con agua.
Niños (mayores de 1 mes de edad): Dosis de 8-25 mg/kg/día cada 6 u 8 horas en dosis
iguales.

BRAX
________________________________________
Tabletas

NAPROXENO
PARACETAMOL

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN

Cada TABLETA contiene:

Paracetamol....................... 300 mg

Naproxeno sódico............... 275 mg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Oral.

Dos tabletas como inicio de tratamiento y posteriormente una tableta cada 6 a 8 horas
hasta que se obtenga el control de los síntomas.
La dosis diaria no deberá exceder 6 tabletas.

TABALON 400
________________________________________
Tabletas

IBUPROFENO

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN

Cada TABLETA contiene:

Ibuprofeno..................................................... 400 mg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
TABALON® 400 se administra por vía oral con abundante líquido o durante las comidas
principales. La ingestión después de los alimentos puede retardar su absorción. Adultos:
Una a cuatro tabletas de TABALON® 400 al día. La dosis máxima de TABALON® 400 es de
seis tabletas al día, la cual no se deberá exceder. La dosis máxima por toma es de dos
tabletas. Niños de 12 a 16 años: Máximo 2 tabletas al día.

BIBLIOGRAFIA

 GAY, EC. Tratado de Cirugía Bucal. Ediciones Ergon. Madrid. 2004.

 PLM. 2008.

INDICACIONES POSTQUIRURGICAS

1. Evitar escupir, hacer buches, soplar o succionar,

2. No fumar.
3. No beber alcohol.
4. Dieta blanda.
5. No comer irritantes ni alimentos que contengan semillas.
6. Higiene bucal normal pero en la zona intervenida cepillar suavemente.
7. Colocar frío local durante las primeras 24 horas posteriormente si continua con
inflamación colocar fomentos de agua caliente hasta disminuir la inflamación.
8. Tomar medicamentos descritos en su receta médica.
9. En caso de sangrado colocar una gasa esterilen la zona y morderla durante 30
minutos si no disminuye el sangrado llamar a su odontólogo.
10. Guardar reposo relativo las próximas 24 horas
11. No realizar actividad física que requiera esfuerzo ya que puede provocar sangrado.
12. Evitar comer del lado intervenido por los próximos 3 días.
13. No morder tejido blando de la boca ya que se encuentra bajo anestesia durante la
próxima hora u hora y media.
14. Retirar la gasa en 30 minutos cambiarla de ser necesario.
15. Cualquier duda o complicación llamar a su odontólogo.