FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM)

I.DATA UMUM
A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin :
Pendidikan
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Status :
Tgl/ jam MRS :
Tgl/ jam Pengkajian :
Keluarga yang dibuhungi :
No. Register
Diagnosa

B. Pola kesehatan fungsional

Keluhan utama:
1. Riwayat penyakit sekarang:
Sebelum masuk rumah sakit
Saat masuk rumah sakit
2. Riwayat penyakit dahulu
3. Riwayat penyakit keluarga
4. Riwayat lingkungan
5. Riwayat Psikososial
II. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Presepsi terhadap kesehatan
a. Pengetahuan klien tentang penyakit
b. Kebiasaan buruk klien
Merokok
Tidak Berhenti
o Ya
Minum alkohol
o Tidak
o Ya
c. Riwayat alergi
Makanan Obat Lain-lain

Masalah:
2. Pola Aktifitas dan Latihan
AKTIVITAS 0 1 2 3 4 Keterangan :
0 : Mandiri
Mandi 1 : Menggunakan alat bantu
Berpakaian/berdandan 2 : Dibantu orang lain
Eliminasai 3 : Menggunakan alat bantu
Mobilitas di tempat tidur dan bantuan orang lain
Pindah 4 : Tidak mampu melakukan
Ambulansi aktivitas
Naik tangga
Belanja Beri tanda (√ ) centrang yang
Memasak sesuai
Merapikan rumah

Masalah:
3. Pola Istirahat Tidur
a. Alasan mengalami gangguan tidur :
Penyakit fisik Peristiwa hidup yang baru dialami

Status emosional dan mental Rutinitas menjelang tidur

Lingkungan tidur Perilaku deprivasi tidur

b. Frekuensi tidur :
< 4 jam Lain-lain

4 jam
c. Kualitas tidur (sering terbangun) :
Ya Tidak
d. Kondisi setelah bangun :

Segar Tidak segar

e. Insomnia
Ya Tidak
f. Simnobolisme
Ya Tidak
g. Interaksi selama wawancara :
Sering menguap Bicara lambat

Bingung Lain-lain
h. Tingkat konsentrasi :
Mudah beralih Kurang konsentrasi

Tidak mampu berkonsentrasi Lain-lain

Masalah :
4. Pola Nutrisi-Metabolik :
- Diet khusus :
Tidak Ya
- Anjuran diet sebelumnya :
Tidak ada Ada
- Nafsu makan
A. Pola makan
Teratur Tidak teratur
B. Porsi Makan
5 10 15 Lain-lain
C. Kandungan makanan (memenuhhi 4 sehat 5 sempurna) :
Memenuhi Tidak memenuhi
- BB naik turun selama 6 bulan terakhir :
Tidak Ya,Jelaskan
- Kesulitan menelan :
Tidak Ya,Jelaskan
Masalah :
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
5. Pola Eliminasi
a. Frekuensi BAB : x/hari
1 kali > 1 kali
b. Konsistensi BAB :
Keras Lunak Cair
c. Gangguan BAB :
Konstipasi Diare Inkontinensi
d. Konsistensi BAB :
Warna : Kuning Coklat(Merah bata) Lain-lain
Bau : Amoniak Menyengat Lain-lain
 e. Frekuensi BAK :………………(dalam 24 jam)
< 1500 mL >1500 mL Lain-lain
f.Gangguan BAK :
Anuria Retensi Nokturia
Oliguri Inkontinensia Lain-lain
Masalah :
6. Pola Kognitif – Perseptual :
a.Status mental :
Sadar Orientasi
Bingung Tak ada respon
Afasia
b. Berbicara :
Normal Afasia
Gagap Blocking
c. Pendengaran :
Normal Lain-lain
Terganggu : Kanan Kiri
Tuli : Kanan Kiri
e. Pengelihatan :
Normal
Terganngu : Kanan Kiri
Kabur : Kanan Kiri
Buta : Kanan Kiri
f. Vertigo
Tidak Ya, jelaskan
g. Persepsi nyeri
Penyebab
Fisiologi: Psikologi :
Qualitas/intensitas
Ringan Sedang Berat
Region :………
Skala
1-3 4-7 7-10
Time ……………….
Masalah :

7. Pola Konsep Diri

a. Harga diri
Tidak terganggu
Terganggu, sebutkan :
b. Ideal diri
Tidak terganggu
Terganggu, sebutkan
c. Identitas diri :
Tidak terganggu
Terganggu, sebutkan
d. Gambaran diri
Tidak terganggu
Terganggu, sebutkan
e. Citra tubuh
Tidak terganggu
Terganggu, sebutkan
Masalah :
8. Pola Koping
a. Perasaan klien :
Cemas Sedih
Senang Berduka

b. Sebab perasaan yang timbul

 Pekerjaan Lingkungan Lain-lain
c. Beban klien
Tidak Ada
d. Cara mengatasi
Nyanyi Bermain
Olahraga Lain-lain
e. Faktor pendukung
Taman dekat Sahabat
Orang tua Lain-lain
Saudara
f. Kebiasaan buruk
Alkohol Obat-obatan
Merokok Lain-lain
h. Efek penyakit
Ada Tidak
i. Klien mencari bantuan
Ya Tidak
j. Cara mencari bantuan
Taman Guru/dosern
Orang tua Lain-lain
k. Adanya kesulitan
Ada Tidak
l. Metode yang digunakan
Musik Curhat
Berlibur Lain-lain
Olahraga
m. Lama mengatasi stress :
1 minggu 3 bulan
1 bulan Lain-lain
9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Laki-laki
- Terakhir mimpi basah
- Warna sperma Bening Putih ( agak keruh )
- Frekuensi Banyak Sedikit
b. Perempuan
- Menstruasi terakhir
- Masalah menstruasi
Tidak Ada, jelaskan
- Papsmear terakhir
- Perawatan payudara setiap bulan
Ya Tidak
- Pola seksual selama masuk rumak sakit
Masalah :
10. Pola Peran-Berhubungan
a. Status perkawinan
b. Pekerjaan
c. Kualitas bekerja
Sebelum berhenti Lama
Tidak bekerja
d. Sistem dukungan
Pasangan Tidak ada
Tetangga/teman Lain-lain
Masalah :
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Kegiatan agama yang diikuti
b. Larangan agama terkait tindakan keperawatan
Tidak Ya (sebutkan)

c. Bantuan spiritual pada waktu sakit

 Tidak Ya (sebutkan)
Masalah:
III. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)
1. Pemeriksaan kepala
a. Rambut Tidak rontok Rontok, jelaskan
b. Mata
1. Palpebra
Tidak Oedema Oedema, jelaskan
2. Konjungtiva
Merah Pucat
Merah muda Lain-lain
3. selera
Putih Kuning
Merah Lain-lain
4. Kornea
Tembus cahaya Arcus senelis
Katarak Lain-lain
5. Akomodasi pupil
Positif Membesar
Pin poin Lain-lain
6. Divergen-konyergensi
Positif Tidak dapat kembali
Strabiamus
7. Diplobia : Negatif/positif
8. Nistagmus : Negatif/positif
2. Pemeriksaan telinga
a. Bagian Luar : .......................................................................................................................
1) pinna – helix : Kenyal Keras, tumor
2) Lobula : Lunak Keras, tumor

3) Trangus : Tidak ada benjolan Ada benjolan,tumor

b. Bagian dalam :

1) Lang dan telinga : Sedikit serumen,warna coklat Ada luka

Serumen berwarna putih Keras

2) Bulu-ulu telinga : Halus

3) Mambran tyimpani :

Terletak di tengah,memancarkan cahaya politzer

Letak agak menyamping Cembung

Cekung Ada luka

3. Pemeriksaan Hidung

a. Bulu-bulu hidung : Kasar Lain-lain

b. Screat : Bersih Seecret bassah

Crusta

c. Sinus : Merah tua,tidak odema Merah muda,odema

4. Pemeriksaan Gigi dan mulut

a. Gigi : Jumlah 32, putih bersih Ada plaque Caries

 b. Lidah : Merah muda,tidak ada stomatinis

Putih Ada Stomatinis

c. Gusi : Merah muda Ungu Hitam kemerahan

d. Tonsil dan Faring : Merah muda,bersih,tidak bengkak

Kemerahan Bengkak Difteri

e. Bibir : Intack,merah Hitam Pucat Kebiruan

5. Pemeriksaan leher

a. Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran ada pembesaran

b. Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran Teraba seperti biji kacang hijau

6. Pemeriksaan Dada/paru

a. inspeksi

Bentuk : Datar, simetris Barrel chest

Pigeon chest Funnel chest

Respirasi : 12-20x/menit Takhipnea

Bradipnea Kussmaul

Cheynestokes stidor

b. Papalsi

Vocal fremitus kanan-kiri sama :

Getaran naik Getaran turun

c. Perkusi

Sonor Redup Pekak Hipersonor tympani

d. Auskultasi : veskuler Tidak terdengar suara kolaps paru,atelektasis

Rales Ronchi Wheezing

7. Pemeriksaan jantung

a. Inspesi dan palpasi

1) PMI (Pont of Maxila Impuls) : Teraba Tidak teraba

2) Ictus cordis : tidak terlihat Terlihat keras

b. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung Terjadi pembesaran jantung

c. Auskultasi : S1-S2 bunyi tunggal gallop murmur

8. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi : Datar, simetris buncit Skapoit

Spider nevi Stria

b. Auskultasi : peristaltik usus positif Peristaltik usus negatif

c. Perkusi : Timpani (hepar lien redup) Redup Lain-lain

d. Palpasi ; Tidak nyeri Gastritis Apendixsitis Lain-lain