PARASITOLOGÍA – MALARIA (PALUDISMO)

Los parásitos responsables de la malaria son protozooarios del filum Apicomplexa (hacen
transcitosis), subclase Coccidia (son intracelulares en vacuolas parasitóforas), suborden Haemosporina
(tienen ciclo indirecto), del género Plasmodium. Dentro del género existen 4 especies que afectan al
hombre: P. vivax, P. falciparum, P. ovale y P. malariae. Las dos primeras son las principales causantes de
malaria, y de hecho P. vivax es endémica en ciertas zonas de la Argentina.
El ser humano es el único hospedador vertebrado de Plasmodium spp. El parásito tiene restricción
celular, sólo infecta a hepatocitos y a glóbulos rojos. Las vías de transmisión son:
- Vectorial: La malaria se trasmite fundamentalmente de hombre a hombre, con un mosquito Anopheles
spp como vector. Por ende, es importante conocer los hábitos del vector y el clima que favorece su
establecimiento y reproducción.
- Transfusional: Por transfusión de sangre contaminada. Es poco frecuente.
- Con-natal: Importante en zonas con alta prevalencia de malaria.
Las principales áreas de riesgo de transmisión son el norte de Latinoamérica (cuenca del
Amazonas), el África subsahariana, y el sudeste asiático. En Argentina existen zonas endémicas en Salta,
Jujuy, el NEA y la Mesopotamia. Países vecinos como Brasil, Paraguay y Bolivia también tienen áreas
endémicas de malaria. Es importante informarse antes de viajar a dichas zonas, porque si se viaja a una
zona endémica de malaria se debe administrar tratamiento antimalárico.

Ciclo de vida
Existen dos ciclos, uno en el mosquito, llamado ciclo esporogónico, y otro en el humano, llamado
ciclo esquizogónico. En el mosquito el parásito se reproduce en forma sexuada, mientras que en el
humano lo hace de forma asexuada. Entonces, según el criterio de clasificación de los hospederos en los
Apicomplexa, el mosquito es el HD, y el hombre el HI.
1. Ciclo esporogónico
a. La hembra del mosquito Anopheles se infecta al ingerir sangre con micro y macrogametocitos
(formas sexuadas de Plasmodium) de una persona infectada.
b. Estas formas sexuadas entran al estómago del mosquito, y el microgametocito (que es la forma
masculina) penetra en el macrogametocito (forma femenina), formando el ooquineto o cigoto.
c. El cigoto crece y forma el ooquiste, en cuyo interior ocurre la división del núcleo y del citoplasma
para formar una gran cantidad de formas parasitarias llamadas esporozoítos.
d. El ooquiste crece hasta estallar, liberando los esporozítos hacia todo el cuerpo del mosquito, pero
localizándose preferentemente en las glándulas salivales.
e. Los esporozoítos permanecen en las glándulas salivales, y cuando el mosquito pica a una persona,
inocula los esporozoítos, que son por lo tanto el estadio infectante.
2. Ciclo esquizogónico
Se divide a su vez en un ciclo exo-eritrocítico, y un ciclo eritrocítico.
- Ciclo exo-eritrocítico
a. El ciclo en el hombre comienza con la penetración intercapilar de los esporozoítos inoculados a
través de la piel. Los esporozoítos rápidamente alcanzan la circulación, y llegan a los hepatocitos, a los
que invaden.
b. Dentro de cada hepatocito se forma el esquizonte o meronte, constituido por múltiples núcleos
con su correspondiente citoplasma. El esquizonte va creciendo progresivamente y deformando al
hepatocito. P. vivax y P. ovale desarrollan unas formas dentro de los hepatocitos de crecimiento muy
lento, llamados hipnozoítos. Estas formas parasitarias permiten la latencia de estas especies en los
hepatocitos por varios meses. Cuando estas formas salen tardíamente a la circulación, pueden
producirse recaídas meses después de la enfermedad. Esto no sucede con P. falciparum y P. malariae.
c. Al cabo de unos 10 días el meronte se rompe y libera miles de merozoítos, los cuales alcanzan la
circulación e invaden a los eritrocitos. Aquí comienza el ciclo eritrocitario. Cabe aclarar que un
merozoíto no puede invadir un hepatocito, ya que carece de las proteínas que poseía el esporozoíto.
- Ciclo eritrocítico
a. Los merozoítos procedentes de los esquizontes hepáticos rotos invaden los eritrocitos, donde
forman trofozoítos inmaduros, de configuración anillada.
b. Los trofozoítos van madurando y adquieren una conformación irregular. Se nutren de
hemoglobina, dejando un pigmento residual llamado hemozoína, que se puede ver en el citoplasma del
parásito como acúmulos color café, y que también se libera a la circulación, y es removida por el SRE.
c. El trofozoíto va dividiendo su cromatina y forma un esquizonte, que crece progresivamente.
d. El esquizonte o meronte crece hasta romperse, liberando merozoítos. Cada uno infecta a un
nuevo eritrocito, recomenzando el ciclo eritrocítico. La liberación de merozoítos ocurre cada 48 horas en
P. vivax, falciparum y ovale, y cada 72 horas en P. malariae.
Algunos merozoítos, en lugar de infectar eritrocitos, forman gametocitos. Los gametocitos se
diferencian a microgametocitos (masculinos) o a macrogametocitos (femeninos), que circulan como
formas infectantes para los mosquitos, y no causan sintomatología en el hombre.
RECONOCIMIENTO E INVASIÓN
Como todos los Apicomplexa, para invadir una célula, Plasmodium debe primero adherirse, luego
reorientarse, y luego desencadenar la invasión propiamente dicha. Para ellos utiliza secuencialmente su
arsenal de glándulas (micronemas para adherirse y reorientarse, roptrias para invadir y formar la
vacuola parasitófora, y gránulos densos para modificar la vacuola para permitir una nutrición eficiente).
Los mecanismos que posee Plasmodium para reconocer las células e invadirlas, son:
- Proteínas de membrana
- CSP: Presente en esporozoítos, reconoce proteoglicanos del hepatocito.
- MSP-1: Presente en merozoítos, reconoce banda 3 del eritrocito.
- Proteínas secretadas localmente por el polo apical: Varían según la especie de Plasmodium, lo que
explica la distinta selectividad de cada especie por distintos estadios de los eritrocitos.
- EBA 175: En P. falciparum, reconoce glicoforina A.
- DBP: En P. vivax, reconoce proteína Duffy.
- RBP: Unión de P. vivax al reticulocito.
- PfRh: En P. falciparum.

PATOGÉNESIS
Se basa fundamentalmente en las alteraciones de los eritrocitos. La severidad de la enfermedad es
proporcional a la carga parasitaria.
- Fiebre
Los esquizontes eritrocitarios crecen y estallan, lisando eritrocitos y liberando una gran cantidad de
antígenos. Al liberarse este gran número de merozoítos altamente antigénicos, hay activación masiva de
macrófagos y monocitos, con producción de citoquinas proinflamatorias como TNF, IL-1 e IL-6, que
inducen la fiebre. Podemos observar entonces que los picos de fiebre se corresponden a la lisis masiva
de eritrocitos liberando merozoítos. Esto se conoce como paroxismo malárico. Pero sabemos además
que las distintas especies de Plasmodium varían en cuanto al tiempo que tardan en desarrollar el
esquizonte en el eritrocito y lisar a dicha célula. En base a esto, podemos establecer tres tipos de
malaria, según el patrón de fiebre:
* Malaria terciaria maligna: Fiebre alta e irregular, con valles cada 48 horas. La causa P.
falciparum.
* Malaria terciaria benigna: 48 horas entre picos febriles. La causan P.vivax y P. ovale.
* Malaria cuartana: 72 horas entre picos febriles. La causa P. malariae.
- Anemia
Es la principal manifestación de la malaria, y se debe a diversos mecanismos:
* Aumento de la eritrofagocitosis esplénica: Por aumento de las citoquinas proinflamatorias como
el IFN-gamma, que estimulan a los macrófagos del SRE.
* Hemólisis intravascular: de eritrocitos parasitados y no parasitados, debido al punto anterior.
Además los cambios morfológicos en los eritrocitos (ver más adelante) aumenta su fragilidad.
* Desvío de hierro: Plasmodium se nutre de la hemoglobina, dividiéndola en hemo y globina en su
vacuola digestiva. A partir de la globina libera aminoácidos, que libera hacia su citoplasma
intercambiándolo por un H+. Al acumularse protones, la vacuola digestiva del parásito se acidifica, y
genera que el hierro contenido en la hemoglobina se reduzca a Fe3+. El hierro reducido reacciona con
IRO para formar peróxido de hidrógeno, que luego se transforma en agua y oxígeno. Así vemos como
hay “desvío” del hierro, ya que se utiliza para otra reacción.
* Toxicidad de la hemozoína: La hemozoína se genera a partir del grupo hemo, por el metabolismo
del Plasmodium. Queda dentro del parásito, y se libera al ser degradado dentro del eritrocito, por el SRE.
* Anemia hemolítica inmune: No hay generación de autoanticuerpos, sino que los eritrocitos
expresan antígenos de Plasmodium en su membrana, que activan mecanismos de citotoxicidad (CCDA,
complemento, fagocitosis, etc.).
* Diseritropoyesis: Alteración de la eritropoyesis debido a la modulación de la EPO. Las altas
concentraciones de TNF inhiben la secreción de IL-10. Esta citoquina naturalmente estimula la secreción
de EPO, y por lo tanto durante la infección con Plasmodium hay inhibición de la secreción de EPO por
estar inhibida a su vez la secreción de IL-10. Esto causa la diseritropoyesis.

- Modificación de la citoadherencia del eritrocito (induce trombosis)

Esto sólo se da en P. falciparum. Afecta principalmente a la microvasculatura, y se debe al estado
inflamatorio que activa al endotelio e induce la expresión de moléculas de adhesión, y a los cambios
sucitados en los propios eritrocitos (formación de knobs).
En la formación de knobs intervienen las siguientes proteínas parasitarias:
* KAHRP (knob associated histidine rich protein).
* PfEMP1 y 2 (P. falciparum erytrocite membrane protein): Pfemp1 es miembro de la familia de genes
var, altamente variables. Al ser tan variable, Pfemp1 además de intervenir en la citoadherencia
diferencial es importante en la evasión del sistema inmune. Su dominio variable es el extracelular.
Debido a la alta variabilidad de Pfemp-1, un hospedero infectado por un clon de Plasmodium, en poco
tiempo pasa a tener una población policlonal del parásito.
Las proteínas del eritrocito también son importantes en la modificación de la citoadherencia. Por
ejemplo, la glicoforina en condiciones normales evita la adhesión al endotelio, por su alto contenido de
NANA que tiene carga negativa. El merozoíto se une a la glicoforina para ingresar al eritrocito, y por lo
tanto altera su carga.
La citoadherencia alterada causa la formación de rosetas (un eritrocito parasitado, deformado por
knobs, “pega” a tres eritrocitos normales, que lo rodean), clumps (acumulación de eritrocitos con
knobs), y una mayor adherencia al endotelio, debido a los propios cambios en la adherencia de los
eritrocitos y también a la expresión de moléculas de adhesión por parte del endotelio, debido al estado
proinflamatorio. Todo esto favorece la trombosis.
Una de las causas por las que la citoadherencia diferencial inducida por P. falciparum causa
patología es la activación excesiva de receptores específicos. P. falciparum estimula la producción de
estos receptores, que varían según el efecto producido:
* Formación de rosetas: Se hallan involucrados los receptores de antígenos de grupos sanguíneos,
CD36, CR1, y heparán sulfato. CR1 es muy importante ya que son los receptores que intervienen en la
depuración de eritrocitos con complejos inmunes depositados, por parte del SRE. De esta manera
aumenta la degradación de eritrocitos por el SRE, incluso de los no parasitados.
* Adherencia al endotelio: Se hallan involucrados los receptores CD31, CD36, condritín sulfato A, E-
selectina, ICAM-1, VCAM-1, y trombospondina.
Las rosetas pueden formarse en el torrente sanguíneo, hasta impactar en un capilar, o pueden
formarse in situ por adhesión de los eritrocitos parasitados y no parasitados al endotelio. Como ya
dijimos, la formación de rosetas y clumps que se adhieren al endotelio, genera oclusión vascular.
* Receptores de PfEMP-1: Responsables de causar malaria grave por P. falciparum.
> Placenta: Condritín sulfato A, ácido hialurónico.
> Cerebro: E-selectina, trombospondina, ICAM-1.
> Microvasculatura: VCAM-1, CD36, CD31.

- Malaria cerebral
Es una encefalopatía aguda difusa, producida por microtrombosis capilar por mecanismos ya
analizados. Además de la microtrombosis, existen mecanismos inmunopatogénicos que causan malaria
cerebral:
Los eritrocitos infectados, expresando PfEMP-1, se unen a las células endoteliales cerebrales (BEC),
que expresan ICAM-1. Esto produce activación endotelial, con producción de TNF y mayor expresión de
moléculas de adhesión tipo ICAM-1. TNF también es producido por macrófagos ante la liberación de
merozoítos que ocurre al lisarse los eritrocitos.
El TNF lleva a vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar, lo que redunda en isquemia
cerebral por hipotensión. Además, al haber cada vez mayor expresión de ICAM-1, se unen cada vez más
eritrocitos parasitados (expresando PfEMP-1) a las BEC, y cuando estos eritrocitos se lisan liberan miles
de merozoítos que estimulan a la microglía a producir aún mayor cantidad de citoquinas inflamatorias
como TNF e IL-1, e IRO como el ON. El ON contribuye enormemente a la vasodilatación, por lo que se
exacerba la hipotensión y por ende la isquemia. Además, el ON es neurotóxico y altera las sinapsis. Todo
esto lleva al cuadro de malaria cerebral.

- Alteraciones renales
Ocurren glomerulopatías en infecciones por P. falciparum y P. malariae.
* P. falciparum: Produce glomerulopatías debido a:
* Hemólisis.
* Hipoperfusión (por la citoadherencia que ocluye los vasos).
* Hipersensibilidad tipo III (depósito de complejos inmunes).
* P. malariae: Produce glomerulonefritis membranoproliferativa y mesangioproliferativa, debido a un
mecanismo de hipersensibilidad tipo III. Esto se produce por la activación mono o policlonal de linfocitos
B, que causa hipergammaglobulinemia por gran producción de Ac. Estos Ac se unen a Ag liberados por
eritrocitos lisados, y se depositan en los glomérulos, causando la glomerulonefritis.
Además, la activación endotelial por las citoquinas proinflamatorias y la adherencia de eritrocitos
parasitados activa al endotelio, y favorece la coagulación, lo que a su vez favorece la acción del sistema
del complemento. La hipoperfusión debido a los microtrombos puede causar necrosis tubular aguda.

- Alteraciones hepáticas: Se producen progresivamente, y pueden llegar a la insuficiencia hepática. Los

microtrombos que se forman bloquean capilares, y la anoxia es la principal causa del daño. Esto produce
hipoalbuminemia (principal responsable del edema, especialmente el cerebral) y disminución en la
síntesis de otras proteínas, como las del sistema de coagulación.
Evasión de la respuesta inmune
- Reclusión intracelular: Al estar recluido dentro de los eritrocitos, Plasmodium evade a las CTL, ya que
los glóbulos rojos no expresan MHC I.
- Respuesta inmune policlonal no protectiva: Dado que los glóbulos rojos no expresan MHC I, respuesta
inmune que se genera no es antígeno específica. Entonces la respuesta inmune no es efectiva.
- Modulación de la función de las células dendríticas: La hemozoína producida por el parásito, que se
libera a la sangre al lisarse los eritrocitos, se une al TLR-9 de las células dendríticas, y modulan sus
funciones, paralizándolas. Esto produce fallas en la proliferación y migración de las células dendríticas,
que redunda en una pobre activación de las células T.
- Variación antigénica: PfEMP-1 es miembro de la familia de genes var, que exhiben un alto grado de
variabilidad y tienen expresión regulada. La variación antigénica es responsable de las diferentes olas de
parasitemia durante la infección, ya que cuando de generan anticuerpos contra cierto tipo de PfEMP-1,
ésta varía, y los Ac generados ya no sirven y se debe generar una nueva respuesta humoral.

Diagnóstico
El diagnóstico es importante para determinar qué especia causa el cuadro clínico, determinar la
carga parasitaria, y evaluar la posible resistencia a drogas.
- Frotis + Tinción con Giemsa: Es el gold standard. Permite ver al parásito intracelular.
- Gota gruesa + Giemsa: Permite ver al parásito intracelular.
- QBC: Se coloca sangre del paciente en un tubo con naranja de acridina, un colorante que se une al
ADN. Se centrifuga, y si hay fluorescencia en la fase de eritrocitos, quiere decir que hay un parásito
dentro, ya que los eritrocitos no poseen ADN.
- Detección de antígenos: En sangre periférica los antígenos de Plasmodium se unen a una tirita (matriz
sólida) donde hay anticuerpos anti proteínas parasitarias.
- PCR
- Serología