INTRODUCCIÓN

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación

del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo
consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer
necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en
su contexto, familia y comunidad.
Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de
aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un lactante menor de 5 meses de edad
que ingresó al Hospital José Maria Vargas de la Ovallera, con un Diagnostico medico
de Neumonía.
En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un
instrumento de recolección de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un
familiar del usuario) y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos
subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de
enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas,
para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para
contribuir al mejoramiento del estado del usuario.
Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es
más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso. Por tanto,
fue necesario establecer una interacción con la madre del niño, para que así,
trabajando conjuntamente con el Personal de Enfermería se pudieran lograr los
objetivos propuestos.
Ahora bien La neumonía es una enfermedad infecciosa que cursa con
inflamación del parénquima pulmonar y que clínicamente se caracteriza por un
proceso febril acompañado o no de síntomas respiratorios y una radiografía de tórax
con infiltrado pulmonar. La definición de “adquirida en la comunidad”incluye a los
niños no ingresados en un hospital en los últimos siete días o ingresados por otro
motivo, que debutan antes de las 72 horas del ingreso. Según los criterios de la OMS,

1
la aparición de taquipnea, dificultad respiratoria y una auscultación patológica
(hipoventilación, crepitantes o soplo tubárico) sugiere neumonía.
El trabajo quedo estructurado de la siguiente manera:
Capítulo I: Marco Teórico, Anatomía, fisiología y fisiopatología del sistema
afectado.
Capítulo II: Modelo Conceptual de Enfermería.
Capítulo III: Historial de salud de enfermería
Capítulo IV: Conclusión y Recomendación

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 OBJETIVOS DEL CASO

Objetivo General

- Aplicar el proceso de atención de enfermería a un lactante menor, masculino

hospitalizado en el área de emergencia pediátrica con un diagnostico medico de
Neumonía

Objetivos Específicos

- Valorar al lactante menor por medio de la aplicación de diferentes métodos y

técnicas de recolección de datos para el estudio
- Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud
detectados
- Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar los
problemas de salud.
- Ejecutar planes de cuidado que contribuyan a disminuir y solucionar los
problemas de salud.
- Evaluar los resultados esperados

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 Resumen del Caso

Se trata de Lactante Menor masculino de 5 meses de edad, natural y

procedente de la localidad, quien ingresa al servicio de emergencia pediátrica del
"Hospital José Maria Vargas" de la Ovallera por presentar fiebre en horas de la tarde,
gripe sin administrar antipirético alguno, escalofríos, dificultad para respirar y
debilidad generalizada, es valorada por el residente de guardia quien decide su
hospitalización con DX medico de: Neumonía

4
 CAPÍTULO I

FUNDAMENTACION FISIOPATOLOGICAS DEL CASO

Neumonía

La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar. Existe

variabilidad en cuánto a los criterios necesarios para su diagnóstico ya que hay
autores que requieren únicamente presencia de infiltrados radiológicos en la
radiografía de tórax mientras que para otros basta con la presencia de sintomatología
respiratoria. En general, se define neumonía como la presencia de fiebre y/o síntomas
respiratorios y evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax.
En 1994 la OMS, publicó una guía de NAC que basa el diagnóstico de
neumonía en 5 parámetros clínicos: frecuencia respiratoria, retracción del tórax,
cianosis, dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias. Esta guía está
destinada a países con alta morbimortalidad por NAC, nivel socioeconómico bajo,
difícil acceso a centros hospitalarios y a medicamentos. En la actualidad, en países
desarrollados está aceptada la conveniencia y utilidad de la confirmación radiológica
para establecer el diagnóstico.

Clasificación

En función del lugar donde se produce el contagio los gérmenes causantes de

la infección y el tratamiento son diferentes. Se distinguen 2 tipos:
-Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en
sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos
7 días o bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro
hospitalario.
-Neumonía Nosocomial (NN): infección adquirida durante la estancia en el
hospital (se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta)

5
Etiología

En la infancia, la mayor frecuencia corresponde a neumonías producidas por

microorganismos, siendo menos importantes las secundarias a causas no infecciosas
(Cuerpo extraño, aspiración).
La dificultad del diagnóstico microbiológico hace que existan numerosas
publicaciones con datos de prevalencia diferentes.

Evaluación Diagnóstica

El diagnóstico del proceso neumónico consta de 2 fases: establecer el

diagnóstico de la enfermedad y determinar su etiología.

Clínica: Síntomas y Signos

Los hallazgos clínicos presentes en los pacientes con neumonía son los
siguientes:
-Síntomas: fiebre, escalofríos, tos (productiva/no productiva), disnea, dolor pleurítico.

En niños pequeños el dolor abdominal puede ser el único síntoma presente.

-Signos: -taquipnea, taquicardia,

-En niños pequeños y lactantes: quejido, aleteo nasal, tiraje.

-Al inicio del proceso: crepitantes finos localizados

-En estados más avanzados: matidez a la percusión, frémito vocal, soplo tubárico.

-Derrame pleural: roce pleural, aumento de matidez a la percusión, hipofonesis,

egofonía.

De entre los hallazgos clínicos del paciente con neumonía, la presencia de taquipnea
tiene más sensibilidad para el diagnóstico que las retracciones o los crepitantes. La
presencia de retracciones indica severidad. Existen 2 formas clínicas de neumonía si
bien no existe ningún dato patognomónico y cualquier síntoma puede aparecer en las

6
dos. Esta diferenciación es aplicable a niños mayores y adolescentes, ya que en
neonatos y lactantes es más difícil la distinción.
- Neumonía típica (streptococcus pneumoniae, hamophilus influenzae,
streptococcus pygenes, staphylococus aureus): caracterizada por un inicio
brusco de fiebre, escalofríos, dolor costal, tos productiva, ausencia de
sintomatología extrapulmonar.
- Neumonía atípica (viral y bacterias intracelulares): se caracteriza por un
comienzo insidioso, fiebre, tos no productiva, cefalea, malestar general,
sintomatología extrapulmonar. En niños de 0-3 meses es frecuente la ausencia
de fiebre. Según el germen que la causa, la sintomatología extrapulmonar es
variable y puede orientar para el diagnóstico:
- Mycoplasma pneumoniae: coriza, miringitis bullosa, anemia hemolítica,
exantema, miocarditis.
- Chlamydia pneumoniae: sinusitis, faringitis
- VRS: coriza
- Otros virus: coriza, sintomatología gastrointestinal

Exploraciones Complementarias:

Radiografía de Tórax

La presencia de infiltrados parenquimatosos en la R(x) tórax es el gold estandar

en nuestro medio para el diagnóstico de neumonía. La descripción radiológica consta
de:
-Patrón radiológico: alveolar o intersticial
-Localización y extensión
-Complicaciones: derrame pleural
-Otros hallazgos: adenopatías o cavitaciones (tuberculosis), condensación que
abomba cisuras (klebsiella pneumoniae), neumatoceles, fístulas broncopleurales y
empiemas (staphylococo aureus), microabscesos (pseudomona aureginosa), infiltrado
reticulonodulillar difuso (pneumocistis carinii)

7
 Diversos estudios correlacionan el tipo de infiltrados radiológicos con la
etiología de la neumonía concluyendo que las neumonías bacterianas son más
frecuentes en pacientes con infiltrados alveolares lobares que con infiltrados
intersticiales bilaterales (éstos se asocian más frecuentemente con neumonía virales y
bacterianas atípicas). En ocasiones ésta asociación no se cumple por lo que no se
puede establecer con garantías un diagnóstico diferencial etiológico según el patrón
radiológico.
Por otro lado, puede existir una disociación clínico-radiológica:
-Clínica muy sugestiva de neumonía en ausencia de hallazgos radiológicos: esto se
debe a que los infiltrados suelen aparecer en el curso evolutivo de la enfermedad o
cuando se rehidrata al paciente. En cualquier caso la repetición de la radiografía para
confirmar el diagnóstico no está indicada.
-Presencia de hallazgos radiológicos sin clínica acompañante: puede ocurrir en
neonatos y lactantes pequeños con neumonía. Tener presente otros diagnósticos:
atelectasia, malformación congénita, masa.
La repetición de la radiografía de tórax precozmente ( horas o días ) después de
diagnosticar una neumonía está indicada en caso de: neumonía redonda, derrame
pleural, neumatocele o absceso pulmonar, mala evolución a pesar del tratamiento,
duda diagnóstica, nosocomial. En el resto de los pacientes, según la mayoría de los
autores, debe comprobarse la normalización radiológica a las 4 semanas del
diagnóstico.

Analítica

Sangre

Las neumonías típicas suelen presentar leucocitosis con desviación izquierda y

proteina C reactiva > 50 mg/L. Las neumonías atípicas suelen cursar con linfocitosis
y la proteina C reactiva suele ser inferior a 50 mg/L, pero no existe ningún dato
específico de neumonía típica o atípica

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 Otros hallazgos analíticos pueden orientar en el diagnóstico etiológico: anemia
hemolítica (micoplasma pneumoniae), aumento de la creatinfosfocinasa (micoplasma
pnemoniae y legionella), aumento de transaminasas (virasis y fiebre Q).

Líquido pleural: si existe derrame pleural, debe realizarse una toracocentesis

diagnóstica y analizar las características del líquido.

Estudio Microbiológico

El diagnóstico etiológico de seguridad en un proceso neumónico sólo se puede

establecer mediante el aislamiento de un microorganismo patógeno en líquido estéril
(sangre y líquido pleural). El resto de investigaciones etiológicas sólo permiten un
diagnóstico etiológico de probabilidad.

Cultivos:

-Hemocultivos: deben realizarse 2 hemocultivos percutáneos consecutivos de sitios

diferentes.
-Cultivo de líquido pleural: en caso de derrame pleural > 10 mm de altura en
proyección radiológica en decúbito lateral.
-Cultivo de esputo: en niños > 5 años colaboradores. Sólo ofrece un diagnóstico
etiológico de seguridad si se aislan patógenos obligados (mycobacterium
tuberculosis, Neisseria meningitidis, legionella). El aislamiento en el esputo de
bacterias que forman parte de la flora orofaringea habitual sólo establece un
diagnóstico de presunción (streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
enterobacterias). El aislamiento de microorganismos no patógenos habituales debe
considerarse contaminación (S. coagulasa negativo, enterococos, bacilos gram
positivos, streptococcus que no sean neumococo y S. pyogenes ).
-Cultivo de muestras broncoscópicas ( lavado broncoalveolar o cepillado bronquial
protegido ): reservado a pacientes con enfermedad pulmonar grave o potencialmente
grave. En general se realiza a pacientes con ventilación mecánica e
inmunodeprimidos.

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-Cultivo de muestras nasofaringeas: no existe correlación entre los gérmenes aislados
de estas muestras y el agente etiológico.

Serologías: son de especial utilidad en el diagnóstico de neumonías atípicas

(micoplasma pneumoniae, chlamidea pneumoniae, trachomatis, psittacki, coxiella
burnetti, legionella pneumophila )

PCR en tiempo real.

Detección de ag. neumocócico en orina: tiene un escaso valor diagnóstico ya que se

detecta también en portadores ( escasa especificidad ), aunque es positivo en 100 %
de las neumonías neumocócicas ( elevada sensibilidad ).

Pruebas de detección rápida de virus en secrecciones nasofaringeas.

Mantoux: debe realizarse a todos los pacientes que ingresan

Actitud Terapéutica

Continúa siendo difícil diferenciar según criterios clínicos, radiológicos y analíticos

las neumonías virales de las bacterianas, e incluso entre los diferentes tipos de
neumonías bacterianas. Por esto, es difícil determinar con seguridad la necesidad de
antibioterapia ante un diagnóstico de neumonía y se realiza un tratamiento antibiótico
empírico.

Tratamiento

• Medidas generales
-Sueroterapia con necesidades basales . Hay autores que recomiendan una restricción
hídrica al 80 % de las necesidades basales por la posibilidad de desarrollar un
síndrome de secrección inadecuada de hormona antidiurética.
-Antitérmicos
-No recomendada la utilidad de antitusígenos ni fisioterapia respiratoria
• Casos especiales:

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-Sospecha de S.aureus: cloxacilina o vancomicina ev. como primera elección
-Sospecha de aspiración: asociar cefalosporina de 3ª generación ev + clindamicina ev.
o emplear amoxicilina-clavulánico ev.
-Absceso pulmonar: Amoxicilina-clavulánico ev.
-Paciente con fibrosis quística: sospechar etiología por pseudomona/S.aureus.
-Derrame pleural: si>10 mm en decúbito lateral indicada la toracocentesis.
• La duración de la antibioterapia es variable:
-Neumonía típica no complicada: 7-10 días
-Neumonía atípica no complicada: 14 días
-Etiología por S. aureus: 21 días
-Derrame pleural: hasta dos semanas después de la desaparición de la fiebre o de la
última punción evacuadora.
En general debe mantenerse el tratamiento antibiótico ev. entre 2-4 días después de
desaparecer la fiebre en las neumonías no complicadas. En caso de asociarse derrame
pleural o bacteriemia documentada el tratamiento ev.se mantendrá durante 7 días.
• Dosificación de antibióticos utilizados en el tratamiento de neumonía

11
 CAPÍTULO II

TEORÍA APLICADA EN EL CASO

Dorotea Orem

0rem nació en Baltimore, y se educó con las Hijas de la Caridad de S. Vicente

de Paúl Se graduóen 1930. Dentro de su trayectoria como teorista no influyó
ninguna enfermera más que otra, sino que fue el conjunto de todas con las que había
tenido contacto, y la experiencia de las mismas lo que le sirvió de fuente teórica.
Orem define su modelo como una teoría general de enfermería que se compone
de otras tres relacionadas entre sí:
a) Teoría del Autocuidado: En la que explica el concepto de autocuidado como una
contribución constante del individuo a su propia existencia : "El autocuidado es una
actividad aprendida por los individuos , orientada hacia un objetivo . Es una conducta
que existe en situaciones concretas de la vida , dirigida por las personas sobre sí
mismas , hacia los demás o hacia el entorno , para regular los factores que afectan a
su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida , salud o bienestar".
Define además tres requisitos de autocuidado , entendiendo por tales los
objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado :
- Requisitos de autocuidado universal : son comunes a todos los individuos e incluyen
la conservación del aire , agua , eliminación , actividad y descanso , soledad e
interación social , prevención de riesgos e interacción de la actividad humana .
- Requisitos de autocuidado del desarrollo : promover las condiciones necesarias para
la vida y la maduración , prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los
efectos de dichas situaciones , en los distintos momentos del proceso evolutivo o del
desarrollo del ser humano : niñez , adolescencia , adulto y vejez .
- Requisitos de autocuidado de desviación de la salud , que surgen o están vinculados
a los estados de salud .
b ) Teoría del déficit de autocuidado : En la que describe y explica las causas que
pueden provocar dicho déficit . Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su

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salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado
dependiente. Determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la
enfermera.
c) Teoría de los sistemas de enfermería: En la que se explican los modos en que las
enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas:
- Sistemas de enfermería totalmente compensadores: La enfermera suple al
individuo.
- Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: El personal de enfermería
proporciona autocuidados.
- Sistemas de enfermería de apoyo-educación: la enfermera actúa ayudando a los
individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que
no podrían hacer sin esta ayuda.

Orem define el objetivo de la enfermería como: " Ayudar al individuo a llevar a

cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la
vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha
enfermedad”. Además afirma que la enfermera puede utilizar cinco métodos de
ayuda: actuar compensando déficit, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entrono
para el desarrollo.
El concepto de autocuidado refuerza la participación activa de las personas en
el cuidado de su salud, como responsables de decisiones que condicionan su
situación, coincidiendo de lleno con la finalidad de la promoción de la salud. Hace
necesaria la individualización de los cuidados y la implicación de los usuarios en el
propio plan de cuidados, y otorga protagonismo al sistema de preferencias del sujeto
Por otro lado supone trabajar con aspectos relacionados con la motivación y
cambio de comportamiento, teniendo en cuenta aspectos novedosos a la hora de
atender a los individuos (percepción del problema, capacidad de autocuidado,
barreras o factores que lo dificultan, recursos para el autocuidado, etc.) y hacer de la
educación para la salud la herramienta principal de trabajo.

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 La enfermera actúa cuando el individuo, por cualquier razón, no puede
autocuidarse. Los métodos de asistencia de enfermería que D. 0rem propone, se basan
en la relación de ayuda y/o suplencia de la enfermera hacia el paciente, y son:
1.- Actuar en lugar de la persona, por ejemplo en el caso del enfermo inconsciente.
2.- Ayudar u orientar a la persona ayudada, como por ejemplo en el de las
recomendaciones sanitarias a las mujeres embarazadas.
3.- Apoyar física y psicológicamente a la persona ayudada. Por ejemplo, aplicar el
tratamiento médico que se haya prescrito.
4.- Promover un entorno favorable al desarrollo personal, como por ejemplo las
medidas de higiene en las escuelas.
5.- Enseñar a la persona que se ayuda; por ejemplo, la educación a un enfermo
colostomizado en cuanto a la higiene que debe realizar.

* Concepto de persona: Concibe al ser humano como un organismo biológico,

racional y pensante. Como tal es afectado por el entorno Y es capaz de acciones
predeterminadas que le afecten a él mismo, a otros y a su entorno, condiciones que le
hacen capaz de llevar a cabo su autocuidado. Además es un todo complejo y
unificado objeto de la naturaleza en el sentido de que está sometido a las fuerzas de la
misma, lo que le hace cambiante. Es una persona con capacidad para conocerse, con
facultad para utilizar las ideas, las palabras y los símbolos para pensar, comunicar y
guiar sus esfuerzos, capacidad de reflexionar sobre su propia experiencia y hechos
colaterales, a fin de llevar a cabo acciones de autocuidado y el cuidado dependiente.
* Concepto de Salud: La Salud es un estado que para la persona significa cosas
diferentes en sus distintos componentes. Significa integridad física, estructural y
funcional; ausencia de defecto que implique deterioro de la persona; desarrollo
progresivo e integrado del ser humano como una unidad individual, acercándose a
niveles de integración cada vez más altos. El hombre trata de conseguir la Salud
utilizando sus facultades para llevar a cabo acciones que le permitan integridad física,
estructural y de desarrollo.

14
* Concepto de Enfermería: Enfermería es proporcionar a las personas y/o grupos
asistencia directa en su autocuidado, según sus requerimientos, debido a las
incapacidades que vienen dadas por sus situaciones personales. Los cuidados de
Enfermería se definen como ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener, por si
mismo, acciones de autocuidado para conservar la Salud y la vida, recuperarse de la
enfermedad y afrontar las consecuencias de esta.

15
 CAPÍTULO III

PROCESO DE ENFERMERÍA

Datos Personales:

Nombre y Apellido: E. F.
Fecha de Nacimiento: 14 de Septiembre de 2009
Edad: 5 meses
Sexo: Masculino
Lugar de Nacimiento: Maracay -Estado Aragua. Dirección: Calle Piar # 21 - A.
Santa Rita. Estado Aragua.
Antecedentes Patológicos: Ninguno.

Datos Subjetivos.

Valoración por Patrones Funcionales

*Patrón perceptivo-control de la salud:

Madre de Paciente refiere "Mi hijo no se enferma mucho pero lo he sentido
mal lo traje rápido para el hospital, ahora llora mucho creo que es porque no puede
respirar".

*Patrón nutricional- metabólico:

Madre de Paciente refiere "Yo lo alimento bien, le doy teta, sopitas licuada,
jugos naturales.”

*Patrón de eliminación:
Madre de Paciente refiere "Hace pupu 2 veces al día, orina 6 veces al día y es
de color amarillo claro"

*Patrón de descanso y sueño:

Madre de Paciente refiere "Duerme bien en casa, pero desde que esta enfermo
duerme poco, porque hay mucho ruido en el hospital".

*Patrón cognitivo-perceptivo:
Madre de Paciente refiere "Es un bebe sano, actualmente siente dolor en el
pecho cada vez que tose, y esta botando mucho moco verdoso".

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*Patrón de autopercepción-auto concepto:
Madre de Paciente refiere "Me gusta como es mi hijo, es hermoso, no llora casi,
solo si esta enfermo, se ríe mucho”

Datos Objetivos:

Examen Físico

Se observa Lactante Menor, masculino en regulares condiciones generales,

con Facie deshidratada, con dificultad respiratoria, con presencia de secreciones
nasales, con signos vitales FC: 120x’, PESO: 6,600 gr., P: 135x’, Temp. 37,5°C, FR:
40x’

Cabeza: a la inspección normocefálica, cabello abundante de color negro, en buenas

condiciones higiénicas (palpación) sin presencia de tumoraciones, cicatrices, cabello
grueso bien, implantado, no presenta dolor. CC: 43 cm,

Cara: (Inspección) deshidratada, no presenta movimientos involuntarios, forma

simétrica no presenta cicatrices, (palpación) sin presencia de dolor. Parpados,
pestañas y cejas poblada
.
Ojos: (Inspección) ojos simétricos, redondeados, con expresión normal al mirar, iris
color negro, pupilas redondeadas, reflejos normales, canales lagrimales lubricados,

Nariz: (Inspección) simétrica, con presencia de secreciones, mucosa interna de color

verdosa, con presencia de aleteo nasal y tiraje intercostal. (Palpación) sin presencia de
dolor.

Oídos: (Inspección) simétricos, eutróficos ambos pabellones auriculares, sin

secreciones, (palpación) sin presencia de dolor.

Boca: (Inspección) labios simétrico, hidratados no presenta, ni lesiones, movimiento

normales, dentadura incompleta, movimientos normales de la lengua. Boca semi-
abierta por la dificultad respiratoria que presenta.

Cuello: (Inspección) simétrico y móvil de forma normal, móvil, no presenta

cicatrices, color blanco, (palpación) glándula tiroides, arteria carótida pulso de 135x’,

Tórax: (Inspección) simétrico, con piel deshidratada, si presencia de cicatrices,

hipoexpansible con respiración abdominal, evidenciándose tiraje intercostal,
respiración de tipo abdominal, (palpación superficial), presencia de dolor,
(auscultación) Ruidos cardiacos normales, murmullos vesiculares presentes en ambos
campos pulmonares, con agregados (roncus y crepitantes)

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Abdomen: (inspección) abdomen distendido, sin presencia de cicatrices, ombligo de
tamaño normal, (palpación) no doloroso (auscultación) presencia de ruidos
hidroaereos presentes 2 por campo. (Percusión) al percutir timpanismo en el
abdomen.

Exámenes Realizados

Paciente: E. F
Servicio: Emergencia Pediátrica
Edad: 5 meses

Hematología Completa

Examen Resultado Valores Normales

Hemoglobina 11.1gr/dl 12 – 14
Hematocrito 34.3% 37.0 – 51.0
PLT (Plaqueta) 863 k/ul 140 – 440
Leucocitos 13.000 c/m3 5.000 – 10.000

Exámenes Especiales:

Rayos X de Tórax: Acumulación de secreciones en el pulmón derecho.

Pendiente: PCR, VSG

Tratamiento Indicado

Unasyn 250 mgr C/ 6 Horas EV

Acetaminofen 3,5 CC SOS
Berodual 6 gotas por 3cc Solución Filológica C/ 4 Horas
Solumedrol 5 mrg C/6 horas

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

18
- Respiración ineficaz (Disnea) R/C proceso infeccioso E/P aleteo nasal, tos,
- Dolor Moderado R/C inflamación de las vía respiratorias E/P Facies dolorosa
- Patrón del Sueño alterado R/C Ruidos intrahospitalarios E/P Presencia de ojeras
y cansancio.

19
 CUADRO ANALÍTICO

Nombre del Paciente: E. F.

Ubicación: Emergencia Pediátrica. Cama: 12
Diagnostico Medico: Bronconeumonía

DATOS DATOS PATRÓN DIAGNOSTICO DE

PROBLEMA
SUBJETIVOS OBJETIVOS ALTERADO ENFERMERÍA
Madre de paciente refiere: Perceptivo –
Respiración ineficaz (Disnea) R/C
“Desde no respira bien y se Respiración 40x’ Control de la Disnea
proceso infeccioso E/P aleteo nasal, tos,
cansa muy rápido” Salud
Madre de paciente refiere: “ Se
queja mucho creo que siente Cognitivo – Dolor Dolor Moderado R/C inflamación de las
Facie dolorosa
dolor en el pecho, cada vez Perceptivo Moderado vía respiratorias E/P Facies dolorosa
que tose”
Madre de paciente refiere: Presencia de Patrón del Sueño alterado R/C Ruidos
Sueño y Alteración del
“Duerme poco, porque hay ojeras y intrahospitalarios E/P Presencia de
Descanso Sueño
mucho ruido en el hospital” cansancio ojeras y cansancio

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 PLAN DE CUIDADO

Diagnósticos de Enfermería: Respiración ineficaz (Disnea) R/C proceso infeccioso E/P aleteo nasal, tos,

CRITERIO DE
PROBLEMA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
• Comunicación Terapeutica Estudiante – Madre
– Lactante Menor
• valoración pulmonar frecuente respiratoria y
auscultación pulmonar c/ 4 hora
• Administrarle abundantes líquidos
El lactante menor al El lactante menor al
• Colocarle O2 húmedo 4 litros por mascarilla de
termino de 45 hora termino de 45 hora
oxigeno
disminuirá la frecuencia disminuyó la frecuencia
Disnea • Brindarle apoyo emocional para disminuir la
respiratoria (40x’) respiratoria (32x’)
posterior a los cuidados ansiedad posterior a los cuidados
de enfermería • Educar en cuanto a la indumentaria de cama se de enfermería
refiere el uso de sabanas de algodón.
• Realizar nebuloterapia, sesión de 3 dosis con
20 minutos de intervalo, con 6 gotas de
berodual + 3 cc de solucion

21
 PLAN DE CUIDADO

Diagnósticos de Enfermería: Dolor Moderado R/C inflamación de las vía respiratorias E/P Facies dolorosa
CRITERIO DE
PROBLEMA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
• Comunicación Terapeutica Estudiante – Madre
– Lactante Menor
El lactante menor al cabo • Medir y registrar los signos vitales. En especial El lactante menor al
de 1 hora manifestara pulso cada 30 minutos. cabo de 1 hora manifesto
Dolor
haber disminuido el dolor • Aplicar crioterapia, aplicación de compresas de haber disminuido el
Moderado
a través de los cuidados agua tibia) dolor a través de los
de enfermería • Valorar el dolor (duración, intensidad) cuidados de enfermería
• Administrar tratamiento según indicación
medica

22
 PLAN DE CUIDADO

Diagnósticos de Enfermería: Patrón del Sueño alterado R/C Ruidos intrahospitalarios E/P Presencia de ojeras y cansancio
CRITERIO DE
PROBLEMA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
• Comunicación Terapéutica Estudiante – Madre
– Lactante Menor
• Recomendar a la madre de la paciente no dejar
dormir en el día para lograr conciliar el sueño
de noche.
Al cabo de 40 minutos y Transcurrido 40 minutos
• Brindar un ambiente agradable a la paciente
después de haber y después de haber
para que la misma pueda conciliar el sueño
Alteración cumplido los cuidados de cumplido los cuidados
durante la noche.
Del Sueño enfermería se lograra que de enfermería se logro
la lactante menor concilie • Colocarle un antifaz y tapas oídos para evitar que la lactante menor
el sueño distracciones durante la noche que puedan conciliara el sueño
causar la interrupción del sueño
• Distraer a la paciente como escuchar música,
leerle un libro, entre otros, antes de dormir para
que pueda tranquilizar a la paciente, y así
facilitarle la conciliación del sueño

23
 CONCLUSIÓN

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha

llegado a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una
herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería,
debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el
profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la
formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que
deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso
es necesario mantener un elevado grado de interacción con el usuario, y, con el
familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.
Es importante reconocer que la neumonía es una inflamación de los pulmones
causada por una infección por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y
hongos. en el cual existe una condensación originada por la ocupación de los espacios
alveolares con exudado. Y que el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las
áreas condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no funcionales.
Dependiendo además de la cantidad de tejido afectado puede aparecer
hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración de
materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos. Ciertas personas son
especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa
respiratorios están dañadas o alteradas como pacientes con: Gripe, Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, Traqueotomía, aquellos que han sido anestesiados
recientemente, también en personas que padecen una enfermedad que afecta a la
respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma múltiple), en alcohólicos donde
existe mayor peligro de aspiración. Sin poder olvidar que la neumonía nosocomial
(adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.
Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar
este estudio de caso, y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realización de
los planes de cuidado.

24
 RECOMENDACIONES

El Personal de Enfermeria debe orientar a la madre y al niño (Lactante Menor)

a que mantenga los siguientes hábitos y así poder evitar una recaída como son:
1. Lavar las manos frecuentemente, en especial después de sonarse la nariz, ir
al baño, cambiar pañales y antes de comer o preparar alimentos.
2. No fumar, ya que el tabaco daña la capacidad del pulmón para detener la
infección.
1. Visitar a su Pediatra y preguntar por Ciertas vacunas pueden ayudar a prevenir
la neumonía en los niños: Vacuna antineumocócica (Pneumovax, Prevnar)
previene el Streptococcus pneumoniae.
2. Proporcionar ventilación humedad y temperatura confortable
3. Facilitar la eliminación de excreciones (FISIOTERAPIA RESPIRATORIA):
Antes de la realización de la fisioterapia respiratoria se debe de valorar mediante
pulsiometría su grado de tolerancia a los cambios posturales así como su demanda de
oxigeno. Utilizar los instrumentos, inspirómetro incentivado y espirómetro
incentivado. Estimular al paciente a realizar respiraciones profundas y a toser.
Proporcionarle apoyo físico durante las sesiones para ayudarle a eliminar las
secreciones.
6. Ayudar al paciente a toser eficazmente( La tos es un mecanismo de defensa que
ayuda a la expulsión de sustancias extrañas inhaladas).
7. Hidratación Adecuada: a través de la deshidratación da lugar a secreciones
espesas y pegajosas.
8. Reducir la diseminación de la infección: Evitando las visitas de personas que
tengan síntomas respiratorios sospechosos estén en contactos con personas de alto
riesgo.

25
 BIBLIOGRAFÍA

Asensio de la Cruz O, Blanco González J, Moreno Galdós A y cols. Grupo de trabajo

de técnicas especiales en neumología pediátrica de la Sociedad Española de
Neumología Pediátrica. An Esp Ped 2001; 54: 272-282.

Asensio de la Cruz O. et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos.

An Esp Pediatr 2001: 54:272-282.

Astobiza E, García C, Azkunaga B, Fernández A, Benito J, Mintegi S. Factores que

identifican en urgencias los niños con neumonía susceptibles de alta precoz tras
unas horas en observación. IX Reunión Anual de la Sociedad Española de
Urgencias de Pediatría. Bilbao, 2004. http://www.seup.org/
seup/pdf/IXreunionAnual/comunicacionesOrales.pdf (visitado el 28-10-04).

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8

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Protocolo del tratamiento de las neumonías en la infancia. Sociedad Española de

Neumología Pediátrica. An Esp Pediatr 1999:50: 189-195

26
 ANEXO

NEUMONIA

27
ORGANISMO NEUMOCOCO CAUSANTE DE LA NEUMONIA

EL PULMON

28
SISTEMA RESPIRATORIO

29