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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Introducción
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Atención de enfermería al
adulto en estado crítico con
trastornos: Pulmonares
Síndrome de Insuficiencia
Respiratoria Aguda
(SIRA)
Contenido:
Concepto
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Fisiopatología
Cuadro Clínico
Diagnostico
Tratamiento
Plan de Cuidados
Definición:
La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del organismo para mantener los
niveles arteriales de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) adecuados para las
demandas del metabolismo celular.
Fisiopatología.
De la definición de IRA se deduce que la insuficiencia puede ser de predominio
hipoxémico (Pa02 < 60 mm Hg), hipercápnico (PaC02 > 50 mm Hg), o bien mixto.
El fracaso ventilatorio (hipercápnico) se produce fundamentalmente cuando los
mecanismos de control respiratorio del SNC son defectuosos (p. ej., como ocurre en
ciertas lesiones cerebrales o medulares o por administración de sustancias
neurodepresoras) o bien cuando las características mecánicas del pulmón, de la caja
torácica, o de ambos, están alteradas (p. ej., asma aguda, fracturas costales múltiples).
Habitualmente se manifiesta como un trastorno gasométrico mixto, hipoxémico e
hipercápnico. Una característica analítica que ayuda a definir la gravedad de la
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
alteración aguda es la interpretación del pH arterial: cuanto más grave sea la
alteración ventilatoria, mayor será la acidosis respiratoria.
Desde un punto de vista clínico son poco frecuentes y se ponen en evidencia sobre
todo con el ejercicio (debido al tránsito rápido de los hematíes por los capilares
alveolares, cuyo número ha reducido el proceso intersticial) y con la altura (debido a
la menor Pa02).
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
alteración pulmonar. Cuando la Pa02 no mejora con Fi02 elevadas, el cortocircuito
intrapulmonar (que en un individuo normal es de aproximadamente un 3 %) es
regularmente superior al 25 %. Es decir, una cuarta parte del flujo de sangre que
circula por el pulmón no participa en el intercambio gaseoso.
Cuadro Clínico
Las manifestaciones clínicas presentes en la IRA dependen de:
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cuidados
Hipotensión Insuficiencia cardiaca
Dísnea, taquipnea
Diagnostico
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Se han descrito otros dos tipos de insuficiencia respiratoria que por su importancia
clínica y su mecanismo fisiopatológico se considera necesario clasificarlos como un
tipo separado:
Tipo III o perioperatoria, en el que se asocia una aumento del volumen crítico de
cierre como ocurre en el paciente anciano con una disminución de la capacidad vital
(limitación de la expansión torácica por obesidad marcada, dolor, ileo, cirugía toraco-
abdominal mayor, drogas, trastornos electrolíticos, etc).
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Diagnóstico diferencial
Tratamiento:
Se basa fundamentalmente en la corrección de la hipoxemia, precisando en niveles
más severos la ventilación mecánica.
Insuficiencia respiratoria aguda: gasometría arterial con oxígeno por debajo del 60%:
gasometría arterial después de 15-20 minutos, regular FiO2 para SO2 mayor a
90mmHg.
Insuficiencia respiratoria crónica: gasometría arterial con oxígeno por debajo del
55%, gasometría arterial después de 30-60min.
Indicaciones de la corrección de la hipoxemia con oxigenoterapia ambulatoria:
Pacientes con PaO2 menor de 55mmHg después de un mes de tratamiento
óptimo.
Pacientes con PaO2 entre 55-59 mmHg con disfunción debida a hipoxia, como
hipertención pulmonar, cor pulmonale o policitemia (hematocrito por encima
de 55%).
Pacientes con PaO2 mayor de 60 mmHg en reposo, que disminuyen PaO 2 por
debajo 55mmHg durante el sueño o el ejercicio.
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cuidados
Atención de enfermería al
adulto en estado crítico con
trastornos: Neurológicos
Traumatismo Craneoencefálico
(TCE)
Contenido:
Concepto
Fisiopatología
Cuadro Clínico
Diagnostico
Tratamiento
Plan de Cuidados
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
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Traumatismo Craneoencefálico
Definición:
Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física, o
deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de
energía mecánica. En el trauma craneal hay repercusión neurológica con disminución
de la conciencia, síntomas focales neurológicos y amnesia postraumática.
Fisiopatología
El cerebro puede ser lesionado por mecanismos primarios como la carga estática
(también llamada compresión), carga dinámica (tanto impulsiva o aceleración sin
impacto directo como mediante impactos que transmiten la aceleración al cráneo),
desaceleración o penetración. Entre los mecanismos secundarios se destacan el edema
cerebral (con el trauma se activa el edema vasogénico, que ocurre por aumento de la
permeabilidad de los capilares, con ruptura local de la barrera hematoencefálica
(BHE), aumento del líquido intersticial, y el edema citotóxico, que ocurre por daño
isquémico de la célula nerviosa), isquemia local, glucólisis anaerobia, edema de los
astrositos, activación de cascadas enzimáticas y de las endotelinas, por formación y
liberación de radicales libres de oxígeno.
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cuidados
ocasiona herniación mortal del tejido cerebral a través de la abertura tentorial
o del agujero occipital
Fracturas craneales: Pueden lacerar arterias meníngeas o senos venosos
grandes produciendo hematoma epidural o subdural
Las fracturas localizadas : En la base del craneo produce laceración de las
meninges produciendo salida de lcr por la nariz (rinorrea) o el oído (otorrea)
Cuadro Clínico
El cuadro clínico varía de acuerdo con el tipo de lesión y su evolución; el paciente
puede estar alerta pero presentar una lesión grave; puede también llegar en coma o
con severas alteraciones del estado de conciencia.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Focales
La contusión cerebral se presenta al golpear el encéfalo contra el cráneo. El término
implica lesión del parénquima cerebral de origen traumático sin lesión de la
piamadre, porque si ésta se lesiona, como ocurre con las heridas perforantes, se
produce una laceración cerebral. Los síntomas son muy diversos y dependen tanto de
la región afectada como del tamaño de la contusión, del edema que produce y de la
compresión sobre estructuras vecinas. En ocasiones, por su tamaño y por su
localización pueden producir hipertensión endocraneana.
Diagnostico
Interrogatorio inicial
Se puede hacer al propio paciente o a sus acompañantes. Hay que conocer el tipo de
traumatismo, los acontecimientos desde el momento del trauma hasta la llegada a la
consulta, sucesos como pérdida de conciencia, convulsiones, confusión, etc. y los
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síntomas del paciente: vómitos, dolor de cabeza, visión doble, debilidad en miembros,
alteración de la marcha, etc.
Exploración inicial
Se valoran los problemas que precisen actuación inmediata y se toman las constantes
básicas: pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, glucosa en
sangre, etc.
Dentro del examen físico hay que determinar los signos de trauma como quemaduras,
laceraciones de cara y cuello cabelludo, fracturas abiertas, hemotímpano o hematoma
en región mastoidea (signo de Battle) que indica fractura de peñasco, hematoma
periorbitario (hematoma en ojos de mapache) signo de fractura de fosa posterior. La
pérdida de líquido cefalorraquídeo por oídos o nariz indican facturas de base de
cráneo.
Exploraciones.-
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Radiografía de cráneo: Siempre.
TAC Cerebral y craneal: Es el examen inicial de elección. (se debe realizar siempre
que hubo episodio de pérdida de conciencia):
TAC
Repetir la TAC de forma rutinaria dentro de las primeras 24 horas después de un TCE
puede minimizar el potencial deterioro neurológico en los pacientes con un GCS
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inferior a 12 o con un hematoma epidural o lesiones múltiples en TAC inicial (Park
2009).
Tratamiento:
TCE Leve: no es necesario dejarlo en observación. Tratamiento sintomático si no hay
deterioro de la conciencia.
Lactantes: realizar Rx de cráneo PA y lateral. Si hay signos de fx. De cráneo, en
especial Fx. Parietal. Estabilización del paciente:con el objetivo de garantizar el
transporte adecuado de oxígeno al paciente y evitar daños secundarios.
Garantizar via aérea. Intubar, de ser necesario. Acceso venoso con infusión de líquido
para garantizar una PAM mayor a 70 mm/Hg. Si hay signos de herniación cerebral:
deterioro progresivo de la conciencia no explicado por eventos sistémicos
acompañado por:
Anisoria ipsilateral a la lesión, la cual puede llegar a midriasis paralitica.
Paralisis del III par craneal.
Hemiparesia usualmente contralateral a la lesión, que progresa hacia
rigidez de descerabracion.
Bradicardia.
Hipertensión
Arritmia respiratoria.
TRATAMIENTO: manitol al 18%, hiperventilación, realizar TAC de cráneo, y
dejarlo en observación por un minimo de 6 horas.
TCE SEVERO: caso que tiene que ser manejado en conjunto con neurocirugía y
terapia intensiva, de ser posible. Realizar valoraciones de signos vitales + valoración
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neurológica de manera periodica, ( c/5-10 min) para tener datos objetivos de la
evolución del paciente.
No está indicado:
El uso de dexametasona, ya que no disminuye el edema producido por los
TCE-
El uso de furosemida en pacientes con hipovolemia.
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cuidados
7. Si existe herida quirúrgica y punciones venosas se deben observar los sitios de
estas, si existieran se debe reportar de inmediato al médico.
8. Vigilancia periódica de la permeabilidad de las vías aéreas y del
funcionamiento del ventilador, de sus sistemas de alarma y de otros
parámetros de la mecánica respiratoria y susceptibilidad de medición,
auscultación de ambos campos pulmonares.
9. Aliviar el dolor: es de vital importancia al permitir las inspiraciones profundas
y la tos lo que evita el cierre de las vías aéreas, el drenaje inadecuado de las
secreciones del árbol bronquial, atelectacias y como consecuencias la
aparición de insuficiencias respiratorias .
10. Cuidado estricto en la administración de las soluciones por vía parenteral en
cuanto a dosificación de las concentraciones de las soluciones de acuerdo con
la superficie corporal y edad del niño.
11. Vigilancia estricta del goteo de la hidratación.
12. Realizar en la medida de las posibilidades y disponibilidades, el baño de aseo
diario y la movilización en el lecho. Su objetivo es mantener la buena higiene
del niño y evitar úlceras por decúbito (escaras) y complicaciones del tipo
respiratorias como neumonías del tipo hipostáticas.
13. Viabilidad en la realización de exámenes complementarios: se deben realizar
en tiempo y forma e interpretar resultados para así detectar cualquier complicación en
el niño.
14. Alimentación: se realizará según indicación médica y estado del paciente ya
sea por vía oral o parenteral. Mejora la resistencia a las infecciones.
15. Aspirar secreciones traqueobronquiales: se realiza cuantas veces sea
necesario,se debe observar las características de las mismas y realizar fisioterapia
respiratoria.
16. Vigilancia continúa del estado de conciencia, reactividad y reflejo pupilar,
tipo de respiración y movilidad de los miembros.
17. Brindar apoyo psicológico a pacientes y familiares: se considera como un
factor de atención primaria, le corresponde en gran medida al personal de enfermería
dar aliento a su paciente, explicarle en qué consiste la enfermedad y advertirle sobre
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
los procederes a que será sometido. Se debe evitar comentarios adversos sobre su
estado de salud; en su preferencia mostrar ecuanimidad y preocupación en su trabajo,
no dejarle solo en los momentos críticos, no importunar su sueño cuando no es
imprescindible y permitirle siempre que sea posible practicar algunos de sus
entretenimientos.
Atención de enfermería al
adulto en estado crítico con
trastornos: Gastrointestinales
Pancreatitis
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cuidados
Contenido:
Concepto
Fisiopatología
Cuadro Clínico
Diagnostico
Tratamiento
Plan de Cuidados
Pancreatitis
Definición
Se llama pancreatitis a la inflamación del páncreas. El páncreas es una glándula
alargada y en forma de cono que se encuentra detrás del estómago. Sirve para fabricar
y segregar enzimas digestivos, así como las hormonas insulina y glucagón.
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cuidados
enfermedades de las vías biliares o a alcoholismo. El 20 % restante se debe a
fármacos, infecciones, algunas exploraciones (sobre el propio páncreas) o
intervenciones quirúrgicas en el abdomen (estómago, vía biliar). Tiende a repetirse,
con daños cada vez más permanentes, convirtiéndose pues en una pancreatitis
crónica.
2. Pancreatitis crónica. Inflamación del páncreas, con daño persistente aún después de
haber eliminado la causa y haber controlado los síntomas clínicos. La causa más
frecuente es el alcoholismo.
Los síntomas típicos de pancreatitis son los de un abdomen agudo, es decir, los de un
cuadro de máximo dolor abdominal similar al de una perforación o una peritonitis, de
comienzo brusco y que dura desde unas horas hasta varios días. Se acompaña de
náuseas, vómitos, febrícula e importante malestar general.
Diagnóstico
Examen físico. Dolor y sensibilidad al palpar el abdomen. Gravedad.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Estudios radiográficos. Suelen ser necesarias una radiografía simple de abdomen, una
ecografía abdominal o una tomografía axial computarizada (TAC o Scanner) para
descartar otras causas de abdomen agudo y para detectar causas subyacentes de
pancreatitis. Todos estos procedimientos son indoloros.
Complicaciones Y Pronóstico
La pancreatitis es un cuadro grave, que puede complicarse rápidamente, y sin
tratamiento puede llegar a causar la muerte de la persona afectada en unos días. La
muerte precoz puede deberse a shock (bajada de tensión persistente que puede dañar
el riñón y el corazón), insuficiencia renal (incapacidad del riñón para fabricar orina),
o insuficiencia respiratoria.
Tratamiento
1. Pancreatitis aguda. Es una urgencia médica, y el tratamiento consiste en:
Ayuno absoluto y aspiración del contenido del estómago con una sonda.
Tratamiento del dolor con analgésicos potentes I.V. o I.M.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Reposición intravenosa de líquidos y sales (sueros).
Tratamiento precoz de todas las posibles complicaciones.
Si no hay mejoría en las primeras horas o días, suele ser necesario el traslado
a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Atención de enfermería al
adulto en estado crítico con
trastornos: Nefrológicos
Insuficiencia Renal
Crónica
(IRC)
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cuidados
Contenido:
Concepto
Fisiopatología
Cuadro Clínico
Diagnostico
Tratamiento
Plan de Cuidados
Definición
La enfermedad renal crónica es la pérdida permanente e irreversible de la función
renal que puede ser el resultado de daño físico y la presencia de alguna enfermedad
que dañe la los riñones como la diabetes o la presión arterial alta. Cuando los riñones
se enferman no filtran los desechos o el exceso de agua de la sangre. Se le conoce
como una enfermedad silenciosa porque no produce muchos síntomas sino hasta que
la enfermedad ha progresado.
Fisiopatología
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
La Insuficiencia Renal Crónica puede presentarse como resultado de una amplia
variedad de diferentes enfermedades renales. Comúnmente el 90% de los pacientes
que desarrollan Insuficiencia Renal Crónica es consecuencia de patologías agregadas
como la Diabetes mellitus, glomerulonefritis e hipertensión. Cuando estas patologías
se vuelven crónicas y comprometen la función renal, el riñón se vuelve incapaz de
excretar los productos de desecho, de mantener el balance hidroelectrolítico y
producir hormonas. Cuando la Insuficiencia Renal crónica progresa el nivel circulante
en el plasma de los productos de desecho eventualmente aparecen los síntomas de
Uremia.
Cuadro clínico
Inicialmente no tiene síntomas específicos y solamente puede ser detectada como un
aumento en la creatinina del plasma sanguíneo. A medida que la función del riñón
disminuye:
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
El potasio se acumula en la sangre (lo que se conoce como hiperpotasemia),
con síntomas que van desde malestar general a arritmias cardiacas fatales
Se disminuye la síntesis de eritropoyetina (conduciendo a la anemia y
causando fatiga)
Sobrecarga de volumen de líquido, los síntomas van desde edema suave al
edema agudo de pulmón peligroso para la vida
La hiperfosfatemia, debido a la excreción reducida de fosfato, asociada a la
hipocalcemia (debido a la deficiencia de vitamina D3) y al
hiperparatiroidismo, que conduce a la osteoporosis renal y a la calcificación
vascular
La acidosis metabólica, debido a la generación disminuida de bicarbonato por
el riñón, conduce a respiración incómoda y después al empeoramiento de la
salud de los huesos
Los pacientes de ERC sufren de aterosclerosis acelerada y tienen incidencia más alta
de enfermedades cardiovasculares, con un pronóstico más pobre.
Diagnóstico
Debe hacerse una evaluación física minuciosa. También son útiles los estudios de
imagen como la tomografía computada, la pielografía intravenosa (estudio para
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
evaluar las características de los riñones y el sistema de drenaje) y la angiografía
(inyección de un líquido que permite evaluar las arterias que nutren al riñón).
Tratamiento
El objetivo es preservar la función del riñón y mantener la homeostasia. Tanto la
hemodiálisis como la diálisis peritoneal son eficaces en el tratamiento de la
insuficiencia renal.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
peritoneal. En la hemodiálisis y diálisis peritoneal la sangre circula separada de la
solución de diálisis o solución dializante por una membrana semipermeable.
Máquina de Hemodiálisis
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
La necesidad de un acceso vascular en un paciente con insuficiencia renal puede
ser transitoria o permanente, dependiendo de las condiciones clínicas y pronóstico
del paciente.
Los accesos temporales se utilizan para tratar pacientes con insuficiencia renal
aguda o con insuficiencia renal crónica sin catéter permanente, pacientes en
diálisis peritoneal o con un trasplante renal que precisen tratamiento con
hemodiálisis de forma transitoria, así como pacientes que necesiten plasmaféresis
o hemoperfusión. El acceso temporal utilizado en frecuencia para la hemodiálisis
es el catéter venoso percutáneo de dos luces, de poliuretano, de calibre 11, 5 Fr,
tipo Mahurkar. Las localizaciones habituales para estos son las venas subclavia,
femoral y yugular interna, para el acceso permanente en general se utiliza el
Permacath® que es un catéter de silicona, de 14,2 Fr y 36 cm de longitud que por
sus características es de uso más prolongado.
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cuidados
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cuidados
Atención de enfermería al
adulto en estado crítico con
trastornos: Trauma
Abdominal
Quemaduras
Contenido:
Concepto
Fisiopatología
Cuadro Clínico
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cuidados
Diagnostico
Tratamiento
Plan de Cuidados
Quemaduras:
Definición
Las quemaduras se definen como la agresión por agentes térmicos (80%), químicos
(9%), eléctricos (2-3%) o radioactivos (6%) sobre la piel o cualquiera de los tejidos
subyacentes generando fenómenos locales y/o sistémicos.
Fisiopatología
A nivel local:
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
LESIÓN TEMPRANA
Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente asociadas a
lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el calentamiento de los
tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La lesión tisular es
proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposición y
conductividad de calor de los tejidos involucrados.
La piel termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica
al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta
rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego
de que el agente se haya extinguido o haya sido removido.
Cuando la fuente de calor es menor de 45°C los daños tisulares son raros, de 45°C a
60°C se presentan daños celulares y desnaturalización proteica, por encima de 60°C
se produce trombosis vascular y los daños celulares son irreversibles; en las dos
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
últimas situaciones sobreviene la formación posterior de la escara o costra, esta debe
retirarse con el fin de evitar la sobreinfección de la lesión.
LESIÓN TARDÍA
La lesión tardía está básicamente representada por la infección. Los tejidos lesionados
facilitan una zona extensa para la infección superficial o invasión de
microorganismos; los pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los
aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de sepsis.
A Nivel Sistémico
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Los mediadores inflamatorios endógenos implicados en la patogénesis del shock pos-
quemaduras incluyen: histaminas, serotoninas, quininas, radicales libres de oxígeno,
peroxidasas lípidas y productos de la cascada del ácido araquidónico. Este último
grupo, incluye productos de la ciclooxigenasa tales como tromboxanos, prostaciclina
y prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa; leucotrienos B4, C4, D4,
E4. El tromboxano, con efectos vasoconstrictivo y de agregación plaquetaria aumenta
marcadamente la isquemia de la piel, precipitando muerte tisular
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
a un 23-27% con una reducción concomitante del gasto cardiaco y aumento de la
resistencia vascular periférica. En ausencia de una reposición rápida y adecuada de
volumen, el shock posquemadura (hipovolemia severa), es inminente.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Clasificación
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Quemaduras Grado I
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Quemaduras Grado II profundo
La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1%
de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje
de superficie corporal quemada. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se
utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la "Regla de los Nueves".
La superficie corporal quemada en adultos se calcula en áreas de 9% cada una, la cual
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior,
glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el
1% restante de la superficie corporal total.
En los niños la regla del nueve no aplica en su totalidad, sin embargo esta modificada
para la población infantil.
Tratamiento
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO:
A.-RECEPCIÓN DE URGENCIAS:
Informe de la actuación extrahospitalaria.
Si es necesario continuar con la RCP.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Valoración exhaustiva del estado general (ver lesiones asociadas) y de las
zonas quemadas (Regla de los 9).
Mantener permeables vías respiratorias.
Calmar el dolor que es intenso. Se puede recurrir incluso a morfina. Hay que
evitar que el dolor le produzca un Shock Neurogénico.
Cateterizar una vía central (DRUM) y vía periférica, si no se hizo en la
ambulancia.
Medir Presión Venosa Central (P.V.C.).
Poner Sonda vesical, conectada a un sistema cerrado, para controlar la diuresis
horaria, coloración, analítica (glucosuria), descartar Insuficiencia Renal.
Extraer muestra de sangre para hacer un recuento de los parámetros de la
sangre (hematología, bioquímica y gases arteriales).
Retirar de su cuerpo todo lo que le comprima (ropa, anillos, etc.) ya que se
producirán edemas en más o menos tiempo y se hincharan algunas zonas de su
cuerpo y por tanto será más difícil después quitarle las prendas y las joyas.
Administrar líquidos por vía central (Ver reposición volemia).
S.N.G., si no se puso en el traslado. Dieta absoluta.
Profilaxis antitetánica.
Hª clínica, registrar todo lo hecho. Registro de enfermería.
PRIMERAS 24 HORAS:
1. Ringer Lactado en cantidad = Peso ( Kg. ) x % Quemadura x 2.
2. Glucosado al 4,5 % = Según necesidades Basales ( 2000 CC. Aprox. ).
3. La cantidad resultante se administra en razón a:
* 1/2 durante las primeras 8 horas.
* 1/4 en las 8 horas siguientes.
* 1/4 en las 8 horas siguientes.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Ejemplo:
+ “Quemado con 60 Kg. De peso corporal y 40 % de superficie quemada”.
+ 60 x 40 x 2 = 4800 cc de Ringer Lactado.
+ 2000 cc de S. Glucosado al 4,5 %.
------------------------------------
+ 6800 cc de Fluido las primeras 24 horas.
+ 1/2 las primeras 8 horas = 3400 : 8 = 420 ml/h = 140 gotas/minuto.
+ 1/4 las siguientes 8 horas = 1700 : 8 = 212 ml/h = 70 gotas/minuto.
+ 1/4 las siguientes 8 horas = 1700 : 8 = 212 ml/h = 70 gotas/minuto.
Formula de reposición en ADULTOS :
SEGUNDAS 24 HORAS:
1. La mitad de Ringer Lactado.
2. Misma cantidad de Glucosado al 4,5 %.
3. Albúmina o plasma adaptado al peso del paciente y variaciones clínicas.
4. La cantidad total se administrara distribuida en las 24 horas.
5. Formula de Reposición en NIÑOS:
6. En líneas generales es idéntico al de los adultos, aunque matizado por algunas
diferencias biológicas, más acusadas cuando son menores de 2 años.
NUTRICIÓN:
a) Los quemados necesitan un aporte nutricional elevado, sobre todo los de
superficie quemada superior al 30-40 %.
b) La dieta normal debe ser incrementada en 2 a 3 gramos de proteínas y 50 a 70
calorías x Kg. de peso x día.
c) Se administran por vía oral, y si es insuficiente por S. N.G. (Enteral).
Excepcionalmente se utiliza la vía parenteral.
d) Dieta Hiperproteica.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN:
1. MEDIDAS PREVENTIVAS:
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
+ Asepsia total en la técnica.
+ Aislamiento, limitando el contacto personal no indispensable y evitar las
infecciones cruzadas.
+ Tratamiento tópico de las quemaduras (cura).
2. TRATAMIENTO GENERAL:
+ Antibioterapia parenteral (antibiograma previo).
+ Tratamiento del Shock séptico si se presentara.
3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
+ Escarectomia (eliminar tejidos necróticos).
+ Cobertura precoz con injertos.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
granulación, en cuyo momento se pasa a la “Cura oclusiva” o la aplicación de
apósitos biológicos.
La Sulfadiacina es un potente antiséptico, sobre todo contra gérmenes Gram
-y tiene cierta capacidad de penetración en la escara.
En quemaduras leves se utiliza de entrada la “Cura Oclusiva”, aplicando
Sulfadiacina Argéntica, cuando tengamos escara, o utilizar Furantoina, si
vemos signos de infección. Si aparece tejido de granularon se puede utilizar
gasas vaselinadas (Linitul).
Cubrir la zona con apósitos o vendajes no compresivos.
No aplicar pomadas antibióticas, ni administrarlos oralmente, ni
parenteralmente.
Para evitar atrofias y cicatrices retráctiles hay que hacer rehabilitación de
extremidades dañadas. Hay que movilizar también al paciente y evitar que se
levante para evitar las ulceras por decúbito.
No despertar el dolor es decir no hacer daño al paciente.
Reducir al máximo las secciones de anestesia a las que se le somete ya que
podemos cortar lo que no le duele al estar anestesiado.
Atención de enfermería al
adulto en estado crítico con
trastornos: Endocrinológicos
Diabetes Mellitus
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cuidados
(DM)
Contenido:
Concepto
Fisiopatología
Cuadro Clínico
Diagnostico
Tratamiento
Plan de Cuidados
Diabetes Mellitius
Definición
La diabetes mellitus es un trastorno metabólico que se manifiesta por unos niveles de
glucosa en sangre (glucemia) por encima de los límites normales.Si no se trata
adecuadamente, estos niveles alcanzan valores excesivamente altos, dando lugar a
las complicaciones agudas o crónicas de la diabetes.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Fisiopatología
Diabetes “SOBRE FLUJO” mellitus. “meli-miel”. Es un trastorno del páncreas
caracterizado por la presencia de glucosa en la orina.
Sin embargo, si las células beta son incapaces de continuar con la creciente demanda
de insulina, la leucemia se eleva y se desarrolla diabetes tipo II.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Si se experimentan síntomas por lo regular son ligeros e incluyen fatiga, irritabilidad,
poliuria, polidipsia y heridas en la piel que cicatrizan mal, infecciones vaginales o
visión borrosa (sí la glucemia es muy alta). En la mayoría de los pacientes (cerca del
75%), la diabetes tipo II se descubre de manera incidental cuando se realizan pruebas
de laboratorio sistémicas.
Manifestaciones Clínicas.
Pérdida de peso. (en ocasiones voluntaria).
Debilidad y fatiga.
Visión borrosa.
La vulvovaginitis y el prurito.
Glucosuria.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Cetonuria. (presencia de cuerpos cetónicos en orina).
Hemoglobina glucosilada.
Poluria.
Polidipsia.
Polifagia.
Impotencia en el varón.
Embarazos complicados.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Complicaciones.
Se ha demostrado un descenso constante de muertes en pacientes diabéticos, pero en
cambio, ha habido incremento alarmante de defusiones por complicaciones
cardivasculares y renales. Las complicaciones a largo plazo se han vuelto más
comunes a medida que aumenta el promedio de vida de los diabéticos; las
complicaciones pueden afectar casi a cualquier sistema orgánico.. Las características
generales de las complicaciones de la diabetes crónicas son:
Enfermedad macrovascular.
Enfermedad microvascular.
Neurópata.
Arteriopatia coronaria.
Los cambios ateroscleróticos de las arterias coronarias elevan la frecuencia del infarto
al miocardio (dos veces más en varones y tres veces más en mujeres).
Vasculopatia cerebral.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Los cambios ateroscleroticos de los vasos sanguíneos cerebrales o la formación de un
émbolo en cualquier parte de la vasculatura pueden provocar ataques esquemicos
transitorios y apoplejía.
Vasculopatia periferia.
Diagnóstico
Recientemente (en el año 1997) fueron establecidos los nuevos criterios diagnósticos
para la diabetes mellitus, por la American Diabetes Association (ADA). Estos
criterios pretenden hacer un diagnóstico más precoz que el que se venía haciendo con
las directrices de la OMS, para poder prevenir así las complicaciones crónicas. Así
pues, mientras que antes se diagnosticaba una diabetes mellitus si la glucosa
plasmática en ayunas era mayor o igual a 140 mg/dl o si la glucosa plasmática tras
sobrecarga oral de glucosa era mayor de 200 mg/dl, ahora se atiende a los siguientes
criterios que se adjuntan a continuación, consensuados por la ADA y la OMS:
Criterios diagnósticos de la DM
Glucemia plasmática mayor o igual a 200 mg/dl en cualquier momento del
día, junto con síntomas cardinales de diabetes.
Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl
Glucemia plasmática mayor de 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral
de glucosa (75 g.)
55
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Se establecen además dos nuevas categorías diagnósticas, a saber:
Si usted orina muy a menudo o tiene mucha sed, consulte a su médico, que
determinará la petición de un análisis para ver el nivel de azúcar en sangre y orina. La
glucosa en la orina se llama glucosuria. Una elevada concentración de glucosa en
sangre se llama "hiperglucemia" Tanto la glucosuria como la hipoglucemia se dan en
los 2 tipos de diabetes DMID y DMNID.
El análisis de las sustancias de la orina llamadas cuerpos cetónicos puede ayudar a
distinguir entre DMID y DMNID.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Si la persona con DMID no recibe la insulina por unos días, la cetoacidosis aparecerá
casi seguro. Esto conlleva una acumulación de cetonas en sangre y orina, una
respiración más profunda y rápida y una pérdida gradual de conciencia. Si no se le
realiza un tratamiento urgente y riguroso la muerte puede ser muy probable.
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Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Tratamiento:
Aunque la medicación es esencial para el tratamiento de las personas con Diabetes
Mellitus Insulino Dependiente (DMID) y para muchas con Diabetes Mellitus No
Insulino Dependiente (DMNID), el estilo de vida juega u papel muy importante en el
tratamiento de estos pacientes. El manejo y progresión de la diabetes están ligados
estrictamente a la conducta. Los pacientes con diabetes deben de estar preparadas
para afrontar la enfermedad de tres maneras:
Nutrición
Una dieta apropiada es esencial. De hecho para muchos pacientes con DMNID un
buen programa de control de peso es suficiente por si solo para tratar la enfermedad.
Es necesario elaborar una dieta específica para cada individuo orientada,
básicamente, hacia la reducción de peso mediante un control individual y el
establecimiento de unos patrones de comida. Para conocer Cuales son su peso y talla
ideales se puede recurrir a tablas ya establecidas. Si su peso excede en un 20% o más
58
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
el valor que indica la tabla y usted no es exageradamente musculoso, entonces padece
un sobrepeso.
Las bebidas alcohólicos tienden a agravar la diabetes. Así que debe de limitar el
consumo de alcohol. Además el alcohol es una fuente de calorías concentrada, y su
consumo puede complicar el control del peso.
La meta de todas las dietas es doble. Por una parte le ayudará a controlar la
concentración de glucosa. Por otra, y muy importante, le ayudará a controlar y reducir
su peso. La obesidad aumenta la necesidad que el cuerpo tiene de insulina porque la
comida extra contribuye a aumentar la cantidad de glucosa en el sistema. El resultado
es que el control de la concentración de glucosa en sangre se vuelve más difícil y el
riesgo de complicaciones más serias también incrementa.
Ejercicio
Los músculos utilizan más glucosa durante el ejercicio vigoroso, lo cual ayuda a que
el nivel de glucosa disminuya.
59
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
minutos antes del entrenamiento. Es conveniente tener siempre a mano un
carbohidrato de acción rápida (por ejemplo una tableta de glucosa) ante la posibilidad
de que aparezcan síntomas de hipoglucemia (nerviosismo, debilidad, hambre etc.). Si
usted tiene DMID, procure no realizar el ejercicio en los momentos de máximo efecto
de su inyección.
Medicación
Como su nombre indica, los pacientes con DMID requieren insulina, y aquellos con
DMNID pueden o no requerir medicación. De todas formas, en todos los diabéticos,
el factor más importante en el uso y dosis de los medicamentos es la voluntad
individual de seguir la dieta y los ejercicios.
Insulinas
La insulina puede ser de varios tipos y varias características. Algunas se obtienen del
páncreas de gatos y perros pero la tecnología en años recientes, ha hecho posible
conseguir la producción de insulina sintética.
60
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Algunas variedades de insulina actúan rápidamente y otras actúan en un periodo más
largo. El tipo de insulina, cantidad, períodos de tiempo etc. son medidas que se toman
según la necesidad del diabético. Una sola inyección de insulina retardada a la
mañana suele ser lo más habitual, aunque puede ser necesaria una mezcla de insulina
regular con la retardada e inyecciones adicionales a lo largo del día. Su médico
determinará qué es lo mejor en su caso.
Para aquellos pacientes con una diabetes muy inestable, que estén preparados para
llevar a cabo un programa elaborado, la mejor opción será la inyección de insulina de
acción rápida antes de cada comida. Las dosis dependen de la medida de la
concentración de glucosa en sangre en ese momento. Este régimen es el llamado
"terapia intensiva de insulina".
El uso de una bomba de insulina ayudará a las personas con diabetes inestable. La
bomba de insulina es un aparato de batería preparado para liberar continua y
automáticamente una dosis de insulina a través de la aguja que se pincha en la piel del
abdomen o brazo.
Hipoglucemiantes Orales
Prevención
No se conoce prevención alguna para la DMID, pero la obesidad está muy asociada
con el desarrollo de la DMNID, en personas mayores de 40 años. La reducción de
peso puede ayudar a disminuir su desarrollo en algunos casos. Si su peso está un 10%
o más por encima del recomendado para su talla y tamaño, hay algún diabético en su
familia y es mayor de 40 años debe de reducir su peso.
61
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Una vez diagnosticado de diabetes, hay una serie de medidas que usted debe de tomar
para limitar el desarrollo y la aparición de posibles complicaciones. Un buen
programa de ejercicios es crucial. Si usted es fumador la diabetes debe proporcionarle
la motivación que necesita para dejar de fumar. Fumar es un riesgo adicional para los
diabéticos. A esto se suma, además, el riesgo de enfermedades de corazón y otros
efectos.
El cuidado de los pies es muy importante para los diabéticos por los frecuentes
problemas causados por la alteración de la función nerviosa y estrechamiento de las
arterias de la parte baja del cuerpo, que limita el riego sanguíneo de los pies. Use
zapatos apropiados. Esto minimiza el riesgo de aparición de callos, granos y
ampollas. Si la circulación es alterada, cualquier herida pequeña como una ampolla,
uña encarnada etc, puede acabar en una infección grave o en gangrena. Si los nervios
están dañados, los callos pueden acabar en úlceras difíciles de curar. Su médico debe
recomendarle la visita a un especialista del pie para que le dé instrucciones y le
proporcione un cuidado conveniente de las uñas, callos, etc.
Atención de enfermería al
adulto en estado crítico con
trastornos: Cardiológicos
62
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Cardiopatía Isquémica
Contenido:
Concepto
Fisiopatología
Cuadro Clínico
Diagnostico
Tratamiento
Plan de Cuidados
Cardiopatía Isquémica
Definición:
Enfermedad que afecta al corazón como consecuencia de la pérdida de equilibrio
entre el aporte de oxígeno al miocardio (riego coronario) y la demanda de este tejido
(consumo de oxígeno miocárdico). La isquemia miocárdica puede manifestarse en
63
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
forma brusca o aguda como sucede en el infarto del miocardio, angina inestable o
muerte súbita, o bien, por el contrario, puede manifestarse como un padecimiento
crónico o angina de pecho estable.
Fisiopatología:
El metabolismo miocárdico es AEROBICO (consume O2). Está en un fino equilibrio
regulado por el FLUJO (aporte) y el CONSUMO (demanda).
La placa puede fisurarse o romperse, por lo que se formará el trombo sobre la fisura,
disminuyendo más aún el calibre llevándome a una angina inestable o peor aún si se
obstruye totalmente a un IAM.
Manifestaciones Clínicas
Estas se pueden agrupar en cuatro grandes grupos o categorías, las cuales son:
64
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Angina de pecho: en donde la obstrucción del riego arterial no es lo
suficientemente persistente como para causar muerte del tejido muscular
cardíaco; hay tres tipos que son la angina estable, la de prinzmetal y la
inestable (pre-infarto).
Diagnóstico
Se realiza fundamentalmente por la sospecha clínica de dolor torácico, aunque no se
descartan pruebas complementarias si se presentan otros síntomas atípicos. A los
pacientes con sospecha de angina de pecho estable, además, se les hace un
electrocardiograma.
65
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
La prueba de esfuerzo o ergometría es el examen más utilizado para obtener pruebas
objetivas de isquemia miocárdica e información pronóstica de los pacientes con
angina.
Tratamiento
Los pacientes con angina de pecho deben controlar estrictamente factores de riesgo
cardiovascular y seguir controles periódicos para prevenir la aparición de nuevos. Y
si existen, hay que corregirlos:
Dejar el tabaco.
Vigilar la hipertensión y la diabetes.
Seguir una dieta baja en colesterol y grasas.
Alcanzar un peso corporal ideal.
Reducir el colesterol hasta obtener un LDL menor de 100 mg/dl. Incluso en
algunos casos menos de 70 mg/dl.
66
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
En cuanto al tratamiento farmacológico, salvo en casos de contraindicaciones, todos
los pacientes con enfermedad coronaria deben tomar Ácido acetil salicílico (existen
muchos preparados comerciales, pero el más conocido es la Aspirina®) de forma
crónica, diariamente y a dosis bajas (100 – 150 mg) por su efecto antiagregante
plaquetario. Durante los periodos de inestabilización, generalmente se producen por
la aparición de coágulos en los lugares donde hay lesiones. En estas situaciones suele
ser necesario la asocioacion con otros antiagregantes y anticoagulantes durante un
timpo limitado.
Para mejorar los síntomas se recomiendan nitratos (vía oral, sublingual o en parches
transdérmicos), betabloqueantes y antagonistas del calcio. Los pacientes con crisis
frecuentes de angina se someten a tratamiento de varios fármacos combinados.
67
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Atención de enfermería al
adulto en estado crítico con
trastornos: Ginecológicos
Síndrome de Hellp
Contenido:
68
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Concepto
Fisiopatología
Cuadro Clínico
Diagnostico
Tratamiento
Plan de Cuidados
Síndrome de Hellp
Definición:
El síndrome HELLP es una complicación obstétrica severa considerada como una
variedad de preeclampsia. Esta condición aparece durante la etapa tardía del
embarazo y en ocasiones después del parto.
69
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Fisiopatología:
Aún permanece poco conocida, está asociada con un daño microvascular con lesión
endotelial e hipoperfusión orgánica con deposición de fibrina en los vasos
sanguíneos, incremento del consumo plaquetario y la activación plaquetaria con
liberación de sustancias vasoactivas como la serotonina y el tromboxano A 2, que
llevan a mayor daño endotelial. Existe otra teoría menos aceptada que plantea que la
entidad comienza con una activación plaquetaria, la cual produce daño endotelial.
Cuadro Clínico:
La sintomatología en estos casos es muy variable y depende de la forma de
presentación del paciente, regularmente hay ictericia flavínica, orinas oscuras
nauseas, vó mitos, dolor en cuadrante superior derecho y epigastrio, dolor de cabeza,
alteraciones visuales y edemas en miembros o generalizados. La hipertensión está
frecuentemente asociada aunque el 20 % de los casos no la presenta, puede aparecer
70
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
como síntomas ocasionales convulsiones tónico-clónicas y encefalopatía
hipertensiva, estupor e inclusive llegar al coma. La presencia de prurito es un
elemento de colestasis intrahepática.
71
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Entre estos síntomas se pueden incluir:
Náuseas.
Vómitos.
Dolores de cabeza o jaquecas muy severas.
Dolor en la parte superior izquierda de su abdomen, justo debajo de las
costillas.
Edemas, o retención de líquidos.
Hipertensión arterial.
Convulsiones.
Bajo conteo de plaquetas.
Elevado conteo de enzimas hepáticas.
A veces, el dolor causado por el síndrome de HELLP puede ser confundido con ardor
estomacal. Si el ardor estomacal no se irradiara hacia la zona del pecho ni cesara
luego de haber tomado antiácidos, debería visitar a su médico de cabecera para
someterse a todos los exámenes médicos necesarios.
Diagnostico
El síndrome HELLP, la variante ELLP, el síndrome hemolítico-urémico asociado con
la gestación, la púrpura trombocitopénica autoinmune, el fallo renal agudo posparto y
la necrosis grasa del embarazo (AFLP), son considerados por la mayoría de los
investigadores como complicaciones o variantes, o incluso parte del espectro clínico
de la preeclampsia/eclampsia, pero cada una de estas presentan características
particulares que nos permiten acercarnos al diagnóstico de más certeza, aunque en
ocasiones, se superponen unas a las otras. Estas comparten mecanismos
fisiopatológicos comunes que se inician por un daño endotelial.
72
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Necrosis grasa hepática del embarazo.
Púrpura trombocitopénica trombótica.
Síndrome hemolítico-urémico del puerperio.
Apendicitis aguda.
Lupus eritematoso sistémico.
Síndrome de Budd-Chiari.
Enteritis necrotizante.
Púrpura trombocitopénica idiopática.
Colecistitis.
Hepatitis viral fulminante.
Síndrome antifosfolípidos.
Herpes simple diseminado.
Shock séptico o hemorrágico.
Pancreatitis aguda.
Ingestión de medicamentos (hepatotóxicos, nitrofurantoína, fenitoína, a
metildopa).
Con la necrosis grasa hepática del embarazo ocurre algo muy particular. Tanto ella
como el síndrome HELLP afectan al hígado, pero difieren en la magnitud del daño
hepático, en el tipo de lesión y las complicaciones subsiguientes de este síndrome. Se
ha señalado que el AFLP tiene síntomas, complicaciones y hallazgos bioquímicos
claramente distinguibles del síndrome HELLP).
73
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
intravascular
diseminada
Hematoma Presente en algunos casos No se reporta
retroplacentario
Insuficiencia renal Menos del 15 %. Más del 70 %.
aguda Se observa tardíamente en la Se observa tempranamente
evolución en la evolución
Pruebas de laboratorio Aumento de LDH, TGP, TGO, Hipoglicemia muy
bilirrubina indirecta y total. frecuente.
TP y TPT (K) prolongados si se TP y TPT (K)
acompaña de hematoma prolongados.
retroplacentario y CID Hipofibrinogenemia
Hipocolesterolemia
Hipotriglicidemia
Lesión hepática Deposición de fibrina o Necro sis grasa, no
hemorragia en sinusoides mediada por citocinas
hepáticos o región periportal
mediado por citocinas
Tratamiento
Toda gestante hipertensa con complicaciones hematológicas debe ser tratada como
si el proceso estuviera inducido por el embarazo. Por consiguiente, ello implica la
extracción del feto, y en la mayoría de los casos la paciente mejora rápidamente tras
el parto.
El plan de tratamiento de las pacientes con síndrome HELLP incluye lo siguiente:
74
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
signos de alteración de la hemostasia. Si es necesario hacer transfusión de
plaquetas, cada unidad administrada aumentará el recuento plaquetario en,
aproximadamente, 10000/mm2 . Dado que el objetivo de lograr un aumento
del recuento plaquetario de aproximadamente 50000/mm2, suele ser útil con
transfundir 10 U de plaquetas. El tiempo de supervivencia de las plaquetas
transfundidas a un receptor del que se supone que no está inmunizado
depende de la gravedad de la enfermedad. Después de extraer el feto, el
recuento plaquetario permanece inicialmente bajo, pero aumenta rápidamente
después del tercer día de postparto. No es infrecuente encontrar recuentos
plaquetarios superiores a las 6000000/mm2 hacia el séptimo u octavo día de
posparto. En las pacientes que se recuperan sin complicaciones, se suele
observar el aumento del recuento plaquetario y la disminución de la LDH a
partir del cuarto día del posparto.
Los concentrados de hematíes se administran si el hematocrito desciende por
debajo del 30%. Esta situación suele darse con mayor frecuencia en el
postparto precoz, y se debe más al efecto vasodilatador, la hemodilución y la
pérdida sanguínea durante el parto que a la hemólisis.
75
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Según consenso generalizado, el manejo de estas pacientes depende del tiempo de
gestación y el estado materno-fetal. Se conoce, y no hay controversias al respecto,
que a aquellas pacientes con más de 34 semanas de gestación o antes de esta fecha,
pero con disfunción multiorgánica, coagulación intravascular diseminada, infarto o
hemorragia hepática, fallo renal agudo, hematoma retroplacentario con o sin
sufrimiento fetal agudo, se les debe interrumpir la gestación inmediatamente.
76
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Atención de enfermería al
adulto en estado crítico con
trastornos: Psiquiátricos
Delirium.
Contenido:
Concepto
Fisiopatología
Cuadro Clínico
Diagnostico
Tratamiento
Plan de Cuidados
77
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Delirium.
Definición
El Delirium se define como una alteración transitoria del estado mental, caracterizada
por la presencia de diferentes manifestaciones clínicas, principalmente alteración del
nivel de conciencia y atención, junto con otras alteraciones de esferas cognitiva y no
cognitiva. La causa siempre es orgánica y multifactorial, el inicio agudo o subagudo y
el curso fluctuante a lo largo del día, con alternancia de intervalos lúcidos diurnos y
empeoramiento nocturno
Fisiopatología
La fisiopatología del Delirium no está bien definida y posiblemente varíe según la
etiología1. El sustrato básico consiste en un desorden generalizado del metabolismo
cerebral y la neurotransmisión, que afecta a estructuras corticales y subcorticales
encargadas de mantener el nivel de conciencia y la atención. Diversos trabajos
experimentales demuestran que en esta disfunción se encuentran implicados
neurotransmisores como acetilcolina, dopamina, GABA y serotonina, los cuales, unos
por exceso y otros por defecto, justificarían los síntomas. Estas alteraciones
bioquímicas también explican la efectividad de determinados fármacos utilizados en
el tratamiento o el efecto adverso de otras sustancias que, indicadas en determinados
procesos, podrían desencadenar un episodio de Delirium. Así, el déficit de
acetilcolina justifica la disfunción cognitiva, mientras que el exceso de dopamina es
la causa de la sintomatología psicótica. Esto puede explicar por qué los bloqueantes
de dopamina, como el haloperidol, pueden ayudar a controlar alucinaciones e
ilusiones, o por qué fármacos anticolinérgicos han sido considerados como causa de
Delirium.
78
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Se encuentran en estudio otras sustancias (hormonas relacionadas con la inflamación
y glucocorticoides) que, en respuesta a determinados condicionantes como infección,
traumatismos, crecimiento tumoral, o situaciones de estrés, podrían interaccionar con
los sistemas de neurotransmisión y desencadenar los síntomas confusionales. Existen
ciertas condiciones fisiopatológicas del paciente que le hacen más vulnerable ante los
factores desencadenantes: disminución del número de neuronas y conexiones
dendríticas, disminución del flujo cerebral, disminución del número de
neurotransmisores y sus receptores, disminución del flujo hepático y renal con el
consiguiente descenso del metabolismo y aclaramiento de sustancias, o disminución
de la albúmina sérica, que implica una mayor biodisponibilidad de drogas5. Todos
éstos son cambios propios del envejecimiento, lo que explica su mayor prevalencia en
personas ancianas.
Cuadro clínico:
Definir el síndrome patológico
Identificar las manifestaciones psíquicas acompañantes
Identificar la enfermedad sistémica de base
Establecer la relación entre el cuadro psicopatológico, enfermedad de base y
enfermedades comorbidas
Características clínicas
1.-Alteraciones de la conciencia
a. Alerta excesiva “hipervigilante”
b. Somnolencia o letargia
c. Evolución fluctuante
2. Alteraciones de la percepción y del pensamiento
3. Alteraciones de la memoria
4. Alteraciones emocionales y de la afectividad
79
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
5. Alteraciones del lenguaje
6. Alteraciones de la conducta psicomotora
7. Alteraciones del ciclo sueño vigilia.
Diagnóstico:
El diagnóstico de Delirium es eminentemente clínico y requiere de la atención del
clínico ya que en la práctica representa un síntoma de complicación de la enfermedad
de base y no un problema en sí mismo. Además es frecuente que las manifestaciones
clínicas del cuadro tengan una variación circadiana agravándose hacia la tarde y
noche por lo que es frecuente que los tratantes habituales no sean testigos de las
alteraciones mentales o conductuales de sus pacientes sino que estas sean manejadas
e informadas por la residencia.
Los pacientes suelen aparecer con una atención frágil o flotante, desorientados
temporoespacialmente, con un afecto muy lábil o superficial, existe alteración del
ciclo sueño -vigilia con una inversión del mismo así como una superficialización y
fragmentación del sueño. La psicomotricidad puede variar en ambos sentidos aun
cuando es más habitual la agitación psicomotriz vespertina y nocturna. Suele existir
amnesia del episodio. El cuadro se instala de manera habitualmente rápida, en general
es de corta duración y representa un agravamiento de la patología de base. La
evaluación clínica debe incluir un examen físico y mental así como un laboratorio
básico destinado a orientar etimológicamente sobre el origen del desorden. En el
examen físico deben revisarse antecedentes anamnésticos mórbidos y psiquiátricos,
los medicamentos utilizados (tipo, dosis, tiempo y relación con los cambios
conductuales) así como una evaluación neurológica destinada a eliminar otras fuentes
de compromiso de conciencia (p.ej.-status epiléptico no convulsivo), signos vitales y
hoja de anestesia cuando corresponda. La evaluación del status mental debe incluir,
en la medida de lo posible, o y una entrevista clínica y la aplicación de algún test
cognitivo o minimental. Entre los test de laboratorio sugeridos se encuentran los
80
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
siguientes: Glicemia, electrolitos en sangre y orina, albuminemia, nitrógeno,
creatininemia, pruebas hepáticas, magnesemia, hemograma completo y VHS; además
se recomienda practicar un EEG, Rx de Tórax, gases arteriales y saturación de
oxígeno, orina completa. Según el cuadro de base el chequeo anterior puede
complementarse optativamente con un cultivo de orina y antibiograma, evaluación de
drogas en orina, VDRL, HIV, B12, fosfemia y evaluación de metales pesados en
sangre. Hemocultivos, niveles plasmáticos de drogas, punción lumbar, TAC o RNM
de cerebro. Los criterios diagnósticos DSM-IV para Delirium son los siguientes: A.-
Alteración de la conciencia expresada en una disminución en la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atención hacia el entorno. B.-Cambio en las funciones
cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o
presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una
demencia previa o en desarrollo. C.-La alteración se presenta en un corto periodo de
tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. D.-
Demostración a través de la historia, exploración física y de las pruebas de
laboratorio de que la alteración es un efecto directo de enfermedad médica,
intoxicación o abstinencia de sustancias, etiología múltiple o bien no especificada.
Tratamiento:
El tratamiento del Delirium se asocia a menor mortalidad por cuadro de base, menor
cantidad de días de hospitalización, menor cantidad de complicaciones médico-
quirúrgicas y menor riesgo de deterioro cognoscitivo futuro.
Se insiste en que el manejo psiquiátrico del cuadro es solo sintomático puesto que se
debe tender a identificar y tratar la causa de base. Se sugiere combinar estrategias
ambientales con otras de soporte psiquiátrico de tipo farmacológico y
psicoterapéutico. En el manejo se sugiere identificar la etiología, e iniciar
intervenciones que contemplen el monitoreo constante del paciente, de modo de
poder resolver situaciones de urgencia, así como brindar condiciones de seguridad
para el paciente y para su entorno. Entre las intervenciones ambientales se
81
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
recomienda mantener un entorno de luz natural o artificial variable durante las 24
horas del día de manera de ayudar en la orientación espacio temporal. Se recomienda
facilitar un ambiente conocido (objetos, reloj, calendario, familiares) todo lo cual
permite orientación y seguridad. Se debe educar a los familiares en las características
del cuadro e incorporarlos en algunas tareas de asistencia cuando la situación lo
permita (alimentación, cuidado, asistencia, hidratación etc.) Entre las intervenciones
farmacológicas se insiste en usar fármacos solo si es necesario para contener o sedar
al enfermo. Es frecuente que un abuso en la sedación de estos pacientes contribuya a
confundir la evaluación mental y somática así como a silenciar una manifestación de
gravedad del cuadro de base. Se recomienda el uso de neurolépticos y entre los
elegidos está el Haloperidol por su bloqueo exclusivo de receptores dopaminérgicos,
su escaso o nulo efecto anticolinérgico, baja acción sedativa o hipotensiva y la
facilidad de uso oral o parenteral (e/v o intramuscular) se sugiere inicio con dosis
bajas de 1 o 2 mg desde 2 hasta 6 veces al día con adecuación de la dosis según
respuesta clínica y reducción a la mitad de la dosis en mayores de 65 años. En general
la dosis media oscila entre 5 a 10 mg por día. Generalmente en nuestro medio se
utiliza la administración intramuscular aún cuando existen reportes sobre su
efectividad en forma endovenosa asociada a una reducción de los efectos colaterales
de tipo extrapiramidal. Existen reportes del uso de Haloperidol en bolus de infusión
continua llegándose hasta dosis de 50 a 100 mg día con bajo perfil de efectos
colaterales (Los riesgos más graves incluyen prolongación de la onda QT, fibrilación
ventricular y muerte súbita) Existe alguna experiencia con el uso de neurolépticos
atípicos los cuales pueden resultar útiles en caso de alergia específica al Haloperidol,
síndrome neuroléptico maligno, diskinesia tardía o pacientes físicamente muy
deteriorados. Se ha usado Olanzapina Risperidona y Quetiapina. Además de los
neurolépticos es posible asociar benzodiazepinas (de elección lorazepam por facilidad
de administración (oral o parenteral) ,degradación hepática sin metabolitos activos,
posibilidad de asociación con haloperidol sin precipitación ), colinérgicos como
Tacrina o Neostigmina, vitaminas principalmente complejo B, opioides, ventilación
mecánica y terapia electro convulsiva.
82
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Por último hacer hincapié en el tratamiento del Delirium Tremens ya que un manejo
eficaz y oportuno suele evitar consecuencias irreversibles. Aquí se recomienda
lorazepam 1-2 mg e/v cada 5-15 minutos hasta la sedación o bien diazepam 5-10 mg
e/v cada 5-15 minutos hasta la sedación así como la administración de vitamina B1,
dextrosa 50% y sulfato de Magnesio evitando el uso de Fenotiazínicos o fármacos
que disminuyan el umbral convulsivante.
Atención de enfermería al
adulto en estado crítico con
trastornos: Inmunológicos
83
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
Asma
Contenido:
Concepto
Fisiopatología
Cuadro Clínico
Diagnostico
Tratamiento
Plan de Cuidados
Asma
Definición:
El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios, en forma
recurrente ó continua, lo que produce una obstrucción de los tubos bronquiales
(encargados de conducir el aire respirado hacia dentro ó hacia afuera). Ésta
obstrucción es de una intensidad variable, y sucede habitualmente en forma de
"crisis", que a veces ceden solas ó sólo con tratamientos especiales.
84
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
La frecuencia de éstas "crisis" es muy variable, en algunos casos sólo una ó 2 veces al
año, pero generalmente suceden varias crisis agudas en un período corto de tiempo,
sobre todo en las épocas de cambio de clima (otoño y primavera) ó en el tiempo de
frío. En éste padecimiento, la inflamación bronquial se caracteriza por:
85
Manual de diagnóstico de enfermería y Plan de
cuidados
horas. Los mastocitos residentes en la pared del bronquio constituyen los principales
efectores de la respuesta temprana.
Respuesta temprana en asma: Los alergenos forman complejos con IgE en la
superficie de los mastocitos, activándolos. Tales células liberan mediadores
inflamatorios:
Respuesta inflamatoria tardía: Los linfocitos T producen una serie de citocinas que
estimulan a los eosinófilos y linfocitos B, perpetuando la cadena inflamatoria
característica de la fase tardía del asma.
Los eosinófilos aparecen en la pared del bronquio 4 horas después de la exposición al
estímulo alergénico inicial, pero el máximo reclutamiento aparece a las 24 horas.
Estas células proceden de la médula ósea donde maduran bajo la acción de IL-3, IL-5
y factor estimulante de colonias granulocito macrófago.
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aumentan la producción de IgE, favorecen la expresión de moléculas de adhesión en
el endotelio y producen eosinofilia) liberadas principalmente por los linfocitos T.
Poco después de alcanzar el órgano blanco comienza el proceso de degranulación y
muerte celular.
Las sustancias más importantes contenidas en los gránulos son la proteína básica
mayor, la proteína catiónica del eosinófilo, la neurotoxina derivada del eosinófilo y la
peroxidasa eosinofílica, leucotrienos y PAF (El factor activador de plaquetas es
producido en el pulmón por macrófagos, mastocitos, eosinófilos y neutrófilos.
Además de generar broncoespasmo e hiperreactividad bronquial, también está
relacionado con la respuesta inflamatoria tardía y tiene propiedades quimiotácticas
para eosinófilos).
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A partir de los fosfolípidos de membrana son formadas prostaglandinas, tromboxanos
y leucotrienos, que participan activamente en el fenómeno inflamatorio del asma.
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respiratoria, empeorando la mecánica respiratoria y obligando al diafragma a
contraerse con sus fibras musculares más acortadas. Si se produce escape aéreo, este
puede manifestarse como neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo. El
ciclo continúa. La hipoxia provoca un aumento en la frecuencia respiratoria que
disminuye la dinámica pulmonar.
En condiciones normales, la elasticidad pulmonar condiciona de forma fundamental
los cambios de volumen.
Factores desencadenantes
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6) Psicológicos: Los factores emocionales por sí solos no pueden provocar el asma.
Sin embargo, la ansiedad y la tensión nerviosa pueden causar fatiga, lo cual también
puede aumentar los síntomas de asma y agravar un ataque.
Manifestación clínica:
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El asma se manifiesta clínicamente con disnea, tos y aumento de las secreciones
traqueobronqueales. A la auscultación se perciben sibilancias, aunque en estados
graves éstas pueden faltar (silencio auscultatorio). La aparición del cuadro clínico o
su desmejoría por la noche es habitual y predice mal pronóstico, existen otros datos
que sugieren mala evolución, a saber, antecedentes de asistencia ventilatoria,
internaciones previas durante el último año, uso previo o habitual de corticoides,
síntomas rápidamente progresivos y tratamiento ambulatorio subóptimo. Se debe
tener en cuenta los siguientes criterios de gravedad y riesgo inminente de muerte:
alteración del sensorio, arritmias, angor, silencio auscultatorio, acidosis respiratoria o
metabólica, shock, neumotorax y falta de respuesta al tratamiento convencional. El
asma en pacientes embarazadas es otra forma de presentación grave de la
enfermedad. La evolución del asma es crónica, con episodios de reagudización que
pueden requerir hospitalización y hasta eventualmente en casos extremos asistencia
respiratoria mecánica.
Diagnóstico:
Para poder asegurar que un individuo es asmático, el médico se basa principalmente
en la evolución de las molestias y sus características clásicas en la revisión médica,
las cuales son generalmente muy típicas. El médico deberá de comprobar los datos de
obstrucción bronquial, esto es, se deben encontrar sibilancias (chiflido) en la
exploración del tórax, ó alguno de los diversos signos que indican inflamación
bronquial. Esto quiere decir que para el diagnóstico del Asma, el médico
generalmente no necesita de estudios especiales; sin embargo, lo ideal es demostrar
objetivamente la obstrucción bronquial por medio de aparatos especiales, llamados
"espirómetros", que miden y registran exactamente el grado de obstrucción real de los
bronquios. Este tipo de estudio no se puede hacer en niños pequeños, y se hace para
confirmar el diagnóstico, ó para valorar su evolución, según sea el caso, lo que ayuda
mucho a guiar los tratamientos.
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Una vez confirmado el diagnóstico de Asma Bronquial, es necesario tratar de
establecer su(s) causa(s). Esto es, establecer el tipo de asma de que se trata, en cada
caso en particular. Para ello, el especialista realiza un interrogatorio muy detallado,
importando sobre todo los antecedentes familiares, los factores disparadores para
cada caso, la respuesta a tratamientos previos, etc. En éste interrogatorio el médico se
dá una idea de las causas probables de cada caso, y de ello depende el tipo de
exámenes que deberán de realizarse para tratar de encontrar su origen específico, esto
es, el tipo de asma de que se trate.
Otro aspecto que debe conocerse es que el asma está asociada o se acompaña en
muchos casos (de un 40 % a 80 %) con enfermedades como reflujo gastroesofágico o
sinusitis, que generalmente hacen que su tratamiento se haga más difícil, por lo que
también deben tratarse estas otras enfermedades en conjunto con el asma
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Tratamiento
El tratamiento convencional del asma bronquial puede ser:
Tratamiento médico
El tratamiento farmacológico específico recomendado para pacientes con asma
depende en la severidad de su enfermedad y la frecuencia en la aparición de los
síntomas. Los tratamientos específicos para el asma se clasifican grosso modo en
medicinas preventivas y de emergencia. El reporte EPR-2 (por sus siglas en inglés
Expert Panel Report 2), un protocolo para el diagnóstico y manejo del asma, así
como el reporte de otras sociedades internacionales son usados y apoyados por
muchos médicos.
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administrar un modificador de leucotrienos oral, un estabilizador de la membrana de
los mastocitos o la teofilina. Para los individuos que presenten crisis diarias, se
sugiere una dosis más elevada de glucorticoides en conjunto con agonistas β-2 de
larga acción inhalados o bien un modificador de los leucotrienos o la teofilina,
pueden sustituir al agonista β-2. En los ataques asmáticos severos, se puede añadir
glucocorticoides orales a estos tratamientos durante las crisis severas.
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